CASO CLÍNICO

Se presenta un caso de apendicitis aguda en paciente de 35 años femenina de 24 horas

de evolución en la que inicia con dolor abdominal cólico de moderada a gran intensidad
acompañado de nausea, vomito, malestar general, sensación de alza térmica que horas
atrás fue valorado y recibió medicación parenteral (paracetamol y ciprofloxacina) así
como habitualmente medicación para bajar de peso, Al examen físico se presenta febril,
mucosas orales secas, campos pulmonares ventilados, abdomen doloroso a palpación en
flanco y fosa iliaca derecha, Mc Burney +, Blomberg +, ruidos hidro aéreos presentes.
Los resultados de los exámenes complementarios al ingreso fueron leucitosis de 17100,
neutrófilos: 94.6 %, plaquetas 226000, Hg:12.2 g/dl Hto: 36.1 % ( 11:00 am), cuadro no
mejora con medicación administrada por lo que acude al hospital con el hallazgo en
exámenes complementarios de leucocitos de 2200 La paciente es intervenida
quirúrgicamente, en la que se realizó apendicetomía laparoscópica, en la que se
encuentra apendicitis gangrenada, perforada con plastrón apendicular, peritonitis
generalizada
Post operación pasa de inmediato a la unidad de Recuperación PostAnestésica donde se
le dio vigilancia continua para evitar una posible complicación, paciente aun con el
efecto de la anestesia general, somnoliento con tubo de mayo, presenta vía periférica
pasando solución salina, piel fría, pálida, se le controla funciones vitales: P.A:
90/60mmhg, FC: 90X, FR: 24X, SAT : 98%, T: 38.5 , al levantar cobertores se observa
varias heridas operatorias (4) aprox de 5cm, un dren Penrose con secreción
sanguinolenta dentro de una bolsa de colostomía. Presenta sonda Foley permeable,
INDICACIONES
 NPO
 Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I- frasco
 Dextrosa al 5% a 1000ml pasar II- III a 40 gotas
 Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas
 Ketoprofeno 100 mg EV cada 12 horas
 Metoclopramida 10mg IV c/8h
 Tramal 100mg SC condicional al dolor
 Ranitidina 50 mg IV C/8h.
 Ondasetron 8mg IV STAT.
 CFV Y BHE
 SONDA FOLEY PERMEABLE

TAREA: REALIZAR PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA CON SUS

RESPECTIVOS DIAGNOSTICOS
 1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES
subjetivos Objetivos
1. PERCEPCIÓN Y NO EVIDENCIA  La paciente es intervenida quirúrgicamente,
MANEJO DE LA SALUD en la que se realizó apendicetomía
laparoscópica, en la que se encuentra
apendicitis gangrenada, perforada con
plastrón apendicular, peritonitis generalizada
 al levantar cobertores se observa varias
heridas operatorias (4) aprox de 5cm
 un dren Penrose con secreción sanguinolenta
dentro de una bolsa de colostomía.
 P.A: 90/60mmhg
2.NUTRICIONAL - NO EVIDENCIA  sensación de alza térmica que horas atrás fue
METABÓLICO valorado
 recibió medicación parenteral (paracetamol
y ciprofloxacina)
 presenta febril
 mucosas orales secas
 piel fría, pálida
 T: 38.5
 medicación para bajar de peso
 leucitosis de 17100
 neutrófilos: 94.6 %
 cuadro no mejora con medicación
administrada por lo que acude al hospital con
el hallazgo en exámenes complementarios de
leucocitos de 2200
 presenta vía periférica pasando solución
salina
3. ELIMINACIÓN NO EVIDENCIA  Vomito
 Presenta sonda Foley permeable
4. ACTIVIDAD - NO EVIDENCIA  paciente aun con el efecto de la anestesia
EJERCICIO general, somnoliento con tubo de mayo
 FR: 24X
5.SUEÑO - DESCANSO NO EVIDENCIA NO EVIDENCIA
6.COGNITIVO - NO EVIDENCIA  dolor abdominal
PERCEPTIVO  cólico de moderada a gran intensidad
 nausea
 malestar general
 abdomen doloroso a palpación en flanco y
fosa iliaca derecha, Mc Burney +, Blomberg
+
 ruidos hidro aéreos presentes
7- AUTOPERCEPCIÓN - NO EVIDENCIA NO EVIDENCIA
AUTOCONCEPTO

