ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo: ______________________________________________________

Edad: _______________________ Fecha de nacimiento: _______________________

sexo: _______________ Edo. Civil: ________________________________________

Dirección: _______________________Nacionalidad: _______________________

Teléfono: _______________________Religión: _______________________________

Ocupación Actual: _______________________. Nivel Educativo:

__________________

Fuma: ______ Si respondió si, Cuantos al día:____________________________

Ingiere Bebidas Alcohólicas: _____Si responde que si especifique_________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? _______________________ /Cuales? ____________________

¿Toma algún medicamento regularmente y cual?

_______________________________

¿Para qué? ______________________________________________________

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?

_____________________________________________________________________

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______

Si respondió Si, Especifique: ___________________________________________

¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿por qué_______________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación
se le presenta:
Insomnio
Cólicos y/o diarrea tensional
Convulsiones
Morderse las uñas
Pesadillas
Maltrato físico
Orinarse en la noche
Escucha voces
Fiebre
Miedos o fobias
Consumo de drogas
Golpes en cabeza
Ganas de morir
Ver cosas extrañas
Problemas de aprendizaje
Mareos o desmayos
Repitencia ecolalia
Accidentes
Asma
Intentos suicidas
Estreñimiento
Tartamudez
Sudoración en las manos
Caminar dormido
Tics nerviosos
 Hablar dormido

¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela?

______________________________________________________________________
¿Tiempo en que la curso?
______________________________________________________________________
¿Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar?
______________________________________________________________________
¿Materias que se le dificultan más?
______________________________________________________________________
¿Materias Preferidas?
______________________________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?

______________________________________________________________________

¿Repitió algún año en su vida escolar?

______________________________________________________________________

¿Cómo Aprende más fácilmente?

______________________________________________________________________

¿Edad del primer Noviazgo?

______________________________________________________________________

¿Edad de la primera Relación Sexual?

______________________________________________________________________

¿Ha pasado Dificultades con la ley?

Si_____/ No____/ Si contesto Si ¿De qué tipo?

_______________________________
¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____/

¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,

Especifique: ___________________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR

Nombre del Padre: _____________________________________________________
Edad: _______ Vivo____/ fallecido______/ Nivel Académico: _________________
Ocupación Actual:
______________________________________________________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
______________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _______________________________________________

Edad: ________Vivo____/ fallecido ______/ Nivel Académico: ________________

Ocupación Actual:

______________________________________________________________________

Tipo de relación que usted sostiene con su Madre.

______________________________________________________________________

Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre____/

Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____/

Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su

percepción, El Motivo de la Separación:

______________________________________________________________________

¿Cuántos Hermanos tiene, varones, mujeres?

______________________________________________________________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?

______________________________________________________________________

Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva

mejor: __________________________________________________________

¿Explique el Motivo______________________________________________________

Su situación Económica es: Muy Buena_____/ Buena____/ Regular____/ Mala_______

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el Parentesco:

______________________________________________________________________

¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/

Si su respuesta es afirmativa, cuál es su nombre

______________________________________________________________________

¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/

Especifique: _________________________________________________________

¿Qué opina usted de sus Padres?

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¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o

Psicológico?

Si____/ No___/

¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

Si____/ No_____/ ¿Cuáles? ______________________________________________

Actualmente, ¿considera que usted tiene algina dificultad, ¿cuál sería?

¿A partir de que momento considera usted que aparece esta dificultad?

______________________________________________________________________

¿Tiene usted hijos, especifique cuantos y que edades tiene?

______________________________________________________________________

Anteriormente ¿ya ha asistido a una valoración psicológica, hace cuanto tiempo y cual
fue el motivo? __________________________________________________________

Nombre del Evaluador: __________________________________________________

Fecha de Aplicación:
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