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EXAMINACIN
DIAGNSTICA
PEDITRICA
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Editores
Donald E. Greydanus, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatrics Program Director
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Arthur N. Feinberg, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatric Clinic Director
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Dilip R. Patel, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Douglas N. Homnick, MD, MPH
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Director, Division of Pediatric Pulmonology
Cystic Fibrosis Center Director
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Traduccin:
Jos Rafael Blengio Pinto
EXAMINACIN
DIAGNSTICA
PEDITRICA
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA
MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
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EXAMINACIN DIAGNSTICA PEDITRICA
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17,
Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana,
Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-7020-8
Translated from the first English edition of: The Pediatric Diagnostic Examination
Copyright 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-147176-3
ISBN 10: 0-07-147176-6
1234567890 08765432109
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Director editorial: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Germn Arias Rebatet
Supervisor de edicin: Norma Leticia Garca Carbajal
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
Composicin y formacin: By Color Soluciones Grficas
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-
cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona
que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin con-
tenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisio-
nes, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis
recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
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Dedicatoria
El Dr. Donald E. Greydanus dedica esta obra al recuerdo
amoroso de sus padres John y Margaret Greydanus, a su
esposa amada, Katherine y a sus maravillosos hijos, Marissa,
Elizabeth, Suzanne y Megan. Acepta su deuda eterna por su
amor y apoyo. El amor todo lo vence.
El Dr. Arthur N. Feinberg dedica esta obra al recuerdo de
sus padres Milton y Rena Feinberg, como producto de sus
intentos frustrados de ensearle gramtica y sintaxis, a su esposa
Marilyn y sus hijos Lisa y Daniel, en reconocimiento a su amor
mutuo e incondicional.
Dilip R. Patel dedica este libro a Ranjan y Neil por su cario
y apoyo inalterables.
El Dr. Douglas N. Homnick dedica esta obra a su esposa
Tamara (enfermera peditrica), su hijo Benjamin, sus hijas
Emily y Hannah y sus padres Virginia y Myron (pediatra)
de quienes ha recibido siempre apoyo y cario. La familia (en
particular los hijos) tuvieron la mxima importancia en nuestras
vidas dentro y fuera del consultorio.
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Contenido
Participantes/Autores ix
Prlogo xv
Prefacio xvii
1. EL INTERROGATORIO EN LACTANTES,
NIOS Y ADOLESCENTES 1
Arthur N. Feinberg, Melissa A. Davidson y Artemis K. Tsitsika
2. LA EXPLORACIN FSICA DE LACTANTES,
NIOS Y ADOLESCENTES 25
Arthur N. Feinberg y Thomas Melgar
3. SIGNOS VITALES 45
Vinay N. Reddy
4. PLANTEAMIENTO DEL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL CON LOS DATOS DEL
INTERROGATORIO Y LA EXPLORACIN
FSICA 59
Arthur N. Feinberg y Vinay N. Reddy
5. EL RECIN NACIDO DE TRMINO 69
Arthur N. Feinberg
6. EXAMEN DIAGNSTICO DE ESTADOS
DISMORFOLGICOS EN NIOS 111
Bryan D. Hall y Helga V. Toriello
7. EXPLORACIN DE OJOS, ODOS, NARIZ,
FARINGE, CUELLO Y BOCA 137
Elyssa R. Peters, Monte Del Monte, Jonathan Gold,
Ashir Kumar, y Joseph A. DAmbrosio
8. APARATO RESPIRATORIO 189
Douglas N. Homnick
9. APARATO CARDIOVASCULAR 227
Eugene F. Luckstead
vii
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10. TUBO DIGESTIVO, HGADO, VESCULA
BILIAR Y PNCREAS 267
Arthur N. Feinberg y Lisa A. Feinberg
11. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO 301
Dilip R. Patel
12. SISTEMA NERVIOSO 349
Arthur N. Feinberg
13. SISTEMA ENDOCRINO 403
Martin B. Draznin y Manmohan K. Kamboj
14. VAS URINARIAS 443
Alfonso D. Torres y Donald E. Greydanus
15. SANGRE Y NEOPLASIAS HEMATOLGICAS 489
Elna N. Saah, Renuka Gera, Ajovi B. Scott-Emuakpor
y Roshni Kulkarni
16. INTEGUMENTO: PIEL, CABELLO Y UAS 541
Arthur N. Feinberg
17. PSICODIAGNSTICO 599
Joseph L. Calles, Jr.
18. PRINCIPIOS PARA EL DIAGNSTICO
DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO 629
Dilip R. Patel
19. APARATO GENITOURINARIO MASCULINO 645
Julian H. Wan
20. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 685
Jennifer Johnson
21. APARATO REPRODUCTOR
DE LA ADOLESCENTE 701
Donald E. Greydanus, Artemis K. Tsitsika,
y Michel J. Gains
22. ESTUDIOS DE LABORATORIO 751
Vinay N. Reddy
Apndice 759
ndice alfabtico 773
viii Contenido
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Participantes
Estudiante revisor
Daniel Olson, BS
Fourth Year Medical Student
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Pediatra residente revisora
Elena J. Lewis, MD
Pediatric Residency Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Ilustrador mdico
Megan M. Greydanus, BFA
Portage, Michigan
Autores
Jay E. Berkelhamer, MD
Presidente para el ao 2006, American Academy of Pediatrics
Senior Vice President for Medical Affairs
Childrens Healthcare of Atlanta
Clinical Professor of Pediatrics
Emory School of Medicine
Atlanta, Georgia
Joseph L. Calles, Jr., MD
Clinical Associate Professor of Psychiatry
Michigan State University College of Human Medicine
Director, Child and Adolescent Psychiatry
Psychiatry Residency Training Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Joseph DAmbrosio, DMD, MD
Assistant Professor, Internal Medicine and Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Transitional Internship Program Director
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
ix
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x Participantes/Autores
Melissa A. Davidson, MD
Assistant Professor, Internal Medicine and Pediatrics & Human
Development
Michigan State University College of Human Medicine
Combined Medicine-Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Monte A. Del Monte, MD
Skillman Professor of Pediatric Ophthalmology
Department of Ophthalmology and Visual Science and Pediatrics
Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics and Communicable Diseases
Director of Pediatric Ophthalmology and Adult Strabismus
W. K. Kellogg Eye Center
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Martin B. Draznin, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Director, Pediatric Endocrine Division
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Arthur N. Feinberg, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatric Clinic Director
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Lisa A. Feinberg, MD
Clinical Associate, Department of Pediatric Gastroenterology
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio
Michel J. Gains, MD
Associate Professor Clinical-UCLA, Pediatrics
Chief, Adolescent Medicine Services
Martin Luther King/Charles R. Drew Medical Center
Los Angeles, California
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Participantes/Autores xi
Renuka Gera, MD
Professor and Associate Chair, Department of Pediatrics/Human
Development
Division of Pediatric and Adolescent Hematology/Oncology
Michigan State University College of Human Medicine
East Lansing, Michigan
Jonathan Gold, MD
Assistant Professor, Department of Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
East Lansing, Michigan
Donald E. Greydanus, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatrics Program Director
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Bryan D. Hall, MD
Emeritus Professor of Pediatrics
Past Chief, Division of Genetics and Dysmorphology
Department of Pediatrics, Kentucky Clinic
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Douglas N. Homnick, MD, MPH
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Director, Division of Pediatric Pulmonology
Cystic Fibrosis Center Director
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Jennifer Johnson, MD
Senate emerita
Department of Pediatrics
University of California, Irvine
Irvine, California
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xii Participantes/Autores
Manmohan K. Kamboj, MD
Assistant Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Division of Pediatric Endocrinology, Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Roshni Kulkarni, MD
Professor and Division Chief,
Pediatric & Adolescent Hematology/Oncology
Director (Pediatric), MSU Center for Bleeding & Clotting Disorders
Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
East Lansing, Michigan;
Director, Division of Hereditary Blood Disorders
National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities
Centers for Disease Control & Prevention
Atlanta, Georgia
Ashir Kumar, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatric Infectious Diseases Division
East Lansing, Michigan
Eugene F. Luckstead, MD
Professor, Pediatrics and Cardiology
Department of Pediatrics
Texas Tech Medical SchoolAmarillo
Amarillo, Texas
Thomas Melgar, MD
Associate Professor, Internal Medicine and Pediatrics & Human
Development
Michigan State University College of Human Medicine
Program Director, Combined Medicine-Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Dilip R. Patel, MD
Professor, Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
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Participantes/Autores xiii
Elyssa R. Peters, MD
Instructor, Department of Ophthalmology and Visual Science
W. K. Kellogg Eye Center
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Vinay N. Reddy, MD, MS, MSE
Assistant Professor, Pediatrics and Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Director, Inpatient Pediatrics
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
Elna N. Saah, MD
Division of Pediatric & Adolescent Hematology/Oncology
Pediatrics & Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
East Lansing, Michigan
Ajovi F. Scott-Emuakpor, MD, PhD
Professor, Department of Pediatrics/Human Development
Director, Pediatric & Adolescent Sickle Cell Program
Division of Pediatric and Adolescent Hematology/Oncology
Michigan State University College of Human Medicine
East Lansing, Michigan
Helga V. Toriello, PhD
Professor, Pediatrics and Human Development
Michigan State University College of Human Medicine
Genetics Services, Spectrum Health
Grand Rapids, Michigan
Alfonso D. Torres, MD
Director, Pediatric Nephrology
Pediatrics Program
Michigan State University/Kalamazoo Center for Medical Studies
Kalamazoo, Michigan
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xiv Participantes/Autores
Artemis K. Tsitsika, MD, PhD
Pediatrics-Adolescent Medicine
Scientific Supervisor/Adolescent Health Unit (AHU)
Second Department of Pediatrics
University of Athens
P & A Kyriakou Childrens Hospital
Mesogion 24,11527
Athens, Greece
Julian H. Wan, MD
Associate Professor, Pediatric Urology
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
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Prlogo
Los profesionistas que necesitan diagnosticar estados patolgicos en recin
nacidos, nios y adolescentes, tendrn en este texto un compendio completo
y preciso de informacin trascendental que complementa otras fuentes que
exponen con mayor detalle los tratamientos asequibles. El nfasis en los signos
fsicos y los sntomas es importante en una poca donde se han producido innu-
merables progresos en el laboratorio y en tcnicas imagenolgicas. Ha sido real-
mente una bendicin contar con los progresos cientficos que han permitido
medir y sondear en profundidad el cuerpo de nuestros pacientes. Sin embargo,
el arte y la ciencia de la exploracin fsica son parte inseparable de la anamnesis
cuidadosa y detallada, as como de estudios diagnsticos que permiten sentar
las bases del diagnstico diferencial y llegar al final al diagnstico exacto.
Suele haber prisa por pasar de manera inmediata de la anamnesis a los es-
tudios diagnsticos, sin que el clnico se detenga de manera pausada a valorar
los signos y sntomas decisivos que permitan plantear el diagnstico diferencial
adecuado, y con ello se expone al peligro de retrasos o molestias innecesarias
e incremento de los costos asistenciales. La exploracin fsica puede realizarse
en forma cuidadosa y rpida y se suma a la eficiencia global y la buena calidad
de la atencin clnica. La situacin anterior es vlida, en especial en el caso de
recin nacidos, nios y adolescentes.
Este texto ofrece al lector material compacto y asimilable que sirve como
punto de referencia para el profesionista ms experto en el diagnstico y tam-
bin como material de fcil lectura para estudiantes y residentes de la carrera.
Los cuadros y esquemas suministran informacin concisa que puede ser til
para preparar presentaciones a colegas e instructores.
En el comienzo de la obra se exponen temas importantes de naturaleza gene-
ral que definen las caractersticas peculiares de la pediatra como especialidad,
aspecto que hace diferente este texto de otros que tratan del examen diagns-
tico. Los coordinadores de la edicin y los autores son pediatras expertos, con-
siderados como algunos de los mejores en sus respectivas subespecialidades.
El autor principal, mdico con una experiencia mayor de 40 aos como
especialista en diagnstico, considera que este texto es una adicin til a la
biblioteca personal de cada lector, y lo recomienda con entusiasmo a quienes
intentan mejorar su eficacia profesional para brindar a los nios la atencin
debida en el momento oportuno.
Jay E. Berkelhamer, MD, FAAP
President, American Academy of Pediatrics
Senior Vice President for Medical Affairs
Childrens HealthCare of Atlanta
Atlanta, Georgia
xv
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Prefacio
La medicina debe comenzar en el paciente, continuar con l y culminar
en l.
William Osler, MD
Con el advenimiento de las tcnicas y especialidades actuales se han producido
progresos decisivos en la medicina que han ampliado en gran medida la pre-
cisin y el carcter oportuno del diagnstico. Sin embargo, conllevan algunos
aspectos menos positivos:
1. La mejora notable no significa perfeccin.
2. La tecnologa es cara y los mdicos deben utilizarla con parquedad.
3. Los mdicos an recurrimos al arte del diagnstico clnico basado en los
datos de la anamnesis y la exploracin clnica cabales y producto de la des-
treza para seleccionar algunas de las innumerables tcnicas opcionales.
4. Los pediatras generales que atienden nios deben aprender a escoger el
momento adecuado para enviar a su paciente al especialista y la forma de
suministrarle informacin importante y til.
En el mercado existen excelentes textos de pediatra y de diagnstico fsico
de adultos, incluido el del Dr. De Gowin, un enfoque sistemtico y atemporal
para el diagnstico. Sin embargo, siempre existe la necesidad de contar con
una revisin del diagnstico peditrico, que sea sistemtico, conciso y ms ge-
neral, destinado al estudiante y al residente de la especialidad, pero til para
cualquier profesional que atienda nios. Este libro tiene como objetivo exponer
una estructura diagnstica sobre la cual se puedan integrar los datos de los
hechos diagnsticos. Cada captulo, basado en aparatos o sistemas, tiene como
formato: Introduccin, Aspectos fisiolgicos y mecnicos, Anatoma fun-
cional, Interrogatorio, Exploracin fsica, Sntesis del diagnstico, Es-
tudios de laboratorio e imagenolgicos y Cundo enviar al especialista.
En las secciones de Sntesis del diagnstico hemos intentado presentar el
material en forma tabular, siempre que sea posible, para que el lector cuente
con informacin concisa y asimilable. Hay alguna variacin de un captulo a
otro por las caractersticas distintas de cada aparato o sistema, que imponen
la necesidad de enfoques diferentes. Por ejemplo, en dermatologa se concede
mayor prioridad a las exposiciones visuales y menos a la anamnesis. Proba-
blemente el captulo ms divergente es el 17, Psicodiagnstico. En opinin
del autor, el lector debe aprender a pensar como un psiquiatra.
En aras de la concisin, hemos seleccionado las entidades diagnsticas ms
comunes, que en nuestra opinin todos los mdicos, novatos y expertos, de-
ben considerar como prioridad. Sin embargo, siempre habr la posibilidad de
consultar obras y recursos directos para cualquier encuentro clnico.
xvii
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Tomando en consideracin todo lo mencionado, dedicamos esta obra a nues-
tros residentes y estudiantes pasados, presentes y futuros de The Michigan State
University College of Human Medicine (MSUCHM)/Kalamazoo Center for Medical
Studies (KCMS), que han servido siempre de inspiracin para elaborar estas
obras. Con ella intentamos conservar y ampliar sus capacidades de observa-
cin y sealamientos perennes y servir como acicate para que sus maestros no
pierdan el inters en sus tareas.
El texto presente pudo materializarse gracias al auxilio de personas impor-
tantes. En este punto agradecemos los esfuerzos de Daniel Olson, BS, estudiante
de cuarto ao del MSUCHM, en su fase de rotacin por nuestra institucin
y de la Dra. Elena J. Lewis, una de las residentes en pediatra, que revisaron
los captulos y aportaron sugerencias constructivas desde su perspectiva de
estudiosos de la pediatra. Tambin agradecemos a la ilustradora mdica, Me-
gan M. Greydanus, BFA, sus colaboraciones excelentes. Va nuestra gratitud al
Dr. Tor Shwayder, dermatlogo pediatra del Henry Ford Hospital en Detroit,
Michigan, por las fotos de cuadros dermatolgicos y la revisin del captulo
16. Reconocemos al Dr. Gerald Fenichel, neurlogo pediatra en la Vanderbilt
University, Nashville, Tennessee, su revisin final del captulo 12 y por muchos
aspectos de su libro Neurologa Peditrica Clnica, que sirvieron de base para ela-
borar este captulo. Tambin agradecemos a muchos de los autores distinguidos
por dedicar su tiempo, robado de sus muchas actividades, y su contribucin a la
obra. Por ltimo, reconocemos a Anne M. Sydor, PhD, Directora Senior de The
McGraw-Hill Medical Publishers, su aliento incesante y orientacin profesional
en esta tarea de enorme inters.
En opinin de los autores, habr que conservar siempre el arte del diagns-
tico clnico, cuya vigencia nunca desaparecer.
El fin corona la obra
Donald E. Greydanus, MD
Arthur N. Feinberg, MD
Dilip R. Patel, MD
Douglas N. Homnick, MD, MPH
xviii Prefacio
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1
Captulo
1
El interrogatorio
de lactantes, nios
y adolescentes
Arthur N. Feinberg, Melissa Davidson
y Artemis Tsitsika
Los datos obtenidos a travs de un interrogatorio (anamnesis) amplio y preciso
tienen gran importancia en la elaboracin del diagnstico fiable. Es de mxima
trascendencia obtener la mayor informacin posible desde la entrevista inicial, que
abarque los hechos mdicos y psicosociales del pasado. En visitas ulteriores se
corrobora y actualiza tal informacin. En primer lugar se seala el formato del
interrogatorio inicial para todos los pacientes nuevos. En la seccin siguiente se
describe el interrogatorio centrado en la enfermedad actual, desde la lactancia, del
primer mes a los 24 meses; la etapa de niez, de los dos a los 12 aos, hasta la
adolescencia, de los 12 a los 21 aos, en el supuesto de que el paciente haya reci-
bido atencin mdica desde su nacimiento, y que no ha cesado desde esa fecha. El
pediatra debe obtener todos los datos personales de los nuevos pacientes, que ha
atendido en cualquier punto cronolgico, ya sea por la revisin de registros antiguos
o por medio de la entrevista. En ocasiones es necesario obtener informacin de otras
fuentes, como hospitales, escuelas, psiclogos e instituciones sociales. En la seccin
de interrogatorio dirigido se plantea un formato para la obtencin de datos, y
en los captulos siguientes se revisa la sntesis de la informacin hasta elaborar
diagnsticos. El interrogatorio dirigido permite exponer hechos pertinentes, con
informacin superflua mnima, hechos que se tornan necesarios conforme el clnico
aborda la realidad de las limitaciones cronolgicas en toda visita, y que debe actuar
con la mayor eficiencia posible.
En esta obra se encuentran divididos en secciones a los lactantes, nios y adoles-
centes y se dedica la seccin final del presente captulo para la obtencin de datos
por parte de ellos y de sus cuidadores. Gran parte de los datos del interrogatorio en
nios se basa en percepciones de quienes los cuidan, y por ello se prefiere utilizar
el trmino problema en vez de sntoma, en toda la obra.
Entrevista inicial
Obtencin de datos
El tiempo es muy valioso y por ello el paciente (o quien lo cuida) puede contestar
un interrogatorio corriente completo desde antes de la visita al consultorio. Algu-
nos quiz necesiten auxilio del personal asistencial si no pueden completarlo con
precisin. Es importante obtener en primer lugar datos demogrficos, que incluyen
idiomas hablados, as como lo referente a necesidades culturales, religiosas y espiri-
tuales. Los datos sobre gestacin, parto y nacimiento ejercen un notable efecto en el
pronstico de los nios. Se debe obtener informacin sobre la salud materna mdica
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2 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
y psicosocial. La madre fuma o consume alcohol? Tambin se valoran los sistemas
de apoyo de la familia de la mujer. En qu fecha comenz su atencin prenatal?
Hubo retraso en ella y cul fue la razn? No tuvo acceso a atencin mdica porque
su embarazo no fue planeado o porque tena alguna toxicomana o falta de hogar?
Habr que incluir las tcnicas de deteccin sistemtica como las de VDRL, rubola,
hepatitis B, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y estreptococos del grupo B.
La gestante sufri lesiones o enfermedades en su embarazo, como hiperemesis, in-
fecciones o hemorragias? Cunto dur la gestacin? Surgieron problemas durante
el parto en especial por sufrimiento fetal? Cunto dur el parto? La expulsin fue
por va vaginal o se necesit de cesrea? Hubo rotura prematura de membranas? El
encargado del cuidado debe registrar el peso del recin nacido y saber si el pequeo
mostr crecimiento apropiado para la edad gestacional. Cules fueron las cifras de
Apgar iniciales? Cules fueron las caractersticas del lapso de hospitalizacin del
recin nacido? La permanencia en la institucin se prolong por ictericia, infeccin
u otros problemas? Se investiga en particular si se identificaron otras entidades
patolgicas en el hospital, diferentes de la normalidad del recin nacido.
En los primeros dos aos de vida, se anticipa que muchas de las visitas se rela-
cionan con el cuidado infantil (bienestar), orientacin anticipatoria y vacunaciones.
Rebasa los lmites de este captulo abarcar todos los aspectos del crecimiento y del
desarrollo, pero el mdico debe elaborar un grfico de crecimiento que incorpore
datos de las funciones motoras gruesas y finas, capacidad de adaptacin, lenguaje
as como funciones personales-sociales dentro de la anamnesis (historia) inicial de
todos los pacientes nuevos que no tuvieron seguimiento desde el nacimiento. En los
cuadros 1-1 a 1-3 y en el Apndice se incluyen grficos de crecimiento y un resumen
de los signos definitorios del desarrollo psicomotor.
Antecedentes personales
El mdico debe obtener todos los datos personales pasados (antecedentes). Hubo
hospitalizaciones o se practicaron operaciones? Es importante catalogar todas las
entidades clnicas diagnosticadas en pocas anteriores, y los datos se podrn cono-
cer fcilmente en la historia clnica (expediente). Qu medicamentos recibi o an
recibe el paciente? Ha habido alergias o intolerancias a alimentos o medicamentos?
Es importante valorar exposiciones a humos, mascotas; consumo de fluoruro y el
peligro de intoxicacin por plomo. El hogar cumple con las normas corrientes de
seguridad, en particular en lo referente a detectores de humo y monxido de car-
bono? Las vacunaciones estn al corriente? En el expediente se registran todas las
vacunaciones en un rea fcilmente accesible. Con el advenimiento de los sistemas
computadorizados de rastreo y registros electrnicos tal tarea se ha facilitado enor-
memente. Se deben revisar todas las formas completadas por los cuidadores.
Revisin por rganos y sistemas
En todo paciente nuevo se realiza una revisin por rganos y sistemas que incluya
sntomas y cuadros diagnosticados. Los datos se actualizan en visitas sucesivas. En
los cuadros 1-4 y 1-5 se muestra la forma de revisin de rganos y sistemas para
lactantes, nios y adolescentes.
Antecedentes familiares
Los antecedentes de este tipo asumen importancia crtica. stos se registran en el
formato de la revisin de rganos y sistemas. Se incluye a todos los parientes del ho-
gar; se destaca cualquier cuadro diagnosticado que pudiera afectar al paciente, y se
seala en el expediente, de tal forma que el lector pueda conocerlo con facilidad.
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4 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
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Entrevista inicial 5
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6 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
El interrogatorio de antecedentes personales y sociales aporta informacin til.
Interviene en forma activa el padre del pequeo? De no ser as: Brinda apoyo eco-
nmico? Se obtiene apoyo de otros parientes o amistades o se cuida al pequeo en
instituciones de atencin diurna? Cul es el estado laboral y de seguridad mdica
o social de la familia? En el pasado hubo participacin de trabajadoras sociales o
CUADRO 1-4 Revisin de rganos y sistemas de lactantes, de un mes
a dos aos de vida
Piel Erupciones, ictericia, sequedad, exfoliacin, eccema, imptigo,
hematomas, lunares o nevos, cambios de pigmentacin,
hemangiomas, verrugas
Linfticos Linfadenopata
Sistema muscu-
loesqueltico
Fracturas, luxaciones, debilidad, constriccin o hipertrofia
muscular, deformidades congnitas
Sangre Anemia, antecedente de problemas con leucocitos o plaquetas;
tendencia hemorrgica
Sistema
endocrino
Anomalas en los mtodos de deteccin en el recin nacido
(TSH, CAH), o de glucosa sangunea
Alergias e
inmunidad
Eccema, urticaria, alergia a alimentos (sntomas del tubo
digestivo, tos), sibilancia, reaccin a picaduras de insectos,
conjuntivitis, prurito, infecciones recurrentes, patrn de
crecimiento
Cabeza y cuello Microcefalia/macrocefalia, malformaciones (suturas craneales,
cierre de fontanelas), lesiones, masas en cuello (problemas de
hendidura branquial, higroma, tortcolis)
Ojos Agudeza visual, cataratas, anomalas del reflejo fotomotor,
traumatismos, tumores, estrabismo, retinopata de la
premadurez
Odos, nariz y
garganta (ENT)
Infecciones del odo, resfriados, coriza, tos, amigdalitis,
infecciones de senos de la cara, valoracin de la audicin,
malformaciones
Vas respiratorias Bronquiolitis, asma, neumona, malformaciones congnitas de
trax o pulmones, displasia broncopulmonar
Aparato
cardiovascular
Tolerancia al ejercicio, tos, disnea, cianosis, soplos cardiacos,
malformaciones congnitas identificadas, edema pulmonar,
hepatomegalia, arritmias
Tubo digestivo Alimentacin, incremento ponderal, clicos, vmitos, diarrea,
estreimiento, distensin abdominal, ictericia, hemorragia,
hepatosplenomegalia, anomalas congnitas, estenosis
pilrica, invaginaciones, vlvulo, grietas y malformaciones
anales
Vas
genitourinarias
Infecciones, malformacin congnita e identificada, chorro y
volumen de orina
Mamas Ginecomastia, agenesia
Sistema nervioso Marcha, empleo de las cuatro extremidades, debilidad,
malformaciones de encfalo y mdula, convulsiones, signos
definitorios del desarrollo psicomotor, metabolopatas
congnitas (deteccin en recin nacidos)
Abreviaturas: TSH = hormona estimulante del tiroides; CAH = hiperplasia suprarrenal con-
gnita.
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servicios de proteccin infantil? Los adolescentes, a pesar de afrontar situaciones
diferentes de los nios, pudieran intervenir en decisiones que incluyen instrucciones
previas o anticipatorias respecto a la asistencia; se debe incluir tal informacin en
el expediente. La figura 1-1 muestra una forma inicial corriente para utilizar en la
clnica peditrica extrahospitalaria.
CUADRO 1-5 Revisin de aparatos y sistemas en nios de dos a 12 aos
Piel Igual que en los lactantes y adems masas, verrugas, escarlatina y
prpura
Linfticos Linfadenopata, linfoma
Sistema mus-
culoesque-
ltico
Igual que los lactantes y adems dolor, rigidez, calor, hinchazn,
artritis, atrofia, movilidad articular (hipermovilidad o
hipomovilidad)
Sangre Anemia, leucopenia, trombocitopenia, ditesis hemorrgica
Sistema endo-
crino
Crecimiento, etapa de la pubertad, signos de hipotiroidismo
o hipertiroidismo (sequedad de piel, intolerancia al fro,
lentitud, cabello grueso/exoftalmos, sudoracin, intolerancia
al calor, cabello fino); hipoadrenalisno o hiperadrenalismo
(hiperpigmentacin de piel, hipotensin, vmitos/
signos del sndrome de Cushing); hipoparatiroidismo o
hiperparatiroidismo (tetania/dolor abdominal, polidipsia,
poliuria) y diabetes mellitus o inspida (poliuria, polidipsia,
prdida ponderal)
Alergia e
inmunidad
Igual que en los lactantes y adems alergias estacionales (rinitis
estacional, conjuntivitis vernal); alergia al material de contraste
radiogrfico, alimentos o alergias a elementos del entorno
corroboradas por cutirreacciones o pruebas RAST
Cabeza y
cuello
Igual que en lactantes, y adems, cefaleas, migraa, masas,
infecciones, rigidez
Ojos Igual que en lactantes, y adems, miopa, hiperopa, astigmatismo,
diplopla, daltonismo
Odo, nariz
y garganta
(ENT)
Igual que en lactantes, y adems, tinnitus, vrtigo, perforaciones
timpnicas, antecedentes de colocacin de sonda de polietileno;
amigdalectoma/adenoidectoma
Aparato
respiratorio
Igual que en lactantes, y adems, tuberculosis
Aparato car-
diovascular
Igual que en lactantes, y adems, cardiopatas identificadas,
fiebre reumtica, palpitaciones, dolor retrosternal, edema,
hepatomegalia
Tubo
digestivo
Igual que en lactantes, y adems, apendicitis, GBD identificada,
pancreatitis, necesidad de TPN en lo pasado, acolia en heces,
hemorroides
Vas geni-
tourinarias
Igual que en lactantes
Mamas Ginecomastia en varones, desarrollo mamario en nias
Sistema
nervioso
Igual que en lactantes, y adems, cefalea, migraa, vrtigo,
hemiparesia, parestesias, dolor que irradia a la zona inferior de
extremidades
Abreviaturas: PE = polietileno; GBD = vesiculopatas; TPN = nutricin parenteral total; RAST =
prueba de radioalergosorbente.
Entrevista inicial 7
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8 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
Fecha actuaI:
INFORMACIN DEL PACIENTE
INFORMACIN DE LA FAMILIA
ANTECEDENTES PERSONALES
Producto de termino al nacer: S No Si hubo premadurez: Cuantas semanas tena el producto al nacer?:
Complicaciones de la madre durante el embarazo? (Especifique):
Farmacos que recibi la madre durante el embarazo:
Problemas durante el parto?
Nmero de embarazos previos de la madre Nmero de productos vivos
Ha habido algunos retrasos del desarrollo? Lentitud para caminar, para girar el cuerpo, para "arrastrarse o retraso del crecimiento?
Otros (Especifique):
Madre: Padre: Otros tutores si es valido:
Nombre del primer hermano y edad: Nombre del segundo hermano y edad: Nombre del tercer hermano y edad:
Nombre del cuarto hermano y edad: Nombre del quinto hermano y edad: Nombre del sexto hermano y edad:
Apellido: Primer nombre: Apellido materno: Fecha de nacimiento: Sexo:
Nmero de seguridad social: Nmero de seguridad social del progenitor:
Si esta usted casado, nombre del cnyuge:
Direccin del paciente: Depto. #
Depto. #
Ciudad: Estado:
Estado:
Cdigo postal:
Cdigo postal:
Telefono celular:
Nmero telefnico:
Direccin del padre o tutor, si es diferente:
Direccin:
Ciudad:
Telefono en el hogar: Telefono en el trabajo:
Contacto en caso de emergencia: Nombre del contacto de emergencia:
Cual es el idioma primario dentro del hogar?
Escuela del paciente: Ha tenido usted practicas culturales religiosas o espirituales que cambian sus decisiones
en cuanto a salud? S No
En caso afirmativo explique:
No S
Ha observado usted cambios en los habitos de alimentacin del paciente?
En caso afirmativo, explique:
En que forma describira usted el apetito del paciente? Mediano Satisfactorio
Escaso
MEDICAMENTOS
Haga una lista de todos los medicamentos que recibe el paciente; incluyen vitaminas, farmacos
recetados, hierbas medicinales o productos que se adquieren sin receta:
Nombre:
Tiene usted algn documento que compruebe las vacunaciones de su hijo? No
En caso afirmativo: Trae usted consigo una copia? No
En caso negativo: Solicit que nos enviaran los registros? No
El paciente siente dolor alguno?
S
S
S
No S
No S
No S
En caso afirmativo seale el sitio y descrbalo:
En fecha reciente ha observado usted cambios en la movilidad del paciente, uso y funcin de brazos o piernas?
Ha habido alguna dificultad para realizar las actividades de la vida diaria o problemas para hablar o deglutir?
En caso afirmativo explique:
Rodee con un crculo cualquier trastorno o problema que haya usted observado en su persona o un pariente (P corresponde aI paciente y F a Ia famiIia):
Anemia
Problemas intestinales
Paralisis cerebral
Problemas dentales
Sndrome de fatiga crnica
Hepatitis
Problemas del hgado
Meningitis
Convulsiones
Tuberculosis
lceras
P
P
P
P
P
P
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F
F
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Asma
Enfermedad celiaca
Varicela
Diabetes
nfeccin por VH
Problemas de la audicin
Hipertensin arterial
Lupus
nfecciones repetitivas del odo
Problemas del habla
Vas urinarias
Problemas de conducta
Cancer
Fibrosis qustica
Uso de drogas
Cefaleas
Problemas cardiacos
Problemas renales
Enfermedades mentales
Escarlatina
Problemas de la vista
Cuadros de tiroides
Otros (especifique)
FIGURA 1-1 Ejemplo de forma de interrogatorio de entrada.
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Nombre:
ALERGIAS Y REACCIONES A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS O ELEMENTOS AMBIENTALES
FACTORES PSICOSOCIALES
S No
Si el paciente siente miedo, seale:
Que calma al paciente?
En que forma el paciente seala que algo le duele?
En fecha reciente la familia ha afrontado cambios que pueden causar estres?
Se han sucedido actos de violencia intrafamiliar o incidentes de abuso fsico, verbal o sexual en el seno de la familia?
Algunas organizaciones de la comunidad auxilian al paciente?
Por favor seale la persona que sirve de enlace:
Necesita usted mas informacin respecto a la salud o enfermedades del paciente?
Se recomienda que no se administre acido acetilsaliclico a los nios
lo ha administrado a su hijo? S No
Se recomienda no administrar miel a pequeos menores de 12 meses
saba usted esto?
S No
Tiene usted un detector de humos que funcione?
S No
Tiene usted un detector de monxido de carbono?
S No
Los hijos de usted usan fluoruro?
S No
Tiene usted mascotas con sus hijos? En caso afirmativo: Cuales?
S No
Se han hecho pruebas en busca de plomo en el hogar en que vive su hijo?
S No
El hijo de usted vive en un departamento, casa o casa rodante? Por favor mencione una.
El hijo de usted ingiere agua corriente, de pozo o embotellada? Por favor seale una.
Farmaco o alimento: Reaccin:
Farmaco o alimento: Reaccin:
Farmaco o alimento: Reaccin:
Nombre:
SeaIe todas Ias operaciones, hospitaIizaciones o Ias Iesiones graves que ha sufrido y Ias fechas aproximadas:
Nombre de Ia persona que compIet esta forma (Ietra impresa):
Firma: ReIacin con eI paciente:
Firma deI mdico: Fecha:
Comentarios deI mdico:
FIGURA 1-1 (Continuacin)
Entrevista inicial 9
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10 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
Datos de interrogatorio
de la enfermedad actual
Comentarios generales
La obtencin de datos de interrogatorio de un nio o un progenitor va ms all del
planteamiento de preguntas apropiadas clnicamente. Muchas visitas a una clnica
peditrica se tornan experiencias de miedo para los nios y sus cuidadores. Alre-
dedor de los seis meses de edad muchos pequeos por lo comn, sienten ansiedad
hacia entornos y sujetos extraos, situacin que persiste hasta los tres aos. A me-
nudo padres y mdico afrontan una situacin tensa en el caso de un lactante que
llora y grita. Asimismo, los nios y adolescentes pueden sentir temor, incomodidad
e incluso ira y quiz el mdico no los tolere en forma adecuada. Es importante pre-
parar el terreno para que la visita sea tranquila y relajada. El pediatra debe penetrar
en la sala de exploracin y sentarse de inmediato. Algunos estudios han demos-
trado que los padres perciben la duracin de una visita al consultorio con base en
el tiempo en que est sentado el auxiliador, en comparacin con el que permanece
de pie. El pequeo debe estar en el regazo de un padre y recibir atencin en todo
momento. Es importante que la puerta de la estancia est cerrada para conservar
un toque de confidencialidad.
Antes de formular preguntas el mdico debe revisar los datos generales o ini-
ciales. Las necesidades culturales y espirituales intervienen en forma importante en
la valoracin que tiene el paciente de la situacin actual. Las preguntas deben ser
abiertas y crticas. Se permite que los pacientes las contesten sin interrupcin. En
ocasiones, cuando el paciente se vuelve repetitivo es necesario reorientar la con-
versacin, con tacto. Los datos obtenidos de escuchar y observar a la persona son
de gran utilidad. Conforme el mdico intenta comprender a su paciente, identifica
el momento en que l se siente cmodo y sin restricciones, situacin que estimula
una actitud ms abierta. La incomodidad se manifiesta en muchas formas que van
desde la hostilidad franca hasta el silencio. Es importante que en toda la entrevista el
mdico conserve el contacto ocular con el enfermo. Algunos entrevistadores pueden
hacer lo anterior, mientras escriben a mano o en un teclado, en tanto que otros no.
Es importante advertir que los pacientes no conocen el lenguaje tcnico, de tal forma
que es mejor no utilizarlo, ni argot alguno. Adems, el nivel promedio de enseanza
es de siete aos (elemental), nivel en que se basan todas las comunicaciones. En
algunas situaciones el nivel escolar puede ser menor. Si el lenguaje constituye una
barrera, es de importancia mxima contar con un intrprete o traductor adecuado.
Los estudios han demostrado que los parientes no deben ocuparse de esta tarea,
porque omiten o cambian las preguntas con base en el conocimiento que tienen de
los puntos vulnerables del enfermo y quiz para evitar repercusiones posteriores a
la consulta. Los intrpretes profesionales pueden ser muy tiles.
Interrogatorio dirigido
Por medio del interrogatorio se obtiene informacin que ms adelante se podr
sintetizar en una descripcin completa, con datos suficientes para conformar un
diagnstico. En este captulo elaboraremos un formato para analizar un problema
individual. En los siguientes lo aplicaremos para cada aparato o sistema, y por
medio de tal estrategia el lector aprender a plantear preguntas adecuadas para
esclarecer problemas individuales. Tambin podr obtener informacin adicional
sobre problemas afines y apropiados que permitan el diagnstico preciso.
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 11
El mdico debe registrar en el expediente clnico del enfermo la descripcin
del sntoma principal, tal como l lo expresa; ello asume gran importancia porque
permite conocer la percepcin que l tiene de su problema. Para analizar este ltimo
asume gran importancia la nemotecnia PQRST (cuadro 1-6).
Es importante que el paciente conteste todas las preguntas de la lista mientras
el profesional lo escucha y las registra. En este momento no se plantea ninguna otra
pregunta. Con el empleo de tal esquema para conocer algn problema particular
como dolor, es importante esclarecer lo siguiente:
Qu empeora o alivia el dolor? El sujeto puede sealar factores diversos como
comer, caminar o eructar.
Describir el dolor. El enfermo puede simplemente indicar o sugerir que la mo-
lestia es penetrante, sorda, mordicante, profunda, superficial o intermitente.
Sitio del dolor: brazos, piernas, abdomen, trax, etc. El paciente puede sealar si
se desplaza a otros puntos, pero en esta fase es mejor no plantear preguntas.
Qu intensidad tiene el dolor? Se trata de una pregunta con implicacin sub-
jetiva. En fecha reciente se ha concedido gran prioridad al diagnstico y al
alivio del dolor. Se cuantifica por medio de algunas escalas; en la figura 1-2 se
incluye una para utilizar en nios y adolescentes. Es importante en toda sala
de exploracin contar con un cartel que la indique.
Existe algn momento particular del da en que cambia el dolor? Afecta las la-
bores o el sueo? Si aparece y desaparece: Cunto duran los episodios? Cunto
tiempo dura el lapso sin dolor? Habr que permitir que el paciente conteste la
pregunta.
Cules son los objetivos del paciente o de sus padres y los medios para aliviar
el dolor?
Existen barreras culturales o personales en la capacidad de describir el do-
lor?
Una vez que la persona ha contestado todas las preguntas, el mdico podr
obtener mayor informacin en cuanto a los sntomas, si sigue los mtodos que se
mencionan enseguida:
Esclarecimiento. Ejemplos: Es posible que hasta ese momento la informacin
del paciente sea imprecisa. Si seala que se siente mareado se pregunta si
siente que su cuerpo gira en forma circular o que los objetos de su alrededor
lo hacen. En captulos ulteriores se sealan las preguntas pertinentes para es-
clarecer problemas especficos que al parecer no son comprensibles.
Cuantificacin. Ejemplos: Qu tanta sangre ha escupido el paciente? Cuntas
copas o medidas (de bebidas) consume el individuo al da? Se utilizan esca-
las para cuantificar el dolor. Cuando la persona orina a menudo: genera una
cantidad de orina mayor o menor de lo que normalmente expulsara en un
momento particular?
CUADRO 1-6 Nemotecnia PQRST de esclarecimiento
P Provocacin o paliacin, medidas
Q Calidad (quality) del problema
R Regin afectada
S Severidad (gravedad) del problema
T Temporal (cronolgico), patrn del problema
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12 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
Curso cronolgico. Ejemplo: Las anotaciones del enfermo suelen ser muy ti-
les para dilucidar los puntos cronolgicos y tambin para cuantificar cefaleas,
ingesta de alimentos y valoracin del asma (planes de accin del asma).
Despus de esclarecer, cuantificar y elaborar un curso cronolgico de problemas
individuales, es el momento de interrogar respecto a ms problemas, estrategia que
tiene dos finalidades:
Como un recordatorio para el paciente o quienes lo cuidan, de lo que no men-
cionaron. Sin embargo, segn la capacidad de sugestin del enfermo, algunas
de las preguntas pueden ser prioritarias lo cual debe tomar en consideracin
el mdico.
FIGURA 1-2 Ejemplo de Escala de evaluacin del dolor.
El peor dolor
Duele todava
mucho
Duele an mas
Duele un poco
mas
Duele un poco
No hay dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DOLOP AGOBlAN7E, lNAGUAN7ABLE
E lNSUFPlBLE
ESCALA DE EVALUACIN DEL DOLOR
DOLOP lN7ENSO,
PSlMO Y HOPPlBLE
DOLOP PENOSO Y ANGUS7lOSO
No se p0eden hacer a|g0nas acr|v|dades
a ca0sa de| do|or
No se p0eden hacer acr|v|dades
norma|es a ca0sa de| do|or
DOLOP PENOSO lNCOMODO
Y ANGUS7lOSO
DOLOP lPPl7ABLE, lNCOMODO
Y MOLES7O
S se p0eden hacer acr|v|dades norma|es
s|empre q0e se descanse
DOLOP MNlMO, lPPl7AN7E
Ex|sre do|or, pero no ||m|ra acr|v|dad a|g0na
NO HAY DOLOP
E| peor pos|b|e
No se p0eden hacer acr|v|dades norma|es
a ca0sa de| do|or
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 13
Si el paciente niega el problema mencionado, constituye un negativo perti-
nente importante.
Como ejemplo, se puede suponer que el cuadro inicial es de dolor abdominal
que el enfermo describe con claridad, en trminos cuantitativos y cronolgicos. Se
torna importante en ese momento investigar si el paciente tiene otros problemas
como vmitos, diarrea, ictericia y prurito o cambios en el color de heces u orina.
En etapas iniciales del aprendizaje es concebible que el mdico pueda no conocer
las preguntas que plantear. En los captulos siguientes se proporcionan los medios
para reforzar tal capacidad. Asimismo, es posible que un problema particular no sea
exclusivo de un rgano y sistema. Por ejemplo, los vmitos pueden ser causados
por infecciones o irritacin del tubo digestivo o por hipertensin intracraneal. En los
captulos siguientes se revisan los problemas que pueden provenir de otros rganos
y sistemas, distintos al que se expone en ese captulo.
Consideraciones especiales
Lactantes de cero a dos aos
Muchos lactantes no han aprendido a hablar o emiten slabas aisladas, razn por
la cual habr que situarlos dentro de su entorno (cuidadores). Estos ltimos, por lo
comn los padres, aportan gran parte de los datos de antecedentes personales (o
todos). Cabra pensar en un recin nacido como en una tabula rasa, pero no en sus pa-
dres; ellos cuentan con toda la experiencia acumulada en aspectos cognitivos, afecti-
vos, tnicos, culturales y religiosos. Es de suma importancia que entre el mdico y la
familia en su totalidad exista una relacin abierta y de confianza. En muchos casos,
los padres tienen contacto con los pediatras antes de que nazca el hijo, a fin de selec-
cionar a aquel con quien se sienten ms cmodos. La valoracin comienza en ese
punto. El entrevistador debe plantear muchas preguntas que pueden ser sensibles,
de manera tranquila y sin un tono amenazador. Qu esperan los padres de su hijo?
El embarazo fue planeado? Tienen sentimientos positivos o negativos respecto al
nacimiento del pequeo? Sienten ansiedad o preocupacin? Manifiestan algunas
de las emociones mencionadas o ambas? Con qu medios cuentan los padres para
criar a su hijo, en las esferas cognitiva, econmica y temperamental? En qu forma
el hijo coincide con las prioridades de sus progenitores? Ambos padres trabajan
fuera del hogar? En qu medida su trabajo los mantiene alejados del hogar? Tienen
otras prioridades que chocan con la crianza de sus hijos? Cules son los sistemas
de apoyo con los que cuentan los padres? Existen abuelos?
Una vez nacido el pequeo, es importante valorar el estado psicolgico de su
madre. El nacimiento es una experiencia abrumadora, y en promedio, 70% de las
mujeres que tuvieron un hijo recientemente seala que qued abrumada, te-
merosa, sensible al llanto o deprimida en las primeras semanas despus del
nacimiento. stas se consideran manifestaciones tpicas de depresin posparto y
deben desaparecer casi un mes despus del mismo. Sin embargo, a veces no sucede
as y la mujer an experimenta tal problema. Es un hecho sabido que la depresin
de la parturienta tiene trascendencia negativa importante en el bienestar del hijo.
Es prudente que los pediatras piensen en tal situacin desde las primeras visitas
al consultorio con el recin nacido; estudios recientes han sealado que la simple
pregunta de cmo se siente usted? u observar a la madre, no bastan para identi-
ficar la depresin mencionada. Es ms eficaz utilizar un cuestionario estandarizado
como la Escala Edimburgo de Depresin Posparto.
Conforme el recin nacido crece y se desarrolla, es importante valorar la es-
tructura familiar total. En qu forma el padre participa en los cuidados del hijo?
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14 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
Interviene de manera activa? En qu forma padre y madre actan juntos en el
contexto del pequeo? Qu trascendencia ha tenido el menor en el matrimonio? En
qu forma comparten responsabilidades y decisiones? Si el padre no est presente:
Aporta apoyo econmico? Existen hermanos del pequeo? Cmo se comportan
con l o manifiestan sus celos?
Con qu medios cuentan los padres para superar la bsqueda de independencia
por parte de un preescolar (como sera caminar o las rabietas)? Qu tanta constancia
muestran en sus actos disciplinarios? Los dos progenitores, han desarrollado en
forma invariable estrategias diferentes para tales situaciones. Existe posibilidad
de que se reconcilien en cuanto a las diferencias?
Los progenitores son los informantes primarios en la visita al consultorio, y
por ello sus antecedentes, tal como se coment, influyen en gran medida en las
interpretaciones que dan a los sntomas de su hijo. Muchas veces revelan aspectos
ocultos. Entienden o no la gravedad de la enfermedad? De no ser as: Tal situacin
es causada por ignorancia, culpa, ansiedad o disputas conyugales? Hay alguna
ganancia secundaria para un progenitor cuando el nio est enfermo? Es importante
discernir si los padres muestran inters normal o preocupacin un poco mayor, a
diferencia de la percepcin errnea de que el nio es ms dbil de lo que est (nio
vulnerable) o que es vctima de sndrome de Munchausen por el cuidador. Los pa-
dres pueden confiar en el mdico y viceversa? Necesitan una estrategia autoritaria
o prefieren la participacin activa en las decisiones respecto al hijo? Ello concuerda
con las opiniones y criterios del mdico?
Por todo lo comentado, es necesario ocuparse de muchos aspectos intangibles
cuando se realice el interrogatorio mdico de un lactante.
Nios de dos a 12 aos
En la obtencin de datos de los antecedentes personales de nios se deben conside-
rar todos los aspectos intangibles que se comentaron antes. Los lactantes actan
bsicamente por impulsos de confianza. A diferencia de ellos, los nios estn en
una situacin en que intentan abordar las cosas por s mismos y crear patrones de
ideas compatibles con su edad. Despus de los dos aos comienzan a desarrollar
sus facultades de cognicin, lenguaje y memoria y aplicar tales capacidades nuevas.
De ese modo, tambin pueden aportar datos del interrogatorio que sean tiles para
el clnico, pero slo dentro del contexto de sus procesos mentales. Son inevitables
las diferencias entre los padres y los hijos en cuanto a la autonoma. En el mejor
de los casos, no es fcil que un padre confe en la conducta autnoma de un hijo de
dos aos. Los recordatorios constantes de nio bueno/nio malo coinciden con
la aparicin de vergenza, culpa y duda a los tres aos. Despus de que aparecen
en forma rudimentaria los conceptos opuestos de lo correcto en comparacin con lo
incorrecto, desde los tres aos los nios comienzan a desarrollar las etapas primeras
del razonamiento de causa y efecto. En los comienzos, los pequeos son egocntri-
cos y pueden pensar que son la causa de cualquier consecuencia. Conforme tienen
mayor edad, entre tres y seis aos, comienzan a considerar causas y efectos con
base en hechos externos y observaciones y despus extraer conclusiones de ellos.
Sin embargo, ante su escasa experiencia, las conclusiones pueden ser equvocas y
sesgadas. Por ejemplo, un pequeo de tres a cuatro aos puede pensar que a
partir de una esfera de barro, se puede elaborar un objeto en forma de serpiente.
Sin embargo, puede concluir que la serpiente pesa ms que la esfera, porque es ms
larga. Un nio de siete aos con mayor experiencia puede llegar a la conclusin de
que el barro pesa igual en ambos casos porque la serpiente es ms larga pero tambin
ms delgada. El nio de mayor edad puede pensar que el peso es el mismo porque
la remodelacin de la esfera de barro ni aade ni resta peso en lo absoluto.
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 15
Los nios a los cinco aos desarrollan la capacidad de evaluar la forma en que
les afecta un hecho o un resultado. Alrededor de los 10 aos pueden presentar em-
pata, es decir, la forma en que el mismo hecho afecta a los dems. Asimismo, los
escolares comienzan a tener un lenguaje ms rico y adquieren la capacidad de hacer
bromas o participar en juegos de palabras seguidos de un lenguaje sutil y de in-
sinuacin, con mayor comprensin de las reglas bsicas. Es importante que el
mdico que interroga a un nio conozca su funcionamiento psquico (cognitivo) y
del lenguaje, para comprender mejor la informacin que aporte.
Adolescentes de 12 a 21 aos
Los adolescentes quisieran ser tratados como adultos, aunque desde el punto de
vista del desarrollo neurolgico estn en una fase (intermedia) entre la niez y la
vida adulta; la adolescencia, por consiguiente, se divide en fases temprana, media
y tarda, seguida de los comienzos de la vida adulta, y ello no se basa tanto en la
edad cronolgica, sino en el ndice de madurez sexual y desarrollos psicosocial y
cognitivo. La autoestima guarda relacin ntima con la fecha en que suceden los
avances puberales del adolescente, en comparacin con la de sus compaeros de
la misma edad. Dichas fases tambin constituyen una transicin de las operaciones
concretas a las formales.
La naturaleza de la interaccin con el adolescente (como preguntas planteadas,
aspectos por comentar, e informacin y orientacin prestada) deben equivaler a su
fase de desarrollo psicosocial (p. ej., en edades distintas, se debe abordar en forma
diferente el problema del abuso de alcohol y la proteccin de enfermedades de
transmisin sexual). La edad cronolgica no es compatible con el estado del desa-
rrollo, y por ello el mdico debe tener recursos para explorar el nivel del desarrollo,
mucho antes de entrar en materia. La pltica informal sobre temas de inters como
deportes, msica, libros, formas de entretenimiento, filmes y otros ms, aporta datos
del desarrollo psicosocial que deben equipararse al nivel de desarrollo del joven.
Los adolescentes poseen algunas caractersticas y necesidades en cada etapa precisa
de su desarrollo, como se resume en el cuadro 1-7.
La familia, la escuela y el grupo de amigos siguen siendo aspectos importantes
para el desarrollo psicosocial ptimo, pero la principal tarea que tiene el adolescente
en su desarrollo es iniciar su independencia respecto a su familia. Por tal razn,
los adolescentes esperan asumir un papel activo en los comentarios y decisiones
respecto a los cuidados de salud, incluidas las orientaciones anticipatorias. Tambin
tienen un mayor deseo de intimidad.
El interrogatorio en un adolescente difiere en algunos aspectos en comparacin
con la obtencin de datos de nios o adultos y se necesita una habilidad especial
para establecer una relacin emptica. La relacin del mdico general y el paciente
se funda ms bien en esto ltimo, y no en los padres ni los cuidadores. Los padres
siguen teniendo gran importancia en cuanto a la reunin precisa y completa de
datos sobre la salud; parte del arte de interrogar a un adolescente es incluir con
gran amabilidad y habilidad al mismo y excluir a los progenitores.
Los antecedentes natales y la aparicin de los signos definitorios del desarrollo
psicomotor en los comienzos de la niez pueden asumir menor importancia durante
la adolescencia, pero aun as, son trascendentes si guardan una relacin relevante
con el sntoma principal. Tambin se puede necesitar la informacin sobre hospi-
talizaciones, enfermedades graves de la niez temprana y los antecedentes clnicos
de la familia. La historia social es esencial para entender los posibles riesgos que
afronta el adolescente en su salud, pero para plantearla se necesita que los proge-
nitores dejen solo al joven.
El adolescente compartir informacin con un profesional slo si se siente res-
petado y seguro. Manifiesta una sensibilidad aguda hacia los nuevos profesionales
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16 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
asistenciales y por tal razn el mdico debe ganar su confianza; es importante crear
un entorno de exploracin privado y amable que sea factible para el joven. Se le
permitir permanecer vestido durante la entrevista y despus, antes de comentar
cualquier plan. Se conserva una conducta profesional. Los mdicos demasiado r-
gidos terminarn haciendo que los jvenes se inhiban y no respondan libremente.
Por el contrario, los que asumen una actitud muy informal no generarn confianza
en sus pacientes. Antes de entrar a la estancia hay que anunciarse y presentarse en
primer lugar al joven. Se le preguntar la forma en que a l le gustara se le nombrara
y corrobora un sobrenombre preferido en el expediente clnico para referencia
futura. Se le pide que presente a sus padres u otras personas que lo acompaen.
El mdico se debe sentar de modo que quede al mismo nivel ocular con el joven,
con la mayor rapidez posible, y siempre plantear las preguntas en primer lugar
a l (o ella).
En el comienzo de la visita se agradece a los progenitores que acompaen a su
hijo y se les pide que externen sus preocupaciones con l, en la sala de exploracin.
Se les explica que la clnica tiene como norma escuchar sus preocupaciones y reunir
los datos, pero despus se les solicita que se aparten de su hijo y que se les indicar
el momento de regresar, antes de terminar la visita para que puedan escuchar las
opiniones del mdico y las recomendaciones de planes de cuidado. No se debe
preguntar sobre aspectos sensibles como fumas o bebes? o tienes actividad
sexual? antes de pedir a los progenitores que abandonen la estancia; si no se toma
tal medida, el adolescente queda en una posicin incmoda de tener que admitir
cosas que l mismo no ha comentado con sus padres o peor an, mentir a ellos y al
CUADRO 1-7 Desarrollo de los procesos psquicos del adolescente
Desarrollo Temprano (11 a 14 aos)
Cognitivo Pensamiento concreto
Incapacidad de pensar hipotticamente
Unido a tiempos presentes y no aprecia el futuro ni se percata de
consecuencias
Psicolgico Autocentrado y preocupado por cambios fsicos; conceptos del
yo y del entorno
Social Relaciones con el mismo sexo, an influido por padres y comienza
un comportamiento explorador
Etapa media (15 a 17 aos)
Cognitivo Comienzo del pensamiento abstracto, comienza a considerar las
consecuencias del futuro
Psicolgico Evala lmites, busca identidad e independencia, interaccin con
amigos, oposicin a los padres
Social Encuentros amorosos, experimentacin sexual con el sexo contrario
o con el mismo; mitos personales (Nunca me ocurrir),
presin de compaeros, conductas de alto riesgo
Tarda (ms de 17 aos)
Cognitivo Pensamiento abstracto, capacidad de adentrarse en el futuro
Psicolgico Personas independientes, amistad con los padres
Social Relaciones romnticas y amistosas maduras, disminucin de la
conducta de riesgo
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 17
mdico. Esto puede ser peligroso, es decir, si se necesitara una operacin o frmacos
que podran ser dainos para un feto, en el caso que la joven niegue actividad sexual.
En raras ocasiones un progenitor insistir en quedarse en la sala y ante tal situacin
se explorar con l sus preocupaciones y se le repetir el deseo del mdico de brindar
la mejor atencin posible. Se explicar que se necesita la confianza en la relacin
padres-adolescente en la misma forma que ocurre con la relacin mdico-paciente,
y que la relacin del profesionista se centra primordialmente en el joven.
Las formas que incluyen datos de la historia clnica pueden ser tiles en el
interrogatorio del adolescente. Si el mdico elabora tales recursos (cuadro 1-8), se
asegurar de utilizar trminos comunes y escribirlos en un nivel que entienda el
joven. Tambin tendr la seguridad de indicar quin complet tal forma. Los ado-
lescentes y sus padres pueden tener agendas diferentes para la visita o considerar
en forma distinta la situacin hogarea o los factores de riesgo. La American Medical
Association ha estandarizado las formas de historia clnica, destinadas para que sean
completadas por separado por los jvenes y sus padres. Estos Servicios Preventivos
Generales para el Adolescente (GAPS) se pueden obtener de la pgina electrnica
de la AMA.
En forma tpica, el adolescente debe estar acompaado de un progenitor o un
tutor legal o brindar consentimiento formal para tratamiento hasta que cumpla 18
aos. Puede surgir alguna circunstancia ocasional en que el joven obtenga emanci-
pacin legal, lo que implica que actuar como su propio tutor. Tales situaciones pue-
den incluir el matrimonio legal con consentimiento de los progenitores, detencin
en prisiones o reclutamiento militar. Como aspecto adicional se conocen algunas
situaciones mdicas en que el adolescente que tiene menos de 18 aos es conside-
rado como emancipado en forma temporal y puede solicitar atencin respecto a
una entidad patolgica, sin conocimiento ni consentimiento de sus progenitores o
tutores. Las situaciones en cuestin son sealadas por cada gobierno estatal y por
tal razn, varan. Entre las excepciones se encuentran los casos de suicidio, abuso
sexual o intencin del joven de lesionar a terceros. En dichos casos es indispensable
notificar a las autoridades, servicios especiales y a progenitores. Es importante que
las ideas y valores personales no interfieran en los aspectos confidenciales del pa-
ciente, respecto a dichas circunstancias. En ocasiones es un hecho complejo afrontar
sistemas de seguros y lograr la seguridad del joven sin que al final intervenga la
familia. Estas conversaciones facilitadas pueden acaecer slo con el consentimiento
del paciente.
La entrevista comienza con el sealamiento del sntoma principal. Hay que tener
conciencia siempre de algunos aspectos escondidos y otros de sealamiento obvio.
En la entrevista se conserva el mayor grado de contacto ocular posible y se lleva al
mnimo la escritura manual o en un teclado delante del paciente, porque lo torna
autoconsciente. El orden del interrogatorio no debe ser rgido. Algunos de los da-
tos ms significativos obtenidos de un joven pueden ser casi murmurados y surgir
como aspectos tangenciales. Es importante ser flexible y detectar estos fragmentos
de informacin as como ahondarlos por medio de preguntas adicionales. Desde el
comienzo se plantean preguntas abiertas como qu es lo que te molesta hoy?,
cmo te has sentido desde la ltima visita?, hay algo ms que quisieras hablar
hoy? Parecera que hay que extraer con dificultad los datos del interrogatorio,
pero en forma tpica las preguntas dirigidas en forma abierta generarn slo
monoslabos como s o no. Si existen limitaciones cronolgicas o es interesante
buscar la interaccin del joven, en las preguntas dirigidas se incorporan aspectos
del momento en que ocurri, razn por la que sucedi y en qu forma se
produjo tal hecho. En ocasiones el adolescente se enfrasca en una historia pero no
es toda ni es completa; debe haber un ambiente cmodo para orientar o reencauzar
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18 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
CUADRO 1-8 Cuestionario de salud del adolescente
El instrumento presente ser til para que conozcamos mejor a tu persona. A veces es
ms fcil plantear preguntas que pasan por tu mente, con esta forma. Marca con un
S o un NO las preguntas de esta pgina y revisa la columna adecuada respecto a
problemas incluidos en la pgina 2. Entrega directamente esta forma al mdico, y si lo
deseas l te la puede devolver.
Con qu nombre te gustara que te llamaran?
Por qu acudes al mdico hasta ahora?
S NO
1. Has tenido otros problemas por los que fue necesario que
te atendiera un mdico?
2. En trminos generales: consideras que eres una persona
sana? .............................................................
3. Has padecido alguna vez una enfermedad grave, te
operaron o te han internado en un hospital?.................
4. Te preocupa que pudieras tener un problema del
corazn?............................................................
5. Te preocupa que pudieras tener cncer?
.......................................................
6. Alguna vez tu sangre ha sido poca o has tenido
anemia?........................................................................
7. Existen alimentos que no puedes consumir o
medicamentos, porque te aparecen alergias? ..........................
8. Has tenido algunas dudas o preguntas sobre el embarazo o
el control de la natalidad? .................................
9. Has tenido algunas preguntas en cuanto al consumo de
alcohol o de drogas? ................................................
10. Has tenido algunas preguntas sobre el vicio de fumar
cigarrillos? ....................................................................
11. Has tenido algunas preguntas respecto al sida u otras
enfermedades de transmisin sexual? ...............................
12. Has tenido alguna preocupacin respecto a la forma en
que se est desarrollando tu cuerpo? .......................
13. Te sientes satisfecho con tu peso?
..............................................................
14. Te sientes satisfecho con tu talla (altura)?
............................................................
15. Faltas a tus clases (o a tu trabajo) con frecuencia?
.........................................................................
16. Tienes problemas para aprobar las materias en la escuela?
.......................................................................................
17. Hay algo que te moleste en la escuela o en tu trabajo?
..................................................................................
18. Cmo te llevas con tus padres?
.....................................................
(Contina)
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 19
NUNCA MUCHO
EN
OCASIONES
Problemas de la piel: erupciones y espi-
nillas .....................
Dolores de cabeza .....................
Crisis de mareos, desmayos o prdida
de la conciencia ............
Problemas de los ojos o de la vista
........................
Usas anteojos o lentes de contacto
........................
Problemas del odo o la audicin ............
............
Congestin de vas nasales, expulsin
de secreciones o sangre ............
Resfriados o faringitis ........................
Problemas con los dientes o las encas
........................
Tos o sibilancias ........................
Se te acaba muy pronto el aliento, antes
que a tus amigos ............
Dolor o molestias en el estmago ............
............
Vmito (expulsin de contenido del es-
tmago) ............
Diarrea (heces laxas) ........................
Estreimiento ....................................
(Contina)
CUADRO 1-8 Cuestionario de salud del adolescente (Continuacin)
S NO
19. Puedes hablar de cosas o preocupaciones importantes con
tus padres? ....................................................
20. Te llevas bien con tus hermanos y hermanas?
..................................................................
21. Existen problemas graves en tu casa?
................................................................
22. Tienes problemas para hacer amigos?
.................................................................
23. Has tenido citas con personas del sexo opuesto?
............................................................................
24. Eres constante? .........................
25. Has tenido preocupacin respecto a tus sentimientos en
cuanto al sexo o preferencias de tu compaero o compaera
de citas? .........................
Incluimos una lista de enfermedades y problemas que a veces aquejan a personas
jvenes. Revisa y selecciona las que te han afectado mucho, ocasionalmente o nunca.
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20 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
tal historia con sealamientos como eso es simplemente una historia pero: po-
dras sealarme en particular la forma en que te lastimaste la pierna? En ningn
momento se plantean preguntas capciosas porque limitan la respuesta del joven
respecto a lo que l piensa que el mdico desea saber, por ejemplo no has tenido
relaciones sexuales antes, o s? Ello impone un juicio de valor al coito premarital
y la respuesta deseada y obvia sera no, nunca.
Los adolescentes son mucho ms sensibles que los adultos en cuanto a la co-
municacin no verbal; estn al acecho de las expresiones faciales, postura, gestos
y tacto del mdico. En forma similar, hay que escucharlos no slo con los odos.
El mdico debe colocar su silla a 1 m o 1.25 m desde el adolescente, distancia que
respeta los lmites de su espacio personal pero al mismo tiempo indica inters por
lo que diga. Es importante no actuar con expresiones de asombro, gestos o risa a
cualquier respuesta, a pesar de que a veces el joven intente desconcertar al mdico.
ste no debe asumir una actitud condescendiente, pero al mismo tiempo plantear
CUADRO 1-8 Cuestionario de salud del adolescente (Continuacin)
NUNCA MUCHO
EN
OCASIONES
Orinar con frecuencia, dolor, ardor,
sangre en la orina (que se observa en el
agua del retrete) .........................
Dolor o secrecin o cualquier otro pro-
blema en tus rganos sexuales ..............
Jovencitas: problemas con la
menstruacin .........................
Dolor o molestias en la espalda, bra-
zos, piernas, msculos o articulaciones
.........................
Rinitis estacional (fiebre del heno),
ronchas o asma ..............
Sensacin de inquietud o nerviosismo
.........................
Sensacin de ira .........................
Sensacin de soledad, tristeza o
depresin .........................
Sensacin de cansancio permanente;
falta de energa ..............
Has tenido problemas con el sueo
............
Comes demasiado o muy poco ............
No consumes los alimentos
adecuados ............
Existe algo ms que debera conocer el mdico
respecto de ti? ....................... S No
Has tenido otras dudas respecto a tu salud?......... S No
Gracias
Con autorizacin de Hofmann A: Providing care to adolescents. En Hofmann A, Greydanus DE
(eds.). Adolescent Medicine. Stamford, CT: Appleton and Lange, 1997, Cap. 3, p. 30-31.
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 21
preguntas con trminos que entienda el joven. Tampoco debe utilizar un lenguaje
tcnico confuso. Si el joven utiliza un trmino para describir un hecho o un sntoma
se incorpora a las preguntas indagadoras. Es til tener idea de algunos de los
modismos y jerga de los adolescentes, pero nunca se debe actuar como si se buscara
ser su amigo porque sonar insincero y poco profesional.
Despus de dilucidar el sntoma principal se contina con el interrogatorio de
la enfermedad actual segn la nemotecnia PQRST descrita en el cuadro 1-6. Se
intenta definir el impacto funcional por el que siente ms inters. Se valora si los
sntomas generan alguna ganancia secundaria para el joven (como sera alejarlo de
la escuela o hacer que se le preste alguna atencin especial en el hogar) o el padre
(p. ej., obtener beneficios de imposibilidad de atender a un nio enfermo, de modo
que el padre o madre no lo motiven a curarse).
