HISTORIA CLINICA

1) Ficha de Identificación

Nombre: ______________________________ Edad: _________ Sexo: ________

Edo. Civil: __________________ Fecha de Nacimiento: ____________________
Escolaridad: ______________________ Puesto: __________________________
Empresa: ________________ 1er. Vez: ____________ Periódico: ____________

2) Antecedentes Heredo Familiares

Si No Si No
Fímicos Cardiópatas
Luéticos Epilépticos
Diabéticos Oncológicos
H.T.A. Mal. Cong.

Especifique Quien
 3) Antecedentes Personales Patológicos

Si No Si No
Alérgicos Dermatológicos
Fímicos Oncológicos
Luéticos Traumáticos
Diabéticos Quirúrgicos
Hipertensos Epilépticos
Cardiacos Lumbalgias
Renales TBC

Especifique

Salud Integral
Si No
1. Dificultad para dormir
2. Gastritis o disminución del apetito
3. Despierta y siente que no descansa
4. Dolor de espalda y/o cintura
5. Dolor de cabeza y/o nuca
6. Astenia y/o adinamia
7. El ruido altera su edo. De animo
8. Irritabilidad/impaciencia
9. Dificultad para trabajar bajo presión
10. Dificulta en sus relaciones con la gente
11. Uso de tranquilizantes o antidepresivos
12. Momentos de ansiedad.
 4) Antecedentes Personales No Patológicos
Si No Gineco-Obstetras
Tabaquismo Menarquia
Alcoholismo Ritmo
Toxicomanías F.U.M
Piercings Dismenorrea IVSA:
Donde: ______________ G: P:
Permeable C: A:
Tatuajes M.P. F F.U.P o C

5) ¿Ha estado incapacitado por alguna enfermedad por más de 30 días?

Si No ____________________________________________________
6) ¿Actualmente padece alguna enfermedad?
Si No __________________________________________________
7) ¿Se encuentra bajo tratamiento médico?
Si No __________________________________________________
8) ¿Toma algún medicamento actualmente?
Si No __________________________________________________

Mano Dominante
Izquierda
Derecha
 9) Exploración Física
Peso: _________ Talla: _________ T/A: _________ FC: ________ FR:
_________

Agudeza Visual
O.D O.I
S/L
C/L

Boca Tórax
Dentadura Campos pulmonares
Caries Mamas
Encías Ruidos cardiacos
Mucosa

Piel
Cicatrices
Micosis
Varices

Glicemia: ___________________ T/A: ____________________

IMC: _______________________ Antidoping: ______________

San Luis Potosí, S.L. P. A ________ DE __________ DEL ___________

Firma del Paciente Firma del responsable

_________________ ___________________