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INVESTIGACION ORIGINAL
publicado: 05 febrero 2021

doi: 10.3389/fped.2020.619548

Prácticas de vacunación pediátrica en
Síndrome nefrótico: una evaluación
del conocimiento del proveedor y de los padres
Cheryl L. Tran 1*, David T. Selewski 2, Gia J. Oh 3, Jonathan P. Troost 4, Susan F. Massengill 5,
Samhar I. Al-Akash 6, Shefali Mahesh 7, Rasheda Amin 8,9, Isa F.Ashoor 10,
Raul Chanchlani 11, Mahmud Kallash 12, Robert P. Woroniecki 13 y Debbie S. Gipson 14
1 División de Nefrología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Clínica Mayo, Rochester, MN, Estados Unidos,
2 Division de
Nefrología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, SC, Estados Unidos,
3 División de Nefrología, Departamento de Pediatría, Universidad de Stanford, Stanford, CA, Estados
4 Instituto
Unidos, de Michigan para
Investigación Clínica y de Salud, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, Estados5Unidos,
Hospital Infantil Levine en Atrium
Salud, Charlotte, NC, Estados Unidos,6 Hospital Pediátrico Driscoll, Corpus Christi, TX, Estados Unidos,
7 División de Nefrología
y Diálisis, Akron Children's Hospital, Akron, OH, Estados Unidos, 8 Especialistas pediátricos de Virginia, Fairfax, VA,
9 Departamento de Pediatría, Universidad George Washington, Washington, DC, Estados Unidos,
Estados Unidos, 10Division de
Nefrología, Departamento de Pediatría, Universidad Estatal de Luisiana, Nueva Orleans, LA, Estados
11División
Unidos,de Pediatría
Nefrología, Departamento de Pediatría, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá,
12División de Nefrología, a Nivel Nacional
Hospital de Niños, Columbus, OH, Estados Unidos,13División de Nefrología Pediátrica e Hipertensión, Stony Brook
14División de Nefrología Pediátrica,
Children's Hospital and Renaissance School of Medicine, Stony Brook, NY, Estados Unidos,
Departamento de Pediatría, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, Estados Unidos
Antecedentes: Los niños con síndrome nefrótico (SN) tienen un alto riesgo de
Editado por:
Tim Ulinski,
infecciones prevenibles por vacunación debido a los efectos inmunológicos de la enfermedad
Hôpital Armand Trousseau, Francia y tratamiento concurrente con medicamentos inmunosupresores. vacunas en estos
Revisado por: los pacientes pueden ser diferidos debido a su tratamiento inmunosupresor que puede aumentar
Cristóbal Esezobor, el riesgo de infecciones prevenibles por vacunación. Prácticas de vacunación en niños con SN
Universidad de Lagos, Nigeria
parque se jin, continúan variando entre los nefrólogos pediátricos. Esto plantea la cuestión de si
los niños con NS están recibiendo las vacunas recomendadas en los momentos apropiados.
Universidad de Yonsei, Corea del Sur
*Correspondencia: Por lo tanto, es fundamental comprender las prácticas y la educación del paciente proporcionada por
Cheryl L. Tran
tran.cheryl2@mayo.edu
médicos a pacientes sobre el tema de las vacunas.
Métodos: Previo consentimiento informado, padres/tutores de 153 pacientes pediátricos (< 18
Sección de especialidades:
años) diagnosticados de SN de 2005 a 2018 y 50 nefrólogos pediátricos de 11
Este artículo fue enviado a
nefrología pediátrica, los centros participantes completaron encuestas anónimas para evaluar las prácticas de inmunización
una sección de la revista entre los nefrólogos pediátricos, evaluar la educación vacunal proporcionada a las familias de
Fronteras en Pediatría
niños con NS, evaluar el conocimiento de los padres sobre las recomendaciones de vacunación, y
Recibido: 20 de octubre de 2020
Aceptado: 24 de diciembre de 2020
evaluar los predictores de la adherencia a la vacuna antineumocócica de polisacáridos. El Asesor
Publicado: 05 febrero 2021 Comité de Prácticas de Inmunización (ACIP) Inmunización 2019 Directrices para aquellos
Citación: con inmunocompetencia alterada se utilizó para determinar la precisión del conocimiento de la vacuna
Tran CL, Selewski DT, Oh GJ,
y prácticas.
Troost JP, Massengill SF, Al-Akash SI,
Mahesh S, Amin R, Ashoor IF, Resultados: Cuarenta y cuatro por ciento de los proveedores autoinformaron adherencia al ACIP
Chanchlani R, Kallash M,
Woroniecki RP y Gipson DS (2021)
lineamientos para vacunas inactivas y 22% a los lineamientos para vacunas vivas.
Prácticas de vacunación pediátrica en Treinta y dos por ciento de los padres/tutores reportaron conocimiento que se alineaba con
Síndrome nefrótico: una evaluación
las pautas de ACIP para vacunas inactivas y 1% para vacunas vivas. Asignaturas
del conocimiento del proveedor y de los padres.
Frente. pediatra 8:619548. residentes en el Medio Oeste y las recomendaciones de los proveedores para las vacunas fueron
doi: 10.3389/fped.2020.619548 predictores positivos de adherencia vacunal (p < 0,001 y p 0,02, respectivamente).

