I.

DATOS GENERALES

Nombre completo:
____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento: ______________________________________
Nacionalidad: ________________________________________
Sexo: M___ F ____ Edad: ________________________
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual:
______________________________________________
Manual de Lateralidad: ______________________
Dirección Actual:
________________________________________________________
_
Nivel Educativo.
__________________________________________________
Pasatiempos:
________________________________________________________
____
________________________________________________________
_____
Deportes:
________________________________________________________
_
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si
responde que si
especifique_______________________________________________
_____________
__
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si
responde que si
especifique_______________________________________________
_______________
_
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS

¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /

¿Cuales?
______________________________________________________
¿Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______ / ¿Para
qué?
__________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la
¿Infancia?
________________________________________________________
______
________________________________________________________
______
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No
______ /Si
respondió Si, Especifique:
___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ / ¿Por qué?
________________________________________________________
________
Marque con una ‘’X’’ si en su vida se ha presentado algo de lo que a
continuación se le presenta:

aquí va un cuadro
¿Cuántos años tenía cuando entró a la escuela?
____________________
¿Tiempo en que la cursó? ____________________________
¿Cuántos Años Tenia cuando entró a la Secundaria?
__________________
¿Tiempo en que la Cursó? __________________________
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar__________________________________________________
________________
________________________________________________________
____
¿Materias que se le
dificultaron
más?:___________________________________________________
_
¿MateriasPreferidas?:_______________________________________
_____________
__
¿Actividades que se dedica en su tiempo
libre?’:
________________________________________________________
____
¿Repitió algún año en su vida
escolar?:__________________________________
¿Cómo Aprende más fácilmente?
__________________________________________
¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________
¿Edad de la primera Relación Sexual?:________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si
¿De qué tipo?
________________________________________________________
_____
¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/
Si
contesto
Si,
Especifique:
________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_________________
_
4. INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre del Padre:

___________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo:
________________________________________________________
______
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
_______________________________________________
___________________________

Nombre de la Madre:
_________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/

Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su madre.
Descríbalo:
________________________________________________________
______
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
_______________________________________________-
___________________________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra
Situación_____/
Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre; Explique,
según
su percepción, El motivo de la separación:
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
____________________________________________________
¿Cuántos Hermanos tiene? _______ Varones? _____ Mujeres?
_______
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
________________________________________________________
_________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:
________________________________________________________
_____
Explique el Motivo:
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/
Regular____/
Mala_______
6
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_______________________________________________
__________
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/
No____/
Si su respuesta es afirmativa, Escriba su
nombre: __________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/
No_____/especifique: __________
¿Qué opina usted de sus Padres?
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
________________________________________________________
_________________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/
No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico?
Verbal
o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades
Mentales
en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?
________________________________________________________
_________________

¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?