Un aspecto importante del arte de entrevistar a los adolescentes es la historia
psicosocial. Los jvenes son en particular vulnerables a factores del entorno, y los
aspectos de morbilidad de la adolescencia y del grupo de edades guardan un vnculo
ntimo con factores psicosociales (como enfermedades de transmisin sexual, dietas
perjudiciales, embarazos no deseados, depresin, violencia, toxicomanas y otros
factores). Un instrumento til para valorar la historia psicosocial es el acrnimo
HEEADSSS (creado originalmente bajo la forma HEADSS en 1972 y ampliado en
2004). Este acrnimo incluye trminos como hogar, educacin, alimentacin, actividades,
drogas, sexualidad y suicidio, as como depresin y seguridad, que son los aspectos
principales que deben explorarse en forma cuidadosa en la vida de los jvenes.
Entre los puntos importantes del HEEADSSS se encuentran:
Abordar aspectos sensibles (como sexualidad, abuso de drogas, autoestima,
aceptacin por amigos, etc.) en forma discreta y respetuosa. En el comienzo
el clnico puede explorar actitudes de compaeros y amigos respecto a puntos
importantes (como tabaquismo o encuentros amatorios), y despus pedir al
adolescente su opinin o si ha experimentado algo semejante.
Los problemas de la alimentacin (como el sobrepeso y la obesidad) son muy
frecuentes entre los jvenes. Preguntar los puntos importantes y revelar algu-
nos temas desde la fase temprana, permiten tener mayores posibilidades de
lograr una intervencin satisfactoria. Los cambios ponderales en la adolescencia
pueden vincularse ntimamente con disfunciones psquicas o del entorno. Sin
embargo, hay que descartar causas orgnicas; por ejemplo, el adelgazamiento
profundo en lapso breve puede ser desencadenado por un cncer, enteropata
inflamatoria, disfuncin de tiroides, diabetes mellitus tipo 1, parasitosis, depre-
sin profunda, trastornos de la alimentacin, abuso de drogas o experiencias
sociales traumticas. Por medio de preguntas sobre sntomas acompaantes
como vmitos, heces diarreicas o sanguinolentas, piuria, polidipsia, bulimia,
exoftalma, temblor de manos, desahogos emocionales y otras, es posible obte-
ner informacin til y orientar en sondeos ulteriores.
Las preguntas sobre abuso sexual son de gran importancia. Si no se formulan, es
muy posible que en forma voluntaria la adolescente o el adolescente no sealen
cosa alguna. Preguntas tiles seran: Ha tenido usted algunas experiencias
sexuales negativas? o Alguien te toc partes ocultas de tu cuerpo con lo que
te sentiste muy incmodo (incmoda) sin que lo hayas permitido?
El rendimiento escolar es un aspecto importante por investigar. Las califica-
ciones bajas constantes en un joven al parecer muy inteligente pudieran ser
consecuencia de algn problema de aprendizaje descuidado. El empeoramiento
repentino e impresionante del rendimiento en la escuela puede ser consecuencia
de perturbaciones psicolgicas, abuso de drogas o inestabilidad del entorno. Las
preguntas deben ser precisas y persistentes. Por ejemplo no es til preguntar
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22 Captulo 1: El interrogatorio de lactantes, nios y adolescentes
Cmo vas en la escuela? La respuesta seguramente no aportar informacin
til en muchos casos (casi todos los jvenes contestan excelente). Plantea-
mientos ms tiles son cules son tus calificaciones este ao?, son mejores
o peores que las del ao pasado?, cul es tu materia favorita? y a menudo
faltas a clases? Algunos adolescentes trabajan y asume la misma importancia
evaluar la forma en que actan en el sitio de sus labores.
En cualquier adolescente es de mxima importancia la investigacin directa
sobre ideas suicidas. Cualquiera que sea la percepcin que tiene el mdico,
las preguntas en cuanto a intenciones de suicidio no culminan en intentos de
realizarlo. Por el contrario, la revelacin de tal situacin podra generar una
oportunidad mucho mayor de que una intervencin logre su cometido.
Suponer que los adolescentes son heterosexuales no es exacto. Muchos explo-
ran apenas su orientacin sexual y algunos son bisexuales u homosexuales. Es
preferible plantear preguntas como tienes algn amigo o amiga ntimo? o
sientes atraccin sexual por alguna persona en particular?
El mdico debe tener siempre en mente el entorno cultural, con todo respeto.
Es conveniente e interesante saber lo ms que se pueda de diversas normas
culturales.
Los adolescentes son un grupo hacia el cual deben orientarse principalmente
programas preventivos, porque los conocimientos que se obtengan sobre salud
y los hbitos establecidos en ese lapso sern los que rijan la calidad de vida
en la etapa adulta. Es una regla bsica de la medicina del adolescente que en
cada visita, sea cual sea el sntoma principal, tambin se toque el tema de la
prevencin.
El mdico debe prever que algunos jvenes pueden tener la mirada perdida
o la mirada baja, y entrarn en lapsos de silencio. Es importante que las preguntas
sean breves y sencillas; se da tiempo al adolescente para que ordene sus pensa-
mientos y se le replantearn las preguntas si el mdico se percata que el joven no
las entiende.
Es necesario evitar largos periodos de silencio; a diferencia de los adultos que
a veces se benefician de algn lapso para reflexin personal, es muy probable que
el joven se distraiga o pierda la confianza en el explorador y llegue a la conclusin
que l desconoce lo que intenta hacer. Los grupos de compaeros y amigos ejercen
notable influencia y a veces traerlos a colacin hace que las preguntas parezcan
menos amenazadoras. Por ejemplo, en vez de preguntar directamente consumes
drogas o alcohol? se podra plantear: muchos jvenes de tu edad experimentan
con drogas o alcohol las has probado o te han presionado a hacerlo?
Conforme avanza el interrogatorio se confirma con el joven que el mdico lo es-
cuch en forma correcta; se intenta conocer la forma en que l percibe un problema, y
tambin lo que sentira al respecto. El interrogatorio se da por terminado al solicitarle
al paciente si ha expresado y exteriorizado todos sus intereses y preocupaciones.
Por ltimo, se realiza un resumen de lo que en opinin del mdico constituyen
los aspectos de preocupacin ms importantes para el joven y lo que l espera de
la exploracin fsica y de las decisiones.
Los adolescentes suelen tener citas para exploracin fsica en deportes. Ade-
ms del interrogatorio en general, en tal visita habr que integrar las preguntas
con especificidad en la participacin de actividad fsica. Los elementos bsicos por
incluir en el interrogatorio se muestran en el cuadro 1-9.
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Datos de interrogatorio de la enfermedad actual 23
CUADRO 1-9 Elementos bsicos del interrogatorio de preparticipacin
deportiva en adolescentes
Antecedentes personales
Enfermedades mdicas sabidas, su estado y tratamiento (como asma, epilepsia,
enfermedad de clulas falciformes, hemofilia, fibrosis qustica y otras
enfermedades crnicas)
Operaciones (de los ojos, el trax, el abdomen, la columna u otros sitios)
En el pasado reciente algn cuadro febril
Detalles de lesiones previas del sistema musculoesqueltico
Detalles de lesiones previas de cabeza y cuello
Alergias
Medicamentos, alimentos, veneno de abejas u otros
Antecedentes farmacolgicos
Tratamientos actuales con frmacos, complementos alimentarios y uso de otros
frmacos o drogas
Antecedentes dietticos
Dieta actual, percepcin del peso, intentos de ganar o perder peso y mtodos
para lograrlo
Interrogatorio cardiovascular
Antecedentes
Cardiopatas congnitas, su tratamiento, vigilancia y restricciones de actividad
Antecedente de fiebre reumtica, enfermedad de Kawasaki
Antecedentes familiares
Muerte prematura de origen cardiaco antes de los 50 aos en parientes de primer
grado
Cardiopatas en familiares vivos, menores de 50 aos de edad
Sndrome de Marfan, miocardiopata, hipertensin, lipidopatas, diabetes mellitus
Antecedentes personales
Sncope o presncope por el ejercicio
Fatiga excesiva, falta de aire, dolor retrosternal, vinculados con el ejercicio
Episodios de mareos y palpitaciones
Antecedente identificado de soplo del corazn, concentraciones altas de
colesterol y de tensin arterial
Enfermedades febriles recientes
Consumo de medicamentos, drogas ilcitas, suplementos o frmacos que mejoran
el rendimiento
Antecedentes de vas respiratorias
Tos o sibilancias por ejercicio
Tabaquismo o exposicin al humo de tabaco
Antecedentes neurolgicos
Detalles de lesiones de cabeza y cuello, incluidos sntomas actuales
Cefaleas vinculadas con ejercicio
Otras
Sntomas oculares y agudeza visual
Cualquier antecedente de deficiencia auditiva
Lesiones musculoesquelticas recientes y sntomas corrientes
Antecedentes menstruales en jovencitas
Vacunaciones
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2
Captulo
25
La exploracin fsica
en lactantes, nios
y adolescentes
Arthur N. Feinberg y Thomas Melgar
Este captulo tiene como objetivo establecer un esquema para estructurar una ex-
ploracin fsica minuciosa y precisa. Se compara la exploracin fsica de lactantes,
nios y adolescentes en cuanto al planteamiento de prioridades diagnsticas, pero
los detalles y tcnicas de exploracin se revisan en otros captulos que se ocupan
de cada tema.
Consideraciones generales
Los cuatro elementos bsicos para la obtencin de datos en una exploracin fsica
son observacin, palpacin, percusin y auscultacin, para lo cual el mdico nece-
sita de sus cinco sentidos: vista, odo, olfato, gusto y tacto. La inspeccin depende
de la vista, olfato y gusto; la palpacin al igual que la percusin, del tacto, y la
auscultacin, del odo.
Inspeccin
Inspeccin visual general
Muchos mdicos expertos emprenden el diagnstico diferencial desde el momento
que entra el paciente por su propio pie en la sala de exploracin. Hay algn ele-
mento sobresaliente desde la primera impresin? Existen malformaciones eviden-
tes? El aspecto del sujeto es satisfactorio o se siente incmodo, parece mostrar dolor
o deficiencia respiratoria, es indiferente o aptico? Existe algn dato importante en
la conducta del individuo? La experiencia y los conocimientos son los factores ms
tiles para que el clnico sea prudente y objetivo en la interpretacin del aspecto
de una persona. Por ejemplo, un clnico con menor experiencia sentira preocupa-
cin por que un paciente respira 50 veces por minuto, en tanto que un colega ms
experto podra decir se trata de un recin nacido y el nmero mencionado de
respiraciones por minuto es normal. De ese modo, conforme el mdico acumule
mayor experiencia, tendr un sentido ms amplio de los lmites normales y que-
dar expedita la va para llegar a una conclusin sin recurrir a hiptesis inexactas
ni pruebas innecesarias.
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26 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
Inspeccin visual cercana
Es importante llevar al mximo la capacidad de revisar a los pacientes al colocarlos
en una estancia con iluminacin adecuada, que es til para interpretar grados de
tamao, forma y color. Por lo comn, se acepta el uso de algunos medios o herra-
mientas para mejorar la visin. A veces se necesita una lupa para examinar lesiones
pequeas de la piel. Los oftalmoscopios y los otoscopios son parte del equipo del
mdico general. En algunas ocasiones se utilizan otros instrumentos como laringos-
copios para la visualizacin, por parte del personal experto en medidas de apoyo
avanzado de la vida. Los mdicos de urgencias y los generales quiz utilicen una
lmpara de hendidura para explorar la cmara anterior del ojo. Por ejemplo, queda
en manos del consultor especializado el uso de gastroscopios, colonoscopios, tora-
coscopios y laparoscopios.
La visualizacin que ejerce el facultativo puede ir ms all del propio paciente.
El explorador puede valorar lquidos corporales. La orina es oscura o turbia? El
lquido cefalorraqudeo es sanguinolento o turbio? Las heces son rojizas, negras
o blanquecinas?
Antiguamente, en que los mdicos asistan en los hogares, la observacin del
entorno domiciliario del enfermo era de suma utilidad para reunir informacin
provechosa.
Olfato
El uso del olfato constituye parte integral de la valoracin clnica. Por ejemplo, el
olor a acetona en el aliento permite identificar la cetoacidosis diabtica. La fetidez
de la cavidad bucal puede denotar infecciones bacterianas como faringitis estrepto-
ccica o sinusitis, abscesos pulmonares, caries dental o algn cuerpo extrao en las
vas nasales. Las metabolopatas pueden generar olores caractersticos en la piel, el
cerumen o la orina, como sucede en el caso de la enfermedad con orina en jarabe
de arce (cetoaciduria de cadena ramificada) o el olor a viejo en la fenilcetonuria.
Tambin pueden aportar datos tiles otros lquidos corporales como el vmito,
diarrea, orina y pus.
Palpacin
El sentido del tacto incluye diversos aspectos, por ejemplo, los sentidos tctil, tr-
mico y cinestsico, como el de la posicin y vibracin. Por desgracia, prcticamente
no se aprovecha el potencial mximo de tal sentido y ello se ilustra por el hecho
conocido de que los individuos que terminan ciegos agudizan mucho ms su sentido
del tacto que el sujeto promedio. Asimismo, se debe aprender la forma de aprove-
charlo al mximo. De manera especfica, la yema de los dedos constituye la mejor
parte de la mano para ejercitar dicho sentido, en tanto que el dorso de manos o de
los dedos detecta mejor la temperatura. La base de la quinta articulacin metacar-
pofalngica es la ms sensible de la mano para detectar vibraciones.
El explorador debe plantearse muchas preguntas respecto a lo que percibe o
siente de la persona que est atendiendo. Cul es la textura? Es gruesa, spera,
rugosa o lisa? Hay crepitacin, est hmeda o seca? La temperatura es tibia o
fra al tacto? En qu sitio estn las pulsaciones y las vibraciones? Qu potencia
o debilidad tienen? La palpacin desencadena algn dolor? Qu grado de fuerza
y qu direccin lo produjeron?
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Percusin
Es el arte de percutir o golpear la superficie corporal para generar sonidos de fre-
cuencia variable, y con ello valorar la densidad del tejido subyacente. En la figura
8-7 se muestra el mtodo de la percusin bimanual indirecta. El operador coloca la
superficie palmar de la porcin distal del dedo medio izquierdo, en la superficie
(plexmetro). La yema del dedo medio derecho (plexor) percute el dedo plexmetro
con un golpe neto en la articulacin interfalngica distal, con flexiones rpidas e
iguales de la mueca derecha. Hecho lo anterior el explorador cambia la posicin
de las manos hacia arriba y hacia abajo en la zona por percutir (p. ej., abdomen o
trax) y percibe en forma cuidadosa los cambios del sonido y sus caractersticas.
De manera especfica, el tejido ms denso debajo de los dedos genera un sonido
hiporresonante en sus caractersticas (como el msculo de fibra estriada). El tejido
menos denso (como el msculo del corazn) produce un timbre apagado. El trax
normal produce resonancia porque el tejido pulmonar est lleno de aire. En el caso
del enfisema, hay ms aire que tejido pulmonar y por ello el sonido es hiperreso-
nante. En el caso de una vscera, con el estmago lleno de aire, el sonido asume
caractersticas timpanticas. Cada explorador percibe los estmulos en una forma
personal y propia y por ello se necesita practicar mucho para poseer el sentido de
los sonidos y timbres diversos.
El movimiento del plexmetro y del plexor en la zona permite estimar reas de
diferente densidad tisular. Por ejemplo, si el tejido de una densidad rodea un rgano
de otra densidad, el explorador podr demarcar la zona dentro de la cual no hay
cambios en las caractersticas percusivas para conocer el tamao del rgano (como
el corazn, el hgado o el bazo). En situaciones patolgicas como el caso de lquido
acumulado (pleurtico o asctico), las reas de matidez percutidas permiten definir
la magnitud del derrame.
Si los principiantes se topan con dificultad, esto es a causa de un aspecto pura-
mente tcnico. Es importante aplicar presin firme en el plexmetro en la superficie
corporal; si hay laxitud en la maniobra, los sonidos se apagarn. El segundo error
tcnico es no conservar en forma laxa la mueca plexora; ello hace que el dedo plexor
rebote mejor fuera del plexmetro y genere sonido de mejor calidad.
Auscultacin
Este trmino significa literalmente el empleo del odo para captar signos fsicos. En
poca remota se limitaba al hecho de escuchar simplemente los ruidos que surgan
del paciente. Quiz, en esa poca, para mejorar la captacin auditiva, los clnicos
hbiles colocaban el odo sobre la superficie del cuerpo del paciente. Surgieron
adelantos tecnolgicos cuando los mdicos observaron que podan auscultar mejor
cuando colocaban un diafragma sobre la estructura que transmitira vibraciones
con menor interferencia espuria, a travs de un tubo slido colocado cerca del odo
del observador (estetoscopio monoaural). Ms tarde la tcnica se facilit gracias
al uso de estetoscopios binaurales con tubos flexibles, que son la herramienta del
mdico actual. Hoy en da, la tecnologa ha rebasado al estetoscopio y han surgido
as estetoscopios electrnicos que proyectan sonidos a travs de un amplificador
(se utilizan a menudo con fines didcticos). An ms, la ultrasonografa Doppler
ha constituido un progreso notable en el empleo del sonido para aportar informa-
cin clnica. Sin embargo, para el trabajo de los mdicos generales, se insiste en el
empleo del estetoscopio.
Consideraciones generales 27
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28 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
La figura 2-1 ilustra el estetoscopio de Sprague bsico. La base o pieza torcica
contiene un diafragma cuyas vibraciones transmiten de manera preferencial ruidos
de tono alto, y una campana que se ocupa ms bien de los de tono bajo. El estetos-
copio no amplifica los sonidos sino ms bien elimina ruidos adventicios. El mdico
lo coloca con relativa firmeza en la piel (nunca sobre las ropas) para generar un
sello satisfactorio. El operador tiene la tarea de escoger campanas o diafragmas
de diferentes tamaos; es ms difcil localizar los sonidos en nios de corta edad, si
se usan campanas y diafragmas ms grandes. A pesar de ello, la menor superficie
de contacto y el sello inadecuado con campanas y diafragmas de menor tamao
tornan ms ineficaz la filtracin de ruidos adventicios. Es importante revisar en
forma peridica la base del estetoscopio en busca de hendiduras en el diafragma y
de irregularidades en el borde de caucho o plstico alrededor de la campana. Los
audfonos de caucho o plstico deben ajustarse al conducto auditivo del explorador
con un sello satisfactorio. El clnico debe revisar los audfonos en forma regular en
busca de desgarros, roturas y acumulacin de cerumen.
Cada explorador percibe los sonidos de manera personal y por tal razn la ex-
periencia es til para que posea un sistema para codificar los estmulos que recibe.
El estetoscopio detecta los sonidos que vienen del trax (corazn y pulmones).
Las caractersticas del latido cardiaco pueden ser ntidas o apagadas. Los pun-
tos cronolgicos y el sitio tambin son importantes. Se perciben ruidos extraos
(como soplos, frotes, clics o ritmo de galope)? Cules son las caractersticas de los
ruidos de la respiracin? La duracin de la inspiracin es proporcional a la de
la espiracin? Se perciben sibilancias (estertores de tono alto), estertores (ruidos
roncos) o frotes? En qu punto estn situados? Cules son las caractersticas de
los ruidos del abdomen? Los ruidos abdominales son normales, ms intensos o
apagados? Se detectan ruidos adventicios como los soplos? El operador puede apli-
car el estetoscopio en cualquier zona del cuerpo. Se perciben ruidos adventicios en
el crneo (soplos)? En los captulos siguientes se revisa el empleo del estetoscopio,
con mayor detalle.
Diafragma
Campana
Pieza distal Audfonos
FIGURA 2-1 Estetoscopio de Sprague. La pieza distal combina la campana y el diafragma
con una vlvula para dirigir el aire. Los audfonos estn conectados por un resorte que evita des-
plazamientos. (Con autorizacin de DeGowins Diagnostic Examination, 8a. Ed., New York:
McGraw-Hill, 2004, Fig. 3.2, p. 46.)
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Exploracin fsica 29
Exploracin fsica
Comentarios generales
La exploracin fsica puede ser un examen minucioso o diagnstico, segn las cir-
cunstancias de la visita. En este apartado nos ocuparemos de los exmenes de de-
teccin general en lactantes, nios y adolescentes, y las zonas que deben estudiarse
mejor en tales grupos de edad. El examen diagnstico aprovecha los datos del
interrogatorio para orientacin y seleccin de las zonas por abordar en el examen
general.
Los exmenes completos en lactantes, nios y adolescentes por lo comn son
revisiones de rutina, en salud, pero pueden ser sintetizados en la forma de ex-
menes preoperatorios de deteccin o exmenes fsicos deportivos. La valoracin
preoperatoria busca identificar posibles problemas operatorios o de la anestesia, y
de este modo concede mayor importancia a cualquier antecedente de complicacio-
nes con operaciones y anestesia, alergias y problemas cardiorrespiratorios, y de los
resultados de estudios de la cavidad bucal, bucofaringe y aparatos cardiovascular y
respiratorio. El examen de tipo deportivo se orienta ms a los antecedentes de trau-
matismos, fracturas, lesiones enceflicas o medulares y problemas de uso excesivo
as como los aparatos cardiovascular y respiratorio y el sistema musculoesqueltico.
Tambin es una etapa para comentar el empleo de suplementos en los deportes.
El elemento prioritario es emprender cualquier maniobra que permita al pa-
ciente sentirse cmodo. Se revisan las tcnicas que son peculiares para cada uno
de los grupos de edad. La sala de exploracin debe ser lo ms cmoda posible. El
paciente debe utilizar una bata delgada y sentirse satisfecho con la temperatura
ambiental. En las paredes se coloca material educativo para los padres y nios
de mayor edad. En circunstancias ptimas algunas salas deben destinarse slo a
nios o adolescentes y en sus paredes haber material didctico adecuado a cada
edad. Tambin se debe tener el equipo apropiado que incluya batas para el examen,
estetoscopios, un otoscopio neumtico, un oftalmoscopio, un esfigmomanmetro,
lamparilla cilndrica, abatelenguas, martillo para reflejos, diapasn, un alfiler y un
monofilamento para valorar la sensibilidad, cinta mtrica, guantes (de preferencia
que no sean de caucho), lubricante, equipo para el tacto ginecolgico, aplicadores
estriles (simples y dentro de un medio de cultivo para transporte), y nasofarngeos
(para exudado) y vendas.
La exploracin fsica debe ser sistemtica y organizada. El mdico debe explo-
rar cada regin, pero pensar en la totalidad del paciente. El orden de las regiones
exploradas depende de la edad de la persona y de la situacin prevalente. Los
clnicos prefieren a menudo iniciar la exploracin en la parte ms alta que es la
cabeza y de ah proceder a los pies. Los nios de corta edad, de 15 meses a tres
aos, sienten notable angustia cuando el mdico con bata blanca se acerca a su
cabeza o aproxima algunos instrumentos. Cualquier movimiento impulsivo por
parte del mdico impide completar la revisin temprana de la bucofaringe con un
abatelenguas. Es importante pensar con rapidez y explorar partes en las que el
paciente no oponga resistencia en un momento particular.
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30 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
En trminos generales, la exploracin sistemtica comienza con una definicin de in-
tegral, es decir la valoracin del desarrollo fsico global (morfologa), el estado de
nutricin, actividad, alerta, comportamiento, hidratacin y nivel y tipo de molestias
o incomodidades. Hay que medir los signos vitales. Los nios y adolescentes, igual
que los adultos, pueden examinarse en cuatro posiciones bsicas (fig. 2-2). Se explora
al paciente desde el lado derecho. En forma tpica, de la cabeza a los pies comienza
con la persona en posicin sedente, y el mdico en primer lugar est frente a frente
para seguir en el lado derecho y despus en el dorso. Se revisa la piel, cabeza, odos,
nariz, faringe, cuello, mamas y trax, en tal situacin. Despus se coloca al paciente
en decbito dorsal y posiblemente en el lateral, y se valoran los pulmones, corazn y
abdomen. Por ltimo, se realiza tacto rectal o genital en decbito dorsal con flexin
de las rodillas. Si es necesario, la mesa para tacto ginecolgico debe tener estribos.
Es importante advertir que la sucesin de maniobras mencionadas lleva al mnimo
el nmero de cambios de posicin durante una valoracin, se genera menor molestia
y la revisin es ms eficiente.
(a) (b)
(c) (d)
FIGURA 2-2 Exploracin inicial en el consultorio. A. Se coloc una bata al paciente y
se encuentra sentado (el mdico est frente a l). B. Paciente cubierto (mitad inferior) y sentado
(el mdico est a la derecha y mirando el dorso). C. Paciente cubierto y acostado (el mdico est a
la derecha). Para auscultar la punta del corazn se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo.
D. Tacto ginecolgico. La paciente est cubierta y acostada, con sus rodillas y caderas en flexin
(el mdico se encuentra a la altura de sus pies). (Con autorizacin de DeGowins Diagnostic
Examination, 8a ed. New York: McGraw-Hill, 2004, Fig. 3.3, p. 49.)
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Exploracin fsica 31
Lactantes, de un mes a dos aos de edad
Consideraciones generales
Muchos mdicos no pediatras quiz afirmen que la exploracin de un lactante es
la ms difcil, porque no se comunican en forma adecuada; por otra parte, tampoco
disimulan y por ello la observacin simple se vuelve una herramienta fcil para
conocerlos. Sin embargo, surgen algunos inconvenientes que hay que superar. Es
ms difcil explorar a los lactantes en forma sistemtica porque suelen estar agita-
dos y no colaboran. El mdico debe sentarse en una forma tranquila, y el pequeo
estar en el regazo de su madre. Puede ser til que el examinador quede debajo
del nivel ocular del paciente porque si ste lo mira desde abajo podra parecerle
demasiado grande y amenazador. Segn el nivel de ansiedad hacia extraos por
parte del pequeo, puede sentarse de modo tranquilo, pero tal vez sea insuficiente
su reaccin a la exploracin. Los lactantes se distraen con facilidad y el mdico
puede aprovechar tal conducta al darle un juguete o una revista. La atencin dis-
minuye si se emprenden juegos como toma y dame o simplemente sonrer. Es til
alentar a la madre a que siga en la lnea de visin del pequeo en todo momento,
para tranquilizarlo. Tambin es til acostumbrar al lactante a los instrumentos de
trabajo, al dejarlo que en primer lugar juegue con ellos. Los pequeos muestran
taquipnea y taquicardia cuando estn ansiosos y es mejor medir sus signos vitales
en un momento de tranquilidad.
En la medida de lo posible se emprender una exploracin sistemtica, como
se ha ilustrado, si bien a veces es necesario hacer excepciones para aprovechar un
momento de tranquilidad y as captar ruidos cardiacos o respiratorios. Para fines
de esta revisin se supondr que el paciente colabora de manera plena y se rea-
liza una exploracin regional sistematizada. Tambin se revisarn las partes de la
exploracin, que corresponden en particular a cada grupo de edad. Es importante
consultar captulos ulteriores en busca de detalles y tcnicas para tal tarea y para
la obtencin e interpretacin de hallazgos especficos.
La exploracin
FORMA GENERAL
Es indispensable que el explorador utilice todos sus sentidos. Se valora el nivel de
alerta, comportamiento (nio juguetn o irritable), la morfologa de diversas zonas,
nutricin e hidratacin. La valoracin subjetiva del dolor que siente el pequeo
guarda relacin con lo expresado por algn progenitor? El explorador debe tener
cuidado en el uso de algunos trminos como irritable o letrgico. La irritabilidad
puede depender de varios factores, que van desde la meningitis bacteriana hasta
el disgusto manifiesto hacia extraos y su atencin no deseada. La letargia puede
ser un indicador de hipertensin intracraneal, pero tambin puede sealar la simple
necesidad de una siesta. Por tal motivo, el mdico debe analizar tales situaciones
y dilucidar si el pequeo irritable lo es siempre o se puede consolar. Es importante
decidir si el nio letrgico reacciona adecuadamente a los estmulos. Un pequeo
con fiebre es un visitante frecuente del consultorio y es tarea del explorador identi-
ficar a aquellos con un estado txico. El lactante hace contacto ocular? Los nios
en tal categora parecen tristes o incmodos y tienen las cejas en la tpica posicin
de omega. Pueden mostrar palidez, indiferencia, moderada taquipnea o quiz sus
respiraciones se acompaan de roncus. El nio enfermo puede tener aliento con olor
a acetona por la degradacin acelerada de cidos grasos.
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32 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
SIGNOS VITALES
En cada visita al consultorio el mdico debe medir como mnimo cuatro signos vita-
les que son temperatura, pulso, respiracin y tensin arterial, asimismo, se practica
oximetra de pulsos, y se miden talla y peso. En los grficos apropiados se registran
todos estos datos. En otro captulo se revisa la interpretacin de los mismos. Por
medio de la valoracin inicial el explorador selecciona a los pacientes que necesitan
atencin inmediata como las medidas bsicas vitales, o una prioridad de urgencia
o de rutina.
CABEZA
El operador debe valorar el tamao global y la forma de la cabeza (macrocefalia/
microcefalia). Qu tamao y forma tienen las fontanelas? Estn aplanadas, hun-
didas o sobresalen? Las suturas craneales se han cerrado en forma prematura? La
cabeza puede angostarse en sentido bitemporal por el cierre prematuro de la sutura
sagital (dolicocefalia o escafocefalia) o el angostamiento acaecer en la dimensin
anteroposterior por cierre prematuro de las suturas coronales (braquicefalia) o de la
sutura metpica (trigoncefalia). Puede haber aplanamiento transitorio del occipucio
por la posicin de apoyo en la almohada que actualmente se usa en lactantes.
Hay que explorar la cabeza en busca de signos de traumatismo (como hematomas,
hinchazn, excoriaciones o desgarros).
OJOS
Se identifican anomalas manifiestas? Cul es la posicin de los ojos? Si estn
demasiado cerca, existe hipotelorismo, pero si estn muy alejados ser hipertelorismo.
Muestran desviacin en alguna direccin? Hay pliegues epicnticos internos,
muestran protuberancias, o en forma primaria o por hipoplasia mesofacial relativa?
Hay alineacin adecuada de los iris o estn situados en sentido nasal (isotropa) o
temporal (esotropa)? El dato anterior se valora al colocar la luz de una lamparilla
frente al nio para revisar la posicin del reflejo fotomotor corneal, que debe estar
en un punto central en cada pupila. El operador debe revisar siempre la retina en
busca del reflejo rojo, y para ello usar un oftalmoscopio. Los reflejos blanquecinos
o plateados suelen tener consecuencias graves. Existe un arco completo de movi-
miento de los ojos? Se identifican movimientos anormales? Las pupilas tienen
dimetro normal e igual y reaccionan a la luz y a la acomodacin? Las crneas son
transparentes y tienen tamao normal? Hay algn color (amarillento o azuloso) o
sangre en las esclerticas? Las conjuntivas estn enrojecidas o hinchadas por infla-
macin aguda? Surge la imagen en lija o empedrado propia de la inflamacin
crnica? El mdico debe examinar los prpados y pestaas en busca de hinchazn,
manchas, secrecin o costras.
ODOS
El conducto auditivo es uno de los sitios corporales en que la piel est aplicada
directamente sobre el hueso y por ello es muy sensible al tacto. El explorador debe
hacer todo esfuerzo para causarle al paciente molestias mnimas; debe utilizar una
mano para traccin suave de la oreja y as rectificar el conducto, en tanto que
con la otra sostiene el otoscopio entre dos dedos para que acte como pivote con
los movimientos del pequeo. La mano con el otoscopio se apoya en la cabeza del
nio para que si sta se mueve, tambin lo haga simultneamente el aparato. La
oreja est formada e implantada de manera normal? Se identifican apndices cu-
tneos anormales? Los conductos estn formados de modo satisfactorio? Tienden
a ser angostos y en forma de S y es difcil abordarlos para revisar la membrana
timpnica. La exploracin de esta ltima es la valoracin ms frecuente que realiza
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Exploracin fsica 33
el pediatra, por lo que debe tener iluminacin adecuada y un cabezal neumtico
para valorar el movimiento. Los conductos auditivos pueden mostrar obstruccin
parcial o completa por cerumen y la decisin de extraerlo con una esptula o con
lquido de lavado depende de la importancia de la exploracin.
NARIZ, BOCA Y FARINGE
El mdico debe notar si existen malformaciones netas. Se identifica obstruccin
alguna al flujo de aire? Es importante revisar los orificios nasales en busca de mo-
vimientos anormales (aleteo) y tambin conocer el tamao y color de los cornetes.
Existen hendiduras del labio o el paladar? Es importante explorar en forma visual
el paladar y tambin con los dedos, para detectar hendiduras seas, con mucosa
intacta o no intacta. Se debe revisar el tamao de las amgdalas y si tienen eritema
y exudado. La vula tiene tamao normal y est en la lnea media? Los dientes
estn en buen estado? Cul es la etapa de la denticin (primaria, en comparacin
con secundaria)? Las adenoides que estn situadas detrs del paladar no se identi-
fican directamente, pero cabe sospechar su hipertrofia si el nio respira con la boca
abierta en todo momento.
SUGERENCIAS PARA EXPLORAR LA BOCA Y LA FARINGE EN LACTANTES Y PREESCOLARES
En circunstancias ptimas el mdico debe ganarse la confianza del pequeo y ste,
por propia voluntad, debe abrir ampliamente la boca o permitir el examen du-
rante alguna sonrisa o un bostezo. La exploracin de la boca con un abatelenguas
constituye una experiencia totalmente negativa para un pequeo. Es ms, l nunca
la olvidar. Es importante tener la capacidad de identificar blancos mviles con
gran celeridad. A veces se necesita, por ms desagradable que parezca, introducir
rpidamente el abatelenguas entre los dientes cerrados y aplicar presin suave
pero constante hacia atrs.
CUELLO
Se identifican masas, hendiduras o depresiones? Estn en la lnea media o hacia
los lados? El cuello tiene morfologa normal y arco completo de movimiento? El
pequeo sostiene el cuello en forma vertical o lo inclina hacia un lado (tortcolis)?
TRAX
Hay malformaciones seas o musculares? Los pezones tienen aspecto y sitio nor-
males o existen pezones supernumerarios?
PULMONES
Es importante observar las caractersticas de la respiracin. Es rpida o difcil,
superficial o profunda? Se captan ruidos adventicios con la respiracin como es-
tertores, sibilancias o roncus? Es importante percutir el trax, en especial en la
exploracin dirigida a identificar problemas respiratorios. Con la auscultacin se
captan sonidos o ruidos que quiz no se perciban con la observacin a distancia,
en particular estertores finos o frotes ruidosos o sibilancias suaves. Por medio del
estetoscopio se detecta la inspiracin o la espiracin prolongada.
CORAZN
Es posible visualizar o palpar los latidos cardiacos? Se detectan vibraciones anor-
males como los frmitos? En qu punto el explorador palpa el impulso del latido?
La auscultacin es el elemento bsico de la valoracin del corazn. Qu frecuencia
tiene el latido cardiaco? Los ruidos son intensos o dbiles? Los ruidos son nicos o
desdoblados? Se captan ruidos adventicios como soplos, frotes, clics o galopes? En
qu punto estn situados los ruidos? En qu punto del ciclo cardiaco aparecen?
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34 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
ABDOMEN
El explorador debe observar la forma del abdomen. Es protuberante o escafoideo?
Se advierten signos obvios como vasos, estras, vasos anormales o manchas como
equimosis? La palpacin es la tcnica que aporta ms datos. El abdomen est
blando o hay zonas duras a la palpacin? En qu sitio estn? Si al explorar al pa-
ciente asume una posicin de defensa o rigidez de msculos de abdomen: Es vo-
luntaria o involuntaria? Se utilizan tcnicas de distraccin para hacer tal valoracin.
La palpacin del vientre desencadena dolor? Se identifican masas, pero el hgado
y el bazo tienen tamao normal? Por medio de la percusin se podr conocer el sitio y
tamao, por la densidad de la masa y rganos slidos como el hgado o el bazo. El
estmago dilatado por aire genera ruidos timpanticos. Es importante valorar las
caractersticas de los ruidos intestinales, con el estetoscopio. Son normoactivos,
hipoactivos o hiperactivos y cules son su altura y caractersticas?
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Las extremidades estn formadas de manera normal? Es de mxima importancia
practicar una maniobra de Barlow y Ortolani durante la exploracin del nio sano,
en el primer ao de vida (cap. 11) para buscar displasia de la articulacin coxofe-
moral, por el desarrollo. Los pulsos son potentes e iguales y hay algunas zonas
de equimosis o manchas?
GENITALES
Los genitales estn formados de manera normal y no son ambiguos? En el caso
de un varoncito: Se le someti a circuncisin o se encuentra en su sitio exacto el
meato uretral en el pene? Se pueden palpar ambos testculos y han descendido?
Si se trata de una nia: Sus genitales estn formados adecuadamente? El himen
est intacto o perforado? El meato uretral est en su sitio adecuado y es visible o
bien hay enrojecimiento o secrecin?
INTEGUMENTO
Se pueden identificar zonas con manchas? La cianosis o la ictericia (colores azuloso
o amarillento) son generalizadas? Cul es la textura, temperatura y humedad de
los integumentos? Hay erupciones? Se les describe en las categoras de mculas,
ppulas, maculoppulas o vesculas. La erupcin palidece si el explorador la com-
prime? Cul es la distribucin de la erupcin? Se observan signos de traumatismo
(equimosis, petequias y prpura)? El cabello y las uas son parte de la valoracin.
Se advierte prdida o manchas en los cabellos? En qu zonas est distribuido?
Las uas tienen tamao y forma normales? Se identifican engrosamiento, manchas
o hipocratismo digital?
SISTEMA LINFTICO
Los ganglios linfticos: estn agrandados y pueden palparse? En qu sitio se
encuentran? Duelen al tocarlos? Se describe su forma (circunscritos, redondos o
irregulares), si pueden desplazarse, y si son suaves, firmes o duros.
SISTEMA NERVIOSO
La exploracin del sistema nervioso puede ser muy difcil en el lactante, porque es
necesaria su colaboracin. Para muchos de los casos basta la simple observacin y
el juego. El mdico debe valorar la funcin cerebral con base en la observacin de
los signos definitorios del crecimiento psicomotor, en particular los movimientos
burdos y finos, el habla y el lenguaje, as como el comportamiento adaptativo y
la interaccin personal-social. Tambin se valora el tono general. El pequeo se
encuentra hipotnico o hipertnico? Su marcha es normal? Se advierten signos
de debilidad o espasticidad? La funcin cerebelosa se valora ms bien por medio
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Exploracin fsica 35
de la marcha y la coordinacin global. Los reflejos tendinosos profundos pueden
ser simtricos y normoactivos. En nios de corta edad los reflejos de la etapa de
recin nacido no deben persistir despus de 60 das de vida. La potencia debe ser
simtrica. En ocasiones resulta difcil valorar la funcin de los pares craneales en un
pequeo que no colabora, pero se buscan datos como el contacto ocular deficiente
o ausente, estrabismo y nistagmo. La cara es simtrica y el paciente gira hacia la
fuente sonora? Son apropiados su habla y lenguaje a su edad? Se observan los
reflejos nauseosos y la simetra de la lengua.
Nios de dos a 12 aos
Consideraciones generales
Los nios son ms colaboradores que los lactantes durante la exploracin fsica y f-
cilmente contestarn preguntas. Los de mayor edad muestran mayor independencia
y deseo de someterse a la exploracin en la mesa, sin que los sostenga un progenitor.
Sin embargo, el mdico debe recurrir a la discrecin. Si el pequeo tiene miedo por
cualquier causa, quiz se necesite que el progenitor lo consuele.
Es importante que el explorador intente crear una relacin emptica (rapport).
Una vez en el interior en la sala, se pide al pequeo que seale lo que desee hacer,
y se debe estar preparado para comentar el asunto. A pesar de que es difcil que un
mdico de mayor edad est al da en lo que toca a msica, deportes, programas de
televisin y juegos de video, es necesario que cuente con tal informacin para con-
servar su credibilidad. Un explorador imparcial obtendr mejor informacin.
El mdico debe contar con bases firmes respecto a los datos del desarrollo del
nio y as advertir los diversos procesos cognitivos, lingsticos e ideatorios en cada
edad particular. Adems, puede haber diferencias en nios de la misma edad en
los niveles de progreso o evolucin y por tal razn, las preguntas se adaptan a
las capacidades de cada nio.
En este apartado no se revisan las malformaciones o enfermedades congnitas
en la valoracin del nio, porque stas se expusieron durante la exploracin del
lactante.
Exploracin
ASPECTO GENERAL
Entre las preguntas estn: Cul fue la primera impresin que tuvo el mdico del
paciente? Fue capaz de establecer rapport con l? Cul es el nivel de conciencia
(alerta) y reactividad refleja? Cules son las reacciones emocionales del pequeo?
Parece que el paciente muestra algn efecto txico o angustia? Cul es el estado
de nutricin e hidratacin? Una parte integral del estudio inicial es la valoracin
del dolor, por lo que es importante establecer una correlacin de sta por parte del
enfermo o de sus progenitores, con el aspecto global del pequeo. Al igual que
ocurre con los lactantes, el explorador debe utilizar todos sus sentidos. De las vas
nasales o la faringe emana una fetidez propia de infeccin bacteriana o el aliento
huele a acetona?
SIGNOS VITALES
Es importante medir y registrar la temperatura, pulso, tensin arterial y peso en
cada visita; tales datos podrn ser revisados en orden y tambin en cualquier punto
cronolgico. Como ocurre con los lactantes, habr que utilizar los signos vitales
para clasificar al paciente, aunque es tarea del explorador decidir si el signo vital
en cuestin guarda relacin con el aspecto del enfermo. Si se advierte una notable
incongruencia de las cifras de talla o peso con las obtenidas anteriormente, habr
que repetirlas.
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36 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
CABEZA
Al igual que se hace en lactantes, el explorador debe valorar el tamao y forma
de la cabeza, aunque en prrafos anteriores nos ocupamos de las malformaciones
congnitas. Existen signos de traumatismo?
OJOS
Es necesario explorar los ojos para valorar la agudeza visual. El nio colaborador
reacciona con certeza ante el carteln comn de Snellen. Los ojos sobresalen nor-
malmente desde sus rbitas? Al igual que ocurre con los lactantes, se debe explorar
el dimetro, forma y reactividad de las pupilas a la luz. Los movimientos se pro-
ducen en el arco completo? Las conjuntivas estn inflamadas o con exudado? Se
valoran las esclerticas y crneas en busca de transparencia, hemorragias, manchas
y marcas anormales. La luz molesta los ojos del nio? Se revisa con gran cuidado
la cmara anterior del ojo en busca de sangre, en particular cuando se hace una
valoracin por traumatismos oculares. Tambin el estudio con fluorescena es parte
integral de la valoracin en busca de traumatismo en los ojos.
ODOS
Los nios son ms colaboradores que los lactantes y por ello pueden sealar do-
lor o molestias en la exploracin otoscpica. Corresponde a cualquier explorador
de un nio conocer en detalle el empleo del otoscopio neumtico. Se estudia el
conducto auditivo en busca de enrojecimiento o exudado. Es importante practicar
audiometra y timpanometra siempre y tener los estudios disponibles en el con-
sultorio o la clnica peditrica. Los nios suelen acumular cerumen en el conducto
auditivo y por ello es importante extraerlo todo y realizar una valoracin fiable. Los
exploradores deben tener capacidad de utilizar una legra y lquido de lavado. El
conducto auditivo est limpio o muestra enrojecimiento o tiene exudados? Cul es
el color y forma de la membrana del tmpano: sobresale o est retrada? Los reflejos
luminosos son normales? La membrana del tmpano tiene un aspecto retrado o
mate? Es mvil?
Los siguientes son algunos puntos importantes en relacin con la otoscopia
neumtica: La valoracin del movimiento de la membrana timpnica sana permite
conocer signos morfolgicos si no existe derrame en el odo medio. Es esencial una
obturacin completa porque la membrana mencionada no se desplaza si hay fuga
de aire. A menudo el nio o el lactante puede estar llorando y con ello se genera
una maniobra de Valsalva, lo cual incrementa la presin en el odo medio e inhibe
la movilidad de la membrana timpnica. Es til insuflar aire mientras el nio que
llora arrastra aire con el aliento, porque es el momento en que alcanza su nivel
mnimo la presin del odo medio.
NARIZ, FARINGE Y BOCA
Se investiga si hay deformidad de la nariz, que con mayor probabilidad depende
de traumatismo en tal grupo de edad. La nariz tiene manchas? Se revisan las
fosas nasales para identificar si hay signos de obstruccin. Nace del tabique o de
los cornetes? La obstruccin tiene algn color (rojo, azuloso) y contextura (dura,
blanda)? La secrecin nasal es limpia o purulenta? Es ftida? Al igual que con los
lactantes, se valora el tamao y orientacin del paladar blando y la vula. Se revisan
las amgdalas para saber si se encuentran agrandadas o inflamadas, y si lo estn,
se busca protuberancia del paladar blando. Se revisan los dientes porque en este
grupo de edad prevalece la caries dental. La percusin de un diente desencadena
dolor intenso? En qu forma estn alineados?
CUELLO
El mdico puede identificar masas, en caso de que existan, as como su sitio, si es
dura o blanda, mvil o dolorosa al tacto. Si hay dolor espontneo o a la palpacin:
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Exploracin fsica 37
Est situada en la lnea media o hacia fuera? El cuello es normal? Hay dolor
con la flexin o la extensin? El paciente seala otros sntomas con el movimiento
del cuello (como dolor, sensibilidad u hormigueo)? Durante la posicin sedente el
paciente sostiene verticalmente el cuello?
TRAX
Se buscan malformaciones. En caso de un traumatismo, el mdico coloca sus manos
en sentido circular alrededor de la jaula torcica y con firmeza pero con suavidad la
debe comprimir hasta desencadenar dolor espontneo o a la palpacin.
PULMONES
El explorador debe utilizar todas sus habilidades para observar, palpar, percutir y
auscultar y as conocer el sitio de cualquier densidad en el trax y valorar el tamao
del corazn. Tambin se debe observar la frecuencia respiratoria e identificar cual-
quier problema o molestias con la respiracin (retraccin, inmovilizacin refleja).
La matidez y el timpanismo del trax indican la presencia de aire o contenido l-
quido. La auscultacin indica si hay cualquier sibilancia, frote, estertores o roncus.
Se pide al paciente que inspire y espire lo ms profundamente posible, y se valora
si la inspiracin o la espiracin estn prolongadas. Los ruidos de la respiracin
que atraviesan una va mucho ms amplia rodeada de lquido pueden tener una
caracterstica tubular. La egofona (tono de voz similar al de una cabra) es til
para valorar la magnitud de un derrame pleural. Los datos mencionados se exponen
en detalle en el captulo 8.
CORAZN
Es necesario observar los movimientos de la pared torcica que acaecen junto con los
latidos en un sujeto delgado. El individuo tiene signos visibles de deficiencia respi-
ratoria, tos o sibilancias? Ha aparecido cianosis? La persona est activa o inquieta?
Se palpa la pared del trax. Existen vibraciones palpables? En qu punto est la
zona de mxima densidad? La percusin tambin es til para definir el contorno
del corazn. Se utiliza el estetoscopio para valorar los ruidos y los soplos cardiacos.
Los ruidos son fuertes o apagados? Los ruidos son nicos o estn desdoblados?
Es variable el intervalo entre el desdoblamiento? En qu sitio se capta con mayor
intensidad el soplo? En qu punto del ciclo cardiaco, en sstole o distole? En los
comienzos o finales de la sstole o la distole? Qu intensidad tiene el soplo? Es
importante describir las caractersticas del soplo. Es grueso, de tono alto o bajo, es
variable o siempre tiene la misma intensidad en todo el ciclo? Se capta cualquier
frote o galope? Conviene consultar el captulo 9 para mayores detalles.
ABDOMEN
El mdico valora el tamao y la forma globales del vientre. Est aplanado o dis-
tendido? Se identifican marcas cutneas anormales, equimosis, vasos o estras?
Tambin se valora el tamao del hgado y del bazo. No hay que olvidar que en
los nios el hgado y el bazo normales se pueden palpar a 1 a 2 cm por debajo
de los bordes costales. Hay que buscar masas en abdomen y tratar de describirlas
Qu tamao tienen? Se perciben perfectamente encapsuladas o son irregulares?
Cruzan la lnea media del abdomen o pueden ser bilaterales? El mdico debe
buscar dolor a la palpacin o rigidez de rebote. En qu parte del abdomen es
ms intenso? Hay dolor al rebote? La percusin es til para definir las masas del
abdomen y valorar el tamao del hgado y el bazo. Tambin es til para saber si los
dedos de la mano estn sobre tejido slido, un rgano lleno de aire o simplemente
el espacio de aire del estmago dilatado. Por medio de la auscultacin se sabr
si los ruidos intestinales son normales, hiperactivos o hipoactivos. Se valoran las
caractersticas de los ruidos intestinales y en particular altura y volumen. Tambin
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38 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
se busca dolor a la palpacin del ngulo costovertebral, para identificacin de
alguna nefropata.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
El explorador debe valorar el arco de movimiento de las articulaciones. Muestran
enrojecimiento, dolor al tacto, calor, hinchazn o rigidez? La masa muscular es
adecuada para la edad? El dorso est recto? Hay una desviacin hacia un lado
(escoliosis) o anteroposterior (cifosis o lordosis)? Se debe valorar todo lo anterior al
pedir a la persona que flexione la cintura hacia adelante y que se toque los dedos
de los pies con los de las manos.
GENITALES
La exploracin es semejante a la que se hace en un lactante y se buscan signos de
pubertad.
INTEGUMENTO
La valoracin de la piel, el cabello y las uas es similar en lactantes y nios.
LINFTICOS
La valoracin tambin es igual a la que se hace en lactantes.
SISTEMA NERVIOSO
Los nios son ms colaboradores que los lactantes y de ellos se puede obtener
mayor informacin. El nio al parecer est en una etapa de desarrollo neurolgico
correspondiente a su edad? Hay que investigar la funcin cerebral al estudiar la
orientacin, preguntar el nombre, sitio y fecha, o practicar un miniexamen del
estado psquico si as conviene. Tambin se valora la funcin del cerebelo para
conocer la coordinacin global. El explorador debe explorar en busca de ataxia de ex-
tremidades plvicas y escapulares. En ocasiones la ataxia se confunde con debilidad,
de tal forma que son necesarias las pruebas sin fuerzas gravitatorias. Tambin hay
que revisar la coordinacin del dedo ndice y la nariz con movimientos alternantes
rpidos y el signo de Romberg. El habla del nio es normal o es escandida? Hay
que valorar la potencia de todas las extremidades y registrar los resultados en una
escala idnea. Tambin se estudian los reflejos tendinosos profundos de las extre-
midades superiores e inferiores. Se exploran los pares craneales con gran cuidado
y se presta atencin particular al fondo de ojo en cuanto a sus vasos y nitidez del
disco ptico, situacin importante, en particular cuando se estudia a individuos con
traumatismos craneoenceflicos. Se trata de identificar si hay agrandamiento de la
excavacin de la papila ptica, un punto importante cuando se estudia a sujetos
con traumatismo craneoenceflico. Se debe valorar la papila ptica en busca de
agrandamiento y tambin estudiar otros pares craneales. Se valoran el motor ocular
comn (III), pattico (IV) y motor ocular externo (VI) por medio de la valoracin
del movimiento ocular. El nervio olfatorio (I) transmite las sensaciones de olfato.
El nervio trigmino (V) interviene en la sensibilidad de la cara y la potencia de los
msculos del maxilar inferior. Se valora el nervio facial (VII) y en particular su
funcin motora, y el sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua.
Tambin se valora el octavo par craneal (auditivo), que transmite impulsos sonoros
al encfalo para interpretarlos. El nervio glosofarngeo (IX) y el neumogstrico (X)
reciben la sensacin del paladar e intervienen en el sentido del gusto del tercio
posterior de la lengua, el reflejo nauseoso y otras funciones autonmicas, que in-
tervienen en la frecuencia cardiaca y la respiracin. El nervio espinal (IX) se ocupa
de la funcin motora del trapecio; el esternocleidomastoideo y el duodcimo par
craneal (XII) (hipogloso) se ocupan del movimiento de la lengua. Si se desea conocer
ms detalles consltese el captulo 12.
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Exploracin fsica 39
Adolescentes de 12 a 21 aos
Consideraciones generales
Al igual que con la anamnesis mdica del adolescente, la prctica de la exploracin
fsica obliga a contar con sensibilidad respecto a las fases del desarrollo personal y
social, intimidad, modestia y temas con tinte social. Es importante que el mdico
asegure a su paciente que respetar su intimidad y pudor. El adolescente puede
estar totalmente vestido o en algunas etapas se colocar una bata, y descubrir y
volver a cubrir zonas segn se necesite para la exploracin.
Por lo general es buena idea continuar el flujo de la conversacin durante la
exploracin para que la persona se sienta cmoda. El mdico puede narrar lo que
est haciendo o hablar de las ltimas piezas musicales o programas de televisin;
debe tener control de sus propias reacciones faciales y comentarios que haga durante
la exploracin porque pueden dejar una huella duradera en la percepcin que el
jovencito tiene de s mismo (o misma) o su salud.
En la adolescencia disminuye la frecuencia de infecciones comunes en la niez y
han aflorado prcticamente todas las anomalas congnitas, en tanto que aumenta la
frecuencia de problemas psicolgicos y sociales. El explorador debe estar consciente
de cualquier signo de depresin y otros problemas psiquitricos, abuso de estupe-
facientes, lesiones autoinfligidas, problemas de alimentacin, abuso y violencia y
enfermedades de transmisin sexual.
Exploracin
ASPECTO GENERAL
Es importante observar la postura, estado de nimo, contacto ocular, ropas, perfo-
raciones en distintas zonas y tatuajes, pero con una pizca de reserva. La sociedad
occidental genera innumerables aspectos culturales que hacen que la imagen del
adolescente no sea congruente con su identidad real. Los estilos antisociales en el
vestir, que a simple vista pareceran anormales, en realidad constituyen una concor-
dancia con el grupo de amigos y hacen que el adolescente est ajustado y adaptado
al grupo. La postura del cuerpo en el consultorio que expresa una imagen de falta
de inters por la visita, realmente pudiera constituir el comportamiento normal
del adolescente, al actuar con demasiada celeridad en ese punto. Por otra parte,
la complexin corporal, compostura y aseo personales y cicatrices por violencia o
heridas autoinfligidas son importantes.
PIEL
El explorador debe conocer en detalle los problemas dermatolgicos de la adoles-
cencia que incluyen los grados variables de acn que aparecen en forma tpica en
la cara, pero a menudo tambin se observa en el trax, dorso y brazos. Se debe
averiguar el origen de las cicatrices detectadas en la exploracin. En pacientes obesos
se explora en busca de acantosis nigricans con zonas hiperpigmentadas de aspecto
aterciopelado en la nuca y en la regin axilar porque a menudo indica resistencia
a la insulina.
CABEZA
Es importante explorar la cabeza y piel cabelluda. Entre los signos frecuentes se
encuentran zonas de alopecia, exfoliacin (caspa), infestacin por piojos y liendres
y linfadenopata preauricular y posauricular, y suboccipital. Es importante revisar
con gran detenimiento las zonas de alopecia para detectar si subsisten mechones
de cabello (alopecia por traccin y tia de la cabeza) o la zona est totalmente calva
(alopecia areata).
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40 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
OJOS
La exploracin ocular y en particular del fondo de ojo, resulta ms fcil si se practica
en un adolescente. El jovencito tiene edad suficiente para colaborar de manera com-
pleta aunque por lo comn no muestra trastorno de la crnea, el cristalino y el iris
que dificulten la exploracin. Por la razn comentada, los autores recomiendan que
los mdicos jvenes exploren en forma regular el fondo de ojo de los adolescentes,
a fin de adquirir prctica y familiarizarse con los signos normales. En el estudio
inicial (cribado) se debe incluir la inspeccin visual de los prpados, conjuntivas
palpebral y bulbar, esclerticas y crnea. Tambin se revisan los movimientos de
msculos extraoculares, en lo referente a la visin conjugada o disconjugada. Se
revisan las pupilas para asegurar que tienen dimetro igual y que ste es adecuado
para el nivel de iluminacin, que se encuentran redondas y reaccionan a la luz y a la
acomodacin. El estudio campimtrico por confrontacin por lo comn no es parte
del examen inicial, aunque puede realizarse si es necesario. La agudeza visual se
mide con un carteln de Snellen u otro dispositivo y tal maniobra debe practicarse
en forma sistemtica en todos los jvenes.
TCNICA DE LA FUNDOSCOPIA
Si el explorador tiene cabellera larga ser mejor recogerla hacia atrs para que no
interfiera frente a la cara del joven durante la exploracin. El examen fundoscpico
se hace en un entorno oscuro. Se necesitan varios minutos para la dilatacin com-
pleta del iris, por lo que debe oscurecerse la estancia y dedicar algunos minutos a
esclarecer datos del interrogatorio u obtener ms informacin oftalmolgica antes de
comenzar la exploracin. La luz brillante y un haz amplio que nazca del oftalmos-
copio causan constriccin pupilar y dificultan el examen. Es necesario disminuir la
intensidad de la luz y angostar el haz a un mnimo, lo suficiente para identificar el
fondo. El explorador debe sostener con su mano derecha el oftalmoscopio y utilizar
su ojo derecho para explorar el correspondiente (derecho) y la mano izquierda para
explorar el ojo izquierdo y as mirar en forma directa al individuo demasiado cerca,
en una posicin incmoda. El estudio inicia al identificar el reflejo rojo a 30 a 60
cm, del paciente. Se debe colocar la mano libre sobre la frente del joven y con el pul-
gar aplicar traccin ascendente en la ceja; con esto se conserva abierto el prpado y
sirve como punto de referencia conforme se emprenda una exploracin ms cercana.
Es importante sostener el oftalmoscopio de modo que su cojincillo quede apoyado
en la ceja del propio explorador. En circunstancias ptimas, no se debe perder de
vista el reflejo rojo a travs del oftalmoscopio, conforme se acerque al paciente, y
puede llegar incluso a una pulgada de la crnea. El pulgar en la ceja impide que
el explorador se ponga en contacto directo con el enfermo. Como paso siguiente,
se identifica y explora el disco ptico. Se examinan las zonas restantes de la retina
al rastrear cada uno de sus grandes vasos desde el disco hasta la periferia. Por
ltimo, se revisa la mcula al solicitar a la persona que mire brevemente la luz.
ODOS
Al igual que ocurre con nios de menor edad el explorador debe destacar la pre-
sencia o ausencia de cerumen o secrecin en el conducto auditivo, e hinchazn o
eritema en sus paredes. Es necesario revisar la membrana del tmpano para identi-
ficar sus puntos seos de referencia, el reflejo normal triangular de luz en sentido
inferior, as como el color y su movilidad. En individuos que han tenido repetidas
veces infecciones del odo medio se detectan a veces zonas de cicatrices blanque-
cinas. Habr que estimar el porcentaje de cicatrices en la membrana del tmpano.
Tambin se observan el color y claridad del derrame a travs de una membrana
timpnica translcida. Asimismo, por medio de insuflacin se registra la movilidad
de la membrana mencionada.
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Exploracin fsica 41
NARIZ
Es importante destacar la presencia de congestin nasal as como el color y la existen-
cia de hinchazn de la mucosa nasal. La palidez y laxitud de la mucosa con rinorrea
clara es un dato compatible con alergias, en tanto que la secrecin purulenta con
una mucosa fina eritematosa muy posiblemente acompaa a la infeccin de vas
respiratorias altas. Las lceras en la mucosa muy a menudo denotan la posibilidad
de cocainomana.
BOCA Y FARINGE
La caries dental se ha vuelto ms prevalente en adolescentes. En ellos puede haber
disminucin de volumen de las amgdalas en comparacin con nios de menor
edad, pero pueden ser muy grandes en el caso de la mononucleosis infecciosa o
la faringitis estreptoccica. Hay que advertir si hay exudados en las amgdalas.
Tambin se revisan los dientes en busca de erosiones del esmalte que pueden ser
consecuencia de vmitos frecuentes.
CUELLO
Se verifica el arco de movimiento, presencia de linfadenopatas, posicin de la tr-
quea y si hay tiromegalia. En jovencitos aumenta la incidencia de linfoma. Se explora
en busca de ganglios en el cuello.
TRAX Y PULMONES
El paso siguiente es valorar las caractersticas de la respiracin normal en reposo que
incluya la proporcin aproximada entre el tiempo de inspiracin y el de espiracin.
Se debe detectar si la expansin del trax es igual o asimtrica por alguna ortesis
o alguna maniobra de inmovilizacin. Tambin se busca frmito tctil si otros
datos de la exploracin o del interrogatorio sugieren neumotrax, pero no es parte
de la exploracin sistemtica. Se realiza percusin en todo joven con sntomas de
vas respiratorias o datos anormales en la inspeccin o la auscultacin. Es necesario
auscultar todas las zonas del trax. El mdico debe auscultar en plano anterior,
posterior y en ambos lados entre las lneas axilares posterior y anterior. Si as se
justifica, se auscultan los vrtices pulmonares con la campana del estetoscopio por
arriba de las clavculas.
CORAZN
En circunstancias ptimas la exploracin se realiza en una estancia tranquila para
que el odo capte todos los datos. El ruido del aparato de ventilacin que se percibe
en muchas estancias con el estetoscopio, es ms intenso que el soplo diastlico de
la estenosis mitral. Por ello el explorador debe captar con gran cuidado cada ruido
hasta que pueda saber si es normal o anormal. Es importante captar el volumen del
primer ruido y si hay desdoblamientos; tambin se realiza la misma maniobra con
el segundo ruido. El desdoblamiento del segundo ruido es normal en los adoles-
centes; vara con la inspiracin y debe ser ms amplio en los ltimos segmentos de
la fase inspiratoria. El desdoblamiento paradjico de la porcin terminal de la fase
espiratoria y el desdoblamiento fijo denotan alteraciones y obligan a una valoracin
ms detenida. Es necesario valorar todos los componentes del segundo ruido. Habr
que buscar el componente artico en toda el rea precordial en tanto que el com-
ponente pulmonar, por las presiones ms bajas, se percibir solamente en la base.
El desdoblamiento del segundo ruido que se escucha en la punta es anormal con
base en lo comentado, porque el componente pulmonar no debe percibirse en ese
punto y ello denota hipertensin pulmonar. Hay que detectar las caractersticas de
cualquier soplo que incluyen el momento en que aparece en el ciclo cardiaco (sis-
tlico o diastlico), caractersticas (soplante, spero o musical), forma (en rombo
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42 Captulo 2: La exploracin fsica en lactantes, nios y adolescentes
u holosistlico), sitio, intensidad (grado) y si se irradia. Los soplos sistlicos se
subdividen con base en el momento en que aparecen en la sstole. Para obtener
mayores detalles puede consultar el captulo 9.
MAMAS
Consultar la escala de Tanner en cuanto a etapas (figs. 13-2 a 13-4).
ABDOMEN
Es importante dilucidar si el abdomen es escafoide, aplanado o sobresaliente (pro-
tuberante). Los ruidos intestinales en cualquier rea del vientre se deben or en
todos los cuadrantes. No hay necesidad de auscultarlos en los cuatro cuadrantes;
a pesar de ello, el mdico a veces desea captarlos en varios sitios en busca de so-
plos como los de las arterias renales. La maniobra siguiente es la percusin para
valorar el tamao del hgado, del bazo, de la vejiga y la presencia de otras masas.
En trminos generales, el bazo est situado hacia atrs y hacia arriba. Como re-
sultado, para palparlo se necesita que su volumen aumente tres veces el volumen
normal; tal situacin se percibe en la forma de matidez en el espacio de Traube
(que normalmente es timpantico) sobre la burbuja gstrica (durante la inspiracin
profunda) si el tamao de dicha vscera es del doble de lo normal. El mdico debe
palpar en forma superficial en los cuatro cuadrantes y buscar dolor al rebote,
antes de emprender la palpacin profunda. sta debe ser realmente profunda. Se
debe detectar hidronefrosis y masas intraabdominales y retroperitoneales. En el
adolescente tambin es posible palpar los riones, aunque es una maniobra ms
difcil que en el nio de corta edad.
GENITALES
Es posible que los adolescentes de la misma edad se encuentren en fases diferentes
de su desarrollo fsico y experiencia sexual y por ello tambin pueden mostrar
diferentes niveles de comodidad con la exploracin de genitales. Habr ante todo
que asegurar intimidad y discrecin. El mdico debe utilizar guantes para todas
las fases de la exploracin de genitales (vanse las figuras 13-2 a 13-4 en cuanto al
sistema de Tanner por etapas).
VARONES
La exploracin precisa de genitales en el adolescente suele ser ms fcil si est de
pie. Hay que usar la clasificacin de Tanner. Se revisan los genitales en busca de en-
fermedades de transmisin sexual, que incluyen dolor, irritacin o secrecin por
uretra, lceras o vesculas de la base del pene, el glande o el meato y verrugas e
infestaciones del vello pbico con piojos. Tambin se palpan los testculos para
aplicar la clasificacin de Tanner y buscar signos de atrofia o masas; asimismo, se
revisa el epiddimo en busca de hinchazn y dolor al tacto. El mdico debe colocar
el dedo en el escroto y desplazarlo hacia arriba, en direccin del conducto inguinal
en tanto el joven tose o puja (maniobra de Valsalva) para identificar cualquier zona
dbil de la pared abdominal o hernias.
LA ADOLESCENTE
La exploracin de la adolescente se revisa con detalle en el captulo 21.
DORSO
La escoliosis que fue leve en la niez puede agravarse en la adolescencia. En circuns-
tancias ptimas, tal anomala debe identificarse a finales de la niez o comienzos
de la adolescencia porque es muy poco el tiempo que deja para emprender alguna
intervencin. Se realiza la prueba de flexin de la cintura hacia adelante, y puede
utilizarse o no el escolimetro.
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Exploracin fsica 43
EXTREMIDADES
Es importante identificar manchas de nicotina, cicatrices de cortaduras y pinchazos
de inyecciones. Tambin habr que identificar marcas en la falange proximal de los
primeros dos dedos, que sugiere vmito autoinducido.
SISTEMA NERVIOSO
La exploracin sistemtica inicial es fcil y rpida en los adolescentes. El mdico
debe revisar el estado psquico, funcin de pares craneales, tono y potencia motora,
sensaciones, funcin cerebelosa, prueba de Romberg y reflejos tendinosos profun-
dos, como se describe en el captulo 12.
