UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLÍNICO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO

INTEGRANTES:

● ATUNCA LOZANO, KATHY LUCIA

● BERRU NORIEGA LESLY DANIELA
● BENDEZU CHACON, KAREN
● CABALLERO SOLIS, ROSMERY JAZMIN
● CHAVEZ D
AVILA, PRISCILA
● DIAZ RAMOS, BRUCELLA FIORELLA
● DELGADILLO MUÑOZ, ALEXANDRA

DOCENTE:

VEGA SILVESTRE FLOR VIOLETA

2022

ESCUELA DE ENFERMERÍA
 CASO CLÍNICO Nº 02

Paciente Varón de 81 años natural y procedente de Huancayo que ingresó a nuestro

hospital con historia de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva,

aumento de volumen en miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del

ingreso la disnea progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron roncantes,

sibilancias y edema de miembros inferiores. No había presentado disnea paroxística

nocturna, palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de volumen urinario. Por

estas molestias acudió al consultorio externo de neumología. El examen físico en esa

consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg, frecuencia respiratoria en 24 por

minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto, estaba afebril, se encontró subcrépitos en

bases bilateral y sibilancias en el examen de pulmones, había ingurgitación yugular y

edema que dejaba fóvea en miembros inferiores. El resto del examen no fue contributorio.

Se le realizó una radiografía de tórax (Figura 1) y tomografía de tórax, esta última mostraba

engrosamiento de septos interlobulillares, efusión loculada en cisura horizontal y oblicua

del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de bases y efusión pleural bilateral .

Por hallazgos de enfermedad obstructiva se prescribieron corticoides.

 CASO CLÍNICO

I. VALORACIÓN
1. EXAMEN FÍSICO

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo:
o Facies:
o Actitud y postura

- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
1. Percepción - manejo de la 2 meses de evolución Por estas molestias acudió
salud caracterizada por al consultorio externo de
disnea progresiva neumología
Enfermedad obstructiva
2. Nutricional - metabólico  

3.Eliminación Orina espumosa

Edema de miembros
inferiores con presencia de
fóvea.
4. Actividad - ejercicio PA= 100/60 mm Hg
FR=24
FC=90X
Disnea progresiva
de grandes a moderados
esfuerzos y se agregaron
roncantes, sibilantes.
Subcrépitos en bases
bilateral y sibilancias en el
examen de pulmones,
había ingurgitación
yugular.
5. Sueño - descanso

6. Cognitivo - perceptivo

7. Autopercepción -
autoconcepto

8. Rol - relaciones

9- Sexualidad - reproducción

10. Adaptación - tolerancia al

estrés

11. Valores - creencias

1. Sexualidad -
reproducción

1. Adaptación - tolerancia
al estrés

1. Valores - creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de Factor por
significativos por Base teórica Problema
datos relacionado (Característica
dominios s Definitorias)