Fronteras en Pediatría | www.frontiersin.org 1 de febrero de 2021 | Volumen 8 | Artículo 619548
Tran et al. Vacunas pediátricas en el síndrome nefrótico

Conclusiones: La recomendación de vacunas por parte de los proveedores médicos es primordial en
adherencia a la vacuna en pacientes pediátricos con SN. Este estudio identifica potenciales
oportunidades educativas para proveedores de subespecialidades médicas y cuidadores familiares sobre
Recomendaciones de vacunación para pacientes inmunodeprimidos.
Palabras clave: síndrome nefrótico, niños, inmunización, inmunosupresión, educación
INTRODUCCIÓN prácticas de inmunización entre los nefrólogos pediátricos, (2) evaluar

la educación brindada a las familias de niños con SN por el
El síndrome nefrótico (SN) es causado por enfermedades proveedoresrenales que
de nefrolog ía pediátrica, (3) evaluar el conocimiento de los padres
afectan la permeabilidad de la barrera de filtraci ón glomerular
y la comprensi ón de estas recomendaciones de vacunación,
resultando en proteinuria masiva, incluyendo inmunoglobulinas
y (4) evaluar predictores de adherencia a PPSV 23.
y proteínas del complemento
1 – 4 ). Dado( el sistema inmunológico
efectos de la enfermedad y el tratamiento concomitante con
medicamentos inmunosupresores, los niños con MÉTODOS NS están en
alto riesgo de infecciones bacterianas graves,Padres/tutores
especialmente decon
pacientes pediátricos (< 18 años) diagnosticados
bacterias encapsuladas
5 ). Streptococcus
( pneumoniaecon
es unNS de 2005 a 2018 de 11 instituciones en el
patógeno bacteriano encapsulado común que se Consorcio sabe que causade Investigación de Nefrología Pediátrica e Investigación del Riñón
infecciones graves en niños con SN ( 6 , 7 ). dado elRed riesgo
participó en el estudio. Los criterios de inclusión de pacientes fueron
para este patógeno infeccioso, el polisacárido neumoc
niños < para ócico
18 años con SN primario diagnosticado entre
vacuna (PPSV 23) ha sido específicamente recomendada 2005médicas/enfermedades
y 2018 que fueron atendidos en nefrología pediátrica
pacientes pediátricos con ciertas condiciones practicar
(es decir, NS, insuficiencia renal crónica e inmunosupresi
Todos nen el
losónefr
centro participante al menos en una ocasión.
ólogos pediátricos de los centros de estudio participantes
medicamentos). Esta susceptibilidad a la infecci ón se extiende más allá
infecciones bacterianas e incluye infeccionestambién viralesfueron
distribuido,graves incluidos
y unacomo en el estudio. Se realizó una encuesta para padres/tutores
encuesta separada para proveedores de nefrología pediátrica
Varicela, que puede provocar infecciones diseminadas graves en
se distribuyó a los nefrólogos pediátricos de cada centro. Este
ó ó
huéspedes
Los niñosinmunocomprometidos.
con NS tienen una alta carga de utilizaci estudio se realizó de conformidad con los principios de la Declaración
ón de la atención médica
con un cargo promedio por hospitalización de $26,500 de Helsinki.
que excede Juntas de Revisión Institucional de cada participante
muchas otras enfermedades 8 ). Gipson et al.( evaluadocentro
crónicas aprobó el estudio. Se obtuvo consentimiento y asentimiento por
costos de hospitalización en una cohorte de niñlineamientos institucionales.
os con SN y claramente
mostró que las complicaciones graves del SN, incluida Encuesta
la infecci
y Medidas
ón,
ocurren comúnmente y aumentan los costos de atenci ón médica. En este estudio,
El 16% de 9.934 altas en 2006 y 2009 tuvieron al menos La una encuesta
grave para padres/tutores contenía 24 preguntas que
fueron creados por los autores e incluyeron datos demográficos
complicación (neumonía, sepsis, peritonitis, tromboembolismo, datos, antecedentes de inmunosupresi ón, conocimiento de los padres sobre
o diabetes) atribuible al SN o a su tratamiento. Relacionado recomendaciones con la infecci ón
de vacunaci ón y su intención de seguir
Las complicaciones fueron las más comunes, incluyendo neumon ía,
las recomendaciones, y potencialmente prevenibles con vacunas
sepsis o peritonitis. En 2019, Carpenter et al. investigado
la prevalencia de infección y tromboembolismohospitalizaciones venoso por infecciones. La encuesta de proveedores contenía
en pacientes pediátricos hospitalizados con SN21 (
datos
preguntas
9 ). Este que fueron creadas por los autores e incluidas
grupo
demogr áficos, recomendación de vacunación del proveedor
demostraron altas tasas de infección en NS pedi prám tricos hospitalizados
ácticas, conocimiento de las pautas actuales de inmunización,
pacientes, siendo Streptococcus pneumoniae el ás común
y hospitalizaciones por infecciones en cualquier momento durante su
patógeno. Apreciar la susceptibilidad infecciosa asociada
con síndrome nefrótico es crítico ya que mejorópr laáctica
los vacunaci que
ón
puede haber sido prevenible con vacunas. Familia
cuidadores/coordinadores del estudio proporcionaron copias redactadas del pacie
prácticas ayudarían potencialmente en la prevenci registrosón de muchos de estos
de inmunización. Estudios de validación de autoadministrados
infecciones ( 10 , 11 ).
Esto plantea la cuestión de si los niños con SNencuestas son
herramienta
han demostrado que este tipo de metodología de encuesta es una
prometedora en todas 12 – 14 ).
lasLasdisciplinas
encuestas fueron
médicas (
recibir las vacunas recomendadas en los momentos apropiados.
autoadministrado por las familias y los proveedores en el consultorio de la clínica.
Un primer paso crítico en este proceso es comprender las pr ácticas
y la educación del paciente proporcionada por Las los encuestas
médicos
El(1)
Comité
se proporcionan
a los
Asesor pacientes
sobre
en el Material Suplementario 1, 2 .
sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP)
el tema de las vacunas. Los objetivos de esto son: evaluar la
Calendario Recomendado de Vacunación de Niños y Adolescentes
se usó para determinar la precisión de los padres y el proveedor
Abreviaturas: ACIP, Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaci ón; AAP,
conocimiento deNS, las
Academia Americana de Pediatría; CDC, Centro para el Control de Enfermedades; nefrópautas
tico de inmunización actuales (Figura 1) (15).
síndrome; PPSV 23, vacuna antineumocócica polisacárida; PCP,En breveónresumen,
atenci primaria el ACIP recomienda vacunas inactivas para
proveedor. cualquier paciente pedi átrico que no esté recibiendo inmunosupresión