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3
Captulo
45
Signos vitales
Vinay N. Reddy
Las primeras manifestaciones cuantitativas que se obtienen en la exploracin fsica
son los signos vitales (como temperatura, pulso [frecuencia cardiaca], frecuencia res-
piratoria y tensin arterial), as como ndices antropomtricos bsicos (peso, talla y
circunferencia ceflica). Constituyen mediciones aisladas importantes, pero tambin
asumen trascendencia diagnstica las tendencias de dichas cifras a breve o largo
plazo. Para detectar e interpretar tales tendencias el mdico debe cuantificar y regis-
trar los signos vitales y los antropomtricos en forma congruente y constante.
Congruencia y constancia: exactitud,
precisin y repetibilidad*
Una medicin particular, para que sea congruente y constante, debe ser precisa,
exacta y duplicable. Los tres trminos no son sinnimos. La exactitud es la expresin
de la cercana con que un sistema cuantitativo se acerca al valor real de lo que se
mide (mesurando). La exactitud del sistema, sea un instrumento, un explorador o
una combinacin de ambos, compara una cifra medida con otra cantidad conocida
de esa medicin (mtodo ideal). Un instrumento de gran exactitud debe generar
un error pequeo de medicin o una diferencia mnima entre los valores medido
y verdadero. A menudo la exactitud se expresa en forma porcentual: el error de
medicin absoluto (el valor absoluto de diferencia entre los valores verdadero y
medido del mesurando) en la forma de porcentaje de un valor verdadero particular
o de la escala completa, o mximo, es decir, el valor que mide el instrumento.
No hay que olvidar que la exactitud vara con el valor verdadero del mesurando
o con otros factores.
La precisin denota la mnima diferencia entre dos cantidades que el instrumento
detecta (y el explorador). Si tomamos como ejemplo de ello una bscula, un ins-
trumento de poca precisin puede mostrar una diferencia de peso de 1 g entre dos
objetos, en tanto que otro de mayor precisin mostrara una diferencia de 1.01 g entre
los dos objetos. Se necesita que exista mucha precisin para que haya gran exacti-
tud porque se logra un pequeo error de medicin slo si se detecta una pequea
*Algunas partes de este captulo fueron tomadas del Captulo 4 Transducers de la obra de
Vinay N. Reddy, Principles of Medical Instrumentation. St. Louis: St. Louis University School of
Medicine, copyright 1984, con permiso del autor.
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46 Captulo 3: Signos vitales
diferencia de valor. Sin embargo, una medicin puede ser extraordinariamente pre-
cisa y aun as muy inexacta como sera la bscula de las salas de exploracin que
indica que el adolescente pesa 5.83484 kg poco despus que su gran peso hizo que se
colapsara la mesa en que estaba.
Los valores numricos de una medicin fisiolgica varan con la tcnica de cuan-
tificacin. El principio de incertidumbre de Heisenberg seala que es imposible
hacer algunas mediciones en un sistema sin que incorpore variaciones del propio
proceso. Por fortuna, el efecto del proceso de medicin no es lo suficientemente
grande como para que tenga trascendencia en muchas situaciones clnicas siempre y
cuando cada medicin utilice prcticamente el mismo proceso, en la medida de lo posible. Este
es el principio de repetibilidad: la medicin de una cantidad particular varias veces
debe generar la misma cifra o alguna muy cercana a ella, conforme lo permitan la
precisin y la exactitud del sistema de cuantificacin. La repetibilidad suele depen-
der de la tcnica utilizada en la cuantificacin, y con ella, de la persona encargada
de tal procedimiento. Por ejemplo, la medicin de la circunferencia ceflica de un
nio vara con la tcnica, pero sus resultados pueden ser ms constantes si el mismo
explorador se encarga de hacer todas las cuantificaciones.
Signos vitales
Los signos clsicos son temperatura, pulso (frecuencia cardiaca), frecuencia respira-
toria y tensin arterial perifrica. El trmino vital proviene del latn vitae o vida y los
signos en cuestin son indicadores aproximados de fenmenos vitales. La persona
muerta no genera cifra alguna en todos los signos vitales y su temperatura poco a
poco se acerca a la del entorno. Hasta fecha reciente la frecuencia cardiaca ausente
constitua el criterio principal para dictaminar que una persona haba muerto.
Temperatura
La temperatura interna o central es regulada ntimamente en todas las especies ho-
meotrmicas, incluidos los humanos. La temperatura normal vara con el momento
del da y el nivel de conciencia; disminuye un poco durante el sueo; en las zonas
perifricas vara en mayor grado que la temperatura central, y los mecanismos
fisiolgicos conservan el calor en entornos fros y lo dispersan en los calientes. El
hipotlamo ejerce principalmente control trmico a manera de un termostato.
El exceso de calor se disipa en forma predominante por conduccin, radiacin y
conveccin desde las superficies corporales como resultado del sudor y la evapo-
racin del mismo, el calentamiento y la humidificacin del aire fro inspirado y la
espiracin del aire caliente y la excrecin de orina y de heces, que muestran una
temperatura igual a la central o muy cercana a ella al momento en que son expul-
sados. Las prdidas por la superficie y el sudor dependen del riego sanguneo de
tejidos perifricos. En caso de que disminuya dicho riego, el calor se conserva, en
tanto que si aumenta la circulacin mencionada junto con la frecuencia respiratoria
y el volumen ventilatorio, se acelera la prdida calrica. El individuo que no puede
sudar, por deshidratacin, siriasis (golpe de calor) o anomalas genticas (como
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Signos vitales 47
la displasia ectodrmica hipohidrtica que es la ausencia congnita de glndulas
sudorparas), no podr disipar el calor excesivo como lo hara una persona normal,
y se encuentra en peligro de mostrar hipertermia extraordinaria y sus secuelas.
Las prdidas por la superficie y el sudor estn en funcin del rea de superficie
corporal, al igual que la absorcin de calor desde el entorno, en tanto que la pro-
duccin interna de calor depende del volumen corporal y el peso. Una persona de
poca talla como un lactante tiene un rea de superficie corporal mayor en relacin
con su peso, en comparacin con un adulto o un nio de mayor edad, y por ello es
ms difcil que conserve en forma constante su temperatura central; los lactantes,
por esa razn, tienen lmites de temperatura normal ms amplios que los nios
de mayor edad y los adultos, y los prematuros se encuentran expuestos al peligro
particular de perder calor.
Por todo lo sealado, es de gran importancia medir la temperatura central con
un termmetro o sonda trmica en el recto, el esfago o el estmago; estos dos
ltimos sitios no son prcticos en las mediciones sistemticas, y la que se hace por
el recto conlleva el peligro de traumatismo, en particular en lactantes o en nios
muy activos. La medicin de la temperatura en la boca con la sonda colocada bajo
la lengua se practica a menudo en adultos y nios de mayor edad, pero exige la
colaboracin del paciente. Los resultados pueden variar con la taquipnea o con
la ingestin reciente de paletas heladas o caf.
Por lo regular la sonda se coloca en el plano profundo del hueco axilar (hasta
donde sea posible), en tanto se conserva el brazo muy junto a la pared del trax para
evitar que se mida una temperatura falsamente baja al quedar expuesta, la sonda,
al aire ambiental, y medir la temperatura en ese sitio. En nios es comn tomar la
temperatura en la axila, aunque tiene limitaciones. Un problema importante es que
no hay una relacin constante entre la temperatura axilar y la central y ello depende
de la edad, talla y riego perifrico (esto ltimo porque la axila y el hombro no son
parte de las estructuras centrales o torcicas). La prctica frecuente de agregar un
punto a la temperatura axilar (o restar uno de la rectal) para as calcular la tempe-
ratura en la boca, no es exacta y en ocasiones culmina en la adopcin de mtodos o
el planteamiento de diagnsticos inapropiados. Los cuidadores, los pacientes y los
padres, al notificar las temperaturas, deben relacionar el nmero real que se observa
en la escala del termmetro, con el sitio anatmico utilizado para la medicin.
El tipo de termmetro tambin es importante. En circunstancias ptimas el apa-
rato debe ser pequeo, para comodidad del paciente, y que la medicin sea rpida.
Si se utiliza un termmetro de cristal con columna de mercurio puede requerir 3 a 5
min, porque dicho metaloide necesita calentarse y llegar a la temperatura del cuerpo.
Sin embargo, ese tipo de termmetros ya no se usa, por problemas ambientales y
toxicolgicos. Los termmetros de vidrio con columna de alcohol tienen una reac-
cin un poco ms rpida que los de mercurio. Muchos termmetros profesionales y
personales son electrnicos, utilizan un sensor elctrico para medir la temperatura
y la lectura se hace en cuestin de segundos.
Los termmetros ticos tambin se usan mucho en pediatra; incorporan un
sensor infrarrojo para medir la temperatura en la membrana del tmpano, que debe
representar an mejor la temperatura central, que la rectal. Por desgracia, ello de-
pende de que el sensor posea una lnea de alcance sin impedimentos hasta el
tmpano. Es difcil en lactantes de corta edad obtener una temperatura timpnica
precisa, porque su conducto auditivo suele ser ms angosto y flexuoso o la zona
tiene grandes cmulos de cerumen.
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48 Captulo 3: Signos vitales
Fiebre La fiebre se define como la temperatura central de 38.0C (100.4F)
o ms alta. Entre el vulgo hay una tendencia a llamar fiebre a todo lo que rebase
los 37.0C y ello a menudo origina la administracin inapropiada de antipirticos
y puede culminar en la prctica de mtodos diagnsticos inadecuados.
La fiebre puede surgir de cualquier elemento daino que afecte el termostato
hipotalmico. En los nios, las causas ms comunes son infecciones; surge como
efecto directo del agente infeccioso o de los pirgenos liberados en el metabolismo
normal (toxinas bacterianas), o en su catabolia (como seran productos de bacte-
rilisis). Los pirgenos exgenos de ese tipo inducen la produccin de pirgenos
endgenos como interleucina-1 (IL-1), IL-6, interfern- (IFN-) y factor de necrosis
tumoral (TNF) y pueden ser el primer signo fsico o el nico de un absceso oculto.
Los pirgenos endgenos pueden surgir como consecuencia de fenmenos autoin-
munitarios (como en el caso de lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide
juvenil), reacciones inmunolgicas a otros agentes exgenos o cnceres (como leu-
cemia o linfoma).
La fiebre en un lactante con menos de 60 das de nacido asume importancia
particular porque sta pudiera ser el nico signo temprano de septicemia o menin-
gitis. Como es sabido, los pequeos no pueden sealar que les duele la cabeza o
el cuello, y en este grupo de edad son poco fiables los signos fsicos de meningitis
(como la rigidez de nuca o los signos de Brudzinski y Kernig).
En nios de mayor edad en quienes son ms fiables los signos fsicos, las inves-
tigaciones deben concordar con mayor nitidez con los hallazgos. Si el nico signo
inicial es la fiebre y no hay otros signos fsicos anormales, entre las causas frecuentes
en tales casos estn infeccin de vas urinarias (3 a 6% de los nios con fiebre y
que tienen menos de dos aos de vida y no muestran otros signos; ms frecuente
en varones no circuncidados menores de un ao de vida y en nias) y bacteriemia
oculta (en promedio 3% de nios menores de tres aos que tienen 39C o ms).
Hipertermia Es el incremento trmico que es consecuencia de la pro-
duccin excesiva y no regulada de calor y el deterioro de mecanismos de dispersin
trmica, a diferencia de la fiebre en que el proceso fisiopatolgico cambia la cifra
lmite regulatoria. La fiebre intensa no necesariamente ocasiona hipertermia, salvo
que se anulen los mecanismos fisiolgicos compensatorios. Las causas ms frecuen-
tes de hipertermia son ambientales, conductuales y causadas por toxinas.
La hipertermia ambiental entraa la mayor temperatura ambiente, con disminu-
cin de los mecanismos de dispersin de calor. Esto ltimo puede ser resultado de
deshidratacin y con ello hacer que disminuya la produccin de sudor, o por dismi-
nucin de la evaporacin del sudor por la elevada humedad ambiental o por portar
ropas inapropiadas. A menudo operan en conjunto todos los factores comentados.
Un ejemplo, por desgracia frecuente es la siriasis o golpe de calor de los futbolistas
que practican o juegan y que portan un uniforme completo en clima hmedo y c-
lido. El problema empeora en personas con trastornos que disminuyen la generacin
de sudor como sera la displasia ectodrmica hipohidrtica que puede culminar
en hipertermia incluso despus de ejercicio moderado. Las glndulas sudorparas
pueden estar intactas, pero la disfuncin de las vas nerviosas que controlan la su-
dacin (incluyen el uso de agentes anticolinrgicos y la prctica de simpatectoma)
puede disminuir la prdida calrica y ocasionar hipertermia.
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S SIGNO PRINCIPAL
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La hipotermia de origen conductual depende de manera predominante de aprecia-
cin deficiente por parte de los pacientes o cuidadores, igual que en el ejemplo del
futbolista mencionado; se puede manifestar con el uso de ropas inadecuadas en
relacin con el entorno, o el hecho de que no se disponga o no se beban lquidos
adicionales como agua.
Hipertermia maligna El trastorno en cuestin es una enfermedad
hereditaria del retculo sarcoplsmico de msculos en que despus de administrar
succinilcolina o inhalar algunos anestsicos, muestran contraccin, con produccin
de calor. Adems de la hipertermia, aparecen rigidez, rabdomilisis, acidosis me-
tablica e inestabilidad hemodinmica.
Calambres por calor Son contracciones potentes y dolorosas de
msculos, por lo comn de grandes grupos, como los de la mitad posterior del
miembro plvico (gemelos e isquiotibiales). Surgen a menudo despus del ejercicio y
al parecer provienen del desequilibrio de electrlitos, por haber restituido la prdida
hdrica por sudor, con lquidos relativamente hipotnicos como el agua.
Agotamiento por calor El cuadro en cuestin comprende fatiga,
malestar, cefalea, mareos, hipotensin, taquicardia, nuseas y vmitos que suelen
ser resultado de deplecin intravascular por prdidas por sudor. La temperatura
corporal puede ser normal o levemente mayor, pero la sudacin es profusa; las
funciones cclicas son normales.
Siriasis (golpe de calor) El trastorno en cuestin incluye in-
cremento de la temperatura (a veces rebasa los 40.0C), y se acompaa de cambios
psquicos que van de confusin a coma. En forma clsica, en la siriasis se interrumpe
la expulsin de sudor, con lo cual aparece el signo clsico de piel seca y caliente,
pero algunas personas siguen sudando profusamente, incluso si tienen temperatura
alta y con cambios en su estado psquico. La siriasis puede ser consecuencia de
ejercicio, en caso de los deportistas, aunque tambin puede surgir sin l como en los
lactantes que permanecen demasiado tiempo en un automvil estacionado, en un
da soleado y clido. La ingesta inadecuada de lquidos contribuye al trastorno, que
evoluciona con mayor rapidez en caso de ejercicio, con el incremento que conllevan
las prdidas de lquidos.
Hipotermia Definir la hipotermia no conlleva el mismo grado de pre-
cisin que en el caso de la fiebre, pero en un lactante que tenga una temperatura
menor de 35.5C (96.0F) o menos de 36.0C (96.8F) el pediatra debe sospechar tal
problema. La hipotermia puede ser consecuencia de un trastorno con el termostato
hipotalmico, al igual que ocurre con la fiebre. El nio y en particular el lactante
que muestra hipotermia en un entorno clido, debe ser valorado en busca de infec-
ciones, en particular septicemia o viremia. Otras causas no infecciosas del problema
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incluyen hipotirodismo, neoplasias enceflicas, accidentes cerebrovasculares, hipo-
glucemia y malnutricin crnica. A pesar de todo, dado que la prdida calrica es
mucho mayor en nios de poco peso y corta edad, por la proporcin mayor de rea
de superficie/peso, entre las causas ms comunes de hipotermia estn el entorno
fro y la proteccin inapropiada contra los elementos ambientales. La hipotermia
protege de la isquemia hstica, y en casos de ahogamiento casi consumado en agua
fra con hipotermia por inmersin, hay mayor probabilidad de sobrevivir que si
ocurre en agua caliente.
Frecuencia y ritmo cardiacos
A menudo el mdico valora la frecuencia y ritmo cardiacos con un estetoscopio.
Sin embargo, es posible obtener mucha informacin slo con un dedo que palpa
los pulsos perifricos.
El pulso arterial palpable es consecuencia del incremento rpido de la tensin
arterial durante la contraccin del ventrculo izquierdo. Desde el punto de vista
mecnico, el rbol arterial es un sistema de capacitancia que tiende a retrasar y
amortiguar la onda de tensin. El grado de retraso y amortiguamiento, y con ello
el volumen y el contorno de la onda palpada, depende del calibre y flexibilidad de
los segmentos arteriales por los cuales viaja la onda. La regularidad del pulso est
en funcin del marcapasos del corazn y sus mecanismos de conduccin.
Los pulsos perifricos ms accesibles son los que se localizan en arterias como
la cartida primitiva, humeral, radial, femoral, dorsal del pie y la tibial posterior.
Adems, se pueden palpar en el hueco poplteo, aunque las arterias en esa zona por
lo comn no estn en un plano lo suficientemente superficial como para identificar
los contornos y volmenes del pulso. Por costumbre, el pulso se palpa en una de
las arterias radiales, en particular en nios de mayor edad y adultos. Sin embargo,
al palpar ambas arterias radiales (o humerales) o ambas femorales u otras arterias
(dorsal del pie o tibial posterior) y comparar su volumen de pulso, contorno y
tiempo de llegada, se puede conocer el diagnstico preliminar de coartacin de
la aorta. La medicin de la tensin arterial en las cuatro extremidades confirma o
descarta tal posibilidad.
Arritmia sinusal El trastorno mencionado es un cambio en la fre-
cuencia cardiaca con la respiracin, en que hay aceleracin durante la inspiracin y
desaceleracin durante la espiracin. Los signos anteriores son normales en nios
y se tornan menos intensos conforme envejece la persona, si bien muchos adultos
presentan arritmia sinusal.
Taquicardia La taquicardia es la frecuencia cardiaca que rebasa los l-
mites normales correspondientes a la edad; puede provenir de excitacin o miedo
(surge simplemente en nios de corta edad cuando se les menciona la aplicacin
de una vacuna) y es una respuesta normal al ejercicio o al dolor. Sin embargo, la
aceleracin cardiaca tambin puede observarse en casos de fiebre, anemia, hiperti-
roidismo, efectos txicos de drogas y frmacos (como los anticolinrgicos del tipo
de la atropina y la difenhidramina, adrenrgicos como los descongestivos que se
obtienen sin receta, psicoestimulantes como el metilfenidato y otras anfetaminas y
la cocana), y en caso de muchas enfermedades agudas y crnicas. La taquicardia
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Signos vitales 51
con tensin arterial normal y deficiencia de riego perifrico puede constituir la etapa
temprana del choque en nios, cuyo aparato cardiovascular tiene mayor capacidad
de conservar la tensin arterial en caso de hipovolemia intravascular, que el de los
adultos. La hipotensin en el nio en choque es un signo tardo y ominoso.
Bradicardia El trmino denota la frecuencia cardiaca por debajo de
los lmites normales correspondientes a la edad. Algunos pacientes, en especial
deportistas entrenados, pueden tener frecuencias menores de lo normal, por su
condicionamiento fsico. Entre las causas patolgicas de la bradicardia estn defec-
tos de conduccin cardiaca, efectos txicos de drogas y frmacos (como opiceos,
benzodiazepinas y otros sedantes) y malnutricin profunda.
Labilidad del latido cardiaco La labilidad en cuestin incluye
los cambios en la frecuencia cardiaca con el sujeto en reposo, y que no se explica
por la accin de otros elementos estresores. Entre las causas estn los efectos txicos
de frmacos y drogas y la malnutricin profunda.
Ritmos irregulares Los ritmos en cuestin son muchos y variados
y provienen de cardiopatas congnitas, problemas innatos del sistema de conduc-
cin y trastornos metablicos como hipercaliemia e hipocaliemia y el hipertiroi-
dismo. Para una revisin ms amplia vase el captulo 9.
Frecuencia respiratoria
Es importante medir la frecuencia respiratoria al contar el nmero de respiraciones
en un minuto completo; tal regla quiz no sea necesaria de manera estricta en nios
de mayor edad y adolescentes que respiran de manera regular. Sin embargo, los
lactantes son respiradores peridicos y pueden hacerlo con rapidez en unos cuantos
segundos para despus entrar en una pausa otros segundos ms, antes de respirar
de nuevo. La respiracin peridica es normal en la medida en que la frecuencia
global durante un minuto no sea excesiva.
Apnea La apnea se define como la interrupcin de la respiracin durante
ms de 20 s, con bradicardia, cianosis o palidez acompaantes o sin ellas. La cianosis
es ms intensa si la apnea tiene mayor duracin. La apnea puede ser central (cau-
sada por anomalas en el mecanismo de control nervioso), u obstructiva (bloqueo
mecnico o anatmico de las vas respiratorias). Las causas obstructivas incluyen
broncoaspiracin despus de reflujo gastroesofgico y anomalas anatmicas como
fstula traqueoesofgica, atresia bilateral de coanas o el sndrome de Pierre Robin
en el recin nacido. La hipertrofia de amgdalas puede ocasionar apnea durante
el sueo en nios de mayor edad, en particular en los obesos. La apnea central
puede ser causada por septicemia, trastornos metablicos (en particular acidobsi-
cos), efectos txicos de frmacos y drogas (incluidos opiceos y benzodiazepinas)
o defectos congnitos del control de la respiracin que incluyen hipoventilacin
central de origen protuberancial (sndrome de hipoventilacin alveolar central idio-
ptica congnita).
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Taquipnea Con ese trmino se designa la frecuencia respiratoria que
rebasa los lmites normales correspondientes a la edad (60 respiraciones por minuto
en lactantes, que disminuyen a 30 a 40 al ao de edad y a 14 a 20 respiraciones en
la vida adulta), por lo comn en reaccin a una mayor exigencia de oxgeno o a
incremento en la produccin de bixido de carbono. La taquipnea es una respuesta
normal al ejercicio aunque tambin puede ser consecuencia de fiebre, dolor y miedo.
Tambin aparece a veces en casos de septicemia o neumona (en particular en lac-
tantes), broncoaspiracin, anemia, hipertiroidismo, neumotrax, embolia pulmonar
o insuficiencia cardiaca.
Taquipnea transitoria del recin nacido Este trastorno
(TTNB) es un periodo de taquipnea en las primeras horas despus de nacer, al pa-
recer vinculado con el lquido amnitico retenido en los pulmones, situacin que
muestra resolucin al continuar la expansin posnatal de tales vsceras, y el lquido
que tambin se resorbe en la corriente sangunea. La radiografa de trax permite di-
ferenciar la TTNB de la neumonitis en algunos casos, pero la taquipnea con hipoxia
en un recin nacido por lo comn es tratada como si fuera neumona hasta que los
cultivos de sangre sean negativos en repetidas ocasiones durante varios das.
Bradipnea Tal trmino denomina a la frecuencia respiratoria por debajo
de los lmites normales correspondientes a la edad. Quiz no sea anormal si la Pa
O
2

y la Pa
CO
2
son normales (un mtodo indirecto para la medicin de Pa
O
2
es la oxi-
metra de pulsos, pero la medicin directa de los dos parmetros obliga a analizar
los gases sanguneos). La hipercapnia (Pa
O
2
>45 mmHg) o la hipoxia pueden ser
consecuencia de trastornos del sistema nervioso central (como el caso de agentes
que lo deprimen, como opiceos, benzodiazepinas o alcohol), uremia o anomalas
de dicho sistema, que incluyen la hidrocefalia y los tumores.
Tensin arterial perifrica
El inters fisiolgico definitivo que debe tener el explorador se centra en la tensin
arterial central y la presin de riego (perfusin) en rganos terminales. Sin embargo,
medir dicha tensin no es un procedimiento prctico incluso dentro del quirfano
o la unidad de cuidados intensivos y no es posible realizarlo en otras situaciones,
razn por la cual en casi todos los encuentros clnicos se mide la tensin arterial
perifrica. Se puede tener una idea aproximada de dicha tensin al palpar una gran
arteria y valorar el volumen y contorno del pulso como ya se describi, pero se ne-
cesita cuantificar la tensin para la interpretacin cabal y para vigilar tendencias.
Los mtodos ms frecuentes para medir la tensin arterial perifrica son la es-
figmomanometra o de Riva-Rocci. El explorador coloca un manguito que contiene
una especie de bolsa inflable alrededor del brazo o la pierna en sentido proximal
a una arteria accesible y que est conectado a un manmetro y a una fuente de aire a
presin, por lo comn una pera con una vlvula de escape. Cuando el operador infla
el manguito mientras palpa los pulsos en la arteria en sentido distal a l, aumenta
la presin alrededor de la extremidad. Cuando desaparecen los latidos del pulso
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Signos vitales 53
el explorador deja que escape aire para as disminuir la presin del manguito y al
mismo tiempo escucha el punto sobre la arteria con la campana del estetoscopio.
Conforme disminuye la presin del manguito se captan varios ruidos en serie (los
ruidos de Korotkoff) (fig. 3-1).
La American Heart Association recomienda considerar a la tensin diastlica, como
la tensin del manguito en que aparece el ruido V de Korotkoff (silencio). Sin em-
bargo, se sabe de casos en que nunca surge silencio incluso con una presin de
manguito de cero. En tales situaciones, el ruido IV (apagamiento) debe corresponder
a la tensin diastlica, porque en realidad es imposible que esta ltima sea de cero.
La tensin del manguito al surgir el ruido IV (apagamiento) suele tomarse en forma
arbitraria como la tensin diastlica, sea cual sea el momento en que se produce el
silencio. Muchos exploradores definen la presin cuando aparecen los ruidos I
(sistlica), IV y V (p. ej., 105/70/65).
Oscilotonometra y medicin automatizada
de la tensin arterial
Es posible que un ordenador (computadora) capte los ruidos de Korotkoff y los
diferencie entre s y ello permite la medicin automtica de la tensin arterial. Sin
embargo, el mtodo ms usado en estos casos se basa en un fenmeno diferente.
Cuando se infla el manguito a una presin que excede mucho de la sistlica y
despus se le desinfla lentamente, la presin aplicada al manguito por accin de
la arteria originar oscilaciones pequeas en la presin de dicho dispositivo. Las
oscilaciones surgen cuando la presin del manguito se acerca a la presin sistlica,
alcanza su amplitud mxima una vez que la presin del manguito es igual a la
tensin arterial media y desaparece cuando la presin del manguito corresponde
aproximadamente a la presin diastlica. Muchos instrumentos automatizados no
penetrantes que miden la tensin arterial utilizan dicho mtodo. Obsrvese que P
sistlica

y P
diastlica
medidas por oscilotonometra no necesariamente son iguales a las obtenidas por
I Un ruido chasqueante intenso y ntido P
del manguito
= P
sistlica
II Una sucesin de soplos P
diastlica
<< P
P del manguito
< P
sistlica
III Desaparicin de los soplos P
diastlica
< P
P del manguito
<< P
P del manguito

y la aparicin de un ruido semejante
en su intensidad al de la primera fase,
pero menos intenso
IV Apagamiento de los ruidos P
diastlica
P
P del manguito
V Silencio P
diastlica
< P
P del manguito
II y III pueden estar separados por un silencio o hueco auscultatorio
FIGURA 3-1 Ruidos de Korotkoff. (Con autorizacin de Goodman, EH and Howell, AA:
Further clinical studies in the auscultatory method of determining blood pressure. Am J Med
Sci (1911) 142:334-352, citado por Geddes, LA, in: The Direct and Indirect Measurement of
Blood Pressure, Chicago: Year Book Medical Publishers, 1970.)
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54 Captulo 3: Signos vitales
auscultacin. A pesar de ello, los datos oscilomtricos de la tensin arterial media
muestran una correlacin satisfactoria con los obtenidos por tcnicas invasoras di-
rectas que constituyen el estndar ideal de las mediciones de tensin arterial, y la
oscilotonometra es un mtodo que depende en menor grado del explorador, que
el mtodo de Riva-Rocci.
Aspectos importantes
1. El operador a veces se siente tentado a auscultar en el momento de aplicar pre-
sin y aceptar a la presin del manguito en que desaparecen los ruidos, como
la sistlica. Por desgracia, el llamado hueco auscultatorio, el lapso de silencio
que a veces aparece entre los ruidos II y III, aunque no indefectiblemente, puede
hacer que se subestime a la tensin sistlica (se le asigne una cifra menor a la
real) o se sobrestime la tensin sistlica (se le conceda un valor mayor del real).
Es ms innocuo palpar el pulso distal (radial o del pie), inflar el manguito a
una presin 30 mmHg por arriba de la necesaria para anular el pulso distal y
despus buscar los ruidos de Korotkoff.
2. El hueco auscultatorio suele surgir en el brazo de un obeso y tal vez se le
pueda detectar mejor si hay acumulacin de sangre venosa en un punto distal
al manguito (p. ej., si el manguito se constrie lentamente) o de inmedio des-
pus de la primera medicin se practica otra ms. Ello suele evitarse al hacer
que el brazo del paciente est elevado mientras se aumenta la presin dentro
del manguito, y tambin al aplicar muy rpido presin a un nivel por arriba
de P
sistlica
.
3. La presin real aplicada a la arteria depende no slo de la presin en el man-
guito sino tambin del volumen del depsito en l y su colocacin, as como del
dimetro de la extremidad. En caso de un manguito angosto se necesita mayor
presin que si estuviera ms ancho y grande y que aplicara el mismo grado
de presin a la arteria subyacente. Por tal motivo, la medicin de la presin
arterial con un manguito demasiado angosto genera una tensin aparente
mayor que la verdadera. Por lo contrario, el manguito demasiado grande o
ancho resulta en una medicin de tensin menor a la verdadera. El depsito
dentro del manguito debe tener una anchura 20% mayor (como mnimo) del
dimetro de la extremidad (brazo o pierna), y su longitud debe ser como m-
nimo 1.5 tantos de la circunferencia de la extremidad. Se aplica en forma laxa
el manguito al miembro de manera que el punto medio del depsito quede
sobre la arteria en sentido proximal al punto de auscultacin. Si el manguito
se coloca en forma laxa, el depsito se ensanchar antes de comprimir la
arteria y el depsito hinchado la comprimir en un tramo ms corto que
el depsito aplanado y producir el mismo efecto que cuando es demasiado
angosto el manguito.
4. Por los efectos hidrostticos la tensin arterial medida tambin vara con la
altura del manguito en relacin con el corazn. La tensin medida ser aproxi-
madamente la del cayado artico si el manguito se encuentra a nivel de tal
estructura anatmica, pero ms alta si est por debajo de ella y ms baja si se
ubica por arriba del cayado; la diferencia tensional puede conocerse anticipada-
mente al medir la diferencia de altura, pero es ms fcil eliminar la diferencia
al sostener el brazo durante la medicin de modo que el manguito quede al
mismo nivel que el corazn.
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Signos vitales 55
Hipertensin Consultar el captulo 14.
Hipotensin Algunos pacientes, por lo comn deportistas en entrena-
miento, tienen la tensin arterial en lmites bajos, pero la hipotensin que se acom-
paa de taquicardia y deficiencia de riego sanguneo es un cuadro patolgico. Entre
sus causas estn la hipovolemia por ingreso inadecuado de lquidos; incremento de
la prdida insensible por fiebre, vmitos intensos, prdida de sangre, fuga capilar
(por anafilaxia o septicemia), poliuria (por diabetes mellitus o la variedad inspida
o el uso o abuso de diurticos), sudacin excesiva y no compensada (agotamiento
por calor y siriasis) e insuficiencia suprarrenal (que incluye la interrupcin repentina
de la administracin de corticosteroides por largo tiempo); menor tono vascular por
septicemia, accin de frmacos (incluidos vasodilatadores y antidepresivos triccli-
cos) y lesin aguda de mdula espinal, as como disminucin del gasto cardiaco.
Choque A diferencia de los adultos que muestran hipotensin desde los
comienzos del choque, los nios pueden conservar su tensin arterial hasta las fases
ulteriores del mismo, en parte por un mecanismo de vasoconstriccin perifrica pero
de manera predominante al aumentar su gasto cardiaco por intervencin de la taqui-
cardia. Por tal motivo, esta ltima, junto con tensin normal, suele ser el signo inicial
del choque. La hipovolemia y el choque por dicha causa por lo comn se identifican
en las etapas iniciales por medio de taquicardia, pero puede tener la misma mani-
festacin temprana el choque sptico, y si se le diagnostica con suficiente rapidez
puede ser tratado por reanimacin volumtrica (adems de antibiticos).
Cambios ortostticos en la tensin arterial y
la frecuencia cardiaca El aparato cardiovascular debe conservar la
presin de riego cerebral en un nivel relativamente constante, razn por la cual
la posicin y la postura corporales deben generar cambios compensatorios en la
tensin arterial central y en la distribucin de la corriente sangunea a diferentes
partes del organismo. La tensin arterial central disminuye inmediatamente en la
persona sedente o de pie, pero se acelera la frecuencia cardiaca en forma casi in-
mediata en reaccin al descenso tensional. Conforme cambia el tono vascular en
todo el cuerpo para reajustar la distribucin de flujo, disminuye la frecuencia del
latido. Por ltimo, la frecuencia cardiaca y la tensin arterial central vuelven a los
niveles cercanos que privaban antes del cambio de posicin. Surge taquicardia or-
tosttica cuando el rbol vascular no redistribuye sangre suficiente y la frecuencia
cardiaca debe ser grande (acelerada) para conservar la presin de riego cerebral. En
la hipotensin ortosttica, la presin central no aumenta en grado suficiente para
conservar en nivel adecuado el riego cerebral; el cuadro anterior puede acaecer sin
sntomas, pero si es lo suficientemente profunda, aparecen a veces mareo e incluso
sncope. La hipotensin ortosttica puede aparecer sin taquicardia si el corazn no
late con rapidez suficiente porque tiene colocado un marcapasos o por defectos de
conduccin o por la accin de frmacos con efectos cronotrpicos negativos.
HALLAZGO PRINCIPAL
HALLAZGO PRINCIPAL
S SNDROME PRINCIPAL
S SIGNO PRINCIPAL
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56 Captulo 3: Signos vitales
La frecuencia cardiaca y la tensin arterial central varan de manera inmediata
despus de que aparecen cambios posturales, razn por la cual las mediciones he-
chas poco despus de cambiar la posicin seguramente sern anormales. Es preferi-
ble esperar despus de cada cambio postural, antes de realizar la medicin siguiente,
como se indica a continuacin:
1. Hacer que la persona est en decbito dorsal durante 5 min, como mnimo.
2. Con ella an en decbito medir la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.
3. Pedirle a la persona que se siente.
4. Esperar 2 min.
5. Sostener el brazo del paciente para que el manguito quede a nivel del corazn,
y en la posicin sedente medir la frecuencia cardiaca y la presin arterial.
6. Pedir a la persona que se ponga de pie.
7. Esperar 2 min.
8. Sostener el brazo de tal forma que el manguito quede a nivel del corazn y
durante la bipedestacin medir la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.
La persona que ha estado en reposo absoluto durante largo tiempo puede mos-
trar taquicardia ortosttica e hipotensin; por tal razn, es importante que se siente,
con la mayor frecuencia posible, estando an en el lecho. Otras causas de taquicardia
ortosttica e hipotensin son hipovolemia, disfuncin autonmica y malnutricin
crnica.
ndices antropomtricos
El peso y la talla dependen de factores genticos as como del entorno y la nutri-
cin de cada persona, y comienzan desde la gestacin. La circunferencia ceflica
es un sustitutivo cmodo para valorar el volumen enceflico y tambin depende
de factores genticos, del entorno y la nutricin. Hay que medir las dos variables
en todas las revisiones de salud e incluir en ella la medicin de la circunferencia
ceflica hasta que el nio tenga dos aos de vida o se haya cerrado su fontanela
anterior. Es importante incorporar las cifras en los grficos corrientes de crecimiento
publicados por el National Center for Health Statistics (NCHS). En algunas situaciones
es necesario utilizar grficos especiales en vez de los que se usan para la poblacin
general como en los casos de nios con trisoma 21.
Peso
El operador debe utilizar siempre una bscula calibrada, con haz de balance o
electrnica. Para que haya constancia de una medicin a otra en cada visita se uti-
liza la misma bscula. En circunstancias ptimas habra que pesar al nio cubierto
con un paal (si es lactante) o con una bata y ropa interior; en todos los casos es
importante que no tenga ropas pesadas ni calzado. El peso ms constante es el basal
que se mide por la maana al despertar el nio despus de orinar y expulsar heces
y antes de que consuma alimentos o bebidas, pero tal medicin es prctica slo en
nios hospitalizados. Puede ser conveniente que el nio orine antes de que se le
pese, si hay dudas de la manipulacin ponderal.
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Talla
La talla en el nio que ya puede estar de pie es la distancia que media entre el suelo
y el punto ms alto de la piel cabelluda. El paciente debe estar descalzo y erecto y
se le coloca junto a una pared, en la que apoya sus escpulas, glteos y talones,
pero no el occipucio. Habr que comprimir o separar el cabello grueso para que no
interfiera en la talla. El uso de estadimetros fijos permite constancia y repetibilidad
de una a otra medicin.
La medicin de la talla de un lactante es ms difcil en especial en el recin nacido,
si tiene tono muscular mayor. Se pueden lograr las mediciones ms constantes si se
utiliza un tabln con un apoyo estacionario a nivel de la cabeza y una placa podlica
deslizante. Se coloca al pequeo en el tabln de modo que su piel cabelluda toque
el apoyo ceflico y se extienden sus piernas con suavidad y firmeza hasta donde
sea posible; despus se llevar la placa podlica para apoyarla contra las plantas y
en la escala se conocer la cifra de talla o longitud.
Circunferencia ceflica
El operador debe medir la circunferencia ceflica con una cinta alrededor de la ca-
beza y colocada de tal modo que rodee el dimetro mximo en tanto toca la glabela.
En recin nacidos que despus del parto vaginal muestran extraordinario amolda-
miento de la cabeza, habr que pasar la cinta sobre la parte ms alta del cono. Un
error frecuente que se hace en los recin nacidos es medir la circunferencia desde la
glabela al inin. Cuando la cifra se incorpora en el grfico de crecimiento parecer
que el nio es relativamente microceflico, pero ser ms constante y congruente la
medicin precisa que incluya el cono. De ser posible, el mismo explorador debe
ocuparse de medir la circunferencia ceflica en cada una de las revisiones, incluida
la hecha en la sala de cunas.
Retraso del crecimiento El trmino en cuestin denota la pr-
dida ponderal o el hecho de no aumentar el peso, sin causa manifiesta. Adems de
la prdida ponderal franca, las definiciones funcionales incluyen.
Peso por debajo del tercer porcentil correspondiente a edad (todos los porcenti-
les se basan en el grfico de crecimiento corriente del National Center for Health
Statistics)
Peso que sea menor del quinto porcentil correspondiente a talla
Peso que corresponde a 80% del peso ideal correspondiente a la talla o que
es menor de esa cifra
Espesor del pliegue cutneo sobre el trceps, de 5 mm o menor
Velocidad de crecimiento menor de 20 g/da desde que nace el pequeo hasta
que cumple tres meses, o menos de 15 g/da de tres a seis meses
Peso que no se localiza entre dos o ms curvas de porcentiles mayores (p. ej.,
los porcentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95)
Peso que no alcanza la curva de crecimiento previamente establecida
Al final se comprueba que el problema es una enfermedad sistmica, pero mu-
chos casos de retraso del crecimiento son de naturaleza psicosocial. La causa ms
frecuente de que el nio no aumente de peso es el ingreso nutricional inadecuado,
S SNDROME PRINCIPAL
ndices antropomtricos 57
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58 Captulo 3: Signos vitales
debido a problemas del desarrollo o psiquitricos (como autismo, retardo psquico
o esquizofrenia), privacin emocional o el hecho de no suministrar alimento como
en el caso de abuso activo o por descuido o problemas econmicos. Las causas
orgnicas son mltiples y se las trata en diversos captulos de esta obra.
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4
Captulo
59
Planteamiento del
diagnstico diferencial
con los datos
del interrogatorio
y la exploracin fsica
Arthur N. Feinberg y Vinay N. Reddy
El planteamiento de diagnsticos clnicos precisos es una tarea cientfica. Desde
pocas inmemoriales el hombre ha utilizado el razonamiento cientfico, aunque
se volvi un instrumento fructfero durante el Renacimiento. Desde hace muchos
aos ha cambiado la tecnologa, pero ello comprende slo los instrumentos que se
utilizan. Como aspecto lamentable, muchos recurren a pruebas de alta tecnolo-
ga, antes de realizar una anamnesis y exploracin fsica completas. Los estudios
han demostrado que la resonancia magntica actual puede generar diagnsticos
que no concuerden con los signos detectados en la necropsia. La valoracin cl-
nica adecuada es esencial para plantear hiptesis provisionales que se someten a
prueba. Nunca se olvidar que las pruebas ponen a prueba las hiptesis y no
a los pacientes. Las buenas hiptesis provisionales o funcionales cumplen con dos
finalidades: orientar al mdico respecto a las pruebas o mtodos que debe utilizar
y guiarlo en su interpretacin.
Las bases para el razonamiento cientfico han resistido la prueba del tiempo de
manera invariable. Los mdicos hacen observaciones, plantean hiptesis, renen
datos y los analizan para ponerlos a prueba, es decir, para validarlos o refutarlos.
Bertrand Russell (1872-1970) dijo que: ... la estructuracin y planteamiento de hi-
ptesis es la parte ms difcil del trabajo cientfico, en donde es necesario contar con
la mxima capacidad. Hasta la fecha no ha habido mtodo alguno que permita por
norma inventar hiptesis. Por lo comn algunas de ellas son necesarias antes de
la reunin de hechos, porque la seleccin de stos exige alguna forma de conocer
su importancia. Sin elementos de este tipo es desconcertante la multiplicidad de
hechos.
Hipcrates (460-377 a.C.) afirm que: Se conocen dos cosas, que son la ciencia y
la opinin; la primera est fundada en el conocimiento y la segunda en la ignoran-
cia. En otras palabras, exista y persiste una enorme discrepancia entre los hechos
y las opiniones. Sir William Osler (1849-1919) resume el razonamiento cientfico
de esta manera: nuestros mtodos son: observar cuidadosamente los fenmenos de
la vida en todas sus fases, normales y anormales, hacer que la ms difcil de todas
las artes, que es la de la observacin, sirva de manera perfecta a la ciencia de la ex-
perimentacin, cultivar la facultad del razonamiento para que podamos diferenciar
entre lo verdadero y lo falso. A fin de realizar las mejores decisiones diagnsticas
y teraputicas todos los datos reunidos deben ser precisos y oportunos. Cada clnico
piensa todos los das Qu es lo que quisiera saber y en qu momento lo quiero
conocer?
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60 Captulo 4: Planteamiento del diagnstico diferencial
El hombre, en un extremo del espectro, es capaz de pensar de manera cientfica,
con base slo en hechos fros, y por el otro, usar su capacidad ideatoria de manera
religiosa, basado en la fe. En el curso de la historia el razonamiento mdico evolu-
cion sobre pautas cientficas. Sin embargo, la medicina no es una ciencia perfecta,
y a pesar de los esfuerzos por reunir los datos ms apropiados e interpretarlos en
forma correcta, los mdicos y los pacientes son entidades complejas cuyas experien-
cias ejercen efectos profundos en la reunin e interpretacin de datos. Hipcrates lo
saba, cuando afirm que: Es ms importante saber qu tipo de persona tiene una
enfermedad, que el tipo de enfermedad que tiene una persona. Por esa razn los
clnicos, a pesar de hacer el mayor de sus esfuerzos para aplicar el mtodo cient-
fico, quedan atrapados en un callejn sin salida entre los hechos y las opiniones.
Se debe reconocer humildemente, que da con da se renen datos imperfectos y
que se deben elaborar juicios a partir de ellos. En la siguiente seccin Secuencia
diagnstica se aplica el mtodo cientfico, dejando un margen para la incertidumbre
y el juicio interpretativo, ilustrado en sus fases finales.
Secuencia diagnstica
El espritu humano siempre busca informacin, la selecciona, elimina lo que le
parece intrascendente, correlaciona los datos y despus junta el resto para elaborar
una hiptesis unificadora. A menudo repite esta secuencia aunque no siempre de
manera consciente. Por tanto, la secuencia diagnstica que ha resistido el tiempo ha
evolucionado hasta generar el mtodo cientfico (adaptado de De Gowin):
Fase 1: Interrogar (anamnesis). Obtener informacin sobre los sntomas.
Fase 2: Plantear hiptesis. Generar una lista en la mente, de procesos fisiopatolgicos
y enfermedades que podran originar los sntomas. Despus recurrir a la selec-
cin, eliminacin y correlacin para llevar al mnimo la lista.
Fase 3: Realizar la exploracin fsica. Buscar signos de procesos fisiolgicos y enfer-
medades, sugeridos por los datos del interrogatorio, decidir cul los corrobora,
eliminar otra vez lo intrascendente y tal vez identificar nuevos problemas para
agregar a la lista.
Fase 4: Plantear el diagnstico diferencial. Ordenar las hiptesis ms probables, en el
orden de su posibilidad.
Fase 5: Someter a prueba las hiptesis. Escoger estudios de laboratorio e imageno-
lgicos, tcnicas y consultas, con las probabilidades mayores de valorar las
hiptesis. En la operacin anterior se incorporan riesgos, costos, beneficios y
logstica.
Fase 6: Modificar el diagnstico diferencial. Es importante utilizar los resultados de los
estudios para valorar las hiptesis planteadas, y quiz eliminar algunas de ellas
y agregar otras y as ajustar las probabilidades.
Fase 7: Repetir las fases 1 a 6. Reiterar el proceso hasta que se haya confirmado el
diagnstico o se haya decidido que no es posible ni necesario un diagnstico
definitivo.
Fase 8: Plantear el diagnstico o diagnsticos. Cuando las pruebas de las hiptesis
generan suficiente certeza de que se ha alcanzado la norma final, se podr
contar con el diagnstico.
Fase 9: En casos de incertidumbre, pensar en un diagnstico provisional o asumir una con-
ducta expectante. El operador debe decidir si el mejor criterio es emprender ms
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Razonamiento mdico dentro de la secuencia diagnstica 61
investigaciones (vuelta a la fase 1), si realiza consultas, inicia un tratamiento o
asume una conducta expectante, con base en la gravedad de la enfermedad, el
cuadro clnico y trastornos coexistentes. Si no hay certidumbre en el diagnstico,
lo mejor es conservar una lista de problemas, sntomas y signos inexplicados,
as como los datos de estudios de laboratorio e imagenolgicos; se tiene en
mente la urgencia de emprender nuevas valoraciones y se programan visitas
regulares de vigilancia.
Razonamiento mdico dentro
de la secuencia diagnstica
Fase 1: Emprender el interrogatorio (reunir datos).
Comentarios: En primer lugar se permite al paciente que relate su historia con sus
propias palabras. Habr que escucharlo con toda atencin y no interrumpirlo.
Solamente por medio de conocimientos, preparacin y experiencia el mdico
podr esclarecer aspectos dudosos por medio de preguntas relevantes. Algunos
sujetos son ms coherentes que otros. Por ejemplo si la persona indica que tiene
dolor de barriga, solamente con experiencia y preparacin podremos pregun-
tarle Ha tenido esa molestia antes?, Ha tenido fiebre?, Es constante o
aparece y desaparece?, Qu parte de su vientre le duele?, Siente nuseas
o ha tenido vmitos?, Se le ha puesto amarilla la piel?, etc. Es importante
que el interrogatorio sea lo ms completo posible; el mdico debe percatarse,
de manera consciente o no, de que en esa ocasin no es necesario ahondar en
antecedentes como fracturas. Sin embargo, conforme la persona relata su his-
toria, aunque en el principio no se le hubiera preguntado sobre su rendimiento
escolar, puede asumir importancia ese dato. En este punto el mdico rene,
selecciona, elimina y revalora datos.
Fase 2: Planteamiento de hiptesis.
Comentarios: Hay que hacer una lista de entidades diagnsticas posibles; puede ser
muy grande. Sin embargo, siempre se persevera en la seleccin y la revaloracin.
Si volvemos al paciente con dolor de barriga, como ejemplo, si se trata de una
persona de raza blanca, se podra eliminar sin ninguna consecuencia la crisis
drepanoctica como entidad posible. Si el dolor es intermitente y difuso, para ese
momento hay menor posibilidad que se trate de una apendicitis. Sin embargo,
con base en conocimientos, experiencia y sentido comn, es poco probable que
la raza del individuo cambie en las siguientes horas, pero persiste la posibilidad
que el sntoma del vientre evolucione y se transforme en diversos sntomas y
signos que orientarn ms bien hacia la posibilidad de apendicitis. Se pueden
hacer ms eliminaciones por el empleo de otros puntos del interrogatorio como
el momento o la intensidad. Por ejemplo, si el sujeto en cuestin ha tenido los
mismos sntomas durante tres aos, es poca la posibilidad de que el cuadro
corresponda a un abdomen agudo o un cncer, pero tambin habr que pen-
sar en cuadros crnicos como la enteropata inflamatoria. Si se advierte dolor
agudo intenso en el abdomen y distensin de la zona y parece haber letargia,
se pensara en un diagnstico operatorio como vlvulo o invaginacin.
Fase 3: Practicar una exploracin fsica.
Comentarios: En este punto se deben reunir ms datos. Cuando se obtienen, adems
de seleccionar y eliminar los irrelevantes tambin se busca la correlacin. La
mente humana se vale de algunos medios para la correlacin. Un ejemplo es
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62 Captulo 4: Planteamiento del diagnstico diferencial
el reconocimiento de formas. Podra calificrsele de algo que nos atrae a pri-
mera vista. Todo explorador aprovecha en este momento su experiencia vital.
Adems, todos cuentan con experiencias similares aunque las incorporan de
manera diferente. Para ilustrar este punto cabra narrar el viejo cuento de dos
hombres que caminaban al mismo tiempo en la calle, y una mujer que lo haca
en la acera contraria. Uno de ellos se percata de ella y le seala a su compaero:
Mira esa anciana. Parece que ya cumpli los 70 aos, est canosa, tiene una
leve cojera, sostiene el brazo izquierdo y la mueca en flexin leve pero habla
con gran libertad con lo que podra ser un acento del centro de Europa. El
segundo le dice Es mi mam. Por ello, todos consideramos a las cosas en su
conjunto o en partes, basados en la experiencia personal.
Con poca experiencia, el mdico en fase de aprendizaje puede utilizar un
enfoque sistemtico, en tanto que el ms experto quiz utilice un sistema ms
general de impresin a primera vista. Sin embargo, es importante advertir
que sea cual sea la experiencia que pudiera tener un mdico, si con la tcnica
de impresin no se siente cmodo con el diagnstico, tendr necesariamente
que recurrir a la estrategia sistemtica. Ello nos recuerda siempre la forma de
utilizar este ltimo mtodo.
Otra forma de correlacionar los datos sera el cotejo de hiptesis. Se de-
ben cotejar (adaptar) los sntomas y los signos del paciente, con los de las
enfermedades hipotticas. Supongamos que despus del interrogatorio y la
exploracin fsica y de que se ha eliminado en forma adecuada y se ha hecho
una identificacin de caractersticas, no tenemos una respuesta perfectamente
clara. En este punto puede ser necesario utilizar un sistema de cotejo, que
es un intento ms consciente que el enfoque a primera vista. Se debe analizar
la serie de datos del interrogatorio y la exploracin fsica y hacer una lista de
todas las pistas. En este momento, hay cinco pistas: a, d, e, k y n. Despus, con
base en la preparacin profesional, conocimiento y experiencia, as como en los
datos de referencia se intenta saber las entidades diagnsticas que cuentan con
tales cinco pistas. De este modo si la entidad diagnstica W incluye las pistas
a, d, f, j y l; si la entidad X incluye pistas d, k, m, r y t y la entidad Y contiene
pistas a, b, d, e y k y la Z contiene pistas a, d, e, f y n, vemos que Y o Z tienen
las probabilidades mayores de ser el diagnstico buscado.
En ocasiones, pistas adicionales obtenidas de la exploracin fsica no corrobo-
ran algunos puntos de la anamnesis y adems pueden conducir al diagnstico
de otras enfermedades con grados diversos de semejanza o afinidad; ello lleva
a las hiptesis ramificadoras que pueden ampliar el diagnstico diferencial.
Fase 4: Plantear el diagnstico diferencial.
Comentarios: Segn los datos del interrogatorio y la exploracin fsica pueden surgir
una o ms posibilidades diagnsticas. En este momento el operador puede
utilizar diferentes esquemas para condensar todava ms los diagnsticos. Se
pueden utilizar uno o ms esquemas para un sistema; algunos ejemplos son:
Esquema anatmico. Los datos cuidadosos de la anamnesis y la exploracin
fsica pueden condensar o centrar las entidades diagnsticas con base en
las regiones (p. ej., esfago, estmago, duodeno, intestino delgado o colon,
hgado y pncreas). Las convulsiones pueden analizarse con base en la regin,
especficamente las regiones frontal, parietal, temporal, occipital y otras. El
diagnstico puede basarse en el aspecto (morfolgicas) en particular el ta-
mao, forma, consistencia y distribucin.
Etiolgicas. El esquema clsico utilizado en pediatra consiste en la subdivisin
de las entidades diagnsticas en las categoras siguientes: congnitas/gen-
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Razonamiento mdico dentro de la secuencia diagnstica 63
ticas, infecciosas/inflamatorias, nutricionales/metablicas/txicas, traumti-
cas, neoplsicas, vasculares y psicolgicas; el esquema anterior se puede apli-
car a cada regin afectada, tal como lo han demostrado los datos cuidadosos
de la anamnesis y la exploracin fsica.
Fisiolgicas. Cada persona tiene un funcionamiento propio y peculiar. Por ejem-
plo, una vez que el problema genitourinario se ha centrado en los riones,
habra que preguntar si es de origen glomerular o tubular. Suele ser necesa-
rio un sustento firme en la fisiologa cardiovascular para saber si la entidad
diagnstica es consecuencia de insuficienca cardiaca o arritmias y cul sera
el mecanismo de la cianosis.
Epidemiolgicas. Los lactantes, nios y adolescentes muestran diferencias netas;
por tal razn, algunas entidades diagnsticas pueden mostrar una incidencia
o una prevalencia mayores en un grupo particular de edad.
En los siguientes captulos se utilizan uno o varios de los esquemas mencionados
en el planteamiento de diagnsticos diferenciales. Cada uno es peculiar y caracters-
tico y por tal razn no se recurrir a un enfoque tajante. Sobre esta base, despus
de que se ha realizado un interrogatorio y una exploracin fsica minuciosos y se
estableci una hiptesis, los autores de cada captulo aplicaron enfoques anatmico,
etiolgico, fisiolgico y epidemiolgico, que convenan ms al sistema. Por ejemplo,
la dermatologa es un arte de observacin y palpacin y en los cuadros de resu-
men se seleccionan aspectos anatmicos (mculas, ppulas, vesculas y otras). En el
campo de la neurologa, por medio de la exploracin fsica se obtendr informacin
notable en cuanto a cada sitio anatmico; de esta manera se utiliza en siguiente lugar
la subdivisin etiolgica para centrar los diagnsticos. Sin embargo, conviene que
el lector recurra a muchos mtodos de concordancia o cotejo para llevar al mnimo
los diagnsticos, en todas las formas posibles.
Se debe estar consciente de que algunos sntomas y signos fsicos inicialmente
pueden ser manifestaciones de problemas de diferentes rganos. Para citar el dicho
de Buttercup de la pera HMS Pinafore de Gilbert and Sullivan (1878): Las cosas rara
vez son como parecen. La leche descremada se disimula en la forma de crema ... El
clnico no olvidar nunca al sistema del cual puede formar parte el diagnstico. En
el cuadro 4-1 se muestra la forma en que un sntoma particular puede concordar
con varios sistemas. Los mdicos de atencin general y los especialistas tienen como
tarea ir ms all de lo convencional cuando sea necesario. Por ejemplo, el nio
cuya talla est por debajo del tercer porcentil puede tener una causa endocrinolgica
o renal. De este modo, en cada captulo se toma en consideracin tal situacin y por
ello conviene que el lector siempre tenga la mente abierta respecto a la posibilidad
de que intervengan sistemas diferentes.
En este punto se debe cambiar al mecanismo de reunin de datos/eliminacin/
correlacin, e incorporarlos al viejo terreno de hechos en comparacin de opiniones y
preparar la elaboracin de juicios. En este punto es posible confirmar la certeza del
diagnstico. Si la persona con dolor de la panza tiene dolor leve, diarrea mnima
sin sangre ni moco, hiperestesia abdominal leve y difusa, no hay mecanismo de
rebote ni rigidez del vientre y sus ruidos intestinales son normales o ms intensos,
se puede hacer sin preocupacin el diagnstico tentativo de gastroenteritis. Sin em-
bargo, si existe dolor leve, no hay diarrea, hay dolor a la palpacin en el cuadrante
inferior derecho, pero no hay dolor de rebote ni rigidez de la pared abdominal y
han disminuido los ruidos intestinales, se podra plantear la hiptesis de apendicitis,
pero se debe ahondar ms en el asunto.
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64 Captulo 4: Planteamiento del diagnstico diferencial
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66 Captulo 4: Planteamiento del diagnstico diferencial
Fase 5: Someter a prueba las hiptesis.
Comentarios: Es posible que el paciente del ejemplo, presente apendicitis en sus
etapas incipientes. Recurriremos ahora a los estudios de laboratorio e image-
nolgicos.
Fase 6: Modificar el diagnstico diferencial.
Comentarios: Si en la hematimetra completa se advierte que es normal el nmero
de leucocitos y los anlisis de orina tambin arrojan resultados normales, cabe
preferir el diagnstico de gastroenteritis con base en las evidencias. Sin embargo,
si aumenta el nmero de leucocitos (leucocitosis) ello podra orientar ms hacia
el diagnstico de apendicitis, aunque en este punto no hay una certeza absoluta.
No hay que olvidar que si los resultados de las pruebas de laboratorio no son
congruentes con el cuadro clnico, habr que repetirlas. Se producen errores en
el manejo y preparacin de las muestras.
Fase 7: Repetir las fases 1 a 6.
Comentario: Se ha olvidado algn punto? Se han dejado de lado algunos datos
del interrogatorio? Se cuenta con datos de viajes? En el hogar hay mascotas
o factores de exposicin de otro tipo? Se ha hecho tacto rectal? No siempre se
puede hacer el tacto rectal en todos los pacientes, pero en algunas situaciones
se requiere su prctica, como en este caso.
Fase 8: Plantear el diagnstico o diagnsticos.
Comentarios: Si se tiene la certeza de algn cuadro, se interrumpe el proceso en este
punto. En lo que toca al paciente con el posible diagnstico de apendicitis, cabra
preguntarnos cules son los siguientes pasos.
Fase 9: Si hay incertidumbre pensar en un diagnstico provisional o asumir la conducta
expectante.
Comentarios: El mdico an est en el dilema de enfrentar hechos y opiniones. No
cuenta con hechos suficientes para que en este momento haga el diagnstico
definitivo. Es la ocasin para plantearse preguntas: Qu tanta incertidumbre
puede tolerar? Qu es lo que necesito saber y en qu momento lo necesito?
Existen opciones. El mdico puede realizar una nueva exploracin del enfermo
para saber si hay cambios que indiquen que desde el punto de vista clnico no
hay duda del diagnstico de apendicitis. Se afronta el riesgo de rotura del apn-
dice si la espera es muy larga? Es posible desde el punto de vista logstico que
el mdico y el paciente se renan en un plazo de 4 h? Otra alternativa es prac-
ticar una tomografa computadorizada del abdomen. Es posible programarla
y practicarla en un tiempo breve? El paciente tiene medios para sufragar este
estudio ms caro? Ahorrar tiempo repetir la exploracin en 4 h? Otra opcin
es solicitar la consulta del cirujano. En la comunidad se cuenta con un cirujano
pediatra? Estamos preparados para operar a brevsimo plazo al paciente?
En ocasiones, al final el mdico no tiene un diagnstico cuestionable sino
varias posibilidades. Despus de contestar la pregunta: Qu deseo saber y en
qu momento lo deseo?, si no siente preocupacin de que retrasar el plantea-
miento de uno o ms diagnsticos conlleva consecuencias catastrficas, puede
hacer otros intentos para disminuir las posibilidades del diagnstico diferencial
al aplicar el principio de parsimonia o de navaja de Occam, es decir, agrupar a di-
ferencia de dividir. Esta estrategia es ms til en pacientes de menor edad que
en el anciano, que muy a menudo tiene mltiples problemas. Otra forma de
establecer prioridades de los diagnsticos es colocarlos en orden de probabili-
dad. El dicho antiguo de que las cosas comunes surgen comnmente es til
pero se debe decidir el esclarecer entidades diagnsticas ms raras y en forma
oportuna si es necesario.
04 GREYDANUS.indd 66 12/13/08 9:47:18 PM
El ejercicio anterior ilustra los aspectos objetivos y subjetivos que intervienen en
el planteamiento de diagnsticos mdicos. El clnico intenta utilizar el mtodo cien-
tfico, pero en su prctica profesional se topa todava con enormes incertidumbres.
La enseanza, experiencia y conocimientos disminuyen la incertidumbre, aunque
nunca la erradican. En resumen, como seal Sir William Osler La prctica de la
medicina es un arte basado en la ciencia.
Computadoras en el diagnstico
diferencial
Muchas de las fases de la secuencia diagnstica exigen conocimiento y experiencia
del ojo y la mente entrenados (y del odo y la mano y a veces hasta de la nariz). La
exploracin fsica no la puede practicar una persona sin preparacin, y menos una
mquina. Es tarea del mdico emprender las fases en que intervienen el juicio y el
razonamiento. Sin embargo, algunas de ellas pueden ser automatizadas, en parti-
cular las que abarcan la correlacin de la informacin y la generacin de posibles
diagnsticos diferenciales. La enorme facilidad de utilizar computadoras permite
al clnico automatizar dichas fases.
En trminos sencillos la computadora u ordenador es un aparato de clculo
que realiza sus tareas en una secuencia preestablecida (programa) y que es posible
abordar diferentes partes de la misma, con base en decisiones (A es menor que B,
igual, mayor que B o desigual?). Los seres humanos pueden hacer tal operacin y
tienen mayor flexibilidad en su criterio que las computadoras, pero ellas lo hacen
con mucha mayor rapidez. Las computadoras utilizadas para escribir este texto
hacan por segundo ms de mil millones de operaciones.
Las computadoras no poseen capacidad inherente para razonar. Sus capaci-
dades de razonamiento provienen de su programacin (diseada por los seres
humanos). Sus principales beneficios son la rapidez con la que se puede procesar
informacin y hacer decisiones. El mayor beneficio de computadoras de gran
velocidad reside en el tratamiento y aprovechamiento de las publicaciones mdicas,
que es muy abundante como para ser conocidos sin ella. La medicina cientfico-es-
tadstica (basada en evidencias) como la utilizamos, sera imposible sin el Internet,
que permite buscar publicaciones, y el simple acto de investigarlas en busca de
informacin til para correlacionar y comparar posibles diagnsticos diferenciales.
Sin embargo, los mdicos y los especialistas en informacin mdica han creado y
siguen refinando programas que constituyen medios auxiliares especficos y tiles
para el diagnstico. Tales instrumentos pueden sugerir diagnsticos diferenciales
o recomendar la prctica de ms investigaciones diagnsticas, adems de las que
ha practicado el clnico. Por ejemplo, el programa en cuestin, si se le suministra
informacin de que una adolescente tiene desgarros del paladar, erosin de dientes
y abrasiones en los nudillos del dorso de su mano derecha, sugerir la medicin
de amilasa, lipasa y potasio.
Algunos sistemas computadorizados incluso sugieren tratamientos o recomien-
dan no emprenderlos porque pueden ser dainos (como sera el cotejo de listas de
frmacos en busca de agentes a los que es alrgico el paciente). Los sistemas com-
putadorizados de incorporacin o entrada de rdenes mdicas (CPOE) llevan esta
situacin ms all al sugerir rdenes adicionales (basados por lo comn en rutas o
protocolos clnicos) o destacan rdenes posiblemente inapropiadas.
Computadoras en el diagnstico diferencial 67
04 GREYDANUS.indd 67 12/13/08 9:47:18 PM
68 Captulo 4: Planteamiento del diagnstico diferencial
Algunos programas perfectamente elaborados de apoyo de decisiones han gene-
rado diagnsticos correctos con mayor rapidez que con la que lo hacen los mdicos
en estudios comparativos, pero el resultado puede ser equvoco y desorientador,
porque incluso el clnico con mayor experiencia puede considerar el mismo caso y
no llegar a las mismas conclusiones diagnsticas. No hay que olvidar que el mdico
crea el programa (la computadora u ordenador simplemente memoriza y selecciona
con enorme eficiencia los datos). Los programas mencionados se han hecho no para
sustituir el juicio clnico (el mdico desde el punto de vista profesional y legal es
responsable de la atencin que preste al enfermo), sino como complementos tiles
en el proceso diagnstico, en particular ante la proliferacin exponencial de los
conocimientos mdicos.
04 GREYDANUS.indd 68 12/13/08 9:47:18 PM
5
Captulo
69
El recin nacido
de trmino
Arthur N. Feinberg
Se ha definido al periodo neonatal como las primeras cuatro semanas de vida, pero
en este captulo slo se revisar la valoracin del recin nacido de trmino en la sala
de cunas. Nuestros objetivos son:
1. Elaborar una historia (anamnesis) prenatal que incluya las fases temprana,
media y tarda del embarazo y adems, el parto. Destacar los antecedentes
maternos, familiares y sociales; las formas de vigilancia del diagnstico prenatal
as como el monitoreo fetal durante el parto y la expulsin.
2. Revisar una valoracin minuciosa del recin nacido sano. El clnico debe ex-
plorar por regiones y valorar cada una por medio de inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, que sean aplicables.
3. Los recin nacidos no aportan datos en el interrogatorio, y en vez de sntomas
el clnico debe valorar problemas fundamentales posnatales sealados por el
cuidador o un profesional asistencial.
4. Valorar signos patolgicos junto con los datos de antecedentes prenatales,
exploracin fsica y estudios de laboratorio e imagenolgicos, para sintetizar
diagnsticos.
En este texto se seguir una estrategia clnica hacia los problemas ms comunes
que puede detectar una enfermera especialista en neonatologa: problemas de cre-
cimiento, producto grande o pequeo para la edad gestacional (LGA) o (SGA);
inestabilidad trmica (hipertermia/hipotermia); taquipnea y apnea, vmitos, letar-
gia/anorexia, irritabilidad/inquietud, convulsiones, palidez/pltora, cianosis, so-
plos cardiacos, ictericia y cuadros dermatolgicos. Para mayor detalle de trastornos
morfolgicos consltese el captulo 6.
