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COMENTARIO DEL COMITÉ

Manejo de cuerpos extraños ingeridos en niños:

Un informe clínico de NASPGHAN
Comité de Endoscopia
Robert E. Kramer, y Diana G. Lerner, z Tom Lin, § Michael Manfredi, jjManoj Shah,
#
Thomas C. Stephen, Troy E. Gibbons, Harpreet Pall, yyBen Sahn, zzMark McOmber,
§§George Zacur, Joel Friedlander, jjjAntonio J. Quiros, Douglas S. Fishman y ##Petar Mamula

RESUMEN
La ingestión de cuerpos extraños en niños es uno de los escenarios clínicos más
desafiantes que enfrentan los gastroenterólogos pediátricos. Determinar las indicaciones
y el momento de la intervención requiere la evaluación del tamaño del paciente, el tipo de
objeto ingerido, la ubicación, los síntomas clínicos, el tiempo transcurrido desde la ingestión
y muchos otros factores. A menudo, la decisión más fácil y que menos ansiedad produce
es la de proceder a la extracción endoscópica, en lugar de la observación sola. Debido a la
variabilidad en el tamaño de los pacientes pediátricos, existen pautas menos firmes
ingestión. Además, los cambios en los tipos de ingestiones encontradas, específicamente
pilas de botón e ingestiones de imanes de alta potencia, crean un potencial aún mayor de
morbilidad y mortalidad graves entre los niños. Como resultado, las pautas clínicas con
respecto al manejo de estas ingestiones en niños siguen siendo variadas y esporádicas,
con pocos datos prospectivos para guiar su desarrollo. Se convocó un panel de expertos
de endoscopistas pediátricos y se produjo el presente artículo que describe enfoques
clínicos prácticos para el paciente pediátrico con una variedad de ingestiones de cuerpos
extraños. Esta guía pretende ser una herramienta educativa que pueda ayudar a informar

disponibles para determinar qué tipo de objeto pasará con seguridad, a diferencia de las a los endoscopistas pediátricos en el manejo de la ingestión de cuerpos extraños en niños.
Sin embargo, la toma de decisiones médicas sigue siendo un proceso complejo que
pautas más claras en la población adulta. Además, la naturaleza imprecisa de las historias
requiere la integración de datos clínicos más allá del alcance de estas directrices. Por lo
a menudo hace que el médico se cuestione el momento y la naturaleza de la
tanto, estas pautas no deben considerarse una regla o establecer un estándar legal de
atención. Los cuidadores bien pueden elegir un curso de acción fuera de los representados
Recibido el 29 de diciembre de 2014; aceptado el 14 de enero de 2015. en estas pautas debido a las circunstancias específicas del paciente. Además, pueden ser
Del Departamento de Pediatría, Universidad de Colorado, Aurora, el yDepartamento de
necesarios estudios clínicos adicionales para aclarar aspectos basados en la opinión de
Pediatría, Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee, el zDepartamento de
expertos en lugar de datos publicados. Por lo tanto, estas pautas pueden revisarse según
Pediatría, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, el
sea necesario para dar cuenta de nuevos datos, cambios en la práctica clínica o
§Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de Harvard, Boston , MA, el
jjDepartamento de Pediatría, Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA, el disponibilidad de nueva tecnología.
Departamento de Pediatría, Universidad de Louisville, Louisville, KY, el #Departamento
de Pediatría, Universidad de Arkansas, Fayetteville, el Departamento de Pediatría, St
Christo pher's Hospital for Children, Filadelfia, PA, el yyDepartamento de Pediatría,
Palabras clave: fístula aortoesofágica, pila de botón, impactación de comida esofágica,
North Shore-Long Island Jewish Medical Center, Great Neck, NY, el zzDepartamento
de Pediatría, Phoenix Children's Hospital, Phoenix, AZ, el §§Departamento de ingestión de cuerpo extraño, imán, superabsorbente
Pediatría, Universidad de Michigan , Ann Arbor, el jjjjDepartamento de Pediatría,
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, el Departamento de Pediatría, (JPGN 2015;60: 562–574)
Baylor College of Medicine, Houston, TX, y el ##Departamento de Pediatría, Universidad
de Pensilvania, Filadelfia.

E ndocumentó que el 75%

Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a Robert E. Kramer, MD, 13123
E 16th Ave, B290, Aurora, CO 80045 (correo electrónico: Robert.kramer
@childrenscolorado.org).
Este artículo ha sido desarrollado como una actividad CME del diario por NASP GHAN.
Visite http://www.naspghan.org/content/59/en/Continuing Medical-Education-CME
para ver instrucciones, documentación y los pasos necesarios completos para recibir
crédito de CME por leer este artículo.
El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas URL
directas aparecen en el texto impreso y los enlaces a los archivos digitales se
proporcionan en el texto HTML de este artículo en el sitio web de la revista
(www.jpgn.org).
La Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
brindó apoyo para las reuniones del Comité de Procedimientos y Endoscopia, en las
que se planeó, discutió y revisó el presente trabajo.
Los autores reportan ningún conflicto de intereses.
Copyright # 2015 de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátricas
DOI: 10.1097/MPG.0000000000000729
2000, la Asociación de las >116,000
Estadounidense ingestiones
de Centros reportadas
de Control fueron
de Intoxicaciones
en niños de 5 años o menos (1). A diferencia de los adultos, el 98 % de las
ingestiones de cuerpos extraños (FBI, por sus siglas en inglés) en niños son
accidentales e involucran objetos comunes que se encuentran en el entorno
del hogar, como monedas, juguetes, joyas, imanes y baterías (2). Los niños
pueden presentar síntomas evidentes, que incluyen, entre otros, estridor,
dolor, babeo, irritabilidad, dolor de pecho, dolor abdominal, fiebre, rechazo
de alimentación, sibilancias y dificultad respiratoria (3). Por el contrario,
pueden ser completamente asintomáticos pero se presentan después de la
ingestión presenciada por un cuidador. A los efectos del presente artículo,
los FBI se clasificarán en los siguientes grupos principales: pilas de botón
(BB), imanes, objetos afilados/puntiagudos, impactación de alimentos,
monedas/objetos romos y objetos superabsorbentes. El manejo de agentes
cáusticos y otras ingestiones tóxicas está fuera del alcance del presente artículo.
Si un objeto está en el esófago, la extracción se considera obligatoria.
Las vías respiratorias deben protegerse con un tubo endotraqueal durante la
extracción, lo que es especialmente crítico si el paciente ha estado en ayunas
durante <8 horas. Dependiendo de la posición del objeto y del estado nulo
peroso (NPO) del paciente, la extracción mediante anestesia con fórceps
McGill o mediante otorrinolaringología con un endoscopio rígido pueden ser alternativas.

