CENTRO INTEGRAL DE SALUD UNIVERSITARIO (CISU)

SERVICIO DE PSICOLOGÍA
ENTREVISTA CLÍNICA
Fecha de entrevista: _____/_____/_____
I. Datos generales
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________/_________/_________
Sexo: M_____ F_____ Edad: ____________
Dirección Actual: __________________________________________________________
Grado educativo: ___________________________________________________________
Ocupación: _________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________
Remitido por:
______________________________________________________________
Condición de trabajo: Empleado ( ) Desempleo ( ) Negocio propio ( )
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Unión libre ( ) Otro:_________
No. De hijos ( )
I. Motivo de consulta
Frecuencia, duración e intensidad
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II. Área de salud
1. ¿Actualmente como considera su estado de salud?
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2. ¿Tiene alguna enfermedad o condición hereditaria?
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3. ¿Cada cuánto frecuenta al médico?
________________________________________
 4. En los últimos doce meses ¿ha tenido alguna dolencia, enfermedad o problema de
salud que le haya limitado sus actividades habituales?
__________________________________________________________
5. ¿Qué tipo de dolencia, enfermedad o problema de salud ha padecido?
___________________________________________________________
6. ¿Cuánto tiempo hace que consultó a un médico?
_____________________________
7. ¿Cuál fue el motivo principal de esta última consulta al médico?
____________________________________________________________
8. ¿ con que frecuencia toma medicamento para mejorar su estado de salud, sin
necesidad de ir al chequeo medico?_______________________________________
9. ¿Qué tipo de actividades física realiza para mantener su estado de salud?
______________________________________________________________
10. Actualmente ¿Cómo considera su alimentación diaria?
11. ¿Con que f
III. Área Familiar
Familiaograma

Relacion de personas que convive en casa

Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………
Nombre………………………………………………
Edad……………….Parentesco………………..Tipo de
relación…………………………………………………………………

IV. Antecedentes clínicos y psicológicos

¿Toma algún medicamento regular? Si ( ) No ( )
¿Para qué? ________________________________________________________________
¿Sufrió de algunas enfermedades en su infancia? __________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si ( ) No ( ) Motivo:
_______________________________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ( ) No ( ) Motivo:
_____________________________________
En los últimos meses ha presentado alguno de estos síntomas:
Insomnio ( ) Ansiedad ( ) Maltrato físico ( ) Miedo o fobias ( ) Golpes en la cabeza
( ) Convulsiones ( ) Consumo de drogas ( ) Problemas de aprendizaje ( )
Pensamientos o intentos suicidas ( )
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V. Información familiar, social, laboral y personal
Relación de familia:
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Antecedentes de alcoholismo o drogas:
__________________________________________
Antecedentes de maltrato físico o verbal:
_________________________________________
Casos de depresión u otra enfermedad mental:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Historia feliz o divertida vivida en familia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
Autovaloración: ____________________________________________________________
Sueños y fantasías:
__________________________________________________________
Satisfacción conyugal o pareja: ________________________________________________
Satisfacción laboral o de estudios:
______________________________________________
Actividades gratificantes: ____________________________________________________
Tratamiento psicológico ( ) Tiempo de
tratamiento:______________________________
Día: Hora: Costo:

Psicólogo (a) responsable del caso: _____________________________________________

Entrevistador: _____________________________________________________________
Observaciones y/o comentarios:
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