Manejo de líquidos y

electrolitos en el
paciente quirúrgico

Chávez jiménez sigrit karla

Martínez sosa estefania
líquidos corporales
AGUA CORPORAL TOTAL

100 80 50 - 50 % o
% % 60% menos
Cálculo de Agua Corporal Total (ACT)

ACT: 57 – 60 %

Peso: 76.6

100 kg --------------- 60 L
76.6 kg --------------- x

X = 76.6 kg x 60 L
= 47.76 L
100
COMPARTIMIENTOS DE LÍQUIDOS
cOMPOSICIÓN DE LOS
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS
BOMBA SODIO / POTASIO
 Equilibrio de Gibbs Donnan

Es el equilibrio que se produce entre los iones que pueden atravesar

la membrana y los que no son capaces de hacerlo. Las composiciones
en el equilibrio se ven determinadas tanto por las concentraciones de
los iones como por sus cargas.
PRESIÓN OSMÓTICA
 Actividad fisiológica de los electrolitos

• Número de partículas por unidad de volumen (mmol/L)

• Número de cargas eléctricas por unidad de volumen (meq/L)
• Número de iones con actividad osmótica (mosm/L)
Cambios en los líquidos
corporales
Intercambio normal de
líquidos y electrolitos
Clasificación de los cambios de
los líquidos corporales.

Los trastornos en el equilibrio de líquidos pueden

clasificarse en tres categorías generales:

a)Volumen
b)Composición
c)Concentración
Alteraciones en el equilibrio de
los líquidos.

• Valor elevado de nitrógeno ureico sanguíneo

• Osmolalidad urinaria > sérica
• Sodio en orina bajo (<20 meq/l)
• Causa mas común: perdida de líquidos gastrointestinales.
• Se incrementan los volúmenes del plasma y el intersticial
• Los síntomas son sobre todo pulmonares y cardiovasculares
CONTROL DEL VOLUMEN
Los cambios en el volumen son advertidos por:

OSMORRECEPTORES

BARORRECEPTORES
Respuestas neurales y hormonales.
Cambios de la
concentración
HIPONATRIEMIA
La concentración sérica de sodio disminuye cuando hay un
exceso de agua extracelular con relación a este ion.

• Consumo excesivo de agua

• Exceso yatrógeno
Hiponatremia
• Secreción posoperatoria de ADH
dilucional
• Medicamentos

• Menor consumo de sodio

Hiponatremia • Aumento de la perdida de líquidos
por que contiene sodio
agotamiento
Exceso de soluto en relación con el agua libre: hiperglucemia
Concentración corregida de sodio.
Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmática por arriba del
valor normal debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
•Aumentos extremos de lípidos y proteínas= seudohiponatriemia

niveles altos de sodio urinario >20 meq/L

 HIPERNATRIEMIA

Estado de volumen

Alto Normal Bajo

• Administración yatrógena • Causas renales o • Causas renales o

• Exceso de extrarrenales de extrarrenales de
mineralocorticoides perdida de agua. perdida de agua.

• Sodio en orina >20 meq/L • Sodio en orina <20

• Osmoliridad urinaria >300 meq/L
mosm/L • Osmoliridad urinaria
<300 a 400 mosm/L

• Causas renales (diabetes insípida, diuréticos y nefropatia)

• Causas extrarrenales. ---- perdidas gastrointestales ( diarrea)

---- perdidas por piel (fiebre)
Los síntomas se presentan hasta que la concentración sérica de sodio
excede los 160 meq/L.
Predominan los efectos sobre el SNC.

Signos clásicos de la hipernatriemia hipovolémica

(taquicardia, ortostasis e hipotensión)
Cambios en la composición:
causa y diagnostico
HIPERPOTASIEMIA

Concentración sérica de potasio mayor de los limites normales de 3.5 a

5.0 meq/ L.

•Consumo excesivo de potasio ( complementos orales o intravenosos)

•Transfusiones sanguíneas
•Aumento de la liberación de potasio de las células ( hemolisis)
•Deterioro de la excreción renal
HIPOPOTASIEMIA

Esta alteración es mucho más común que la hiperpotasiemia en el

paciente quirúrgico.

•Consumo inadecuado de potasio

•Excreción renal excesiva
•Perdida de potasio en secreciones patológicas del tubo digestivo
•Desplazamiento intracelular (alcalosis metabólica)

Disminución del potasio de 0.3 meq/L por cada

0.1 de incremento del pH sobre los valores normales.

•Medicamentos
Manifestaciones clínicas

↑
Anomalías del calcio
El calcio sérico se distribuye en tres formas:
1.Unido a proteínas (40%)
2.Unido a fosfato y otros aniones (10%)
3.Ionizado (50%)
Determina la estabilidad
neuromuscular
Susceptible a valorarse directamente

Al medir la concentración sérica total de calcio es necesario

considerar la concentración de albúmina.