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a la extracción endoscópica. El momento de la endoscopia depende de un
número de factores, incluido el estado clínico del paciente, el tiempo
de la última toma oral del paciente, tipo de ingestión y ubicación
dentro del tracto gastrointestinal (GI). En términos generales, el tiempo
se puede dividir en categorías de emergencia (<2 horas desde
presentación, independientemente del estado NPO), urgente (<24 horas
desde la presentación, siguiendo las pautas habituales de NPO), y electivo
(>24 horas desde la presentación, siguiendo las pautas habituales de NPO).
Una breve descripción de estas consideraciones de tiempo se proporciona en
Tabla 1.
INGESTIONES DE PILAS DE BOTÓN
Aunque los BB en forma de disco se han utilizado durante casi
30 años, experiencia inicial con la ingestión GI de estas baterías
era bastante benigno. Aunque existía la preocupación de que la degradación de la
integridad de la batería en sí pudiera provocar lesiones cáusticas
o niveles elevados de mercurio, datos recopilados sobre la ingestión de baterías
publicado por el Centro de Envenenamiento de la Capital Nacional en 1992 de >2300
Las ingestiones de BB durante un período de 7 años no encontraron muertes y solo un
Prevalencia del 0,1 % del efecto principal (definido como potencialmente mortal o
inhabilitar; en esta serie hubo 2 pacientes con esófago
estenosis) (4). Sin embargo, durante los siguientes 18 años, esa clínica
experiencia cambió drásticamente con un artículo de seguimiento del
Centro Nacional de Intoxicaciones de la Capital en 2010 (5). En esta cohorte de >8600
ingestiones de BB, hubo un efecto importante en 73 pacientes (0,8%), con
muerte en 13 pacientes (0,15%). Ha habido informes adicionales
muertes desde esta publicación (6,7). Aunque la incidencia de
Las ingestiones de BB no habían cambiado significativamente durante el curso de
los 2 estudios, el riesgo relativo de efecto importante había aumentado casi
7 veces (8).
Esencialmente, todos estos efectos principales implicaron
lesiones BB; por lo tanto, la impactación en este sitio representa el mayor riesgo
por lesión Como resultado, los BB esofágicos se han convertido en los más
indicación crítica para la endoscopia de emergencia en niños.
La causa detrás de este aumento dramático en la morbilidad y
la mortalidad parece estar relacionada con 2 cambios específicos en el BB
mercado durante ese período de tiempo: mayor diámetro y un cambio
a las pilas de litio. El mayor diámetro da como resultado una mayor probabilidad de
impactación esofágica, mientras que la composición de litio
da como resultado una mayor entrega de voltaje. El litio se convirtió en el tipo de celda
preferido debido a su mayor capacidad de vida útil, mejor
estabilidad a temperatura fría, peso más ligero y capacidad para transportar
dos veces el voltaje del óxido de mercurio usado anteriormente, manganeso
dióxido de carbono y celdas de zinc-aire. Como resultado, la ingestión de celdas de litio aumentó
de aproximadamente el 1% en 1990 a casi el 25% de todo el BB
ingestiones en 2008. Además, la ingestión de BB >20 mm en
diámetro aumentó de 1% a 18% durante ese mismo período de tiempo,
que comprende el 94% de las muertes conocidas. La combinación de ambos
tamaño más grande y la celda de litio parece ser importante, porque
los resultados para la ingestión de litio <20 mm son comparables a otros
tipos de células (8).
El mecanismo de lesión en estos pacientes está relacionado principalmente
con la generación de radicales hidróxido en la mucosa,
resultando en una lesión cáustica por el alto pH, en lugar de una lesión eléctrica-térmica.
Los datos en animales han documentado un aumento en el pH
de 7 a 13 en el polo negativo de los BB implantados dentro
30 minutos de ingestión. Estos modelos animales documentan que
la necrosis dentro de la lámina propia esofágica puede comenzar tan pronto
como 15 minutos desde el momento de la ingestión, con extensión a la
capa muscular externa en 30 minutos (9). Esto se corresponde con
informes anecdóticos de estenosis esofágica significativa dentro de las 2 horas
de ingestión Como tal, la lesión continua puede ocurrir de días a semanas.
incluso después de la extracción de la batería, con muerte por aortoentérico
fístulas reportadas hasta 19 días después (6). No en vano, nuevo
Las baterías confieren un riesgo > 3 veces mayor de lesiones (8) en comparación con
baterías gastadas. Sin embargo, se debe tener extrema precaución
con todas las ingestiones, porque las baterías de litio a menudo contienen
suficiente carga residual para causar lesiones incluso una vez que no están
operativo por más tiempo.

TABLA 1. Momento de la intervención endoscópica en la ingesta de cuerpos extraños pediátricos

Escribe Ubicación Síntomas Momento

Pila de botón Esófago Si o no Emergente

Gástrico/SB Sí Emergente
No Urgente (si edad <5 y BB 20 mm)
Electivo (si no se mueve en la radiografía en serie)
Imanes Esófago Sí Emergente (si no maneja secreciones, de lo contrario urgente)
No Urgente
Gástrico/SB Sí Emergente
No Urgente
Agudo Esófago Sí Emergente (si no maneja secreciones, de lo contrario urgente)
No Urgente
Gástrico/SB Sí Emergente (si hay signos de perforación, entonces con cirugía)
No Urgente
impactación de alimentos Esófago Sí Emergente (si no maneja secreciones, de lo contrario urgente)
No Urgente
Moneda Esófago Sí Emergente (si no maneja secreciones, de lo contrario urgente)
No Urgente
Gástrico/SB Sí Urgente
No Electivo
objeto largo Esófago si o no Urgente
Gástrico/SB si o no Urgente
Objeto absorbente Esófago Sí Emergente (si no maneja secreciones, de lo contrario urgente)
No Urgente
Gástrico/SB si o no Urgente

pila de botón BB ¼; SB ¼ intestino delgado.

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Comité de endoscopia de NASPGHAN JPGN Volumen 60, Número 4, Abril 2015

El alto grado de morbilidad y mortalidad que se ha observado con la
ingesta de BB en niños ha llevado a renovar el enfoque para determinar el
manejo óptimo de estos niños. Los tipos de lesiones sufridas incluyen fístula
traqueoesofágica (47,9 %), perforación esofágica (23,3 %), estenosis esofágica
(38,4 %), parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio laríngeo
recurrente (9,6 %), mediastinitis, paro cardíaco, neumotórax y fístula
aortoentérica (7/13 muertes) (8). Gran parte de la atención se ha dirigido a la
prevención de la fístula aortoentérica catastrófica, porque solo se ha
documentado 1 caso de un niño que se salvó de esta forma de lesión por BB
una vez que se produjo (10). Los niños con mayor riesgo son los menores de
5 años y aquellos con ingesta de pilas de 20 mm y múltiples ingestas de pilas
(5).
Los casos de ingestión de BB pueden ser difíciles de distinguir de las
ingestiones de monedas más comunes, discutidas en una sección posterior.
Las radiografías simples de tórax y abdomen deben examinarse con cuidado
para detectar el signo del doble halo en las proyecciones anteroposteriores y
el signo de "escalón" en las proyecciones laterales, que ayudan a distinguir los
polos desplazados de una BB de las monedas normales. La extracción
endoscópica puede resultar difícil si la batería se adhiere a la mucosa debido a
la lesión cáustica. Fórceps de extracción con un diseño de ''diente de rata'' (fórceps Raptor,
potencialmente catastrófica. esto deja
US Endoscopy, Mentor, OH) a menudo puede agarrar con éxito el escalón
entre los 2 polos de la batería para retirarla. Alternativamente, una red de
recuperación (Roth Net, US Endoscopy) también puede ser efectiva. En
pacientes en los que la adherencia de la batería a la mucosa impida su
extracción mediante endoscopia flexible, puede ser necesario el uso de un
endoscopio rígido para cirugía u otorrinolaringología, aunque esto puede
aumentar sustancialmente el riesgo de perforación.
Aspectos controvertidos
La intervención endoscópica (fig. 1) para el BB gástrico sigue siendo
controvertida. Los datos de una gran cohorte en el registro nacional son
tranquilizadores, sin que se hayan informado lesiones gástricas significativas
por la ingestión de BB (5). El peligro potencial, sin embargo, es evidente a
través de un informe de un lactante con lesión gástrica (11). Además, una de
las muertes reportadas por fístula aortoesofágica presentó un BB gástrico que
aparentemente había causado lesión esofágica antes de llegar al estómago
(6). Esto sugiere que el paso de un BB al estómago por sí solo no puede
usarse como criterio de que el niño está libre de una lesión subyacente