FIGURA 1 | Diagrama de flujo de las pautas abreviadas de vacunas. La información para esto fue adaptada de la vacuna del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización 2019
pautas. Abreviaturas: NS, síndrome nefrótico; IST, inmunosupresión; CS, corticoides; PPSV 23, vacuna antineumocócica polisacárida; CNI, calcineurina
inhibidor; MMF, micofenolato mofetilo; CTX, ciclofosfamida; RTX, rituximab. **Aplazar 6 meses después de la interrupción de RTX, o administrar si no hay un criterio de valoración definido para RTX
y evaluar los títulos después de la interrupción de RTX.

medicamentos, así como aquellos en la mayoríaAnálisis
de los inmunosupresores
estadístico
terapias Hay una excepción para considerar aplazar
Las estad
inactivo
ísticas descriptivas incluyeron frecuencias para categóricas
vacunas durante 6 meses después de recibir la terapia
variables de eliminaci
y media ± desviaci
ón de células
ón estB,ándar (DE) o mediana (RIC)
o puede considerar la administración de vacunaspara inactivas
variables
mientras
continuas, según corresponda. Pruebas exactas de Fischer
recibir terapia de depleción de células B con evaluaci
se utilizaron
ón de tpara
ítuloscomparar
después conocimientos y directrices entre regiones,
interrupción del agente depletor de células B.yCon saludos
evaluar predictores de vacunación PPSV 23. multivariable
a las vacunas vivas, el ACIP recomienda la administraci
Se usó laónregresi
de ón logística para probar predictores independientes de
vacunas vivas en pacientes que no están en inmunosupresi
Vacunaci ónón PPSV 23. Variables con p < 0,2 sin ajustar ingresadas
terapia; pacientes que han recibido < 14 días deundosis
modeloalta multivariable y se eliminaron en orden descendente
corticosteroides; y pacientes que han estado hastafueraquedetodos
calcineurina
los términos restantes fueran significativos. Para todos los análisis, p ≤
inhibidores (CNI)/micofenolato de mofetilo (MMF)0,05
durante
se consideraron
2 meses, estadísticamente significativos.
sin agentes citotóxicos (es decir, ciclofosfamida) durante 3 meses,
y fuera de los agentes que agotan las células B (es decir, Rituximab) durante 6 meses.
Se proporciona un resumen más detallado de esta RESULTADOS
guía en
Material complementario 3 . Demografía de la población de estudio
Las variables demográficas de los pacientesEntreincluyeron estado
noviembre de yresidencia,
de 2015 diciembre de 2018, 175 pediátricos
edad del paciente, raza, nivel de educación delpacientes
padre/tutor y
diagnosticados de SN entre enero de 2005 y diciembre
ingresos del hogar. Variables demográficas del proveedor
2018, incluidas
de 11 centros norteamericanos, fueron elegibles para el
institución, tipo de práctica (académica vs privada),
estudio, tipo
dedelos cuales 153 padres/tutores de sujetos pediátricos
formación en subespecialidades (Nefrología Pedi átrica, óMedicina
consinti Interna-
en el estudio y completó la encuesta anónima
Nefrología Pediátrica, o Nefrología Medicina Interna),
(tasa de y respuesta de padres/tutores 87.4%). cincuenta y ocho pediátricos
porcentaje de esfuerzo asignado a la atención acl ínica.
los nefrólogos de los centros participantes se les proporcionó una


TABLA 1a | Descripción demográfica del síndrome nefrótico pediátrico TABLA 1b | Descripción demográfica de la población de proveedores de nefrología pediátrica.
población sujeta.

Variable Nefrología pediátrica

Estudio sujeto variable NS participantes del proveedor
participantes n = 153 norte = 50

Edad actual (años), n (%) Región, n (%)
0–5 46 (30) Costero 12 (24)
6–11 70 (46)
Medio Oeste 21 (42)
12–22 37 (24)
Sur 17 (34)
Edad al diagnóstico (años), n (%)
Tipo de práctica, n (%)
0–5 117 (76)
Académico 43 (86)
6–11 30 (20)
Privado 4 (8)
12–18 6 (4)
Raza, n (%) Tanto académico como privado 3 (6)
Asiático/Isleño del Pacífico 21 (14) Tipo de formación en subespecialidad, n (%)
Negro/Afroamericano 27 (18) Nefrología pediátrica 47 (94)
Hispano/Latino 25 (16) Medicina interna-nefrología pediátrica 3 (6)
nativo americano 4 (3) Porcentaje de esfuerzo del proveedor, mediana (IQR)
Blanco/Caucásico 62 (40) Atención clínica a pacientes pediátricos 70 (55–86)
Otros 14 (9)
Atención clínica a pacientes adultos 0 (0)
Región de atención, n (%)
Administración 4 (0–20)
Costero 28 (18)
Investigación 5 (0–16)
Medio Oeste 64 (42)
Educación 5 (0–10)
Sur 61 (40)
Nivel más alto de educación de los padres, n (%)