Antecedentes prenatales
Infecciones Es importante interrogar con detalle todo lo referente a
enfermedades infecciosas durante el embarazo. Muy probablemente se realizaron
pruebas de deteccin en la gestante en busca de infeccin por estreptococos del grupo
B. Es necesario saber si los resultados fueron positivos, si recibi tratamiento ade-
cuado con antibiticos durante el parto (dosis cada 4 h y la ltima dosis en un plazo
de 4 h de la expulsin). Hubo exposiciones a otras bacterias como Escherichia coli
(infeccin de vas urinarias de la gestante), Listeria o Mycobacterium tuberculosis? La
PROBLEMA MATERNO PRINCIPAL
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70 Captulo 5: El recin nacido de trmino
mujer present infecciones de transmisin sexual como sfilis, gonorrea, infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Chlamydia o Ureaplasma? Las infecciones
vricas en los comienzos del embarazo como la rubola, la infeccin por citomegalovi-
rus y la varicela causan malformaciones fetales. Los virus de hepatitis B y C originan
trastornos en recin nacidos por transmisin desde su madre. Los virus de herpes
simple tipos 1 y 2 suelen producir un cuadro similar a la septicemia pero puede
ser sobreagudo y devastador. Asimismo, Enterovirus ocasiona un cuadro similar a
septicemia con ictericia, miocarditis o meningitis. Las infestaciones parasitarias y en
particular la toxoplasmosis causan anomalas del feto. El interrogatorio cuidadoso
respecto a viajes es til para dilucidar posibles exposiciones a otros parsitos.
No infeccioso Los antecedentes personales y clnicos de las gestantes
son importantes. Se interroga sobre trastornos frecuentes como diabetes mellitus,
hipertensin, endocrinopatas como hipotiroidismo o hipertiroidismo y cuadros inmuno-
lgicos de la mujer que predisponen a la transmisin de anticuerpos por la placenta
(prpura trombocitopnica inmunitaria, miastenia grave, colagenopatas y otras ms) por-
que ejercen efectos profundos en el recin nacido. Las enfermedades pulmonares,
cardiacas, renales, hematolgicas/oncolgicas y neurolgicas de la madre pueden
intervenir en el pronstico del recin nacido al igual que muchos de los frmacos
utilizados para tratarlas. Existe algn cuadro que pueda ser heredado?
PROBLEMA MATERNO PRINCIPAL
CUADRO 5-1 Enfermedades maternas no infecciosas que afectan
al recin nacido
Enfermedad de la madre Signos en el recin nacido
Cardiopata congnita Retardo del crecimiento intrauterino (IUGR)
Diabetes mellitus Hipoglucemia, hipocalciemia, policitemia, pro-
ducto grande para la edad de gestacin (LGA),
microcolon, hipertrofia asimtrica del tabique,
sndrome de regresin caudal
Hipertensin IUGR
Obesidad Macrosoma, hipoglucemia
Hipertiroidismo Tirotoxicosis neonatal transitoria
Hipotiroidismo Hipotiroidismo neonatal
Hiperparatiroidismo Hipocalciemia neonatal
Prpura trombocitopnica
inmunitaria
Trombocitopenia neonatal
Miastenia grave Debilidad transitoria
Cnceres Metstasis y efectos de tratamiento en el feto
Anemia drepanoctica IUGR
Lupus eritematoso sistmico Erupciones, anemia, trombocitopenia, neutrope-
nia, bloqueo de tercer grado del corazn
IUGR
Insuficiencia renal Efectos de los medicamentos en el feto (cuadro
5-3)
Cuadros convulsivos
Con autorizacin de Stoll BJ, Kliegman RM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Phila-
delphia: Elsevier/Saunders, 2004: p. 533 y de Elsevier.
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Es de mxima importancia el interrogatorio minucioso relacionado con factores
ambientales y sociales. El feto est en peligro porque su madre no tiene hogar o vive
en un entorno sucio? La mujer tiene antecedentes de toxicomanas que incluyen ta-
baco, alcohol, o drogas de distribucin ilcita? Hubo exposicin a factores de riesgo
en el ambiente, como sustancias qumicas o plaguicidas? Hay que valorar todos los
frmacos que la madre recibi en su embarazo, en relacin con sus efectos en el feto
o el recin nacido, sean teratgenos o sintomticos. Los cuadros 5-1 a 5-3 incluyen
trastornos de la madre y exposiciones del feto que pudieran generar problemas.
CUADRO 5-2 Enfermedades maternas infecciosas que afectan al recin nacido
Enfermedad de la madre Signos en el recin nacido
Bacterianos
Estreptococo del grupo B Septicemia, neumona, meningitis
E. coli Septicemia, neumona, meningitis
Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas
Septicemia, neumona, meningitis
Neisseria gonorrhoeae Septicemia, neumona, meningitis y conjuntivitis
(oftalma)
Mycoplasma pneumoniae Neumona
Chlamydia trachomatis Conjuntivitis
Sfilis Obstruccin de la respiracin nasal, grietas cutneas,
deformidad de nariz en silla de montar, metafisitis,
ictericia, hepatosplenomegalia (HSM)
Virus
Rubola IUGR, cataratas, microftalma, hepatosplenomegalia,
estenosis de la pulmonar, persistencia del conducto
arterioso, sordera, piel en panecillo de mora azul
(trombocitopenia)
Embriopata por varicela Cicatrizacin anormal, desarrollo inadecuado de
extremidades, anomalas mltiples de ojos,
encfalo y mdula espinal
Enfermedad perinatal Varicela intensa, neumona, hepatitis, encefalitis
Embriopata por virus
citomeglico (CMV)
IUGR, hepatosplenomegalia, ictericia, prpura, mi-
crocefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis,
sordera
Enfermedad perinatal Neumona, cuadro similar a septicemia
Virus Herpes Hominis Membrana cutnea-ocular-mucosa (SEM), encefalitis,
ataque sistmico (heptico)
Hepatitis B, C Infeccin por hepatitis B y C del recin nacido
Parvovirus B-19 Anemia, anasarca fetal (hidropesa)
Enterovirus (echo-
coxsakie)
Cuadro de septicemia, ictericia, meningitis
Toxoplasmosis parasitaria
(embriopata)
Similar al ataque por virus citomeglico y adems
hidrocefalia
Con autorizacin de Stoll BJ, Kliegman RM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Phila-
delphia: Elsevier/Saunders, 2004: p. 533 y de Elsevier.
Antecedentes prenatales 71
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72 Captulo 5: El recin nacido de trmino
CUADRO 5-3 Efectos teratgenos de la exposicin de la madre durante
el embarazo
Agente Efecto
Frmacos antineoplsicos Prdida fetal, malformaciones (aminopterina,
citoxano, azatioprina, 6-mercaptopurina)
Busulfn IUGR, paladar hendido, anomalas mltiples de
glndulas endocrinas
Antibiticos
Aminoglucsidos Sordera
Tetraciclinas Hipoplasia dental, cataratas y malformaciones de
extremidades
Cloroquina Prdida auditiva
Quinina Absorcin, trombocitopenia, sordera
Nitrofurantonas Anemia hemoltica en sujetos con deficiencia de
G6PD
Cefalosporinas Prueba directa + Coombs
Sulfonamidas Interfiere con la unin de bilirrubina a protenas;
hemlisis en personas con deficiencia de
G6PD
Anticonvulsivos
Carbamazepina Espina bfida
Fenilhidantona Abombamiento de fontanelas, hipertelorismo,
hendidura facial, uas hipoplsicas, nivel bajo
de implantacin de la lnea del cabello
Valproato Hipoplasia de la zona media de la cara, dimetro
bifrontal estrecho, lesiones cardiacas, uas
hiperconvexas
Trimetadiona Hipoplasia de mitad de la cara, frente
sobresaliente, direccin inclinada (hacia
arriba) de las cejas, nariz corta y respingada,
defectos cardiacos en la lnea media,
anomalas congnitas
Fenobarbital Deficiencia de vitamina K, sedacin
Antiinflamatorios
Salicilatos Hemorragia y gestacin duradera
Ibuprofn Oligohidramnios, hipertensin pulmonar
Indometacina Oliguria, oligohidramnios, hipertensin de la
pulmonar, perforacin intestinal
Antihipertensivos
Atenolol IUGR, hipoglucemia
Propranolol Hipoglucemia, bradicardia, apnea
Reserpina Congestin nasal, somnolencia, hipotermia/
hipertermia
Captopril Oligohidramnios, suele haber deterioro de la
funcin renal
(Contina)
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CUADRO 5-3 Efectos teratgenos de la exposicin de la madre durante
el embarazo (Continuacin)
Agente Efecto
Medicamentos esteroides
Progesteronas, esteroides
anablicos
Masculinizacin fetal
Prednisona Hendiduras en la boca
Frmacos con accin en tiroides
Yodo Bocio
Metimazol, propiltiouracilo Bocio, hipotiroidismo
Diurticos
Acetazolamida Acidosis metablica
Tiazidas Trombocitopenia
Vitamina D Hipercalciemia y estenosis artica supravalvular
Isotretinona Mltiples anomalas faciales, esquelticas y
cardiacas
Psicotrpicos
Talidomida Focomelia, sordera
Litio Anomala de Ebstein
Haloperidol Abstinencia
Imipramina Abstinencia
Fluoxetina Abstinencia, hipertona
Toxinas del entorno
Hipertermia Espina bfida
Mercurio Sordera, ceguera, neuropata perifrica
(enfermedad de Minamata)
Bifenilos policlorados (PCB) IUGR, lesiones de piel
Anticoagulantes
Coumadina Deficiencia de vitamina K, hemorragia,
hipoplasia de la nariz, moteado de huesos,
convulsiones
Frmacos estimulantes
Cocana IUGR, microcefalia, gastrosquisis y convulsiones
Cardiopatas congnitas, sndrome de abstinencia
Anfetaminas Sndrome de abstinencia
Opiceos IUGR, sndrome de muerte sbita del lactante
Tabaco
Frmacos utilizados en el parto
Dexametasona Leucomalacia periventricular
Oxitocina Ictericia, hiponatriemia
Sulfato de magnesio,
tocolticos
simpaticomimticos
Depresin respiratoria, letargia, tapn de
meconio, taquicardia
Con autorizacin de Stoll BJ, Kliegman RM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Phila-
delphia: Elsevier/Saunders, 2004: p. 541 y de Elsevier.
Antecedentes prenatales 73
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74 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Exploracin prenatal
Pruebas prenatales La atencin prenatal moderna incluye la bs-
queda de posibles problemas. Para la fecha del parto, deben estar registrados en el
expediente de la paciente, que debe conocer tambin el pediatra, factores como
el tipo sanguneo de la madre, estudios o deteccin de estreptococos del grupo B,
rubola, hepatitis y posiblemente VIH. Las concentraciones de alfa-fetoprotena pueden
aumentar en caso de defectos del tubo neural, gastrosquisis/onfalocele, higroma qustico,
gestacin mltiple y nefrosis congnita; y se encuentran disminuidas en casos de tri-
soma y retardo del crecimiento intrauterino (IUGR). En toda embarazada se realizan
estudios en busca de problemas que pueda presentar (como anemia o diabetes) y
as obtener los mejores resultados para el feto.
La ultrasonografa (ecografa) se ha vuelto un mtodo de prctica sistemtico
en casi todos los embarazos y es muy til en el diagnstico prenatal. Su utilidad
es mayor en la vigilancia del crecimiento del feto. En la figura 5-1 se muestran
los perfiles establecidos del crecimiento intrauterino normal. El oligohidramnios y el
polihidramnios conllevan consecuencias graves para el producto y por medio de la
ultrasonografa se les identifica fcilmente (cuadro 5-4). Muchos defectos anatmi-
cos detectados antes del nacimiento permiten la adopcin de medidas previsorias
por parte de la familia y el mdico y en muchos casos, el tratamiento prenatal. Entre
los cuadros anatmicos detectables se encuentran espina bfida, hidrocefalia, agenesia
del cuerpo calloso, malformacin de Dandy-Walker, hidronefrosis, onfalocele/gastrosquisis,
obstruccin gastrointestinal y hernia diafragmtica. En el sndrome de Turner y las trisomas
21 y 18 se engruesa el cojincillo graso de la nuca. La medicin de la distancia que va
del crneo a la pared uterina indica si hay edema de la piel cabelluda, signo que a
veces aparece en la anasarca (hidropesa) fetal.
La vigilancia cardiaca del feto puede revelar la presencia de arritmias que son
tratables como la taquicardia supraventricular y el bloqueo cardiaco.
La amniocentesis tiene varias aplicaciones tiles durante la gestacin, en particu-
lar para la valoracin de cromosomas de un feto que est en una situacin de alto
riesgo, de acuerdo con sus antecedentes familiares o ser hijo de una madre de edad
avanzada. Tambin son tiles las cuantificaciones de aminocidos, cidos orgnicos,
hormonas y enzimas para el diagnstico de trastornos metablicos y con ello la po-
sibilidad de un diagnstico prenatal. El lquido amnitico es til para la vigilancia
de embarazos en que hay isoinmunizacin por Rh (la medicin de la densidad ptica
para conocer la cantidad de bilirrubina) y para precisar la madurez del pulmn fetal
(razones de lecitina:esfingomielina). Por cordocentesis se obtiene sangre fetal de la
que se obtendrn datos sobre problemas hematolgicos e infecciosos.
Vigilancia sistemtica del embarazo, el parto y la
expulsin Durante la gestacin es importante la valoracin y conservacin de
la suficiencia placentaria. Estudios como el que se hace sin contracciones (NST), con
el desencadenamiento de contracciones (CST) y los perfiles biofsicos (BFP) miden el
bienestar fetal, que traduce la suficiencia placentaria. Por medio de NST se valoran
los incrementos (aceleraciones) del latido fetal, que acompaan a movimientos nor-
males. El CST evala la frecuencia del latido del feto durante contracciones uterinas,
espontneas o inducidas por masaje del pezn o administracin de oxitocina. El
BFP mide la frecuencia cardiaca fetal, respiracin, tono y movimiento junto con el
volumen de lquido amnitico.
HALLAZGO PRINCIPAL
HALLAZGO PRINCIPAL
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En el parto, la vigilancia (monitoreo) fetal valora cambios de la frecuencia del
latido, que surgen con las contracciones uterinas. Las desaceleraciones tempranas
provienen de compresin de la cabeza y son frecuentes y benignas. Las desace-
leraciones variables son consecuencia de compresin del cordn y pudieran ser
ominosas. Las desaceleraciones tardas son producto de la hipoxia fetal, causada
por espasmo de un vaso uterino y sealan la necesidad de expulsin inmediata
del producto. La variabilidad de latido a latido tambin indica el bienestar fetal,
cuya prdida puede tener mal pronstico. El latido cardiaco constante sin variacio-
nes suele denotar la produccin de catecolaminas como consecuencia de hipoxia y
sufrimiento fetales intensos. El pediatra debe percatarse de cualquier anomala de
los estudios mencionados de sus recin nacidos en particular si aparecen durante
la expulsin del producto.
FIGURA 5-1 Valoracin de la talla, peso, circunferencia ceflica y edad
gestacional.
Exploracin prenatal 75
CDIGO DE ABREVIATURAS
COLOR
P - rosa
PA - plido
D - pardusco
C - ciantico
M - manchado
R - rojizo
SJ - ictericia leve
J - ictericia
ALIMENTOS
N - pezn
SHN - pezn de un
orificio
PN - pezn para
prematuros
MC - cuidado de
la boca
RET - retenido
ACTIVIDAD
DS - sueo profundo
LS - sueo superficial
DR - sooliento
OA - alerta tranquilo
AA - alerta activo
C - llanto
IR - irritable
T - espasmos
L - letrgico
MATERIAL DE ASPIRACIN DE BOCA
Y ESTMAGO
R - realimentado
DC - desechado
N.F. - amamantado medianamente
N.P. - amamantado en forma deficiente
N.W. - amamantado de modo
satisfactorio
MATERIALES EXCRETADOS
MEC - meconio
yel - heces amarillas
gr - heces verdosas
br - heces parduscas
TR - heces transicionales
- una miccin
RSA - regurgitacin de
volmenes pequeos
RMA - regurgitacin
de volmenes
moderados
RLA - regurgitacin de
volmenes grandes
- indica la referencia
para comentarios de
enfermera
MADUREZ NEUROMUSCULAR
0 1 2 3 4 5
Postura
ngulo de
la mano
Flexin del
brazo
ngulo
poplteo
Signo
de la
bufanda
Taln-
oreja
Piel gelatinosa roja,
transparente
color liso
rosa y venas
visibles
despellejamiento
superficial, con
erupcin
pocas venas
estertores
rea plida
venas raras
apergaminada
hendiduras
profundas sin
vasos
correosa
arrugada
agrietada
Lanugo ninguno abundante adelgazamiento zonas sin
cabello
ms bien sin
cabello
Pliegues
plantares
no hay pliegues marcas rojas
dbiles
solamente pliegue
transverso
anterior
pliegues en
los dos tercios
anteriores
toda la planta
tiene pliegues
Mamas rara vez se
perciben
areola
aplanada sin
pezn
areola puntiforme
con prominencia
de 1 a 2 mm
areola
sobresaliente
con yema de 3
a 4 mm
areola completa
con yema de 5 a
10 mm
Odos las orejas son
aplanadas y
permanecen
plegadas
ligera curva
de la oreja;
con rebote
lento
oreja
perfectamente
curva, blanda
pero con rebote
fcil
formada, firme
con rebote
instantneo
grueso
cartlago
piel del odo
Genitales el escroto est
vaco y no hay
arrugas
testculos en
descenso con
pocas arrugas
los testculos
descendieron
y hay arrugas
satisfactorias
testculos
pndulos
y arrugas
profundas
Genitales el cltoris
sobresale y
tambin los
labios menores
mayores y
menores
igualmente
prominentes
los labios
mayores y
menores son
pequeos
el cltoris y los
labios menores
estn totalmente
cubiertos
MADUREZ FSICA
CUANTIFICACIN DE MADUREZ
Puntuacin 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semanas 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
GRFICOS DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (DE COLORADO)
EL GRFICO DE
LONGITUD INTRAUTERINA
CORRESPONDE A LOS
DOS SEXOS
EL GRFICO DE
PESO INTRAUTERINO
CORRESPONDE A LOS
DOS SEXOS
SEMANAS DE GESTACIN
CIRCUNFERENCIA DEL
CRECIMIENTO CEFLICO
INTRAUTERINO DE LOS
DOS SEXOS
SEMANAS DE GESTACIN
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76 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Valoracin inicial del recin nacido
Consideraciones generales
Aspecto general
Los elementos de la impresin inicial son muy tiles para decidir qu pacientes
necesitan atencin adicional. El mdico debe valorar el estado global de desperta-
miento o activacin neurolgica al revisar si el pequeo est somnoliento (sueo
profundo superficial); se despierta con pequeos movimientos o lo hace con movi-
mientos notables o llanto. Se pregunta: Su llanto y gritos son potentes o dbiles, o
con tono chilln? Se puede aplacar el llanto? Hay que valorar el color del pequeo
y su esfuerzo respiratorio. Su color en general es azuloso o rosado? Respira sin
problemas? Si su respiracin es rpida: Es tranquila o ruidosa? La respiracin es
muy lenta o hay periodos de apnea? Cul es la postura del pequeo? En circunstan-
cias normales un recin nacido de trmino flexiona las cuatro extremidades excepto
los muslos que estn en abduccin (fig. 5-2). Existen malformaciones obvias en la
observacin inmediata? Para detalles consltese el captulo 6.
Puntuacin de Apgar
Inmediatamente despus del nacimiento el pequeo se valora con la puntuacin
corriente de Apgar, como se ilustra en el cuadro 5-5. Por lo comn el personal de
hospital es el encargado de hacer tal maniobra cuando el recin nacido tiene 1 min
de vida y repetirla a los 5 min. Si la puntuacin es menor de siete puntos se repite
cada 5 min hasta los 20 min o hasta que se alcancen dos puntuaciones de siete o
mayores, lo que ocurra en primer lugar. Si los latidos y respiraciones son muy lentos,
es necesario realizar reanimacin apropiada del recin nacido.
Transicin
La transicin de la vida fetal a la neonatal dura unas cuantas horas y se manifiesta
por cambios en el color, pulso, respiracin, nivel de alerta y actividad, semejantes a
CUADRO 5-4 Causas de oligohidramnios y polihidramnios
Oligohidramnios Polihidramnios
Retraso del crecimiento in-
trauterino (IUGR)
Fuga de lquido amnitico
Anuria (agenesia u obstruc-
cin renal)
Transfusin intergemelar
Mdicas (inhibidores de la
ACE e indometacina)
Anencefalia-hidranencefalia-hidrocefalia
Obstruccin del tubo digestivo proximal (atresia duo-
denal, otras)
Hernia diafragmtica
Malformacin adenomatoide qustica del pulmn
Trisomas
Infecciones por TORCH
Hidropesa fetal inmunitaria, no inmunitaria
Diabetes de la madre, transfusin intergemelar (del
receptor), poliuria, quilotrax y teratoma
Adaptado con autorizacin de Stoll BJ, Kliegman RM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, 17th
ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2004: p. 534 y de Elsevier.
05 GREYDANUS.indd 76 12/13/08 9:53:40 PM
Valoracin inicial del recin nacido 77
como se manifiesta en la puntuacin de Apgar. El recin nacido normal inicialmente
puede tener un color violceo pero poco a poco adquirir un color rosado o rojizo
durante el periodo de transicin. Tambin, en la primera hora las respiraciones son
de 60 a 100 por minuto, tal vez por el lquido amnitico acumulado en los pulmones
o para corregir la acidosis metablica inicial. En circunstancias normales el recin
nacido est despierto y activo con tono general adecuado en los primeros 60 min
de su vida, para despus dormir.
Mediciones
En el caso del recin nacido de trmino, el que es pequeo para la edad gestacio-
nal est a dos desviaciones estndar por debajo de la media de 3 175 g, a 2 500 g,
y es grande para la edad gestacional si se encuentra a dos desviaciones estndar
por arriba de la media, es decir 4 000 g. En la figura 5-1 se sealan en grficos
la longitud, peso y circunferencia ceflica del recin nacido. Son las mediciones
sistemticas, pero se pueden realizar otras si son necesarias clnicamente. Algunas
pueden ser mediciones de la cabeza como el dimetro occipital/frontal y el tamao
de las fontanelas; mediciones oculares como la distancia que hay desde los ngulos
CUADRO 5-5 Puntuacin de Apgar para la valoracin del recin nacido
Puntuacin 0 1 2
Frecuencia car-
diaca
Respiraciones
Tono muscular
Irritabilidad
refleja
Color
Ausente
Ausente
Flaccidez
No hubo respuesta
Azulosa o plida
Menos de 100 latidos
por minuto (lpm)
Llanto dbil, hipoven-
tilacin
Modera flexin
Gesticulacin
Piel rosada, acrocia-
nosis
Ms de 100 lpm
Movimiento activo
Tos o estornudos
Cuerpo totalmente
rosa
Con autorizacin de Fletcher, MA, Physical Diagnosis in Neonatology. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998.
FIGURA 5-2 Postura normal del recin nacido.
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78 Captulo 5: El recin nacido de trmino
externo e interno del ojo; la oblicuidad de la abertura palpebral y el dimetro de
las crneas; mediciones de odos como posicin, rotacin y tamao de las orejas;
mediciones de la boca como la columela y el filtro; mediciones del trax como la
circunferencia, la distancia entre los pezones y la longitud del esternn as como
mediciones perineales, como el sitio en que est el ano, longitud del pene y volu-
men de testculos.
Edad gestacional
El esquema sistemtico de Dubowitz valora la edad gestacional (fig. 5-1). El pro-
ducto grande para la edad gestacional (LGA) tiene a menudo problemas inmediatos
como lesin durante el parto (equimosis, hemorragia intracraneal, fractura de clavcula
y parlisis diafragmtica y del plexo braquial). Los problemas metablicos pueden
incluir ictericia, hipoglucemia, sndrome de hiperviscosidad, trombosis de vena renal y
convulsiones. Entre los factores etiolgicos del nacimiento de pequeos LGA estn
diabetes de la madre, obesidad y sndromes cromosmicos como el de Beckwith-
Weidemann y gigantismo cerebral (sndrome de Sotos). Los productos pequeos para
la edad gestacional (SGA) por lo comn nacen como consecuencia de insuficiencia
placentaria por infeccin, infartos, malformaciones, tumores o transfusin interge-
melar. En la madre, la hipertensin (toxemia, desprendimiento prematuro de placenta o
sndrome HELLP), nefropatas, malnutricin y falta de atencin prenatal contribuyen
a la deficiencia del crecimiento fetal. Este ltimo tambin proviene de alteraciones
fetales primarias, predominantemente trastornos cromosmicos, anomalas con-
gnitas, infeccin e inmunodeficiencia. Los productos SGA a menudo presentan
problemas por hipoxia, acidosis, hipoglucemia y policitemia.
Exploracin fsica completa
Es importante explorar a un recin nacido sano con base en las regiones anatmicas.
Una maniobra prctica puede ser explorar en primer lugar reas en que se necesita
auscultacin si el pequeo est tranquilo. Los lactantes se muestran un poco irrita-
bles en los comienzos de la fase de transicin y pueden alterarse si se les descubre
el cuerpo o se les desplaza a otros sitios. En un producto al parecer sano, gran parte
de la informacin es estructural y puede anticipar problemas futuros. En la figura
5-3 se muestra una forma corriente hospitalaria de evaluacin del recin nacido.
Cabeza La circunferencia promedio de la cabeza de un producto de tr-
mino es de alrededor de 34 cm. Es necesario revisar el tamao y forma de la misma.
Es importante contar con transiluminacin en la sala de cunas de neonatos y cons-
tituye un medio til de observacin. La macrocefalia puede ser de origen familiar
y benigna, pero en ocasiones se observa en los sndromes de Beckwith-Wiedemann y
Sotos, en otros neurocutneos, y trastornos cromosmicos como el sndrome de X frgil o de
Klinefelter. La macrocefalia que se acompaa de agrandamiento y abombamiento
de la fontanela debe hacer pensar en obstruccin del lquido cefalorraqudeo (LCR)
muy a menudo en anomalas de la fosa posterior como los sndromes de Dandy-
Walker y Arnold Chiari y malformaciones qusticas. Existen reas que se observan
por transiluminacin, lo cual denota cmulos anormales de lquido cefalorraqudeo
en las regiones subdural, subaracnoidea, intraventricular o de la fosa posterior?
La microcefalia puede ser de ndole familiar o gentica, pero es posible que se
acompae de alguna infeccin congnita (TORCH), abuso de alcohol y cocana por
la madre o accidentes cerebrovasculares intrauterinos. Se observan malformaciones o
protrusiones obvias como el encefalocele? El crneo tiene forma irregular? Hay
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Valoracin inicial del recin nacido 79
prominencias y manchas, vesculas y lceras quiz como consecuencia de trauma-
tismo de la expulsin o del monitoreo fetal? El mdico debe palpar la cabeza. Los
huesos del crneo son mviles hasta el punto de que cabalgan a su paso por el
conducto del parto. Tambin se observa a veces moldeamiento del crneo (llamado
familiarmente cabeza cnica). La circunferencia ceflica inicial puede ser pequea,
pero aumenta en los primeros das conforme muestren resolucin el moldeamiento
y el cabalgamiento. El traumatismo del parto tal vez cause un cefalohematoma que
en realidad es una fractura lineal del crneo o un caput succedaneum, edema difuso
de la piel cabelluda que cruza la lnea de sutura. El clnico debe revisar las suturas
en busca de cierre prematuro, que asumen la forma de un borde neto en la lnea
de sutura; tal situacin quiz no se advierta en el periodo neonatal inmediato. La
plagiocefalia occipital es frecuente hoy da, porque se coloca a los productos en la
posicin de dormir y puede ser asimtrica en el caso de la tortcolis o con un
intenso reflejo tnico del cuello. En la piel cabelluda se debe revisar la distribucin
del cabello. Se advierten lesiones o defectos visibles como hoyuelos o zonas de
prdida capilar? Surgen anomalas de la piel cabelluda bajo las zonas de prdida
capilar (nevos, cicatrices)? Hay que destacar su sitio.
FIGURA 5-3 Forma estndar de valoracin inicial del recin nacido.
DESCRIPCIN DE SIGNOS ANORMALES (si los hay) RESUMEN DE ALTA Curso normal Otros:
Peso _______________ CIRCUNFERENCIA DE LA CABEZA _______________________
FECHA ____________________________ Firma: ___________________________ FECHA ____________________________ Firma: ____________________________
Vacuna contra hepatitis B NO SE APLIC SE APLIC Enfermera: ____________________________________________________
Si se aplic: _____________ Fecha _____________ Hora _____________ Sitio IM _____________ Dosis _____________ Lote # _____________
Fecha del estudio audiolgico: _____________________________________ OAE: _____________ Izquierda _____________ Derecha _____________
NOTAS DE EVOLUCIN
VALORACIN INICIAL DEL RECIN NACIDO (BLANCA EXPEDIENTE AMARILLA MDICO)
ALTA TEMPRANA/REALIZACIN DE UNA EXPLORACIN FSICA
Nombre del lactante ______________ # de MRN ______________
Nombre de la madre ____________________________________ Edad ________ tipo/Rh ____________ Deteccin de virus de hepatitis: Positiva Negativa
Obstetra ____________________________________ G ______ P ______ AB ______ LC ______ Deteccin de RPR: Positiva Negativa
Antecedentes prenatales ______________________ Fecha estimada del parto ________________________ Rubola: Inmunizada No inmunizada
ROTURA ESPONTNEA/ARTIFICIAL DE MEMBRANAS Fecha/hora ______________ Horas __________ VIH: Positivo Negativo
Disminucin Pendiente
Deteccin de estreptococo de grupo B Positiva Negativa Se desconoce Tratamiento que dura ms de 4 h en el parto S No
Antibiticos: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Complicaciones: Durante el parto: ______________________________________________________________________________________________________________
Durante la expulsin: __________________________________________________________________________________________________________
Tipo de expulsin: Situaciones antes del parto: _____________________________________________________________________________________________________
Vaginal Cesrea _______________ Mdico:_____________________________________________________________________________________________
H
i
s
t
o
r
i
a

(
i
n
t
e
r
r
o
g
a
t
o
r
i
o
)


d
e

l
a

m
a
d
r
e
Fecha de nacimiento _____________________ Hora _______________ Puntuaciones de Apgar: 1 min ___________ 5 min ___________ Mdico despus del alta: ________________
____________________
Complicaciones del parto _________________________________________________________________________________________________________________________
Sexo M F Peso ___________ Gramos _________ % de TILE LONGITUD (talla) ___________ cm ____________ % de TILE
EDAD GESTACIONAL: SEGN FECHAS: __________ SEMANAS: __________ Segn regla de DUBOWITZ: ___________ SEMANAS: ________ HC: _______ CM: ___________
PORCENTAJE DE TILE
Amamantamiento Bibern
A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s


d
e
l

l
a
c
t
a
n
t
e
1 Reflejos
2 Piel, color y lesiones
3 Cabeza/cuello
4 Ojos
5 Odos, nariz y garganta
6 Trax
MDICO DE INTERNAMIENTO Y DE ALTA
DATOS FSICOS DE ADMINISTRACIN DATOS FISICOS DEL ALTA
(Cdigo: = sin anomalas Rodear con un crculo = anomalas presentes: (Cdigo: = No hay anomalas Rodear con un crculo = anomalas presentes)
7 Pulmones
8 Corazn
9 Abdomen
10 Ombligo
11 Genitales
12 Ano
13 Tronco/columna
14 Extremidades/
articulaciones
15 Tono/aspecto
16 Pulsos femorales
1 Reflejos
2 Piel, color y lesiones
3 Cabeza/cuello
4 Ojos
5 Odos, nariz y garganta
6 Trax
7 Pulmones
8 Corazn
9 Abdomen
10 Ombligo
11 Genitales
12 Ano
13 Tronco/columna
14 Extremidades/
articulaciones
15 Tono/aspecto
16 Pulsos femorales
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80 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Ojos La exploracin de los ojos del recin nacido se basa en la observa-
cin, pero es difcil realizarla si el pequeo est agitado. El mdico debe revisar
la anatoma general del ojo, al valorar su tamao, forma y posicin. Son grandes
(macroftalma); pequeos (microftalma), con oblicuidad hacia arriba o hacia abajo o
muy cercanos (hipotelorismo) o alejados (hipertelorismo)? Si se advierten inmediata-
mente los signos mencionados, es importante buscar otras anomalas congnitas y
pensar en trastornos cromosmicos u otros cuadros sindrmicos. La forma extrema
de hipotelorismo es la ciclopa en que las estructuras de la cara estn en la lnea
media y son nicas e invariablemente se acompaa de anomalas enceflicas en
la lnea media (holoprosencefalia). Es importante revisar los prpados en busca de
edema y defectos anatmicos como coloboma (hendidura) y ectropin (conjuntivas
palpebrales al descubierto). El edema palpebral es frecuente en neonatos sanos
y por lo comn se vincula con las medidas profilcticas en el ojo o depende de
la corriente linftica, al colocar al pequeo en decbito. Anomalas obvias de las
pestaas o las cejas (pestaas muy largas o cejas con un arco muy notable, o una
sola ceja [sinofris]) forman parte de anomalas genticas. En el sistema de conducto
nasolagrimal a menudo hay obstruccin (dacrioestenosis) y se generan lgrimas en
exceso. Las lgrimas secas pueden ser amarillentas o costrosas. La infeccin, que es
la dacriocistitis, genera exudados mucho ms profusos, y tiene un color amarillo in-
tenso o azuloso. Sin embargo, es importante descartar otras causas extrnsecas como
quistes del conducto lagrimal (dacriocistocele), encefaloceles, que pueden atravesar el
sistema nasolagrimal y aparecer en la forma de una masa en el ngulo interno del
ojo, as como hemangiomas.
El mdico debe explorar las esclerticas, crneas y conjuntivas, iris y cristalinos.
Las esclerticas son blanquecinas o tienen color amarillento (ictericia) o azuloso
(osteognesis imperfecta)? A veces las presiones que se ejercen durante el paso por el
conducto del parto originan hemorragias esclerales alrededor de los limbos laterales;
son benignas y ceden por s solas. El agrandamiento de la crnea (ms de 10 mm
de dimetro) puede denotar glaucoma congnito y obliga a revisin inmediata por el
oftalmlogo, en particular si se acompaa de opacidad corneal, epfora y fotofobia.
El oftalmlogo debe revisar tempranamente a los nios con opacidades corneales
por cataratas o malformaciones (queratocono, crnea plana). Las conjuntivas pueden
mostrar enrojecimiento o secrecin por las medidas profilcticas en el recin nacido.
Se valoran los iris y los cristalinos con un oftalmoscopio. Es prcticamente impo-
sible la revisin adecuada del fondo de ojo en un recin nacido despierto, pero en
la bsqueda del reflejo rojo (fig. 5-4) se puede identificar leucocoria (ojo de gato o
reflejo blanco), en el cual intervienen numerosas entidades en el diagnstico dife-
rencial, que incluyen retinoblastoma, cataratas, enfermedad de Coats, hiperplasia primaria
persistente del vtreo, displasia de retina y desprendimiento, infeccin congnita y otras ms,
que obligan al envo inmediato con el especialista. Por medio del oftalmoscopio se
detectan malformaciones del iris como la aniridia (ausencia de dicha capa que a me-
nudo acompaa a la hemihipertrofia y al tumor de Wilms), defectos de pigmentacin,
colobomas y manchas de Brushfield en el sndrome de Down. El iris de muchos recin
nacidos tiene color grisceo y la contestacin a la pregunta frecuente qu color
tienen los ojos de mi pequeo? debera ser tendremos que esperar hasta los cuatro
meses, en que se manifestar plenamente. La luxacin del cristalino acompaa a
veces al sndrome de Marfan u homocistinuria. Los recin nacidos normales pueden
ver aunque son muy miopes.
Muchos de los recin nacidos normales establecen contacto ocular o rastreo
y reaccionan a la luz al parpadear o por la respuesta pupilar (miosis). El hecho de
no detectar tales respuestas debe plantear la sospecha de algn problema visual
HALLAZGO PRINCIPAL
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Valoracin inicial del recin nacido 81
grave. Asimismo, el nistagmo de bsqueda puede ser un signo de ceguera cortical en
un recin nacido. En ocasiones es normal que las pupilas estn disconjugadas
hasta los seis meses. Sin embargo, si siempre se encuentran en una posicin de
esotropa (hacia el ngulo interno) o exotropa (hacia el ngulo externo) conviene el
envo temprano al especialista.
Odos El clnico debe revisar el aspecto (morfologa), que incluye la forma,
tamao y posicin de los odos. Hay comunicacin libre en el meato auditivo ex-
terno? Surgen anomalas cerca del odo como las depresiones preauriculares o los
apndices cutneos? La otoscopia del recin nacido es difcil, por la acumulacin
de vrnix caseoso; en esta etapa el odo tiene una curva angosta en forma de S
en el conducto auditivo, difcil de superar. La deteccin de la movilidad de la
membrana del tmpano es complicada, por la consistencia blanda del conducto au-
ditivo que se desplaza con facilidad y as genera la falsa imagen de que el tmpano
se mueve. Muchos recin nacidos son sometidos a mtodos de deteccin auditiva
obligatorios, por medio de emisiones otoacsticas. El hecho de que sus resultados
sean negativos obliga al envo inmediato para una evaluacin audiolgica y oto-
lgica ms detallada.
El agrandamiento de las orejas (macrotia) o la pequeez (microtia) como signos
aislados, puede ser hereditario o espordico y quiz no importante. La macrotia
debe originar la sospecha de cuadros cromosmicos o sindrmicos como el del X
frgil, sndrome de Cohen y otros ms. En forma similar, los odos pequeos o atr-
FIGURA 5-4 Reflejo rojo normal.
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82 Captulo 5: El recin nacido de trmino
sicos pueden denotar anomalas cromosmicas o sindrmicas como los sndromes
de Goldenhar, Treacher-Collins y las trisomas 13, 18 y 21 entre otras. Consltese el
captulo 6, en busca de mayores detalles. Todo odo atrsico es sordo, y se necesita
una valoracin audiolgica temprana hasta probar lo contrario.
Los odos pueden estar implantados en plano bajo o con malrotacin. Hay que
trazar una lnea imaginaria que nazca en el ngulo externo del ojo hasta el odo
ipsolateral, y que transcurra con la oblicuidad del ojo. Si el odo queda debajo de
dicha lnea, tiene implantacin baja. Para valorar la rotacin, el ngulo hecho por
la interseccin de lneas del eje vertical de la cabeza y el eje longitudinal de la oreja
debe ser menor de 20 grados. Las fstulas y las depresiones preauriculares, salvo que
acompaen a otras anomalas, por lo comn son rasgos que se heredan por mecanis-
mos autosmicos dominantes y son benignos. Se ha observado que las hlices con
pliegues adicionales o falta de ellos (orejas en copa) son de origen posicional, por
la colocacin dentro del tero o espordica y no tienen importancia clnica.
Nariz (vas nasales) El clnico debe inspeccionar la nariz en busca
de malformaciones. Los recin nacidos deben tener, desde que nacen, el deseo in-
mediato de succionar; si el catter de De Lee no pasa por las narinas, puede indicar
la presencia de atresia de coanas. En ocasiones se observan hendiduras o depresiones
congnitas. Suele haber desviacin, a menudo de origen posicional. La nariz exce-
sivamente ancha o angosta puede aparecer junto con trastornos cromosmicos o
sindrmicos o con otros defectos de la lnea media como los sndromes de Crouzon
y Treacher-Collins, o la holoprosencefalia. Las masas nasales pueden ser extrnsecas y
comprender gliomas, encefaloceles, dermoides y hemangiomas. La obstruccin de vas
nasales puede ser un problema difcil para los recin nacidos, porque respiran a
travs de ellas y a veces tienen dificultad para adaptarse a la respiracin por la boca.
Adems de las causas genticas, sindrmicas y traumticas de la obstruccin nasal
se debe pensar en inflamaciones e infecciones como la sfilis congnita, infecciones por
Chlamydia, rinitis medicamentosa (farmacoterapia de la madre) y polihidramnios.
Boca, lengua y faringe El revisor debe buscar malformaciones
obvias en el paladar, encas y labios. Existe simetra? Se detectan hendiduras del
labio o paladar? Es de mxima importancia palpar el paladar ante la posibilidad
de una hendidura submucosa. Los quistes de mucosa aparecen ms bien en el paladar
(perlas de Epstein), encas y mucosa vestibular. Se sabe que a veces hay dientes en
el recin nacido y suelen estar flojos; se deben extraer para evitar broncoaspiracin.
Tambin puede haber dientes primarios, pero a veces son piezas adicionales. Est
formado el filtro en forma satisfactoria? Si est demasiado aplanado, pensar en
sndrome de alcoholismo fetal en especial si se acompaa de paladar hendido y IUGR.
Hay descenso de la boca? Si aparece durante el llanto, pudiera haber ausencia del
msculo triangular de los labios. Si el pequeo babea permanentemente y si hay o
no en forma concomitante ptosis palpebral, pensar en parlisis de pares craneales
o una lesin de origen obsttrico. Tambin hay que revisar el tamao de la lengua.
El agrandamiento de este rgano (glosomegalia) debe hacer que el mdico piense
en hipotiroidismo, sndrome de Beckwith-Wiedemann o en raras ocasiones enfermedades
metablicas de depsito. La lengua puede desplazarse hacia atrs (glosoptosis) y con ello
obstruir las vas respiratorias, situacin que se acompaa de retrognatia, y que son
parte del sndrome de Pierre Robin. Se debe buscar anquiloglosia (fijeza de la lengua) y
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Valoracin inicial del recin nacido 83
rnulas (quistes de glndulas salivales debajo de la lengua). La anquiloglosia, salvo
que sea extrema, por lo comn no obliga a intervencin, pero se enva al pequeo
para que un cirujano extirpe las rnulas. Hay que observar y auscultar con gran
cuidado en busca de obstruccin de la respiracin como consecuencia de cualquiera
de las lesiones mencionadas.
Cuello El cuello de muchos recin nacidos es corto, pero si es anormal-
mente corto y no se mueve quiz sea consecuencia de anomalas seas como el sn-
drome de Klippel-Feil. El mdico debe revisar y buscar en el cuello fstulas y apndices
cutneos en la regin posauricular y en el borde anterior del esternocleidomastoideo.
La masa en el parnquima de dicho msculo denota una posible hemorragia y ms
tarde puede causar tortcolis. Las masas en la lnea media deben hacer pensar en
tiroidopatas como el quiste del conducto tirogloso. Dichas masas pueden afectar la
respiracin y obligar a valoracin inmediata; stas pueden ser quistes dermoides,
hemangiomas, higromas qusticos, teratomas o ganglios linfticos reactivos. La presen-
cia de membrana cervical debe hacer pensar en el sndrome de Turner, que a veces
se acompaa de edema generalizado y otras colagenopatas que originan laxitud
cutnea, como el sndrome de Ehlers-Danlos. Es importante observar y auscultar con
enorme detalle para localizar zonas en que haya disfuncin de la parte alta de las
vas respiratorias como consecuencia de las lesiones en cuestin.
Trax La zona mencionada puede ser objeto de inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin con bastante facilidad.
Inspeccin
El mdico debe buscar malformaciones obvias. El trax es simtrico? Hay agranda-
miento de su dimetro (atrapamiento de aire, masas intratorcicas, hernia diafragmtica)
o se observa angostamiento notable del mismo (por posiciones, causadas por oligo-
hidramnios, posicin uterina del feto, displasia esqueltica, agenesia del msculo pectoral,
toracodistrofia de Jeune o debilidad muscular como en la atrofia muscular espinal)? El
pequeo respira en forma cmoda y con un ritmo normal (40 a 60 respiraciones por
minuto)? Los recin nacidos de trmino normales respiran en forma peridica, es
decir, durante 5 s no hay respiracin o es lenta, y a ello siguen respiraciones rpidas.
Durante la respiracin patolgica es posible observar aleteo de fosas nasales, retrac-
cin del trax (tiraje), movimientos circulares de la cabeza, gruidos o ambos. Las
retracciones supraesternales o esternales (tiraje) denotan la presencia de problemas
en la porcin alta de las vas respiratorias en tanto que las retracciones intercostales
o subcostales indican que tales problemas se encuentran en las vas ms finas. Cual-
quier patrn anormal en la respiracin debe hacer pensar en parlisis diafragmtica o
braquial, derrame pleural, hemotrax, quilotrax o neumotrax. Se detectan anomalas
externas en la piel como pezones supernumerarios, pequeos o de colocacin anor-
mal? Se sospecha sndromes de Down (hipoplasia y situacin angosta) o de Turner
(trax a manera de coraza con colocacin amplia de las tetillas). Tambin se deben
notar los cambios de color de la piel como cianosis o ictericia. Como complemento
de la observacin directa es til la transiluminacin para valorar el contenido de la
cavidad del trax (aire, asas intestinales o lquido).
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84 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Palpacin
El operador debe palpar las reas claviculares en busca de crepitacin o fracturas o
por ascenso de aire causado por neumomediastino. El dolor sobre las costillas denota
que puede haber una fractura. Por palpacin se puede detectar el frmito tctil como
surge en la neumonitis, o disminucin del frmito como en los derrames. Hay que
palpar el rea cardiaca en busca de puntos de mxima intensidad, rea precordial
hiperactiva o frmitos. Todos ellos pueden denotar cardiopata congnita notable.
Tambin se palpa el tejido mamario del recin nacido. Puede ser considerado nor-
mal, como consecuencia de las hormonas que recibi la madre, y acompaarse de
secrecin lctea (leche de brujas). Si hay eritema y dolor a la palpacin se piensa en
mastitis como entidad diagnstica.
Percusin
En los recin nacidos de poco peso es difcil la localizacin por percusin.
Auscultacin
El recin nacido se ausculta con estetoscopio o sin l. Las caractersticas del llanto
deben ser orientadoras. Es potente, dbil, ronco o de tono agudo? El llanto dbil es
inespecfico y puede denotar cualquier anomala (consltese la seccin sobre letargia
como sntoma del recin nacido). El llanto ronco indica hipotiroidismo y el agudo
debe recordar la posibilidad de dao del sistema nervioso, kerncterus o anomalas
cromosmicas (en particular el sndrome de maullido de gato). El pequeo muestra
taquipnea, ruidosa o tranquila? La taquipnea ruidosa suele denotar afeccin de vas
respiratorias altas (roncus o estridor por obstruccin intrnseca o extrnseca de di-
chas vas) o afeccin de la porcin inferior de las vas (gruido o sibilancia), en tanto
que la taquipnea tranquila por lo comn proviene del sistema nervioso central o de
alguna compensacin respiratoria de acidosis metablica. En la insuficiencia cardiaca
se puede observar como manifestacin inicial taquipnea y gruidos o sibilancias
junto con sudacin y fatiga fcil.
El estetoscopio es un instrumento importante para el diagnstico de problemas
cardiacos o respiratorios. Se debe revisar en busca de ruidos que pudieran confir-
mar lo que ha captado sin el estetoscopio, como los roncus. El estetoscopio es til
para localizar los ruidos en la faringe, trquea y bronquios. Se buscan estertores
y sibilancias. Tambin se captan los ruidos cardiacos y su intensidad, ritmo y los
componentes diferentes del primero y el segundo ruidos cardiacos y ruidos adven-
ticios como soplos, frotes o galopes; todo lo anterior puede ser muy difcil en el
pequeo cuyo corazn late en promedio 140 veces por minuto. No hay que olvidar
que el recin nacido con una cardiopata congnita grave quiz no presente soplo
cardiaco hasta que se han desarrollado las presiones diferenciales entre las mitades
izquierda y derecha del corazn en los primeros das de vida.
Abdomen
Inspeccin
El abdomen del recin nacido es proporcionalmente mayor y ms redondo que
el del adulto. Adems, dado que el pequeo deglute aire y alimentos despus de
HALLAZGO PRINCIPAL
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Valoracin inicial del recin nacido 85
nacer, aumenta la circunferencia abdominal. El abdomen est distendido? En tal
caso: Proviene de obstruccin del tubo digestivo alto o bajo, de enfermedad de Hirs-
chsprung (megacolon aganglionar) o anomalas extraintestinales como peritonitis me-
conial, ascitis, hemoperitoneo o neumoperitoneo?
Es de suma importancia revisar la piel del abdomen siempre en busca de co-
loracin anormal como ictericia o cianosis (centrales). La trayectoria de las venas
es normal en el abdomen del recin nacido y no deben ser flexuosas ni tampoco
distendidas. Se revisa la zona umbilical en busca de hernias. Las de gran tamao
pueden denotar hipotiroidismo. Las protrusiones umbilicales enormes pueden ser
onfalocele, que obliga a reparacin inmediata. El contenido puede sobresalir a travs
de la pared abdominal ms a menudo a la derecha del ombligo en la gastrosquisis,
lo que implica atencin inmediata. Hay que contar los vasos umbilicales, que deben
incluir una vena y dos arterias. Si se detecta solamente una arteria cabra preguntar
si se trata de un signo aislado o si tambin coexiste con algunas otras anomalas
congnitas.
Si sale del ombligo algn material lquido, se piensa en orina por persistencia del
uraco o heces por un conducto onfalomesentrico persistente. La separacin de los rectos
del abdomen con prominencia moderada es normal en el recin nacido (diastasis de
los rectos). El abdomen escafoideo o plano debe hacer pensar en hernia diafragmtica.
La piel laxa y redundante del abdomen puede denotar desarrollo deficiente de la
pared abdominal como en el sndrome de Eagle-Barrett (vientre en ciruela) que tambin
se acompaa de anomalas de genitales.
Palpacin
Se deben buscar masas en el abdomen. La causa ms frecuente de una masa palpable
en el recin nacido es la displasia qustica del rin. Otras causas renales incluyen
riones poliqusticos (recesivo o autosmico dominante), obstruccin ureteroplvica,
trombosis de vena renal, tumor de Wilms, obstruccin de vejiga y vejiga neurgena. Entre
las causas suprarrenales se encuentran la hemorragia, el neuroblastoma y algunas
otras ms.
Las causas gastrointestinales incluyen duplicaciones, quistes y linfangiomas. La
hepatomegalia puede ser causada por hematomas, tumores (benignos o malignos)
o ataque metastsico, en particular desde el neuroblastoma. Las causas vesiculares de
masas en abdomen incluyen quistes del coldoco e hidrocolecisto. Entre los problemas
de vas genitales estn el quiste o el tumor de ovarios, e hidrometrocolpos por lo
comn por himen imperforado.
Percusin
Con la percusin es difcil identificar alteraciones, pero es til para definir bordes
de rganos y saber si hay exceso de aire, extraintestinal o intraintestinal.
Auscultacin
Los recin nacidos muestran ruidos intestinales menos activos hasta que consu-
men alimentos en forma habitual. Sin embargo, los ruidos intestinales hiperactivos
pudieran denotar obstruccin intestinal y la ausencia de los ruidos durante varios
minutos puede indicar la presencia de peritonitis.
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86 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Perineo
Genitales de la mujer
La recin nacida normal puede presentar edema de los labios mayores, en parti-
cular si el nacimiento tuvo lugar en presentacin de nalgas, situacin que muestra
resolucin espontnea.
La expulsin de un material cremoso por la vagina a veces con estras de sangre
se debe a las hormonas de la madre y tambin est dentro de lmites normales. La
anatoma del himen presenta innumerables variantes normales como hendiduras,
quistes, zonas semilunares y bordes. Sin embargo, el himen imperforado (prominencia
azulosa) origina hematometrocolpos y obliga a prestar atencin inmediata. Adems,
el himen tabicado puede denotar la presencia de duplicaciones en zonas ms altas
de las vas genitales.
Los genitales de la nia virilizada incluyen clitoromegalia y fusin de labios.
Entre las causas de tal anomala est la hiperplasia suprarrenal congnita del feto as
como tumores virilizantes del ovario o las suprarrenales y tumores maternos con produc-
cin de hormonas que afectan al feto, exgenas: progestgenos, estilbestrol y andrgenos.
Consultar el captulo 13 para mayor detalle.
Genitales del varn
El pene normal debe ser mayor de 2.5 cm. A menudo est escondido en el cojincillo
graso prepucial y parece ser engaosamente pequeo. La presin sobre la regin
pbica con estiramiento del pene indica la longitud normal del rgano. El micro-
pene real debe hacer que el operador piense en hipopituitarismo que a menudo se
acompaa de hipoglucemia. El hipoadrenalismo y otros sndromes genticos ocasionan
micropene. Se verifica que el orificio del pene est cerca de la punta (orificio uretral).
A veces est situado en plano ventral y ello se acompaa a menudo de insuficien-
cia del prepucio y pene encordado (acortado en sentido ventral) y debe realizarse
reparacin quirrgica. En las formas graves de hipospadias el meato est en pleno
cuerpo del pene, en la unin penescrotal o en el escroto, y tal cuadro implica aten-
cin inmediata. El epispadias incluye el cierre insuficiente de la porcin dorsal del
pene y a veces se acompaa de extrofia vesical. Se corroboran el tamao y contorno
del escroto. Entre las variantes normales estn el escroto bfido y en caperuza, si no
se acompaa de otras anomalas. El agrandamiento del escroto puede provenir de
edema normal despus de la expulsin (en especial en el parto de nalgas) y muestra
resolucin espontnea. El hidrocele es la causa ms comn de agrandamiento del
escroto, no se acompaa de molestias y se identifica fcilmente por transilumi-
nacin. Las hernias neonatales pueden aparecer a la manera de hidrocele pero no
se transiluminan; hay que enviar al nio con el cirujano para reparacin en tanto
que muchos hidroceles muestran resolucin sin intervenciones. Las infecciones y
torsiones se acompaan de molestias y exigen atencin inmediata. Los tumores son
raros en los recin nacidos y se debe tener la seguridad de que los testculos son
palpables y muestran descenso adecuado.
El volumen normal de los testculos en el recin nacido excede de 1.1 ml. Pueden
estar en un punto alto del escroto o en el conducto inguinal y es necesario vigilar
su descenso final. Si no se les palpa o si hay otras anomalas congnitas pensar en
hiperplasia suprarrenal congnita (deficiencia de 3-hidroxiesteroides de deshidroge-
nasa), hermafroditismo, deficiencia o resistencia a andrgenos o cuadros sindrmicos. Para
mayores detalles vase el captulo 13.
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Valoracin inicial del recin nacido 87
Genitales ambiguos
A veces es difcil conocer el gnero de un pequeo al nacer. Conviene consultar el
captulo 13 para mayores comentarios.
Dorso Es necesario revisar el dorso en busca de masas o deformidades
manifiestas. La espina bfida puede estar presente oculta por piel, o abierta. Otras
entidades que incluyen masas en la lnea media son los teratomas sacrococcgeos y
los lipomas. El operador debe revisar toda la lnea media posterior en busca de
depresiones o fstulas; si las detecta a una distancia mayor de 2 cm desde el ano
pudieran comunicar con el sistema nervioso central (SNC); en estos casos habr
que enviar inmediatamente al paciente al especialista. Los mechones anormales de
cabello en la regin sacra pueden indicar la presencia de espina bfida, compresin
medular u otras anomalas en SNC. Las fstulas y quistes pilonidales aparecen en un
radio de 2 cm desde el ano y son benignos si el explorador identifica la porcin ms
baja de la depresin. De no ser as, se podr necesitar la ultrasonografa para definir
las caractersticas anatmicas. Hay que revisar el libre trnsito del ano; 99% de los
recin nacidos normales debe expulsar meconio en las primeras 48 horas de vida.
La escoliosis congnita no es normal, pero se necesitan estudios imagenolgicos de
la columna para identificar anomalas.
Extremidades
Superiores
El operador debe revisar brazos, manos y dedos en busca de deformidades netas
como hipoplasia y focomelia por amputacin. Se identifican fracturas? Tal signo
puede denotar osteognesis imperfecta. Las extremidades estn rgidas y con mal-
formaciones como en el caso de la artrogriposis? Es necesario contar los dedos. La
sindactilia o polidactilia aislada especialmente con el meique adicional situado en
sentido proximal por lo comn es un cuadro benigno de tipo dominante autos-
mico. Sin embargo, tales entidades pueden acompaar a otros trastornos genticos
y sindrmicos. Hay que revisar el punto de implantacin de los dedos y en parti-
cular el pulgar. Para mayores detalles consltese el captulo 6. Se detectan signos
de parlisis braquial, sndrome de Erb con debilidad de la abduccin del hombro as
como la rotacin externa y debilidad de la flexin del codo y extensin de la mueca
(sndrome de portero que solicita propina) o sndrome de Klumpke con mano en garra
en la zona afectada (figs. 5-5 y 5-6)?
Plvicas
Es necesario revisar las extremidades plvicas en busca de deformidades manifies-
tas, igual que se hizo en las extremidades escapulares. Alguna forma extrema de
displasia de miembros plvicos puede ser consecuencia del sndrome de regresin
caudal en hijos de diabticas. Hay que valorar toda la extremidad plvica desde
las caderas hasta los dedos de los pies. La displasia del desarrollo de la cadera puede
aparecer en los casos ms graves en la forma de acortamiento y rotacin interna de
la extremidad con asimetra de pliegues glteos y el signo positivo de Galeazzi, con
desigualdad del nivel de las rodillas (fig. 5-7). Se practicar siempre una maniobra
de Barlow ( con las caderas en aduccin, el operador toma el fmur y rodea con su
mano la rodilla y lo desplaza hacia atrs) y despus practica la maniobra de Ortolani
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HALLAZGO PRINCIPAL
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88 Captulo 5: El recin nacido de trmino
(abduccin de las caderas). La maniobra de Barlow har que la cabeza femoral se
desplace fuera del acetbulo y por medio de la maniobra de Ortolani retornar
a su sitio con un klunk o chasquido (figs. 5-8 y 5-9).
La anteversin o retroversin femoral y la torsin tibial interna o el llamado metatarso
aducto, pueden ser normales en recin nacidos como consecuencia de la posicin
dentro del tero, particularmente si las extremidades son flexibles y se manipulan
con facilidad para llevarlas hasta la posicin normal. Si el pie permanentemente est
en posicin de equinovaro (supinacin del antepi, angulacin en varo y plantas
orientadas hacia adentro) se trata de un pie zambo y habr que enviar inmediata-
mente al pequeo al ortopedista para que le coloque un enyesado inmovilizador.
FIGURA 5-5 Parlisis de Erb.
FIGURA 5-6 Parlisis de Klumpke.
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Valoracin inicial del recin nacido 89
Al igual que ocurre con cualquier malformacin de extremidades, habr que revisar
siempre y buscar alguna anormalidad de la columna que pudiera ser la causa del
problema.
Examen neurolgico El examen del recin nacido a trmino debe
tomar en consideracin las funciones cerebral, de pares craneales, sensorial y mo-
tora.
Funcin cerebral
Aunque los recin nacidos no pueden responder las preguntas del examinador,
muestran diversos niveles de conciencia y alerta. Escalas subjetivas valoran los
estados neurolgicos, que van desde el coma hasta la conciencia plena. Poco des-
pus del nacimiento algunos pequeos muestran preferencia por su madre u otras
FIGURA 5-7 Signo de Galeazzi.
FIGURA 5-8 Maniobra de Barlow.
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90 Captulo 5: El recin nacido de trmino
caras conocidas, por medio de contacto ocular ms duradero e intenso. Algunos
se orientan hacia los sonidos. El recin nacido est alerta o somnoliento, activo
o letrgico, tenso o relajado, quieto, inquieto o tembloroso? Existen movimientos
anormales como la atetosis? Si el pequeo est inquieto y llorando: Se le puede
consolar? Al parecer se siente mejor con mimos en cualquier momento? No hay
que olvidar que el estado de conciencia y alerta del pequeo es variable, por lo
tanto es necesario hacer valoraciones duraderas o mltiples. Algunos recin nacidos
pueden hacer maniobras aparentemente voluntarias de tipo defensivo. Por ejemplo
suelen apartar algn lienzo si se les coloca sobre la cara. Otros extienden el cuello
mientras se les sostiene para revisar el reflejo fotomotor retiniano, de modo que la
maniobra se dificulta para el explorador.
Pares craneales
Consultar el captulo 12.
Funcin sensitiva
Los recin nacidos ven, aunque en forma miope, y escuchan. Muchos pueden hacer
contacto ocular y seguir la lnea media; la presencia de este reflejo puede ser
tranquilizador para quien explora. En todos los estados de la Unin Norteameri-
cana se practican en forma sistemtica las mediciones otoacsticas. Es importante
la vigilancia y seguimiento inmediatos de cualquier dato anormal. Definitivamente
ellos sienten el dolor y las molestias, y ante el estmulo doloroso se alejan del do-
lor en forma refleja y lloran. Por tal razn, en todo mtodo se necesita anestesia o
analgesia.
FIGURA 5-9 Maniobra de Ortolani.
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Valoracin inicial del recin nacido 91
Funcin motora
Como ocurre con cualquier exploracin neurolgica el mdico debe valorar el tono
general (normal, hipotona o hipertona) y la postura (normal, opisttonos, de de-
corticacin o descerebracin). Los pequeos por lo comn conservan una posicin
en flexin mnima de las cuatro extremidades. La postura puede ser asimtrica y
haber preferencia por un lado, pero el tono debe ser normal. Se debe revisar en
busca de manifestaciones de debilidad focal, unilaterales o bilaterales. Conviene
consultar el captulo 12 para mayores detalles.
Reflejos
Los recin nacidos tienen una capacidad refleja mayor que las personas en cual-
quier otra fase de la vida. No se ha dilucidado la razn por la que la tienen, pero
debe haber algunas explicaciones antropolgicas como los reflejos de supervivencia
primitiva, o la preparacin para la lucha o huida. Los reflejos son tiles en el recin
nacido para valorar la funcin raqudea y medular, sensitiva y motora, pero pueden
aparecer y ser normales en productos anenceflicos y por ello no son tiles para
valorar el dao cerebral. Se han descrito ms de 80 reflejos del recin nacido. En
este apartado sealaremos los ms comunes, que han sido descritos como activos.
Las anomalas incluyen la reaccin excesiva (hiperreaccin), la deficiente (hiporre-
accin) o la asimetra.
Reflejo de succin. El pequeo succiona en forma automtica si se le coloca en la boca
un dedo o un chupete (chupn).
Reflejo de Moro. Despus de alzar suavemente al pequeo con sus brazos y la ca-
beza an en el colchn, se le suelta para que su dorso caiga sobre la superficie
inferior. Se observa una doble respuesta: en primer lugar abduccin de brazos
con extensin del codo y despus aduccin de brazos con flexin de codo y
flexin de dedos (fig. 5-10).
Reflejo de abrazo. A menudo se le confunde con el reflejo de Moro porque se desenca-
dena de modo similar, pero en ste, el pequeo flexiona los brazos nicamente
y tiene una reaccin de sobresalto generalizada. La repeticin causa hbito.
Prensin. Toman con la mano, en forma automtica, todo lo que se le coloque en
ella.
FIGURA 5-10 Respuesta de Moro.
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92 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Tnico del cuello. Con el pequeo relajado se gira su cabeza a un lado. Asume una
posicin precautoria o de guardia como si el brazo sostuviera la espada en
el mismo lado de la cabeza, y el otro brazo queda en flexin y sostenido hacia
arriba (fig. 5-11).
Traccin. El examinador coloca dedos de su mano en las palmas del pequeo. Una
vez que los toma con el puo, las maniobras de levantamiento del cuerpo des-
encadenan flexin del codo y del cuello. En forma semejante al colocar al pe-
queo en posicin sedente, o elevar su cuerpo desde el decbito dorsal desde
los hombros, se produce flexin del cuello (fig. 5-12).
Respuesta de Prez. El operador sostiene al pequeo en decbito ventral, y lo toma
debajo del abdomen. La friccin suave de la columna desencadena flexin de
las extremidades y extensin del cuello. En forma similar se obtiene la respuesta
de Vollmer al frotar toda la columna, lo cual causa flexin de miembros plvicos
y extensin del dorso.
Reflejo de Galant. El mdico sostiene al pequeo en decbito ventral como en la ma-
niobra de Prez y con gran suavidad frota sus flancos. El pequeo desplazar
sus glteos hacia el mismo lado; este reflejo resulta en particular divertido para
hermanos de mayor edad (fig. 5-13).
Respuesta de imn. En esta maniobra se toman los talones del pequeo y con el pul-
gar el operador comprime el antepi del lactante; se advierte dorsiflexin de la
zona. Tambin se obtiene extensin de las extremidades inferiores (fig. 5-14).
Reaccin de apoyo. El operador sostiene erecto al pequeo, con ambas manos alrede-
dor del trax, y despus coloca los dos pies sobre alguna superficie. El lactante
intentar extender ambas piernas y enderezar el tronco.
Respuesta de colocacin. Es semejante a la reaccin de apoyo y en ella se frota el dorso
del pie, contra el borde de la cuna o la porcin superior de una mesa. De esta
manera el beb har maniobras similares a las de caminar (fig. 5-15).
FIGURA 5-11 Reflejo tnico del cuello.
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Valoracin inicial del recin nacido 93
Reflejo de marcha automtica. En este caso se sostiene al lactante en posicin erecta con
ambos pies sobre la superficie de la mesa. Se le desplaza de un lado a otro para
desencadenar movimientos de marcha automtica; este reflejo ocupa el segundo
lugar en importancia, para diversin de los hermanos mayores (fig. 5-16).
FIGURA 5-12 Reflejo de traccin.
FIGURA 5-13 Reflejo de Galant.
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94 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Reflejo de extensin cruzada. Con el pequeo en decbito dorsal, se extiende un miem-
bro plvico a nivel de la rodilla y con la otra mano del operador se percute la
superficie plantar del mismo. En primer lugar debe flexionarse y entrar en ab-
duccin la extremidad contralateral; los dedos del pie se extienden lateralmente
en forma de abanico y despus ese miembro se extiende y entra en abduccin,
orientado hacia el pie que recibi la percusin.
FIGURA 5-14 Respuesta de imn.
FIGURA 5-15 Respuesta a la colocacin.
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Valoracin inicial del recin nacido 95
Reflejo de Babinski. El frotamiento de la mitad externa del pie desencadena la dorsi-
flexin del primer dedo y la separacin de los dems.
Clono tarsal. El operador con su pulgar comprime en forma repentina la mitad ante-
rior del pie para producir dorsiflexin sbita. En circunstancias normales deben
surgir menos de cinco oscilaciones de clono.
Es importante saber que se cuenta con muchas pruebas ms, que son pasivas,
para valorar el tono muscular. Entre los ejemplos se encuentran el signo de la bu-
fanda, la maniobra de taln-odo; el ngulo poplteo y la flexin del carpo. Tam-
bin valoran el tono en la revisin correspondiente a la edad gestacional (fig. 5-1).
FIGURA 5-16 Movimientos de marcha automtica.