Presenciado o sospechoso
ingestión de BB

gástrico o
esofágico
más allá de

Sangrado activo o <5 años de edad ÿ5 años de edad

Por lo demás
clínicamente inestable: Y Y/O
estable:
Extirpación endoscópica en BB ÿ20 mm Pedalier <20 mm
extracción
O con cirugía/cirugía CV
endoscópica
presente
inmediata
Considere
Puede
la evaluación de
Si hay evidencia de cualquier lesión considerar
solo la
cualquier lesión esofágica: esofágica y la
Admisión, NPO, IV anbx extracción endoscópica, observación ambulatoria
si es posible, dentro de las 24 a 48 horas

Considere la angiografía por TC para descartar lesión aórtica. Repetir la

Considere la resonancia magnética del tórax para determinar Si hay lesión radiografía a
la proximidad de la lesión a la aorta esofágica presente: las 48 horas
Admitir, NPO, IV
para BB ÿ20 mm,
anbx, y considerar
repetir a los
Demostración de lesión cerca angiografía por TC, 10-14 días para
de la aorta resonancia magnética de tórax
BB <20 mm si
Sin lesiones significativas
en el tejido circundante o no se defeca
proximidad a la aorta
Continúe con NPO y Anbx y
MRI en serie cada 5 a 7 días
Extirpación
hasta que se vea que la lesión
endoscópica si
retrocede de la aorta
desarrolla síntomas

Esofagrama para gastrointestinales o

descartar fugas antes de no pasa del

avanzar con la dieta estómago en el

según se tolere Si hay presencia de hematemesis o sangrado momento de la

UGI dentro de los 21 días posteriores a la radiografía en
extracción, asuma una fístula aortoentérica el momento

y prepárese de emergencia para una descrito anteriormente

toracotomía con cirugía CV

FIGURA 1. Algoritmo de manejo propuesto para la ingesta de BB en niños. anbx ¼ antibióticos; pila de botón BB ¼; CT ¼ tomografía
computarizada; CV ¼ cardiovascular; GI = gastrointestinal; IV ¼intravenosa; MRI¼ imágenes por resonancia magnética; NPO¼ cero por os; O ¼
de quirófano; q ¼ cada; UGI ¼ serie gastrointestinal superior.

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JPGN Volumen 60, Número 4, Abril 2015 Manejo de cuerpos extraños ingeridos en niños

cierta discrecionalidad para el clínico con respecto al manejo adecuado de

las baterías gástricas. Las recomendaciones clínicas recién propuestas en el
presente artículo representan una desviación significativa de los algoritmos
de atención anteriores al considerar la evaluación endoscópica en casos de
baterías gástricas. Sin embargo, la intención de estas recomendaciones es
evaluar si existe alguna lesión esofágica demostrable en lugar de una lesión
gástrica. Esta recomendación se basa en la opinión de expertos provenientes
de la creciente experiencia de lesiones catastróficas sin impactación esofágica
definida, ya que no se han realizado estudios prospectivos y aleatorizados
sobre este tema. Los factores que respaldan la observación sola, sin la
extracción endoscópica de las baterías gástricas, son la duración breve de la
ingestión (<2 horas), el tamaño de la batería <20 mm, la ausencia de síntomas
clínicos y un niño de 5 años o más.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia

Gastrointestinal, las baterías más grandes (20 mm) en el estómago deben
revisarse mediante radiografía y retirarse si están colocadas después de > 48
horas (12).
Otro aspecto desafiante en el cuidado de estos pacientes es el manejo
óptimo después de la extracción endoscópica del BB. Por lo tanto, la conducta
más prudente en aquellos pacientes con alto grado de sospecha de lesión
esofágica de espesor total, aún cuando estén asintomáticos, es permanecer
hospitalizados. Aunque los costos económicos de este enfoque pueden incurrir
en el escrutinio de las aseguradoras, estos deben sopesarse frente a los
costos asociados con el manejo de una fístula aortoentérica de aparición
tardía. El manejo conservador con observación hospitalaria también debe
tener en cuenta la distancia que debe recorrer el paciente para tener acceso
a la atención si ocurre un evento en el hogar. La evaluación endoscópica
repetida puede subestimar el grado de lesión submucosa presente. En este
contexto, se han utilizado imágenes transversales con angiografía por
FIGURA 2. Resonancia magnética sagital que muestra inflamación que se
tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética (Fig. 2) para
extiende anteriormente desde el esófago hasta la proximidad inmediata del
una evaluación menos invasiva y más completa de la proximidad de la lesión
arco aórtico (flecha blanca) luego de la extracción de una batería de botón
a estructuras vasculares y de las vías respiratorias importantes. Por lo tanto,
impactada en el esófago medio. Imágenes por resonancia magnética MRI¼.
si se identifica una lesión esofágica al nivel de la aorta en la endoscopia, se
recomienda el uso de estas modalidades no invasivas para una mayor
investigación y seguimiento. La ecoendoscopia puede ofrecer otra alternativa destaca la necesidad de proteger a esta población vulnerable de los BB
para la vigilancia de la lesión submucosa y la proximidad a las estructuras sueltos y fáciles de obtener en el hogar. Las normas actuales de la Comisión
vasculares en los centros que tienen esta capacidad, pero se necesitan más de Seguridad de Productos del Consumidor exigen que los fabricantes se
estudios. aseguren de que los compartimentos de las pilas estén asegurados para
todos los productos destinados a niños menores de 3 años.
Para la inflamación que se extiende hasta la íntima de la aorta, se El aumento de la morbilidad y la mortalidad por lesiones causadas por baterías
debe considerar el manejo quirúrgico preventivo con toracotomía e injerto ha resultado en una legislación presentada en el Congreso para ampliar este
aórtico, a pesar de la morbilidad y mortalidad asociadas. Una vez más, dada requisito a todos los dispositivos electrónicos. La industria de las baterías
la historia extremadamente pobre de éxito con la reparación de la hemorragia también ha lanzado esfuerzos de defensa en forma de una campaña de
aguda de la fístula aortoentérica, este enfoque agresivo puede estar justificado. concientización pública y un sitio web (thebatterycontroled.com).
Por esta razón, es crucial contar con representantes de cirugía cardiotorácica Este sitio web contiene un video de servicio público y folletos informativos
y cardiología intervencionista involucrados desde el principio en la evaluación que se pueden proporcionar a los padres de niños pequeños.
de estos pacientes y permanecer como parte del equipo de gestión. Las ingestiones reales de baterías deben informarse a la Línea Directa
Nacional de Ingestión de Baterías, para que se incluyan en su base de datos
(202-625-3333).
Abogacía
Los datos del informe de la Línea Directa Nacional de Ingestión de INGESTIONES DE IMÁN
Baterías revelan 8161 ingestiones de BB entre 1990 y 2008, con una incidencia
anual que oscila entre 6,3 y 15,1 pacientes por millón de habitantes (5). Sin Fondo
embargo, la incidencia general no pareció aumentar con el tiempo. Por el La ingestión de imanes no es de ninguna manera una novedad en los
contrario, los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones niños (13), y las advertencias sobre el mayor riesgo de lesiones con la
estiman >40 000 lesiones por pilas en niños de 13 años entre 1997 y 2010, ingestión de múltiples imanes existen desde hace muchos años. El riesgo
con un aumento de >2,5 veces en la incidencia anual en ese tiempo (7). La principal es la posibilidad de que se formen fístulas enteroentéricas entre
mayoría de las lesiones por ingestión se produjeron en niños, el 62,5% en imanes en asas intestinales adyacentes con perforación asociada, peritonitis
menores de 6 años. Cuando se conoció el origen de la batería ingerida, el e isquemia/necrosis intestinal; sin embargo, se ha reconocido una mayor
61,8% de estas se obtuvieron directamente del producto y el 29,8% estaban morbilidad y mortalidad por estas ingestiones entre los gastroenterólogos y el
sueltas. Las pilas se obtuvieron con mayor frecuencia de audífonos (36,3 %) personal de urgencias.
y juegos/juguetes (22,1 %). este patrón Esto se atribuye en gran parte al uso común de imanes de neodimio, o tierras
raras, en juguetes y otros objetos pequeños. Estos imanes tienen