DOMINIO 1: Enfermedad obstructiva: Paciente presentó hace dos

PERCEPCIÓN La enfermedad de obstrucción meses una evolución de disnea
MANEJO DE LA pulmonar crónica o enfermedad progresiva, y por esas molestias
SALUD pulmonar obstructiva crónica (EPOC) acude al consultorio externo de
es un grupo de enfermedades
neumología.
pulmonares que dificultan la
Datos subjetivos:
respiración y empeoran con el tiempo.
Normalmente, las vías respiratorias y
Paciente Varón de 81 los alvéolos pulmonares son elásticos
años natural y o se estiran. Por estas
procedente de (00162)
Huancayo que ingresó
Los síntomas incluyen dificultad para Expresa deseo molestias
respirar, sibilancia o tos crónica. Disposición
a nuestro hospital con de mejorar la acudió al
Neumología: para mejorar la
historia de 2 meses de gestión de la consultorio
evolución
Especialidad médica cuyo campo de gestión de la
actuación se centra en la prevención, enfermedad externo de
caracterizada por salud
diagnóstico y tratamiento de las neumología
disnea progresiva enfermedades del aparato respiratorio
y, de forma más específica, a los
Datos objetivos: - pulmones, el mediastino y la pleura.
Por estas molestias coágulo sanguíneo, también pueden
acudió al consultorio experimentar disnea.
externo de neumología
-Enfermedad
obstructiva
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/ DISNEA: La dificultad respiratoria es
Paciente presenta problema
REPOSO una afección que involucra una respiratorio evidenciado a la
CLASE 4: Respuestas sensación de dificultad o incomodidad auscultación por los ruidos
cardiovasculares/ al respirar o la sensación de no estar pulmonares presentes que
disnea
pulmonares recibiendo suficiente aire. reflejan la dificultad del paso de  (00032) Patrón  fatiga de los
progresiva de
Datos objetivos: SIBILANTES: Son ruidos chillones aire normal por los pulmones respiratorio músculos de la
producidos por vías respiratorias esfuerzo, FR: 24
FR=24 x min generando disnea dificultad ineficaz respiración
estrechas. Las sibilancias y otros x’
Disnea progresiva para respirar normalmente
de grandes a ruidos anormales algunas veces se reflejándose en los signos
moderados esfuerzos y pueden escuchar sin necesidad de un vitales (24 respiraciones por
estetoscopio.
se agregaron minuto).
roncantes, sibilantes.
SIBILANCIAS: Son un sonido silbante
DOMINIO 4:
y chillón durante la respiración, que
ACTIVIDAD/ ocurre cuando el aire se desplaza a
REPOSO través de los conductos respiratorios
CLASE 4: Respuestas estrechos en los pulmones.
cardiovasculares/ INGURGITACIÓN YUGULAR: La
pulmonares distensión de la vena yugular
Datos objetivos: proporciona una indicación de la
FC=90X presión auricular derecha. En la
Subcrépitos en bases práctica clínica actual, la evaluación de Paciente con problema cardiaco
bilateral y sibilancias la presión venosa yugular con evolución progresiva de Taquicardia,
generalmente se realiza mediante la (00029) Alteración del
en el examen de disnea al esfuerzo reflejado en ingurgitación
inspección de las venas yugulares y Disminución del volumen de
pulmones, había estimando el grado de distensión. la frecuencia cardiaca por yugular, edema,
gasto cardiaco eyección
ingurgitación yugular. DISNEA: Es una dificultad respiratoria presentar ansiedad por la falta disnea
Datos subjetivos: que se suele traducir en falta de aire. de aire.
Dos semanas antes del Deriva en una sensación subjetiva de
ingreso la disnea malestar que frecuentemente se
progresó de grandes a origina en una respiración deficiente,
moderados esfuerzos y englobando sensaciones cualitativas
se agregaron distintas variables en intensidad.
roncantes, sibilancias y EDEMA: El edema (o hidropesía) es la
acumulación de líquido en el espacio
edema de miembros
extracelular o intersticial, además de
inferiores. las cavidades del organismo.
 ORINA ESPUMOSA: Signo de
proteína en la orina (proteinuria), que
requiere más evaluación. El aumento
DOMINIO 2: de las cantidades de proteína en la
NUTRICIÓN orina podría significar que tienes un
CLASE 5: grave problema en los riñones. Edema de
HIDRATACIÓN Paciente presenta una eliminación (00026) Exceso miembros
EDEMA: Hinchazón causada por la
Datos objetivos: con orina espumosa y al examen Exceso de aporte
acumulación de líquido en los tejidos de volumen de inferiores con
Orina espumosa del cuerpo. Suele ocurrir en los pies,
físico se observa edema con fóvea de líquidos
en los miembros inferiores. líquidos presencia de
Edema de miembros los tobillos fóvea
inferiores con y las piernas, pero puede afectar a
presencia de fóvea. todo el cuerpo.
EDEMA CON FÓVEA: Se produce por
la acumulación de líquido en los
tejidos.

III. FASE DE PLANEACIÓN

1. (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración del volumen de eyección E/P Taquicardia, ingurgitación yugular,
edema, disnea.
2. (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C  fatiga de los músculos de la respiración E/P disnea progresiva de esfuerzo, FR: 24
x’3.
3. (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C Exceso de aporte de líquidos E/P Edema de miembros inferiores con presencia
de fóvea.
4. (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C Expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad E/P Por
estas molestias acudió al consultorio externo de neumología.
 a. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE PATOLOGÍA

DIAGNOSTIcO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS ENCONTR ESPERADO
ADO
040002 - Frecuencia cardiaca 1. Desviación grave del 2 4
DOMINIO II: rango normal
SALUD 2. Desviación sustancial del
(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C FISIOLÓGICA rango normal
Alteración del volumen de eyección E/P CLASE E: 040020 - Gasto urinario 3. Desviación moderada del 3 5
Taquicardia, ingurgitación yugular, edema, disnea, CARDIOPULMONA rango normal
R 4. Desviación leve del
orina espumosa
rango normal
0400 - Efectividad de 5. Sin desviación del rango
la bomba cardíaca normal