8- ROL - RELACIONES NO EVIDENCIA NO EVIDENCIA

9- SEXUALIDAD - paciente de 35 años NO EVIDENCIA
REPRODUCCIÓN femenina

10- ADAPTACIÓN – NO EVIDENCIA NO EVIDENCIA

TOLERANCIA AL ESTRÉS

11- VALORES – NO EVIDENCIA NO EVIDENCIA

CREENCIAS

DX

Termorregulación ineficaz

Deterioro de la integridad de la piel (Nelson)

Riesgo de aspiración (

Riesgo de infección de la herida quirúrgica

Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Análisis e Evidenciado por

Factor
significativos por Base teórica interpretación de Problema (Características
relacionado
dominios datos Definitorias)

DATOS OBJETIVOS: La fiebre se define como la elevación de Paciente mujer presenta Termorregula Niveles altos de   Sensación de alza
la temperatura corporal por encima de la temperatura alterada citoquinas térmica que horas
 Sensación de alza variación diaria normal como respuesta a ción ineficaz atrás fue valorado
térmica que horas atrás debido a la intervención secundario a
una agresión física, química u orgánica.  Recibió medicación
fue valorado quirúrgica por trauma quirúrgica
Es un elemento básico a la hora de parenteral
 Recibió medicación iniciar la sospecha de una complicación apendicitis, la alteración (paracetamol y
parenteral postoperatoria, sin embargo, la fiebre en de la T° se da en las ciprofloxacina)
(paracetamol y el postoperatorio no significa primeras horas  Presenta febril
ciprofloxacina) necesariamente una complicación grave,  Mucosas orales
postoperatorio (fase
 Presenta febril ni requiere siempre de un estudio secas
inmediata) por lo cual
 Mucosas orales secas diagnóstico detallado. Con frecuencia  Piel fría, pálida
 Piel fría, pálida se ejerce la liberación
este síntoma puede ser una respuesta  T: 38.5
 T: 38.5 normal al traumatismo quirúrgico por de citoquinas que
 FR: 24X
 FR: 24X parte del organismo. provocan un aumento
DATOS SUBJETIVOS: de fiebre.
La fiebre no infecciosa (FNI), es más
NO EVIDENCIA frecuente que la fiebre debida a
infección (FI), en el postoperatorio de
DOMINIO 11: cirugía limpia y limpia-contaminada,
Seguridad/protección sobre todo cuando éstas son
prolongadas y extensas. Numerosos
CLASE 6:
trabajos han demostrado que la fiebre es
Termorregulación parte de la respuesta fisiológica normal
al trauma de la cirugía mediada por
00008 Termorregulación
citoquinas inflamatorias. Esto puede ser
ineficaz especialmente cierto en las primeras 48
 horas del postoperatorio

Luego de 48-72 hs, Atelectasias.

Debemos tener en cuenta que después
de 48 hs. si la fiebre es persistente se
deben considerar complicaciones
relacionadas a la cirugía, como infección
de la herida, neumonía intra hospitalaria,
infección de vías urinarias, del tubo
digestivo o complicaciones trombo
embolicas.

DATOS SUBJETIVOS
El riesgo de aspiraciones postoperatoria
No evidencia es definido como el riesgo de entrada de
secreciones orofaríngeas o fluidos en las
DATOS OBJETIVOS
vías traqueobronquiales, con frecuencia
Reflejo suprimido
paciente con efecto de la el paciente esta en riesgo de
de la tos por
anestesia general, aspiraciones cuando se corta durante Paciente puede estar en
somnoliento con tubo de varios minutos el suministro de oxígeno reflejo anestésico
riesgo de aspiración 00039 Riesgo
mayo al cerebro.
consecuente una salida de aspiración FR: 24X,
FR: 24X, P.A: 90/60mmhg
Al salir de una operación el paciente
de cirugía P.A: 90/60mmhg
DOMINIO 11: sigue con los efectos de la anestesia lo
Seguridad/protección que provoca que los músculos del
cuerpo estén adormecidos es por ello
CLASE 2: Lesión física que se debe verificar en caso que la
lengua y la musculatura faríngea
00039 Riesgo de obstruyan el paso de aire.
aspiración
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

