ENTREVISTA

PSICOLOGICA
PARA ADULTOS

-DATOS GENERALES.
Nombre Completo:
____________________________________________________
Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______
Dirección: ______________________________________Nacionalidad:
__________Sexo: M___ F ____ Edad: ______Edad Cronológica:
________________
Religión: ____________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual: ___________________________
Dirección Actual: __________________________________________________
Nivel Educativo. __________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________
Deportes: _________________________
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /
Si responde que si
espeficique_________________________________________________________
_____
Fuma: Si____ No_____
Si respondió si, Cuantos al día: ____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /
Si responde que si especifique_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si____/ No____ Cuales?
____________________________
Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para que? __________________________________________________
¿Cuales son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
__________________________________________________________________
_
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondió Si, Especifique:
___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
_____________________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación
se le presenta:

Insomnio __

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Psicó loga Terapeuta.
Cólico y/o Diarrea tensional__
Comerse las uñas__
Hablar Dormido__
Pesadillas __
Convulsiones __
Maltrato Físico __
Orinarse en la noche__
Escucha Voces__
Fiebre__
Miedos o Fobias__
Consumo De Drogas__
Golpes en la Cabeza __
Ganas de Morir__
Ver cosas extrañas__
Problemas de Aprendizaje__
Mareos o Desmayos__
Repitencia Escolar__
Accidentes__
Asma__
Intentos Suicidas__
Estreñimiento__
Tartamudez __
Sudoración en las Manos__
Caminar Dormido __
Tics Nerviosos__
¿Cuantos años tenia cuando entro a la escuela?
_____________________________
¿Tiempo en que la curso?

¿Cuantos Años Tenia cuando entro al Colegio?

¿Tiempo en que la Curso?

_______________________________________________

¿Especifiqué Si tuvo algún problema en su tiempo escolar

¿Materias que se le dificultan mas?

:_______________________________________
¿Materias Preferidas?
:__________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’
:
¿Repitió algún año en su vida escolar?:

¿Como Aprende mas fácilmente?

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Psicó loga Terapeuta.
¿Edad del primer Noviazgo?:
¿Edad de la primera Relación Sexual?
:_______________________________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/
Si contesto Si ¿De que tipo?
________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras?
Si____/ No______/
Si contesto Si, Especifique:
___________________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR

Nombre del Padre:
______________________________________________________Edad:
_______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico_______________
Ocupación Actual:
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Describalo:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Nombre de la Madre:
_______________________________________________________Edad:
_______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico

ocupación Actual:
__________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su Madre.
Describalo:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre____/
Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación____

Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su

percepción, El motivo de la separación:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________

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Psicó loga Terapeuta.
¿Cuantos Hermanos tiene? _______ Varones? _____ Mujeres?
_______________________
qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:
__________________________________________________________________
¿Explique el Motivo:
_________________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza?
Escriba el parentesco
_______________________________________________________________¿
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
respuesta es afirmativa,
Escriba su nombre: _____________________________________
¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/ especifique:
______________________________________________________________
¿Qué opina usted de sus Padres?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________
¿En que fecha Inicio su Proceso Vocacional_

¿Cuánto tiempo estuvo en el proceso

¿En que actividades ha participado

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ç

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o
Psicológico?
Si____/ No___/

Si contesto lo anterior,Distinto
de casados y union libre,
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Psicó loga Terapeuta.
Explique, según su percepcion,
El
motivo de la
separacion:_________________
__________________________
___________________
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
Cuantos Hermanos tiene?
_______ Varones?_____
Mujeres?
_______________________

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Psicó loga Terapeuta.
¿Qué posicion Ocupa usted, en el
orden de nacimiento de su
Familia?
__________________________
__________________________
_____________
¿Escriba el nombre del hermano
(A) con quien usted se lleva
mejor:_____________________
__________________________
___________________
¿Explique el
Motivo:____________________
__________________________
___________

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Psicó loga Terapeuta.
Su situacion Economica es: Muy
Buena_______/ Buena____/
Regular____/ Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de
su crianza? Escriba el
parentesco__________________
__________________________
___________________
¿Cree usted que sus padres tiene
un hijo (A) favorito (A)? Si____/
No____/ Si su
respuesta es afirmativa,Escriba
su
nombre:____________________
_________________
¿Son cristianos sus papas?
Si_____/ No_____/
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Psicó loga Terapeuta.
especifique:_________________
__________________________
___________________
¿Qué opina usted de sus Padres?
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
_____________
¿En que fecha Inicio su Proceso
Vocacional_________________
____________________

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Psicó loga Terapeuta.
¿Cuánto tiempo estuvo en el
proceso____________________
______________________
¿En que actividades ha
participado_________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
¿Existen Antecedentes de
Alcoholismo en su Familia?
Si____/ No____/

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Psicó loga Terapeuta.
¿En su contexto Familiar, existen
antecedentes de maltrato Fisico.
Verbal o Psicologico?
Si____/ No___/
¿ Se han presentado casos de
Depresion u otra Enfermedades
Mentales en su Familia?
Si____/ No_____/
¿Cuáles?
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________
¿Cuenteme una Historia Feliz o
Divertida vivida en Familia?
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Psicó loga Terapeuta.
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________________
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Psicó loga Terapeuta.
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____________________
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Psicó loga Terapeuta.
__________________________
__________________________
____________________
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____________________
Nombre del
Evaluador:__________________
__________________________
___________________
Fecha de
Aplicación:_________________
_______________________
¿ Se han presentado casos de
Depresion u otra Enfermedades
Mentales en su Familia?
Si____/ No_____/
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Psicó loga Terapeuta.
¿Cuáles?
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
____________
¿Cuenteme una Historia Feliz o
Divertida vivida en Familia?
__________________________
__________________________
____________________
__________________________
__________________________
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Psicó loga Terapeuta.
__________________________
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____________________
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_____________
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Psicó loga Terapeuta.
__________________________
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____________________
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____________________
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Nombre del

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Psicó loga Terapeuta.
Evaluador:__________________
__________________________
___________________
Fecha de
Aplicación:_________________
_______________________
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
Familia?
Si____/ No_____/¿Cuáles?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Nombre del Evaluador:

_______________________________________________________________

Fecha de Aplicación:
______________________________________

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