Capítulo 60

Alteraciones del equilibrio

acidobásico
J.M. Calderón de la Barca Gázquez, F.J. Montero Pérez,
R. Calvo Rodríguez y L. Jiménez Murillo

Las alteraciones del pH normal pueden originar las siguientes situa-

ciones:
• Acidosis metabólica (↓ pH / ↓↓ CO3H− / ↓ PaCO2). Se caracteriza
por un pH inferior a 7,35 (aumento de la concentración de H+),
como consecuencia del descenso de la concentración sérica de bicar-
bonato. Como mecanismo compensador, el aparato respiratorio
actúa disminuyendo la PaCO2 por hiperventilación.
• Alcalosis metabólica (↑ pH / ↑↑ CO3H− / ↑ PaCO2). Se caracteriza
por un pH superior a 7,45, debido al aumento en la concentración
plasmática de bicarbonato. El mecanismo compensador pulmonar
actúa aumentando la PaCO2 por hipoventilación.
• Acidosis respiratoria (↓ pH / ↑↑ PaCO2 / ↑ CO3H−). El pH es
inferior a 7,35 como consecuencia del aumento en la PaCO2. El
mecanismo compensador consiste en la retención de bicarbonato
por parte del riñón.
• Alcalosis respiratoria (↑ pH / ↓↓ PaCO2 / ↓ CO3H−). Se caracteriza
por un pH superior a 7,45, como consecuencia de la eliminación
excesiva de CO2. El mecanismo compensador es la eliminación de
bicarbonato por el riñón.

La sangre venosa refleja el grado de acidosis con la misma exactitud que

la arterial, con una elevada correlación del bicarbonato medido en ambas
muestras.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• Medición de la presión arterial, la temperatura y la diuresis cada 8 horas.
• Canalización de una vía venosa periférica para infundir, inicial-
mente, solución salina fisiológica a un ritmo de 21 ml/h mientras
se investiga la causa desencadenante.
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 358 Capítulo 60  Alteraciones del equilibrio acidobásico

• Sicontinua
hay acidosis metabólica grave es necesaria la monitorización
del ritmo y de la frecuencia cardíacos.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Depende de la causa desencadenante y de la alteración del equilibrio
acidobásico. Las medidas que deben adoptarse en cada caso son las que
se exponen a continuación.

Acidosis metabólica
El tratamiento se basa en la administración de bicarbonato sódico
1 M, que está indicado cuando el pH es inferior a 7,0 en la cetoacidosis
diabética, o cuando es inferior a 7,20 en la acidosis metabólica de ori-
gen láctico, especialmente si concurren signos de shock o irritabilidad
miocárdica que no responde rápidamente a las medidas de soporte. Si el
pH es superior a estas cifras, el tratamiento de la causa desencadenante
suele ser suficiente para normalizarlo. Otras indicaciones de adminis-
tración de bicarbonato son la hipobicarbonatemia grave (<4 mEq/l)
y la acidosis hiperclorémica grave (no se ha consensuado una cifra de
corte del pH en esta situación).
• En primer lugar, hay que calcular el déficit de bicarbonato mediante
la siguiente fórmula:

Déficit de CO3 H − (mEq) = 0,3 × exceso de bases × kg de peso

El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros de

bicarbonato sódico 1 M necesaria. De ella, se administra la mitad
en 30 minutos y se realiza una nueva valoración gasométrica
60 minutos después de finalizar la infusión. Si el pH continúa sien-
do inferior a 7,20 (o a 7,0 en la cetoacidosis diabética), se realiza
un nuevo cálculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta
que siempre se administra el 50% del déficit calculado.
• El tratamiento con bicarbonato sódico no está exento de com-
plicaciones, como acidosis intracelular del sistema nervioso central,
hipopotasemia, hipocalcemia, hipernatremia, alcalosis de rebote,
sobrecarga de volumen, hiperosmolaridad o deterioro de la dis-
tribución del oxígeno.

Con carácter general, en la reposición de bicarbonato sódico debe tenerse

siempre presente que los pacientes con acidosis metabólica y anión gap (AG)
normal tienen mayores pérdidas de CO3H− que los que tienen un AG elevado,
por lo que estos requerirán menor dosis de bicarbonato para restaurar el
equilibrio acidobásico.