Termorregulación ineficaz R/C Niveles altos de citoquinas M/P Sensación de alza

térmica que horas atrás fue valorado Recibió medicación parenteral (paracetamol
y ciprofloxacina), Presenta febril, Mucosas orales secas, Piel fría, pálida, T: 38.5
y FR: 24X
a. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO 11: CLASE 6: Termorregulación PATOLOGIA: APENDICITIS

Seguridad/protección
00008 Termorregulación ineficaz
DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

DOMINIO 2: SALUD FISIOLOGICA

CLASE I: REGULACIÓN METABOLICA
0800 TERMORREGULACIÓN
 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
Termorregulación ineficaz R/C Niveles altos CODIFICADOS MEDICION
ENCONTRADO ESPERADO
de citoquinas M/P Sensación de alza
térmica que horas atrás fue valorado Grave (1)
Frecuencia
Recibió medicación parenteral (paracetamol 3 4
respiratoria
y ciprofloxacina), Presenta febril, Mucosas Sustancial (2)
orales secas, Piel fría, pálida, T: 38.5 y
FR: 24X Temperatura
cutánea Moderado (3) 2 3
0800 aumentada
TERMORREGULA
CIÓN Cambios en la Leve (4)
coloración 2 3
cutánea Ninguno (5)

TOTAL: 7 10

IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO 11: CLASE 2: Lesión física PATOLOGIA: APENDICITIS

Seguridad/protección
00039 Riesgo de aspiración
DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

DOMINIO IV: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD

CLASE T: Control de riesgo y seguridad
 1902: Control de riesgo

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

Riesgo de aspiración R/C Reflejo suprimido CODIFICADOS MEDICION
ENCONTRADO ESPERADO
de la tos por reflejo anestésico
FR: 24X, Busca
P.A: 90/60mmhg información Grave (1)
actual sobre 3 4
riesgos para la
Sustancial (2)
salud
Identifica los
Moderado (3)
factores de 2 3
00039 Riesgo de riesgo
aspiración Leve (4)
Desarrolla
estrategias de
Ninguno (5) 2 3
control de
riesgo

TOTAL: 7 10

NIVEL ESPECIALIDAD SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

CIO

DOMINIO 11: CLASE 2: Lesión física PATOLOGIA: Apendicitis

Seguridad/protección
00039 Riesgo de
aspiración
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
(CODIFICADO)

DOMINIO 4: SEGURIDAD

CLASES V: Control de riesgos

6650 Vigilancia

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

Riesgo de aspiración R/C Reflejo Recopilación,  Monitorizar  Observar los signos vitales para verificar el estado del evaluando
suprimido de la tos por reflejo interpretación los signos su nivel de funcionamiento físico.
y síntesis vitales
anestésico Seguridad P. Importancia de la evaluación de riesgos en una organización
objetiva y
, [Internet]. Com.py. 2020 [citado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en:
continuada de
FR: 24X, los datos del
https://www.protek.com.py/novedades/evaluacion-de-riesgos/
P.A: 90/60mmhg paciente para
la toma de
 Activar el En caso de una emergencia se debe contar con el equipo de aspiración
decisiones
equipo de de secreciones y en caso sea necesario usar una sonda.
clínicas.
respuesta
rápida si está
indicado por 4_5_4 CUIDADOS POST-OPERATORIOS [Internet]. Com.mx. [citado
la presencia el 22 de octubre de 2021]. Disponible en:
de elementos https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_5_
de alerta,
según las
normas del
centro.

• Vigilar la  Verificar el aporte de sangre y oxígeno a los tejidos para

oxigenación y poner comprobar el funcionamiento normal del cuerpo.
en marcha las
medidas que
promuevan una García-Figueruelo A, Urbano J, Botrán M, González-Cortés R, Solana MJ,
oxigenación adecuada López-González J, et al. Evaluación de la perfusión tisular periférica
de los signos vitales. mediante láser Doppler en niños en estado crítico. An Pediatr (Barc).
2013;78(6):361–6.
 Seleccionar los Se debe vigilar al paciente en todo momento evaluando el movimiento
índices de sus articulaciones y su nivel de conciencia, sobre todo verificar el
adecuados para tiempo en el que desaparezca el efecto de la anestesia.
la vigilancia del
paciente
4_2_2 Aspiración de Secreciones [Internet]. Com.mx. [citado el 22 de
octubre de 2021]. Disponible en:
https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.htm