Sin escolaridad hasta 8vo grado 3 (2)
Algún graduado de preparatoria a preparatoria 30 (20)
Algo de universidad, posgrado o capacitación vocacional 87 (57)
los pacientes pediátricos (46 %) tenían entre 6 y 11 años de edad en el estudio
Algún trabajo de posgrado a título de posgrado 30 (20)
inscripción; el 40% eran blancos; la mayoría de los padres/tutores
Declinar responder 3 (2) tenía alguna educación postsecundaria (77%); y casi todos
Ingreso anual del hogar, n (%) los pacientes pediátricos tuvieron exposición a inmunosupresión (99%).
< $25,000 32 (21) En la población de proveedores de nefrología pediátrica (Tabla 1b), la
$25,000–$39,999 22 (14) la mayoría practicaba en un entorno académico (86%); mayoria entrenada
$40,000–$49,999 7 (5) concretamente en Nefrología Pediátrica (94%); y todos los cuidados proporcionados
$50,000–$74,999 15 (10) a pacientes pediátricos con el esfuerzo porcentual medio asignado a
$75,000–$99,999 20 (13) atención clínica del 70% (RIC 55-86%).
> $100,000 44 (29)
Declinar responder 13 (8) Proveedor de Nefrología Pediátrica Vacuna
Exposición a inmunosupresores, n (%) Recomendaciones
Inhibidor de calcineurina 94 (61)
La Tabla 2 muestra el proveedor de nefrología pediátrica
Ciclofosfamida 19 (12)
Micofenolato mofetilo 55 (36)
Recomendaciones para vacunas inactivas. Todos los proveedores indicados
Prednisona 143 (93)
que proporcionen recomendaciones de vacunas inactivas para
Rituximab 23 (15)
pacientes Ochenta y dos por ciento recomienda vacunas inactivas
Otros 3 (2)
sin esteroides y en remisión, y el 78 % recomendó
Ninguno 2 (1) vacunas inactivas en dosis bajas de esteroides. Sin embargo, sólo el 44%
Número de veces visto por un proveedor de nefrología pediátrica en el último año vacunas inactivas recomendadas mientras se toman dosis altas de esteroides
Una vez 9 (6) con el 58% recomendando vacunas inactivas cuando están fuera de otros
2–3 veces 63 (41) medicamentos inmunosupresores. Solo el 44% recomendado
≥ 4 veces 81 (53) vacunas inactivas en cualquier momento independientemente de la inmunosupresión
estado. En general, el 56 % de los proveedores tuvo al menos una respuesta.
inconsistente con las pautas.
encuesta anónima, de los cuales 50 (86,2%) completaron La Tabla
la encuesta.
3 muestra el proveedor de nefrología pediátrica
Todos los sujetos fueron estratificados por regi Recomendaciones
ón [Costa (3 centros),
para vacunas vivas. De los 50 proveedores
Medio Oeste (4 centros) y Sur (4 centros)]. Debido aencuestados, la pequeña solo 1 (2%) indicó que no proporcionaba
número de centros de estudio en cualquiera de las recomendaciones
costas, el estudio
de vacunas
actuala los pacientes. Setenta y ocho por ciento
agrupó estos centros en una región "Costera" paravacunas evitarvivas recomendadas sin esteroides y en remisión;
identificar un solo sitio y sus participantes ensin el embargo,
estudio. solo el 30 % recomendó vacunas vivas con niveles bajos
En el momento de la inscripción en el estudiodosis (Tablade
1a),
esteroides.
la medianaTodos
de edad
losenproveedores
NS recomendaron evitar las vacunas vivas
el diagnóstico fue a los 3 años (RIC 2-5); casi la mitad mientras tomaba dosis diarias altas de esteroides, y el 76 % recomendó
de los


CUADRO 2 | Recomendación de vacuna inactiva del proveedor.

Inmunizaciones inactivas Total Costero medio oeste Sur de fischer
n = 50 (%) n = 12 (%) N = 21 (%) n = 17 (%) p exacta

No doy recomendaciones sobre 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
vacunas INACTIVAS
Proporciono/recomiendo cuando el paciente está...
a. Sin esteroides y en remisión 41 (82) 10 (83) 16 (76) 15 (88) 0,73
b. Con dosis bajas (cada dos días) de esteroides 39 (78) 10 (83) 17 (81) 12 (71) 0,75
C. En altas dosis diarias de esteroides 22 (44) 5 (42) 7 (33) 10 (59) 0,28
d. Fuera de otros medicamentos inmunosupresores (es decir, 29 (58) 9 (75) 9 (43) 11 (65) 0,18
ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo,
ciclofosfamida, rituximab)
Yo no alteraría el calendario de vacunas para 22 (44) 5 (42) 7 (33) 10 (59) 0,28
Inmunizaciones INACTIVAS en pacientes con SN. Ellos
puede recibirlos en cualquier momento
Nunca proporcionaría una inmunización INACTIVA a 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
un paciente con NS independientemente de la terapia o la remisión
estado
Todas las respuestas coinciden con las directrices 22 (44) 5 (42) 7 (33) 10 (59) 0,28

Los datos se muestran como número (porcentaje).
SN, síndrome nefrótico.
recibir vacunas vivas mientras está fuera de otros

medicamentos
inmunosupresores
En general, el 1% de las respuestas de los padres/tutores sugirieron
medicamento. En general, solo el 22 % de las respuestas
una comprensi
de los
ón proveedores
de las mejores
estaban
prácticas
en actuales de vacunación viva.
acuerdo completo con las pautas de ACIP para vacunas vivas.
La principal desviación de las pautas de ACIP fue con respecto
Estado de vacunación del paciente pediátrico NS
adirectrices,
dosis bajas de esteroides.
35 (90%) indicaronDe
quelos 39 proveedores
no recomendar ían que
vivirno siguieron
Validación y predictores
vacunas mientras toma esteroides en dosis bajas. Ciento 52 padres/tutores de sujetos pediátricos con NS
(99%) indicó que su hijo había sido vacunado y uno
sujeto pediátrico NS (1%) nunca había sido vacunado. Registros
NS pediátrica Vacuna para padres/tutores de las vacunas estaban disponibles de 141 (93%) participantes
Conocimiento para la validación del estado de vacunación. Estado de inmunización
La Tabla 4 muestra el conocimiento de los padres/tutores
se considerde ó actualizado
los si el sujeto recibió todos los ACIP
vacunas inactivas. De 153 encuestados, el 13% indic vacunas
ó que recomendadas según el estado de inmunosupresión, la edad
nadie les dijo cuándo era aceptable recibir inactivo en el momento de la encuesta y la fecha de lanzamiento de la vacuna. cien y
inmunizaciones De los restantes, sólo el 48% indic Veintid
ó que ós sujetos (87%) estaban al día en el recomendado
las vacunas inactivas podrían administrarse sinvacunas. esteroides Cincuenta y tres por ciento recibió el neumococo 7-valente
y en remisión con 38% indicando que vacunas inactivas vacuna, el 71% recibió la vacuna antineumocócica 13-valente, y
podría administrarse con dosis bajas de esteroides. El 48% recibi
Sólo eló el33%PPSV
indic23.ó que
las vacunas inactivas podrían administrarse en dosis Sujetosaltasque residían en el Medio Oeste fue un predictor positivo
esteroides con un 33% indicando que las vacunas inactivas
de sujetos podrqueían
recibieron
ser el PPSV 23 (p < 0,001). Además,
se administra cuando no se utilizan otros medicamentos recibiendoinmunosupresores.
recomendacionesEnde general,
inmunización del pediatra
32% de las respuestas de los padres/tutores sugirieron proveedor comprensi
de nefrolog ón de ía fue un predictor positivo de los sujetos que recibieron
prácticas de inmunización que se alinearon con las el PPSV
pautas
23 también
de ACIP(ppara
0.02) (Tabla 6). Logística multivariable
vacunas inactivas. La regresión de las diferencias en la Tabla 6 reveló que la región y
La Tabla 5 muestra el conocimiento de los padres/tutores
las recomendaciones de inmunización fueron predictores independientes
de vacunas vivas recomendadas. Veinte por ciento de devacunas. Los de la región costera eran menos propensos
padres/tutores indicaron que nadie les dijo cuándo ser vacunado que el Medio Oeste (OR = 0.30 IC 95% =
era aceptable para recibir inmunizaciones vivas.0.13 De–los
0.66)restantes,
y aquellos con recomendaciones del pediatra
El 27% indicó que las vacunas vivas podrían administrarse
nefrólogo mientras
tenían estaba
más probabilidades
fuera de ser vacunados que los
esteroides y en remisión; El 8% indicó que las vacunas sin recomendaciones
vivas podrían (OR = 1,95 IC 95% = 1,05-3,63)
administrarse mientras se toman dosis bajas de (Cuadro
esteroides;
7). Cuandoyse 4% de
revisaron
los padres/tutores
las respuestas de los proveedores, los proveedores
indicó que las vacunas vivas podrían administrarse enenlaaltas
región costera tenían menos probabilidades de revisar la inmunización
dosis de esteroides. El veintiuno por ciento indic registros
ó que lasde vacunas
formavivasperiódica (p < 0,01) y era más probable
puede administrarse cuando no hay otros inmunosupresores
afirmar que no estaban seguros de si recomendarían el


