FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

(Declaración Jurada – Ley 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General)

EVALUACIÓN N°:___________________________________ CÓDIGO SINPAD N°:___________________________

Tipo de Peligro: _____Fecha de Ocurrencia: _ /__ _/ _ _ Hora de Ocurrencia estimada: Fecha de Empadronamiento:__ __/ __/_____
Departamento: Provincia: _____Distrito: Localidad: Hora de Empadronamiento:__________________
Barrio/Sector/Urbanización: _____Calle/ Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja:
Centro Poblado: _____Caserío: Anexo: Otros: ____________________________________

III. INFORMACIÓN ESPECIAL

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA POR FAMILIA (Salud)
Condición de uso
de la instalación

Condición Tipo de Material VIDA Y SALUD

Tenencia

de la de la Vivienda COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS

(Indicar con GRUPOS VULNERABLES
Vivienda (Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE / AÑOS (Indicar con números)
post desastre Referencia) números)
(Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar
Medios de Vida

Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

el Numeral de la Tabla de
Vivienda

Menor
Inhabitable

Personas con
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más
Destruida
Afectada

a 1
PAREDES

Tipo de enfermedad
TECHO

Referencia)
PISO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Damnificado

Desaparecido
crónica (Especificar el

EDAD

Fallecido (*)
Afectado
Lesionado
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Numeral de la Tabla de

(Herido)
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F Referencia)

(*) Sírvase a indicar su ubicación Nota: Si se observan Daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B
Institución: _______________________________________________

________________________________________________ ____________________________________ ___________________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°________________________________ D N I N°_________________________

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.