040013 - Edema periférico 1. Grave 1 4

2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
040026 - Disnea de esfuerzo 5. Ninguno 2 5
leve

00032 - Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de DOMINIO 4: 0410-Estado respiratorio:

los músculos de la respiración E/P disnea ACTIVIDAD/ permeabilidad de las vías 1. Desviación grave del
REPOSO rango normal 3 5
progresiva de esfuerzo (FR: 24 x) CLASE 4: respiratorias 2. Desviación sustancial
RESPUESTAS del rango normal
CARDIOVASCULA 3. Desviación moderada
RES del rango normal
/PULMONARES 0415-Estado respiratorio 4. Desviación leve del
rango normal 3 5
00032 - Patrón 5. Sin desviación del
respiratorio ineficaz rango normal
(00026) Exceso de volumen de líquidos R/C DOMINIO II: 060112-Edema periférico (1) Grave
Exceso de aporte de líquidos E/P Edema de SALUD (2) Sustancial 1 5
FISIOLÓGICA (3) Moderado
miembros inferiores con presencia de fóvea CLASE G: (4) Leve
LÍQUIDOS Y (5) Ninguno
ELECTROLITOS

0601 - Equilibrio (1) Gravemente

hídrico 060120-Densidad específica comprometidos si
urinaria (2) no tengo mic 2 5
(3) Sustancialmente
comprometido
(4) Moderadamente
comprometido
(5) Levemente
comprometido
(6) No comprometido
(00162) Disposición para mejorar la gestión de la DOMINIO IV 163803- Identifica las causas (1) Nunca demostrado 3 5
salud R/C Expresa deseo de mejorar la gestión de CONOCIMIENTO de la enfermedad (2) Raramente
CLASE Q demostrado
la enfermedad E/P Por estas molestias acudió al CONDUCTA DE (3) A Veces demostrado
consultorio externo de neumología. SALUD (4) Frecuentemente
163808- Selecciona a un demostrado 3 5
1638 - Compromiso profesional sanitario (5) Siempre demostrado
del paciente apropiado

3 5
163807- Busca asistencia
profesional cuando es
necesario
 IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