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96 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Problemas frecuentes en un recin
nacido de trmino
Problemas de crecimiento
Producto pequeo para la edad gestacional
Se define al producto con dichas caractersticas como aquel cuyo crecimiento se
localiza a ms de dos desviaciones estndar por debajo de la media. En los pro-
ductos de trmino es de 2 500 g o menos. El cuadro en cuestin puede provenir
de problemas de la gestante, del feto o la placenta. El mdico debe interrogar en
detalle a la madre y preguntar sobre factores como hipoxia (cardiopata o neumopa-
ta), hipertensin, anemia drepanoctica, diabetes mellitus avanzada, malnutricin
o abuso de drogas que incluya tabaco. La revisin macroscpica y microscpica de
la placenta es de utilidad para detectar cicatrices, infartos, infecciones, tumores o
tamao o rea de superficie insuficiente. Entre las causas propias del recin nacido
estn los trastornos cromosmicos o sindrmicos, gestacin mltiple, infeccin congnita
(TORCH) y deficiencia de insulina.
Producto grande para la edad gestacional
La situacin mencionada se define como el producto que est a ms de dos des-
viaciones estndar por arriba de la media, o 4 000 g en el recin nacido a trmino.
Se debe preguntar si la madre tiene diabetes. Los pequeos de madres diabticas
son largos y regordetes por la produccin excesiva de insulina como respuesta a
la hiperglucemia de la gestante. Se buscan otras anomalas anatmicas que surgen
en los hijos de diabticas como polihidramnios, microcolon (distensin abdominal),
cardiopatas congnitas (hipertrofia asimtrica del tabique, anomalas conotruncales) y
sndrome de regresin caudal. Entre las causas sindrmicas del producto grande estn
los sndromes de Beckwith-Wiedemann (onfalocele, macroglosia y organomegalia) y de
Sotos (gigantismo cerebral que se acompaa de una gran circunferencia ceflica en
el recin nacido).
Inestabilidad trmica Los recin nacidos, en particular los de talla
y peso pequeos, tienen dificultad para conservar su temperatura porque no poseen
grasa y por la inmadurez del termostato hipotalmico.
Hipertermia
Cualquier sealamiento de una enfermera de cuneros en cuanto a fiebre en un recin
nacido obliga a prestarle atencin inmediata. El lactante febril padece una infeccin,
salvo que se corrobore lo contrario, y debe valorarse de inmediato. Se revisan los
antecedentes prenatales, en particular que la madre sea portadora del estreptococo B
y el carcter apropiado de la profilaxia con antibiticos. Casi todas las salas de cuna
cuentan con protocolos para la valoracin inmediata del recin nacido en el caso de
todas las madres con colonizacin por dicho germen. La septicemia del recin nacido
es un trastorno con manifestaciones multiformes que incluyen hipotermia, letargia,
anorexia, vmitos, distensin abdominal e ictericia. Si se tiene la fuerte sospecha
clnica de que existe septicemia, se realiza una valoracin minuciosa que incluya
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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hemograma (CBC), anlisis de orina, radiografas de trax, y cultivos de sangre,
lquido cefalorraqudeo y orina. La medicin de la protena C reactiva constituye
un ndice inespecfico de inflamacin y no debe practicarse en la valoracin inicial,
aunque los niveles mayores de 4 mg sugieren el diagnstico. La hipertermia puede
tener causas no patolgicas como son exceso de ropas del pequeo y anestesia
epidural de su madre en el parto, pero es importante no atribuir la fiebre a stas,
salvo que por lo dems no haya otros sntomas y tampoco se cumplan los criterios
de riesgo de septicemia. No se debe olvidar que esta ltima puede tener otras
causas adems de las bacterianas y habr que pensar en infecciones por virus y en
particular Herpes hominis.
Hipotermia
El trastorno en cuestin puede ser consecuencia del cubrimiento inadecuado del
cuerpo del pequeo, pero tambin, si aparece con otros sntomas (como menciona-
mos en el apartado de Hipertermia), puede denotar la presencia de septicemia y es
un signo ms ominoso que la hipertermia. La disminucin de las reservas neonatales
de glucgeno y grasa suelen culminar en hipoglucemia y se debe pensar en errores
innatos del metabolismo si se acompaa de vmitos y letargia.
Taquipnea La taquipnea del recin nacido puede tener diversos orge-
nes anatmicos como respiratorios, cardiacos y neurolgicos. Tambin puede tener
otras causas que incluyen infecciones y trastornos metablicos. El mdico, al atender a
un pequeo taquipneico, debe plantearse ms preguntas como: En qu momento
comenz (en el nacimiento o despus); es profunda o superficial o es simtrica? El
pequeo parece estar cmodo o no? Como siguiente punto se revisa la evolucin
(situacin esttica o que empeora), grado de deterioro funcional (gruidos, ale-
teo nasal o tiraje [retraccin intercostal]). Se acompaa de cianosis o palidez? El
lactante est alerta, vigoroso o irritable y letrgico? Ha surgido fiebre o vmito o
el cuerpo del nio tiene un olor peculiar?
El examinador debe revisar en forma invariable los antecedentes prenatales y
obsttricos de cualquier manifestacin que denote infeccin o traumatismo. Siempre
explorar al pequeo con enorme cuidado en busca de signos de obstruccin de
vas respiratorias altas (estridor), ausencia de ruidos respiratorios o asimetra de los
mismos, o presencia de roncus, estertores o sibilancias. Se lleva a cabo una revisin
cardiaca completa que incluya la frecuencia de los latidos, soplos, intensidad de los
ruidos cardiacos y pulsos perifricos.
Es importante establecer prioridades en la valoracin del recin nacido taquip-
neico con base en la entidad diagnstica sospechada y la gravedad del cuadro. Se
investigan causas pulmonares, cardiacas o neurolgicas si existen datos en la anam-
nesis y exploracin fsica que orienten en ese sentido. Vmitos, letargia, irritabilidad
e inestabilidad trmica son manifestaciones inespecficas y obligan al operador a
valorar inmediatamente al pequeo en busca de causas infecciosas, metablicas o
neurolgicas. A continuacin se presentan algunas consideraciones diagnsticas:
Aparato respiratorio
Hay manifestaciones de bloqueo de las vas respiratorias altas? En ese sentido se
sospecha atresia de coanas, traumatismo nasal o cualquier malformacin congnita
o compresin del rbol traqueobronquial (estenosis o vasos aberrantes o restos del arco
artico que comprimen la zona). El mdico debe indicar una radiografa de trax en
cualquier pequeo taquipneico. Es un mtodo rpido y econmico y aporta mucha
PROBLEMA PRINCIPAL
Problemas frecuentes en un recin nacido de trmino 97
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98 Captulo 5: El recin nacido de trmino
informacin til. Tambin debe tener en mente sndrome por broncoaspiracin (vrnix
caseosa, contenido estomacal y meconio), neumona, acumulacin extrapulmonar de
aire (neumotrax), de sangre (hemotrax) o linfa (quilotrax). Las anomalas congnitas
en la organognesis pulmonar pueden incluir enfisema y adenomatosis qustica. Si
persiste la cianosis pese a la administracin de oxgeno al recin nacido (prueba de
hiperoxia), se sospecha persistencia de la circulacin fetal (hipertensin pulmonar).
La enfermedad de membranas hialinas es muy rara en los productos de trmino, pero
puede estar vinculada con polihidramnios o extraccin por cesrea y muestra una
mayor incidencia en hijos de diabticas.
Muy a menudo la taquipnea es causada por expulsin lenta de lquido de pul-
mones. Los sntomas aparecen inmediatamente despus del nacimiento y a veces
incluyen aleteo nasal y tiraje (retraccin intercostal), pero el aspecto del pequeo
no es muy grave. Se trata de una taquipnea transitoria del recin nacido, es benigna y
cede en forma espontnea.
Corazn
Es importante destacar que el no percibir un soplo cardiaco en un pequeo ta-
quipneico no descarta la posibilidad de que exista una cardiopata grave. Muchos
soplos dependen de la presin diferencial entre los circuitos izquierdo y derecho,
que no ha evolucionado lo suficiente. En caso de surgir cianosis se realiza prueba
de hiperoxia y si no se mejora la saturacin de oxgeno, una posibilidad neta es la
presencia de una cardiopata ciantica. Es importante realizar una valoracin cardio-
vascular oportuna y administrar prostaglandinas para conservar el libre trnsito por
el conducto arterioso, mientras se establece el tratamiento definitivo. Las lesiones
cianticas ms frecuentes son las cinco T: transposicin, tetraloga de Fallot (menos
probable en el periodo neonatal inmediato), atresia tricspide, tronco arterioso y re-
torno venoso pulmonar anmalo total. Otras lesiones como la atresia pulmonar pueden
causar cianosis. Otra lesin notable que depende de persistencia de conducto es
el sndrome de hipoplasia de la mitad izquierda del corazn y en este caso tambin se
necesita administrar prostaglandinas y confirmar con rapidez el diagnstico. Todo
recin nacido con cardiopatas cianticas debe valorarse inmediatamente por un
cardilogo pediatra.
La insuficiencia cardiaca es muy rara en el recin nacido atendido en la sala de cu-
nas, y muy a menudo proviene de una estenosis artica crtica. Sus manifestaciones
incluyen letargia, anorexia, palidez y diaforesis. Si al parecer el problema depende
de un sndrome cromosmico, se busca con gran cuidado alguna cardiopata con-
gnita, situacin en especial vlida en los recin nacidos con sndrome de Down. Se
realiza una valoracin inmediata en busca de almohadillas endocrdicas (cmara AV
comn), independientemente de cualquier signo fsico que exista. Conviene con-
sultar el captulo 9 para mayores detalles.
Sistema nervioso
Como aspecto interesante, la taquipnea de origen neurolgico no genera muchas
manifestaciones. En algunas ocasiones la sobrecarga fisiolgica del nacimiento causa
acidosis metablica temporal, que el recin nacido compensa por medio de taquip-
nea benigna y que cede por s sola. Sin embargo, algunas lesiones neurolgicas
graves como la hemorragia intracraneal se expresan en la forma de taquipnea, letargia
o irritabilidad. En forma semejante, el cuadro inicial de meningitis neonatal tambin
incluye las manifestaciones mencionadas y es importante identificarlas y tratarlas
de inmediato.
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Infecciosas
La taquipnea puede ser menos especfica que la hipertermia, en particular si surge
en forma aislada. El mdico debe sospechar la posibilidad de septicemia si existen
factores predisponentes o si el pequeo tiene un aspecto levemente enfermo. Si la
sospecha clnica es poca, algunos expertos sugieren investigaciones modificadas
en busca de septicemia y no emprender una puncin lumbar ante el pequeo pe-
ligro de meningitis en un recin nacido que no est totalmente sintomtico. Otros
sugieren la valoracin completa, ante la diferencia de tratamiento entre septicemia
y meningitis. Al igual que ocurre con la hipertermia, se incluyen a los virus, en
particular los herpticos.
Trastornos metablicos
La taquipnea puede constituir un indicador inespecfico de una situacin de sobre-
carga fisiolgica general y ser consecuencia de hipoglucemia o anomalas de electr-
litos que incluyan calcio y magnesio. Se debe pensar siempre en errores innatos del
metabolismo, en particular en pequeos letrgicos o que vomitan o cuyo cuerpo des-
pide un olor caracterstico. En tales situaciones, la taquipnea es una compensacin
respiratoria de la acidosis metablica intensa. Consltese el captulo 12 respecto al
tratamiento para dichos pacientes.
Apnea La apnea en un producto sano de trmino es relativamente rara.
Se le define como un lapso sin respiraciones mayor de 20 s y es importante no con-
fundirla con la respiracin peridica normal por inmadurez relativa de los centros
receptores de CO
2
en el bulbo raqudeo. Habr que pensar en causas respiratorias
como se sealaron en el apartado de Taquipnea as como hipoxia y causas neuro-
lgicas como convulsiones, hemorragia intracraneal, hernias, infartos, enfermedad neuro-
muscular, parlisis de nervio frnico, toxinas y frmacos. Entre las causas infecciosas est
la septicemia de cualquier origen. Otras entidades por considerar son las metablicas,
que ya se comentaron y tambin la hipotermia. Las causas gastrointestinales incluyen
la maniobra de Valsalva al defecar y el reflujo gastroesofgico (GER).
Inapetencia, vmitos y estreimiento
Inapetencia/letargia
El trastorno en cuestin puede ser inespecfico y tener mltiples causas que in-
cluyen las infecciosas, metablicas, cardiacas y neurolgicas, como comentamos
en prrafos anteriores. Las alteraciones del tubo digetivo son relativamente raras
como factor causal.
Vmitos
El vmito afecta a menudo al recin nacido y es importante valorarlo a fin de es-
tablecer un plan diagnstico minucioso. En qu da de la vida comenz? Vomit
inmediatamente despus de recibir alimento? Tuvo caractersticas en proyectil?
Incluy sangre, bilis o material fecal? El pequeo tiene mal aspecto? A continua-
cin se describen algunas causas del vmito:
Porcin proximal del tubo digestivo. Es mejor dividir las causas del vmito en proxi-
males y distales con relacin al tubo digestivo. Si ste se produce poco despus
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
Problemas frecuentes en un recin nacido de trmino 99
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100 Captulo 5: El recin nacido de trmino
de la ingestin de alimento, se piensa en un trastorno de la porcin proximal
del tubo digestivo. Una causa frecuente es la fstula traqueoesofgica, y de ella
el tipo ms frecuente es un divertculo esofgico ciego, en el cual se detendr
una sonda de aspiracin de De Lee, desde el momento mismo del nacimiento.
Se sospecha reflujo gastroesofgico (GER), trastornos de la motilidad como acalasia
y hernia hiatal. El vmito de origen gstrico incluye entre sus causas anomalas
congnitas como atresia pilrica, vlvulo, duplicacin y pliegues antrales. A menudo
se sospecha su presencia por aparicin de distensin abdominal vinculada con
polihidramnios y un volumen excesivo de lquido amnitico aspirado del est-
mago en el nacimiento. La estenosis pilrica hipertrfica es muy rara en el producto
de trmino en la sala de cunas, pero puede surgir en el periodo neonatal, en
particular si hubo el antecedente de administracin de macrlidos a la madre. La
atresia duodenal es una causa importante de vmitos en el recin nacido, y a se-
mejanza de las causas gstricas que mencionamos, tambin presenta distensin
abdominal como manifestacin inicial. Otras causas de obstruccin duodenal
incluyen el pncreas anular y las bandas de Ladd. El vmito de carcter bilioso
puede provenir de obstruccin del esfnter de Oddi o por debajo del mismo y
en estos casos se necesita la investigacin inmediata.
Porcin media del tubo digestivo. Es importante pensar en atresias ileal o yeyunal y en
bandas de Ladd, malrotacin, vlvulo y duplicaciones intestinales. Slo en raras oca-
siones aparecen casos de invaginacin en el periodo neonatal inmediato.
Porcin distal del tubo digestivo. A veces el vmito aparece en el tercer da de la vida
extrauterina y puede ser fecaloide. A menudo no hay heces ni estreimiento. Se
sabe que 98% de los productos normales de trmino expulsa heces en trmino
de 48 h de nacer. Las caractersticas de la expulsin son variables y van desde
una vez cada 48 h hasta ocho veces al da. La consistencia es muy variable y los
pequeos que reciben leche materna tienen heces menos consistentes. El mdico
siempre debe revisar en forma visual el ano para verificar su permeabilidad.
La obstruccin del colon puede provenir de estenosis, atresia o duplicaciones y
la obstruccin extraluminal ser consecuencia de bandas de Ladd, malrotacin y
vlvulo. No hay que olvidar la posibilidad de megacolon aganglionar (enfermedad
de Hirschsprung) y de leo meconial (fibrosis qustica). En ocasiones parece que
existe obstruccin por un tapn meconial duro, y se obtiene alivio inmediato
al extraerlo por la aplicacin de material de contraste hidrosoluble en enema;
el trastorno en cuestin no est vinculado a la fibrosis qustica.
Causas no gastrointestinales. No hay que olvidar que el vmito puede ser inespe-
cfico y ser parte de trastornos infecciosos, neurolgicos o metablicos, como
ya se coment. El estreimiento puede provenir de hipotiroidismo, una causa
metablica.
Irritabilidad/inquietud La irritabilidad o la inquietud en el recin
nacido pueden ser normales si es de poco peso y delgado. A veces el traumatismo
del nacimiento normal puede hacer que el producto quede levemente irritable
mientras se ajusta a la vida extrauterina. En el caso de sntomas ms intensos o
persistentes se debe pensar en entidades metablicas/txicas (hipoglucemia, hipona-
triemia/ hipernatriemia, hipocalciemia y abstinencia de frmacos o drogas) o cuadros neu-
rolgicos (malformacin congnita, traumatismo o infeccin). Hay que pensar en causas
de hipoglucemia como hiperinsulinismo (hijo de diabtica, nesidioblastosis o sndrome de
Beckwith-Wiedemann), agotamiento de las reservas de glucgeno, endocrinas (hiperin-
sulinismo, hipopituitarismo o hipoadrenalismo) o trastornos metablicos (gluconeognesis
o degradacin de cidos grasos). Las convulsiones del recin nacido (vase adelante) suelen
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tener naturaleza sutil y manifestarse en forma de hiperirritabilidad. La ictericia
profunda puede traducir la presencia de kerncterus, en la forma de irritabilidad,
llanto de tono alto, sordera, ojos con el signo del sol naciente y coreoatetosis. La
hipocalciemia puede ser consecuencia del peso natal bajo, sobrecarga de fosfato, hipopa-
ratiroidismo (pensar en el sndrome de Di George) o insuficiencia renal. Consltense los
captulos 12, 13 y 14 para mayores detalles.
Convulsiones Las convulsiones del recin nacido, al igual que en ni-
os de mayor edad, pueden ser tnicas, clnicas o mioclnicas; algunas veces se
manifiestan inicialmente de manera sutil en la forma de irritabilidad y movimien-
tos estereotpicos como chuparse los labios, parpadeo o movimientos de ciclista.
Ante la deficiente mielinizacin del recin nacido pueden ser muy variables los
sntomas y los cambios electroencefalogrficos (EEG). La causa ms frecuente de
convulsiones del recin nacido es la encefalopata hipxica-isqumica. Se consideran
malformaciones congnitas, traumatismo del SNC (hemorragia intracraneal), infeccin (sep-
ticemia, meningitis o infeccin por virus como TORCH) y trastornos metablicos como
los que sealamos en el apartado de Irritabilidad/inquietud, as como en errores
innatos del metabolismo (vase el captulo 12 para mayores detalles). Un factor de
particular inters en el periodo neonatal es la deficiencia de piridoxina, que mejora en
forma espectacular con la administracin de dicha sustancia. Despus de descartar
las causas mencionadas, las convulsiones neonatales pueden ser benignas como en
el caso de las convulsiones familiares (autosmicas dominantes y que ceden por s
solas a los seis meses de vida) y las convulsiones del quinto da que duran en
promedio un da y no dejan secuelas.
Palidez o pltora Por lo comn los recin nacidos muestran pl-
tora y sus concentraciones de hemoglobina se acercan a 17 mg/100 ml. A veces el
pinzamiento tardo del cordn umbilical o el hecho de que el feto estuviera en un
plano muy alto o muy bajo en relacin a la placenta causan pltora o palidez. Las
transfusiones intergemelares originan pltora en el receptor y palidez en el donante.
Pueden mostrar pltora los hijos de diabticas y aquellos con sndrome de Beckwith-Wie-
demann, sndrome adrenogenital y enfermedades de la tiroides. La palidez por lo comn
proviene de prdida de sangre (incluida la placentaria), pero tambin es importante
pensar en septicemia y cardiopatas congnitas graves (insuficiencia cardiaca). La ane-
mia congnita que no proviene de la prdida sangunea es relativamente rara, pero
en estos casos habr que pensar en diseritropoyesis, sndrome de Diamond-Blackfan,
infeccin de recin nacido por parvovirus B-19 y enfermedad hemoltica (aloinmunitaria o
autoinmunitaria). La anemia en su forma ms grave puede acompaarse de edema
intenso (anasarca o hidropesa fetal), como consecuencia de insuficiencia cardiaca de
gasto alto.
Cianosis La cianosis en el recin nacido por lo comn proviene del apa-
rato cardiaco o respiratorio. Conviene consultar los comentarios de ambas causas
de la taquipnea y tambin los captulos 8 y 9 de esta obra. La policitemia y la meta-
hemoglobinemia asumen la forma de cianosis y a veces se les confunde con cuadros
cardiopulmonares. La cianosis puede ser facticia (acrocianosis que se acompaa de
cifras falsamente bajas en la oximetra de pulsos, por deficiencia circulatoria).
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Soplos cardiacos Como comentamos, el hecho de no detectar so-
plos no descarta la posibilidad de una cardiopata congnita grave. Los soplos sua-
ves en la mitad superior del borde esternal provienen de persistencia del conducto
arterioso, situacin benigna y que cede en forma espontnea. La administracin de
oxgeno (prueba de hiperoxia) hace que desaparezca el soplo causado por espasmo
de dicho conducto en reaccin al oxgeno. Si hay sntomas en el recin nacido (ta-
quipnea y cianosis) cualquier soplo debe valorarse inmediatamente y consultar al
cardilogo pediatra. El lactante asintomtico pero con un soplo debe observarse,
valorarse y enviarse al especialista, segn sea necesario. Consultar el captulo 9 en
busca de ms detalles.
Ictericia La ictericia del recin nacido es un cuadro muy frecuente, y por
lo regular es benigno y cede por s solo, como la ictericia fisiolgica (al tercer da)
y la ictericia por leche materna. A continuacin se revisan las causas de ictericia que
obligan a intervenciones haciendo nfasis en cundo sospecharla y cmo identifi-
carla. Por norma, la ictericia clnicamente manifiesta desde las primeras 24 h de
vida obliga a un anlisis ms minucioso. Asimismo, puede ser importante la que
surge en el tercer da del nacimiento. Si el pequeo tiene otros signos (incluidos
aunque no limitados) como fiebre, taquipnea, palidez, letargo, vmitos y distensin,
es indispensable la valoracin inmediata. Por lo regular la hiperbilirrubinemia no
conjugada (vase adelante) asume la forma de un color amarillento o naranja, en
tanto que la conjugada asumir un color verdoso.
En resumen, se puede definir a las ictericias en intraheptica, heptica o poshe-
ptica. Los eritrocitos normales tienen una vida de 120 das, presentan hemlisis y
liberan bilirrubina no conjugada, que circula por el hgado para ser conjugada por un
diglucurnido hidrosoluble (vase captulo 10 para mayores detalles). De ese modo,
la ictericia preheptica tiene hiperbilirrubinemia no conjugada y la intraheptica
mostrar la de tipo conjugado, no conjugado o ambas, si el problema surge previo
a la conjugacin o despus de ocurrida. La ictericia posheptica aparece despus
de la conjugacin, y en ella participa el sistema de vas biliares desde los conductillos
hasta los conductos de mayor calibre, y es hiperbilirrubinemia conjugada.
Ictericia preheptica
La ictericia en cuestin traduce la lisis excesiva de eritrocitos (RBC), y la liberacin
de bilirrubina no conjugada, en la corriente sangunea. Se consideran causas he-
molticas en caso de lisis excesiva de tales clulas, como en los defectos innatos de
la membrana eritroctica (esferocitosis, eliptocitosis, picnocitosis y estomatocitosis). La
membrana eritroctica normal puede ser ms vulnerable a la lisis por accin de enzi-
mas anormales como el caso de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
y de piruvato cinasa. Las hemoglobinopatas como la enfermedad drepanoctica no
originan ictericia en el recin nacido, por el efecto protector de la hemoglobina fetal.
En l es importante pensar en causas inmunolgicas, aloinmunolgicas como las
incompatibilidades de Rh, ABO u otros grupos sanguneos menores y en ocasiones ms
raras, cuadros autoinmunitarios. En enfermedades autoinmunitarias de la gestante,
los anticuerpos pueden cruzar la placenta y originar sntomas temporales en el
recin nacido. Adems, la prdida de sangre en un espacio cerrado, como el ence-
falohematoma o la hemorragia intracraneal o intramuscular originan lisis y liberacin
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ms rpida de eritrocitos. Si el pequeo muestra policitemia, el volumen excesivo
de los eritrocitos hemolizados predispone a la aparicin de hiperbilirrubinemia no
conjugada. A veces la ingestin inadecuada de alimentos evita el paso de bilirrubina
a la orina y las heces. La bilirrubina puede oxidarse de nuevo hasta su forma no
conjugada (oxidasa de bilirrubina) y causar ictericia. Los pequeos con sndrome de
Down, premadurez e hipotiroidismo y tambin los lactantes de origen asitico son ms
susceptibles a la hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada.
Ictericia intraheptica
Este trastorno incluye la funcin deficiente en la fase de protena portadora, tiempo
durante el cual la bilirrubina se transfiere al hepatocito; en la fase de conjugacin,
en la cual la transferasa de UDP-diglucuronosil polariza a la molcula de bilirrubina
hasta la forma hidrosoluble, y en la fase que libera la bilirrubina conjugada a los
conductillos biliares. El sndrome de Gilbert afecta la funcin de la protena portadora
y se acompaa de mayores concentraciones de bilirrubina en el recin nacido. La
ausencia de enzima conjugadora puede ser parcial en la forma dominante auton-
mica, o completa en la recesiva autosmica letal, del sndrome de Crigler-Najjar. La
ictericia por leche materna quiz provenga de un inhibidor de la conjugacin (com-
puesto esteroide), a diferencia de la que depende del amamantamiento, que muy
probablemente es causada por la menor ingestin de leche materna que aporta
elementos anablicos en los primeros tres das de vida. La infeccin, de ndole bac-
teriana, vrica o mictica, tiene enorme trascendencia en la estructura y funcin
de los hepatocitos. Las clulas hepticas lesionadas, en particular cuando existe
coagulacin intravascular diseminada originan deficiencia de enzima conjugadora. Se
debe destacar que la ictericia intraheptica puede provenir de bilirrubina conjugada,
porque la infeccin tambin lesiona los conductillos biliares. Los sndromes de Rotor
y Dubin-Johnson (hgado con pigmentacin oscura), dependen de la incapacidad de
los hepatocitos para liberar la bilirrubina conjugada.
Ictericia posheptica
Los trastornos del drenaje de bilis por conductos finos, hasta llegar al coldoco,
el conducto cstico y la vescula, causan hiperbilirrubinemia conjugada. En forma
tpica, la ictericia persiste y puede originar un color ms verdoso de la piel. Puede
haber otros signos como la acolia (heces plidas) y la hepatomegalia. Es de mxima
importancia pensar en la posibilidad de atresia de vas biliares en primer lugar, por-
que se obtendrn mejores resultados a largo plazo con el diagnstico oportuno y la
intervencin temprana por prctica del mtodo de Kasai. Otras causas de hiperbili-
rrubinemia conjugada comprenden escasez congnita de conductos biliares, sndrome de
Byler, sndrome de bilis espesa, quiste coledociano, infeccin congnita (TORCH), septicemia
bacteriana, hepatitis del recin nacido y trastornos metablicos como la deficiencia de anti-
tripsina
1
, tirosinemia y galactosemia e leo meconial consecuencia de fibrosis qustica.
Trastornos dermatolgicos Las dermatosis del recin nacido
constituyen toda una categora por s mismas y por ello restringe la revisin a las
que se observan en productos de trmino en la sala de recin nacidos. Se hace nfa-
sis: cuadros transitorios benignos y comunes, anomalas del desarrollo, exfoliacin
cutnea, trastornos pigmentarios, hemangiomas y hamartomas.
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104 Captulo 5: El recin nacido de trmino
Trastornos transitorios benignos comunes
Es frecuente observar en los recin nacidos cambios transitorios de color, causados
por inestabilidad vasomotora. Pueden asumir la forma de manchas azulosas (piel
marmrea) o acrocianosis o eritema en la mitad del cuerpo que est en plano horizon-
tal (cambios de color en arlequn). Por lo comn se advierte exfoliacin de la piel en el
recin nacido, en particular si naci despus de la fecha calculada de la gestacin.
Si la exfoliacin no es excesiva, muestra resolucin espontnea.
Las ppulas son muy comunes en el recin nacido y muy a menudo comprenden
quistes de inclusin que contienen queratina. La hiperplasia sebcea denota la aparicin
de ppulas puntiformes que se encuentran en forma predominante en la nariz; es
importante no confundirlas con la milia, ppulas blanquecinas de mayor tamao
que estn en la cara. Los quistes de inclusin se observan ms a menudo en las
superficies mucosas. Las que estn en la lnea media del paladar son las perlas de
Epstein y los quistes alveolares son los ndulos de Bohn. Los recin nacidos pueden
presentar lesiones puntiformes pequeas (miliaria), provenientes de obstruccin del
conducto ecrino (de glndulas sudorparas); suelen ser consecuencia de calor ex-
cesivo y asumen la forma de miliarias cristalinas (lquido transparente) o miliaria rubra
(inflamacin). El eritema txico comprende lesiones maculares o papulares rodeadas
de una ampolla; se observan en el pequeo en la sala de cunas, aparecen y desapa-
recen e incluso pueden durar tres semanas. A veces se les confunde con pstulas,
pero estas ltimas no son pasajeras y contienen un centro ms blanquecino. Si hay
duda, la tincin de Gram ayuda a diferenciar entre una y otra entidades; las ps-
tulas contienen granulocitos polimorfonucleares (PMN) y el eritema txico, incluye
eosinfilos.
Las lesiones pustulosas no infecciosas son frecuentes en recin nacidos. El acn
neonatal puede ser inflamatoria pero nunca incluye comedones; cede por s sola y no
origina acn en etapas ulteriores de la vida. La melanosis pustulosa neonatal transitoria
es frecuente en nios de piel oscura y se manifiesta en tres fases: 1) pstulas; 2) fase
de resolucin de la pstula con escamas que la rodean, y 3) depsito de pigmento.
A veces las fases primarias acaecen en el tero, de tal forma que en el recin nacido
se adviertan slo lesiones hiperpigmentadas.
Anomalas del desarrollo
Se han identificado muchas anomalas de este tipo como pezones supernumerarios,
fstulas preauriculares, apndices cutneos, y restos de hendiduras branquiales en la porcin
externa del cuello. Por lo comn son benignas y se necesita su extirpacin slo si
se infectan o hay problemas estticos. Las lesiones de la lnea media pueden tener
mayor trascendencia. Los quistes en el rafe medio por lo comn aparecen en la por-
cin perineal del escroto en varones recin nacidos y son benignos. Sin embargo, se
realizan estudios imagenolgicos si existe algn quiste, depresin o protrusin en la
lnea media, de cualquier tipo (cola, hemangioma, lipoma o mechn de cabello), ante
la posibilidad de que muestren comunicacin con el sistema nervioso central. Los
defectos en la formacin de cabello en la piel cabelluda, en particular con una piel
anormal, deben plantear sospechas de aplasia cutis. El ombligo puede ser asiento
de anomalas del desarrollo. En l aparecen a menudo granulomas, pero se sospecha
ante cualquier tipo de secrecin que drene de ste, en tales casos habr que pensar
en persistencia del uraco o restos del conducto onfalomesentrico. Las bandas amniticas,
causadas por la rotura prematura del saco amnitico, generan bandas constrictivas
y en casos ms graves hendiduras y amputaciones netas.
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Exfoliacin
Como se coment, puede ser una variante normal. Sin embargo, en caso de ser ms
intensa, suele denotar ictiosis. Esta ltima puede asumir la forma de eritema difuso
con exfoliacin intensa o ictiosis laminar y a menudo aparece en el sndrome de beb
colodin. En el recin nacido pocas veces se observan otras formas de ictiosis como
la ictiosis vulgar y la de tipo recesivo ligada al cromosoma X.
Alteraciones de la pigmentacin (discromas)
La hipopigmentacin del recin nacido puede ser general o local. El albinismo, de
varios tipos, se acompaa de despigmentacin generalizada y signos oculares co-
existentes. Se corrobora la funcin plaquetaria en el sndrome de Hermansky-Pudlak.
El albinismo parcial puede constituir el sndrome de Chdiak-Higashi y se acompaa
de infecciones pirgenas repetitivas y anomalas en los leucocitos. Los trastornos
metablicos como la fenilcetonuria (PKU) y otros que afectan la sntesis de la mela-
nina a partir de la fenilalanina y la tirosina, tambin generan hipopigmentacin
generalizada. Entre los ejemplos de hipopigmentacin localizada estn algunos de
tipo gentico como la hipomelanosis de Ito, con caractersticas que se asemejan a las
lneas de Blaschko, o piebaldismo, en que se advierte una demarcacin ntida de la
despigmentacin extensa y que sigue un patrn simtrico. El primer signo detectable
en la esclerosis tuberosa puede ser una mancha o zona blanquecina; es oval (en hoja
de fresno) y se manifiesta mejor con el examen con lmpara de Wood.
Hiperpigmentacin
Las manchas monglicas constituyen la forma ms comn de hiperpigmentacin en
recin nacidos con piel oscura. Su color siempre es azuloso y a veces se les confunde
con equimosis o zonas de abuso infantil. Desaparecen por s solas o pueden persistir
durante toda la niez. La hiperpigmentacin difusa es una de las caractersticas de
hipoadrenalismo, con intensificacin en palmas y plantas y en las membranas muco-
sas. Muchas personas que ulteriormente presentan pecas o lentigines no las mani-
fiestan en el periodo neonatal; sin embargo las que tienen tal problema presentan
cuadros sindrmicos (LEOPARD, Carney, McCune-Albright y Peutz-Jeghers, etc.). Si se
desean mayores detalles conviene consultar un texto de dermatologa neonatal. Se
sospechan tambin en otros cuadros de origen gentico que se acompaan de hiper-
pigmentacin como incontinentia pigmenti que comienza en la forma de vesculas y
sigue las lneas de Blaschko; xeroderma pigmentosum (roturas cromosmicas) y otras
facomatosis. En los recin nacidos pueden surgir las manchas caf con leche de la
neurofibromatosis. Los nevos melanocticos tienen tamao, forma y distribucin pig-
mentaria variables. Es importante observarlos por largo tiempo desde el nacimiento,
ante la posibilidad de que muestren degeneracin cancerosa.
Hemangiomas y hamartomas
Los hemangiomas son malformaciones vasculares (vasos displsicos) o neoplasias
(proliferacin celular excesiva). Las malformaciones vasculares pueden ser capilares,
como ocurre en las manchas en salmn comunes (con diversos nombres colo-
quiales como picotazo de cigea y otros), benignas, y que desaparecen por s solas
aunque a veces algunas en la nuca persistente. Las manchas en vino de Oporto,
de mayor tamao, no muestran regresin y su tamao aumenta conforme el nio
tiene mayor edad. A veces acompaan a malformaciones vasculares ms grandes
y ms profundas, y asumen importancia particular en el sndrome de Sturge-Weber
(distribuidas en una mitad de la cara y con un borde perfectamente delimitado en la
lnea media), que se acompaan de malformaciones arteriovenosas cerebrales (AV)
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106 Captulo 5: El recin nacido de trmino
y afeccin de ojos, o en el sndrome de Klippel-Trenaunay en que hay hemihipertrofia
incapacitante. Las malformaciones vasculares pueden situarse en la lnea media de
la porcin dorsal de la columna vertebral, pero no se acompaan de anomalas del
SNC, salvo que se detecten otros signos como la prominencia cutnea o las depresio-
nes. Las malformaciones vasculares pueden ser telangiectsicas como en el caso de
la ataxia telangiectasia o el sndrome de Weber Osler-Rendu, pero las lesiones de la piel
por lo comn surgen despus del periodo neonatal. Las malformaciones venosas
casi siempre tienen color azul y las linfticas son claras y qusticas (higroma). Las
de tipo arteriovenoso pueden estar en plano superficial o profundo y tal vez causen
invasin, desfiguramiento y complicaciones graves como la compresin externa de
estructuras vitales o atrapamiento de plaquetas (sndrome de Kasabach-Merritt). Al-
gunos cuadros sindrmicos se acompaan de malformaciones vasculares. Conviene
consultar un texto especializado.
Los hamartomas son un conjunto de una o ms estructuras tisulares en etapas
diversas de maduracin. Un nevo epidrmico comn es el sebceo de Jadassohn, que
es una lesin crea, a manera de empedrado y oblonga, situada ms a menudo
en la piel cabelluda o la cara. Se acompaa de degeneracin cancerosa y es im-
portante observarla en busca de cambios y se extirpa durante la adolescencia. Los
nevos sebceos pueden aparecer con otras configuraciones como lineares, verrugosas
o comedonales y pueden tener signos cutneos adicionales que afecten el SNC,
ojos, esqueleto, corazn y vas genitourinarias (GU). Los hamartomas pueden estar
compuestos de tejidos ecrino, msculo de fibra lisa, conjuntivo o graso.
Estudios de laboratorio
e imagenologa confirmatorios
Los estudios de deteccin sistemtica son parte integral de la atencin de los recin
nacidos. Todas esas tcnicas deben ser sensibles y con una eficiencia proporcional a
su costo; poseer efectos beneficiosos y contar con estudios de refuerzo fiables en
caso de resultados positivos. Todos los estados de la Unin Norteamericana adems
de Washington, D.C. tienen su propio conjunto de pruebas de deteccin metablica,
y en consecuencia, no hay uniformidad. En 2002, hubo un cambio y en vez de hacer
tres estudios de este tipo se practicaron incluso 36. Para esa fecha los cuadros meta-
blicos detectados ms a menudo fueron fenilcetonuria (PKU) (51), hipotiroidismo
(51), galactosemia (50), hemoglobinopatas (44), hiperplasia suprarrenal congnita
(CAH) (32), enfermedad de orina en jarabe de arce (MSUD) (24), deficiencia de
biotinidasa (24) y homocistinuria (17). Otras fueron deficiencia de acil-CoA des-
hidrogenasa de cadenas medianas (MCAD) (5); tirosinemia (3), y fibrosis qustica
(CF) (4). De la unin mencionada slo tres estados (Maryland, Carolina del Norte
y Wisconsin) ampliaron su mtodo de deteccin en el recin nacido para incluir
30, 36 y 21 trastornos, respectivamente. Salvo los estados mencionados, todos, en
promedio, practican seis estudios por recin nacido. En fecha reciente en Estados
Unidos 29 estados han ampliado sus tcnicas de deteccin. El primero de enero
de 2006 se aument a 42, 39, 37, 36, 36, 27, y 2 estados, respectivamente el cribado
universal en busca de CAH, homocistinuria, biotinidasa, MCAD, tirosinemia y CF.
En la actualidad, 32 tcnicas de cribado a nivel estatal incluyen como procedimientos
adicionales los que detectan trastornos de cidos grasos, cidos orgnicos y ami-
nocidos. Depende del mdico general actuar inmediatamente ante las anomalas
de cualquier prueba de deteccin de recin nacidos.
En casi todas las salas de cuna, a todos los recin nacidos de 24 h de edad, se
les somete a la medicin de bilirrubina srica. Las concentraciones normativas son
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tiles para seleccionar a los pequeos que necesitan una revisin y anlisis ms
minuciosos en busca de ictericia neonatal.
En todos los estados norteamericanos, se practican tcnicas universales de de-
teccin auditiva (28 obligatorias y 23 de tipo universal) por medio de emisiones
otoacsticas. A su vez tambin son seguidas inmediatamente por repeticin de
la tcnica y por medio de estudios ms definitivos si es necesario. En este texto
se incluyen estudios de laboratorio e imagenolgicos para corroborar la sospecha
diagnstica con base en datos de la anamnesis prenatal, exploracin fsica y signos
clnicos anormales en los cuadros 5-6 a 5-8.
Estudios de laboratorio e imagenologa confirmatorios 107
CUADRO 5-6 Resumen de estudios de laboratorio e imagenolgicos iniciales
con base en datos de la anamnesis prenatal
Anamnesis prenatal Estudios de laboratorio Estudios imagenolgicos
Infecciones de la madre
Estreptococos del
grupo B
Hepatitis B
Infecciones TORCH
Infeccin por VIH
Herpesvirus hominis
Cuadros no infecciosos
de la madre
Diabetes
Prpura
trombocitopnica
idioptica (ITP)
Hipertiroidismo/
hipotiroidismo
Abuso de drogas y
frmacos
Oligohidramnios
Polihidramnios
Ecografa prenatal
anormal
Bradicardia fetal
Taquicardia fetal
Hemograma, cultivos y anlisis
de orina
Estudios para detectar
hepatitis
Ttulo de anticuerpos con
TORCH, cultivo de orina en
busca de virus citomeglico
Estudios ELISA, electroinmu-
notransferencia (Western)
Cultivo (de material obtenido
de ojos, faringe o recto),
pruebas de funcin heptica
Nivel de glucosa, hemoglobina
y calcio
Recuento de plaquetas
T
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, TSH
Identificacin de frmacos o
drogas en sangre, orina o
meconio
Anlisis de orina, BUN,
creatinina
Concentraciones de glucosa,
Hgb, calcio
Cromosomas, en caso de
mltiples anomalas
ECG, antgenos lpicos en caso
de bloqueo de tercer grado
ECG, T
4
, TSH
Radiografas de trax
(CXR)
CT de la cabeza en
casos de microcefalia/
macrocefalia
Resonancia magntica de
la cabeza
Ultrasonografa de vas
genitourinarias
CT o radiografas de la
cabeza, placa simple de
abdomen en especial en
casos sintomticos
Repetir la ultrasonografa
y agregar CT o MRI
para definir mejor cual-
quier anomala
Abreviaturas: TORCH = toxoplasmosis, otros agentes, rubola, virus citomeglico y herpes simple;
BUN = nitrgeno ureico sanguneo; ELISA = mtodo de inmunoanlisis enzimtico de adsor-
cin.
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108 Captulo 5: El recin nacido de trmino
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X
Estudios de laboratorio e imagenologa confirmatorios 109
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110 Captulo 5: El recin nacido de trmino
CUADRO 5-8 Resumen de estudios de laboratorio e imagenolgicos
con base en los signos principales
Signo principal Estudios de laboratorio Estudios imagenolgicos
Hipertermia CBC, anlisis de orina, CRP,
cultivos de orina y sangre,
LP en caso de que el
pequeo tenga mal aspecto
(valoracin de septicemia);
valoracin en busca de HSV
(cuadro 5-6)
Radiografa de trax
(CXR)
CXR
CXR
Hipotermia, en
un producto
sintomtico
Igual que en la hipertermia
+ medicin de glucosa,
electrlitos, pH y NH
3
si el
producto tiene mal aspecto
Taquipnea Igual que en la hipotermia CXR, ecocardiograma
si se sospecha una
cardiopata, CT de la
cabeza si se sospecha
enfermedad del SNC
Apnea Igual que en la taquipnea +
estudios toxicolgicos en
casos de sospecha
CXR, CT de la cabeza si
se sospecha enfermedad
del SNC
Vmitos Igual que en la hipotermia Radiografas de abdomen
(buscar niveles
hidroareos, ausencia
de gas en el recto, doble
burbuja en caso de
obstruccin duodenal)
Irritabilidad/
inquietud
Electrlitos, BUN, creatinina,
glucosa, calcio, fosfato,
bilirrubina en casos
de ictericia, hormona
paratiroidea, valoracin
del cromosoma 22 si hay
hipocalciemia
Ultrasonografa, CT si es
necesario
CT de la cabeza si se
sospecha probable
afeccin del SNC
Convulsiones En casos de irritabilidad/
inquietud, pH, NH
3
,
ttulos de anticuerpos
contra TORCH; pensar en
valoracin en busca de
septicemia/meningitis si
el producto est febril o su
aspecto es insatisfactorio
Ultrasonografa craneal,
CT de la cabeza, EEG
Cianosis, soplos
cardiacos, ictericia
Igual que en el cuadro 5-7 Igual que en el cuadro 5-7
Palidez o pltora CBC
Abreviaturas: CBC = hemograma; CA = nivel de calcio; SNC = sistema nervioso central; CRP =
protena C reactiva; CXR = radiografa de trax; HSV = virus de herpes simple; LP = puncin
lumbar; NH
3
= amoniaco; PO
4
= fosfato.
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6
Captulo
111
Examen diagnstico
de estados
dismorfolgicos
en nios
Bryan D. Hall y Helga V. Toriello
La dismorfologa es el estudio de anomalas congnitas de seres humanos; hace casi 40
aos este trmino lo cre el Dr. David W. Smith. Las anomalas congnitas pueden
afectar cualquier zona del cuerpo y variar desde insignificantes hasta las que tienen
trascendencia esttica e incluso son incompatibles con la vida. En promedio, 3% de
los recin nacidos tiene alguna anomala congnita importante que interfiere en su
funcin corporal normal. Tales anomalas pueden aparecer de manera aislada o ser
parte de un conjunto. La importancia del diagnstico dismorfolgico incluye valora-
cin del pronstico, solucin de preocupaciones y problemas mdicos, y orientacin
de familias en cuanto al peligro de reaparicin.
El captulo presente tiene como objetivos:
1. Definir las fases para hacer el diagnstico especfico de cada edad.
2. Describir la diversidad de posibles anomalas.
3. Revisar mtodos diagnsticos de los trastornos dismorfolgicos ms comu-
nes.
Glosario
El explorador debe tener alguna idea de la forma de clasificar o subdividir los signos
fsicos observados y para ese fin sealaremos algunas definiciones.
Anomala. Sinnimo de defecto congnito. Pueden surgir como consecuencia de varios
mecanismos patolgicos e incluyen
Malformacin. Causada por desarrollo defectuoso de alguna estructura particu-
lar durante la embriognesis. Es un defecto intrnseco del desarrollo y entre sus
ejemplos estn labio hendido, anoftalma y extrofia vesical.
Deformacin. El efecto secundario de compresin, sujecin o distorsin biome-
cnica de una parte ya formada; por lo comn surge en cualquier momento
despus de las 10 semanas de gestacin (incluso en fase posnatal). Entre los
ejemplos estn pie zambo, genu varo y plagiocefalia.
Distorsin. Defecto secundario en que un agente extrnseco origina destruccin
tisular y muerte celular hasta el punto en que el defecto resultante se asemeja a
una anomala. Ejemplos seran las amputaciones por bandas amniticas, el paladar
hendido por glosoptosis y la membrana cervical por edema de la nuca.
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112 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
Displasia. El trmino denota el desarrollo anormal de un tejido especfico. Por
ejemplo, una anormalidad intrnseca del desarrollo ectodrmico origina una
de las varias formas de displasia ectodrmica que afecta piel, cabello, dientes y
uas.
Anomala mayor. Alteracin bsica de gravedad suficiente para obligar a una inter-
vencin y que tiene la posibilidad de trascender por largo tiempo en forma
permanente en los terrenos mdico, quirrgico, psicolgico o en los tres juntos.
Entre los ejemplos se encuentran espina bfida, labio/paladar hendidos bilateral y
onfalocele.
Anomala menor. Defecto que no necesita tratamiento o que puede corregirse en
forma completa o parcial. Entre los ejemplos se incluyen el borde metpico, las
orejas de implantacin baja, el pezn accesorio o supernumerario y la ausencia del plie-
gue de flexin del meique. Las anomalas de este tipo pueden tener importancia
esttica, pero en trminos generales no necesitan intervenciones quirrgicas
ni mdicas.
Variante menor (en algunas publicaciones tambin se le nombra variante comn). Rasgo
congnito poco frecuente que aparece a veces en la poblacin normal. Suele ser
de ndole familiar, pero tambin puede ser parte integral de un sndrome de
anomalas congnitas mltiples (como pliegues epicnticos y clinodactilia).
En ocasiones surge confusin en la terminologa. Algunos autores usan el tr-
mino anomalas menores y lo subdividen en tres grupos: malformaciones congnitas
menores, variantes menores y trastornos transitorios del desarrollo. Otros usan el tr-
mino anomalas congnitas menores y lo subdividen en malformaciones leves y anoma-
las menores. Otros ms subdividen las variantes menores en anomalas menores y va-
riantes dentro del espectro, y por ltimo, algunos ms dividen las variantes menores
en anomalas menores y variantes comunes, y la diferencia se basa en su frecuencia y
consecuencias. Las anomalas menores tienen una frecuencia de 4% o menos y las
variantes comunes, una prevalencia mayor de 4%. Adems, la presencia de tres o
ms anomalas menores conlleva mayor riesgo de que existan una o ms anomalas
mayores. Independientemente de la nomenclatura, la presencia de algunas varian-
tes menores (anomalas menores, etc.) debe ser el punto de partida para tratar de
descubrir una o ms anomalas mayores.
Adems de anomalas nicas, se ha nombrado a las anomalas mltiples con
varias designaciones.
Sndrome. Conjunto repetitivo de anomalas (como malformaciones, deformidades y
distorsiones) en que se puede llegar a un diagnstico preciso. La combinacin
de manifestaciones muy posiblemente orienta hacia una causa especfica.
Secuencia. Situacin en que un hecho aislado, por lo comn sin definir, origina una
anomala sola que tiene un efecto de cascada al causar deformaciones, dis-
torsiones o ambas, locales, distantes o de ambas formas. El mejor ejemplo sera
el de la secuencia de Potter, que es secundaria a cualquier elemento nocivo que
origin oligohidramnios duradero y grave, con hipoplasia pulmonar secundaria,
anomalas de la cara con prominencia de los pliegues infraorbitarios y orejas
grandes (macrotia) con deficiencia de cartlago.
Asociacin. Diagnstico de exclusin en que la aparicin no aleatoria de mltiples
anomalas no se explica por la sola casualidad y que no tiene una causa cons-
tante. Los signos bsicos suelen ser seis a ocho; sin embargo, rara vez son simul-
tneos. Es importante que aparezcan como mnimo tres o cuatro de los signos
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bsicos para pensar en el diagnstico de asociacin. Un ejemplo idneo sera
la asociacin VATER/VACTERL, que incluye defectos vertebrales, atresia anal,
defectos cardiacos, fstula traqueoesofgica, atresia esofgica, defectos renales
y defectos radiales de extremidades.
Defecto de campo. Un defecto aislado del desarrollo (monotrpico), en una zona em-
brionaria, en el cual algn error ocasiona una anomala mayor que distorsiona y
perturba estructuras vecinas en desarrollo. Muchos de los defectos de este tipo
afectan estructuras de la lnea media como holoprosencefalia con hipotelorismo y
hendidura media del labio o extrofia vesical con onfalocele, defectos genitales y espina
bfida lumbosacra como en el complejo OEIS.
Por ltimo, si bien muchos de los trminos sealados se aplican a problemas
congnitos, algunas personas pueden tener dismorfismos adquiridos. El trmino indica
que la persona al nacer y por un lapso variable despus de su nacimiento era fenot-
picamente normal, pero comenz a presentar diferencias y desarroll algunos signos
externos nuevos. Trastornos metablicos como el sndrome de Hurler y la progeria son
ejemplos de tal situacin. Es indispensable revisar las fotografas del paciente desde
su nacimiento para confirmar la naturaleza adquirida del dismorfismo; tambin ello
es vlido en el dismorfismo supuestamente prenatal.
Anamnesis
Comentario general
Adems de obtener informacin anamnsica de la lactancia, niez y adolescencia en
personas con malformaciones y trastornos genticos, se necesita incluir la anamnesis
gentica de la familia, la gestacional y la neonatal. En ningn terreno de la medicina
se necesitan tanto los datos amplios del interrogatorio, para aprovechar al mximo
la oportunidad de confirmar un diagnstico.
Familia La anamnesis de la familia (historia) tiene la misma importan-
cia en todas las edades. Para aprovechar al mximo su valor prctico, debe ser
minuciosa y completa y para ello se necesita tiempo y paciencia. Como aspecto
mnimo, se obtienen los datos de tres generaciones. A veces se necesita ampliar la
pesquisa para detectar a parientes con afeccin similar. Se puede comenzar en forma
adecuada con una pregunta general en que se interrogue respecto a generaciones
ms remotas que pudieron tener trastornos genticos o defectos congnitos. Como
aspecto adicional si los datos bsicos de tres generaciones sugieren un mecanismo de
herencia lineal como el ligado al cromosoma X o autosmica dominante, el mdico
est obligado a plantear preguntas en cuanto a la rama de la familia que ha tenido
posibles sujetos afectados obligados, personas que no expresaron su potencial
gentico y portadores, sus hijos y sus nietos.
La consanguinidad es un aspecto importante, porque su presencia agrava el
peligro de trastornos recesivos autosmicos. Es una situacin muy delicada y es
ms fcil preguntar si los padres tenan algn parentesco antes del matrimonio, si
eran primos, y alguno de los apellidos de una y otra ramas coincidan. Si se ob-
tiene una respuesta afirmativa, es necesario investigar ms. A veces parientes ms
ancianos como la abuela o una ta abuela pueden aportar detalles especficos. No
HALLAZGO PRINCIPAL DE LA ANAMNESIS
Anamnesis 113
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114 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
se aceptan crdulamente afirmaciones como somos primos lejanos porque algu-
nas personas tienen un parentesco mucho ms cercano de lo que creen. El clnico
necesita respuestas especficas a sus preguntas, pero algunos pacientes disimulan
datos porque, en su opinin, el mdico desea una respuesta exacta. En este punto
hay que ser creativo. Si el miembro de la familia desconoce la talla de un primo
hermano, podra planterselo de otra manera: Tiene una talla igual a la de usted
o a la ma? A menudo, de esa manera dicho miembro puede hacer una estimacin
mejor de la talla de este pariente.
En algunas ocasiones se necesitan preguntas dirigidas para encauzar la entre-
vista. A menudo las madres o los cuidadores primarios de modo inadvertido sea-
lan de manera inexacta algunos datos importantes sobre los puntos dinmicos del
desarrollo. Por ejemplo, la madre de un nio hipotnico puede decir que se sentaba
a los ocho meses, lo cual a juicio del mdico es improbable si tiene tal problema. En
esta situacin el facultativo puede preguntar si haba que colocar al nio en posicin
sedente o si l poda adoptarla por s solo. Si la madre afirma no se poda sentar por
s solo, en este caso no se cumplira la definicin real de la capacidad de sentarse
solo que debe aparecer entre los seis y ocho meses de vida.
En casos de dismorfismo facial es de mxima importancia dilucidar si los ras-
gos de la cara del pequeo representan anomalas/anormalidades primarias o son
rasgos familiares. Casi siempre el progenitor afirma que el pequeo se parece a
un pariente, y si est en duda un rasgo individual afirma que sac la nariz de su
abuelo o las orejas de su ta; lo anterior puede ser cierto pero hay que corrobo-
rarlo al revisar a dichos parientes o cuando menos sus fotografas. Es importante,
dentro de lo posible, contar con fotografas de ese pariente en la misma edad en
que se encuentra el nio. Como aspecto adicional, la revisin de fotografas de
parientes cercanos en diferentes edades puede indicar semejanzas no sospechadas.
Si el paciente tiene mayor edad ser til corroborar por medio de las fotografas de
la familia, su fenotipo facial en diferentes etapas.
Al obtener los datos de la anamnesis familiar entre la informacin bsica se
encuentran: 1) edades y fechas de nacimiento o ambos datos; 2) si son adecuadas la
talla y el peso; 3) desarrollo motor e intelectual y adems aspecto de la conducta; 4)
salud en forma general, con sealamiento especial sobre enfermedades crnicas, fa-
llecimientos prematuros y cncer; 5) operaciones, hospitalizaciones o ambos hechos
pasados; 6) enfermedades de tipo gentico/defectos hereditarios; 7) consanguinidad
en los progenitores, y 8) semejanzas de fenotipo. Como aspecto adicional se corro-
bora cualquier estudio hecho en parientes, si es posible; lo anterior es en particular
vlido en el caso de estudios de cromosomas, mtodos moleculares, valoraciones
metablicas y exploraciones imagenolgicas como radiografas de esqueleto, to-
mografas computadorizadas/resonancias magnticas, ecocardiogramas, ecografas
(ultrasonografas) y gammagramas de rin. Pueden ser de enorme utilidad los
sealamientos de valoraciones de parientes con problemas quiz vinculados, hechos
por genetistas, neurlogos, oftalmlogos, ortopedistas, cardilogos, nefrlogos, gas-
troenterlogos, dermatlogos, especialistas en desarrollo, psiquiatras/psiclogos,
cirujanos plsticos y neurocirujanos.
Antecedentes perinatales Antes de abordar lo referente al em-
barazo actual en que interviene el producto (propsitos) se define la culminacin de
otros anteriores (recin nacido vivo, aborto espontneo o provocado o nacimiento
HALLAZGO PRINCIPAL DE LA ANAMNESIS
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de un mortinato). Los productos fueron anormales y en qu sentido? Diversos
sndromes de malformacin causan repetitivamente prdidas de la gestacin (como
los sndromes de trisoma 18 y de Roberts), y otros muestran un mayor peligro de
afectar embarazos futuros.
Para el estudio de la gestacin es necesario documentar las edades de madre y
padre en la fecha del parto, as como sus antecedentes de importancia. En el caso
de mujeres de 35 aos y mayores se advierte un incremento extraordinario de la
frecuencia de sndrome de Down. La edad avanzada del padre se acompaa de una
mayor incidencia de mutaciones nuevas correspondientes a trastornos como acon-
droplasia y sndrome de Apert. La madre se someti a estudios prenatales o tcnicas
como amniocentesis, obtencin de vellosidades corinicas (CVS), ultrasonografa,
mtodos de deteccin (alfa-fetoprotena) en suero o ambos? En el embarazo tam-
bin sufri cuadros infecciosos como infecciones vricas (por virus citomeglico),
hipertensin, problemas cardiacos, diabetes mellitus, convulsiones o trastornos neu-
romusculares? Las exposiciones ambientales a txicos y drogas (frmacos) como las
que se obtienen con receta, las de consumo social (tabaco o alcohol) o las ilcitas (co-
cana), sustancias (como el mercurio o los solventes) y los metales (como el plomo)
pueden ser teratgenas. Adems de las exposiciones es necesario identificar la fecha
y duracin de ellas. Muchos teratgenos ocasionan anomalas ms bien antes de la
dcima semana de la gestacin.
Los volmenes anormales de lquido amnitico pueden explicar situaciones pa-
tolgicas. El oligohidramnios (deficiencia de lquido amnitico) siempre surge cuando
el producto no produce orina (como el caso de la agenesia renal/secuencia de Potter) o
cuando la orina producida no pasa al lquido amnitico (como el caso de obstruccin
uretral/displasia qustica de riones). El polihidramnios (exceso de lquido amnitico)
surge en forma predominante cuando el lquido amnitico que deglute el producto
no puede llegar al intestino para absorberse (como en el caso de atresia esofgica) o si
los mecanismos de deglucin del feto son inadecuados (como en la holoprosencefalia).
Es importante destacar el grado de actividad fetal y el momento en que se percibi
por primera vez. Las mujeres que se han embarazado de productos vivos pueden
sealar al mdico con exactitud si el producto actual se movi en forma normal o
como mnimo en la misma fecha que sus embarazos anteriores. La primigesta tiene
mayor dificultad para sealar tal dato. Si se le pregunta a esta ltima lo referente
a actividad fetal y no hay seguridad en sus datos, se le interroga si le duelen los
movimientos del pequeo; ello por lo comn significa actividad potente, normal
o con ambas caractersticas. Si los movimientos apenas se perciben ello podra de-
notar disminucin de la actividad del producto en situaciones hipotnicas como
los sndromes de Down, Prader-Willi y Zellweger. La actividad fetal suele detectarse
entre los cuatro y cinco meses y en consecuencia tiene un pronstico insatisfactorio
cualquier situacin en que disminuye o no se le percibe despus de los cinco meses
(p. ej., artrogriposis).
Ante el empleo frecuente de la ultrasonografa diagnstica durante el embarazo,
por lo comn es posible estimar la talla del producto y sealarla a la familia previo
al parto. Tal informacin puede contribuir a un diagnstico. Las complicaciones del
parto y la expulsin son datos importantes porque tienen trascendencia o porque in-
cluso pueden originar dificultades en el recin nacido. La posicin fetal, en particular
la de nalgas, guarda un vnculo importante con la hipotona intrauterina. Saber que
el feto estuvo fijo en la misma posicin dentro del tero por ms de dos meses
podra explicar la asimetra del crneo, como en el caso de la plagiocefalia.
Por desgracia, muy a menudo los eventos gestacionales y el embarazo no aportan
pistas sobre las anomalas que se detectan al nacer el producto.
Anamnesis 115
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116 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
Fase neonatal (nacimiento hasta los 30 das) En
esta etapa los principales parmetros natales por corroborar son el peso, talla y cir-
cunferencia ceflica. Se comparan los datos obtenidos con los de hermanos y padres.
El mdico interroga sobre el estado neurolgico del pequeo y en particular su nivel
de alerta/conciencia y grado de actividad fsica, que aportan alguna indicacin de
las funciones del sistema nervioso central. Hubo convulsiones; y en el primer mes
cul fue la evolucin del desarrollo? Si se perciben anomalas en la postura y fuerza
muscular (p. ej., el tono), el pequeo puede estar flexionado hacia adelante, muy
laxo o con ambas caractersticas. No confiar en que el tono muscular del pequeo
es realmente satisfactorio o que tiene buen control de los msculos del cuello
en la primera semana.
El mdico debe plantear preguntas en cuanto al aparato cardiorrespiratorio. Ha
habido taquipnea, apnea, respiraciones trabajosas o cianosis? Se percibi un soplo,
algn defecto del corazn o se hizo un ecocardiograma?
Tambin se debe valorar la funcin alimentaria. El nio succiona y traga en
forma satisfactoria, y qu tiempo necesita para completar una comida? Ha habido
problemas como vmito o defecaciones? Se hizo alguna operacin para reparar
atresia esofgica o duodenal, ano imperforado o hernia diafragmtica?
En caso de haber defectos congnitos habra que interrogar el sitio en que sur-
gieron y de manera especfica cmo los describi el personal mdico. Muchos pro-
genitores no describen con precisin las anomalas, y por ello se necesita a veces
revisar los registros clnicos o consultar al mdico del lactante.
Asimismo se plantean preguntas en cuanto a anormalidades hematolgicas
(anemia, policitemia o trombocitopenia); problemas metablicos (acidosis, hipo-
glucemia, hipocalciemia/hipercalciemia y otras). Se debe verificar si se cuenta con
los resultados de tcnicas de deteccin metablica y valoracin de la audicin del
recin nacido.
Por ltimo, si se detectaron problemas habra que interrogar sobre la evolucin
que tuvieron en los primeros 30 das de vida o si adems surgieron otros nuevos.
Despus de la salida de la sala de cunas: se produjeron consultas de vigilancia
(citas) o nuevos internamientos?
Lactantes (un mes a dos aos de vida) Se deben ob-
tener los datos actuales y pasados de peso, talla y circunferencia ceflica. Se les
incorpora a los grficos de curvas de crecimiento de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC). Si son anormales se cotejan con el peso y la talla neonatales
para saber si el nio corresponde a las categoras de adecuado para la edad gestacio-
nal (AGA), grande para la edad gestacional (LGA) o pequeo para la edad gesta-
cional (SGA). Si el nio slo muestra deficiencia del crecimiento en fase posnatal,
es factible suponer que existe un problema mdico en evolucin o es parte de la
influencia gentica del sndrome acompaante.
El mdico debe corroborar y documentar los signos definitorios del desarrollo
psicomotor. De haber retrasos se intenta establecer si son intelectuales (cognitivos),
motores o ambos. El desarrollo del habla y el comportamiento aportan datos muy
importantes. El nio recibe servicios especiales como fisioterapia, ergoterapia y
foniatra? Ha sido sometido a alguna valoracin formal del desarrollo?
Se han practicado nuevas cirugas o surgido nuevas enfermedades? Los tras-
tornos crnicos o poco comunes pueden denotar alguna enfermedad especfica.
Las intervenciones quirrgicas que no se previeron en el periodo neonatal pueden
orientar hacia un problema global o identificar algn rgano o tejido como com-
HALLAZGO PRINCIPAL DE LA ANAMNESIS
HALLAZGOS PRINCIPALES DE LA ANAMNESIS
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ponente de un sndrome particular. El estado de la audicin y la visin necesita
valoraciones repetidas.
Si se cuenta con un diagnstico provisional, nuevos hallazgos podran ser
tiles en el tratamiento, pronstico o en ambos. En caso de un diagnstico no corro-
borado, los nuevos signos identificados pueden mejorar las posibilidades de llegar
a un diagnstico especfico.
Se interroga sobre los especialistas/subespecialistas que han atendido al pe-
queo desde el periodo neonatal (se sealan en Interrogatorio de antecedentes
familiares), porque es de enorme utilidad la informacin obtenida de valoraciones
hechas por especialistas. Sin embargo, muchas veces la familia no recibe reportes
de tales valoraciones, por tanto, se deben obtener formas de consentimiento para
contar con dicha informacin clnica. Hay que definir las caractersticas y fechas
de las visitas de vigilancia del especialista y llamarlo para actualizar las visitas
recientes.
Se deben tener al da todos los resultados de laboratorio y agregar nuevos deta-
lles respecto a los antecedentes familiares. Cualquier mtodo no previsto de labora-
torio puede orientar en cuanto a algn diagnstico especfico. Tambin, la familia
representa un continuo dinmico en que se suceden nacimientos, muertes y comu-
nicaciones intrafamiliares que pueden ser muy tiles. Es importante que el operador
no suponga que defectos congnitos diferentes en un nuevo pequeo no guardan
relacin etiolgica. Las translocaciones de enfermedades de origen cromosmico en
las familias pueden mostrar dos fenotipos diferentes segn si los portadores de la
translocacin aportaron la delecin o la duplicacin.
Niez (dos a 12 aos) En esta etapa se contina la valoracin
y documentacin del peso y talla. Han cambiado los perfiles de crecimiento y los
normales se tornaron anormales? Se han realizado estudios por alteraciones del
crecimiento? Han surgido signos de la pubertad?
Entre los dos y los cuatro aos el desarrollo psicomotor de casi todos los nios
parece normal o anormal, salvo en casos de retraso leve o si los factores fsicos
limitan la capacidad del menor para reaccionar en forma precisa. Se obtienen co-
pias de cualquier prueba formal que se ha hecho del desarrollo. Se corroboran el
rendimiento escolar y los grados de enseanza (en particular clases especiales). Se
investigarn problemas de comportamiento como el trastorno de hiperactividad con
dficit de atencin (ADHD; que puede sugerir neurofibromatosis de tipo I); autismo
(vinculado con el sndrome de X frgil); tics (que sugieren el sndrome de la Tourette);
trastornos del sueo (pensar en sndrome de Smith-Magenis) y accesos de rabietas
(frecuentes en el sndrome de Prader-Willi).
El nio ha mostrado dificultades neurolgicas o neuromusculares nuevas o
persistentes como convulsiones, tensin del tendn de Aquiles (espasticidad); arcos
altos del pie (como en el sndrome de Charcot-Marie-Tooth) o dificultad para ascender
escaleras (como en la distrofia muscular de Duchenne)? Han surgido signos o snto-
mas inexplicables como cefaleas, prdida o regresin de capacidades, debilidad de
extremidades, temblores y otros?