CUADRO 3 | Recomendación de vacuna viva del proveedor.

Inmunizaciones vivas Total Costero medio oeste Sur de fischer
n = 50 (%) n = 12 (%) N = 21 (%) n = 17 (%) p exacta

No doy recomendaciones con respecto a LIVE 1 (2) 0 (0) 1 (5) 0 (0) 0,99
inmunizaciones
Proporciono/recomiendo cuando el paciente está...
C. En altas dosis diarias de esteroides 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
No alteraría el calendario de vacunas para LIVE 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
vacunas en pacientes con SN. pueden recibir
ellos en cualquier momento
Nunca proporcionaría una inmunización VIVA a una NS 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
paciente independientemente de la terapia o el estado de remisión
Todas las respuestas consistentes con las guías 11 (22) 3 (25) 5 (24) 3 (18) 0.83

SN, síndrome nefrótico.

CUADRO 4 | Recomendación de vacuna inactiva para padres.

Inmunizaciones inactivas Total Costero medio oeste Sur de fischer
N = 153 N (%) N = 28 N (%) N = 64 N (%) N = 61 N (%) p exacta

Nadie nunca me dijo cuándo estaba bien recibir 20 (13) 6 (21) 4 (6) 10 (16) 0,07
Inmunizaciones INACTIVAS.
Me dijeron que estaba bien recibir vacunas INACTIVAS cuando mi hijo está...
b. En dosis bajas (cada dos días) de esteroides 58 (38) 8 (29) 30 (47) 20 (33) 0,15
Me dijeron que mi hijo podría recibir INACTIVO 49 (32) 7 (25) 24 (38) 18 (30) 0,47
inmunizaciones en cualquier momento sin importar el tipo de
medicación o estado de remisión.
Me dijeron que mi hijo nunca podría recibir 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) —
Inmunizaciones INACTIVAS.
El padre tenía conocimiento correcto de las pautas 49 (32) 7 (25) 24 (38) 18 (30) 0.47

PPSV23 si el paciente había recibido previamentedemuestra

el 7-valentebrechas en el conocimiento de vacunas tanto de pacientes pediátricos
vacuna antineumocócica conjugada (PCV) o PCV-13 proveedores
(p 0,03) de nefrología y padres de niños con NS que
(Material complementario 4). están inmunodeprimidos.
La decisión de vacunar a un niño puede estar influenciada por los padres
conocimiento, comprensión de los padres de los beneficios de la vacunación,
DISCUSIÓN conocimiento del proveedor y otros factores complejos relacionados con
la enfermedad subyacente y el tratamiento de su hijo. Deficiencias en
Si bien se han publicado estudios que investigan vacunas
las vacunas tienen un impacto directo en la salud de cada niño
prácticas y patrones de adherencia a la vacuna,y estos
de la comunidad
estudios han
pediátrica más grande si la protección del rebaño es
evaluó la población de proveedores médicos solonoo se la logró debido a la mala adherencia a la vacuna. Los niños más en
población de padres solamente. Nuestro estudio investiga
riesgo tanto la graves prevenibles por vacunación son aquellos que son
de infecciones
proveedor médico de subespecialidad y poblacióinmunocomprometidos,
n de padres de que incluye niños con SN.
la misma institución y región simultáneamente. Este estudio


CUADRO 5 | Recomendación de vacuna viva para padres.

Inmunizaciones vivas Total Costero medio oeste Sur de fischer
N = 153 N (%) N = 28 N (%) N = 64 N (%) N = 61 N (%) p exacta

Nadie nunca me dijo cuando estaba bien recibir EN VIVO 30 (20) 10 (36) 9 (14) 11 (18) 0,05
inmunizaciones
Me dijeron que estaba bien recibir vacunas VIVAS cuando mi hijo está...
Me dijeron que mi hijo podía recibir LIVE 5 (3) 0 (0) 4 (6) 1 (2) 0,27
inmunizaciones en cualquier momento sin importar el tipo de
medicación o estado de remisión.
Me dijeron que mi hijo nunca podría recibir LIVE 18 (12) 5 (18) 7 (11) 6 (10) 0,57
inmunizaciones
El padre tenía conocimiento correcto de las pautas 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (2) 0.58

El Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la ACIP

necesidad
y el de que los pacientes inmunocomprometidos reciban ciertos
Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia vacunas Americana
inactivas conjugadas y basadas en polisacáridos (es decir,
of Pediatrics (AAP) publica una recomendación actualizada
vacunas contra el neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, y
calendario de inmunización para niños sanos dieciséis
anualmente
vacunas
). Este meningoc
( ócicas) debido al mayor riesgo de enfermedad si
el calendario de vacunación está disponible para la los
vacuna proveedores
es retenida. médicos
Las vacunas
en líneavivas generalmente se posponen hasta
(http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.
la función inmune ha mejorado debido al riesgo de desinhibido
htm). Además de las recomendaciones actualizadas crecimiento
anualmente, del virus vivo atenuado o bacterias en aquellos con
Los proveedores de atención médica deben conocer inmunocompetencia
las pautas para alterada ( 20 – 23 ). Está claro que la vacuna
vacunar a pacientes inmunocomprometidos, que son Las fpautas
ácilmente para las personas inmunodeprimidas pueden tener matices.
disponible en línea (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-
Dado que el 80% de los pacientes pediátricos con SN de nueva aparición son
recs/general-recs/immunocompetence.html ysensible https://www. a los esteroides y eventualmente disminuir la terapia con esteroides,
cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-
algunos nefrólogos pediátricos pueden optar por suspender las vacunas hasta
calendario-combinado.pdf). A pesar de estas directrices
estos pacientes y de las
recuperan
publicaciones
la función inmunitaria para ayudar a montar un
revisiones exhaustivas que describen las pautas respuesta
de vacunacimóánsen eficaz
variosa la vacuna 24 ). En
( nuestro estudio, el 44%
estados inmunosuprimidos, sigue habiendo una discrepancia
de los nefrólogos en la vacuna
pediátricos encuestados informaron de la retención
prácticas entre los nefrólogos pediátricos envacunas el manejo inactivas
de cuando un paciente con NS está tomando cualquier dosis de esteroides
niños con SN en terapia inmunosupresora17 – (19 ). debido a la preocupación de que el paciente no pueda montar un sistema inmunológico
La discrepancia en la práctica de vacunas entre respuesta.
los proveedores
El diez por ciento de los nefrólogos pediátricos encuestados
y es probable que se cumpla poco con las pautasobservaron
del ACIP una recaída del NS después de la administración de la inmunización.
multifactorial. Podría deberse en parte a que elSinproveedor
embargo, los estudios publicados han demostrado la eficacia de la vacuna
mala interpretación de las pautas de vacunacióen n debido
pacientes a la complejidad
con SN inmunodeprimidos. Aun y Ulinski
regímenes de inmunosupresión que estos pacientes mostr conó una
SN pueden
buena respuesta serológica al PPSV 23 en niños
requieren, o el desacuerdo del proveedor de lascon pautasSN endealtas vacunaci
dosisónde prednisona a corto plazo y en
basado en experiencias anecdóticas con recaídas el largo
y/o creencia
plazo ( 25de ). NSTambién demostraron que a largo plazo
que los pacientes inmunosuprimidos no pueden montar la respuesta
un robusto de anticuerpos neumocócicos no se vio afectada por otros
respuesta a la vacuna. En este estudio, solo el 44agentes
% de las inmunosupresores
respuestas26de ). los
Hsu( et
proveedores
al. demostrado bueno
estaban completamente alineados con las pautas eficaciade ACIP vacunal
para de la vacuna antineumocócica en niños con SN
vacunas inactivas y 22% para vacunas vivas. El generalen altas
de losdosis CDC de esteroides y sin diferencias en la tasa de recaída de NS
principios para personas con inmunocompetencia ( 27 alterada,
). Además, estado otras vacunas inactivas basadas en polisacáridos,
que las vacunas inactivadas podrían aplazarse durante como la un tiempo
vacuna conjugada meningocócica C no se ha demostrado
de inmunosupresión ya que las vacunas pueden ser menosestar asociado
efectivascon un aumento de las recaídas de NS ( 28 ). Otros estudios
durante este período. Sin embargo, si se administra han demostrado
una vacuna inactivada
que la vacuna contra la varicela ha sido bien-
durante el tiempo que un paciente está inmunosuprimido,
toleradoentonces en niños con SN y altamente inmunogénico en aquellos
Es posible que sea necesario repetir la vacuna inactiva
en dosiscuando bajas,se prednisona
esté inmune. en días alternos ( 29 , 30 ). A pesar de estos
la función ha mejorado. Sin embargo, las pautas de grupos
los CDC queenfatizan
demostraron la eficacia de la vacuna sin diferencias en


CUADRO 6 | Paciente pediátrico con NS Adherencia a la vacuna PPSV 23 y predictores*.

Variable N (% NS niños N (% NS niños p exacta de Fischer
vacunado contra PPSV 23) no vacunados contra PPSV 23)

Ingreso de los padres (N = 125) 0,30
< $25.000 (n = 29) 17 (58,6) 12 (41,4)
$25,000–39,999 (n = 19) 8 (42.1) 11 (57.9)
$40 000–49 999 (n = 7) 14 (57,1) 3 (42,9)
$50 000–74 999 (n = 15) 11 (73,3) 4 (26,7)
$75,000–99,999 (n = 18) 10 (55.6) 8 (44.4)
≥ $100.000 (n = 37) 15 (40,5) 22 (59,4)
Educación de los padres (N = 134) 0,07
Sin escolaridad hasta 8vo grado (n = 2) 2 (100) 0 (0)
Algún graduado de secundaria a preparatoria (n = 25) 10 (40) 15 (60)
Alguna universidad, posgrado o formación profesional (n = 82) 47 (57,3) 35 (42,7)
Algún trabajo de posgrado a posgrado (n = 25) 9 (36) 16 (64)
Raza (N = 135) 0,83
Blanco (n = 53) 28 (52,8) 25 (47,1)
Negro (n = 25) 12 (48) 13 (52)
Hispano (n = 24) 14 (58,3) 10 (41,7)
Asiático (n = 17) 8 (47,1) 9 (52,9)
Nativo americano (n = 4) 1 (25) 3 (75)
Otros (n = 12) 5 (41,7) 7 (58,3)
Región (N = 135) < 0,001
Costero (n = 17) 1 (5,9) 16 (94,1)
Medio Oeste (n = 58) 38 (65,5) 20 (34,4)
( ) ( ) ( )
Sur (n = 60) 29 (48,3) 31 (51,7)
Número de veces visto por el proveedor de nefrología pediátrica en el 0.99
último año (N = 135)
Una vez 4 (44,4) 5 (55,6)
2–3 veces 28 (50,9) 27 (49,1)
≥ 4 veces 36 (50,7) 35 (49,3)
Recomendaciones de vacunación proporcionadas por Pediatric 0.02
nefrólogo (N = 118)
Sí (n = 100) 55 (55) 45 (45)
No (n = 18) 4 (22,2) 14 (77,8)

