“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

INTEGRANTES:

● Ramirez Atoche Ivanna

● Ipanaque Villalta Luis Jean Pier

● Villalta Nima Steffani

● Sanchez San Martin Shirley Giomira

DOCENTE:

● Romy Catherine Quilcate Moreno.

CURSO

● Cuidado de enfermería en salud del adulto II

CICLO:

● V

TEMA:

● Caso clínico

2023
 CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 65 años, adulta mayor, ingresa al servicio de medicina en
el hospital las mercedes de paita hace 1 mes, con diagnóstico médico de encefalopatía /
insuficiencia respiratoria + NAC / Multifactorial. Su familia refiere que trajeron a su
madre por haber sufrido una caída, producto de ello sufrió un desmayo en el cual no
retornaba el conocimiento, el familiar manifestaba “me sentía muy angustiada porque
no despertaba" “no sabía qué hacer” " teníamos mucho miedo " " fue horrible”.
Además de ello refieren que cuando despertó se sentía confundida, con temor y con
presencia de inflamación que le limitaba el movimiento y el caminar, se encuentra
desorientada en tiempo, espacio y persona. Además, presenta un abdomen globuloso,
una piel y mucosas semihidratadas, tiene presencia de crépitos difusos con tos
productiva, no ocupa los servicios, tiene presencia de sonda Foley, con orina color roja
anaranjada, presencia de SNG para dieta , además de presencia de vómitos (residuos por
sonda nasogástrica), también presenta catéter venoso periférico y apoyo de cánula
binasal.
Durante el ingreso se le realiza una prueba de gasometría con un PH:7.265, PCO2: 40.5,
PO2: 79.2.

Con tratamiento:

● Metamizol por vía EV 1 gr c/8 hrs

● Omeprazol 40 mg por vía EV c/24hrs
● Meropenem 500 mg EVc/8hrs
● Vancomicina 1 gr por vía EV c / 24 hrs
● Furosemida 1 mg por vía EV c /8 hrs
● Enoxaparina 40 mg por s / c 40 mg c / 24 hrs
● Lactulosa 20 ml por vía oral c / 12 hrs
● Paracetamol 1 gr por vía oral c/ 8 hrs
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES SUBJETIVOS OBJETIVOS
1. PATRÓN PERCEPCIÓN Su familia refiere que trajeron a su
MANEJO DE LA SALUD
madre por haber sufrido una caída,
producto de ello sufrió un
desmayo en el cual no retornaba el
conocimiento.
2. PATRÓN NUTRICIONAL ● Presencia de SNG
METABÓLICO
para dieta.
● Catéter venoso
periférico
3. PATRÓN ELIMINACIÓN ● Presencia de sonda
Foley
● Orina color roja
anaranjada
4. PATRÓN ACTIVIDAD Y Refieren que cuando despertó se ● Presenta un abdomen
EJERCICIO
sentía confundida, con temor y globuloso
con presencia de inflamación que ● Piel y mucosas
le limitaba el movimiento y el semihidratadas
caminar ● Presencia de crépitos
difusos con tos
productiva
5. PATRÓN ALTERACIÓN DEL
SUEÑO

6. PATRÓN COGNITIVO NO MANIFIESTA ● Se encuentra

PERCEPTIVO
desorientada en (TEP)
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-
AUTOCONCEPTO
8. PATRÓN ROL- RELACIONES ● Acompañada con un
familiar
9. PATRÓN SEXUALIDAD Femenino
REPRODUCCIÓN

10. PATRÓN ADAPTACIÓN

TOLERANCIA AL ESTRÉS
11. PATRÓN VALORES Y
CREENCIAS.
 PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

GRUPO DE DATOS ANÁLISIS E FACTOR EVIDENCIADO POR

SIGNIFICATIVOS POR BASE TEÓRICA INTERPRETACIÓN DE PROBLEMA RELACIONA (CARACTERÍSTICAS
DOMINIOS DATOS DO DEFINITORIAS)