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Comité de endoscopia de NASPGHAN
>5 veces la fuerza de atracción de los imanes convencionales y han
demostrado la tendencia a causar lesiones gastrointestinales mucho más
fácilmente que sus contrapartes convencionales. Aunque el mismo potencial
de lesión y los mismos principios de manejo se aplican a los imanes que no
son de neodimio, el riesgo relativo es significativamente menor debido a su
menor atracción magnética.
El primer informe de lesiones por ingestión de imanes de neodimio fue
de una serie de 24 pacientes en 2002 (14), con series posteriores adicionales
publicadas en los años siguientes (15). El potencial nocivo se ha visto
aumentado por su uso popular como juguetes de escritorio, bajo el nombre de
Buckyballs, NeoCube y otros, en los que se empaquetan en grandes
cantidades (200–1000) que son más difíciles de seguir para los padres. El
tamaño pequeño y la naturaleza brillante de estos imanes los convierten en
un objetivo atractivo para la ingestión de bebés y niños pequeños. Sin
embargo, la ingestión por parte de niños mayores y adolescentes también es
común, ya que usan los imanes para simular una variedad de perforaciones
en la cara y el cuerpo. A mediados de la década de 2000, con el aumento de
los informes de ingestiones, la Comisión de Seguridad de Productos del
Consumidor trabajó con los fabricantes en los cambios al etiquetado del
paquete, para indicar que estaban destinados a adultos y representaban un
riesgo específico para los niños. Después de informes continuos de lesiones
graves y 1 muerte en 2012, la Comisión de Seguridad de Productos del
Consumidor emitió un retiro obligatorio (16) de estos productos. Este retiro
sigue siendo cuestionado por algunos fabricantes (17), pero la mayoría ha
cumplido y ya no vende estos productos (consulte el Apéndice 1 , http://
links.lww.com/MPG/A426).
Morbilidad y mortalidad
La muerte informada de un niño de 20 meses de edad luego de la
ingestión de un imán en 2006 (18) dio lugar a numerosas publicaciones
posteriores que documentaron lesiones graves en niños. Los datos recopilados
de la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones
mostraron un aumento alarmante de 8,5 veces en la incidencia de ingestiones
magnéticas en niños entre 2002 y 2011, con más de 16 000 ingestiones
estimadas que se presentaron en el departamento de emergencias en ese
período de tiempo (19). Una encuesta realizada por la Sociedad Norteamericana
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica entre sus miembros
reveló 424 pacientes en los últimos 10 años, con una incidencia creciente de
199 pacientes en el año anterior (resultados presentados en la Conferencia y
Exposición Nacional de la AAP de 2012) .
Próximamente se realizará un análisis más detallado de los datos de esta
encuesta, pero los resultados preliminares muestran que el 52 % de estos
pacientes resultó en una intervención endoscópica sola, el 20 % con
endoscopia y cirugía, y el 8 % resultó en cirugía sola. Solo el 15% se manejó
solo con observación. De los que se sometieron a cirugía, al 41% se le reparó
una perforación o fístula y al 22% requirió algún grado de resección intestinal.
En vista del aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con estas
ingestiones, se propuso un algoritmo propuesto para su manejo en un artículo
de 2012 (Fig. 3) y también cuenta con el respaldo de este comité de expertos
(20).
Aspectos controvertidos
Existe un consenso claro de que está indicada la extracción urgente
de múltiples ingestiones de imanes, incluso en el paciente asintomático,
cuando la ubicación es susceptible de recuperación endoscópica, ya sea
mediante esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia. El tipo de dispositivo
de recuperación utilizado puede variar según el tamaño y la forma del imán
ingerido, aunque las redes de recuperación (Roth Net, US Endoscopy) suelen
ser la mejor opción para imanes pequeños y redondos. El manejo del paciente
asintomático con múltiples imanes más allá del ligamento de Treitz pero
proximal al íleon terminal es más controvertido. En centros con enteroscopia
de intestino delgado (simple o
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doble balón) disponibles, estos pacientes serían candidatos para la extracción
endoscópica. Sin embargo, en la mayoría de los centros sin esta opción, la
intervención requeriría laparotomía o laparoscopia, con un aumento simultáneo
de morbilidad, mortalidad y costos. Por lo tanto, el manejo conservador con
observación y quizás terapia laxante puede ser una alternativa razonable en
este escenario. La preocupación, sin embargo, es que estos pacientes pueden
no volverse abiertamente sintomáticos hasta que haya ocurrido un grado
significativo de lesión intestinal o incluso perforación. El consenso general
entre los expertos de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátricas ha sido que si se elige un tratamiento
conservador para estos casos de imán en el intestino delgado, se debe
mantener la observación directa del paciente en un entorno controlado.
Además, son vitales las radiografías abdominales seriadas y la clara
"propiedad" del paciente hasta que se pueda confirmar el paso de los imanes.
Se debe considerar seriamente un plan de tratamiento más agresivo en los
casos en que el paciente viva lejos del centro de tratamiento o existan
preocupaciones significativas por factores psicosociales que impedirían el
acceso a una atención inmediata si la condición del niño empeorara.
La extracción endoscópica de imanes individuales generalmente no se
considera necesaria a menos que las imágenes radiológicas no puedan
determinar claramente si un solo imán está realmente presente. Numerosos
informes documentan instancias de múltiples imanes adheridos fuertemente
entre sí, apareciendo así como un solo objeto en la radiografía. Por lo tanto,
es imperativo que se obtengan al menos 2 vistas del tórax o el abdomen para
discriminar el número de imanes presentes. Si la imagen muestra que 2
imanes están adheridos, entonces se aplicaría el protocolo de múltiples
imanes. Con otras características, como un tamaño de imán grande o una
forma inusual, la edad del niño, la ubicación o la imposibilidad de pasar como
se esperaba, puede estar justificada la extracción endoscópica.
OBJETOS PUNTIAGUDOS (CLAVOS, ALFILERES, TACHUELAS,
PALILLOS DE DIENTES)
Fondo
A principios del siglo XX, los objetos punzantes se informaron como
uno de los cuerpos extraños más comúnmente ingeridos.
La ingestión de imperdibles y clavos, el 15 % y el 13 %, respectivamente,
representaron la mayor parte de la ingestión de objetos punzantes en los
Estados Unidos. En parte debido a la popularidad de los pañales desechables,
la ingestión de imperdibles ha disminuido significativamente (21). Durante un
estudio prospectivo de 12 meses, Paul et al informaron que de 244 ingestiones
evaluadas por la sala de emergencias pediátricas y los pediatras, el 10 % se
definieron como objetos cortopunzantes e incluyeron alfileres, imperdibles
abiertos, cerdas de cepillo para el cabello y agujas de pino (22). Se informaron
tasas de incidencia entre el 11 % y el 13 % en centros europeos y asiáticos
(23–25). La frecuencia y el tipo de objetos punzocortantes ingeridos dependen
en gran medida de factores culturales. Las espinas de pescado esofágicas se
encuentran con mayor frecuencia en pacientes de ascendencia asiática y
mediterránea, donde se acostumbra introducir pescado en la dieta a una edad
temprana (26), mientras que la ingestión de alfileres es mayor en grupos
étnicos que usan alfileres para sujetar la ropa o para fines religiosos. o
creencias culturales (27,28). La ingestión de palillos de dientes tiende a ser
más frecuente entre los grupos de mayor edad.
Morbilidad y mortalidad
Muchos objetos afilados siguen el axioma de Jackson: "los puntos que
avanzan perforan, los que se arrastran no" (29) y, a menudo, pasan por el
tracto GI sin incidentes (25). Sin embargo, antes del desarrollo de las modernas
técnicas quirúrgicas y endoscópicas, la morbilidad y la mortalidad por ingestión
de objetos punzantes se reportaron hasta en un 35% y un 26%, respectivamente
(30). La presentación y el tratamiento tardíos aumentan el riesgo de
complicaciones graves, mientras que el diagnóstico y el tratamiento oportunos
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JPGN Volumen 60, Número 4, Abril 2015 Manejo de cuerpos extraños ingeridos en niños