SN, síndrome nefrótico; PPSV 23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
*Se excluyeron los siguientes del análisis: (1) Centros en la región costera sin registros de vacunas para validar el estado de PPSV 23, (2) Sujetos pediátricos con NS que no pudieron recibir la PPSV
23 debido a la elegibilidad de edad, (3) Padres/tutores que se negaron a responder en las variables de ingresos de los padres y educación de los padres, y (4) Padres/tutores que respondieron "No estoy seguro"
en la variable Recomendaciones de vacunas proporcionadas por el nefrólogo pediátrico.
tasas de recaída NS, ha habido una amplia variacióconducir

n de la vacuna
a un mayor riesgo de enfermedades 9 ). Esprevenibles por vacunación (
prácticas como lo demuestran dos estudios realizados
Se sabe queenla1993
infecci
y 2001 ón es un desencadenante común de las recaídas del síndrome nefrót
(17, 18). Nuestro estudio observó de manera similar
puede
diversas
resultar
prácticas
en la necesidad
de vacunacide ónhospitalización para ayudar a manejar el
por los proveedores, lo que se traduce en la brecha
complicaciones
en el conocimiento
de la recade losída,padres
lo que conduce a significativamente mayor
y comprensión del momento de la administracigastos ón de ladevacuna
hospitalización ( 8 ).
en sus hijos con SN como se ve en el padre/tutor Los factores asociados con la adherencia a la vacunación se han
respuestas de la encuesta. estudiado por diversos grupos. Nuestro grupo evaluó específicamente la
El SN puede ser una enfermedad difícil de tratar,
adherencia
especialmente
a la administraci
en pacientes ón de PPSV23 ya que es recomendado por
que tienen un esteroide dependiente, con recaídas el ACIP
frecuentes
para pacientes
o esteroide-
pediátricos con SN e inmunodeprimidos
curso clínico resistente. Estos pacientes pueden estados
no tener
Costo
o tener
de las muyvacunas,
breve falta de conocimiento de los padres sobre el
periodos de tiempo sin medicamentos inmunosupresores
beneficiospara de las
mantener
vacunas y falta de recomendación de vacunas
la enfermedad bajo control. Como resultado, las poroportunidades
los proveedores de vacunar
médicos se ha informado que tiene un impacto adverso
con vacunas inactivas y/o vivas se vuelven limitadas
adherencia
si los proveedores
a la inmunizaci
31 , 32 ). Nuestro
ón ( estudio mostró de manera similar
optar por suspender las vacunas hasta la recuperaci
que lasón recomendaciones
completa del sistema de vacunas
inmunitario
del proveedor se asociaron con
función. Retener las vacunas en esta población de adherencia
alto riesgo a la
puede
vacuna PPSV 23. Sin embargo, no investigamos


explicarse por la comprensión y la comunicación entre
TABLA 7 | Modelo de regresión logística ajustado de la vacuna PPSV 23 (Completo
análisis de casos n = 110). padre y proveedor o, alternativamente, mediante la interpretación de la encuesta.

Relación de probabilidades variable [95% valor p
Dado que las encuestas eran anónimas para ambas cohortes, estábamos
intervalo de confianza] incapaz de asociar la respuesta del padre/tutor y del proveedor
resultando en la incapacidad de correlacionar directamente las respuestas. Mientras

Región 0.01 estudio evaluó la comunicación de recomendaciones de vacunas
Costero 0,30 [0,13–0,66] 0,003 del nefrólogo pediátrico al PCP, una evaluación de la
Referencia de referencia del medio oeste no se evaluó el conocimiento y la práctica del médico de atención primaria del pacient
Sur 0,56 [0,24–1,30] 0,18 que podría haber identificado otra área de mejora de
Inmunización 0.04 adherencia a la vacuna en esta cohorte. Por último, el pequeño tamaño de la muestra
recomendaciones de este estudio puede haber jugado un papel en las diferencias en
proporcionado por pediatría
nefrólogo
factores asociados con la adherencia a la vacuna en comparación con otros
Sí 1,95 [1,05–3,63] 0,04
estudios publicados.
Sin referencia Referencia
Los puntos fuertes de este estudio incluyen la alta tasa de respuesta.
Este estudio también investigó el conocimiento de inmunización de