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 Capítulo 60  Alteraciones del equilibrio acidobásico 359

Alcalosis metabólica
Salinosensible
• Elprevia
tratamiento se basa en la reposición de la volemia y la potasemia,
canalización de una vía venosa periférica, con solución salina
fisiológica y suplementos de potasio, sabiendo que 0,6 mEq/kg de
peso reponen 1 mEq de potasio plasmático. Para la infusión
de potasio hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• El cloruro potásico administrado en bolo intravenoso es letal.
• La infusión continua no debe superar los 20 mEq/h, y no hay que
realizar diluciones superiores a 60 mEq/l.
• En los casos leves puede ser suficiente la administración oral de
cloruro sódico o la suspensión de los diuréticos.
• En los pacientes con cardiopatía en quienes no sea conveniente

6. URGENCIAS ENDOCRINOMETABÓLICAS
una sobrecarga de sodio puede administrarse acetazolamida (com-
primidos de 250 mg) en dosis de 250 mg/12 h por vía oral, con lo
que se incrementa la eliminación de bicarbonato.
• En pacientes con fracaso renal y alcalosis metabólica grave (pH
>7,60) debe valorarse la realización de diálisis.

Salinorresistente
El tratamiento está encaminado a corregir la causa y los factores pre-
cipitantes, como la hipopotasemia o el exceso de mineralocorticoides.
• Siintravenosa,
la causa es la hipopotasemia, se administra potasio por vía oral o
según la gravedad, como se describe en el capítulo 64.
• nistran diuréticos
Si el origen es un exceso de actividad mineralocorticoide, se admi-
distales por vía oral, como espironolactona o
amilorida:
• La espironolactona (comprimidos de 100 mg) es un antagonista
de la aldosterona, por lo que para que surta efecto es necesario
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que haya hiperaldosteronismo. Se administra en dosis de 100 mg,

1-3 veces al día.
• La amilorida (comprimidos con 5 mg de amilorida y 50 mg de
hidroclorotiazida) no necesita la presencia de aldosterona para
ejercer su acción. Se administra en dosis de 10-20 mg/24 h.
• Si la alcalosis metabólica es grave o no responde al tratamiento
instaurado, hay otras medidas terapéuticas, como la diálisis o la
administración intravenosa de clorhídrico, cuyo uso está reservado
a personal especializado.

Acidosis respiratoria
• Su tratamiento debe dirigirse a establecer una ventilación alveolar
adecuada para eliminar el exceso de CO2. Esto puede conseguirse
con el establecimiento de una vía aérea definitiva (ventilación no
invasiva, ventilación mecánica), mediante broncodilatadores, drenaje
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 360 Capítulo 60  Alteraciones del equilibrio acidobásico

postural, etc., en función de la enfermedad causante. Si la acidosis res-

piratoria es crónica, la administración de oxígeno debe realizarse con
precaución, ya que altas concentraciones pueden anular el estímulo
que la hipoxemia ejerce sobre el centro respiratorio, provocando
hipoventilación y mayor retención de CO2. Si se requiere ventilación
mecánica, la disminución de la PaCO2 debe realizarse lentamente
para evitar la alcalosis metabólica poshipercápnica.
• La corrección sistemática de la acidosis mediante la administración
de bicarbonato está contraindicada, porque al disminuir la acidemia
se elimina un potente estímulo de la ventilación a nivel central, y
porque se eleva la PaCO2 como consecuencia de la disociación del
ácido carbónico producido. Solo en caso de acidosis respiratoria gra-
ve (pH <7,10) que no responda a la terapia anteriormente reseñada
se instaura tratamiento con bicarbonato sódico 1 M, como se ha
descrito en el caso de la acidosis metabólica, en la dosis mencionada,
y siempre con control gasométrico y a la espera de que mejore la
enfermedad de base.

Alcalosis respiratoria
No es necesaria su corrección, ya que el tratamiento de la enfermedad
primaria suele solucionar esta alteración. En los casos secundarios a
hiperventilación de origen psicógeno se hace respirar al paciente en
una bolsa, preferiblemente de papel, o se administran ansiolíticos como
lorazepam (comprimidos de 1 mg) en dosis de 1 mg por vía sublingual.

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