Dominio IV: Actividad /

descanso. La insuficiencia respiratoria es
Clase : Respuestas una afección grave que dificulta
cardiovasculares / pulmonares. Patrón de
respirar por uno mismo. La Insuficiencia respiratoria +
Codigo: (00032) respiración  Insuficiencia
insuficiencia respiratoria se NAC, apoyo de cánula Ortopnea, Hipoxemia, disnea.
Al examinar a la paciente se ineficaz respiratoria
desarrolla cuando los pulmones binasal.
le observó insuficiencia no pueden llevar suficiente
respiratoria y apoyo de oxígeno a la sangre.
cánula binasal.
Dominio V: La persona sufre un deterioro
Personalidad alterada, dificultad
Percepción/cognición. irreversible, de larga duración o
progresivo del intelecto y de la para recuperar información al
Clase 4 : Cognición
Código: (00129) personalidad, caracterizado por Paciente adulta mayor hablar, incapacidad para realizar al
La paciente se observaba por disminución de la capacidad para presenta confusión y Confusión
Encefalopatía menos una actividad diaria, habla
momentos confundida, interpretar los estímulos ambientales desorientación en todo crónica
desorientada, cambios de y para los procesos de pensamiento incoherente, habilidades de
momento.
comportamiento o intelectuales, manifestado por funcionamiento ejecutivo
personalidad, mala
trastornos de la memoria, de la deterioradas.
pronunciación, movimientos
lentos o perezosos. orientación y de la conducta.
Dominio XI: Seguridad /
Protección
Clase 1: Infección
Susceptible de sufrir una invasión y sonda vesical y
Paciente adulta mayor Riesgo de
Código: (00004) multiplicación de organismos catéter venoso ----------
presenta SNG,sonda foley y infección
patógenos que pueden comprometer periférico.
-Al recolectar los datos de la catéter venoso periférico..
la salud.
paciente se observó que
presenta SNG, sonda foley y
catéter venoso periférico.

Dominio XI: Seguridad /

Protección
Clase 2: Lesión física Puede sufrir una úlcera por presión Riesgo de
Paciente adulta mayor se Disminución
por falta de movilidad la cual puede lesiones por
Código: (00304) observa que no puede tener de actividad  inmovilización
comprometer aún más su salud presión en
movilidad física por sí sola física
-La paciente se observa con adulto
falta de actividad física la cual
esta propensa a UPP

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEROS

Dominio IV: Actividad / descanso.

Clase : Respuestas cardiovasculares / pulmonares.
Codigo: (00032)

Patrón de respiración ineficaz r/c insuficiencia respiratoria e/p disnea, apoyo de cánula binasal.

Dominio V: Percepción/cognición.
Clase 4 : Cognición
Código: (00129)

Confusión crónica r/c encefalopatía e/p Personalidad alterada, dificultad para recuperar información al hablar, incapacidad para realizar al menos una
actividad diaria, habla incoherente, habilidades de funcionamiento ejecutivo deterioradas.

Dominio XI: Seguridad / Protección

Clase 1: Infección
Código: (00004)
Riesgo de infección r/c sonda vesical y catéter venoso central.

Dominio XI: Seguridad / Protección

Clase 2: Lesión física
Código: (00312)
Lesiones por presión en adulto r/c disminución de actividad física e/p inmovilización

PLANIFICACIÓN
 DIAGNÓSTICOS NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS

