SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL, VIDA COLECTIVO Y/O SALDO DE DEUDA

Cuestionario sobre exposición a COVID-19 (Coronavirus)

Nombre completo: ___________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________________________________
Fecha de solicitud: ___________________________________________________________

1. ¿Presenta o ha presentado alguno de estos síntomas en los últimos 14 días?

Síntomas Si No Especifique
Temperatura mayor o igual a 38°C
Tos seca, malestar general,
debilidad, fatiga y/o dolor de cabeza
Congestión nasal, estornudos y/o
dolor de garganta
Presenta trastornos para percibir
olores y sabores
Dificultad para respirar

2. En los últimos 14 días:

Si No Especifique
¿Ha estado en contacto con alguien
presente algunos de los síntomas
anteriores?
¿Ha tenido contacto con alguien
que se le sospeche o haya sido
diagnosticado con COVID-19?
¿Se ha realizado o le han indicado
una prueba diagnóstica de COVID-19
(Antígeno o RT-PCR)?

3. ¿Ha sido vacunado contra el COVID-19?

a. Si
i. ¿Cuántas dosis? ________________
ii. Fechas de aplicación ________________
iii. Tipo de vacuna ________________
iv. Anexar copia de carné de vacunación
b. No
 4. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?

Enfermedad Si No Especifique
Enfermedad cardiovascular (hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca,
enfermedad coronaria y/o evento
cerebrovascular)
Diabetes Mellitus Tipo 1 ó 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y otras enfermedades pulmonares (asma
bronquial, fibrosis quística y/o
hipertensión pulmonar)
Cáncer (en particular cáncer de células
sanguíneas, cáncer de pulmón y/o
enfermedad metastásica)
Enfermedad renal crónica (Insuficiencia
Renal)
Trasplante de órganos sólidos (Hígado,
riñón, entre otros) o trasplante de médula
ósea.
Obesidad
Tabaquismo
VIH
Uso de medicamentos inmunosupresores

5. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19?

a. Si (Llenar el anexo 1)
b. No

Anexo 1. Cuestionario de casos positivos de COVID-19

1. Fecha de diagnóstico ________________

2. Fecha de recuperación ________________
3. ¿Qué tipo de prueba se utilizó para hacer el diagnóstico?
Antígeno RT-PCR Anticuerpos (Prueba rápida) No sé

4. ¿Se le realizó estudio de imagen pulmonar (rayos x o tomografía) con la cual le diagnosticaron
neumonía? Si No

5. ¿Durante su enfermedad requirió ser hospitalizado? No Si

i. ¿En qué hospital? ________________
ii. ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado? ________________
iii. ¿Su hospitalización fue en cuidados intensivos? Si No
iv. ¿Requirió de soporte ventilatorio (máquina para ayudarle a respirar)? Si No
6. ¿Recibió una incapacidad? Si No
En caso afirmativo, ¿Por cuánto tiempo? ________________

7. ¿Qué tratamiento recibió durante la enfermedad?

Esteroides (Ej. Dexametasona) Remdesivir Tocilizumab Anticoagulantes
Oxígeno Antibióticos Otros: ________________

8. ¿Posterior a su enfermedad ha presentado alguna de las siguientes secuelas?

Secuela Si No
Fatiga
Dificultad para respirar
Tos
Malestar en el pecho
Insomnio
Trastornos de concentración
Trastornos de memoria
Ansiedad
Depresión
Trastorno de estrés postraumático

9. ¿Fue evaluado o está siendo tratado por un médico especialista posterior a la

enfermedad de COVID-19? Si No
En caso afirmativo, ¿Qué médico lo evaluó? ________________
¿Dónde lo evaluó su médico? ________________

Lugar

_______________________
Firma del Solicitante