CIO
N1:DOMINIO N2: CLASE: PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3:INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C DOMINIO 2: 1. Es función del personal de enfermería
Alteración del volumen de eyección E/P Taquicardia, FISIOLÓGICO 1. Monitorizar los signos controlar los signos vitales durante la
COMPLEJO vitales con frecuencia. estancia en el establecimiento de salud.
ingurgitación yugular, edema, disnea, orina espumosa. 2. Instruir al paciente sobre la 2. Es importante que el paciente notifique de
CLASE N: relevancia de notificar de inmediato al personal enfermero si se
CONTROL DE LA inmediato cualquier manifiesta alguna molestia de dolor
PERFUSIÓN molestia torácica. torácico, por ello se debe enseñar al
TISULAR 3. Realizar una valoración paciente que debe comunicar las
exhaustiva de la molestias que presente.
4040 circulación periférica 3. Mediante el signo de fóvea se puede
Cuidados cardiacos (comprobar pulsos identificar si existe retención y edema de
periféricos, edema, relleno los miembros inferiores, que son un signo
capilar, color y temperatura de alarma para identificar problemas
de las extremidades). cardiacos.
4. Monitorizar el equilibrio 4. El balance hídrico es un indicador para
hídrico (entradas, salidas y evaluar si el sistema urinario se ve
peso diario) comprometido, ya que la literatura nos
5. Monitorizar la aparición de dice que lo que ingresa se debe eliminar.
disnea, fatiga, taquipnea y 5. El paciente presenta disnea, es importante
ortopnea. identificar qué situación desencadena la
falta de aire y tratar de calmar la ansiedad
y ejecutar nuestras acciones con la
administración de oxígeno a alto a flujo.
00032 - Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los DOMINIO 2: 1. Vigilar la frecuencia, 1. La correcta monitorización respiratoria no
músculos de la respiración E/P disnea progresiva de FISIOLÓGICO : ritmo, profundidad de proporcionará un aviso precoz de sucesos
esfuerzo (FR: 24 x) COMPLEJO esfuerzo de las
respiraciones.
CLASE K : 2. Evaluar el movimiento
CONTROL torácico, observando la
RESPIRATORIO simetría, utilización de
(Recopilación de músculos accesorios y
Análisis de datos de un retracciones de músculos
paciente para asegurar intercostales y
la permeabilidad de las supraclaviculares.
vías aéreas y el 3. Observar si se producen
intercambio gaseosa respiraciones ruidosas
adecuado) como estridor o ronquidos.
4. Observar si hay disnea y
3350-Monitorización los factores que la mejoran
respiratoria y empeoran.
(00026) Exceso de volumen de líquidos R/C Exceso 1. Pesar a diario y controlar la
de aporte de líquidos E/P Edema de miembros DOMINIO 2 evolución.
FISIOLÓGICO: 2. Realizar un registro preciso
inferiores con presencia de fóvea COMPLEJO de entradas y salidas.
3. Evaluar la ubicación y
CLASE: N Control de extensión del edema.
la perfusión tisular 4. Controlar ingesta de
alimentos/líquidos y
4120 - Manejo de calcular la ingesta calórica
líquidos diaria.
que, si no se detectan pueden poner en
riesgo la integridad del paciente.
2. Consiste en una observación cuidadosa y
detallada de la superficie de tórax. Su
finalidad es detectar alteraciones de
forma, volumen, estado de superficie y
movilidad.
3. Son ruidos que aparecen ronquidos,
ocurren cuando el aire queda obstruido o
el flujo de aire se vuelve áspero a través
de las grandes vías respiratorias.
4. El manejo y tratamiento eficaz de la
disnea suponen un importante desafío
para los cuidadores, las opciones
terapéuticas que pretenden revertir la
causa subyacente sólo han sido
satisfactorias hasta cierto punto.
1. Controlar el peso permitirá descubrir
cualquier disminución inusual, lo cual
puede ser síntoma de alguna enfermedad
Esto determinará la condición en que llega
el paciente desde su ingreso logrando
resaltar la evolución del paciente con las
actividades que la enfermera implementa
para reducir su malestar.
2. El registro permite identificar al personal
que estuvo a cargo del paciente
determinado, permitiendo analizar la
oportunidad de la atención y realizar la
vigilancia de enfermería.
3. Esto permitirá conocer la gravedad del
edema para evitar que este se extienda y
sea más fácil de tratar.
4. Es extremadamente importante para
garantizar que los pacientes tengan una
mejor calidad de vida y disposición para
su rutina, así como para evitar los riesgos
de enfermedades crónicas y desnutrición.
(00162) Disposición para mejorar la gestión de la
salud R/C Expresa deseo de mejorar la gestión de la DOMINIO 3: 1. Evaluar el nivel actual de
CONDUCTUAL conocimientos del paciente
enfermedad E/P Por estas molestias acudió al relacionado con el proceso
consultorio externo de neumología. CLASE: S Educación de enfermedad específico.
de los pacientes 2. Describir los signos y
síntomas comunes de la
Preparar al paciente enfermedad, si procede.
para que tome de forma 3. Describir el proceso de la
segura los enfermedad, si procede.
medicamentos 4. Identificar las etiologías
prescritos y observar sus posibles, si procede.
efectos 5. Proporcionar información
al paciente acerca de la
5616 - Enseñanza: enfermedad, si procede.
Medicamentos
Prescritos
1. La importancia de conocer el proceso o
historia natural de una enfermedad se basa
en que, en teoría, durante este proceso se
pueden introducir varios factores (como
tratamientos), con el objetivo de intervenir
y modificar el curso natural de la
enfermedad.
2. Es importante mantener informado al
paciente de lo que puede esperar de su
tratamiento, de los efectos adversos y de
los resultados que puede tener el
incumplimiento o el abandono del mismo.
3. Los médicos necesitan ser capaces de
evaluar las necesidades del paciente y
comunicarse claramente, para que haya un
conocimiento eficaz.
4. Los síntomas de alarma se identifican para
poder instruir al paciente sobre estas y
pueda actuar de manera inmediata.
5. La educación al paciente y a la familia
sobre el estado de su salud y la
enfermedad puede aminorar la estancia y
visitas hospitalarias ya que tomarán
medidas de prevención y cuidados en la
salud.