Siempre se deben realizar revaloraciones de la audicin y la visin. En caso de
que haya hipoacusia es necesario establecer si es de conduccin (como en el sndrome
de Goldenhar), neurosensorial (como en el sndrome de Waardenburg) o mixta (como
en el sndrome de Treacher-Collins). A veces los familiares indican que el nio grita
cuando percibe sonidos intensos (hiperacusia), situacin frecuente en el sndrome de
Williams. Se realizan nuevas preguntas sobre problemas de la visin que obliguen a
usar anteojos o practicar alguna operacin. Se revisa siempre al pequeo en busca
HALLAZGOS PRINCIPALES DE LA ANAMNESIS
Anamnesis 117
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118 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
de cataratas, glaucoma, miopa (en particular si es intensa), parlisis de msculos
extraoculares y efectos estructurales de los ojos.
En la niez pueden seguir apareciendo signos o anomalas nuevos; por lo comn
no son manifiestos y a veces incluyen alteraciones como estenosis de la pulmonar
(como en el sndrome de Noonan) o estenosis supravalvular artica (como en el sn-
drome de Williams); agenesia renal unilateral (igual que en el sndrome de Klippel-Feil);
rin en herradura (como en el sndrome de Turner); paladar hendido submucoso
(como en el sndrome velocardiofacial), y agenesia del cuerpo calloso (como en el
sndrome acrocalloso). La presencia de tales trastornos puede plantear la posibilidad
de algn sndrome que no hubiese sido diagnosticado.
Como se ha destacado, se necesita revisar todas las valoraciones, estudios de
laboratorio y cambios familiares nuevos.
Adolescentes (12 a 21 aos) Es importante identificar y
corroborar los signos de la pubertad y la rapidez de crecimiento. Tambin se de-
fine cundo comenz la pubertad en ambos progenitores y su amplitud, as como
los patrones de crecimiento, que son tiles en el diagnstico. Las anomalas en la
pubertad y el crecimiento casi siempre aparecen en el caso de trastornos de cromo-
somas sexuales, los sndromes de Turner y Klinefelter, pero tambin son frecuentes en
sndromes con anomalas congnitas mltiples.
En el joven dentro del lapso sealado por lo comn es satisfactorio su estado in-
telectual (cognitivo). En caso de haber retraso mental se valora si es leve, moderado
o profundo. Algunos trastornos se acompaan de problemas conductuales como
autismo, ADHD y reacciones violentas as como problemas psiquitricos, como el
trastorno bipolar, el obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.
Las enfermedades u operaciones nuevas que son inespecficas, a veces aportan
pocos datos que permitan establecer el diagnstico. En el caso de enfermedades
diagnosticadas pueden modificar el pronstico o sealar la necesidad de mayores
investigaciones. En este grupo es menos frecuente identificar caractersticas clnicas
o anomalas nuevas; sin embargo, el mdico depende de la experiencia y astucia
de observadores pasados, y los cuidadores tal vez no atiendan a algunos de estos
pacientes en forma regular.
Siguen siendo importantes aspectos como la revisin de la audicin y la visin
del adolescente, valoraciones constantes o pasadas (especialistas o de otro tipo),
cambios en los datos familiares (antecedentes) y resultados de estudios de laborato-
rio. Si se emprende por primera vez la valoracin en busca de un problema gentico,
de malformaciones o de ambos tipos, es indispensable la anamnesis detallada desde
la fase neonatal hasta la adolescencia.
La anamnesis certera aporta datos tiles que amplan la visin y los conceptos
del observador, lleva al mximo la precisin de la exploracin fsica y en definitiva
mejora las posibilidades diagnsticas.
Exploracin fsica
Comentarios generales
La exploracin fsica orientada a aspectos genticos o dismorfolgicos tiene ele-
mentos diferentes de las dems. Los componentes suelen ser sutiles y obligan a
asimilarlos (como identificacin de caractersticas o patrones), para su colocacin
HALLAZGOS PRINCIPALES DE ANAMNESIS
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Exploracin fsica 119
precisa en categoras o para el diagnstico. A menudo, se necesita medir zonas o
estructuras corporales para saber si su tamao o distancia son normales. Las medi-
ciones indispensables son el peso, talla y circunferencia ceflica. Otras mediciones
frecuentes importantes son el dimetro auricular diagonal, circunferencia torcica,
espacio intermamario, distancia entre uno y otro ngulo de los ojos, distancia in-
terpupilar, longitud de la abertura palpebral y longitud total de la mano (longitud
del tercer dedo y de la palma). Las mediciones ocasionales incluyen el tamao de
la fontanela anterior, el dimetro corneal, la distancia que media entre las yemas
de los dedos medios con los brazos en extensin total, proporcin entre los segmen-
tos superior/inferior; la longitud de los pies, tamao de los testculos y longitud del
pene. Si el mdico cuenta con datos normativos sobre el punto en cuestin, debe
hacer la medicin y no recurrir a su intuicin para un juicio clnico.
Es importante no explorar en primer trmino las zonas que considera normales.
Lo mejor es asumir una posicin neutral y observar al pequeo antes de comenzar la
exploracin fsica. En primer lugar se observa su llanto/voz, su color, caractersticas
de la respiracin, postura, proporciones, simetra y contornos, as como la forma
en que reconoce su entorno. Se explora la cara con gran cuidado. Se subdivide la
extensin facial en zonas geogrficas (fig. 6-1) que incluyan: 1) frente; 2) ojos; 3)
nariz; 4) zona malar/maxilar superior/filtro; 5) boca; 6) maxilar inferior (mand-
bula); 7) odos; 8) cuello, y 9) aspecto general. Cada zona mencionada tiene tamao,
proporciones y posiciones anticipables en comparacin con las dems, que pueden
ser comparadas en forma visual y cuantitativa con rasgos faciales de la familia y
normas poblacionales. Al decidir si realmente son anormales los rasgos faciales hay
que tomar en consideracin las races tnicas y raciales. Vase el cuadro 6-1 para
rasgos faciales anormales y entidades patolgicas en que suelen aparecer.
La exploracin fsica vara con los grupos de edad (p. ej., recin nacidos, lactantes,
nios y adolescentes) y sigue la sucesin de categoras como: general, de crecimiento,
signos neurolgicos, crneo, cara, trax/abdomen/dorso (tronco), genitales, extremi-
dades (p. ej., huesos largos, manos y pies) y ectodermo (como sera piel/cabello).
Frente
Ojos
Nariz
Boca
Maxilar
inferior
Odos
Malar
Maxilar
superior
Filtro
Cuello
FIGURA 6-1 Ejemplo de la divisin de la cara en zonas geogrficas. Cada zona
(como frente o nariz) debe revisarse por separado en busca de algunos rasgos bsicos, y despus
se le vincula con los segmentos adyacentes. Slo despus de ello se podrn incorporar las zonas
para una configuracin global. La zona con rayitas, en que el puente nasal se une a la frente, es
la glabela.
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120 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
CUADRO 6-1 Rasgos faciales que pueden constituir signos que orienten
al diagnstico
Frente Factores contribuyentes Trastorno exterior
Alta y amplia Sinostosis coronal bilateral Sndrome de Apert
Sobresaliente Sinostosis sagital,
macrocefalia
Neurofibromatosis
Corta Microcefalia Sndrome de Seckel
Hundida Microcefalia frontal Holoprosencefalia
Ojos Factores contribuyentes Trastorno exterior
Hendidura inclinada
hacia arriba
Hipotelorismo Sndrome de Down
Hendidura inclinada
hacia abajo e
hipoplsicos
Hipertelorismo/sndrome
de Collins malar
Apert, Treacher
Hipotelorismo Hipoplasia de la mitad
anterior del encfalo
Holoprosencefalia
Hipertelorismo Anormal/migracin
medial incompleta?
Displasia frontonasal
Pliegues epicnticos Desconocido/puente
nasal aplanado?
Sndrome de Down
Distopia de ngulos de
los ojos
Desconocido Sndrome de Waardenburg I
Ptosis Anomalas neurolgicas/
musculares
Sndrome de Noonan
Aberturas palpebrales
cortas
Deficiente crecimiento
de ojos?
Sndrome de alcoholismo
fetal (FAS)
Coloboma (iris/
prpado)
Falta de fusin 22 Isodicntrico, sndromes
de Treacher Collins,
Crouzon
Proptosis rbitas superficiales Crouzon
Nariz Factores contribuyentes Trastorno exterior
Puente alto Se desconocen Sndrome de Marfan
Puente aplanado Hipoplasia de cartlago Acondroplasia
De colocacin alta Falta del tercio medio Sndromes de Lange y
Williams
Nariz paralela Se desconocen;
neurolgicos?
Sndrome de Moebius
Extremo sobresaliente Se desconocen Sndrome velocardiofacial
(VCF)
Punta bulbosa Se desconocen Sndrome
tricorrinofalngico
Orificios anchos/
separados
Migracin facial
incompleta
Displasia frontonasal
(Contina)
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Exploracin fsica 121
CUADRO 6-1 Rasgos faciales que pueden constituir signos que orienten
al diagnstico (Continuacin)
Malar/maxilar
superior Factores contribuyentes Trastorno exterior y filtro
Hipoplasia malar Se desconocen Sndrome de Treacher
Collins
Hipoplasia maxilar Craneosinostosis Sndrome de Apert
Hipoplasias de la zona
media de la cara
Displasia/disostosis
esqueltica?
Sndrome de Conradi
Filtro corto Deficiencia del crecimiento Sndrome de alcoholismo
fetal, sndrome
velocardiofacial
Filtro simple Trastornos del crecimiento Sndrome de alcoholismo
fetal
Filtro hundido Hipoplasia de maxilar
superior
Sndrome de Reiger
Filtro sobresaliente Se desconocen Trisoma-13 (sin hendidura)
Boca Factores contribuyentes Trastorno exterior
Boca grande Macroglosia; se
desconocen
Sndromes de Beckwith-
Wiedemann y Williams
Boca pequea Trastornos del crecimiento Trisoma 18
Labio superior fino Trastornos del
crecimiento?
Sndrome de alcoholismo
fetal, sndrome de Lange
Labios grandes Se desconocen Sndrome de Coffin-Lowry
ngulos hacia abajo Se desconocen Sndrome de Russell-Silver
Depresiones en los
labios
Se desconocen Sndrome de van der
Woude
Maxilar inferior Factores contribuyentes Trastorno exterior
Pequeos (micrognatia) Deficiencia vascular? Sndrome de Pierre-Robin
Grande Hiperostosis Sndrome craneometafisario
Prognatia Displasia fibrosa Querubismo
Odos Factores contribuyentes Trastorno exterior
Pequeos (no
micrticos)
Deficiencia del
crecimiento?
Sndromes de Down y de
Meier-Gorlin
Microtia Se desconocen; microso-
ma facial unilateral
Microsoma hemifacial
Protrusin lateral Deficiencia de cartlago Sndrome de cromosoma X
frgil
Apndices/hoyuelos Se acompaa de microtia Sndrome de Treacher
Collins
Lbulos hacia arriba Edema de la nuca Sndrome de Turner
Lbulos agregados Se desconocen Sndrome de Roberts
(Contina)
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122 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
Recin nacidos (nacimiento hasta el mes de vida)
Aspectos generales
Los recin nacidos poseen aspectos fenotpicos peculiares. Su cara est hinchada y
poseen grasa infantil subcutnea excesiva. La interpretacin de los rasgos obser-
vados debe incluir los factores mencionados, que a veces generan confusin. Como
aspecto adicional, sus extremidades son relativamente ms cortas y ms encurvadas,
en este periodo.
Crecimiento
El peso y la talla del recin nacido definen si es demasiado pequeo [como en el
caso de retardo del crecimiento intrauterino (IUGR)] o demasiado grande (macrosmico).
La presencia de otras manifestaciones en los recin nacidos IUGR como la circun-
ferencia normal de la cabeza, cara triangular pequea o meique corto (como en el
sndrome de Russell-Silver) o en los macrosmicos con gran cara triangular, hipotona
y facies mioptica (gigantismo cerebral de Sotos), permiten identificar algn sndrome
causal. Los hijos de diabticas pueden tener macrosoma, pero su circunferencia ce-
flica suele ser normal. Las aberraciones sindrmicas de crecimiento intrauterino
pueden mostrar asimetra (como hemiatrofia/hemihipoplasia del sndrome de Rus-
sell-Silver), o hemihipertrofia (como en el caso del sndrome de Beckwith-Wiedemann).
La comparacin de la longitud de extremidades, tamao de manos/pies, tamao
y grosor de labios y masa de glteos, as como la simetra facial puede manifestar
diferencias sutiles de tamao. Los pliegues semicirculares adyacentes en las extre-
midades plvicas que muestran discordancia y que no son consecuencia de luxacin
de la cadera sugieren un problema de crecimiento. El nio con sndrome congnito de
Marfan e hipertiroidismo intrauterino puede tener longitud excesiva pero peso bajo.
HALLAZGO PRINCIPAL DE LA ANAMNESIS
CUADRO 6-1 Rasgos faciales que pueden constituir signos que orienten
al diagnstico (Continuacin)
Cuello Factores contribuyentes Trastorno exterior
Corto Fusin y aplanamiento de
vrtebras
Sndrome de Klippel-Feil
Con membranas Edema de nuca Sndromes de Turner y de
Noonan
Implantacin baja de
lnea de cabello
Cuello corto Sndrome de Klippel-Feil
Hendiduras Se desconocen Sndrome braquio-otorrenal
Generales Factores contribuyentes Trastorno exterior
Cara triangular Aberraciones del
crecimiento?
Sndromes de Sotos,
Russell-Silver
Cara amplia/cuadrada Se desconocen, hiperostosis Querubismo
Cara angosta Se desconocen; pequeez
de huesos de la cara?
Sndrome de Marfan
Cara retrada Hipoplasia de la zona
media de la cara
Sndrome de Smith-Magenis
Cara sin expresin Anormalidad de pares
craneales
Sndrome de Moebius
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Exploracin fsica 123
Sistema nervioso
El tono muscular es el signo ms importante por valorar en el recin nacido. La
disminucin del tono (hipotona) o su aumento (hipertona) aparecen, respectiva-
mente, en la forma de hiperextensin flccida o posicin de flexin franca. En la
hipotona es poca la resistencia a la extensin o la abduccin en las extremidades. En
caso de sospechar hipotona habr que palpar la masa muscular porque suele estar
disminuida. Los recin nacidos hipertnicos (situacin rara) muestran msculos
tensos y duros con reflejos hiperactivos y puo cerrado. La laxitud o hipermovilidad
de articulaciones que se observa en colagenopatas como el sndrome de Ehlers-Danlos
puede remedar hipotona. Las anomalas del tono suelen vincularse con disfuncio-
nes del SNC, y son indicacin para iniciar estudios. El tono tambin cambia a veces
porque en algunos pequeos con dao cerebral y tambin en algunos sndromes
(como la trisoma 12p) puede haber hipotona inicialmente, que ms tarde se trans-
forma en hipertona y espasticidad.
Elementos como llanto normal, movimiento facial, succin, estado de alerta satis-
factorios y movimientos fsicos normales conllevan un pronstico excelente en lo que
toca al estado neurolgico. El llanto dbil sugiere problemas del SNC. El movimiento
facial deficiente puede denotar problemas musculares (como distrofia miotnica) o
parlisis (como el sndrome de Moebius). La succin dbil suele acompaar a la hi-
potona (como en el sndrome de Prader-Willi) y disminucin del movimiento fsico.
La irritabilidad puede denotar dao enceflico, disfuncin o ambos, o sndrome de
abstinencia de frmacos o drogas.
Crneo
Los aspectos ms importantes del crneo del recin nacido son su tamao (circun-
ferencia occipitofrontal), su configuracin (como plagiocefalia, acrocefalia, braquicefalia
y escafocefalia), fontanelas y suturas. La microcefalia por lo comn depende de dis-
minucin y recesin de la frente hacia atrs y fontanelas pequeas. La macrocefalia
suele acompaarse de frente prominente, alta y amplia y grandes fontanelas. La
plagiocefalia incluye asimetra del crneo, que es ms sobresaliente en un lado de la
frente y el occipucio contralateral, lo cual ms a menudo depende de una posicin
intrauterina anormal. La acrocefalia es el crneo ojival que proviene de la fusin
de la sutura coronal y la braquicefalia es el crneo corto con el occipucio plano.
La escafocefalia es el crneo largo con occipucio diferente sobresaliente, que suele
depender de fusin de la sutura sagital, macrocefalia o ambos elementos. Las dos
fontanelas principales son la anterior, de mayor tamao en la interseccin de las
suturas coronal, sagital y metpica y la posterior, en el punto en que convergen la
sagital posterior y la lambdoidea. El tamao excesivo de una fontanela es frecuente
en estados macroceflicos como hidrocefalia, craneosinostosis (como el sndrome de
Apert), osteognesis imperfecta y la acondroplasia. Las fontanelas pequeas o ausentes
en forma tpica aparecen en todas las clases de microcefalia. El mdico debe identi-
ficar la fusin prematura de las suturas al recorrer cada una de ellas con la yema de
su dedo. La fusin se advierte por un borde palpable o bordes uniformes y rgidos.
Los bordes superpuestos de suturas a veces remedan las suturas fusionadas. Sin
embargo, no lo estn si un lado de la sutura es ms alto, de modo que la yema del
dedo explorador descienda o ascienda de manera desigual al cruzar la sutura. Las
suturas muy amplias denotan incremento de la tensin del SNC o alguna lesin
expansiva. Por lo comn, las suturas son anormalmente anchas si se puede acomo-
dar el meique entre sus bordes.
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124 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
Cara
La exploracin de la cara se revisa en mayor detalle en el apartado de lactancia
(un mes a dos aos), por la interferencia de muchos factores desorientadores que
mencionamos. El mdico debe advertir de inmediato la presencia de cualquier de-
fecto manifiesto como labio hendido o anoftalma. Otros signos neonatales como
micrognatia, microtia, hipotelorismo/hipertelorismo, hemangiomas faciales o extremo bfido
de la nariz obligan a una valoracin ms detallada. Sin embargo, muchos pequeos
no tienen los defectos netos comentados, sino otros ms sutiles que por lo comn son
poco usuales en la exploracin general. Se corrobora cada manifestacin que genere
inters o preocupacin (como los pliegues epicnticos, la direccin inclinada de las
aberturas palpebrales, el labio superior fino o los huesos malares aplanados) y se
les compara con los rasgos de miembros de la familia. En caso de surgir anomalas
extrafaciales (como hipertona, pulgar hipoplsico o algn defecto cardiaco), los signos
faciales anmalos podrn ser slo un componente de un sndrome. La exploracin
ms detallada de la cara debe incluir el examen de los ojos (en busca de coloboma o cata-
rata), libre trnsito por las fosas nasales (p. ej., CHARGE/atresia coanal) o estructuras
del interior de la boca como las encas, frenillos, lengua y paladar. Es importante
comparar los rasgos faciales en el pequeo con los de sus padres y parientes.
Trax/dorso/abdomen
Dos de los signos ms importantes por observar son el tamao y configuracin del
trax. Se debe medir la circunferencia torcica al colocar una cinta mtrica alrededor
del trax al nivel de los pezones. Una medida concomitante es la distancia interma-
maria, desde los bordes internos de la areola. El trax pequeo suele ser un signo
de displasias esquelticas (como la distrofia torcica de Jeune). El espacio excesivo
entre uno y otro pezones es raro y realmente no constituye parte del sndrome de
Turner ni de trastornos con deformidades torcicas. Se valora la simetra del trax
segn el sitio en que estn los pezones, y se palpan los msculos pectorales mayores
en busca de hipoplasia/aplasia de los mismos (como en la anomala de Poland). En
algunos sndromes como el de Noonan y Coffin-Lowry, respectivamente, se observan
indentaciones del trax como el caso del trax en embudo (pectus excavatum) o
el trax en quilla (pectus carinatum), pero tambin se observan en sujetos normales.
Los defectos de la fusin esternal pueden ser parte de la pentaloga de Cantrell (mitad
inferior del esternn) y en el sndrome PHACE (mitad superior del esternn). Las
descripciones de la configuracin global del trax incluyen los trax tubular (como
el del sndrome de Ellis-van Creveld); el infundibuliforme (displasia campomlica) y el
de forma de tonel (acondrognesis). La mitad inferior ensanchada de la caja torcica
puede ser normal, parte de una displasia esqueltica o representar anomalas cos-
tales. La valoracin del dorso aporta menos datos en el recin nacido, salvo en lo
que toca a defectos de la lnea media como espina bfida, fstulas, hemangiomas,
apndices cutneos o mechones de cabello. Cualquier defecto en la lnea media debe
hacer que el operador busque alguna anormalidad en el cierre del tubo neural y
los efectos de la desnervacin. En el recin nacido es difcil identificar las curvas
de la columna, salvo que sean demasiado pronunciadas. En la formacin vertebral
anormal se identifican situaciones como escoliosis, cifosis, lordosis o una mezcla de las
mismas (p. ej., sndromes de Klippel-Feil, VACTERL y Goldenhar), en particular cuando
ha ocurrido disegmentacin, hemivrtebras y fusiones mltiples. Las malformaciones
vertebrales suelen acortar la columna, pero los nios con displasias esquelticas con
platiespondilia, pueden tener acortamiento vertebral. La ausencia o la hipoplasia del
sacro pueden ser palpables y son frecuentes en hijos de diabticas. La palpacin de
las apfisis espinosas permitir conocer con precisin la presencia de los cuerpos
vertebrales.
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Exploracin fsica 125
Los defectos abdominales del recin nacido abarcan en forma predominante la
lnea media. Los defectos abdominales sindrmicos incluyen hernia umbilical, on-
falocele, gastrosquisis y extrofia vesical. El ombligo por lo comn est situado en un
punto intermedio entre el apndice xifoides y el pubis. En la extrofia vesical su
implantacin es baja (como en el caso del complejo OEIS) o es alta en los onfaloceles
que se acompaan de defectos de la mitad inferior del esternn. La hernia umbilical
es frecuente como defecto aislado, pero puede surgir tambin en cuadros que inclu-
yen el onfalocele como el sndrome de Beckwith-Wiedemann; puede ser deprimida
(como sndrome de Aarskog) o sobresalir en un montculo cutneo (como el sndrome
de Beare-Stevenson). La gastrosquisis por lo comn no es un cuadro que dependa de
un sndrome, y suele estar fuera de la lnea media. El peritoneo no cubre el contenido
abdominal que sobresale, como se observa en el onfalocele.
Genitales
En este apartado se revisan slo de malformaciones o rasgos que acompaan a
sndromes (no causados por trastornos endocrinos o de cromosomas sexuales). El
hipospadias es la malformacin genital ms frecuente en sndromes como el de Smith-
Lemli-Opitz, el de G/BBB y el Mowat-Wilson. El epispadias es una anomala en que el
orificio uretral est en la superficie dorsal del pene. Aparece en la extrofia vesical
como elemento aislado o parte de un defecto de campo (como el complejo OEIS).
La criptorquidia es frecuente en muchos sndromes (como el de Noonan) as como la
microorquidia. La macroorquidia (o grandes testculos) se observa mejor en el sn-
drome de cromosoma X frgil, pero ms bien hasta finales de la niez o la adolescencia.
La hipoplasia escrotal puede ser consecuencia de la criptorquidia, la microorquidia
o de ambas. El escroto pequeo por lo comn tiene arrugas apenas formadas. El
escroto excesivo (en cortina) es una anomala en que la piel de la mitad superior
del escroto cubre la base del pene y es un signo tpico en el sndrome de Aarskog. El
micropene aparece en sndromes como el de Prader-Willi o junto con anomalas del
SNC (como la holoprosencefalia). El macropene es raro y suele ser consecuencia de
atresia uretral (como en el sndrome de vientre en ciruela). En raras ocasiones el pene
se desplaza hacia abajo al interior del escroto o por debajo del mismo (transposicin
penoescrotal); tambin puede acompaar a defectos de la cloaca o cuadros similares
a VACTERL, y algunas de stas dependen de anomalas cromosmicas (como la
delecin de 13q).
Extremidades
Las extremidades estn formadas por huesos largos, manos y pies, y divididas en
tres segmentos: rizomlicas (proximales), que incluyen el hmero y el fmur; meso-
mlicas (zona media), que comprende el cbito, radio, tibia y peron; y acromlicas,
compuestas de manos y pies. Al explorar las extremidades, los puntos de mayor
inters son su longitud, tamao, proporcin, contorno simetra y movilidad.
En los recin nacidos y los lactantes, las manos (yemas) estn situadas a un
nivel que queda entre la zona media y la inferior de la pelvis cuando se extienden
los brazos a un lado del cuerpo. Si no alcanzan este punto el miembro es corto, en
el supuesto de que la columna tiene longitud normal. Diversas displasias esquel-
ticas tienen vrtebras planas (platiespondilia). A menudo, en cuadros de enanismo
desproporcionado, dos o ms segmentos son cortos, pero uno lo es ms que el otro,
como en el caso del acortamiento rizomlico de la acondroplasia. La asignacin de
nombres a displasias esquelticas como la mesomelia de Langer y acrodisostosis (acro-
melia), depende del segmento ms corto. La mayor parte de las extremidades cortas
estn encurvadas y las que tienen el encorvamiento ms intenso tambin muestran
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126 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
pliegues de flexin interna/pliegues cutneos y depresiones cutneas en el punto
de la convexidad mxima. La menor movilidad articular aparece en la rodilla en
la forma de una contractura, y en los codos en forma de restriccin de la extensin
y de la supinacin.
El crecimiento excesivo de la extremidad, de los dedos o de ambas estructuras
es raro, pero puede observarse en la neurofibromatosis y en los sndromes de Proteus
y de Klippel-Trenaunay. La deficiencia del crecimiento es mucho ms frecuente y
es un componente comn de cuadros en que hay talla corta proporcionada. Los
sndromes de Russell-Silver y de Prader-Willi incluyen pequeez de manos y dedos
que por lo dems tienen estructura normal. Se mide la longitud de la mano al
agregar la longitud de la palma (distancia de la mueca a la base del dedo medio)
y la longitud del dedo medio (distancia entre su base y la yema). La braquidactilia
denota dedos cortos, pero en el uso frecuente indica que los dedos son cortos y
anchos. Muchos nios con braquidactilia presentan displasia o disostosis de esque-
leto. El tipo de braquidactilia depende del patrn de las falanges que son cortas
(tipos A a E), y para su confirmacin se necesitan estudios radiogrficos. Algunos
trastornos no clsicos del esqueleto como el seudohipoparatiroidismo y el sndrome
de Turner tienen acortamiento del cuarto o el quinto metacarpiano, que se advierte
a simple vista cuando con el puo cerrado los nudillos correspondientes quedan
en plano profundo.
En caso de haber un nmero anormal de dedos se identifican los adicionales. La
polidactilia y la oligodactilia pueden ser posaxiles (del lado del meique); preaxiles
(del lado del pulgar) o centrales (lnea media de la mano). La misma clasificacin
se sigue en los pies. La polidactilia posaxil es el tipo ms frecuente (como en el
sndrome de Bardet-Biedl); la preaxil ocupa el segundo lugar en frecuencia (como
en el caso de hijos de diabticas y en el sndrome de Townes-Brocks). La polidactilia
central es rara (como en el sndrome oral-facial-digital de tipo VI y el de Pallister-Hall).
La oligodactilia es ms frecuente en el lado preaxil pero slo en la mano (como
en la anemia de Fanconi) y suele acompaarse de hipoagenesia/agenesia radial. En
trminos generales disminuye la masa tenar e incluso hay leve hipoplasia del pul-
gar. La oligodactilia posaxil suele afectar en forma predominante el meique, pero
rara vez falta, aunque ms bien es hipoplsico o corto (como en los sndromes de
Feingold o cbito-mamario). La oligodactilia central aparece de manera predominante
en el sndrome de dehiscencia de mano-pie (garra de langosta, ectrodactilia) y cuando
menos abarca la zona del tercero y el cuarto dedos con una hendidura residual. A
veces puede no haber ningn dedo.
La sindactilia (membrana) del segundo y tercer dedos del pie es muy comn en
personas por lo dems normales y tambin en las que tienen algunos sndromes
(como el Smith-Lemli-Opitz en el cual la frecuencia de sindactilia entre el segundo
y tercer dedos rebasa 90%). En la mano surgen diversos tipos de sindactilia (en
orden de frecuencia, entre los dedos segundo y tercero, tercero y cuarto, cuarto y
quinto y primero y segundo) en forma de patrones regulares en sndromes espec-
ficos. Ms dedos (2-4 y 3-5) pueden mostrar sindactilia y en el sndrome de Apert
todos los dedos tienen membrana intermedia (tipo medio). La diferencia principal
con los dedos del pie es que las sindactilias 1-2 son ms frecuentes que las de los
dedos de la mano 1-2.
Otros problemas que obligan a una valoracin detallada son las anormalidades
de las uas (hipoplasia, ausencia), la camptodactilia (dedos flexionados), la artro-
griposis (contracturas articulares mltiples) y los pliegues de flexin/extensin. Es
importante consultar un texto especializado para obtener mayores datos.
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Exploracin fsica 127
Piel
En el recin nacido, el explorador tiene mayor inters por detectar anomalas mani-
fiestas que incluyen el color, el pigmento, los vasos, la textura de la piel, el edema
en ella y el cabello. Adems de observarla a cierta distancia, es importante recorrer
con los dedos la piel del nio para percibir su textura. Muchas anomalas paten-
tes se manifiestan en la forma de defectos de la piel cabelluda (como el caso de
la trisoma 13), la aplasia cutnea en otros sitios del cuerpo, apndices, ampollas
(como la epidermlisis ampollosa), cicatrices (como las bandas amniticas) y de-
presiones/hoyuelos. El rubor excesivo de la piel pudiera provenir de la policitemia
(como en el sndrome de Down). La hipopigmentacin (como en el albinismo), la
hiperpigmentacin (como en el caso de la incontinentia pigmenti o nevo velloso gigante),
y los hemangiomas localizados (como en el sndrome de Sturge-Weber) se manifiestan
plenamente en el periodo neonatal. La piel muy gruesa y escamosa suele sugerir
algn tipo de ictiosis y la muy lisa alguna colagenopata. El edema localizado de la
nuca y pies es frecuente en el sndrome de Turner y el edema generalizado de piernas
y manos/pies es caracterstico de la enfermedad de Milroy. La hipotricosis (escasez de
cabello) de la piel cabelluda, cejas y pestaas sugiere displasia ectodrmica hipohidrtica
ligada al cromosoma X y la hipertricosis generalizada (cantidad excesiva y sitio anormal
del cabello) es el signo principal del sndrome de Cornelia de Lange.
Lactantes (un mes a dos aos)
Crecimiento
Se repiten las tcnicas sealadas en la Anamnesis neonatal; se presta mayor aten-
cin al ritmo de crecimiento cuando se incorporan las cifras en los grficos de curvas
de crecimiento. Se cuenta con curvas especficas para cada velocidad de crecimiento.
En caso de no haber algn problema nutricional, el aplanamiento o descenso de
la curva de incremento de talla o peso sugiere un problema endocrino. El edema
excesivo, en particular el periocular, sumado a intensificacin de la letargia, suele
sugerir hipotiroidismo. La obesidad troncal y la voz chillona suelen representar
deficiencia de hormonas hipofisarias y de crecimiento. Es necesario revisar las pro-
porciones de las zonas corporales.
Sistema nervioso
Las anomalas en los signos definitorios del desarrollo psicomotor denotan posibles
problemas neurolgicos. Hoy en da, los exmenes de reflejos y del interior del ojo
son mtodos prcticos y exactos. En particular el explorador debe revisar el contorno
del crneo y su tamao, as como el estado de suturas y fontanelas. El tono y la
masa muscular requieren revaloracin constante. Es importante revisar la coordina-
cin/equilibrio en el lactante ambulatorio. El estado de alerta y el reconocimiento
del entorno pueden denotar posibles problemas. El volumen y la calidad del habla
son factores importantes de conocer.
Cara
La cara, si es anormal, es el rgano que con mayor rapidez y exactitud confirma un
diagnstico. Durante la lactancia los rasgos faciales se vuelven ms representativos
de los definitivos en el pequeo. En este lapso, la piel se engruesa, las caractersticas
y color del cabello se definen y el color del iris se torna permanente.
En la figura 6-1 se divide la cara en los segmentos mencionados y de los cuales
cada uno posee los rasgos ms comunes, pertinentes (o ambos tipos) que se detectan
HALLAZGOS PRINCIPALES DE EXPLORACIN
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128 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
en las exploraciones en busca de rasgos dismorfolgicos. En la medida de lo posible,
las ilustraciones que se exponen incluyen factores contribuyentes que preparan el
terreno para la aparicin de un rasgo. Es importante recordar que muchos de los
rasgos individuales incluidos aparecen en la forma de variantes normales en la
poblacin general y que representan anomalas solamente cuando difieren de las
caractersticas familiares normales. El sndrome de Treacher-Collins (fig. 6-2) incluye
hipoplasia malar, ojos con oblicuidad hacia abajo, coloboma del prpado inferior
(esquizoblefaria) y microtia. El sndrome velocardiofacial (fig. 6-3) incluye puente na-
sal alto, filtro corto, anomalas de la punta de la nariz y boca pequea. El sndrome
de Conradi (fig. 6-4) comprende aplanamiento del puente nasal, nariz en posicin
alta y filtro largo. Los sndromes de Sotos y de Russell-Silver (fig. 6-5) tienen como
componente cara triangular (ambos), labio superior fino (Russell-Silver) y orejas
que sobresalen hacia los lados (ambos).
Trax/dorso/abdomen
Al haber menos grasa subcutnea en el nio se tornan ms definidos la configura-
cin y el tamao real del trax; sin embargo, la exploracin es similar a la del recin
nacido. A veces surgen deformidades del trax (en embudo o en pichn) que no
existan. El mdico debe notar la ausencia de hipoplasia de las clavculas (displasia
cleidocraneal) que hace que los hombros desciendan y giren hacia delante, de tal
forma que se estrecha la mitad superior del contorno torcico. En la lnea mamaria
se identifican pezones supernumerarios o accesorios, que ocurren en 5% de la poblacin
general, en la forma de puntos oscuros grisceos con un pliegue central fino.
FIGURA 6-2 Nio con sndrome de Treacher-Collins. Se detectan: 1) cara triangular;
2) frente amplia y alta; 3) puente nasal alto; 4) inclinacin de los ojos hacia abajo y prpados
inferiores consecuencia de hipoplasia del malar; 5) prominencia de la punta de la nariz; 6) labio
superior fino; 7) eversin del labio inferior, y 8) microtia.
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Exploracin fsica 129
La exploracin del dorso es semejante a la que se hace en otras edades, pero se
advierten con mayor facilidad sus curvaturas. Es importante revisar con enorme
cuidado y buscar las formas localizadas pero ms extremas de cifosis en la mitad
inferior del trax y la superior de la regin lumbar; se trata de deformidades en
giba y aparecen junto con defectos vertebrales en esa regin, trastornos de dep-
sito metablico como los sndromes de Hurler y Hunter. Los defectos de los cuerpos
vertebrales de la columna cervical pueden ser consecuencia de la deformidad de
Sprengel, en la cual los omplatos con fijacin deficiente se desplazan hacia arriba.
Los omplatos pequeos/hipoplsicos aparecen en la displasia camptomlica. Se
debe examinar de nuevo en busca de depresiones y hoyuelos en la lnea media, de
los que pudiera exudar algn lquido.
Salvo la posibilidad de que est en fase de desarrollo alguna hernia umbilical o
inguinal, la exploracin abdominal es muy similar a la del recin nacido. Es indis-
pensable valorar de nuevo el abdomen en busca de visceromegalias y masas.
FIGURA 6-3 Cuatro nios con el sndrome velocardiofacial (VCF). Fotografa
superior izquierda: 1) Puente nasal alto; 2) punta nasal llena con micrognatia (mandbula pequea)
y 3) perfil en arco de cupido de la boca. Fotografa superior derecha: 1) Prominencia de la punta
de la nariz; 2) contorno nasal paralelo con puente nasal alto en relacin con la punta de la nariz,
y 3) contorno de arco de cupido leve en la boca. Fotografa inferior izquierda: 1) Puente nasal
alto; 2) punta nasal sobresaliente y amplia; 3) filtro corto y sencillo, y 4) contorno de la boca en
V invertida. Fotografa inferior derecha: 1) Ptosis leve; 2) puente nasal alto; 3) punta prominente
de la nariz; 4) filtro corto y simple; 5) boca pequea, y 6) odos pequeos (microtia).
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130 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
Genitales
Desde la lactancia no se producen grandes cambios; siempre es importante corro-
borar que ha habido descenso testicular.
Extremidades
Las proporciones en esta etapa pueden valorarse con mayor facilidad conforme el
cuerpo del menor se adelgaza y comienza a asumir las proporciones del adulto. Los
encorvamientos previos necesitan cuantificacin, para conocer cualquier cambio
ocurrido. El explorador debe valorar la movilidad de las articulaciones en cada
visita. Estn tensos los tendones de Aquiles y se ha empeorado la posicin de los
pies como en el caso del pie cavo, el equinovaro o ambos, de tipo secundario? Tam-
bin se valoran de nuevo la masa y tono musculares. Hay que buscar por palpacin
la presencia y tamao de la rtula (como en el caso de la agenesia rotuliana en el
FIGURA 6-4 Lactante con sndrome de Conradi (condrodisplasia puntiforme). Se
advierten ntidamente: 1) frente amplia y alta; 2) puente nasal muy aplanado; 3) nariz de colocacin
alta con filtro largo secundario, y 4) pliegues epicnticos; 5) ojo derecho con inclinacin hacia
arriba; 6) boca pequea, y 7) micrognatia.
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Exploracin fsica 131
sndrome onicorrotuliano). Tambin hay que valorar los dedos de la mano en cuanto
a su flexin (camptodactilia) o desviacin (clinodactilia), adems de diferencias en su
longitud y anomalas en los pliegues de flexin dorsal y ventral, as como extensin.
Se advierten con mayor nitidez membranas sutiles o sindactilia.
Ectodermo (piel)
La piel se encuentra continuamente en proceso de cambio. Pueden surgir arru-
gas y pliegues (como piel laxa, sndrome de Ehlers-Danlos, y geroderma osteodisplsica
de DeBarsy) que sugieren envejecimiento prematuro. El adelgazamiento de la piel
FIGURA 6-5 Dos varones con facies triangular. (Fotografa superior.) Nio con
enanismo de Russell-Silver. Se advierten: 1) cara pequea triangular; 2) filtro nico, y 3) labio
superior fino. (Fotografa inferior.) Un varn con gran crecimiento y sndrome de Sotos (gigan-
tismo cerebral). Se observan: 1) gran cara triangular; 2) puente nasal alto, y 3) maxilar inferior
grande (prognatismo).
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132 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
sugiere algn defecto de la colgena (como en el sndrome de Ehlers-Danlos, tipo 4)
y permite que se identifiquen fcilmente los vasos subcutneos. La piel gruesa su-
giere enfermedades de depsito, edema e hiperqueratosis. La piel tensa (como en
la displasia mandibuloacral) es un signo poco comn y justifica la atencin que se le
preste. Las lesiones elevadas o pediculadas de la piel (neurofibromas) pueden de-
notar neurofibromatosis. La intensificacin de los nevos y de las manchas de caf con
leche tambin sugiere neurofibromatosis. Las estras hipopigmentadas en las lneas
de Blaschko (como en el caso de la hipomelanosis de Ito) y una distribucin similar
de estras hiperpigmentadas (como el caso de incontinentia pigmenti) son entidades
preocupantes. Las estras elevadas, speras, lineales y de color amarillento pardo
posiblemente representen el sndrome de nevo sebceo lineal. Siempre es importante
investigar el pigmento que surge en sitios poco comunes como el pene (como el
sndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba) o la axila (como el sndrome de Rabson-Menden-
hall). Tambin hay que buscar nuevas erupciones como las telangiectasias faciales
(como el sndrome de Bloom), distribucin de eritema en mariposa en la cara (como
esclerosis tuberosa o lupus) o una erupcin roja en manchas (como el sndrome de
Rothmund-Thomson) en la cara y el cuerpo. Los cambios en la cantidad de cabello,
cejas y pestaas y vellosidad corporal sugieren un proceso en marcha que pudiera
modificar el fenotipo en forma espectacular.
Nios (dos a 12 aos) No se advierten cambios importantes en
la exploracin. El crecimiento, desarrollo y la maduracin siguen siendo fenmenos
dinmicos que obligan a revisin constante.
Adolescentes (12 a 20 aos) No se advierten grandes
cambios en la exploracin. El incremento del crecimiento de los huesos de la cara,
cambia mucho el contorno facial del varn, y en particular en el maxilar inferior,
la proliferacin de vello facial y el engrosamiento de la piel. La obesidad puede
modificar el aspecto de varones y mujeres. Este periodo se caracteriza en forma pre-
dominante por los cambios de la pubertad y el desarrollo de caractersticas sexuales
secundarias. El desarrollo inadecuado de las mamas, adems de la estatura corta,
sugieren sndrome de Turner. La pequeez de testculos en presencia de una estatura
alta o normal y la obesidad del tronco son signos tpicos del sndrome de Klinefelter.
Los testculos grandes en los varones que tienen protrusin lateral de las orejas, cara
triangular y retraso mental, sugieren la necesidad de emprender estudios en busca
del sndrome de cromosoma X frgil.
Resumen de los datos de la exploracin
El explorador debe clasificar a los signos como primarios (anomalas) o secundarios
(deformacin, distorsin). Si alguno de los signos anmalos es muy raro, peculiar o
posee ambas caractersticas, se consulta algn texto especializado en sndromes par-
ticulares. Despus se suman los dems rasgos primarios y se establece si el patrn
concuerda con cualesquiera de los sndromes acompaantes. A menudo no existe
algn rasgo raro y el mdico debe valorar de manera global todas las caractersticas
para saber si tienen relacin con algn sndrome o cuadro conocido. A veces, los
signos de deformacin o distorsin, cuando se suman a las anomalas, pueden ser el
factor decisivo para corroborar un patrn reconocible (consltese la lista de fichas
bibliogrficas, para identificar recursos excelentes y completar esta estrategia). Los
programas de computacin diagnsticos que son excelentes comprenden la London
HALLAZGO PRINCIPAL EN LA EXPLORACIN
HALLAZGO PRINCIPAL DE LA EXPLORACIN
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Database y POSSUM. En la exploracin inicial no se capta el diagnstico incluso en
33% de nios con anomalas congnitas mltiples. La mejor herramienta para el
mdico en el diagnstico es repetir la valoracin de vigilancia.
Valoracin confirmatoria por medio
de exmenes de laboratorio
Se cuenta con algunos estudios para identificar la causa de algunas anomalas de un
nio o confirmar la sospecha de alguna entidad diagnstica. Los mtodos de estudio
incluyen anlisis de cromosomas, las sondas de hibridacin in situ fluorescente de
subtelmero (FISH), pruebas de deteccin metablicas y una nueva tcnica llamada
hibridacin genmica comparativa (CGH). Si se sospecha la existencia de alguna en-
tidad diagnstica, entre los mtodos especficos estn las sondas FISH, anlisis en
busca de mutaciones, radiografas de esqueleto, estudios bioqumicos y otros ms.
El cuadro 6-2 incluye una lista de algunos de los sndromes ms frecuentes y otros
de confirmacin diagnstica.
Cundo enviar al especialista
Existen dos indicaciones importantes para enviar al nio al especialista: las de tipo
diagnstico y las educativas. Si despus de exploraciones y mtodos sistemticos de
diagnstico no se establece ste, entonces se consulta con un dismorflogo (por lo co-
mn, un genetista clnico). En este caso, puede ser til para confirmar el diagnstico
la opinin de dicho especialista. El especialista en cuadros dismorfolgicos cuenta
con medios que no dispone el pediatra. Despus del diagnstico definitivo conviene
enviar a los padres a un centro de gentica en busca de consejo en cuanto a riesgos
de recidiva, pronstico, informacin sobre participacin en estudios de investigacin
y otros aspectos ms, todo lo cual es de gran utilidad para la familia.
Cundo enviar al especialista 133
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134 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
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136 Captulo 6: Examen diagnstico de estados dismorfolgicos en nios
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Captulo
137
Exploracin de ojos,
odos, nariz, faringe,
cuello y boca
Elyssa R. Peters, Monte Del Monte,
Jonathan Gold, Ashir Kumar
y Joseph A. DAmbrosio
EXPLORACIN DE LOS OJOS
Los objetivos de esta seccin son:
1. Definir los aspectos fisiolgicos, mecnicos y fisiopatolgicos que originan
signos y sntomas de enfermedades de los ojos y del aparato visual en los
nios.
2. Presentar la anatoma funcional y la relacin que guarda con tales signos y
sntomas.
3. Clasificar los problemas, signos y sntomas fundamentales en lactantes, nios
y adolescentes, y destacar semejanzas y diferencias importantes en ellos.
4. Conocer las tcnicas bsicas de exploracin para realizar un examen fsico del
ojo y sus anexos.
5. Elaborar una lista de diagnsticos oftalmolgicos, incluirlos en un cuadro, y
comparar su aparicin en cada grupo de edad.
6. Destacar datos de laboratorio, imagenolgicos y tcnicos confirmatorios as
como criterios para envo al especialista.
Aspectos fisiolgicos y mecnicos
El aparato ocular en lactantes y nios tiene como caracterstica peculiar ser una
extensin del encfalo, y valerse de los ojos como rgano terminal. Los lactantes no
nacen con visin normal ni visin binocular sino que las desarrollan por un proceso
complejo de comunicacin complicada y retroalimentacin desde el encfalo, a me-
dida que los ojos interpretan el mundo. Esto implica una interaccin de los pares
craneales y el sistema nervioso autonmico con el encfalo, para que en la retina se
centre una imagen clara, enfocada y nica y sea transmitida a las reas adecuadas del
encfalo. Es importante conocer el desarrollo normal de tal interaccin e identificar
as las oculopatas y las disfunciones oculares.
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138 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
De los 12 pares craneales, seis participan en la funcin y mecnica de los ojos. El
segundo par, el nervio ptico, permite la llegada de impulsos aferentes que sirven
de estmulos visuales, con la participacin de la actividad pupilomotora. Los im-
pulsos elctricos desde la retina cursan por dicho par a travs del quiasma ptico,
los lbulos temporal y parietal del encfalo y por ltimo, la corteza occipital, para
comenzar su transformacin en el fenmeno de la visin. El tercer par, el motor
ocular comn, inerva los msculos rectos interno, superior e inferior de los ojos,
as como el oblicuo inferior y el elevador del prpado superior, que tiene tal fun-
cin en el globo ocular. Como aspecto adicional, el motor ocular comn transmite
estmulos aferentes parasimpticos de las fibras del msculo pupilomotor en el iris
que dilatan la pupila. El cuarto par craneal, pattico o troclear, se distribuye en el
msculo oblicuo superior o mayor. Este nervio, por su trayecto largo y solitario
desde la porcin superior del tallo enceflico, en sentido lateral para salir de la
bveda craneal, por debajo de dicho tallo, hace que constituya el tronco que con
mayor frecuencia sufre dao en caso de traumatismo. El quinto par o trigmino, se
encarga de la transmisin de estmulos sensitivos desde la crnea y los prpados.
Los nervios simpticos que se distribuyen en el ojo y que intervienen en la funcin
vasomotora y pupilomotora, cursan por el nervio trigmino. El sexto par, que es el
motor ocular externo o abductor, lleva fibras que se distribuyen en el recto externo.
Tambin tiene un trayecto largo detrs del tallo enceflico por el suelo de la base
del crneo, lo cual lo torna vulnerable a lesiones de tipo isqumico y parlisis por
edema cerebral despus de una lesin no penetrante de la caja craneal. Por ltimo,
el sptimo par, el nervio facial, posee funciones motora y sensitiva. Los nervios
mencionados, as como el componente aferente del reflejo sensitivo corneal, se dis-
tribuyen en los msculos del prpado, que lo cierran y con ello los ojos.
Anatoma funcional
La zona ms externa del aparato ocular son los prpados. El componente muscular
de los mismos comprende a los msculos orbiculares de los prpados, el msculo de
Mller y el elevador del prpado superior; todos actan en la abertura y cierre
de los prpados. El cierre exacto de tal rgano es importante para proteger las estruc-
turas externas y anteriores del ojo como la crnea y las conjuntivas. Como aspecto
adicional, ellos actan como bomba para la circulacin de lgrimas por el aparato
nasolagrimal. La posicin inadecuada del prpado es un signo que orienta hacia
posibles problemas con dichos msculos y los nervios que en ellos se distribuyen
as como del sistema nervioso simptico y parasimptico.
Los prpados cubren la esclertica, la conjuntiva y la crnea. La primera consti-
tuye un armazn rgido para el globo ocular. La crnea es una estructura transpa-
rente pentalaminar (epitelio corneal, membrana de Bowman, estroma, membrana de
Descemet y endotelio), que permite la entrada de luz y la refraccin hasta enfocar
la imagen en la retina. La superficie corneal, y no el cristalino, es el elemento con
mayor potencia refrctil del ojo, pues explica 66% de tal accin. Junto con los pr-
pados, las clulas caliciformes de la conjuntiva, que cubren el bulbo o esclertica
y tambin revisten la capa interna o palpebral, se encargan del humedecimiento y
accin lubricante adecuados de la capa de lgrimas. Los lmites de la cmara anterior
incluyen la cara posterior de la crnea, el sistema de drenaje acuoso en el ngulo de
la cmara anterior y la cara anterior del iris y el cristalino. La cmara anterior con-
tiene el humor acuoso, que es un producto del epitelio ciliar en la cmara posterior.
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Fluye a travs de la pupila y pasa a la cmara anterior y sale por las trabculas, al
conducto de Schlem. El humor acuoso nutre la crnea y el cristalino, y la relacin
entre su produccin y expulsin es el mecanismo que conserva la presin normal
del interior del ojo (fig. 7-1 A-C). La mayor produccin (situacin rara) o con ma-
yor frecuencia, la disminucin de la salida (drenaje) del humor acuoso, hace que
aumente la presin del interior del ojo, lo cual culmina en glaucoma.
M. recto superior
Esclertica
Coroides
Retina
Arteria central
de la retina
Vena central
de la retina
Nervio ptico
M. recto inferior
Fibras zonulares
del ligamento suspensor
del cristalino
Ora serrata
Cavidad posterior
Camara posterior
ris
Cristalino
Pupila
Crnea
Camara
anterior
Camara posterior
Cuerpo ciliar
Conjuntiva
Cavidad anterior
Fvea central
de la retina

Polea
Msculo oblicuo superior
M. elevador del parpado superior (seccionado)
M. recto interno
M. recto superior
M. recto externo (seccionado)
M. recto inferior
Nervio ptico
M. oblicuo inferior

FIGURA 7-1 A. Anatoma del ojo. B. Msculos extraoculares. C. Vas nerviosas de la visin.
Anatoma funcional 139
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140 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
El cristalino, la znula y el cuerpo ciliar dividen el ojo en segmentos o por-
ciones anterior y posterior. El cristalino refracta todava ms la luz y por ello es
de mxima importancia que sea transparente para que la visin sea clara. Como
aspecto adicional, dicho rgano puede cambiar su forma para la acomodacin, es
decir, enfocar imgenes a diversas distancias con claridad en la retina. Por detrs
del cristalino est el segmento posterior del ojo, y en l intervienen el cuerpo ciliar,
vtreo, retina y nervio ptico. Como se mencion, el cuerpo ciliar secreta el humor
acuoso y adems contiene el msculo ciliar que al contraerse cambia la forma del
cristalino y as permite el enfoque de la luz y la acomodacin.
Campo monoocular
Campo binocular
Campo macular
Cristalino
Retina
Tuberculo cuadrigemino anterior
Radiacin ptica
Cintilla ptica
Quiasma ptico
Nervio ptico
Globo del ojo
Ncleo geniculado
lateral del talamo
Corteza visual de los lbulos occipitales

FIGURA 7-1 (Continuacin)


CUADRO 7-1 Acciones de los msculos extraoculares
Msculo Primaria Secundaria Terciaria
Recto interno (MR) Aduccin
Recto externo (LR) Abduccin
Recto inferior (IR) Depresin Extorsin Aduccin
Recto superior (SR) Elevacin Intorsin Aduccin
Oblicuo inferior (IO) Extorsin Elevacin Abduccin
Oblicuo superior (SO) Intorsin Depresin Abduccin
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El humor vtreo es un gel que sirve de armazn estructural del segmento poste-
rior del globo. La porcin posterior de la esclertica est recubierta por la coroides y
la retina, sitio en que se traducen las imgenes visuales en impulsos nerviosos para
ser transportados al encfalo. La retina posee 10 capas nerviosas y estructurales. A
fin de que los estmulos visuales pasen por ella desde los fotorreceptores de la capa
ms externa de las clulas ganglionares a la capa ms interna del nervio ptico, las
10 capas deben estar intactas y funcionar de modo satisfactorio. El nervio ptico
sirve de conexin del ojo con el encfalo, e interpreta y traduce informacin.
Los msculos extraoculares tienen importancia especial para el pediatra que
explora los ojos. Son siete e incluyen los msculos rectos interno, inferior, externo
y superior (MR, IR, LR y SR), los oblicuos superior e inferior (SO, IO) y el elevador
del prpado superior (el cual se revis en prrafos anteriores). El cuadro 7-1 incluye
las acciones de cada uno de ellos.
Cada msculo tiene un yugo en el ojo contrario que se encarga de los movi-
mientos conjugados de los dos ojos para asumir una posicin especfica de la mirada,
conservar la alineacin y la visin binoculares (fig. 7-2). En la figura se incluye una
estrategia funcional (campos visuales) para diferenciarla de la estrategia puramente
anatmica (posicionamiento de los ojos) ilustrada en el captulo 12. La alteracin o el
desequilibrio de cualquiera de los msculos extraoculares por parlisis o restriccin
mecnica puede causar diplopa, estrabismo y ambliopa.
Interrogatorio
Los detalles bsicos del interrogatorio del aparato ocular varan con la edad del
paciente. Los lactantes y nios de corta edad necesitan que los padres sean los
encargados de aportar gran parte de los datos. Sin embargo, al madurar los nios
pueden sealar por s solos detalles fundamentales de sus funciones oculares.
RSR
LO
Mirada
a la derecha
RLR
LMR
LSR
RO
LLR
RMR
Mirada
a la izquierda
LR
RSO
RR
LSO
FIGURA 7-2 Campo principal de accin de los msculos extraoculares. (Las
letras R equivalen a derecho y L a izquierdo. Consultar el cuadro 7-1)
Interrogatorio 141
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142 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Lactantes
Al interrogar a los padres sobre el aparato ocular en el nio la primera pregunta,
como ocurre en cualquier valoracin mdica, se orienta al sntoma principal o la
razn de la consulta. Una vez que se ha identificado tal situacin, se obtienen los
detalles bsicos de la anamnesis, que incluyen edad de inicio y duracin del pro-
blema. Es importante por medio del interrogatorio detallado y especfico conocer
la fecha y caractersticas del nacimiento, y los antecedentes personales y familiares,
porque modifican el diagnstico y el tratamiento.
Nios
Los datos tambin se obtienen de los padres del pequeo, al igual que en los lac-
tantes, dado que el hijo no puede comentar lo referente a su problema. Sin embargo
conforme el pequeo puede expresar verbalmente situaciones podr describirlas y
lo har en forma voluntaria.
Adolescentes
Los adolescentes muy a menudo describen sus problemas, pero se debe permitir
que algn progenitor aporte datos que a su parecer sean importantes.
Problemas principales
Lactantes
Seguimiento visual deficiente Los progenitores suelen llevar
a su hijo al mdico porque piensan que no fija su vista ni sigue objetos. Los lactantes
de muy corta edad pueden mostrar gran somnolencia, al grado de que gran parte
del tiempo no fijan su visin ni siguen los objetos, pero muchos que son normales
realizarn ambas funciones en forma intensa cuando se encuentran alerta, incluso
desde la primera semana de vida. El seguimiento deficiente de objetos puede ser
un signo de visin insatisfactoria, por diversas causas, como cataratas, distrofia
retiniana, tumores intraoculares y problemas del nervio ptico. Sin embargo, otra
causa de la disminucin de la funcin visual en las primeras cuatro a seis semanas
de vida es el retraso en la maduracin de los ojos; esta situacin poco comn se
manifiesta por un comportamiento visual muy inadecuado o ausente en un pequeo
por lo dems sano, pero el problema muestra resolucin espontnea entre los nueve
y 12 meses de vida y a partir de esas fechas el desarrollo visual es normal. Si en una
exploracin oftlmica o sistmica detallada no se detecta anomala ocular alguna,
durante el primer ao, es adecuada una actitud de espera vigilante para obtener
la resolucin espontnea.
Lagrimeo (epfora) La epfora excesiva es un problema frecuente
en lactantes y afecta incluso a 5 a 7% de quienes son normales. Puede ser causada
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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por alergias oculares; a menudo es producto de obstruccin congnita del conducto
nasolagrimal, que por lo comn muestra resolucin entre los seis a 12 meses de vida,
en forma espontnea o con masaje conservador del saco lagrimal. Si despus de
ese lapso persiste el problema, en 90% de los pacientes se logra la curacin con el
sondeo del conducto nasolagrimal en el consultorio o bajo anestesia superficial. Sin
embargo, la epfora tambin es signo de glaucoma congnito, un problema ms grave
y urgente de los ojos. Signos coexistentes como agrandamiento y opacidad de la
crnea o fotofobia sugieren glaucoma infantil, que obliga al envo urgente con el
oftalmlogo pediatra para una valoracin diagnstica ms detallada y tratamiento
que evite la ceguera o la prdida visual permanente.
Alineacin ocular deficiente Muchos recin nacidos tienen
una forma leve e intermitente de esotropa o exotropa de ngulo pequeo que muestra
resolucin cuando madura el aparato ptico entre las cuatro y seis semanas de vida.
Sin embargo, el estrabismo verdadero, como la esotropa congnita, suele manifes-
tarse entre los cuatro y seis meses de edad. Como aspecto adicional, el estrabismo
patolgico puede aparecer a causa de una parlisis congnita de un par craneal o
como parte de un problema sistmico o gentico. De hecho, la alineacin ocular
defectuosa acompaada de sntomas neurolgicos puede ser signo de un problema
intracraneal o un tumor intraocular maligno como el retinoblastoma, que obliga a
la valoracin detallada inmediata para evitar dao grave o muerte.
Queratoconjuntivitis aguda Cuando se observan ojos enroje-
cidos se impone el diagnstico diferencial con diversas entidades. El enrojecimiento
mencionado es un signo inespecfico y puede aparecer en casos de conjuntivitis
vrica, bacteriana leve o alrgica. En algunos casos hay que pensar en agentes etio-
lgicos como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Tambin se sospechan
otras entidades graves como uvetis, celulitis orbitaria, endoftalmitis, presencia de un
cuerpo extrao, retinoblastoma y leucemia.
Opacidad corneal Problema grave en la lactancia que obliga a aten-
cin inmediata. Enumerar todas las posibilidades diagnsticas rebasa los lmites de
este apartado, pero es importante pensar en causas congnitas/genticas (como triso-
mas; sndromes de Marfan, Alport y Lowe; y otros ms); metablicas (como galactosemia,
enfermedad por depsito de glucgeno, mucopolisacaridosis, contacto con corticoesteroides
y otras ms), e infecciosas (como TORCH).
Pupila blanquecina La leucocoria o blancura de pupila obliga a
plantear diversas posibilidades en el diagnstico diferencial. Puede ser signo de
catarata, enfermedad de Coats, uvetis grave, toxocariasis intraocular, desprendimiento de
retina o un tumor intraocular, y de todos stos, el retinoblastoma es el de mayor pre-
ocupacin. Es esencial contar con los antecedentes familiares (por interrogatorio)
si se considera la posibilidad de retinoblastoma; sin embargo, la mayor parte de
los casos son espordicos. Las entidades diagnsticas son graves y por tal razn, la
valoracin adecuada de leucocoria obliga al envo urgente con un oftalmlogo, que
posee medios y equipo especializados para hacer el diagnstico en forma inmediata
y precisa y planear el tratamiento.
PROBLEMA PRINCIPAL
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Problemas principales 143
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144 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Movimientos oculares anormales La categora de movi-
mientos anormales del ojo incluye desplazamientos errticos o de bsqueda, y
nistagmo. La causa ms frecuente de nistagmo horizontal es el congnito idioptico.
La visin totalmente deficiente, de cualquier causa, que persiste en los primeros tres
meses de vida culmina a veces en nistagmo sensitivo o de bsqueda. El nistagmo
a menudo con caractersticas propias, en presencia de visin normal, indica una
enfermedad sistmica como el neuroblastoma (opsoclono) o un cuadro intracraneal
como el glioma quiasmtico o la malformacin de Arnold-Chiari (nistagmo en sentido
inferior).
Anisocoria El trmino mencionado denota la diferencia en el dimetro
pupilar entre los ojos. Puede ser simplemente funcional o manifestacin de una
enfermedad sistmica. Es importante si surgi desde el nacimiento o es un fenmeno
adquirido. En este ltimo caso: Hubo un hecho desencadenante o fue espontneo?
Si el pequeo tiene anisocoria funcional, la diferencia de una a otra pupila es igual
en la luz brillante que en la iluminacin en la oscuridad.
Traumatismo ocular El traumatismo, no penetrante o penetrante,
afecta todas las partes del ojo. Al obtener datos especficos por interrogatorio, el
explorador debe pensar siempre en la lesin no accidental en caso de abuso del menor,
y hacer ms valoraciones.
Tumor/masa orbitarios En la lactancia pueden manifestarse mu-
chos tumores orbitarios. Las entidades que participan en el diagnstico diferencial
incluyen hemangioma, linfangioma, dermoide de prpado u rbita, neurofibroma, celulitis
preseptal u orbitaria y glioma del nervio ptico. La obstruccin del conducto nasola-
grimal (mucocele) o la infeccin del mismo puede hacer que muestre edema de la
zona del ngulo interno del ojo. Cada entidad tiene un cuadro especfico inicial y
una imagen caracterstica que permite esclarecer el diagnstico.
Postura anmala de la cabeza La tortcolis o flexin de la
cabeza hacia un lado, puede provenir de problemas musculares o neurolgicos. Sin
embargo, es importante identificar las causas oculares de dicho trastorno, porque
necesitan tratamiento especfico; comprenden en este rengln algunos sndromes
de estrabismo (sndromes de Duane, Brown, Mbius y otros ms); parlisis de tercero,
cuarto y sexto pares craneales, ptosis y nistagmo.
Nios
Visin deficiente El cuadro mencionado en los nios tiene varios
orgenes. La visin menor simple suele provenir de algn error de refraccin. La am-
bliopa es la visin deficiente en uno o ambos ojos por desuso sin una causa orgnica.
El trastorno puede ser causado por estrabismo, anisometropa o privacin visual por
catarata u otras anomalas del eje visual que bloquean la formacin de una imagen
clara en uno o ambos ojos durante el periodo crtico de desarrollo de la visin. La
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prdida visual facticia comienza a aparecer en este grupo de edad. Por medio del
interrogatorio respecto a elementos tensionales recientes como son rendimiento
escolar, dificultades sociales, cambios de la familia o adquisicin reciente de an-
teojos nuevos por parientes o amigos cercanos, se puede dilucidar el diagnstico.
Las tcnicas especializadas en distraer o engatusar al nio para que demuestre
un mayor rendimiento visual del que se sospechaba en el comienzo, constituyen
elementos bsicos para corroborar el diagnstico preciso y evitar estudios caros
y peligrosos. Como aspecto adicional, es importante la exploracin completa del
ojo para descartar otras enfermedades dentro del mismo, incluidas alteraciones de
crneas, cataratas, y trastornos de los nervios retiniano u ptico.
Alineacin ocular deficiente En los nios es posible observar
cualquier tipo de estrabismo. El cuadro inicial puede ser la esotropa acomodativa o
refrctil del primer al cuarto ao de vida. El comienzo de esotropa intermitente
tambin es frecuente en ese grupo de edad. Una entidad peculiar por considerar
es la esotropa benigna de comienzo agudo causada por parlisis posvrica del
sexto par, que se reconoce gracias a los datos de interrogatorio y porque muestra
resolucin en el transcurso de seis a 12 semanas. En prrafos siguientes se realizan
comentarios ms detallados del estrabismo.
Queratoconjuntivitis aguda El ojo enrojecido en nios de
mayor edad puede provenir de cualquier causa de conjuntivitis leve, incluidas in-
feccin bacteriana o vrica y reaccin alrgica. Sin embargo, tambin pueden asumir
la forma inicial de ojo enrojecido en este grupo de edad otros trastornos ms
graves como uvetis, cuerpo extrao en crnea o abrasin traumtica. Si se sospecha
su presencia es necesaria una exploracin ms minuciosa.
Dolor ocular El dolor de los ojos en un nio es un elemento que acom-
paa a otros problemas como abrasin corneal, conjuntivitis intensa, uvetis, migraa
peditrica y enfermedad de senos paranasales. El interrogatorio minucioso aporta datos
que orienten al clnico sobre algunos de los factores desencadenantes, traumatismos
o cefalea previos, otros sntomas de ndole general, artritis reumatoide juvenil o ex-
posicin previa a conjuntivitis infecciosa. Es importante conocer el tipo de dolor. El
dolor punzante o la sensacin de cuerpo extrao puede acompaar a la abrasin
corneal o la conjuntivitis, en tanto que el dolor sordo y molesto sugiere migraa o
dolor referido de sinusitis. La fotofobia acompaada de dolor de los ojos sugiere
iritis.
Cefalea El cuadro inicial en los nios suele ser la cefalea frecuente. Si
bien muchas cefaleas en ellos probablemente provienen de tensin o sobretensin,
hay que pensar en las migraas en este grupo de edad. La migraa en nios se
acompaa (con mayor frecuencia que la del adulto) de nuseas, vmitos y el ante-
cedente familiar positivo. Tambin son frecuentes los sntomas de la visin como
aura, distorsiones visuales y fotopsia (destellos percibidos de luz). La sinusitis o
la uvetis pueden manifestarse por dolor referido a los ojos y el interrogatorio
minucioso permite dilucidar la causa precisa. Es importante recordar que salvo los
trastornos que se han sealado, problemas de los ojos o la vista como los causados
por errores de refraccin, convergencia o insuficiencia de la acomodacin rara vez
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146 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
causan cefalea en nios. Hay que pensar en entidades ominosas como un tumor
intracraneal o hipertensin intracraneal si la cefalea se acompaa de otros signos
neurolgicos como parlisis de un par craneal o papiledema.
Anisocoria La diferencia en el dimetro pupilar o anisocoria en nios
sugiere causas similares a las que se expusieron en los lactantes. La anisocoria fun-
cional quiz sea la ms frecuente, pero es un diagnstico de exclusin. Una vez ms,
el sndrome de Horner adquirido es una entidad por considerar, y en l tambin hay
que pensar en otras entidades graves en el diagnstico diferencial. Si la diferencia
de dimetro pupilar es muy pequea, es probable que se trate de un sndrome de
Horner congnito que no se detect, porque la pupila del lactante suele ser muy
pequea y en la oscuridad apenas si se dilata.