Dominio IV: Actividad / Dominio: Salud fisiológica (II) Dominio: Fisiológico/Complejo. - La monitorización respiratoria es de
descanso. Clase: Cardiopulmonar (E) suma importancia para asegurar la
Clase : Respuestas Código: (0415) Clase: Control respiratorio. permeabilidad de las vías aéreas y el
cardiovasculares / Estado respiratorio Código: 3350 intercambio gaseoso, es decir, para
pulmonares. Monitorización respiratoria evitar el fracaso de la función
Codigo: (00032) Indicadores: Actividades: respiratoria.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
Patrón de respiración 041501 Frecuencia respiratoria. de las respiraciones. - Esto es importante ya que podremos
ineficaz r/c insuficiencia 041502 Ritmo respiratorio. - Observar si se producen respiraciones ruidosas, identificar ruidos que parecen
respiratoria e/p disnea, 041532 Vías aéreas permeables. como estridor o ronquidos. ronquidos. Esto ocurre cuando el aire
apoyo de cánula binasal. - Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o queda obstruido o el flujo de aire se
Puntuación diana: disnea. vuelve áspero a través de las grandes
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. vías respiratorias.
1 desviación grave del rango normal.
2 desviación sustancial del rango normal. - Es importante tener una
3 desviación moderada del rango normal monitorización de esto ya que la
4 desviación leve del rango normal. ansiedad produce un sufrimiento en la
5 sin desviación del rango normal. persona y afecta a la evolución de
Mantener a: 2 otras muchas enfermedades. Los
Aumentar a: 4 costes que esta patología puede
conllevar en la calidad de vida de los
pacientes, así como en el presupuesto
sanitario, son muy elevados.

- Es importante vigilar esto ya que lo

esencial es observar la permeabilidad
de la vía aérea ya que el acumulo de
secreciones incrementa la resistencia
de la vía aérea y el trabajo
 respiratorio; ello puede resultar en
hipoxemia, hipercapnia, atelectasia e
infección.

Dominio V: Dominio II: Salud fisiológica Dominio: Fisiológico/Complejo. - Permite detectar cualquier signo de
Percepción/cognición. Clase: Neurocognitiva. deterioro del estado neurológico que
Clave: (0909) Clase: Control neurológico. pueda estar relacionado con
Clase 4 : Cognición Estado neurológico complicaciones médicas neurológicas
Código: (00129) Indicadores: Código: 2620. o secundarias.

Confusión crónica r/c 090901 Conciencia. Monitorización neurológica - Permite medir la capacidad de una
encefalopatía e/p 090911 Patrón respiratorio. Actividades: persona para darse cuenta de lo que
Personalidad alterada, 090919 Frecuencia respiratoria. está sucediendo a su alrededor y
dificultad para recuperar 090924 Capacidad cognitiva. - Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad comprenderlo.
información al hablar, de reacción de las pupilas.
incapacidad para realizar al Puntuación diana: - Vigilar el nivel de consciencia. - Permite crear un clima de confianza
menos una actividad diaria, - Comprobar el nivel de orientación. y conocer la naturaleza del problema,
habla incoherente, - Gravemente comprometido(1) - Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión investigar factores asociados, conocer
habilidades de - Sustancialmente comprometido (2) arterial, pulso y respiraciones. las ideas del paciente acerca del
funcionamiento ejecutivo - Moderadamente comprometido(3) problema.
deterioradas. - Levemente comprometido (4)
- No comprometido (5) - Permite evaluar su nivel de
funcionamiento físico, ya que si
Mantener a: 1 presenta alteraciones en estos
Aumentar a: 3 parámetros son señales que deben ser
tomadas en cuenta, ya que son
indicativos de condiciones que
pueden ser de gravedad. La ausencia
de los signos vitales es la principal
característica de la muerte de un
individuo.

Dominio XI: Seguridad / Dominio: I Fisiológico: Básico

Dominio: IV conocimiento y conducta de
Protección Clase B: Control de la evacuación
salud
Clase 1: Infección (1876)
Clase : T control del riesgo
Código: (00004)
Cuidados del catéter urinario
Riesgo de infección r/c (1902)
sonda vesical y catéter Actividades: -La práctica de adecuados hábitos de
Control de riesgo higiene, nos permitirá prevenir de las
venoso periférico.
-Mantener higiene antes, durante y después de enfermedades.
Indicadores: manipulación de catéter
- Evitar la obstrucción a fin de evitar
● 190204 desarrolla estrategias control -Mantener un drenaje urinario cerrado, estéril y sin que el paciente refiera dolor pélvico y
riesgo efectivas obstrucciones. presentar fugas alrededor de la
● 190205 adapta las estrategias de misma.
-Asegurar que la bolsa esté por debajo de la vejiga.
control de riesgo
-Para evitar que la orina circule en
sentido contrario, retroceda y
Puntuación diana: provoque infecciones.
-Utilizar sistemas de medición de orina.
● Nunca demostrado (1) -Estas medidas ayudarán a medir la
● Raramente demostrado (2) cantidad y el color que presenta la
● Poco demostrado (3) orina.
● A veces demostrado (4) -Cambio de catéter según protocolo.
● Siempre demostrado (5) -Si la sonda presenta obstrucciones
debe cambiarse inmediatamente, ya
Mantener a: 2 que puede generar molestias o dolor..
Aumentar a: 4 -Instruir al paciente y familia sobre los cuidados
adecuados del catéter. -A brindarles los cuidados a la familia
evitaremos obstrucciones e
infecciones,

