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Leslye Hernandez Ortega ENTREVISTA CLINICA

Psicóloga

I. DATOS GENERALES
Nombre completo del paciente: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ___________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
Sexo: Femenino___ Masculino ____ Otro: ______
Especificar su identidad de género: ________________________________
Edad: ________________________
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________
Número telefónico personal o de casa: ____________________________
Ocupación Actual: ______________________________________________
Manual de Lateralidad: ______________________
Nivel Educativo: _________________________________________________
Pasatiempos: __________________________________________________________
Deportes: _________________________________________________________

¿Posee algún apodo o sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde fue si, especificar cual o cuales
son __________________________________________________________________________
¿Sabe a qué fecha estamos? ¿Cuál es? __________________________________________________
¿Usted fuma?: Si____ No_____
Si respondió si, Cuantos al día: ___________________
Hay que especificar que fuma _________________________________________________________
II. FAMILIOGRAMA

III. MOTIVO DE CONSULTA

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IV. ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /Cuales?
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¿Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______
¿Para qué? ___________________________________________________________
¿Sufrió de alguna enfermedad durante la infancia?
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¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______
Especificar: ___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ /
¿Por qué? ___________________________________________________________________

¿Cuántos años tenía cuando ingreso a la escuela? ____________________

¿Cuánto tiempo en que la cursó? ____________________________
¿Cuántos años tenía cuando ingreso a la secundaria? __________________
¿Tiempo en que la curso? __________________________
¿Tenia problemas en la escuela?
Especificar si alguna vez tuvo un problema en algún ciclo escolar (como peleas, del lenguaje, etc.)
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¿Cuáles son sus materias favoritas?: __________________________________________________
¿Cuáles son sus materias que más se le dificultaban?: ____________________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:__________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?:___________________________________________
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¿Cómo aprende más fácilmente algo cuando estudiaba o en la actualidad? (si escucha música mientras
lee, repasa días antes, escribe para aprenderse las cosas, etc.)
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¿Edad del primer noviazgo?:_______________________
¿Edad de su primera relación sexual?:________________
¿Ha pasado dificultades con la ley? Si______/ No____
Si la respuesta fue si ¿De qué tipo? ___________________________________________________
¿Prestó servicio militar? Si___/ No____
¿Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras? Si____/ No____
Especificar: _____________________________________________________________

V. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del padre: ___________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______
Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo:__________________________________________________________________________
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Nombre de la Madre: _________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______
Nivel Académico__________________________________________________________________
Ocupación Actual: ________________________________________________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su madre.
Descríbalo: _________________________________________________________________________
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Estado civil de sus padres: Casados____ Divorciados____ unión libre____ Separados____ Nunca
vivieron juntos _____ Otra situación_____
Si tuvo una respuesta diferente, de casados y unión libre; explique, según la percepción y el motivo:
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¿Tiene hermanos o es hijo único?
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¿Cuántos hermanos tiene? _______ Hombres? _____ Mujeres? _______
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
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¿Cómo se llama el hermano con quien usted se lleva mejor:________________________________
Explique el motivo:
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Su situación económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
¿Quién fue el encargado de su crianza?
Sus dos padres ______/ Madre __________/ Padre ___________/ Otro ____________
Especificar: ________________________________________________________________________

¿Cree usted que sus padres tienen un hijo favorito? Si____/ No____/
Si su respuesta es afirmativa, escriba su nombre: __________________________
¿Tienen alguna religión sus papás? Si_____/No_____
Especificar: ________________________________________________________________________
¿Qué opina usted de sus padres? _______________________________________________________
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¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si____/ No____
¿En su contexto familiar, existen antecedentes de maltrato físico, verbal o psicológico?
Si____/ No___
¿Se han presentado casos de depresión u otras enfermedades mentales en su familia?
Si____/ No_____
¿Cuáles? ___________________________________________________________________________
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Cuénteme una historia feliz o divertida vivida en familia
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VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL
Apariencia: ______________________________________________________________________
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Actitud: _________________________________________________________________________
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Conciencia: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Orientación: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Lenguaje: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Afecto: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Pensamiento: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sensopercepción: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Memoria: _______________________________________________________________________
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Inteligencia: _____________________________________________________________________
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Cálculo: _________________________________________________________________________
Juicio: _____________________________________________________________________________
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Conciencia de enfermedad: ___________________________________________________________
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