La midriasis postraumtica (dilatacin excesiva de la pupila), es una causa im-
portante de anisocoria, en especial en los varones, y es de suma importancia el
interrogatorio preciso. La parlisis del tercer par craneal causada por traumatismo,
o por una anomala congnita o vascular tambin hace que la pupila tenga mayor
dimetro en el lado afectado.
Traumatismo ocular Conforme aumenta la actividad del nio, se
incorpora a un grupo muy predispuesto a sufrir traumatismo de ojos, que va desde
abrasin palpebral superficial, a rotura o perforacin del globo ocular. En casos
de traumatismo orbitario y craneoceflico grave, es importante que el estado del
sistema nervioso sea estable antes de tratar los ojos. Una entidad importante por
considerar es la lesin no accidental (provocada).
Lesiones de los prpados Las lesiones orbitarias y palpebra-
les en los nios son similares a muchas de las que ocurren en la lactancia. El sitio,
tamao, comienzo y duracin son factores que permiten corroborar el diagnstico
preciso. Otras lesiones que se identifican a menudo en este grupo de edad son el
chalazin u orzuelo. Ms adelante se revisa con mayor detalle. Son masas aisla-
das o mltiples en los prpados inferior y superior que pueden ser unilaterales
o bilaterales. La descripcin inicial incluye una zona aislada, inflamada en forma
aguda, que tambin est enrojecida e hinchada cerca del borde palpebral o detrs
del mismo. Suele persistir meses en forma subaguda, sin grandes molestias ni de-
formidades en su aspecto.
Adolescentes
Visin deficiente La visin deficiente que comenz en fecha reciente
en un adolescente de 10 a 15 aos de edad por lo comn proviene de un nuevo
error de refraccin u otro en evolucin, ms a menudo miopa, que se acompaa de
la dificultad de recorrer con la vista las imgenes en un pizarrn durante una clase
en la escuela. Se sospechan ambliopa, catarata u otras causas si la visin deficiente
es unilateral.
La prdida facticia de la vista tambin constituye una posibilidad en este grupo
de edad. La coexistencia de cualquier signo o sntoma de sistema nervioso obliga
a veces a nuevas investigaciones.
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Alineacin ocular deficiente En la adolescencia puede surgir o
manifestarse cualquier tipo de estrabismo. El de tipo latente o intermitente, horizon-
tal o vertical suele aparecer durante la lactancia o la niez y a veces no se manifiesta
hasta que la fusin queda anulada, o la desviacin se agrava durante la adolescencia.
Una vez ms, la alineacin defectuosa aguda obliga a una valoracin minuciosa, en
particular si se acompaa de cefalea u otros sntomas de localizacin.
Queratoconjuntivitis aguda En adolescentes, al igual que en
nios de menor edad, cualquier tipo de conjuntivitis origina hiperemia conjuntival
(ojo rojo). En la adolescencia este trastorno tambin puede provenir de sequedad
de los ojos (xeroftalma), abrasiones corneales, piojos en las pestaas y blefaritis crnica
(inflamacin de prpados). Los sntomas especficos como epfora intensa y dolor,
muy a menudo son consecuencia de conjuntivitis vrica contagiosa, en particular
por adenovirus. La secrecin espesa o la adherencia de los prpados pueden sugerir
conjuntivitis bacteriana. Signos como prurito, frotamiento o la aparicin de secrecin
acuosa filante sugieren una causa alrgica. La sensacin de cuerpo extrao puede
denotar xeroftalma, cuerpo extrao o abrasin corneal, as como otros problemas
inespecficos.
Dolor de ojo y cefalea Las causas de ambos trastornos son simi-
lares a las observadas en nios. A causa del estrs de la adolescencia se manifiestan
con mayor nitidez cefaleas por tensin. Existe una mayor propensin del adolescente
a presentar cefaleas en brotes con dolor ocular muy intenso que muestra mximos en
crescendo antes de ceder. Tambin el joven suele sealar epfora y enrojecimiento
ipsolateral.
El dolor ocular es un sntoma inespecfico. El que aparece despus de un trauma-
tismo puede denotar abrasin de la crnea o una lesin ms profunda. La fotofobia
puede ser una manifestacin de uvetis idioptica o formar parte de un cuadro
inflamatorio sistmico como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o sndrome de
Reiter o cuadros infecciosos como la enfermedad de Lyme o la toxoplasmosis.
Anisocoria, traumatismo, lesiones palpebrales
Sus causas son similares a las correspondientes a los nios. Consltese el apartado
siguiente.
Exploracin oftalmolgica
Los componentes bsicos de la exploracin de ojos en cualquier edad incluyen agu-
deza y campos visuales, exploracin externa, revisin pupilar, movilidad y examen
de la alineacin, as como oftalmoscopia. La prctica de estas tcnicas puede ser
muy difcil, en particular en lactantes y nios reacios. Las instituciones de atencin
primaria deben contar con cartelones para visin cercana y otros para visin ge-
neral (carteln de Snellen y adaptaciones para nios como el carteln de imgenes
Allen, el carteln con E en diversas posiciones, el de imgenes o el carteln H, O,
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Exploracin oftalmolgica 147
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148 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
T o V para igualar letras; fig. 7-3). Adems, el equipo bsico para el estudio oftal-
molgico debe incluir una lamparilla de mano, iluminacin de color azul cobalto,
tiras de fluorescena, aplicadores y solucin ocular de un ciclopljico (fig. 7-4). Los
aplicadores son tiles para la eversin del prpado cuando se revise en busca de un
cuerpo extrao en conjuntiva. La luz de cobalto y la tira de papel con fluorescena
son tiles para destacar la presencia de lesiones de la crnea por traumatismo,
cuerpo extrao o infeccin. Muchos aparatos disponibles en el comercio valoran la
agudeza, estereoagudeza, visin binocular y de color y la alineacin, pero a pesar de
ser muy sensibles, con frecuencia generan resultados positivos falsos y ello culmina
en el envo innecesario al optometrista o al oftalmlogo.
Lactantes
Los lactantes entre dos y tres meses de edad siguen objetos. Es difcil valorar
en ellos la agudeza visual porque seguirn objetos de mayor tamao incluso si
FIGURA 7-3 A. Carteln con imgenes. B. Cartilla de Snellen (Letras).
(a)
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su visin es deficiente. Algunos signos de peligro que denotan visin deficiente o
nula en el pequeo incluyen nistagmo espontneo, a menudo de la variedad de
bsqueda. El explorador puede obtener datos de otras fases de la exploracin
visual como son el estrabismo muy intenso (la alineacin defectuosa transitoria
es normal en lactantes hasta los seis meses de vida); la falta de reaccin pupilar
al ensombrecimiento de la estancia, opacidad corneal y malformaciones netas de
los ojos, incluidos coloboma y microftalma (aunque no en forma exclusiva) que a
menudo acompaan a otras malformaciones congnitas. Los pequeos con visin
inadecuada o nula quiz no presenten nistagmo optocintico cuando miren franjas
o puntos en movimiento. Si la deficiencia visual se localiza en el ojo, a menudo
el pequeo mostrar enorme agitacin si el explorador cubre con su mano el ojo
sano. En el lactante puede ser difcil valorar la alineacin ocular, pero si el explo-
rador puede captar la atencin del pequeo, al colocar la luz de una lamparilla 60
FIGURA 7-3 (Continuacin)
Exploracin oftalmolgica 149
(b)
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150 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
o 90 cm por delante del lactante podr captar el reflejo bilateral de la luz en la zona
pupilar media (prueba de Hirschberg). La terminologa de uso ms frecuente en el
apartado de alineacin ocular es:
Estrabismo: alineacin defectuosa de los ojos
Esotropa: movimiento constante de los ojos hacia adentro
Exotropa: movimiento constante de los ojos hacia afuera
Esoforia: tendencia del pequeo a llevar el ojo hacia adentro, por lo comn con la
fatiga o estrs
Exoforia: tendencia a llevar el ojo hacia afuera, por lo comn con la fatiga o estrs
Ambliopa: prdida de la visin lateral, unilateral o bilateral. Tal problema puede
ser consecuencia de un error de refraccin en un ojo (ametrpico) o ambos
(anisometrpico) o la supresin visual por estrabismo primario (estrabsmico).
Tambin puede provenir de lesiones que bloquean la visin (privacin).
Los lactantes a menudo tienen pliegues en el ngulo interno del ojo que hacen
que el globo parezca esotrpico, pero la luz muestra un reflejo normal, lo cual denota
seudoestrabismo. El vocablo exotropa se refiere al movimiento del ojo hacia afuera.
Es importante que en forma regular se practiquen valoraciones oftalmoscpicas en
todos los pequeos en busca de anomalas en el reflejo rojo.
Nios
Es importante practicar en los nios una valoracin semejante a la que se hace en
los lactantes. Entre los dos y medio aos de edad se podrn identificar con mayor
FIGURA 7-4 Equipo oftlmico corriente.
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facilidad el estrabismo, esotrpico o exotrpico. La alineacin defectuosa de los
ojos podra causar diplopa (visin doble) si no fuera por la capacidad del encfalo
para suprimir la visin en el ojo errtico (ambliopa). Si el ojo errtico no tiene
alteraciones que originen ceguera, la prctica de cubrir el globo (cubrir el ojo
normal, fig. 7-5), har que se recupere la alineacin del ojo errtico, que asumir
en este momento su funcin visual.
Los nios que tienen capacidad verbal pueden colaborar en el examen con car-
teln de Snellen. El examen se realiza con el pequeo a 6 m en un rea iluminada.
En primer lugar se valora la visin en un ojo y despus, de ambos. La clave 20/20
indica visin normal, es decir, que algo es visible a 6 m. Sobre tal base la expresin
20/40 denota que el pequeo tiene visin normal y que debe ser capaz de leer esa
lnea un poco mayor, a 12 m. Si el paciente percibe solamente la lnea de 20/40 a
6 m, ello significa que puede ver a 6 m de lo que una persona con visin normal
vera a 12 m. Si la visin es ms aguda de lo normal, el paciente podr captar la
lnea 20/10 de menor tamao, a 6 m. El sujeto con visin normal podr captar dicha
lnea (20/10) a 3 metros.
FIGURA 7-5 Prueba para cubrir el ojo sano. (Con autorizacin de Trobe JS: The
Physicians Guide to Eye Care. Washington: American Academy of Ophthalmology, 2001.)
Exploracin oftalmolgica 151
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152 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
En este grupo de edad los errores de refraccin constituyen los problemas visua-
les ms frecuentes. El trmino miopa denota enfocar un objeto visual por delante
de la retina, ello debido al incremento del dimetro anteroposterior del globo, pero
tambin puede provenir de una mayor capacidad de refraccin del cristalino o luxa-
cin posterior del mismo. Muchas miopas en nios son funcionales y no provienen
de cambios patolgicos en el globo o el cristalino. Los nios con tal caracterstica
suelen tener problemas con la visin a distancia; por tal situacin, su visin es de
20/40 o mayor; ello es poco comn en lactantes, pero se observa en la retinopata de
la premadurez (ROP), problema que se ha vuelto cada vez ms frecuente conforme
han mejorado en la actualidad las cifras de supervivencia de prematuros.
Otras causas genticas/metablicas incluyen ectopia del cristalino en el sndrome
de Marfan u homocistinuria, queratocono o sndrome de Stickler. La hiperopa proviene
de enfocar el objeto visual por detrs de la retina. Sus causas son las contrarias a
las de la miopa, y la visin distante en los pacientes con tal problema puede ser de
20/10 o mejor. Es interesante la capacidad del cristalino para lograr acomodacin
a la hiperopa, por relajacin de los msculos ciliares que ensanchan su dimetro
anteroposterior y con ello autocorrigen el trastorno. Como parte de la respuesta
ciliar los ojos pueden volverse esotrpicos. En ocasiones, dicho problema, si es
intenso, puede originar fatiga, tensin ocular y visin borrosa.
El astigmatismo se manifiesta en este grupo de edad; es consecuencia de la irre-
gularidad en la curvatura corneal y a veces del cristalino. El paciente muestra di-
vergencia de su mirada (mirada bizca) al seleccionar un orificio cada vez menor,
que pueda enfocar mejor en la retina.
En la exploracin externa se observan anomalas como exoftalma, enoftalma,
ptosis, lesiones del prpado o del ngulo del ojo, anomalas en la produccin de
lgrimas (escasez o abundancia) y tambin de la pupila (desaparicin del reflejo
consensual, falta de acomodacin, anomalas de forma, simetra, dilatacin con la
luz o pupila de Marcus Gunn). Se debe valorar el cristalino en cuanto a su posicin
(ectopia) y si tiene opacidades (cataratas). Se revisa la mirada en cada una de las
posiciones (fig. 7-2).
Las anomalas de los movimientos oculares pueden provenir de manifestaciones
de diversos trastornos en el sistema nervioso, msculos u ojo (como la enfermedad
de Graves o el albinismo). Las problemas de la crnea como abrasiones, cuerpos ex-
traos, opacidades y depsitos de cristales se identifican en la inspeccin visual; los
resultados mejoran con el empleo de fluorescena y la luz azul de cobalto.
El examen del fondo de ojo se facilita en nios porque son ms colaboradores. En
esta fase se valora el disco ptico (nitidez de su contorno, palidez o excavacin),
vasos (profusin, pulsaciones, ingurgitacin o indentacin en cruces arterioveno-
sos); retina (pigmentacin anormal, desprendimiento, cicatrices, hemorragias, exu-
dados y lesiones) y la mcula en busca de colores anormales, hemorragia, cicatrices
y exudados.
Adolescentes
La exploracin ocular del adolescente es semejante a la que se hace en nios. En
ese grupo de edad se han identificado muchos problemas congnitos y metabli-
cos y asume mayor importancia el estudio del fondo de ojo. Por tal motivo, entre
las entidades por considerar se encuentran incremento de la presin intracraneal,
benigna o de otra ndole, y cuadros ms crnicos como las retinopatas diabtica,
hipertensa y drepanoctica.
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Sntesis del diagnstico
Muchos problemas en oftalmologa surgen en forma inicial como un signo, que
identifica el cuidador; por tal razn, es importante ampliar el nmero de entidades
en el diagnstico diferencial, dentro del contexto de los problemas principales.
Ptosis palpebral La ptosis o descenso del prpado puede ser con-
gnita o adquirida, unilateral o bilateral. Es importante conocer la edad en que
comenz y buscar otras anomalas de los ojos. Se vigila la ptosis congnita aislada
porque puede ocasionar ambliopa por astigmatismo irregular o privacin. Otro
tipo de ptosis congnita es el fenmeno de Marcus Gunn (contraccin de msculos de la
mandbula), en que hay sincinesis entre el tercer y quinto pares craneales. El prpado
pttico tiende a elevarse con algunos movimientos de la mandbula. A menudo los
progenitores observan cambios en la posicin del prpado cuando alimentan al
lactante. Como se coment, la ptosis puede acompaar a la parlisis del tercer par
craneal y al sndrome de Horner.
La ptosis adquirida puede ser consecuencia de miastenia grave, oftalmopleja
externa progresiva crnica (CPEO) o cualquier tipo de miotona o distrofia muscular.
Es importante no olvidar la posibilidad de CPEO porque es posible que se acompae
de bloqueo cardiaco que puede ser letal. Los sntomas de la miastenia varan con
el momento del da, y la miotona y las distrofias musculares son progresivas y se
acompaan de otros sntomas musculares.
Edema palpebral y anomalas de los ngulos de
ojo El edema palpebral puede ser un problema difuso o circunscrito. Entre los
planteamientos importantes por formular estn el momento en que comenz y su
evolucin. Una masa aislada pudiera ser chalazin u orzuelo simple. El chalazin
proviene de obstruccin del orificio de la glndula de Meibomio, con aparicin de
una masa eritematosa cerca del borde palpebral. Tal masa puede hincharse, infec-
tarse o romperse. El orzuelo proviene de obstruccin de las glndulas apocrinas del
prpado; son necesarios la incisin y el drenaje quirrgicos si no cede con medidas
conservadoras como compresas calientes, escarificacin del borde palpebral y apli-
cacin de pomada de antibiticos/corticoesteroides. Tambin hay que pensar en la
celulitis preseptal u orbitaria; la primera por lo comn es una hinchazn aguda ms
difusa y pudiera provenir de una infeccin sinusal o superficial de la piel. Es una
entidad importante por identificar porque puede culminar en celulitis orbitaria que
tal vez lesione la visin. Este trastorno es la infeccin de la rbita por detrs del tabique
orbitario, que puede transformarse en un absceso o agravarse y comprimir el nervio
ptico y ocasionar ceguera. Otros signos de celulitis orbitaria son la restriccin
de movimientos extraoculares, un defecto pupilar aferente y disminucin de la
visin. La celulitis orbitaria requiere de tratamiento urgente a base de antibiticos
intravenosos.
Otros tumores de la rbita que a veces originan hinchazn palpebral son he-
mangioma, linfangioma, neurofibroma y rabdomiosarcoma. Este ltimo surge de modo
agudo en la forma de una hinchazn del prpado que aumenta de volumen con
rapidez. Se debe buscar cncer en cualquier caso de crecimiento agudo y rpido de
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
Sntesis del diagnstico 153
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154 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
una masa en el prpado, que no depende de infeccin. El diagnstico y tratamiento
oportuno pueden culminar en un buen pronstico en el caso del rabdomiosarcoma.
Asimismo, es importante identificar y tratar otros tumores palpebrales no malignos
para evitar la ambliopa y obtener el mejor pronstico visual posible.
Los recin nacidos por lo regular tienen hinchazn del conducto nasolagrimal,
por lo comn una obstruccin (dacrioestenosis), pero tambin quiz infeccin (da-
criocistitis). Adems, si la obstruccin de dicho conducto es doble, el saco lagrimal
muestra una coloracin azulosa.
Irregularidad de las pupilas Adems de la anisocoria, la irre-
gularidad mencionada puede ser signo de alguna anomala ocular. Las anomalas
congnitas pueden ser parte de muchas oculopatas que incluyen enfermedades here-
ditarias del segmento anterior o colobomas. A menudo hay antecedentes familiares de
dichas oculopatas. Adems, se sospecha sndrome CHARGE (coloboma, trastornos
del corazn, atresia de coanas, retardo [del crecimiento y psquico], alteraciones en
genitales y del odo) en toda persona con un coloboma. Las anomalas adquiridas
de la pupila tambin pueden denotar alguna enfermedad intraocular grave. Los
traumatismos a veces culminan en anomalas pupilares al lesionar el iris o causar
adherencias en la cara posterior del cristalino. El antecedente de dolor ocular y
fotofobia pudiera denotar la presencia de uvetis.
Anisocoria Muchos casos son benignos, postraumticos o infecciosos, pero
la iritis puede ocasionar anisocoria en la cual la pupila afectada es un poco mayor.
El antecedente de dolor, enfermedades sistmicas como artritis reumatoide juvenil,
traumatismos oculares o las dos entidades en conjunto, permiten definir el diag-
nstico preciso. Tambin es importante en esta fase valorar la diferencia pupilar con
medio oscuro y luz brillante, porque es necesario identificar el ojo afectado, que es
el que tiene la pupila de dimetro menor o mayor. Si la anisocoria se intensifica con
la luz, significa que la pupila afectada y de mayor dimetro no muestra constriccin
apropiada y pudiera denotar parlisis parcial o completa del nervio motor ocular
comn. Otros signos ms del trastorno incluyen ptosis e incapacidad de la aduccin,
elevacin o descenso completo del ojo afectado. Si la anisocoria se intensifica en la
oscuridad, la pupila afectada es la que no muestra dilatacin apropiada; pudiera ser
manifestacin del sndrome de Horner, problema en la cadena simptica. El sndrome
en cuestin puede ser congnito y a menudo se acompaa de heterocroma, ptosis y
dishidrosis del lado ipsolateral. El sndrome de Horner adquirido suele denotar la
presencia de un tumor en la cadena simptica y en particular el neuroblastoma.
Pupila blanquecina El nmero de entidades que intervienen en el
diagnstico diferencial de la leucocoria o pupila blanca es muy amplio (consultar el
apartado de lactancia). El primer cuadro y ms letal por considerar es el retinoblas-
toma. Entre las preguntas bsicas estn las de antecedentes familiares; sin embargo, el
retinoblastoma suele ser espordico y los datos clave para el diagnstico se obtienen
en la exploracin del fondo de ojo, con la pupila en midriasis. Otras consideraciones
incluyen enfermedades congnitas/metablicas (distrofias), toxoplasmosis infecciosas y
retinopatas. Hay que plantear preguntas sobre la exposicin a agentes infecciosos
y el estado general de salud, para obtener pistas que orienten hacia un diagnstico
ms especfico.
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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Opacidad corneal La opacidad en cuestin es un signo que suele
surgir durante la lactancia y comienzos de la niez. La opacidad es consecuencia
de que la crnea inmadura capta lquidos y se torna edematosa. La causa ms ur-
gente del problema es el glaucoma congnito. Otros signos ms son el engrosamiento
corneal, fotofobia y epfora. Otras causas de la opacidad corneal son las distrofias
congnitas o el edema postraumtico de la crnea como consecuencia de dao con el
frceps al momento de nacer. El glaucoma congnito y algunas distrofias pueden ser
hereditarias; en consecuencia, son importantes los datos de la anamnesis familiar. La
anomala de Peters es una opacidad corneal congnita quiz de origen embrionario,
que se acompaa de otras anomalas de ese tipo en los ojos.
Las infecciones de la crnea por lo comn causan dolor y fotofobia intensos
que son notables. La queratitis surge con sfilis congnita y tambin puede ser una
secuela de la conjuntivitis epidmica infecciosa (por adenovirus). La queratitis dendrtica
acompaa a infecciones por herpes simple. Las lceras de la crnea son consecuencia
de infecciones graves como las causadas por Pseudomonas aeruginosa y N. gonorrhoeae
que obligan a emprender antibioticoterapia de urgencia. Las lceras en cuestin
pueden ser consecuencia de un defecto sensitivo o autonmico del ojo que origina
xerostoma, o incapacidad de sentir la necesidad de lubricar el ojo con lgrimas,
por medio del parpadeo.
Anomalas del cristalino Como se revis en prrafos anteriores,
son muchas las causas de las cataratas y hacer una lista completa rebasa las finalida-
des de este apartado. Otras anomalas detectables por exploracin oftalmoscpica
son la luxacin del cristalino (ectopia lentis), que en forma tpica se produce en sen-
tido ascendente en el sndrome de Marfan y descendente en la homocistinuria y puede
acompaarse de otras anomalas oculares, infecciones, tumores y cuadros congnitos.
Anomalas del fondo de ojo Rebasa los lmites de esta sec-
cin hacer un comentario minucioso de los cuadros patolgicos de la retina, vasos,
mcula y disco ptico. En este apartado slo se revisan trastornos que surgen muy
comnmente en la prctica peditrica y que se detectan por la oftalmoscopia siste-
mtica. El mdico general o de atencin primaria a menudo tiene que estudiar al
paciente en busca de papiledema. Las fases incipientes incluyen venodilatacin con
prdida de pulsaciones. Despus se borra el borde del disco conforme evoluciona
el edema, y termina por mostrar un nivel ms alto, y al final presentar hemorragias
puntiformes. Es importante identificar las hemorragias retinianas en casos sospecha-
dos de abuso infantil (nio maltratado). En los adolescentes, las manifestaciones de
retinopata diabtica incluyen dilatacin de venas, microaneurismas, hemorragias
retinianas y exudados. En los casos peores puede haber vasos de neoformacin.
En la retinopata por hipertensin se identifica, en etapas tempranas, angostamiento
arteriolar e indentaciones en los cruces arteriovenosos, seguidos de hemorragias,
exudados cotonosos y papiledema al evolucionar el cuadro. Se debe identificar
pigmentacin de la retina en casos sospechados de coriorretinitis (enfermedades por
TORCH) y retinitis pigmentada de causas metablicas y genticas. Tambin se estudia
el disco ptico y se valorar su palidez (atrofia ptica) y la excavacin (atrofia
ptica o glaucoma de nios). La mcula debe ser explorada (cuando el nio mira
hacia la luz) en busca de degeneracin o de mancha rojo cereza que aparece en
las enfermedades por depsito de lpidos.
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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Sntesis del diagnstico 155
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156 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Nistagmo y opsoclono El nistagmo es una oscilacin rtmica de
uno o ambos ojos; puede ser horizontal, vertical o circular, y de tipo congnito y
en este caso los padres lo sealan. El cuadro inicial incluye el nistagmo pendular
o espasmdico horizontal, que no pierde este carcter en la mirada hacia arriba y
que disminuye con la convergencia visual. El nistagmo horizontal congnito puede
ser solitario, pero el pendular puede acompaar al albinismo, anomalas oculares y
disminucin grave de la visin, de cualquier causa, como la producida por cataratas,
glaucoma, tumores, retinopatas u otros cuadros. Muchos nios con nistagmo congnito
tienen visin doble en lmites de 20/50 a 20/200 si bien algunos tienen una visin
satisfactoria de 20/25. El nistagmo adquirido puede ser grave (posibilidad de tumor)
y obliga a una valoracin neurolgica y oftalmolgica detenida. Otros tipos de nis-
tagmo incluyen el descendente que puede ser manifestacin de una malformacin
congnita de Chiari y el nistagmo alternante que es signo de un craneofaringioma. Los
movimientos oculares no rtmicos y caticos, espontneos y anormales, representan
opsoclono y se tendr presente la posibilidad de un neuroblastoma.
Estrabismo Padece estrabismo 2 a 2.5% de la poblacin, y puede sub-
dividirse en categoras con base en la edad de inicio y subtipo. Es muy importante
el interrogatorio minucioso. En qu fecha comenz el estrabismo y cul ha sido
su evolucin? Las parlisis congnitas del tercero, cuarto y sexto pares craneales o
la restriccin mecnica de msculos o tejidos orbitarios pueden tener como signo
inicial el estrabismo en la lactancia. Entre los ejemplos estn el sndrome de Mbius,
paresia facial congnita con debilidad en abduccin, el sndrome de Duane, la retrac-
cin del globo ocular con abduccin, y el sndrome de Brown, que incluye la restriccin
o falta de elevacin del ojo en la posicin de aduccin. Junto con el estrabismo
puede haber ptosis y flexin de la cabeza hacia adelante o un lado. Si por lo dems
el pequeo est sano, pueden constituir signos aislados. La esotropa infantil no
tiene otros signos sistmicos acompaantes; sin embargo, en ocasiones la exotropa
se acompaa de otros problemas neurolgicos. El mdico debe realizar una revisin
minuciosa de rganos y sistemas en estos pequeos. La hipertensin intracraneal
o las parlisis posvricas de pares craneales pueden ocasionar estrabismo y es muy
importante el interrogatorio detallado en busca de enfermedades previas, cefaleas
y signos y sntomas neurolgicos.
Hiperemia conjuntival El ojo rojo puede denotar problemas
diferentes en zonas distintas del ojo. Muy a menudo, en nios, tal signo denota
conjuntivitis infecciosa (virus o bacterias) o alrgica; se acompaa de prurito y moles-
tias. La conjuntivitis vrica suele depender de la exposicin previa o de una infeccin
reciente de las vas respiratorias altas, y en ella haber una secrecin leve acuosa.
La de tipo bacteriano presenta mayor hiperemia y exudado purulento ms abun-
dante. Las causas en el nio de corta edad pueden ser bacterianas, en tanto que
en el de mayor edad es ms frecuente el ataque de virus. La alergia es otra causa
de conjuntivitis y ojo rojo. Las pistas que orientan hacia una causa alrgica son
prurito, ausencia de exudado, un perfil en empedrado, su naturaleza estacional
y sntomas alrgicos estacionales concomitantes.
El enrojecimiento del ojo puede provenir de traumatismo con abrasiones corneales
resultantes, hipema (sangre en la cmara anterior) o iritis traumtica, y los datos
del interrogatorio deben mostrar correspondencia. La iritis en nios y en particu-
lar la de la artritis reumatoide juvenil (JRA), puede surgir en forma asintomtica
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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incluso si existen sntomas sistmicos. Sin la hiperemia, esta iritis blanca obliga a
la exploracin con lmpara de hendidura para su diagnstico. En el cuadro 7-2 se
muestran los estudios de laboratorio e imagenolgicos tiles para valorar problemas
oftalmolgicos.
Cundo enviar al especialista
El envo al oftalmlogo pediatra es necesario para practicar estudios especializa-
dos. Cuenta con las herramientas para valorar los errores de refraccin y tambin
explorar los ojos con una lmpara de hendidura y examinar el fondo, con midriasis
pupilar. En trminos generales, se enva al nio que desde el comienzo necesita
cualquier prueba especial. La disminucin de la visin justifica estudio de la re-
fraccin, y bsqueda de otros problemas oculares. El estrabismo de cualquier tipo
requiere de la valoracin del especialista en busca de los problemas de refraccin
o tratamiento quirrgico.
CUADRO 7-2 Mtodos de laboratorio e imagenolgicos tiles
en el diagnstico diferencial
Signo o sntoma Estudio conformacional Diagnstico diferencial
Leucocoria CT Retinoblastoma
Hinchazn repentina de
labios
CT Rabdomiosarcoma
Anisocoria
Sndrome de Horner MRI de cuello y trax Neuroblastoma
Parlisis del tercer par MRI/MRA de cerebro Aneurisma/AVM
Ojo rojo con dolor
articular
ANA JRA
Uvetis Enfermedad de Lyme,
Toxoplasma, Toxocara, RPR
Uvetis infecciosas
Hipema despus de
traumatismo
CT Rotura del globo ocular/
fractura orbitaria
Nistagmo asimtrico MRI de cerebro/rbitas Glioma del nervio ptico
Opsoclono/movimientos
oculares irregulares
MRI de cuello/trax
Estudios imagenolgicos de
abdomen
Neuroblastoma
Sndrome paraneoplsico
Parlisis reciente del
sexto par
CT, LP Hipertensin intracraneal
Ptosis variable reciente Anticuerpos contra
receptores de acetilcolina
Miastenia grave
Ptosis con parlisis de
EOM
ECG Sndrome de Kearns
Sayre
Coloboma Estudios cardiovasculares,
de audicin y vas
genitourinarias
Realizar estudios para
sndrome CHARGE si
estn indicados
Abreviaturas: AVM = malformacin arteriovenosa; EOM = msculos extraoculares; ICP = presin
intracraneal; LP = puncin lumbar; RPR = reagina plasmtica rpida.
Cundo enviar al especialista 157
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158 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Otros problemas como la conjuntivitis, abrasin corneal, chalazin y alergia que
no ceden despus del tratamiento inicial, deben ser atendidos por el especialista.
Por medio de la exploracin con lmpara de hendidura se pueden identificar otros
trastornos adems del diagnosticado inicialmente. Se consulta con el especialista
toda situacin en que pueda ser necesaria una exploracin con la lmpara mencio-
nada, en busca de problemas de crnea, iris o cristalino.
Tambin se enva al especialista a todo paciente que necesite una exploracin del
fondo de ojo con dilatacin pupilar, porque cuenta con los medios para valorar en
detalle el segmento posterior del ojo. Asimismo, se ocupa de pacientes en quienes
se sospeche algn tumor en dicho segmento, algn trastorno del nervio ptico,
glaucoma o un problema de la retina. El especialista realizar una exploracin con
dilatacin pupilar y utilizar la oftalmoscopia directa o indirecta para explorar el
segmento mencionado.
En resumen, la consulta con el oftalmlogo es necesaria para que l utilice equipo
especializado o tratamiento; en aqul se incluye la exploracin con lmpara de hen-
didura, examen con dilatacin pupilar, la refraccin, valoracin y tratamiento del
estrabismo y otros problemas oculares complejos que obligan a la atencin continua
y especializada de los ojos.
EXPLORACIN DE ODOS, NARIZ,
FARINGE, CUELLO Y BOCA
De todas las exploraciones generales en nios, las que se practican sin excepcin
son las de odos, nariz, cabeza y cuello; aportan la informacin ms esclarecedora.
Por desgracia, es una parte de la exploracin a la que se resisten los pequeos con
mxima vehemencia. Por ese motivo, es esencial contar con una tcnica sistemtica
para explorar dichas zonas del organismo, en forma rpida y eficaz, as como tener
un conocimiento detallado de los signos y sntomas en tales reas. Los objetivos
de esta seccin son:
1. Revisar los datos de fisiologa, anatoma y embriologa del odo, orofaringe y
cuello.
2. Sealar y analizar problemas y signos en tales reas.
3. Resumir diagnsticos con base en su sitio anatmico, problemas, hallazgos e
incidencia por edades.
4. Analizar con mayor detalle algunas pruebas, segn se necesite.
5. Analizar las indicaciones para el envo al especialista si es necesario.
Aspectos fisiolgicos y mecnicos
Odo
El odo est dividido en tres componentes que son el externo, medio e interno. El
odo externo est compuesto por el pabelln y el conducto auditivo externo. Tiene
como funcin principal amplificar los sonidos de una fuente externa, y conducirlos
al odo medio. El tamao y forma de tales estructuras son peculiares, al grado de
que amplifican el sonido con la mxima sensibilidad, entre 500 y 3 000 hertzios, que
es la frecuencia comn del habla de humanos.
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El odo medio consiste en la membrana del tmpano, el espacio de dicho odo
o cavidad timpnica y los huesecillos. Amplifica an ms el sonido captado por el
odo externo al traducir las vibraciones pequeas, y por accin mecnica dirigirlas
a la ventana oval y al lquido del odo interno. El espacio del odo medio se conecta
con la nasofaringe por medio de la trompa de Eustaquio que iguala la presin entre
tal espacio y el aire ambiental.
El odo interno desempea dos funciones principales. El caracol o cclea es la
zona auditiva de dicha porcin del odo. Las vibraciones en la ventana oval actan
en el lquido endolinftico que a su vez lo hace en las clulas ciliadas del interior
del caracol para transducir las ondas sonoras en la actividad elctrica que cursan
por el nervio auditivo (octavo par craneal) hasta el encfalo. Parte del sistema vesti-
bular son los conductos semicirculares, el ventrculo y el sculo. Los tres conductos
mencionados, que tienen una orientacin en ngulo recto entre s (perpendicular)
detectan el movimiento de las clulas ciliadas que surge al girar la cabeza y trans-
forma tal estmulo en informacin sobre el movimiento angular del cuerpo. Por
otra parte, el utrculo y el sculo contienen los otolitos hechos de carbonato de
calcio, que se desplazan con la fuerza de gravedad y as detectan el movimiento
lineal del cuerpo.
Boca y orofaringe
La cavidad bucal es la estructura ms proximal en los aparatos gastrointestinal y
respiratorio. Tiene como funciones: 1) lubricar y comenzar la digestin del bolo
alimenticio, con secreciones salivales; 2) desmenuzar y triturar slidos mecnica-
mente hasta tornarlos fragmentos digestibles y funcionales, con los dientes y los
maxilares; 3) impulsar el bolo alimenticio a la porcin de la retrofaringe y con ello
al esfago (lengua); 4) servir de elemento fonador para el habla, y 5) calentar y
humidificar el aire.
Cuello
El cuello contiene componentes del aparato respiratorio (laringe), del gastrointesti-
nal (esfago), del sistema endocrino (tiroides y paratiroides), del rbol circulatorio
(arterias cartidas y venas yugulares), del sistema linftico (ganglios cervicales),
del sistema nervioso (columna y plexo cervicales) y del aparato musculoesqueltico
(vrtebras cervicales y msculos de apoyo) todo en cercana ntima. Los problemas
del cuello obligan a incorporar a muchas entidades en el diagnstico diferencial.
Desarrollo y anatoma funcional
Odo
El odo se forma en los comienzos de la embriognesis. A las seis semanas de gesta-
cin, en promedio, se comienza a formar el pabelln auditivo, a partir del primero
y segundo arcos branquiales y asume la forma del adulto a las 20 semanas. A las 16
semanas los huesecillos alcanzan el tamao de los del adulto y el espacio del odo
medio se encuentra en fase de desarrollo. A las 28 semanas de gestacin, aproxi-
madamente, se forma el conducto auditivo externo. El odo interno proviene del
otocisto, a las seis semanas, en promedio, y tiene la forma del rgano del adulto a
Desarrollo y anatoma funcional 159
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160 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
las 24 semanas. Por esa razn, las grandes malformaciones del odo sugieren un
problema en los comienzos del desarrollo embrionario.
El odo externo est compuesto del pabelln y el conducto auditivo externo. El
primero es una estructura cartilaginosa muy suave en lactantes de corta edad, pero
adquiere firmeza a los varios meses de vida. Su pliegue ms externo es la hlice y
en el interior est la antehlix. El meato auditivo externo desemboca en el conducto
y entra en relacin con el trago hacia adelante y la concha hacia atrs (fig. 7-6). La
anatoma de la oreja presenta muchas variantes normales.
A fin de visualizar la membrana timpnica, se debe ejercer traccin lateral suave
en el conducto auditivo externo de lactantes y nios de corta edad, por su forma en
S. La zona externa o lateral del conducto contiene las glndulas cerumingenas. El
cerumen protege y acidifica el conducto y as evita la colonizacin bacteriana. Sin
embargo el exceso de tal material suele entorpecer la visin de la membrana del
tmpano y es importante extraerlo para un examen adecuado (consulte la seccin
de exploracin en prrafos siguientes).
La membrana del tmpano se encuentra en el extremo del conducto; est dis-
puesta en forma angular de manera que su zona inferior gira y se aleja del ex-
plorador. En los lactantes dicho ngulo es mucho ms intenso, de tal forma que es
difcil identificar los puntos seos de referencia en el espacio del odo medio.
El manubrio o mango del martillo, que es la porcin ms larga de este hueseci-
llo, se une a la pared interna de la membrana del tmpano. Desde fuera, va de la
zona anterosuperior de dicha membrana a su centro y termina en el ombligo de la
misma, y desde afuera se advierte un cono luminoso que radia y se propaga hacia
abajo. La apfisis corta del martillo asume la forma de una pequea protuberancia
en la membrana del tmpano en el borde superior del mango, y sobresale hacia el
explorador y un poco adelante. El otro huesecillo que se puede visualizar a travs
de la membrana timpnica translcida es el yunque, y una parte de l se dirige
hacia atrs y en sentido paralelo a la apfisis larga o anterior de dicho huesecillo.
Tuberculo de Darwin
Meato auditivo
externo
Helice
Antehelix
Concha
Lbulo
Antitrago
Trago
Raz de la helice
FIGURA 7-6 Odo externo. (Con autorizacin de LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD:
DeGowins Diagnostic Examination. New York: McGraw-Hill, 2004, Fig. 7.2, p. 194.)
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La porcin tensa es la zona de la membrana del tmpano por debajo de la apfisis
corta del martillo. La zona que est por arriba de la apfisis corta entre los pliegues
maleolares es menos tensa y recibe el nombre de membrana flccida de Shrapnell. En
dicha zona flccida pueden surgir bolsas de retraccin y colesteatomas. Las figuras
7-7 y 7-8 sealan las caractersticas anatmicas del odo medio y del interno.
FIGURA 7-7 Anatoma del odo. (Con autorizacin de Van de Graaf KM: Human Ana-
tomy. New York: McGraw-Hill, 2002, Fig. 15.28, p. 517.)
FIGURA 7-8 Anatoma del odo interno. (Con autorizacin de Van de Graaf KM:
Human Anatomy. New York: McGraw-Hill, 2002, Fig. 15.31, p. 518.)
Desarrollo y anatoma funcional 161
Odo externo Odo medio Odo interno
Conductos
semicirculares
Nervio facial
Nervio vestibular
Nervio coclear
Caracol
Hueso temporal
Ventana coclear
Cavidad timpanica
Trompa
de Eustaquio
Lbulo
de la oreja
Conducto
auditivo externo
Oreja
Helice
Huesecillos Membrana
del tmpano
Hueso temporal
Recesos
epitimpanicos (atico)
Tendn del msculo
tensor del tmpano
Tendn del msculo
del estribo
Piramide
Membrana del tmpano
Cavidad del tmpano
Trompa
de Eustaquio
Msculo
del martillo
Ventana coclear
(redonda)
Yunque
Estribo
Martillo
Tendn del
msculo del estribo
Huesecillos:
Piramide
Msculo del estribo
Ventana
vestibular (oval)
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162 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Boca y orofaringe
La boca se forma a partir de la invaginacin del ectodermo, hacia el intestino anterior
del embrin. A las cuatro semanas de gestacin las estructuras sealadas se han
fusionado y formado un solo conducto alimentario. Las principales estructuras de
la boca se forman a partir de los arcos branquiales, estructuras mesodrmicas en el
rea cervical lateral del embrin que separan en sentido externo a las hendiduras
branquiales, de las bolsas de igual nombre en sentido interno. El paladar duro se
forma de la proliferacin medial de la apfisis palatina del maxilar superior y por
lo comn presenta fusin entre las 10 y 12 semanas de gestacin. Los derivados de
los arcos branquiales y farngeos se resumen en la figura 7-9 y en el cuadro 7-3.
Cartlago de Meckel
Sitio del odo interno en desarrollo
Cartlago de Reichert
Cartlago
del primer arco
Cartlago
del segundo arco
Cartlago
del tercer arco
Cartlago del cuarto
y sexto arcos
Ligamento anterior
del martillo
Martillo
Yunque
Estribo
Apfisis estiloides
Ligamento estilohioideo
Asta mayor
Cartlago tiroides
Cartlago cricoides
Espina
del esfenoides
Ligamento
esfenomandibular
Antiguo sitio
del cartlago
de Meckel
Cuerpo de hioides
Asta
menor
FIGURA 7-9 Anatoma y embriologa de los arcos farngeos. (Con autorizacin
de Moore KL, Persaud TVN: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 7th
ed. Philadelphia: Saunders, 2003.)
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Desarrollo y anatoma funcional 163
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164 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Los labios estn separados de la piel de la cara, por el borde bermelln. El filtro
es un surco visible en la lnea media de la cara desde el tabique nasal hasta el borde
bermelln del labio superior. Cada labio se une a la enca por medio de un frenillo
medio. Los dientes, de haberlos, estn dentro de los bordes alveolares. El espacio
entre el labio y el borde alveolar es el vestbulo. El paladar describe un arco hacia
arriba y atrs desde el borde alveolar hacia la faringe, y separa la cavidad nasal,
de la boca. La zona anterior del paladar es sea, en tanto que la posterior, que es
blanda, tiene msculos y termina en la vula, estructura media que oscila libremente
por delante de la pared posterior de la faringe (retrofaringe).
La lengua est en el cuenco creado por el maxilar inferior. La cara ventral de
dicho rgano se une al suelo de la boca por la accin de un frenillo lingual. En
uno y otro lados del frenillo mencionado se detectan los conductos de Wharton
(por los que desemboca la secrecin de las glndulas submandibulares) y algunos
conductos sublinguales. El dorso de la lengua se extiende hacia atrs hasta la epi-
glotis. Los dos tercios anteriores de la lengua estn cubiertos de papilas. El surco
terminal es una estructura en V que separa la porcin anterior de la lengua (y la
boca), de la posterior (y la orofaringe). En la lnea media, el surco terminal forma
el agujero ciego, resto embrionario de la glndula tiroides. En tal sitio puede estar
un segmento no descendido del tiroides lingual. Las papilas circunvaladas estn
por delante del surco terminal, en tanto que las fungiformes se encuentran entre
las filiformes de menor tamao en toda la superficie lingual. El dorso de la lengua
normal posee papilas filiformes en sus dos tercios anteriores. Una hilera en forma
de V de las papilas fungiformes seala la unin entre los dos tercios anteriores y el
posterior de la lengua y los mdicos inexpertos, en ocasiones, consideran en forma
errnea que tales papilas son lesiones (fig. 7-10).
Epiglotis
Papilas
filiformes
(a) Superficie
(c) CIuIas gustativas
(b) Yemas
gustativas
Surco mediano
de la lengua
Papilas
fungiformes
Papilas
circunvaladas
Papilas
circunvaladas
Amgdala
palatina Papilas circunvaladas
Papilas filiformes
Papilas
fungiformes
Epitelio
pavimentoso
Celula de sosten
Celula gustativa
Poro gustativo
Microvellosidades
gustativas
Tejido
conjuntivo
Yemas
gustativas
Base de
la lengua
Cuerpo de
la lengua
Punta de
la lengua
FIGURA 7-10 La lengua. (Con autorizacin de Van De Graaf KM: Human Anatomy.
New York: McGraw-Hill, 2002, Fig. 15.6, p. 497.)
07 GREYDANUS.indd 164 12/13/08 10:03:26 PM
La dentadura primaria incluye 20 dientes (cinco en cada cuadrante de la boca)
que comienzan a salir a los seis meses de vida, y los primeros son los incisivos
centrales inferiores o mandibulares (cuadro 7-4 y figura 7-11).
La edad de erupcin de los dientes es muy variable y posee caractersticas fa-
miliares. En trminos generales, es ms temprana en nias que en nios y en es-
tadounidenses de raza negra, que en caucsicos. Pocas veces se observa prdida o
desaparicin de los dientes de leche, pero tal situacin es ms comn en la dentadura
permanente.
La glndula partida se encuentra en la cara externa de la rama del maxilar
inferior y si est aumentada de tamao se puede detectar por delante y debajo del
odo. Vierte su contenido en la boca por medio del conducto de Stenon, que des-
emboca en la zona superior de la mucosa vestibular por fuera del segundo molar,
cuando est presente.
La glndula submaxilar se ubica por dentro de la zona anterior del maxilar
inferior y vaca su contenido como se describi.
Las amgdalas palatinas (conocidas comnmente como amgdalas) estn entre
los pilares de las fauces, formadas por las zonas externas del paladar blando. La
amgdala lingual no resulta visible a simple vista, pero se encuentra en la base de
la lengua.
Cuello
La laringe ocupa la porcin anterior del cuello. Su estructura ms superior es la
epiglotis, que protege las vas respiratorias durante la deglucin. Su borde anterior
se encuentra formado por el hueso hioides por arriba; por debajo por el cartlago
tiroides y el cricoides, y las membranas que unen las estructuras mencionadas. El
hueso hioides y el cartlago tiroides tienen forma de U y su porcin abierta hacia
atrs.
El cartlago cricoides es un anillo que est por arriba de la trquea. La glotis o
cuerdas vocales y estructuras con ellas vinculadas, estn en la parte superior del
cartlago cricoides. En lactantes y nios de corta edad el cartlago cricoides es ms
angosto que la trquea, de tal forma que la zona subgltica es un sitio frecuente de
obstruccin de vas respiratorias altas. A diferencia de los adultos, en los lactantes
la laringe se ubica en un punto muy alto del cuello, y a menudo no se palpa el
cartlago tiroides en la exploracin (figura 7-9).
A la glndula tiroides la componen los dos lbulos que estn por delante de
la laringe hacia afuera y por debajo del cartlago tiroides, y un istmo que cruza la
lnea media por delante hasta la trquea, por debajo del cartlago cricoides. Durante
su desarrollo embrionario la glndula en cuestin desciende de la faringe anterior
en la lnea media a travs del conducto tirogloso. En ocasiones en la lnea media
del cuello durante la niez surgen restos de la glndula o el conducto tiroideo. Las
cuatro glndulas paratiroides estn dentro de la porcin posterior de los lbulos
de la glndula tiroides.
Los ganglios cervicales superficiales son las principales estructuras linfticas de
la cara y cuello (figura 7-12). Conocer los sitios en que se ubican y las zonas que
reciben linfa facilita en gran medida el diagnstico. Por ejemplo, en forma tpica,
los ganglios submentonianos (1) reciben linfa de los dientes, boca y cara. Los sub-
mandibulares (2) reciben linfa de las vas respiratorias altas y la orofaringe. Los
supraclaviculares (4) reciben el drenaje linftico de la porcin anterior del trax
y el mediastino. La cadena cervical posterior (5) y los ganglios posauricular (6) y
occipital (8) reciben linfa de la piel cabelluda. Los ganglios preauriculares (7) reciben
linfa del odo externo.
Desarrollo y anatoma funcional 165
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166 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
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Esmalte
Dentina
Pulpa dental
(en la cavidad pulpar)
Cuello del diente
Membrana
periodontal
Conducto
(de la raz)
Cemento
Raz
Agujero apical
Nervio, vena
y arteria dentales
Enca
Corona
Alveolo
dental
(1) Submentonianos
(2) Submandibulares
(3) Yugulares (9) Pretrapeciales
(4) Supraclaviculares
(5) Posesternocleidomastoideo
(8) Suboccipital
(6) Posauricular
(7) Preauricular
FIGURA 7-11 Estructura de un diente. (Con autorizacin de Van De Graaf KM:
Human Anatomy. New York: McGraw-Hill, 2002, Fig. 18.10, p. 645.)
FIGURA 7-12 Sistema linftico. (Con autorizacin de LeBlond RF, DeGowin RL, Brown
DD: DeGowins Diagnostic Examination. New York: McGraw-Hill, 2004, Fig. 5-1, p. 105.)
Desarrollo y anatoma funcional 167
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168 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Problemas principales
Odo
Mientras que pueden atribuirse al odo algunos sntomas (como la otalgia, secrecin
tica y disminucin de la audicin), a menudo, en especial en nios de corta edad,
los problemas del odo se acompaan de otros sntomas inespecficos (como fiebre,
sensacin de oclusin del odo e irritabilidad). Por tal razn, es importante que en el
interrogatorio minucioso se tome en consideracin el cuadro clnico en su totalidad.
Una estrategia til es tener en mente la anatoma del odo y estructuras vecinas, al
valorar los problemas principales.
Otalgia (dolor del odo)
Oreja
Al explorar la oreja se identifican signos de infeccin o inflamacin por celulitis, lesin
trmica, picaduras de insecto, eccema, imptigo y pericondritis. Esta ltima se diferencia
de la celulitis por el hecho de que no afecta el lbulo de la oreja. El virus herptico
puede originar la aparicin de vesculas en la oreja. El traumatismo en ese rgano
por lo comn es manifiesto (como hematomas, equimosis y marcas de mordidas). La
separacin de la oreja desde el crneo puede ser un signo de mastoiditis coalescente
aguda y obliga a practicar una intervencin de emergencia.
Conducto auditivo
La otitis externa (p. ej., el odo de nadador), suele ser una infeccin por Pseudomonas,
Staphylococcus epidermidis y hongos y es consecuencia de traumatismo del conducto
mencionado (como en el caso de hurgar con aplicadores con punta de algodn) o
humedad excesiva. Se acompaa de edema, rubor y secrecin del conducto, junto
con dolor muy intenso al manipular la oreja o ejercer presin directa en el trago.
La furunculosis tambin causa hinchazn del conducto, pero se localiza a una parte
del mismo. El herpes zoster puede ocasionar la aparicin de vesculas en la pared
posterior del conducto. Junto con la parlisis facial, constituye el sndrome de Ram-
say-Hunt. Los cuerpos extraos en el conducto auditivo incluyen (no se limitan
exclusivamente) cuentas, papel e insectos.
Odo medio
El operador debe preguntar si el dolor es intenso. Es constante o variable? La
disfuncin de la trompa de Eustaquio origina dolor variable por cambios en la presin
dentro del odo medio. La otitis media aguda suele ser consecuencia de infecciones de
vas respiratorias altas y por lo regular es constante. La perforacin de la membrana
del tmpano, que es consecuencia de la otitis aguda intensa, puede permitir que el
dolor muestre resolucin. La perforacin traumtica de la membrana del tmpano
puede ser resultado de un estallido, o lesin directa por un aplicador con punta
de algodn. El barotrauma tambin ocasiona dolor del odo, dentro del marco de
cambios rpidos en la presin (p. ej., en aeroplanos o buceo) y disfuncin de la trompa
de Eustaquio.
PROBLEMA PRINCIPAL
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Dolor referido
El dolor que se manifiesta por delante del trago puede ser consecuencia de infeccin
del meato auditivo externo (conducto auditivo), pero tambin puede provenir de
subluxacin de la articulacin temporomandibular (disfuncin de la TMJ o TMJD);
dicha situacin es frecuente en especial en nios de mayor edad y adolescentes que
tienen oclusin dental deficiente e intensa o que estn sometidos a desplazamien-
tos ortodnticos. La desviacin del maxilar inferior hacia un lado al abrir la boca,
con un clic o dolor de la TMJ o sin ellos, sugiere fuertemente TMJD. El trismo
o imposibilidad de abrir totalmente la boca, puede reflejar problemas de la TMJ y
tambin alguna enfermedad neuromuscular.
Otorrea (conducto auditivo)
Conducto
La otitis externa puede originar la salida de secrecin por el odo, cuando es intensa. Los
cuerpos extraos pueden generar una reaccin localizada y producir secrecin puru-
lenta. La secrecin sanguinolenta aparece cuando hay traumatismo directo del con-
ducto.
Odo medio
En casos de otitis media aguda, cuando hay perforacin puede ocurrir secrecin. Los
tubos de timpanostoma originan otorrea en 30% de los pacientes. La otitis media su-
purada crnica origina secrecin repetitiva de material ftido en caso de perforacin
crnica o colesteatoma. La secrecin sanguinolenta o la otorrea de LCR puede ser
consecuencia de fracturas de la base del crneo.
Hipoacusia La hipoacusia puede ser de conduccin o neurosensorial. Las
causas congnitas suelen ser neurosensoriales, si bien algunas anomalas craneofa-
ciales se acompaan de prdida conductiva de la audicin. El interrogatorio minu-
cioso incluye informacin sobre infecciones congnitas (p. ej., el sndrome TORCH;
captulo 5), ictericia neonatal intensa, premadurez, anomalas craneofaciales, exposicin
a frmacos ototxicos (como los aminoglucsidos o los diurticos con accin en asa
de Henle), asfixia perinatal, meningitis bacteriana, ventilacin mecnica por largo tiempo,
sndromes genticos identificados y antecedentes familiares de sordera o disminucin de
la audicin. Conviene consultar el apartado de exploracin en busca de datos para
diferenciar entre hipoacusia conductiva y neurosensorial.
Conducto
La atresia o estenosis del conducto, presencia de cuerpo extrao, exceso de cerumen y la otitis
externa bloquean la transmisin de sonido desde el entorno hasta el odo medio.
Odo medio
El derrame del odo medio es la causa ms frecuente de prdida de conduccin de la
audicin en nios. En pequeos de corta edad la capacidad auditiva puede parecer
intacta, pero hay deficiencia de la discriminacin del lenguaje. La perforacin de la
membrana del tmpano, el colesteatoma y la otosclerosis pueden entorpecer la conduc-
cin de sonido. Una causa rara es la rotura traumtica de los huesecillos.
PROBLEMA PRINCIPAL
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Problemas principales 169
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170 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Odo interno
La agenesia del caracol, la accin de agentes ototxicos, el dao de las clulas ciliadas
por ruido intenso o tumores invasores son entidades que originan disminucin neu-
rosensorial de la audicin. La hipoacusia congnita puede comenzar desde el naci-
miento o en etapa ulterior de la vida y es parte de algunos sndromes congnitos.
Otros
Los tumores o la enfermedad desmielinizante afectan las vas auditivas en el encfalo
y ocasionan hipoacusia.
Vrtigo Es la sensacin subjetiva de movimiento, en particular girar, en
tanto que el mareo es el trmino general para denotar la orientacin alterada res-
pecto al entorno. Los nios de corta edad pueden tener dificultad para describir sus
sntomas y ser llevados al mdico por signos inespecficos como torpeza, nistagmo o
vmito. El vrtigo es un trastorno raro en ellos.
Odo medio
La disfuncin de la trompa de Eustaquio con derrame o sin l puede ocasionar vrtigo
o mareo.
Odo interno
Causas raras de vrtigo en nios son la laberintitis infecciosa aguda (por virus), fstula
perilinftica y neuronitis vestibular y traumatismo (concusin laberntica) y la enferme-
dad de Meniere (hidropesa endolinftica).
Otros cuadros
El vrtigo paroxstico benigno muy a menudo origina vrtigo repetitivo en nios y
puede ser una variante de migraa. Las causas raras de vrtigo en SNC incluyen
convulsiones, meningitis, encefalitis, absceso enceflico y tumores.
Tinnitus El tinnitus es el ruido anormal que se percibe en los odos; es
frecuente en nios. No se conoce a fondo su fisiopatologa. El trastorno persistente
pudiera provenir de disfuncin del odo medio o hipoacusia neurosensorial (vanse p-
rrafos anteriores).
Boca y orofaringe
Se revisa lo referente a ambas estructuras en un solo apartado porque muchos tras-
tornos las afectan en forma simultnea. La estrategia anatmica es til para valorar
los sntomas y se valida por la exploracin fsica.
Dolor de boca/faringe
Labios y lengua
Las infecciones como la estomatitis por virus de herpes simple (HSV) por lo comn se
manifiestan por vesculas y lceras en los labios y la mitad anterior del paladar, a
PROBLEMA PRINCIPAL
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diferencia de la herpangina, que aparece en la porcin posterior del paladar, amg-
dalas y faringe. La queilitis (labios con grietas y exfoliacin) proviene a menudo de
dermatitis por contacto o de irritacin por secado. Las deficiencias vitamnicas nutricio-
nales rara vez causan queilitis en las comisuras de la boca.
Boca
Las causas ms frecuentes son de ndole infecciosa. En nios son frecuentes las lceras
aftosas. La estomatitis aftosa repetitiva tiene como cuadro inicial lceras dolorosas
superficiales en la lengua y mucosa vestibular, en particular en la cara interna de
los labios. No se ha identificado su causa, pero es probable que no sea infecciosa.
El algodoncillo es una capa blanquecina que cubre lengua, carrillo y paladar blando;
a veces es difcil diferenciarlo de la capa saburral de la lengua, pero ste no se
separa fcilmente con un abatelenguas, y tambin surge en forma invariable en las
caras mucosas, y en especial en el vestbulo. El trastorno grave puede manifestarse
inicialmente por una superficie hemorrgica rojiza y spera, en particular en sujetos
inmunodeficientes.
Los abscesos dentales o la caries pueden ser dolorosos. El traumatismo (por mor-
dedura crnica de carrillos, lesin por calor o quemaduras por sustancias qumicas)
puede ocasionar lesiones localizadas en la boca. El bruxismo de nios, por lo comn
de dientes primarios, es una molestia frecuente que mencionan los padres durante la
exploracin del nio sano. El clnico astuto puede identificar abrasin de los bordes
oclusales de los dientes anteriores, y las cspides de los molares. En casos graves
puede desaparecer totalmente el esmalte, y quedar al descubierto la dentina; ste
es un problema frecuente y benigno aunque a veces obliga a la intervencin del
odontlogo pediatra para conservar la estructura del diente primario hasta que ms
adelante se produce la muda (cada de la pieza dental).
La enfermedad glosopeda puede causar lceras dolorosas de la lengua y la mucosa
vestibular as como en manos y pies, y proviene del virus coxsackie. La enfermedad
de Crohn tal vez cause lceras bucales que se asemajan a las aftosas, junto con otras
manifestaciones gastrointestinales. El sndrome de Behet origina lceras dolorosas
en la boca con otras en genitales, y uvetis. Las lceras dolorosas en la boca pueden
aparecer en casos de defectos de neutrfilos (leucemia, neutropenia cclica y agranulo-
citosis). El lupus eritematoso sistmico se acompaa de lesiones bucales que pueden ser
dolorosas. El eritema multiforme ocasiona lesiones de la piel y las mucosas, incluida
la boca. La poliserositis recidivante puede tener como manifestacin inicial lceras
bucales, fiebre recurrente y serositis. El sndrome FAPA (fiebre, lceras aftosas, fa-
ringitis y adenopata cervical) reaparece en ciclos de cuatro a seis semanas durante
la niez y se desconocen sus causas.
Faringe
La faringitis y la amigdalitis infecciosas son frecuentes en nios y adolescentes, si
bien son raras en lactantes o nios de muy corta edad. Las causas ms comunes
son los virus que incluyen los que atacan con ms frecuencia las vas respiratorias
(influenza, parainfluenza y coronavirus), enterovirus y HSV (infeccin primaria). El
ataque de virus de Epstein-Barr (EBV) y virus citomeglico (CMV) puede manifestarse
inicialmente en la forma de mononucleosis infecciosa con esplenomegalia, linfa-
denopata generalizada y fatiga. El ataque de adenovirus puede manifestarse con
faringitis y conjuntivitis juntas, lo cual constituye la fiebre faringoconjuntival. Entre
las bacterias patgenas estn el estreptococo del grupo A (la bacteria ms frecuente),
y el cuadro puede anticiparse por la aparicin de fiebre, exudados en amgdalas y
linfadenomegalia cervical, as como la ausencia de tos. La erupcin clsica de fiebre
escarlatina que depende de infecciones de estreptococos del grupo A probablemente
Problemas principales 171
07 GREYDANUS.indd 171 12/13/08 10:03:27 PM
172 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
no se diagnostica con la frecuencia real (menos de la cifra real). La faringitis gonoccica
a veces se observa en adolescentes con actividad sexual, pero si aparece en nios
prepuberales hay que sospechar de inmediato abuso. El cuadro inicial de la difteria
es el de una membrana blanquecina gruesa en la faringe y a veces ataca a nios no
vacunados. El absceso periamigdalino aparece en nios de mayor edad y su cuadro
inicial es de fiebre, voz ronca, disfagia e hinchazn unilateral de la faringe.
La angina de Ludwig es la celulitis del espacio submandibular y en forma tpica
es consecuencia del ataque por estreptococo del grupo A o infeccin por anaerobios.
La epiglotitis es rara en nios vacunados y su cuadro inicial incluye fiebre, estridor, y
ataque del estado general, al grado que el nio flexiona la cintura sobre sus manos
(posicin en trpode).
Disfagia La deglucin coordinada necesita la interaccin de la boca (mas-
ticacin, lubricacin con saliva), la orofaringe (cierre de la glotis para proteger la
laringe, elevacin del paladar blando para proteger la faringe) y el esfago (pe-
ristaltismo, abertura del esfnter esofgico inferior). En nios, la disfagia puede
surgir localmente a nivel de la boca y orofaringe o del esfago o puede reflejar
dolor generalizado o un problema neuromuscular. El sntoma comenz en fecha
reciente y existe fiebre?
Boca
La estomatitis de cualquier causa (por lo comn infecciosa) mencionada en la seccin
anterior puede entorpecer la capacidad de deglucin eficaz. Los problemas anat-
micos como el paladar hendido, completo o parcial, pueden hacer que la deglucin
sea incoordinada.
Faringe
La faringitis puede entorpecer la deglucin por el dolor, en particular cuando se
acompaa de una masa amigdalina notable (absceso periamigdalino) o retrofarngea
(absceso retrofarngeo).
Es importante que el explorador pregunte sobre los cambios vocales que han
ocurrido (ronquera o voz gangosa). Ha habido tambin fiebre? El aspecto que
presenta el pequeo es txico? Tambin hay otros sntomas como cefalea o dolor
abdominal?
Esfago
Las obstrucciones congnitas del esfago (membranas, estenosis y angostamientos)
pueden menoscabar la deglucin y a veces se acompaan de problemas de vas
respiratorias, en particular cuando se combinan con fstulas traqueoesofgicas. Las
estenosis esofgicas pueden surgir por el traumatismo causado por ingestin de cus-
ticos, intubacin o enfermedad grave por reflujo gastroesofgico (GERD). Los cuerpos
extraos pueden alojarse en el esfago, en particular en el preescolar o el nio con
discapacidad del desarrollo. Algunas enfermedades autoinmunitarias afectan la mo-
tilidad neuromuscular del esfago en especial (esclerodermia y dermatomiositis). La
esofagitis puede ser resultado de reflujo de cido gstrico, infecciones por virus herpes
simple o por Candida.
PROBLEMA PRINCIPAL
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Otras
Muchos trastornos neuromusculares pueden afectar el mecanismo de deglucin.
La parlisis cerebral es una causa frecuente de disfagia en nios. La miastenia grave
(inmunitaria), botulismo y difteria (infecciones) pueden ocasionar debilidad generali-
zada que culmine en disfagia.
Cuello
Disfona y estridor La descripcin de estridor se hace en el captulo
8 porque casi siempre es consecuencia de una infeccin de la porcin alta o baja de
vas respiratorias. La disfona es muy frecuente en nios y el abuso de la voz es una
causa comn, que a veces origina plipos en cuerdas vocales. En el nio de mayor
edad hay que pensar en los tumores de la laringe. De ellos, los ms comunes son
los papilomas larngeos. En raras ocasiones, las masas extrnsecas pueden comprimir
las vas respiratorias y originar disfona y estridor en nios. Las causas incluyen
anillos vasculares, cuerpos extraos en esfago y tiroidomegalia as como una masa en
mediastino. Por ltimo, en casos de estridor persistente con disfona y tos, se piensa
en GERD, en particular en el nio con alguna anomala neuromuscular primaria.
Tortcolis El cuadro en cuestin es una deformidad posicional del cuello
en que ste se encuentra en flexin hacia un lado y el mentn se orienta en sentido
contrario. En lactantes la causa ms comn es la tortcolis muscular que proviene de
fibrosis y limitacin del movimiento del msculo esternocleidomastoideo. Entre
las causas raras en lactantes estn las anomalas de la columna cervical como el
sndrome de Klippel-Feil y la deformidad de Sprengel, y GERD. En el nio de mayor
edad la tortcolis por lo comn proviene de la subluxacin rotatoria de las primeras
dos vrtebras cervicales, causada por traumatismo o infeccin agudos, como adenitis
cervical o infeccin de vas respiratorias altas. La tortcolis de comienzo gradual en
el nio de mayor edad sugiere la posibilidad de un tumor en la fosa posterior del
crneo. Los trastornos distnicos del movimiento y la GERD (sndrome de Sandifer)
pueden remedar la tortcolis.
Masas en el cuello Como se revis en prrafos anteriores, en el
cuello se encuentran mltiples rganos y sistemas, de tal forma que es muy amplio
el nmero de entidades en el diagnstico diferencial de las masas en esta zona. Sin
embargo, si se sigue un sistema organizado en que se preste atencin al sitio y la
anatoma, ser posible diferenciar entre todas y cada una de las posibilidades. El
interrogatorio minucioso debe incluir la fecha en que apareci la masa, rapidez con
que se agrand y sntomas coexistentes as como infecciones recientes, picaduras o
mordeduras, excoriaciones o exposiciones a elementos ambientales, incluidos viajes
y contacto con sujetos o animales, sanos o enfermos.
Masa en la lnea media del cuello
Pocas estructuras estn en la lnea media y en este terreno es ms fcil el diagnstico
diferencial. Una estructura qustica en la lnea media posiblemente sea un quiste del
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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174 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
conducto tirogloso. Una estructura slida puede ser bocio si est en el sitio normal del
tiroides, o un remanente, si se ubica por arriba de tal glndula. El agrandamiento
de ganglios linfticos submentonianos, de origen por lo comn infeccioso, puede
asumir la forma inicial de masas debajo de la mandbula. El cuadro inicial ocasional
de un quiste dermoide o un teratoma u otras neoplasias es el de una masa en la lnea
media del cuello.