PPSV 23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. tanto proveedores de nefrología pediátrica como padres/tutores de
niños con SN simultáneamente de sus instituciones compartidas,
que ayudó a evaluar para cualquier institución/región específica
el costo de las vacunas como un factor potencial prácticas de inmunizaci
de inmunizaci ón ón.
adherencia en este estudio de encuesta. Schuller et al. demostrado
una mayor probabilidad de vacunación si el cuidador del niño
recibió educación superior, vivía en el Nordeste, CONCLUSIÓN tenía
seguro, y era de raza hispana entre los ni33ños ). Nosotros
estadounidenses
Nuestros hallazgos ( respaldan la creciente evidencia de que la vacuna
encontró que los sujetos que residían en el Mediola Oeste tenían másónprobabilidades
recomendaci de médicos es primordial en la vacuna
de los proveedores
recibir el PPSV 23, lo que puede deberse a un mayor adherencia número de en pacientes pediátricos con SN. los dispares
sitios de estudio participantes en la región del medio oeste
respuestas de la enencuesta
comparaci ón con
entre losotros
proveedores de nefrología pediátrica y
regiones encuestadas en América del Norte parapadres/tutores nuestro estudio,probablemente
y por lo tanto reflejan las interpretaciones individuales de
la región del medio oeste puede ser más representativa las pautasque deuna
ACIPregi
porónparte de los proveedores médicos y posiblemente sus
con menos sitios. Además, los ingresos de los padres, el nivel
Experiencias anecdde óticas con el tratamiento del SN. Además, algunos
la educación y la raza no fueron predictores positivos de los sujetos
Las prácticas de nefrología pediátrica no tienen la capacidad de
recibiendo el PPSV 23 en el estudio actual. las diferencias administrar ciertas vacunas (es decir, PPSV 23) y por lo tanto dependen
en los factores asociados a la adherencia vacunal sobre enlas
nuestro
vacunas estudio
a través del PCP del paciente. asegurando la primaria
en comparación con otros estudios publicados también puede explicarse
establecimiento de atención con un PCP, además de ser un campeón
por nuestro pequeño tamaño de muestra. Nuestro estudio también evalu
para aclarar y comunicar ó otros
la orientación de suministro de vacunación
posibles factores que contribuyen a la adherencia conael laPCP
vacuna, incluyendopuede ayudar a mejorar la adherencia a la vacuna.
del paciente
la capacidad de la clínica de subespecialidadEstudios para proporcionar
futuros que eval vacunas (esconocimiento
úen el decir, y la práctica de la vacuna
vacuna antineumocócica) y la comunicación de la vacuna
recomendaciones de los PCP para pacientes pediátricos con SN pueden
recomendaciones del proveedor de nefrología pedi átrica
también al
destacar otras áreas para mejorar la adherencia a la vacuna
proveedor de atención primaria (PCP) del paciente. como Setenta y seis por
la comunicaci ónciento de proveedores de atención médica para asegurar
entre los
proveedores indicaron que su clínica de subespecialidad puede de
vacunas ocurren administrar
manera oportuna y completa en el
vacunas contra el neumococo. El resto de proveedores que node atención primaria del niño. Por último, es importante que el
consultorio
tener esta capacidad puede diferir la responsabilidad Las pautasdedelas vacunas ón del ACIP son revisadas por el pediatra
inmunizaci
al PCP. El noventa y dos por ciento de los proveedores indicaron
nefrólogo y médicos que de atención primaria anualmente para ser informados
comunican sus recomendaciones de vacunas a susde cualquier cambio en las recomendaciones de práctica de inmunización
PCP del paciente con una carta como modalidadpara más aquellos
común con competencia inmunológica alterada.
de comunicación.
El estudio actual demuestra la necesidad de una más uniforme
práctica de vacunación en la población pediátrica DECLARACIÓN
con síndrome DEnefr
DISPONIBILIDAD
ótico DE DATOS
nefrólogos, que a su vez educarán y ayudarán mejor Se incluyen las contribuciones originales presentadas en el estudio.
los padres/tutores entienden la importancia de la vacunación y
cuándo es apropiado que su hijo reciba ciertas vacunas. en el artículo / Material complementario, se pueden realizar más consultas
dirigida al/los autor/es correspondiente/s.
Limitaciones y Fortalezas
Las limitaciones de este estudio incluyen la heterogeneidad
DECLARACIÓN DE de ÉTICA
la encuesta
respuestas entre la cohorte de padres/tutores y pacientes pediátricos
proveedores de nefrología con respecto al conocimiento
Los estudiosdel
conACIP
participantes humanos fueron revisados y
pautas. Las respuestas discrepantes entre ambos
aprobado
grupospor
podr
cada
ían centro participante. Consentimiento informado por escrito


para participar en este estudio fue proporcionado
Número
por de
losconcesi
representantes
ón: UL1TR002240)
legales
para el
deInstituto
los participantes.
de Michigan para
tutor/pariente más cercano. Investigación Clínica y Sanitaria.
EXPRESIONES DE GRATITUD
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Estamos en deuda con los pacientes y las familias que gentilmente
El análisis de datos fue realizado por JT y CT. Todos
particip
los autores
ó en esta
leeninvestigación. Expresamos nuestro agradecimiento a todo el sitio.
y aprobó el manuscrito final, contribuyó al estudiocoordinadores que ayudaron con la identificación del paciente/proveedor,
concepción, diseño y recopilación de datos. inscripción y recopilación de datos.
MATERIAL SUPLEMENTARIO
FONDOS
El material complementario de este artículo se puede encontrar
en len
El trabajo analítico para este estudio fue apoyado ínea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.
parte por el
2020.619548/full#material-suplementario
Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales (NCATS)
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Chanchlani, Kallash, Woroniecki y Gipson. Este es un artículo de acceso libre
BMC Salud Pública. (2016) 16:923. doi: 10.1186/s12889-016- distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution License (CC BY).
3597-5 Se permite el uso, distribución o reproducción en otros foros, siempre que
32. Bajo MSF, Tan H, Hartman M, Tam CC, Hoo C, Lim J, et al. los autores originales y los propietarios de los derechos de autor son acreditados y que el original
Percepciones de los padres sobre la vacunación contra la seinfluenza estacional
cita la publicaci infantil
ón en esta revista, de acuerdo con la práctica académica aceptada.
en Singapur: una encuesta transversal. Vacuna . (2017) 35:6096No –02.
se permite el uso, distribución o reproducción que no cumpla con estos
doi: 10.1016/j.vacuna.2017.09.060 términos.

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INVESTIGACION ORIGINAL

publicado: 05 febrero 2021

Tran et al. Vacunas pediátricas en el síndrome nefrótico

Palabras clave: síndrome nefrótico, niños, inmunización, inmunosupresión, educación

INTRODUCCIÓN prácticas de inmunización entre los nefrólogos pediátricos, (2) evaluar

Tran et al. Vacunas pediátricas en el síndrome nefrótico

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recibir vacunas vivas mientras está fuera de otros

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PPSV23 si el paciente había recibido previamentedemuestra

El Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la ACIP

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tasas de recaída NS, ha habido una amplia variacióconducir

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