V. EVALUACION

EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN ESTADO DE UN PROBLEMA
RESULTADOS/INDICAD
ORES

DOMINIO Termorregulación Frecuencia Frecuencia Frecuencia  Frecuencia Dentro del horario de la

11: ineficaz R/C respiratoria se enfermera se pudo
Seguridad/ Niveles altos de respiratoria (4) respiratoria respiratoria (3) observó una leve evidencia una moderada
protección citoquinas M/P mejora pasando mejora en la paciente,
Temperatura Temperatura Temperatura de 24 x min a 23 x mejorando de esa manera
CLASE 6: Sensación de alza min, ya que se su FC, la temperatura
térmica que horas cutánea cutánea cutánea
Termorreg pudo regular de cutánea (piel fría) y la
atrás fue valorado aumentada (3) aumentada aumentada (3) manera moderada coloración cutánea (piel
ulación
Recibió la temperatura, palida)
00008
Cambios en la Cambios en la Cambios en la sabiendo que
medicación coloración coloración coloración los efectos de la
Termorreg
ulación
parenteral cutánea (3) cutánea cutánea (3) fiebre está el
(paracetamol y incremento de
ineficaz
P.I.: 7 la frecuencia
ciprofloxacina),
respiratoria (FR).
Presenta febril,  Temperatura
P.D.: 10
Mucosas orales cutánea
secas, Piel fría, P.S.: 9 aumentada se
pálida, T: 38.5 y observó que se
logró los
FR: 24X resultados
PUNTAJE DE SALIDA * esperados.
100 / PUNTAJE DIANA  Cambios en la
= coloración
cutánea, se
(9/10) * 100= 90% observó en la
Completamente
paciente piel fría y
pálida.
Logrado

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN ESTADO DE UN PROBLEMA
RESULTADOS/INDICAD
ORES

DOMINIO Termorregulación Frecuencia Frecuencia Frecuencia  Frecuencia Dentro del horario de la

11: ineficaz R/C respiratoria se enfermera se pudo
respiratoria (4) respiratoria evidencia una moderada
Seguridad/ Niveles altos de Temperatura Temperatura respiratoria (3) observó una leve mejora en la paciente,
protección citoquinas M/P mejora pasando mejorando de esa manera
cutánea cutánea de 24 x min a 23 x su FC, la temperatura
Temperatura
CLASE 6: Sensación de alza aumentada (3) aumentada min, ya que se cutánea (piel fría) y la
térmica que horas cutánea
Termorreg pudo regular de coloración cutánea (piel
atrás fue valorado Cambios en la Cambios en la aumentada (3) manera moderada palida)
ulación
Recibió coloración coloración la temperatura,
00008
Cambios en la sabiendo que
medicación cutánea (3) cutánea
Termorreg coloración los efectos de la
ulación
parenteral cutánea (3) fiebre está el
(paracetamol y incremento de
ineficaz
P.I.: 7 la frecuencia
ciprofloxacina),
respiratoria (FR).
Presenta febril,  Temperatura
P.D.: 10
Mucosas orales cutánea
secas, Piel fría, P.S.: 9 aumentada se
pálida, T: 38.5 y observó que se
logró los
FR: 24X resultados
PUNTAJE DE SALIDA * esperados.
100 / PUNTAJE DIANA  Cambios en la
= coloración
cutánea, se
(9/10) * 100= 90% observó en la
Completamente
paciente piel fría y
pálida.
Logrado