Masas laterales del cuello
La linfadenopata cervical benigna es, con mucho, la explicacin ms frecuente de
masas en el cuello de nios. Como se coment, los ganglios linfticos se agrandan
en reaccin a infecciones en cualquier punto de la cabeza y el cuello. Adems, la linfa-
denopata generalizada surge en reaccin a diversas infecciones, incluidas las causadas
por EBV y CMV, toxoplasmosis y diversos cnceres. A diferencia de ello, la linfadenitis
cervical tiene como cuadro inicial el agrandamiento agudo, dolor local, eritema
de un ganglio linftico que a veces flucta o que drena de modo espontneo. Los
patgenos ms frecuentes son Staphylococcus y Streptococcus, pero tambin incluye
Mycobacterium (tuberculosis y micobacterias atpicas) y diversos patgenos inoculados
por animales como Pasteurella, tularemia y la linforreticulosis benigna. El linfoma puede
tener como manifestacin inicial ganglios linfticos agrandados, no dolorosos, muy
firmes o coriceos, con fiebre, diaforesis nocturna y adelgazamiento. Muchos de los
casos benignos de linfadenomegalia muestran regresin despus de dos semanas y
si persisten ello sugiere la necesidad de nuevas valoraciones.
En los lactantes, el cuadro inicial de los higromas qusticos puede ser una masa en
el cuello o la axila. Los restos congnitos de hendiduras branquiales son masas cervicales
que remedan ganglios linfticos, a menudo con una conexin fistulosa a la faringe.
Los tumores vasculares como hemangiomas y linfangiomas suelen ser blandos y com-
presibles con bordes poco precisos. En nios de mayor edad, la parotiditis puede re-
medar linfadenopata, pero se diferencia porque se extiende al rea preauricular.
Hallazgos principales
Odo En el lactante o el nio de corta edad la exploracin minuciosa del
odo suele ser muy difcil. La preparacin puede ser un recurso para aprovechar
al mximo el esfuerzo del explorador. El equipo bsico para la exploracin del
odo debe incluir un otoscopio con luz brillante, un espculo auditivo de calibre
adecuado y un insuflador para valorar la movilidad de la membrana del tmpano.
Para el nio de corta edad atemorizado, mostrarle el equipo mucho antes del intento
de exploracin puede calmarlo, y tambin jugar con el equipo o permitir que el
pequeo examine al padre o al mdico. Puede ser explorado en el regazo de un
progenitor, quien se encargar de inmovilizar con suavidad su cabeza y sus manos;
esto se logra al sostener con una mano, las manos del pequeo y la cabeza contra el
trax del progenitor. En tal situacin tambin se puede explorar a un lactante o a un
nio de corta edad acostado sobre la mesa de exploracin. Al introducir el espculo
en el odo se debe tener gran cuidado de estabilizar el otoscopio al colocar un dedo
o una mano contra la cabeza o el carrillo del pequeo, para evitar que movimientos
repentinos ocasionen algn traumatismo.
HALLAZGO PRINCIPAL
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Al igual que en otras zonas, la exploracin debe comenzar con una valoracin
general del nio. Las anomalas craneofaciales a veces surgen junto con trastor-
nos del odo. Hay que investigar la presencia de signos dismrficos como en el
caso de los sndromes de Down y Treacher-Collins o craneosinostosis, porque pueden
acompaarse de problemas ticos. Cualquier trastorno que afecte el crecimiento de
la zona media de la cara como el paladar hendido tambin puede acompaarse de
problemas del odo.
Pabelln
Es importante explorar la posicin del odo en relacin con el nivel de la vista. Los
odos u orejas de implantacin baja (en que toda la oreja est por debajo del nivel
de la lnea trazada entre los ngulos de ambos ojos), acompaan a varios sndromes
genticos. Los defectos importantes del odo externo pueden originar hipoacusia
primaria. Las malformaciones pequeas son comunes y benignas. Las infecciones
pueden aparecer en las depresiones preauriculares, si conectan con los quistes de la
hendidura branquial. La llamada oreja de coliflor es una secuela de los hematomas
del pabelln que originan necrosis por presin. Hay que buscar en la oreja zonas
de rubor, hinchazn o secrecin, que pudieran depender de alguna de las causas
comentadas en prrafos anteriores. La separacin de la oreja en sentido anterior
puede acompaar a la mastoiditis aguda. El operador debe tirar con gran suavidad
de la hlice y presionar en el trago, y si ambas maniobras originan dolor puede ser
manifestacin de otitis externa.
Conducto auditivo
El otoscopio neumtico es el mejor instrumento para explorar el conducto audi-
tivo, membrana del tmpano y odo medio. El explorador selecciona el de mayor
tamao (dimetro) que se ajuste al conducto auditivo para lograr as un sello
satisfactorio. A menudo un segmento pequeo de un tubo de caucho alrededor
del espculo puede mejorar su adaptacin. El mdico debe tirar con suavidad del
lbulo y la oreja hacia fuera para enderezar el conducto y mejorar la visin de
la membrana timpnica. El conducto se revisa conforme el explorador introduce
el espculo en busca de cuerpos extraos, signos localizados en las paredes (como
furnculos y vesculas), edema y secrecin mucopurulenta. El cerumen suele acumu-
larse en la porcin ms externa del conducto; si entorpece la visin de la membrana
del tmpano habr que extraerlo con lavado con agua tibia y en forma suave. Si el
cerumen es duro y resistente a su eliminacin, se pueden usar algunos productos
para ablandarlo (perxido de hidrgeno al 3%). Se puede extraer bajo visualizacin
directa por medio de una cucharilla.
Odo medio
Es importante identificar los bordes entre el conducto auditivo y la membrana del
tmpano para tener la seguridad de que se trabaja en el sitio adecuado. La membrana
del tmpano se valora mejor, si se combinan algunos factores como:
Posicin. En la otitis media aguda la membrana est abombada hacia afuera y disi-
mula los puntos seos de referencia como el mango del martillo; si la presin
en el odo medio es negativa, la membrana se retrae y puede captarse mejor la
apfisis corta del mango.
Opacidad. La membrana timpnica normal es translcida y es posible identificar sus
puntos anatmicos seos de referencia. Si est opaca, puede haber una infeccin
aguda o cicatrices crnicas.
Hallazgos principales 175
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176 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Color. En la otitis aguda clsica, entre las manifestaciones iniciales se encuentra el
rubor de la membrana del tmpano, pero este signo tambin se observa cuando
el nio llora, lo cual disminuye la utilidad de tal dato. Asimismo, la infeccin
de la membrana del tmpano puede asumir un color amarillento blanquecino,
en tanto que la membrana translcida normal tiene a veces un color rosado.
Movilidad. En nios mayores de seis meses de vida, el insuflador introduce presin
negativa y positiva en la membrana del tmpano. Si el sello es satisfactorio, la
membrana normal mostrar una deflexin igual con ambos tipos de presin.
La disminucin de la movilidad es consecuencia de un derrame (agudo o crnico),
o si la membrana se retrae en la lnea basal. La membrana retrada sin lquido en
el odo medio a menudo se desplaza con la presin negativa que proviene del
insuflador. A menudo los nios que manotean y patean muestran incremento de
la presin en el odo medio (maniobra de Valsalva), pero si se bombea aire con
el insuflador rpidamente en la fase de inspiracin del llanto, se podr advertir el
movimiento de la membrana del tmpano en caso de no haber lquido.
Otros factores. Es importante que el explorador busque niveles hidroareos o burbu-
jas por detrs de la membrana del tmpano, lo cual indica derrame. La menin-
gitis ampollosa tiene como manifestacin inicial ampollas en la superficie de la
membrana; dicha infeccin es causada por los mismos patgenos que originan
la otitis aguda. El colesteatoma puede asumir la forma de una masa griscea o
blanquecina detrs de la membrana.
Odo interno
Es importante hacer una revisin general de la audicin al frotar los dedos juntos
cerca de cada odo o al silbar y preguntar por alguna reaccin. Por medio de las
pruebas de Weber y Rinne se puede diferenciar la hipoacusia por conduccin y la de
tipo sensitivo (cap. 12). Las pruebas audiomtricas son tiles en el caso de nios
de corta edad (vase adelante). El nistagmo por disfuncin del odo interno es raro en
nios, pero puede provenir de disfuncin vestibular, en particular si es horizontal,
rotatorio o de ambos tipos.
Boca y orofaringe La tcnica de la exploracin de la boca depende
de la edad del paciente. Los lactantes deben colocarse en decbito, y el explorador
se pone de pie al nivel de la cabeza o los pies del nio. Es recomendable pedir al
progenitor que auxilie para fijar la cabeza; tambin ello ser un recordatorio para
que el mdico explique lo que hace y demuestre cualquier hallazgo interesante.
En el lactante de mayor edad y el preescolar, la posicin rodilla-rodilla es la
ms fcil para lograr una exploracin minuciosa de la cavidad de la boca. Antes
de la exploracin, es importante que el operador cuente a la mano con los mate-
riales necesarios: abatelenguas, una luz brillante, gasas en cuadritos y otros ms.
El pequeo puede sentarse en el regazo del progenitor de modo que d la espalda
al explorador y despus con suavidad se coloca en el regazo del explorador una
vez que est listo.
Es importante explorar al nio colaborador y al adolescente de modo que estn
sentados en la mesa de exploracin con la cavidad de la boca a nivel de los ojos
del mdico. En el caso de un nio o un adolescente en silla de ruedas es necesario
sentarse por detrs de dicha silla y despus reclinar el respaldo si es posible. La
posicin de exploracin es la que se usa en forma tpica en el consultorio dental
y es muy til.
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Hallazgos principales 177
La exploracin de la cavidad de la boca es parte integral de la revisin completa
de cabeza y cuello. Como se seal en la seccin anterior, abarca en primer lugar
la revisin visual de estructuras externas, seguida de palpacin de la articulacin
temporomandibular (TMJ), maxilares superior e inferior, piel de la cara y labios. El
explorador, con la mano con guante, realiza, eversin de los labios para explorar el
tejido del vestbulo de la boca, la enca en su parte anterior, los dientes (si los hay)
y los labios. Estos ltimos junto con los carrillos se palpan por una maniobra que
incluya en sentido interno el dedo ndice y en sentido externo el pulgar; se busca
cualquier masa o puntos dolorosos. Se palpa el paladar con gran cuidado y se bus-
can signos de alguna hendidura submucosa, en particular si existe paladar o vula
hendido. Es fcil revisar la lengua en el lactante, pero a veces se necesita utilizar un
abatelenguas para visualizar el paladar duro, el blando y la retrofaringe. Es impor-
tante la rapidez en la maniobra, porque el pequeo a menudo mostrar arcadas y
regurgitar, lo cual hace difcil la revisin. Lo anterior es bastante frecuente y si el
mdico se disculpa con el padre antes de que el pequeo tenga arcadas (bascas)
la exploracin ser ms uniforme y menos difcil. Para revisar la mitad posterior de la
lengua y sus bordes laterales, en ocasiones es necesario rodear la punta de ese rgano
con un cuadrito de gasa para llevarla suavemente hacia adelante.
Conviene comenzar con una exploracin general de la cara y de la boca. Se
detecta alguna asimetra o un defecto neto como labio hendido? El maxilar infe-
rior es pequeo (micrognatia) o retrado hacia atrs (retrognatia)? Hay que percibir
cualquier olor poco comn: El aliento es ftido o dulce? La halitosis puede ser un
signo de cuerpos extraos en la nariz, abscesos de dientes o amgdalas o sinusitis. El
aliento con olor a acetona sugiere cetoacidosis por diabetes o inanicin.
Los labios secos y con grietas pueden ser signo de deshidratacin, cuadros inflama-
torios como la enfermedad de Kawasaki o simple irritacin por lamerse los labios. Los
frenillos labiales congnitos son tejidos blandos de la porcin media de los labios supe-
rior e inferior, que se pueden identificar con facilidad si se retrae y logra la eversin
de cada labio. En los lactantes es normal que se extienda el frenillo superior sobre el
borde alveolar y de ah al paladar. La persistencia de esta zona de fijacin muscular
gruesa despus que salen los dientes puede originar una gran diastema o espacio
entre los incisivos centrales. El vnculo inferior (frenillo lingual) en nios de mayor
edad puede llegar a las papilas interdentales y tirar del borde gingival libre al grado
de que ocasione una recesin gingival importante y enfermedad periodontal.
El ataque de virus de herpes simple incluye muchas manifestaciones. La infeccin
primaria suele asumir la forma inicial de gingivomastoiditis herptica con vesculas
difusas en la cavidad bucal y edema y hemorragia extensa de los bordes gingivales;
el cuadro anterior es invariablemente doloroso y causa deshidratacin profunda al
disminuir la ingesta de lquido. Las vesculas tambin pueden agruparse en el borde
bermelln del labio como ocurre en el clsico herpes labial o fuegos. La infeccin
herptica recurrente (secundaria) puede manifestarse en forma de un tpico fuego
en el labio, pero tambin puede producir estomatitis herptica, con las vesculas en
la enca y el paladar duro. Entre las entidades por incluir en el diagnstico dife-
rencial de lesiones peribucales est el imptigo, infeccin bacteriana causada por
Staphylococcus y Streptococcus. Las lesiones cutneas del imptigo por lo comn se
describen como costras vesiculopustulosas de color miel o doradas. Las lesiones
herpticas reaparecen tpicamente en el mismo sitio, a diferencia del imptigo que
vara de localizacin. Los lactantes de corta edad suelen tener un callo central o
vescula de succin que es benigna. Hay que revisar la cara interna de los labios con
un abatelenguas y buscar lceras aftosas u otros signos.
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178 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Algunas lesiones de la boca aparecen con frecuencia en los dientes primarios y en
los permanentes. Los defectos del esmalte y las depresiones hipoplsicas aparecen
con interrupcin del depsito, de la mineralizacin, o ambos fenmenos de la matriz
del esmalte. Entre las causas frecuentes de hipoplasia de dicha capa se encuentran
enfermedades graves, fiebre y malnutricin, y la edad en que se produjo el dao
se advierte en los dientes particulares afectados (cuadro 7-4 respecto a las pocas
aproximadas de formacin del esmalte). La caries dental consiste en las manchas
pardas o negras en la superficie oclusal de los dientes posteriores o entre los puntos
de contacto de dientes anteriores. La caries por la leche del bibern es la destruccin
extensa de los dientes maxilares anteriores (superiores y a veces inferiores) en el
pequeo que duerme sobre su dorso y tiene en la boca un bibern con leche u otro
lquido dulce. En dicho trastorno los dientes muestran destruccin hasta el borde
gingival y se transforman en muones.
El absceso gingival aparece en las encas y constituye el orificio de un trayecto
fistuloso desde un absceso periapical. Dicho trayecto suele abrirse en la lmina
alveolar facial (vestibular), pero tambin puede aparecer en el paladar duro, vincu-
lado con la raz palatal de un molar permanente o en la lmina lingual delgada del
maxilar inferior. La desvitalizacin de la pulpa dental con absceso muy a menudo
es consecuencia de caries, pero este proceso puede ser resultado de traumatismo
dental. Los incisivos superiores primarios a menudo sufren dicho traumatismo y la
hemorragia que ocurre en la cmara pulpar puede producir una mancha griscea en
la corona del diente. El nervio en fase de desvitalizacin es un signo que acompaa
al cuadro y emite gases que se expanden con la ingestin de lquidos calientes con
lo cual surge dolor. La molestia cede cuando se contraen los gases con la exposicin
a lquidos fros. La infeccin por S. mitis es un elemento que contribuye en forma
definitiva a la caries dental. La hiperplasia gingival puede ser consecuencia del con-
sumo de algunos frmacos como fenilhidantona y ciclosporina y rara vez se debe a
infiltracin leucmica. Las lceras y la hemorragia de las encas pueden aparecer en
la gingivitis de Vincent, por lo comn en el adolescente o el adulto joven. Una causa
txica frecuente en nios es la exposicin al plomo por largo tiempo y en ella se advierte
una lnea de mayor pigmentacin en las encas. Si existe un absceso alrededor de la
pieza dental, la percusin con el abatelenguas desencadenar dolor. Tambin puede
haber edema gingival.
Es importante que el explorador revise la lengua. La lengua escrotal es una anoma-
la del desarrollo en la que hay una grieta notable en la lnea en sentido anteropos-
terior, a partir de la cual irradian hacia los lados fisuras de menor tamao. Aparece
con mayor frecuencia en adultos que en nios, pero es comn detectarla en pequeos
con sndrome de Down. La anquiloglosia es un frenillo lingual corto que une el dorso
de la lengua al piso de la boca; el problema rara vez es lo suficientemente grave
como para obligar a una intervencin operatoria, salvo que el pequeo tenga dificul-
tad para alimentarse. La ausencia de los frenillos lingual y mandibular es parte de 1)
sndrome de Ehlers-Danlos y 2) de la estenosis pilrica. Los trastornos inflamatorios
como la enfermedad de Kawasaki o las infecciones estreptoccicas pueden hacer que
sobresalgan las papilas y surja as la llamada lengua en fresa. A diferencia de
lo mencionado, es posible que la atrofia de las papilas contribuya a que la lengua
tenga un aspecto liso. Si es uniforme, constituye la glositis. La lengua geogrfica in-
cluye zonas irregulares de color rosa con depresin leve, junto con bordes elevados
blanquecinos o amarillentos. Las lesiones representan zonas de aplanamiento y
descamacin de las papilas filiformes y se observan en el dorso y bordes laterales
de los dos tercios anteriores de la lengua. Dichas lesiones en forma tpica son asin-
tomticas, aunque en raras ocasiones duelen. La lengua geogrfica es un trastorno
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Hallazgos principales 179
crnico repetitivo en que cambia en forma continua la configuracin y as tiene
un aspecto migratorio. El aspecto de la lengua recuerda al explorador un mapa
en bajorrelieve de la Tierra, razn por la cual se le ha llamado lengua geogrfica. El
trastorno es ms frecuente en nias que en nios y el nico tratamiento necesario
es la tranquilizacin verbal.
En seguida hay que explorar la mucosa de la cavidad bucal. Se deber observar
si est hmeda o seca. La mucosa vestibular puede ser asiento de varias causas de
la estomatitis dolorosa que se revis en prrafos anteriores. Tambin puede mostrar
enantemas o manifestaciones intrabucales de enfermedades sistmicas. Por ejem-
plo, las manchas de Koplik son lesiones blanquecinas que aparecen en la mucosa
vestibular de nios con sarampin. La candidosis bucal o algodoncillo incluye placas
adherentes, blanquecinas y espesas en la lengua y mucosa vestibular. Los mucoceles
son resultado de traumatismo en glndulas salivales accesorias o sus conductos. Las
secreciones se renen en las partes blandas que rodean a la glndula y en el propio
conducto dilatado; de manera tpica surgen en forma de masas indoloras en la cara
interna del labio inferior (vestbulo) y tienen menos de 1 cm de dimetro, son lisas
y de color azuloso o translcido. Constituye la zona ms frecuente de traumatismo
de partes blandas por los dientes o mordedura accidental del interior del carrillo. La
rnula es un mucocele del suelo de la boca, que aparece en una glndula sublingual.
Los fibromas son algunas de las lesiones ms comunes de la cavidad bucal que se
forman cuando la irritacin de vieja fecha origina hiperplasia reactiva del tejido
conjuntivo. Pueden aparecer en cualquier superficie de la mucosa de la boca, en
particular en el paladar, lengua, carrillo y labios. Por lo comn son ndulos de color
rosa, lisos y firmes que miden menos de 1 cm y pueden ser ssiles o pediculados.
Es importante explorar el paladar. El paladar hendido puede ser unilateral o
bilateral y aparecer solo o en combinacin con labio hendido o micrognatia (secuencia
de Pierre-Robin). El paladar hendido submucoso sutil suele ser difcil de identificar y
manifestarse slo por adelgazamiento de la lnea media del paladar o vula bfida.
Un paladar ojival es una malformacin pequea que aparece sola o junto con
diversos sndromes congnitos. Tambin puede ser consecuencia de traumatismo por
intubacin duradera.
Otro paso importante es explorar la orofaringe por algunos de los mtodos
descritos. En los lactantes las amgdalas por lo comn son pequeas, pero pueden
agrandarse durante la niez y llegar a ser un cuadro crnico hasta los 10 aos de
vida. El dimetro de las amgdalas puede cuantificarse de 1+ a 4+ y las amgdalas
1+ se encuentran cubiertas totalmente dentro de los pilares de las fauces en tanto
que las 4+ se tocan en la lnea media. Sin embargo, al inducir el reflejo nauseoso
del nio hace que las amgdalas se desplacen hacia la lnea media y ello puede
hacer que se sobrestime el tamao de dichos rganos. La infeccin de la retrofa-
ringe puede ocasionar eritema de las amgdalas, faringe y paladar blando, as como
exudados en las amgdalas. Algunas causas son los estreptococos del grupo A, EBV,
CMV y adenovirus que no se pueden identificar slo con base en la imagen de la
faringe, si bien la presencia de petequias en el paladar pudieran orientar ms bien
hacia una faringitis estreptoccica, y los exudados grisceos y el edema de la vula
sugerir mononucleosis. El sndrome de glosopeda se caracteriza por la aparicin de
vesculas en toda la cavidad de la boca, junto con otras del mismo tipo doloroso en
manos, pies y glteos; es causada por algunos enterovirus muy a menudo los de
la familia coxsackie. Las vesculas pueden aparecer slo en la cavidad de la boca
(herpangina). Una masa voluminosa que disimula la amgdala y presiona la vula
es un signo de absceso periamigdalino, si bien muchos de estos nios tienen trismo
que entorpece la visualizacin de la faringe. El agrandamiento asimtrico de las
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180 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
amgdalas debe hacer que el mdico sospeche un cncer como el linfoma amigdalino.
La linfadenomegalia en la retrofaringe puede causar una imagen en empedrado
en la retrofaringe y sugiere el drenaje crnico por rinitis alrgica.
Cuello
La exploracin del cuello comienza con la inspeccin. Se identifica cualquier posi-
cin irregular de la cabeza y el cuello (consultar tortcolis en prrafos anteriores),
o la presencia obvia de hinchazones o masas (consultar masas del cuello). Tambin
se detecta si el nio mueve libremente la zona en el plano anteroposterior, dato que
es til para disipar dudas en cuanto a meningismo.
Como paso siguiente se exploran los ganglios linfticos cervicales, en forma
sistemtica y se palpan todas las reas de la figura 7-12. Es importante usar la
yema del dedo para valorar el tamao, consistencia, dolor al tacto y movilidad de
los ganglios. Los ganglios cervicales rara vez se palpan en los lactantes. En nios, a
veces dichas estructuras tienen una mayor consistencia, pero aun as, son normales
como lo son los ganglios que no duelen y que tienen menos de 1 cm de dimetro.
Como se revis antes, si se advierte agrandamiento persistente de los ganglios se
necesita una valoracin ms minuciosa.
Luego se realiza la palpacin de la glndula tiroides, y como punto anatmico
de referencia se usan los cartlagos larngeos. Se explora al paciente desde atrs o
adelante y con hiperextensin del cuello. A los nios de mayor edad se les pide
que deglutan agua de un vaso durante la exploracin y con tal maniobra el tejido
tiroideo se desplaza hacia arriba con la laringe durante la deglucin. De existir un
bocio (tiroides agrandado), se intenta la auscultacin para detectar soplos.
Se valora el arco de movimiento del cuello; se busca resistencia al movimiento
hacia un lado, propio de la tortcolis muscular. En el nio de mayor edad, se flexiona
el cuello, con el pequeo en decbito dorsal; si ste flexiona las caderas puede ser
signo de irritacin menngea (signo de Brudzinski). Se explora al nio de mayor
edad o al adolescente de modo que se valore el arco activo de movimiento que
incluya flexin hacia adelante, extensin y flexin hacia los lados (oreja a hombro)
y rotacin (mentn a hombro).
Sntesis del diagnstico
El cuadro 7-5 incluye entidades diagnsticas frecuentes y sus problemas, hallazgos
y puntos clnicos ms importantes.
Mtodos de laboratorio
e imagenolgicos confirmatorios
Odo
Timpanometra
Suele ser difcil el diagnstico preciso de otitis media aguda y de otitis media con
derrame. La timpanometra es un complemento til relativamente fcil de practicar.
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184 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
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Al igual que ocurre con la otoscopia neumtica, la timpanometra entraa la intro-
duccin del instrumento en el conducto auditivo hasta crear un espacio sellado. El
instrumento mide la impedancia acstica de la membrana timpnica en un rango
de presiones que va de 300 a +300 mm H
2
O. La figura 7-13 muestra algunos de
los timpanogramas tpicos. El de tipo A o normal (figura 7-13A) incluye un pico
de mxima distensibilidad de la membrana en 0 mm H
2
O. La de tipo B (figura
7-13B) presenta un pico mnimo o nulo y aparece en casos de derrame que puede
ser purulento (como en la otitis media aguda) o seroso (como en la otitis media con
derrame). La de tipo C (figura 7-13C) tiene un punto de distensibilidad mxima en
presiones negativas y surge en el caso de retraccin de la membrana del tmpano,
FIGURA 7-13 A. Timpanograma de tipo A. B. Timpanograma de tipo B. C. Timpanograma de
tipo C. (Con autorizacin de Kliegman, Greenbaum and Lye: Pediatric Strategies in Pediatric
Diagnosis and Therapy. New York: Elsevier, 2004.)
Mtodos de laboratorio e imagenolgicos confirmatorios 185
07 GREYDANUS.indd 185 12/13/08 10:03:30 PM
186 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
signo que suele observarse en la otitis media crnica con derrame. La membrana
perforada o con un tubo de timpanostoma genera un timpanograma tipo B, pero
el conducto auditivo parecera tener un volumen muy grande.
Timpanocentesis
En caso de persistir la otitis media aguda o la otitis media con derrame, es til
aspirar el espacio del odo medio para identificar por cultivo los microorganismos
patgenos y conocer su sensibilidad a los antibiticos. La prctica de la timpanocen-
tesis incluye unir una aguja de calibre 18 para raquianestesia a una jeringa, y aspirar
desde la puncin anteroinferior de la membrana timpnica bajo visualizacin directa
con un otoscopio. Antes de emprender dicho procedimiento y con el consentimiento
informado de los padres, se seda e inmoviliza al menor.
Audiometra
Si se sospecha hipoacusia en el nio o en aquel cuyos derrames son de bastante
tiempo, la audiometra puede ser til para diferenciar el tipo y gravedad de la pr-
dida auditiva. Los nios de cinco aos o mayores por lo comn colaboran en la
prctica de esta tcnica si es la comn, que entraa medir la audicin en cada odo
en un rango de frecuencias e intensidades. En forma tpica, los nios que tienen ms
de dos aos de vida colaboran con la audiometra durante el juego y es posible
obtener el mismo tipo de informacin. La audiometra con refuerzo visual (VRA)
es til en nios mayores de cinco a seis meses; con ella se obtiene informacin de
la sensibilidad auditiva, aunque no genera datos especficos de cada odo. Las emi-
siones otoacsticas (OAE) y la respuesta del tallo enceflico auditivo (ABR) (como
tcnicas iniciales), permiten detectar la disminucin o prdida de la audicin en
recin nacidos. En trminos generales, en casi todas las instalaciones de atencin
clnica general se practica la audiometra sistemtica, en tanto que con otras formas
de la tcnica es necesaria la colaboracin de un audilogo.
Otros estudios
Los problemas frecuentes de los odos externo y medio obligan a la prctica de
estudios de laboratorio o imagenolgicos. La tomografa computadorizada o la re-
sonancia magntica son tiles para el diagnstico de complicaciones de la otitis
media, como mastoiditis, meningitis y trombosis del seno lateral. La puncin lumbar
es til para valorar la posibilidad sospechada de infeccin intracraneal, despus
de descartar hipertensin intracraneal. Los mtodos de valoracin vestibular son
difciles de realizar en nios en una instalacin de atencin primaria, por tanto, se
enva al paciente al especialista.
Boca y orofaringe
Los mtodos de laboratorio pueden ser complementos tiles en el diagnstico de
nios con estomatitis o faringitis. Es posible practicar estudios rpidos, y sus resul-
tados suelen ser fiables en lo que toca a la presencia de estreptococos del grupo A,
virus de influenza, parainfluenza, adenovirus, RSV, VIH y HSV. Se pueden practicar
cultivos en busca de virus y bacterias, entre otras causas infecciosas de estomatitis y
faringitis. Los resultados del estudio de anticuerpos heterfilos o monospot son
vlidos en nios de mayor edad y adolescentes con infeccin por EBV. Si hay duda,
se miden los ttulos de anticuerpos. Es importante realizar hematimetras y estudios
de deteccin en busca de cuadros reumatolgicos, si as conviene clnicamente.
07 GREYDANUS.indd 186 12/13/08 10:03:30 PM
Las radiografas simples del cuello son tiles en el caso de infecciones compli-
cadas de faringe y cuello como abscesos parafarngeos y retrofarngeos. La tomografa
computadorizada es til para diferenciar entre celulitis y absceso y es ms sensible
que las radiografas. Los estudios imagenolgicos y endoscpicos pueden ser tiles
para identificar las causas de la disfagia.
Cuello
En casos de compromiso respiratorio potencial (epiglotitis, laringotraqueobronquitis
grave), en primer lugar se deben estabilizar las vas respiratorias y ventilatorias
antes de emprender cualquier estudio. Una vez estabilizadas, en algunos casos de
obstruccin de vas respiratorias altas como la laringotraquetis, epiglotitis y absce-
sos retrofarngeos, pueden ser tiles algunos estudios auxiliares como radiografas
simples, tomografa computadorizada o ambas tcnicas. Los cuerpos extraos se
identifican en la radiografa simple si son radiopacos. En otros casos, no son tiles
tales investigaciones. Los estudios siguientes pueden incluir laringoscopia indirecta
o con aparato flexible, o broncoscopia con aparato rgido para la visualizacin di-
recta de la laringe o de la trquea. La fluoroscopia puede ser til para visualizar la
compresin externa de la trquea, por vasos u otras estructuras.
En lactantes con tortcolis se practican radiografas de la columna cervical en
busca de deformidades. En nios de mayor edad, la resonancia magntica puede ser
til para explorar la fosa posterior del crneo en busca de un trastorno intracraneal.
En la tomografa computadorizada se pueden identificar signos de subluxacin entre
la primera y la segunda vrtebras cervicales, en un nio de mayor edad que tiene
tortcolis posvrica o traumtica.
Las causas infecciosas de la linfadenopata y la linfadenitis cervicales se pueden
identificar slo con base en los datos de la anamnesis y la exploracin fsica. Si no
se tiene certeza o si persiste la linfadenopata a pesar de la observacin o el trata-
miento adecuados, pueden ser tiles diversos mtodos adicionales. La medicin
de los ttulos de anticuerpos contra patgenos infectantes comunes (EBV, CMV,
toxoplasmosis, linforreticulosis benigna y otros ms), puede ser til en casos agudos o
crnicos. La prueba de PPD con testigos puede es beneficiosa en el diagnstico de
tuberculosis u otras adenitis micobacterianas. En caso de sospechar bocio se valora la
funcin del tiroides. Por ltimo la biopsia es til para dilucidar las causas infecciosas
o cancerosas de la linfadenopata.
Momento oportuno de envo
al especialista
Odos
Por medio de la sola exploracin clnica es posible diagnosticar problemas de la
oreja y el conducto auditivo. Revisar el espacio del odo medio es difcil, en espe-
cial en pequeos con defectos craneofaciales primarios. Si el explorador no puede
visualizar en forma satisfactoria tal zona del odo, debe enviar al paciente a un
otorrinolaringlogo. En casos de otitis media persistente, conviene que el especialista
practique la timpanocentesis si el mdico general no cuenta con los medios o la
experiencia necesarios. Los problemas del odo interno, que incluyen hipoacusia y
vrtigo, a veces obligan a la prctica de ms estudios por parte de un audilogo.
El neurlogo puede practicar la electronistagmografa (ENG) para diferenciar entre
las causas vestibulares y las cerebelosas de nistagmo.
Momento oportuno de envo al especialista 187
07 GREYDANUS.indd 187 12/13/08 10:03:30 PM
188 Captulo 7: Exploracin de ojos, odos, nariz, faringe, cuello y boca
Boca y orofaringe
Muchos de los diagnsticos de problemas de la boca y la orofaringe se hacen en
instituciones de atencin primaria. La disfagia por coordinacin bucofarngea de-
ficiente obliga a contar con el auxilio de un foniatra experto en la valoracin de
tal problema. Se solicita interconsulta de un neurlogo para la prctica de estudios
neuromusculares como la prueba con Tensilon en casos de miastenia grave.
Por otra parte, los trastornos del esfago exigen a veces el envo con un gas-
troenterlogo que visualice tal estructura por medio de un endoscopio y practique
ms mtodos diagnsticos, segn convengan.
Cuello
El mdico general puede diagnosticar muchos casos de laringotraquetis (crup),
pero las formas congnita y persistente de estridor por lo comn obligan a solicitar
el envo con un otorrinolaringlogo o un neumlogo peditrico. El onclogo puede
diagnosticar masas malignas del cuello, en tanto que el cirujano por lo regular podr
extraer un fragmento de tejido para biopsia.
07 GREYDANUS.indd 188 12/13/08 10:03:30 PM
8
Captulo
189
Aparato respiratorio
Douglas N. Homnick
El aparato respiratorio est compuesto de estructuras que comienzan en las fosas
nasales y terminan en los alvolos, unidades terminales en que se produce el in-
tercambio de gases. A semejanza de la piel, dicho aparato se encuentra en contacto
constante con el entorno y sometido a elementos que pueden ser nocivos como
temperatura, grados de humedad o sequedad, contaminacin de aire y agentes
infecciosos. Los pulmones y las estructuras de apoyo con l vinculadas (trax seo
y los msculos en sus paredes, vasos y nervios) y las vas de conduccin, pasan
por fases de desarrollo sustancial desde la lactancia hasta la adolescencia. La boca,
bucofaringe y porcin no respiratoria del cuello se revisan en otros captulos (cap.
7). En este captulo se destacan las estructuras que son parte del aparato respiratorio.
Los objetivos son:
1. Presentar la anatoma funcional, fisiologa, mecnica y fisiopatologa que ori-
gina signos y sntomas propios del aparato respiratorio.
2. Conocer puntos de la anamnesis y la exploracin fsica de pulmones propios
de cada etapa de la vida, e integrarlos para el planteamiento de posibles diag-
nsticos diferenciales.
3. Conocer los estudios imagenolgicos, adecuados a cada edad y enfermedad
para valorar el aparato respiratorio y formular un plan para su empleo.
4. Conocer los estudios de laboratorio, que guardan relacin con neumopatas.
5. Comprender la diferencia entre las neumopatas restrictivas y obstructivas, as
como la valoracin de la funcin pulmonar adecuada a cada grupo de edad.
6. Saber el momento en que conviene enviar al paciente al neumlogo.
Desarrollo y anatoma funcional
Nariz, senos paranasales y laringe
Desde el punto de vista funcional, la nariz est compuesta de una porcin externa
y otra interna. Los dos tercios inferiores de la porcin estructural central de dicho
rgano, se encuentran formados de cartlago, y el tercio superior, de hueso. El tr-
mino orificios nasales seala dichas aberturas y forman la puerta para entrar en la
08 GREYDANUS.indd 189 12/14/08 9:28:14 AM
190 Captulo 8: Aparato respiratorio
cmara anterior o vestbulo. El tabique nasal divide la nariz en dos fosas, y la pared
lateral o externa de este rgano incluye cuatro cornetes (supremo o de Santorini,
superior, medio e inferior), llamados tambin conchas (figura 8-1). El meato medio,
que est bajo el cornete medio, es muy importante porque en l estn los orificios de
drenaje de los senos maxilar superior, frontal y etmoidal anterior. La nariz tiene dos
funciones principales que son la olfatoria y la respiratoria. La regin olfatoria est
en un punto alto de la bveda nasal, por arriba del cornete superior, en la lmina
cribosa. Los axones centrales de los cilios sensitivos en dicha regin viajan a la cor-
teza olfatoria por el primer par craneal. Salvo el tercio anterior de la nariz, revestido
de epitelio estratificado no ciliado, el resto de la mucosa nasal y de los senos posee
el mismo epitelio cilndrico seudoestratificado ciliado que aparece en el resto de las
vas respiratorias. Muchas glndulas mucosas (submucosas y caliciformes) generan
la capa de moco sobre el epitelio ciliado; dicha capa es esencial para el mecanismo
de limpieza mucociliar. El vestbulo nasal tambin incluye innumerables vibrisas
o pelos duros. Los senos paranasales son el etmoidal, maxilar superior, frontal y
esfenoidal (figura 8-2). Estn revestidos de mucosa respiratoria y su desarrollo se
hace a partir de divertculos de las paredes de las cavidades nasales. En el recin
nacido slo se identifican los senos maxilar superior y etmoidal. La neumatizacin
de los senos frontales comienza hasta despus del primer o segundo ao y se com-
pleta a finales de la niez. Los senos esfenoidales comienzan a neumatizarse en el
tercer ao de vida. Las estructuras de la laringe y paralarngeas se forman a partir
de la porcin caudal del tubo laringotraqueal que es primordio de laringe, trquea,
bronquios y pulmones. El cartlago de la laringe proviene del cuarto y sexto pares
de los arcos branquiales, y la epiglotis del tercer y cuarto arcos. Los nervios de la
laringe provienen de las ramas larngeas del neumogstrico. Reciben sangre de las
arterias tiroideas superior e inferior, y el drenaje de linfa se hace por las cadenas
linfticas cervicales media y superior. La mucosa de la laringe se contina con la
de la hipofaringe por arriba y la trquea por debajo y es importante para que sea
permanente la accin de limpieza mucociliar. La laringe, adems de ser el rgano
de la voz, tambin lo es de proteccin de las vas respiratorias. En el captulo 7 y
Seno frontal
Cornete y
meato superiores
Cornete y
meato medios
Cornete y
meato inferior
Fosa nasal
Paladar duro
Paladar blando
vula
Orificio de la trompa
de Eustaquio
Pliegue
salpingofarngeo
Receso farngeo
Amgdala farngea
Seno esfenoidal
y elevacin tubaria
Silla turca
Receso
esfenoetmoidal
Vestbulo
FIGURA 8-1 Aspecto de la pared lateral de la cavidad nasal. (Con autorizacin
de Crafts RC: Textbook of Human Anatomy. New York: Ronald Press, 1966.)
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Meato
inferior
Meato
medio
Cornete
medio
Grasa
periorbitaria
Celdas etmoidales
neumticas
Seno
frontal
Crista galli
Lmina
cribosa
Ojo
Cornete
inferior
Seno maxilar
superior
Paladar
duro
FIGURA 8-2 Senos paranasales. La tomografa computadorizada de un nio de corta
edad indica que los senos frontales no se han desarrollado. (Con autorizacin de DeWeese D,
Saunders WH: Textbook of Otolaryngology, 6th ed. St. Louis: Mosby, 1982.)
Desarrollo y anatoma funcional 191
CT normaI
(E) Senos
etmoidaIes
(b)
(M) Senos maxiIares superiores
E
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192 Captulo 8: Aparato respiratorio
en la figura 8-3 se incluyen las relaciones anatmicas de la laringe con estructuras
paralarngeas. Los trastornos que afectan la nariz y senos paranasales se presentan
en el cuadro 8-1.
Pulmones, vas respiratorias y trax
El crecimiento posnatal de los pulmones prosigue, como mnimo, hasta la adoles-
cencia; en esta etapa ya se triplic el dimetro traqueal y aumentaron las dimen-
siones alveolares en un factor de 4, y el nmero de alvolos aument 10 tantos. La
multiplicacin de los alvolos persiste hasta etapas intermedias de la niez (a los
ocho aos) y despus de esa fecha el aumento del volumen pulmonar proviene de
incremento en la dimensin de los alvolos. Existe gran variabilidad en el nmero
total de alvolos en el sujeto maduro y va de 200 a 600 millones. La explicacin
probablemente sea gentica y es el elemento que rige la fecha en que cesa la mul-
tiplicacin alveolar. El desarrollo de las arterias pulmonares corresponde al de los
Base de la lengua
Epiglotis
Pliegue glosoepigltico
Ligamento
cricotiroideo
Ligamento
cricotraqueal
Ligamento hipoepigltico
Laringofaringe
Membrana tirohioidea
Pliegue ariepigltico
Vestbulo
y pliegue vestibular
Ventrculo larngeo
Pliegue vocal
Cartlago tiroideo
Cartlago cricoides
Traquea
Esfago
FIGURA 8-3 Relaciones anatmicas de la laringe. (Con autorizacin de Crafts RC:
Textbook of Human Anatomy. New York: Ronald Press, 1966.)
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Desarrollo y anatoma funcional 195
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196 Captulo 8: Aparato respiratorio
alvolos en los dos primeros aos de vida, pero a partir de ese momento, las arterias
se multiplican con mayor rapidez y la proporcin arterias/alvolos alcanza un nivel
mayor a finales de la niez en comparacin con los recin nacidos.
La pared del trax est formada por estructuras seas y msculos de fibra es-
triada y cambia en forma importante durante el crecimiento. La caja torcica est
compuesta de 12 pares de costillas, 12 vrtebras torcicas (dorsales) y esternn. Las
costillas undcima y duodcima vertebrales no se fijan al esternn por cartlago y
se las considera flotantes. La osificacin de la pared del trax comienza desde el
feto y se completa alrededor del vigesimoquinto ao de vida. Como consecuencia,
la pared torcica del lactante es muy distensible, lo que se manifiesta por el llamado
tiraje o respiracin paradjica en que hay desplazamiento del esternn en perio-
dos de disfuncin respiratoria. Lo anterior, junto con la situacin ms horizontal de
las costillas, fibras musculares menos resistentes a la fatiga y una mayor resistencia
de vas respiratorias perifricas, hace que los lactantes presenten en forma ms
temprana insuficiencia respiratoria en caso de neumopata aguda.
A finales de las 16 semanas de gestacin se han formado a partir de la trquea
todas las vas de conduccin, hasta llegar a los bronquolos terminales. Sin embargo,
en la niez y la adolescencia no cesan el crecimiento y la remodelacin de las vas
respiratorias. El cartlago es el elemento de apoyo hasta los bronquolos terminales;
aparece a las 25 semanas de gestacin y su volumen aumenta de manera notable en
los primeros meses de vida. El retraso en la maduracin y la ausencia de cartlago o
la compresin externa del mismo disminuyen el dimetro de las vas mencionadas.
El epitelio de las vas respiratorias, que aparece desde la porcin posteroinferior
del cornete nasal y llega a los bronquolos terminales, tiene enorme importancia
en la regulacin de la inflamacin y eliminacin del moco. El epitelio cilndrico
seudoestratificado y ciliado es esencial para la eliminacin eficaz de dicha sustancia
y de todo cuerpo extrao, incluidos microorganismos de las vas respiratorias, y la
disminucin de la cantidad de moco; su carcter viscoelstico o el nmero de cilios
puede ocasionar inflamacin crnica, infeccin y al final solucin de continuidad
de la pared de las vas mencionadas (bronquiectasia).
El msculo de fibra lisa en la pared de las vas respiratorias y en particular
las que tienen calibre fino o mediano puede contraerse en respuesta a diversos
estmulos que pueden ser de tipo qumico, temperatura, estimulacin nerviosa y
emociones. El angostamiento de las vas respiratorias por inflamacin y edema en
ellas o broncoconstriccin origina una mayor resistencia de las vas mencionadas,
con lo que se intensifica el trabajo de la respiracin y probablemente hay deterioro
de la funcin ventilatoria.
Aspectos fisiolgicos y mecnicos
La nariz desempea funciones importantes. Constituye el primer contacto con el
entorno exterior y la primera lnea de defensa contra la inspiracin de partculas.
La nariz evita que las partculas penetren en la porcin baja de las vas respiratorias
porque las atrapa en las vibrisas y tambin constituye el estmulo inicial para el
estornudo. Adems, es un rgano que se ocupa del condicionamiento de aire y ca-
lienta o enfra y humedece la porcin baja de las vas respiratorias si el flujo de aire
es normal. La desaparicin de dicha funcin, es decir, en casos de que el flujo sea
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grande y la respiracin por la boca (p. ej., antes del ejercicio), puede enfriar en forma
excesiva las vas respiratorias y as surgir broncospasmo. Los cornetes incrementan
el rea de superficie de la pared interna de las vas nasales y con ello transfieren
calor y lquido desde su superficie vascular incrementando as la eficiencia de la
regulacin trmica y la humidificacin. Tambin son el rgano de la olfacin. Ade-
ms de ser importante todo lo anterior para identificar las diferencias entre olores
agradables y desagradables, tambin aporta estmulos gustativos como un rgano
que acta conjuntamente con las yemas gustativas. Los senos paranasales tambin
hacen menos pesante el crneo porque estn llenos de aire. Ellos se continan con
las vas respiratorias altas a travs de la nariz y estn compuestos de un epitelio
similar que acta tambin en la misma forma, es decir, intensificacin del mecanismo
de limpieza mucociliar. El epitelio de los senos paranasales tiene menos glndulas
que el de la nariz y por ello contribuye en menor grado a las secreciones nasales.
La laringe desempea varias funciones adems de ser el segmento conector entre
la trquea y la hipofaringe; este rgano tubular complejo acta como esfnter. La
deglucin es un fenmeno complejo en que se necesita que las vas respiratorias
queden protegidas de la penetracin de alimentos y otros materiales. Durante tal
fenmeno, se acercan las aritenoides, los pliegues ariepiglticos y la epiglotis,
para obturar la trquea y evitar que penetre material extrao. Sin tal mecanismo,
se aspirara el alimento o cualquier otro material y habra notables complicaciones
de tipo respiratorio. La laringe tambin interviene en forma esencial gracias al re-
flejo de la tos, que es protector y muy importante. Cuando material extrao toca la
mucosa larngea o estructuras vecinas, se desencadena dicho reflejo mediado por
el nervio neumogstrico. La tos se produce por medio de receptores concentrados
en las bifurcaciones de las vas respiratorias bajas. La mayor presin intratorcica
de vas respiratorias contra la glotis cerrada se libera en forma repetida durante la
tos y con ello el flujo de aire es lo suficientemente grande como para expulsar el
material extrao o el exceso de secreciones en ella. La tercera funcin de la laringe
es servir de rgano de la fonacin. Es esencial la coordinacin muscular fina para
lograr el grado de aposicin de las cuerdas vocales y elongarlas para producir las
vibraciones necesarias para el habla. Entre otras funciones contribuyentes al sonido
y el habla se encuentran la elevacin y depresin de la propia laringe y las acciones
de lengua, paladar y labios.
Los pulmones tienen muchas funciones (p. ej., defensa contra infecciones, equili-
brio acidobsico y otras ms), pero su tarea principal es la del intercambio de gases.
El bixido de carbono es cambiado por oxgeno a travs de la membrana alveolar,
desde los capilares pulmonares. La sustancia tensoactiva producida por clulas al-
veolares especializadas (tipo II) permite que se conserve al mximo el volumen
pulmonar al final de la espiracin [capacidad residual funcional (FRC)]; ello permite
que el intercambio de gases sea continuo en todo el ciclo respiratorio. Los defectos
en la produccin de la sustancia tensoactiva disminuyen el intercambio gaseoso,
como se observa en situaciones como el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(ARDS) y el de membranas hialinas del lactante (IRDS).
El volumen pulmonar y el calibre de las vas respiratorias guardan relacin
directa con el volumen torcico, porque es el tejido elstico el que apoya el parn-
quima de los pulmones. Los volmenes pulmonares menores hacen que disminuya
en forma global el calibre de las vas mencionadas y con ello aumente la resistencia
al flujo de aire; el factor anterior es importante cuando se piensa en la exploracin
fsica de nios de corta edad con obstruccin de vas respiratorias o la posicin en
que se colocar a los nios de mayor edad y adolescentes durante la dificultad
Aspectos fisiolgicos y mecnicos 197
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198 Captulo 8: Aparato respiratorio
respiratoria (consultar la seccin de exploracin fsica). En circunstancias normales
la ventilacin y el riego de los pulmones son iguales, es decir, hay concordancia
entre ellos, excepto cuando hay una inflamacin regional del parnquima como en
el caso de la neumonitis o si surge obstruccin como ocurre con un cuerpo extrao
o el asma. La desigualdad entre la ventilacin y el riego culmina en hipoxemia.
En circunstancias normales, la pleura visceral, capa fina que cubre el pulmn,
est adosada a la pleura parietal, capa que cubre los pulmones, sin que haya entre
ellas algn espacio discernible. La pleura visceral absorbe lquido desde la pleura
parietal y lo elimina a travs de una red de linfticos extensa en pulmones. El ex-
ceso de lquidos producido durante situaciones de inflamacin (como neumonitis),
mayor produccin del mismo, menor absorcin de l o ambos factores (como la
insuficiencia cardiaca congestiva u obturacin del conducto torcico), permiten que
se acumule lquido entre una y otra pleuras (derrame) con lo cual se incrementa
la dificultad respiratoria. El aire dentro del espacio pleural (neumotrax) puede
aparecer en forma espontnea o por traumatismo de las vas respiratorias o de
pulmones. En dichas situaciones, la observacin de que la pared del trax se des-
plaza hacia fuera en tanto se colapsa el pulmn (respiracin paradjica) destaca las
caractersticas elsticas de tal rgano. Los pulmones de los lactantes tienen menores
propiedades elsticas que los de nios de mayor edad y adolescentes; sta es otra
razn por la cual las vas respiratorias del lactante tienen menor apoyo adecuado y
ello origina una mayor resistencia de tales vas y una tendencia a que surja notable
obstruccin de las mismas, con descompensacin respiratoria (como en el caso de
la bronquiolitis por virus).
La pared del trax incluye las costillas y msculos que intervienen en la respira-
cin, e integran la bomba del aparato respiratorio que impulsa la ventilacin. De
los msculos mencionados, el diafragma interviene en forma importante al actuar
como un pistn que desciende durante la inspiracin y disminuye la presin intra-
pleural y permite que el aire fluya a la boca y nariz. En su descenso tambin aumenta
la presin intraabdominal y con ello eleva las costillas inferiores y expande la caja
torcica; este ltimo fenmeno permite el incremento del volumen pulmonar. La
disfuncin del diafragma por algn defecto primario como una hernia diafragmtica
o parlisis secundaria por interrupcin de alguno de los nervios frnicos (o ambos),
puede originar ventilacin ineficaz y deterioro de la respiracin. Otros msculos
importantes en este aparato incluyen los intercostales y los llamados accesorios
como son los escalenos y los esternocleidomastoideos.
Datos de anamnesis
La anamnesis peditrica completa no sustituye al comentario de la anamnesis pul-
monar, y es complemento del captulo 1. Sin embargo, la anamnesis del aparato en
cuestin est orientada a un solo aparato y por necesidad destaca las influencias
importantes en su funcin. Al igual que ocurre con la anamnesis general, es esencial
conocer el comienzo (gradual o agudo), duracin (mayor de tres semanas o crnica);
recidiva (periodos de bienestar que alternan con otros de enfermedad) o la persis-
tencia, as como factores desencadenantes (infeccin vrica de la zona alta de vas
respiratorias). Los pulmones estn en contacto con el entorno externo de tal forma
que cualquier dato de este ltimo asume importancia particular. Hay que investigar
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Datos de anamnesis 199
con gran cuidado la exposicin bajo techo (como sera inhalar humo de tabaco, de
estufas de lea, contacto con mascotas y otros) y las que privan al aire libre (como
animales, aire fro, desechos industriales y de otro tipo). Los antecedentes familiares
de enfermedades de vas respiratorias tambin asumen enorme importancia, porque
muchos trastornos que se manifiestan en la niez tienen origen gentico (como la
fibrosis qustica o la discinesia ciliar primaria) o una predisposicin del mismo tipo
(como el asma). Los antecedentes neonatales (historia) tambin orientan respecto a
las causas de alguna neumopata persistente o repetitiva, en especial en la lactancia,
a pesar de que incluso en la adolescencia puede persistir la obstruccin crnica de
las vas respiratorias, por enfermedad de la etapa neonatal como la displasia bron-
copulmonar (BPD). Se revisan los problemas bsicos que surgen como el sntoma o
manifestacin principal o que se identifican de la anamnesis de vas respiratorias,
subdivididos por edades.
Lactantes
Tos La tos en los lactantes por lo comn proviene de irritacin de las vas
respiratorias, porque en sus bifurcaciones estn concentrados los receptores. Surge
por una sucesin de fases en que intervienen la inspiracin profunda, cierre de
la glotis y relajacin del diafragma, junto con contraccin de los msculos de la
espiracin, y abertura repentina de la glotis con expulsin forzada de la columna
de aire. Las causas de la tos pueden ser agudas o crnicas, segn su duracin. La
que persiste despus de 90 das recibe el nombre de crnica.
La tos aguda en lactantes a menudo es causada por infecciones, en forma tpica
vricas. El pequeo suele generar moco fluido, transparente o blanquecino y la tos
desaparece en el curso de siete a 10 das. La tos metlica perruna despus de una
infeccin de la porcin alta de vas respiratorias es tpica del sndrome de crup vrico
(laringotraqueobronquitis). Otras causas de la tos aguda en lactantes son la exposicin
transitoria a irritantes como el humo del tabaco en el ambiente (ETS). Es necesaria
la vigilancia seriada de la tos que en el comienzo pareci aguda, y se revalora al
paciente si la molestia persiste por ms de tres semanas.
La tos crnica en los lactantes proviene de diversas causas. Una causa metablica
sera la fibrosis qustica (CF); en estos casos el cuadro inicial incluye tos crnica con la
generacin frecuente de moco amarillento, en especial por la maana al levantarse,
porque durante la noche se acumularon secreciones espesas. Es importante investi-
gar antecedentes que sugieran malabsorcin de grasas por intestinos, que incluyen
la falta de incremento ponderal, expulsin de heces ftidas y abundantes y apetito
voraz. Entre las causas infecciosas de la tos crnica estn la tos ferina (en particular
en lactantes que han recibido menos de tres vacunas contra esta enfermedad), y
se caracteriza por paroxismos intensos de tos con cianosis y la clsica inspiracin
quintosa; tambin pueden originar paroxismos de tos bacterias atpicas como
Chlamydia y Mycoplasma. Antes de que surja la tos en tales trastornos aparecen
sntomas de infecciones de vas respiratorias altas. La tos de origen neurgeno en
lactantes proviene ms bien de complicaciones de discapacidades del desarrollo.
Entre ellas estn la broncoaspiracin crnica de secreciones de vas respiratorias
altas y de alimento ingerido, que produjo irritacin traqueal. El comienzo de la
sibilancia poco despus de la ingestin de alimento o durante sta sugiere broncoas-
piracin. La lesin traumtica del nervio larngeo recurrente durante una operacin o
el nacimiento causa disfuncin larngea y agrava el peligro de broncoaspiracin
PROBLEMA PRINCIPAL
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200 Captulo 8: Aparato respiratorio
crnica. El antecedente de estridor y llanto apagado o ronco sugiere el diagnstico
y es una de las razones traumticas de la tos crnica. Otra causa del mismo origen
del problema mencionado en lactantes es la aspiracin de un cuerpo extrao (por
lo comn en nios mayores de seis meses); tal situacin es congruente con el ante-
cedente de que la sibilancia o el estridor comenzaron en forma repentina mientras
el menor jugaba con sus hermanos mayores o gateaba. La inflamacin residual
del pulmn y vas respiratorias por dao en la etapa neonatal (de pulmones) por
oxgeno y ventilacin a presin positiva [displasia broncopulmonar (BPD)], puede
ocasionar tos de origen traumtico. Los antecedentes perinatales sugieren el riesgo
de BPD. La exposicin a productos txicos como es la inhalacin pasiva de humo
y fuentes alternativas de calor como las usadas en estufas de lea y keroseno tam-
bin son causas del sntoma respiratorio crnico (que incluye la tos crnica) en los
lactantes. Los datos del interrogatorio adecuado de factores ambientales permiten
valorar el peligro de exposiciones a sustancias txicas. Entre las causas inmunitarias
se encuentran la infeccin crnica por deficiencias de ese tipo e hipersensibilidad a
la leche. Las infecciones poco comunes (como las de la piel) y la diarrea crnica con
retraso del crecimiento sugieren inmunodeficiencia. Es importante investigar el riesgo
de la transmisin congnita del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La alergia
en la lactancia suele manifestarse en la forma de eccema, pero a veces, el goteo
posnasal sea por alergia nasal (rara) o sinusitis crnica puede generar tos crnica.
Los estudios imagenolgicos apropiados (CT de senos paranasales) corroboran el
diagnstico de sinusitis crnica en lactantes. Causas ms raras de dicho problema
en ese grupo de edad son las malformaciones congnitas sintomticas de pulmn
como quiste broncgeno, malformacin adenomatoide qustica y secuestro pulmonar. La
insuficiencia congestiva cardiaca por una cardiopata congnita puede manifestarse
en forma de tos (de origen circulatorio).
Sibilancias y estridor Las dos manifestaciones mencionadas son
ruidos adventicios que surgen por la turbulencia del flujo de aire, al paso de ste por
las vas angostas u obstruidas. El estridor es una sibilancia intensa, de tono musical
y alto; el estridor y la sibilancia pueden surgir en la inspiracin, la espiracin o en
las dos fases (bifsico), segn la intensidad y nivel de la obstruccin.
En lactantes son raras las causas metablicas de las sibilancias y el estridor. En
este grupo de edad pueden causar estridor la hipopotasiemia y la hipocalciemia. La
sibilancia crnica en el lactante por fibrosis qustica es un sntoma inicial comn.
Otros sntomas de anamnesis de fibrosis qustica incluyen heces ftidas en gran
volumen, apetito voraz y retraso del crecimiento. Las causas infecciosas son mucho
ms comunes. Por fortuna, desde que se cuenta con vacunas contra Haemophilus
influenzae de tipo B es rara la epiglotitis que se acompaa de estridor inspiratorio
o bifsico y fiebre alta. El estridor inspiratorio despus de un prdromo breve de
infeccin de vas respiratorias altas es tpico de la laringotraqueobronquitis vrica. La
sibilancia por asma desencadenada por infecciones vricas es frecuente y es de tipo
espiratorio de manera predominante. Las sibilancias por neumona vrica incluyen
la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio (RSV) que aparece en los comienzos de
la lactancia, muy a menudo de epidemias en la etapa media o final del invierno y
comienzos de la primavera (hemisferio septentrional). Las causas neurgenas de las
sibilancias originan inflamacin de vas respiratorias por aspiracin a travs de la
boca; puede evolucionar y llegar a neumonas bacterianas graves. La aparicin de
arcadas (reflejo nauseoso), ahogo y sibilancias durante el acto de la alimentacin o
PROBLEMA PRINCIPAL
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Datos de anamnesis 201
poco despus de ste sugiere broncoaspiracin crnica. Diversos lactantes con dis-
capacidades graves y debilidad en los reflejos protectores de vas respiratorias altas
muestran broncoaspiracin silenciosa y en consecuencia se necesita que el mdico
sospeche fuertemente la presencia del problema. La enfermedad por reflujo gastroeso-
fgico (GERD) es frecuente en nios con discapacidades propias del desarrollo, y el
antecedente de sibilancias despus de los alimentos, sugiere con gran probabilidad
tal diagnstico. A semejanza de la tos, la exposicin a toxinas del ambiente como ETS
pudiera ser causa de sibilancia crnica en lactantes. El antecedente de intubacin
traqueal en el periodo neonatal o la lactancia y ms tarde estridor sugieren causas
traumticas que incluyen lesin de las cuerdas vocales y estenosis subgltica.
Las causas alrgicas del estridor son raras en lactantes. Sin embargo, el antece-
dente de sibilancia o estridor, con la aparicin de ronchas con la exposicin a un
antgeno como antibiticos o un agente antiinflamatorio no esteroideo, debe alertar
al clnico hacia la posibilidad de anafilaxia. El asma alrgica aparece en etapas ulte-
riores de la lactancia, en particular pequeos con el antecedente familiar neto de
alergia en un pariente cercano, si bien en muchos lactantes los virus siguen siendo
el elemento principal de desencadenamiento del asma.
Las causas congnitas de sibilancias y estridores incluyen retraso en el desarrollo
de los cartlagos larngeo (laringomalacia) y traqueal (traqueomalacia). Las dos entida-
des pueden aparecer solas o coexistir en grados variables (incluida la broncomalacia),
razn por la cual el estridor puede ser muy variable. En la traqueomalacia tpica se
advierte el antecedente de sibilancia persistente y spera de tipo espiratorio desde
el nacimiento o poco despus. No mejora con frmacos y se exacerba con las infeccio-
nes de vas respiratorias altas. En la laringomalacia existe el antecedente de estridor
inspiratorio que suele comenzar entre las dos y las cuatro semanas de vida y cuyo
volumen aumenta en los primeros meses de existencia. El estridor bifsico puede
aparecer con la laringomalacia intenssima, y las dos entidades (traqueomalacia y
laringomalacia intensas) pueden originar retraso del crecimiento y obligar a una
intervencin operatoria. El estridor tambin puede aparecer con lesiones congnitas
de laringe como seran membranas larngeas y hemangiomas. A veces tal signo es grave
y bifsico, y en el caso de los hemangiomas se agrava cuando crece dicha masa
anormal. Los pacientes tambin pueden tener hemangioma cutneo. Entre las causas
circulatorias (y congnitas) del estridor estn los anillos vasculares y anomalas en la
anatoma de vasos, en que hay compresin de las vas respiratorias; incluyen doble
cayado artico, arteria subclavia derecha aberrante y cabestrillo de arteria pulmonar.
El estridor en estos casos suele ser espiratorio y persistente, y se exacerba durante
infecciones de vas respiratorias.
Dolor torcico Sin duda, los lactantes presentan dolor torcico y mo-
lestias, al igual que los nios de mayor edad, pero no pueden manifestar verbal-
mente sus sntomas, salvo la mayor irritabilidad que presentan. En la exploracin
minuciosa se observa dolor de la pared torcica a la palpacin.
Cianosis La cianosis o el color azulado de las membranas mucosas (de
tipo central) por lo regular es signo de enfermedad cardiopulmonar grave. Sin em-
bargo, la de tipo perifrico suele ser benigna, es decir, el color azulado alrededor de
la boca en lactantes y tambin en las extremidades fras. La cianosis aparece cuando la
hemoglobina reducida alcanza un nivel de 4 a 5 g/100 mililitros.
PROBLEMA PRINCIPAL
PROBLEMA PRINCIPAL
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202 Captulo 8: Aparato respiratorio
Las causas metablicas de la cianosis incluyen fibrosis qustica con ataque impor-
tante de pulmones, que origina desigualdad entre la ventilacin y el riego. Aparece
el mismo mecanismo en caso de enfermedades de vas respiratorias bajas, que tienen
origen infeccioso; en la obstruccin en dichas vas en la bronquiolitis vrica y el asma
grave (alergia). El mdico debe pensar en causas neurgenas de cianosis, en parti-
cular si no hay datos de anamnesis que confirmen la participacin de enfermedad
cardiopulmonar. La hipoventilacin que surge con debilidad muscular (enfermedad
neuromuscular) o por apnea del lactante y broncoaspiracin de alimentos con apnea,
laringospasmo o neumonitis, puede culminar en cianosis. Es posible que los lactantes
no muestren ventilacin satisfactoria durante las convulsiones y presenten ciano-
sis transitoria. Las preguntas respecto al tono, nivel de conciencia, movimientos
raros, expulsin de secreciones y comportamiento alimentario son tiles para
esclarecer una causa especfica. Las causas txicas de la cianosis comprenden me-
tahemoglobinemia por ingestin de agua que contiene altos niveles de nitratos (sn-
drome del nio azul). La metahemoglobina intensifica el color azul. Entre las causas
congnitas de cianosis estn malformaciones pulmonares graves como enfisema lobar
congnito e hipoplasia pulmonar. Los dos trastornos se manifiestan fcilmente en el
periodo neonatal. Otras causas congnitas de cianosis incluyen las de origen car-
diovascular (circulatorio) y traducen los efectos de la insuficiencia cardiaca o de un
cortocircuito de derecha a izquierda (cap. 9). El antecedente de cianosis con el llanto,
sin sibilancias ni tos, sugiere que proviene del rbol cardiovascular. Los lactantes en
insuficiencia cardiaca pueden tener inicialmente sibilancias, tos y dificultad respira-
toria as como retraso del crecimiento. El antecedente de anorexia y fatiga fcil debe
alertar al clnico hacia la posibilidad de una cardiopata no diagnosticada.
Nios
Tos Las causas agudas de la tos en nios son semejantes a las de los lactantes
en cuanto a que muy a menudo son consecuencia de la accin de agentes infecciosos,
y en particular virus. A semejanza de los lactantes, los nios producen secreciones
acuosas, transparentes o blanquecinas y tambin tienen antecedente de febrcula
o ausencia de fiebre. El cuadro muestra resolucin en cuestin de siete a 10 das,
con un mximo de dos semanas. Si la tos persiste despus de las tres semanas se le
califica como crnica y obliga a emprender estudios ms extensos.
Las causas metablicas de la tos en nios se observan de manera predominante
en los que tienen fibrosis qustica. Despus de interrogar a los padres y al menor,
se sabe que la tos a menudo se exacerba con infecciones de vas respiratorias altas
y que muestra remisin muy lentamente y de manera incompleta. La tos es ms
productiva por la maana al levantarse, y el esputo suele ser amarillento verdoso
y a veces grisceo. Entre los datos del interrogatorio se identifican la posibilidad de
malabsorcin de grasas con expulsin de heces ftidas en gran volumen y grasientas,
as como lentitud del crecimiento. Las causas infecciosas de la tos crnica incluyen mi-
croorganismos atpicos (Chlamydia, Mycoplasma) y con la exposicin cada vez mayor
a ms personas, tuberculosis (TB). Esta ltima puede manifestarse inicialmente por
neumona aguda o por el antecedente de tos, diaforesis nocturna y adelgazamiento,
como ocurre en adolescentes y adultos. El peligro de mostrar la enfermedad au-
menta de manera significativa si en el interrogatorio se obtienen datos de exposicin
a personas con tuberculosis diagnosticada o sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). La bronquiectasia, por cuerpo extrao retenido, o la discinesia ciliar primaria
(PCD) pueden surgir en etapas ulteriores de la niez, y sus manifestaciones inicia-
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Datos de anamnesis 203
les son episodios de exacerbacin y remisin de fiebre y tos productiva, a menudo
slo suprimida de modo transitorio con antibiticos. La tos ferina con antecedente
de tos paroxstica crnica y grave se observa en nios de corta edad no vacunados
o con vacunacin incompleta. Los datos de vacunacin obtenidos en la anamnesis
son parte de la historia peditrica y pulmonar bsica. La sinusitis crnica tambin
puede originar tos crnica, a travs del goteo posnasal y la tos de origen neurgeno
por inflamacin sinusal. La tos se puede intensificar en el decbito dorsal, y con la
presin y el dolor en la cara. Las causas neurgenas en la tos crnica incluyen bron-
coaspiracin de alimento y secreciones de las vas respiratorias altas o aspiracin del
material de reflujo