Ficha de anamnese corporal

Nome:
Idade:
Profissão:
Endereço:
Telefone:

Queixa principal:

Habito de vida
( ) Sedentário ( )Pratica esporte. Qual e qual frequência? ______
( ) Fumante ( )Ingestão de álcool. Qual a frequência? _____
( ) Insônia ( ) Trabalha em pé
Histórico de saúde
Possui algum agravo de saúde? ( ) Não ( ) Sim
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo
( ) Asma ( ) Distúrbio de coagulação ( ) Doença cardiovascular
( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Síndrome do pânico ( )Outro:__________
Faz uso de medicamento regular? ( ) Não ( ) Sim. Qual?_______
Possui alguma alergia medicamentosa? ( ) Não ( ) Sim. Qual?________

Gordura
( ) Compacta ( ) Flácida
( ) Localizada ( ) Geral
Localização:

Biotipo
Se homem: ( ) Ectomorfo ( ) Mesomorfo ( ) Endomorfo
Se mulher: ( ) Andróide ( ) Ginóide
Perimetria
Cintura:
Quadril:
Tórax:
Dóbras cutâneas:
Axilar______ Torácica _______ Abdominal ________
Supra ilíaca ______ Bicipital________ Tricipital__________
Coxa________ Panturrilha______
Peso: Altura: IMC:

Estrias
( ) Raras ( ) Numerosas
( ) Rubras ( ) Alvas
Grau: ( ) Leve ( )Moderado ( ) Intenso ( ) Grave
Flacidez
( ) Muscular. Grau de força muscular ____
( ) Tissular. Grau: ( ) Leve ( )Moderado ( ) Intenso ( ) Grave
Fibroedema gelóide
Grau: ( ) I ( ) II ( )III ( ) IV
Local:
Coloração:
Temperatura a palpação: ( ) Frio ( ) Quente
Teste da preensão. Presença de dor: ( ) Sim ( ) Não
Teste da casca de laranja: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão: ( ) Positivo ( ) Negativo
Microvasos
( ) Sim ( ) Não
Localização:
Protocolo de tratamento proposto:

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos

anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente
de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. Além disso, autorizo a
utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o uso
de imagem.

Data: _____ / _____ / ______

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Assinatura do avaliador Assinatura do cliente