Dominio XI: Seguridad / FISIOLOGÍA:BÁSICA 1. Mantener al paciente en un

Protección DOMINIO II: Salud fisiológica colchón anti escaras para
Clase C: Control de inmovilización evitar lesiones en la piel
CLASE L: Integridad tisular : piel y 2. Colocarle al paciente guantes
Clase 2: Lesión física (0840) Cambios de posición de agua o almohadas en la
membranas mucosas zonas más sensibles
Código: (00312) ● colocar sobre un colchón/ cama terapéutica 3. Girar o mover al paciente
(110102) Sensibilidad adecuada. cada 2 horas para evitar UPP
Lesiones por presión en
● colocar en posiciones que eviten tensión.
adulto r/c disminución de (110104) Hidratación
● girar al paciente inmovilizado al menos
actividad física e/p cada 2 horas
inmovilización Puntuación diana: 1. Colocarle ropa adecuada y
muy fina para evitar
● Gravemente comprometido(1) incomodidades y sobre todo
● Sustancialmente comprometido (2) (0740) Cuidado de paciente encamado lecciones
● Moderadamente comprometido(3) 2. vigilar la piel del paciente
● Levemente comprometido (4) ● Mantener con ropa adecuada al para ver el estado de
● No comprometido (5) paciente hidratación y evitar lesiones
● Vigilar el estado de piel del paciente 3. Poner al paciente en buena
(110115) Lesiones cutáneas ● colocar al paciente en una buena posición para evitar
posición incomodidad y lesiones
● Grave(1)
● Sustancial (2)
● Moderado(3)
● Leve (4)
● Ninguno (5)

EVALUACIÓN
Diagnostico de enfermeria Indicador valor valor final Evaluación/seguimiento

(00004)
Riesgo de infección r/c sonda vesical y
catéter venoso periférico.
(00312)
Lesiones por presión en adulto r/c
disminución de actividad física e/p
inmovilización
(00032)
Patrón de respiración ineficaz r/c
insuficiencia respiratoria e/p disnea,
apoyo de cánula binasal.
(00129)
Confusión crónica r/c encefalopatía e/p
Personalidad alterada, dificultad para
recuperar información al hablar,
incapacidad para realizar al menos una
actividad diaria, habla incoherente,
habilidades de funcionamiento ejecutivo
deterioradas
inicial
● 190204 desarrolla estrategias
control riesgo efectivas
● 190205 adapta las estrategias de
control de riesgo
● (110102) Sensibilidad
● (110104) Hidratación
● (110115) Lesiones cutáneas
● 041501 Frecuencia respiratoria.
● 041502 Ritmo respiratorio.
● 041532 Vías aéreas permeables.
090901 Conciencia.
● 090911 Patrón respiratorio.
● 090919 Frecuencia respiratoria.
● 090924 Capacidad cognitiva.
Paciente sigue las actividades que se le
brindó acerca del cuidado de la sonda, la
cual evitará el ingreso de patógenos.
3 4
El paciente pone en práctica las
actividades correspondientes para evitar
más lesiones físicas.
2 5
2 4 El paciente colabora para poner
examinar su patrón respiratorio y así
pueda mejorar su estado actual.
El paciente mejora su estado de
conciencia y así poco a poco su cuadro
1 3
se restablece, mejorando así también su
capacidad cognitiva.
 FICHA FARMACOLÓGICA
NOMBRE NOMBRE PRESENTACIÓN VÍAS DE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONE REACCIONES
GENÉRICO COMERCIAL ADMINISTRA ACCIÓN S ADVERSAS
CIÓN