Presentación inicial

-Obtener antecedentes
-Ingestión conocida de imanes
-Síntomas gastrointestinales inexplicables con imanes de tierras raras en el medio ambiente
-Obtener una radiografía abdominal. Si los imanes están presentes en la placa plana, obtener una radiografía lateral -
Determinar la ingestión de un solo imán o de múltiples imanes

Imán múltiple (o imán

imán único
único y objeto metálico)

Todo dentro del estómago o

Más allá del estómago
esófago.
Más allá del -Consultar GI pediátrico y cirujano
-Si se dispone de GI pediátrico, notificar para su
Dentro del estómago pediátrico si está disponible
extracción, especialmente si <12 horas
estómago o -Consulte al GI
esófago pediátrico si -Si no está disponible, enviar al
-Si no está disponible, transferir al centro de
-Opción 1: está disponible. centro de referencia
referencia
Consultar -Considerar
-Si faltan más de 12 horas para -El manejo depende de si es
GI pediátrico si la eliminación
está disponible el momento del procedimiento, consulte con sintomático o asintomático
si es posible.
-Considerar -Seguir cirugía pediátrica antes de la extracción endoscópica

la eliminación con serial

si el paciente radiografías como

tiene un paciente ambulatorio asintomático

mayor riesgo -Educar a Eliminación sin sintomático -Si no hay obstrucción
de ingestión Eliminación éxito
los padres* o perforación en la
exitosa -Derivar a -Derivar a
adicional -Confirmar
cirugía radiografía, se puede
-Dar de alta a cirugía para su
-Opcion 2: pasaje con extraer mediante
domicilio con extirpación pediátrica
Seguir serie
enteroscopia o
seguimiento y
serie radiografía colonoscopia, si está
educacion
-Si se retrasa Eliminación endoscópica exitosa disponible, o seguir con una serie de radiografías.
radiografías
como paciente la progresión, se -Puede hacer una serie
ambulatorio y puede usar -Alta tras tolerancia alimentaria, de rayos X en el servicio de
PEG 3350 u otro con seguimiento y educación
educar a los padres* urgencias para verificar la
laxante para adecuados progresión cada 4 a 6 horas
facilitar el paso

Progresión de imanes en
Sin progresión en las
radiografías seriadas
*Educación de los padres: radiografías seriadas
-Educar a los padres
-Retire cualquier objeto magnético en
-Ingresar para monitoreo adicional y
cercano precauciones* y alta
radiografías seriadas o extirpación quirúrgica
-Evitar ropa con botones con seguimiento estrecho
-Puede usar PEG 3350 u otro laxante para
metálicos o cinturones
facilitar el paso y ayudar a prepararse para la
con hebillas -Confirmar paso con radiografías
colonoscopia -Continúe con la radiografía
-Asegúrese de que no haya seriadas
seriada cada 8 a 12 horas. Si no hay síntomas,
otros objetos metálicos o imanes -Si en algún momento los imanes no
proceda con la extirpación quirúrgica o la
en el entorno del niño para progresan o el paciente se vuelve
extirpación endoscópica con respaldo quirúrgico
sintomático, ingrese en el hospital
ingestión accidental para retirar los imanes

FIGURA 3. Algoritmo de manejo propuesto para la ingesta de imanes en niños. Adaptado de Hussain et al (20). ED = departamento de
emergencias; GI = gastrointestinal; PEG ¼ polietilenglicol.

la disponibilidad de la terapia endoscópica es probablemente
responsable de la disminución de la incidencia de eventos adversos
(31). Las ingestiones sintomáticas son más frecuentes si el cuerpo
extraño se aloja en el esófago medio-superior, siendo los síntomas más
frecuentes dolor y disfagia (25). Sin embargo, hasta el 50% puede
permanecer asintomático durante semanas incluso en el caso de
perforación intestinal proximal (30).
Las complicaciones notificadas incluyen perforación y migración
extraluminal, absceso, peritonitis, formación de fístulas (32–38),
apendicitis (39,40), penetración en el hígado, la vejiga, el corazón y los
pulmones (39,41–43), hernia umbilical incarcerada (44 ), ruptura de la
arteria carótida común (45), fístula aortoesofágica y muerte (46). La
región ileocecal es el sitio más común de perforación intestinal, pero se
han informado perforaciones en el esófago, el píloro, el ángulo

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del duodeno y colon (30,47). Las tasas de complicaciones son más altas en
pacientes sintomáticos, con un retraso en el diagnóstico de más de 48 horas
(31) o que han tragado un cuerpo extraño radiotransparente (29,48,49). La
ingestión de palillos y huesos tiene un alto riesgo de perforación (40,47) y son
los cuerpos extraños más comunes que requieren extracción quirúrgica (48).
administración
Una historia clara o la sospecha de un cuerpo extraño cortante ingerido
requiere una evaluación radiográfica urgente (Fig. 4). El valor predictivo positivo
de las radiografías es del 100 % para objetos metálicos, pero es mucho menor
para objetos de vidrio (43 %), espinas de pescado (26 %) y madera, que es
completamente radiolúcida (25,50). Si la radiografía es negativa pero la
sospecha de un cuerpo extraño sigue siendo alta, puede ser prudente proceder
a una evaluación endoscópica. Como alternativa, se han utilizado tomografías
computarizadas, ecografías, imágenes por resonancia magnética y deglución
de bario del tubo digestivo alto para identificar cuerpos extraños radiolúcidos,
pero pueden retrasar el tratamiento definitivo, especialmente si se usa contraste
(47,51,52). Un objeto afilado en el esófago es una emergencia médica debido
al alto riesgo de perforación y migración. Debe retirarse incluso si el paciente
no ha estado en ayunas adecuadamente. Si el paciente muestra signos de
compromiso respiratorio, hinchazón del cuello, crepitación o peritonitis, es
obligatoria una consulta quirúrgica y el paciente debe ser trasladado a un centro
con la experiencia adecuada.
Una vez identificado, el manejo óptimo depende de la ubicación y el
tipo de cuerpo extraño (29). Las tasas de éxito dependen entonces del nivel de
experiencia del endoscopista y de la elección del dispositivo (53). Las pinzas
Magill son más útiles para la extracción de cuerpos extraños afilados en la
orofaringe y la parte superior del esófago, como las espinas de pescado.
La laringoscopia directa se puede utilizar para objetos alojados en o por encima
del cricofaríngeo (12). Para cuerpos extraños afilados debajo del cricofaríngeo,
un endoscopio flexible tiene las tasas de complicaciones más bajas (12). Puede
ser útil replicar el cuerpo extraño antes de la
procedimiento, y algunos endoscopistas utilizan una carrera de práctica para identificar las
mejores herramientas para la extracción (29). Las mejores herramientas de agarre para
objetos afilados incluyen fórceps de recuperación, red de recuperación y trampa de polipectomía (54).
Sin embargo, el tamaño del niño limitará el acceso a algunos dispositivos,
especialmente si el paciente pesa <5 kg. Un gastroscopio de 6 mm tiene un
canal de 2 mm y admite solo redes de recuperación de polipectomía pequeñas
(diámetro de 20 mm), asas de polipectomía o dispositivos de canasta Dormia,
así como varias pinzas disponibles en el mercado (54). Se han informado tasas
de éxito del 96% para la extracción de objetos afilados del tracto gastrointestinal
superior utilizando fórceps de dientes de rata (55).
El asa de polipectomía es una buena opción para objetos afilados más largos,
como palillos de dientes, y se puede usar para cerrar imperdibles abiertos en el
estómago antes de retirarlos (15). Si el extremo afilado del objeto está orientado
hacia la cabeza, puede ser más seguro empujar el objeto hacia el estómago
con unas pinzas de dientes de rata y girar el extremo afilado caudalmente antes
de retirarlo.
Aspectos controvertidos
Hay varios dispositivos de protección disponibles para limitar el
traumatismo esofágico durante la recuperación. Aunque el diámetro de un
sobretubo (US Endoscopy y CONMED, Utica, NY) (56) generalmente impide su
uso en pacientes pediátricos, en un informe se usó con éxito un sobretubo de
13,2 mm en un niño de 3 años que pesaba 13,2 kg ( 57). Una capucha
protectora para cuerpos extraños (Kimberly-Clark, Irving, TX) es útil si el objeto
está en el estómago o si se puede empujar con seguridad dentro del estómago.
Los capuchones distales transparentes se han utilizado como dispositivos de
protección y están ampliamente disponibles en kits de mucosectomía
endoscópica o ligadura con banda (54), pero solo se pueden usar con
endoscopios de tamaño estándar. Cuando un cuerpo extraño cortante ha
pasado el ligamento de Treitz, se puede considerar la enteroscopia y la cirugía
para su extracción, aunque se deben evaluar los riesgos y beneficios clínicos,
sociales y económicos. Si se opta por la observación en lugar de la extracción
en el paciente asintomático, los pacientes se beneficiarían de la monitorización
en un entorno hospitalario (23) con una radiografía abdominal diaria.