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN ESTADO DE UN PROBLEMA
RESULTADOS/INDICAD
ORES

DOMINIO Riesgo de aspiración Busca Busca Busca información Dentro del horario de la
11:  Monitorizar los enfermera se pudo
R/C Reflejo información información actual sobre evidencia una prevención
Seguridad/p suprimido de la tos actual sobre actual sobre riesgos para la signos vitales de riesgo mediante todas
rotección  Activar el las actividades realizadas
por reflejo riesgos para la riesgos para la salud (3) por el personal de
equipo de
CLASE 2: anestésico FR: 24X, salud (4) salud (3) enfermería.
Identifica los respuesta
Lesión física
P.A: 90/60mmhg rápida si está
Identifica los Identifica los factores de riesgo indicado por la
00039
Riesgo de factores de factores de (3) presencia de
aspiración riesgo (3) riesgo (2) elementos de
Desarrolla alerta, según las
Desarrolla Desarrolla normas del
estrategias de
estrategias de estrategias de centro.
control de riesgo  Vigilar la
control de control de
oxigenación y
riesgo (3) riesgo (2) (3) poner en
marcha las
P.I.: 7 medidas que
promuevan una
P.D.: 10 oxigenación
adecuada de los
P.S.: 9 signos vitales.
 Seleccionar los
índices
adecuados para
PUNTAJE DE SALIDA * la vigilancia del
100 / PUNTAJE DIANA paciente
=

(9/10) * 100= 90%

Completamente

Logrado
S (SUBJETIVO) DATOS SUBJETIVOS:

NO EVIDENCIA
O DATOS OBJETIVOS:
(OBJETIVO)  Sensación de alza térmica que horas atrás fue valorado
 Recibió medicación parenteral (paracetamol y ciprofloxacina)
 Presenta febril
 Mucosas orales secas
 Piel fría, pálida
 T: 38.5
  FR: 24X
A (NANDA) Termorregulación ineficaz R/C Niveles altos de citoquinas M/P Sensación de alza térmica que horas atrás
fue valorado Recibió medicación parenteral (paracetamol y ciprofloxacina), Presenta febril, Mucosas orales
secas, Piel fría, pálida, T: 38.5 y FR: 24X
P (NOC) DOMINIO 2: SALUD FISIOLOGICA
CLASE I: REGULACIÓN METABOLICA
0800 TERMORREGULACIÓN
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura cutánea aumentada
 Cambios en la coloración cutánea
I (NIC) DOMINIO 2: FISIOLOGICO: COMPLEJO
CLASE M: TERMORREGULACIÓN
3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
 Controlar los signos vitales, la presión arterial, el pulso y la respiración.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
 Administrar medicamento antipirético, si está indicado.
E (OBTENIDO Y  Frecuencia respiratoria (3)
VALOR QUE
 Temperatura cutánea aumentada (3)
LLEGAMOS)
 Cambios en la coloración cutánea (3)
P.I.: 7
P.D.: 10
P.S.: 9
PUNTAJE DE SALIDA * 100 / PUNTAJE DIANA =
(9/10) * 100= 90%
Completamente
Logrado
S (SUBJETIVO) DATOS SUBJETIVOS:

NO EVIDENCIA
O DATOS OBJETIVOS:
(OBJETIVO) paciente con efecto de la anestesia general, somnoliento con tubo de mayo

FR: 24X, P.A: 90/60mmhg

A (NANDA) Riesgo de aspiración R/C Reflejo suprimido de la tos por reflejo anestésico FR: 24X, P.A: 90/60mmhg

P (NOC) DOMINIO IV: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD

CLASE T: Control de riesgo y seguridad
1902: Control de riesgo
INDICADORES:
 Busca información actual sobre riesgos para la salud (4)
 Identifica los factores de riesgo (3)
 Desarrolla estrategias de control de riesgo (3)
I (NIC) DOMINIO 4: SEGURIDAD
CLASES V: Control de riesgos
6650 Vigilancia
ACTIVIDADES:
 Monitorizar los signos vitales
 Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los signos vitales.
Seleccionar los índices adecuados para la vigilancia del paciente
E (OBTENIDO Y  Busca información actual sobre riesgos para la salud (3)
VALOR QUE
 Identifica los factores de riesgo (3)
LLEGAMOS)
 Desarrolla estrategias de control de riesgo (3)
 P.I.: 7
P.D.: 10
P.S.: 9
PUNTAJE DE SALIDA * 100 / PUNTAJE DIANA =
(9/10) * 100= 90%
Completamente
Logrado
REFERENCIAS:
1. Ruiz MNS, García JM, Fernández BM. Temperatura corporal y su importancia como constante vital. Rev Enferm.
2009;32(9):44–52.
2. Cabrera Montesinos R. Método físico para la regulación de la temperatura corporal. Revista Cubana de Enfermería
[Internet]. 2017 [citado el 21 de octubre de 2021];13(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200004