Meronem® solución inyectable VI Bactericida. Inhibe Se usa para tratar Hipersensibilidad a -cefalea
1 gr y 500 gr síntesis de pared infecciones de la piel carbapenémicos e -diarrea,
celular bacteriana en y abdominales (área hipersensibilidad grave a ß- -vómitos náuseas
Meropenem
bacterias Gram+ y del estómago) lactámicos. -dolor abdominal;
Gram-, ligándose a causadas por -fosfatasa alcalina
proteínas de unión a bacterias y meningitis sanguínea
penicilina.

Seguril compr. 40 mg. Vía oral. Diurético de asa. Edema asociado a Hipersensibilidad -Micción frecuente.
Furosemida
amp. 20 mg / 2 ml, Vía IM Bloquea el sistema de insuficiencia cardiaca Hipovolemia o -visión borrosa.
250 mg / 25 ml Vía IV. transporte Na + K + Cl congestiva, cirrosis deshidratación.
-dolor de cabeza.
- en la rama hepática (ascitis), y Hipopotasemia o
-estreñimiento.
ascendente del asa de enfermedades renales hiponatremia graves.
Henle, aumentando la -diarrea.

excreción de Na, K,
Ca y Mg.

Ulcozol, Acinad, amp. 40 mg Via IV -Profilaxis de -Úlcera gástrica maligna. Cefalea, diarrea
OMEPRAZOL Inhibe la secreción de úlceras por estrés . -Hipersensibilidad a los
Danlox, Facrazol comprimido 20mg dolor estomacal
ácido en el estómago. -Tratamiento de componentes de la fórmula.
úlceras duodenales -Omeprazol debe utilizarse náuseas, mareos
Se une a la bomba de
-Prevención de la con precaución durante el
 recidiva de úlceras embarazo y lactancia dificultad de
protones en la célula duodenales.
despertar y pérdida de
parietal gástrica, -Tratamiento de
úlceras gástricas sueño. Frecuentes
inhibiendo el transporte
-Esofagitis por náuseas, diarrea
final de H+ al lumen reflujo.
gástrico. -Síndrome de cólicos abdominales
Zollinger Ellison. regurgitación,
flatulencia,
estreñimiento. Raras
I
trombocitopenia,
eosinopenia,
leucopenia, erupción
cutánea.

Paracetamol cápsulas de 500 mg Consiste en la Está indicado en Hipersensibilidad al hepatotoxicidad,

PARACETAMO principio activo o a alguno
Comprimidos de VO adultos y toxicidad renal,
inhibición de las
L de los excipientes
160 mg, 250 mg, adolescentes a partir alteraciones en la
ciclooxigenasas incluidos en la sección 6.1.
500 mg y 650 mg.
de 15 años y peso fórmula sanguínea,
efervescentes de 1g.
(COX-1, COX-2 y
superior a 50 kg hipoglucemia y
Gotas conteniendo COX-3) y la
para: dermatitis alérgica.
100 mg/ml. Sobres participación en el
Tratamiento
efervescentes de 1g. sistema
Solución de 150 sintomático del dolor
endocannabinoide leve o moderado.
mg/ml y de 325
 mg/ml. y las vías Estados febriles.
Suspensión de 120
serotoninérgicas.
mg/5 ml.
Supositorios de 150
mg. 250mg, 300
mg, 500 mg y
600mg
Vial para infusión
de 100 ml
conteniendo 1g de