Ingestión
conocida o
sospechada
de objeto afilado

Radio-opaque radiotransparente

Gástrico Intestino delgado (distal al Ingestión Asintomático:

ligamento de Treitz) sintomática Considere la
Esofágico:
autoinformada TC, la ecografía,
Resonancia
Extirpación o presenciada:
magnética o
endoscópica urgente Sintomático asintomático
esofagograma
Evaluación y
para una evaluación adicional
extracción
endoscópica urgente
Seguimiento
Considerar Enteroscopia o
clínico con radiografía
extirpación extirpación
endoscópica quirúrgica seriada
Evidencia de
a menos que sea un Se considera la
PENSIÓN COMPLETA:
Sin evidencia
objeto corto con un
enteroscopia o la de FB:
Extirpación
extirpación quirúrgica
extremo romo más endoscópica Observación
si desarrolla síntomas o
pesado clínica, seguimiento
> 3 días sin pasar
cercano, reevaluación

si desarrolla síntomas

FIGURA 4. Propuesta de algoritmo de manejo de la ingestión de objetos cortopunzantes o punzantes en niños. CT = tomografía computarizada; FB = cuerpo
extraño; Imágenes por resonancia magnética MRI¼.

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Se ha descrito que el tiempo medio de tránsito de objetos extraños en niños es
de 3,6 días (22), y se ha informado que el tiempo medio desde la ingestión de
un objeto punzante hasta la perforación es de 10,4 días (58). Por lo tanto, si el
cuerpo extraño no ha progresado en las imágenes en 3 días o si el paciente
presenta síntomas, se puede reconsiderar la extirpación quirúrgica.
También es controvertida la extracción endoscópica del estómago y el
intestino delgado de alfileres y otros objetos afilados con peso en un extremo.
Las recomendaciones de manejo varían desde la observación con radiografías
seriadas hasta la laparotomía (39). Varios informes de casos y pequeñas series
de casos describen el manejo conservador exitoso para la mayoría de los objetos
punzantes ingeridos (39). En la actualidad, sin embargo, no se puede utilizar
ningún criterio conocido de paciente u objeto para predecir el resultado.
Además, las perforaciones con clavos rectos en el tubo digestivo proximal suelen
ser asintomáticas, lo que complica aún más el tratamiento.
A pesar del axioma de Jackson, dado el bajo riesgo de la endoscopia y, aunque
raro pero significativo, el riesgo de morbilidad y mortalidad graves por la ingestión
de objetos punzantes, se recomienda, si es posible, la extracción de todos los
objetos punzantes que estén al alcance del endoscopio. Los pacientes y las
familias pueden elegir el enfoque conservador después de una discusión
detallada de consentimiento informado, dada la naturaleza rara de los eventos
adversos.
IMPACCIÓN ALIMENTARIA ESOFÁGICA
Antecedentes Las
impactaciones por bolos de alimentos son el tipo más común de FBI en
adultos con una prevalencia estimada de 13 por 100 000 (59). Los datos en
niños son más limitados, pero varios estudios han demostrado que la impactación
a menudo es secundaria a una patología esofágica subyacente, como esofagitis
eosinofílica (EoE), esofagitis por reflujo, estenosis posanastomótica después de
la reparación de una fístula traqueoesofágica, acalasia y otros trastornos de la
motilidad (59– 62). Aunque el diagnóstico de EoE se basa en varios criterios,
varias series pediátricas publicadas de impactación alimentaria esofágica (EFI)
mostraron un rango de inflamación eosinofílica en la biopsia de 43 a 100
eosinófilos por campo de gran aumento (61,63–65). Esto apoya la impresión
clínica de que la impactación alimentaria aguda o recurrente es una presentación
común de EoE. Los datos descriptivos adicionales de estas series pediátricas
demuestran que los pacientes son predominantemente niños con una edad
media de entre 9 y 10 años. En la serie más grande publicada de 49 pacientes
pediátricos con EFI, el 86 % eran blancos, no hispanos y el 49 % tenían
antecedentes de atopia (65).
administración
Los EFI deben manejarse endoscópicamente cuando no se ha producido
una eliminación espontánea (Fig. 5). Si el paciente tiene síntomas agudos o
muestra signos de obstrucción casi completa del esófago (p. ej., babeo, dolor de
cuello), se debe realizar una endoscopia de emergencia para aliviar la obstrucción.
Si los pacientes pueden tolerar sus secreciones, la extracción endoscópica
puede retrasarse hasta 24 horas. Esto dará tiempo para coordinar y realizar el
procedimiento en un entorno controlado, así como tiempo adicional para la
autorización espontánea. La extracción puede requerir un abordaje fragmentario
debido a la naturaleza incohesiva de la impactación, lo que resulta en un
procedimiento largo y arduo. Para pacientes pediátricos más grandes, se puede
considerar un sobretubo para facilitar las intubaciones esofágicas repetidas con
un traumatismo mínimo, aunque se debe evaluar cuidadosamente la relación
riesgo-beneficio. En estos pacientes se han utilizado con éxito tapas transparentes
en la punta del endoscopio para ayudar a succionar grandes trozos de carne
impactada (66,67). Estos capuchones pueden tomarse de dispositivos de ligadura
con banda o comprarse por separado en una variedad de formas y tamaños
(Olympus America, Melville, NY). En el momento de la extracción endoscópica,
las biopsias deben
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Manejo de cuerpos extraños ingeridos en niños
obtenerse del esófago proximal y distal para evaluar la patología subyacente
que se beneficiaría de un tratamiento adicional y predispondría a la recurrencia.
En pacientes con desimpactación endoscópica inicial, si se sospecha EoE, es
mejor posponer la dilatación de cualquier estenosis subyacente para otra fecha,
después de que se hayan podido revisar las biopsias y se haya instituido el
tratamiento adecuado según sea necesario. También es mejor evitar la dilatación
en la presentación inicial si la impactación ha estado en su lugar durante un
período prolongado. Debido a la alta probabilidad de patología subyacente, es
vital que estos pacientes sean derivados para un seguimiento GI adecuado para
garantizar que se inicie el tratamiento adecuado. De lo contrario, es probable
que regresen con impactación recurrente.
Aspectos controvertidos
Aunque el panel de expertos planteó la preocupación de un mayor riesgo
de perforación con biopsias obtenidas en el momento de la extracción
endoscópica de la retención de alimentos, no existe evidencia que respalde esta
afirmación. El uso de un sobretubo en la población pediátrica conlleva un mayor
riesgo de perforación, aunque los tubos más nuevos fabricados con materiales
más blandos pueden ampliar el rango de pacientes que son candidatos elegibles
(57). El uso de glucagón para relajar el esfínter esofágico inferior para acelerar
la eliminación espontánea se ha estudiado con resultados equívocos y
generalmente no se recomienda para EFI (68). Los datos sugieren que puede
ser particularmente ineficaz en pacientes con EoE subyacente (69). Puede
considerarse en pacientes con impactaciones esofágicas distales o en
instalaciones donde no se dispone fácilmente de atención endoscópica. No se
debe permitir que limite o retrase el manejo endoscópico adecuado. De manera
similar, se ha recomendado el avance de un bolo alimenticio hacia el estómago
mediante un dilatador bougie como método para evitar la necesidad de una
extracción endoscópica; sin embargo, no existen reportes publicados en la
literatura. Aunque en algunas series se encontró que es segura y rentable para
monedas esofágicas no complicadas (70,71), esta práctica generalmente debe
desaconsejarse en pacientes con impactaciones de bolos de alimentos, porque
puede aumentar el riesgo de perforación cuando hay una estenosis presente no
diagnosticada. y no ofrece ninguna opción para obtener biopsias para identificar
la patología subyacente. Por el contrario, se puede considerar una presión suave
bajo visualización directa con la punta del endoscopio en el centro del bolo para
hacerlo avanzar hacia el estómago, aunque no se ha estudiado su uso en
pediatría. Una serie de 189 pacientes adultos con EFI que utilizaron la "técnica
de empuje" no produjo perforaciones (72), pero no se ha validado en pacientes
más jóvenes. Está contraindicado el uso de papaína u otras enzimas proteolíticas
para ablandar o aflojar las impactaciones del bolo, ya que se ha asociado con
lesión esofágica (73), neumonitis por aspiración (74), perforación (75) e
hipernatremia (76).
MONEDAS Y OTROS OBJETOS CONTADOS
Fondo
Las monedas son los objetos ingeridos con mayor frecuencia entre los
niños en los Estados Unidos, con más de 250 000 ingestiones y 20 muertes
reportadas en los Estados Unidos durante un período de 10 años (77). Los
factores que influyen en la probabilidad de expulsión espontánea incluyen la
posición en el esófago, la edad del niño y el tamaño de la moneda. En general,
la eliminación espontánea de monedas ocurre en aproximadamente el 30 % de
los pacientes (78), mientras que las monedas en el esófago distal pueden
eliminarse antes de la extracción endoscópica en hasta el 60 % de los pacientes,
según el tamaño de la moneda y la edad del paciente. (79,80). Las monedas de
más de 23,5 mm, como las monedas de veinticinco centavos estadounidenses y
canadienses (24 mm), tienen más probabilidades de impactarse, especialmente
en niños menores de 5 años.
La ingestión de objetos grandes o largos también es un tema de especial
preocupación. Como con cualquier cuerpo extraño esofágico, estas ingestiones
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EFI sospechoso