Actúa sobre el dolor Está indicado para Aumenta el

Comprimidos: Hipersensibilidad a los
Neo- VO y la fiebre el dolor severo, riesgo
envases componentes de la fórmula
METAMIZOL Melubrina,Nolot reduciendo la dolor postraumático
conteniendo 20 de reacciones
Vía y a las pirazolonas como
il síntesis de y quirúrgico,
comprimidos y anafilácticas
Parenteral: .M. isopropilaminofenazona,
Novalgina prostaglandinas cefalea, dolor
600 comprimidos e I.V. propifenazona, fenazona o y agranulocitosis
Dorflex proinflamatorias al tumoral, dolor
(blisters por 10). fenilbutazona. Ambas reacciones
Novalcina. inhibir la actividad espasmódico
Supositorios: pueden aparecer en
de la prostaglandina asociado con Asimismo, está cualquier momento
envase
sintetasa. espasmos del contraindicado en infantes después de iniciado e
conteniendo 5
 supositorios. músculo liso como tratamiento y no
menores de tres meses, o
Inyectable: envase cólicos en la región muestran relación con
con un peso menor de 5
conteniendo 5 gastrointestinal, la dosis diaria
kg, por la posibilidad de
ampollas. tracto biliar, riñones administrada.
presentar trastornos en la
y tracto urinario
función renal. También
inferior.
está contraindicado en el
embarazo y la lactancia.

Bactericida. Inhibe Infecciones graves

Vancomicina En cápsulas y la biosíntesis de la causadas por Dolor de garganta,
VANCOMICIN solución oral pared celular bacterias gram+ fiebre, escalofríos u
Normon
I.V
A (líquido) para bacteriana, interfiere sensibles a la Hipersensibilidad. otros síntomas de
tomar por vía oral. en la síntesis de vancomicina que no infección. urticaria.
Suele tomarse de ARN y daña la pueden tratarse, no sarpullido. picazón.
3 a 4 veces al día membrana celular responden o son
durante 7 a 10 bacteriana. resistentes a otros
días. antibióticos, como
penicilinas o
cefalosporinas:
endocarditis,
 infecciones óseas
(osteomielitis),
neumonía,
infecciones de
tejidos blandos.

Inhibe la Se usa para Hipersensibilidad a Hemorragia, anemia

Lovenox Está disponible Jeringas coagulación prevenir el enoxaparina, heparina o hemorrágica,
ENOXAPARIN Heparina como jeringas precargadas en potenciando el desarrollo de cualquiera de sus trombocitopenia,
A precargadas en presentaciones efecto inhibitorio de coágulos en las componentes,Hemorragia trombocitosis;
presentaciones de de 30 mg, 40 la antitrombina III piernas en aquellos mayor activa reacción alérgica
30 mg, 40 mg, 60 mg, 60 mg, 80 sobre los factores IIa pacientes que están (intracraneal, dolor de cabeza
mg, 80 mg, 100 mg, 100 mg, y Xa. Posee elevada en reposo o que han peritoneal…). aumento de enzimas
mg, 120 mg y 150 120 mg y 150 actividad anti-Xa y sido sometidos a un Trombocitopenia o hepáticas
mg. mg. débil actividad anti- reemplazo de trombosis secundaria a la (principalmente
IIa. caderas, de rodillas enoxaparina. transaminasas,
o que han tenido niveles > 3 veces
cirugía en el LSN); urticaria
estómago. prurito, eritema
hematoma, dolor.
 En sobres Efecto osmótico y Tratamiento del Hipersensibilidad, flatulencia; con dosis
Solución oral. unidosis de 15 disminución del pH estreñimiento galactosemia, obstrucción elevadas dolor
LACTULOSA Duphalac Solución ml en estuches del lumen colónico habitual y crónico. intestinal. abdominal y diarrea
transparente, de 10 ó 50 por descomposición
incolora o líquido sobres y de lactulosa en ác. Ablandamiento de
amarillo pálido o envase clínico orgánicos de peso las heces y
con 200 sobres molecular bajo. facilitación de la
de 15 m. defecación en
pacientes con
Otras entidades
presentaciones nosológicas que
son: 3,33 g/5 afecten al recto y
ml solución ano, tales como
oral EFG. hemorroides, fisura
anal, fístulas,
abscesos anales,
úlceras solitarias y
post-cirugía recto-
anal.