Considere la serie FB con contraste

soluble en agua para identificar
obstrucción

no tolerar
secreciones: Tolerando secreciones:
Extirpación endoscópica
endoscópica urgente en 24 horas
eliminación

Obtener proximal y distal

biopsias esofágicas y evaluar
constricción

seguimiento GI

Estenosis sin eosinofílico eosinofílico Sin eosinófilos

eosinofílico inflamación con inflamación sin inflamación y no
inflamación constricción constricción constricción

Seguir el estado clínico

Considera repetir Considera repetir y considerar PPI si
Considera repetir
endoscopia después de 4-8 endoscopia después de 4-8
endoscopia con inespecífico
semanas de terapia con IBP semanas de terapia con IBP
posible dilatación inflamación presente
y/o terapia de EoE

FIGURA 5. Propuesta de algoritmo para el manejo de las EFI en niños. EFI = impactación alimentaria esofágica; EEo = esofagitis eosinofílica; FB ¼ extranjero
cuerpo; GI¼ gastrointestinal; PPI ¼ inhibidor de la bomba de protones.

requieren la pronta eliminación dentro de las 24 horas. Si el diámetro de la
objeto es >25 mm, sin embargo, es poco probable que pase a través del
píloro (12), especialmente en el niño más pequeño. Además, largo
Es poco probable que los objetos de más de 6 cm de largo despejen el barrido duodenal.
y, si lo hacen, es igualmente improbable que pasen a través de la ileocecal
válvula (81). En un estudio con adultos, el 80 % de los objetos de más de 6 cm se
incapaz de pasar el píloro por 48 horas después de la presentación (31). Para
esas razones, objetos grandes o largos, aunque sean contundentes,
debe ser removido del estómago.
la presencia y ubicación de cualquier moneda (Fig. 6). Atención cuidadosa
debe colocarse en los bordes de la moneda para excluir el doble halo
signo de BB, que puede confundirse fácilmente con una moneda. Además,
Las radiografías laterales son de gran ayuda para diferenciar el "paso a paso".
entre los polos positivo y negativo de una BB que la discriminará de una moneda. Las
monedas esofágicas deben retirarse dentro de
24 horas después de la ingestión para reducir el riesgo de esófago significativo
lesión o erosión en las estructuras vecinas. Al igual que con otras impactaciones
esofágicas, si el paciente tiene síntomas agudos, incapaz de
controlar las secreciones, o con síntomas respiratorios u otros, está indicada la
extracción urgente. De lo contrario, la eliminación puede ser

administración retrasado hasta 12 a 24 horas. Una radiografía repetida, sin embargo, debe
obtenerse inmediatamente antes de la endoscopia, porque hasta una cuarta parte de
Gestión inicial de ingestiones de monedas presenciadas o sospechosas las monedas esofágicas pasan espontáneamente dentro de las 8 a 16 horas.
debe comenzar con una serie de radiografías de cuerpo extraño para identificar Después de la remoción, la mucosa esofágica subyacente debe ser

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Ingestión de monedas:
PA y películas
laterales, asegúrese de
que no haya batería de botón
esofágico
Sintomático
(babeo, Asintomático:
Extracción
disfagia,
endoscópica dentro de
compromiso
las 24 horas
respiratorio):
Extirpación endoscópica
Considere el glucagón si
urgente
la moneda esofágica
distal o si la
endoscopia no está
fácilmente disponible
FIGURA 6. Propuesta de algoritmo para el manejo de la ingesta de monedas en niños. PA¼ posterior-anterior.
examinado de cerca en busca de pruebas de daño significativo. Si se desconoce
el momento de la ingestión de la moneda o se sospecha que se prolongó (>24
horas), se debe considerar la extracción endoscópica urgente en el quirófano
con la participación del equipo de cirugía local. Por lo general, las monedas
gástricas pueden manejarse de forma expectante, a menos que se noten
síntomas gastrointestinales evidentes. En los pacientes asintomáticos, se debe
instruir a los padres para que controlen las heces en busca del paso de la
moneda y se obtengan radiografías seriadas cada 1 a 2 semanas hasta que se
pueda documentar la eliminación. Si la moneda se retiene después de 2 a 4
semanas de observación, se puede considerar la extracción endoscópica
electiva. Aunque ningún estudio especifica un límite de tiempo específico en el
que la mayoría de las monedas expulsadas espontáneamente saldrán del
estómago, los niños con cambios anatómicos o quirúrgicos subyacentes, como
la piloromiotomía, pueden tener un mayor riesgo de retención de monedas (82,83).
Si es posible, el uso de un endoscopio estándar con un diámetro de 9,0
mm y un canal de trabajo de 2,8 mm permitirá al endoscopista pasar una pinza
de mandíbula de cocodrilo. Usar un tubo endotraqueal pequeño o desinflar el
manguito puede permitir el paso de este endoscopio. Otras opciones
endoscópicas incluyen pequeños ceps con punta de goma o en forma de W,
pinzas de cocodrilo pequeñas y pinzas de trípode o pentápodo que pueden
tener que abrirse solo parcialmente (84).
Aspectos controvertidos
En algunos centros se han utilizado con éxito métodos alternativos no
endoscópicos de extracción de monedas, en un esfuerzo por disminuir el uso
innecesario de recursos y debido a la falta de disponibilidad de proveedores
apropiados o derivaciones. Como se señaló anteriormente en la discusión de
EFI, los datos sobre el uso de glucagón son equívocos en el mejor de los casos
y generalmente no se recomienda el uso de glucagón (85), pero puede ser
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Manejo de cuerpos extraños ingeridos en niños
Gástrico Intestino delgado
No se necesita
endoscopia: considere
Observacion clinica:
forzar las heces,
Enteroscopia/extirpación
laxantes, repetir la quirúrgica si
radiografía a las 2 semanas
sintomático
Extracción endoscópica si
no pasa dentro de 2 a 4
semanas
Repita la radiografía
inmediatamente antes de
retirarla para asegurarse
de que la moneda aún esté
presente
considerado en casos de monedas esofágicas distales cuando la endoscopia
no está fácilmente disponible. Se ha informado sobre el uso de un catéter de
Foley bajo guía fluoroscópica para "barrer" las monedas alojadas en la parte
superior del esófago mientras el paciente se mantiene en la posición de
Trendelenburg (86). Esta práctica, sin embargo, depende en gran medida del
operador y ha generado preocupaciones sobre perforación, aspiración y
obstrucción aguda de las vías respiratorias si se realiza incorrectamente. Por el
contrario, se ha demostrado que "empujar" monedas hacia el estómago es
seguro y rentable en comparación con la extracción endoscópica en casos no
complicados de ingestión de monedas (70,71), pero ofrece las desventajas de
no permitir la inspección directa del esófago para patología subyacente, así
como la imposibilidad de recuperar la moneda.
OBJETOS SUPERABSORBENTES
Fondo
El uso de polímeros superabsorbentes en una variedad de productos
de higiene personal, agrícolas y de entretenimiento se ha vuelto cada vez más
común. Estos polímeros tienen varias aplicaciones útiles debido a su capacidad
para retener hasta 100 veces su peso en agua. El uso más común en el mercado
es en pañales desechables y otros productos de higiene femenina. Sin embargo,
su uso en tampones se restringió en la década de 1980 debido a preocupaciones
sobre el síndrome de shock tóxico; sin embargo, se han comercializado en una
variedad de juguetes para niños con los nombres comerciales Water Balz,
Growing Skulls, H2O Orbs y Fabulous Flowers, así como por fabricantes
genéricos. Con el aumento de la exposición a los niños llegaron los inevitables
casos de ingestión, complicados por la posibilidad de obstrucción intestinal
debido a que los objetos se expanden rápidamente en el tracto gastrointestinal.
La cantidad de expansión es variable, en gran parte
571
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Comité de endoscopia de NASPGHAN
depende de la densidad de los polímeros reticulados y de la pureza del agua
circundante, pero puede alcanzar hasta 30 a 60 veces su volumen original.
Por lo tanto, las perlas secas del tamaño de una canica pueden expandirse
fácilmente a un tamaño que obstruiría el intestino o la salida gástrica.
Hasta la fecha, solo se encuentran 4 publicaciones (2 en la literatura de EE.
UU. (87,88) y 2 internacionales) que han documentado la ingestión que
resultó en una morbilidad y mortalidad significativas, incluida 1 muerte (89).
Estos eventos llevaron a un retiro voluntario por parte de la Comisión de
Seguridad de Productos del Consumidor en diciembre de 2012. Sin embargo,
una gran cantidad de estos productos se pueden encontrar en el mercado,
además de su uso para otros productos que no sean juguetes. El manejo de
estas ingestiones se hace más desafiante por el hecho de que son
radiotransparentes y generalmente pasarán fácilmente a través del tracto GI
proximal hasta que crezcan lo suficiente como para causar obstrucción.
En adolescentes, los miembros del Comité de Endoscopia han
observado anecdóticamente la ingestión intencional de productos
superabsorbentes (toallas femeninas y tampones), pero en este momento no
se han publicado informes de ingestión humana. Sin embargo, se han
informado casos anecdóticos de ingestión canina de tampones (usados) que
resultaron en obstrucción intestinal. Debido a su mayor capacidad para
expandirse en estado no utilizado, la ingestión intencionada por parte de seres
humanos también parecería incurrir en un riesgo real de obstrucción.
administración
En caso de ingestión de perlas o bolas de polímeros superabsorbentes,
como Water Balz o un producto similar, se recomendaría la extracción
endoscópica urgente. Una vez más, el dispositivo utilizado dependerá del
tamaño y la forma del objeto. Para objetos redondos, una red de recuperación
o una canasta de alambre pueden ser más efectivas.
Para objetos más grandes y de forma irregular, una trampa para pólipos
puede ser una mejor opción. El aumento del tiempo de ingestión aumenta
tanto la profundidad de paso como la cantidad de agua absorbida. Es poco
probable que los estudios radiográficos antes de la extracción sean útiles
debido a la naturaleza radiotransparente de estos objetos. Los estudios de
contraste podrían identificar potencialmente áreas de obstrucción, pero es
probable que retrasen o compliquen los planes para la extracción endoscópica.
Al igual que con otros tipos de FBI, el examen de otros objetos del mismo
producto puede ayudar en la planificación de la eliminación y ayudar a evaluar
el grado de riesgo. En pacientes en los que se sospecha pero no se presencia
la ingestión, la decisión de proceder con la endoscopia puede tomarse incluso
antes de la aparición de los síntomas clínicos, dependiendo del nivel de
sospecha. Si el examen endoscópico superior no logra identificar el objeto, se
debe reservar un alto grado de vigilancia para el desarrollo de una obstrucción
intestinal más distal. Por lo tanto, se puede recomendar la consulta quirúrgica
y la observación clínica, nuevamente dependiendo del nivel de sospecha de
que se ha producido una verdadera ingestión.
Aspectos controvertidos
Una vez más, la decisión sobre la intervención endoscópica queda en
gran medida a discreción del endoscopista. En la actualidad se dispone de
pocos informes, y que además solo anecdóticos, en los que basar
recomendaciones clínicas. El uso de una intervención más invasiva, como la
enteroscopia del intestino delgado o la laparoscopia para la extirpación en un
paciente asintomático, representa un área aún más controvertida.
Con una mayor experiencia, se puede desarrollar un mayor consenso sobre
el peligro significativo que representan estos tipos de ingestiones y el grado
de manejo agresivo. Hasta entonces, parece prudente errar por el lado de la
pronta eliminación siempre que sea posible.
RESUMEN
El manejo de cuerpos extraños pediátricos sigue siendo uno de los
dilemas endoscópicos más desafiantes que enfrentan los pacientes pediátricos.
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gastroenterólogos. Esto se ve dificultado por la falta de ensayos multicéntricos
prospectivos que proporcionen una base sólida de pruebas para desarrollar
directrices. El presente artículo es un intento de proporcionar cierto consenso
entre un panel de endoscopistas "expertos" para ayudar a guiar la toma de
decisiones clínicas en esta población. Este panel reconoce, sin embargo, que
la base experiencial utilizada como base para muchas de las recomendaciones
hechas en el presente artículo puede contener un sesgo académico
significativo. Este sesgo puede limitar la aplicabilidad de estas pautas en
muchos tipos de prácticas, y no puede sustituir el juicio clínico. Por lo tanto, la
intención de este panel es que estas pautas se utilicen como un punto de
partida para la atención clínica, en lugar de una rúbrica de gestión absoluta.
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