Ajustar el calcio sérico total reduciendo 0.8 mg/ 100 ml por cada 1g/ 100 ml
de disminución de la albúmina.
HIPERCALCIEMIA
Valor de calcio sérico mayor de los limites normales de 5.5 a
10.5 meq/L
ó
Incremento del valor de calcio ionizado por arriba de 4.2 a 4.8
mg/100 ml

•Hiperparatiroidismo primario
•Afecciones malignas
HIPOCALCIEMIA
Concentración de calcio sérico menor de 8.5 meq/L
ó
Disminución del valor del calcio ionizado menor de 4.2 mg/100 ml

•Pancreatitis
•Infecciones masivas de tejido blando
•Insuficiencia renal
•Hipoparatiroidismo
•Síndrome de choque tóxico
•Anomalías en las concentraciones de Mg⁺
 • Alteraciones neurológicas
• Debilidad
HIPERCALCIEMIA • Dolor musculoesquelético
• Síntomas gastrointestinales
• Síntomas cardiacos

Asintomática

• Parestesias en cara y
HIPOCALCIEMIA extremidades
• Calambres
• Tetania
Sintomática • Convulsiones
• Insuficiencia cardiaca
• Signos de Chvostek
• Signos de Trousseau

En general no hay síntomas neuromusculares ni cardiacos hasta que la

fracción ionizada cae por debajo de 2.5 mg/100ml
Anomalías del fósforo

HIPERFOSFATEMIA HIPOFOSFATEMIA
• Disminución de la excreción AGUDA
urinaria. •Captación gastrointestinal
• Incremento del consumo reducida por absorción deficiente
• La movilización endógena de •Administración de fijadores de
fósforo. fosfato
• Administración excesiva de •Disminución del consumo
fosfato alimentario
• Hipoparatiroidismo
• Hipertiroidismo CRONICA
•Movilización intracelular del
fosfato.
Anomalías del magnesio

HIPERMAGNESIEMIA HIPOMAGNESIEMIA

• Insuficiencia renal grave • Consumo deficiente

• Presencia de cambios • Aumento en la excreción renal
paralelos en la excreción de
• Perdidas gastrointestinales
K⁺
• Consumo excesivo
• Traumatismo masivo
• Lesión térmica
• Acidosis
EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
El pH de los líquidos corporales se conserva dentro de límites estrechos
a pesar de la capacidad de los riñones para elaborar grandes
cantidades de HCO3− y la carga normal considerable de ácidos que se
generan como subproductos del metabolismo.

Sistemas de amortiguación.

excreción
AMORTIGUADORES

Intra
Intra Celular:
Celular:

-PROTEINAS
-FOSFATOS

Extra
Extra Celular:
Celular:

-BICARBONATO
BICARBONATO
-ÁCIDO
ÁCIDO CARBÓNICO
CARBÓNICO
COMPENSACIÓN POR ALTERACIONES
DE ÁCIDOS Y BASES

EN
EN TRANSTORNO
TRANSTORNO EN TRANSTORNO
METABÓLICO
METABÓLICO RESPIRATORIO

MECANISMO
MECANISMO MACANISMO
MACANISMO
RESPIRATORIO METABÓLICO
METABÓLICO

AGUDA

Compensación

CRÓNICA
ALTERACIONES METABÓLICAS

RESPUESTA:

- Producción de amortiguadores (bicarbonato extra e intracelular de hueso

y músculo).
- Incremento de la ventilación (respiraciones de Kussmaul).
- Aumento de reabsorción de bicarbonato.
- Regeneración renal de bicarbonato.
- Aumento de la secreción de hidrógeno renal → aumento de excreción
urinaria.
ALTERACIONES METABÓLICAS
ALTERACIONES METABÓLICAS

PARA VALORAR A UN PACIENTE CON CONCENTRACIÓN SÉRICA

BAJA DE BICARBONATO Y ACIDOSIS METABÓLICA ES NECESARIO
MEDIR EL DESEQUILIBRIO ANIÓNICO (AG)

AG = (Na) – (Cl + HCO3)

Desequilibrio aniónico normal: <12 mmol/L → Principalmente por la

albúmina

Ajuste con respecto a la albúmina

AG corregido = AG real - [2.5 (4.5 - albúmina)]

ALTERACIONES METABÓLICAS

Aumento de AG

Ingestión exógena de ácidos Producción endógena de ácidos

- Etilenglicol - Hidroxibutirato beta y acetoacetato en

- Salicilato la cetoacidosis
- Metanol - Lactato en la acidosis láctica
- Ácidos orgánicos en la insuficiencia
renal
ALTERACIONES METABÓLICAS

- La alcalosis metabólica es resultado de la pérdida de ácidos fijos o

de la ganancia de bicarbonato

- La alcalosis metabólica empeora con la disminución de potasio.

- Casi todos los pacientes tendrán también hipopotasiemia.

- La alcalosis hipoclorémica, hipopotasiémica y metabólica puede

ocurrir por pérdida aislada del contenido gástrico.

- La terapia consiste en restituir el déficit de volumen con solución

salina isotónica y potasio una vez que se asegura una diuresis
adecuada.
ALTERACIONES METABÓLICAS
ALTERACIONES RESPIRATORIAS

- Una retención de CO 2 secundaria a una menor ventilación

alveolar causa este trastorno.

- La compensación es sobre todo renal → Respuesta tardía.

- La presión parcial de CO 2 arterial permanece elevada.

- La concentración de bicarbonato aumenta despacio conforme se

presenta compensación renal.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
ALTERACIONES RESPIRATORIAS

En el paciente quirúrgico, casi todos los casos de alcalosis

respiratoria son de naturaleza aguda y secundarios a
hiperventilación alveolar.

- Las causas incluyen dolor, ansiedad y trastornos neurológicos,

incluidos lesión del sistema nervioso central y ventilación asistida.

- Los fármacos como los salicilatos, la fiebre, la bacteriemia

gramnegativa, tirotoxicosis e hipoxemia son otras causas posibles

- El tratamiento debe enfocarse en la causa subyacente, pero

también es posible que se necesite manejo directo de la
hiperventilación mediante ventilación controlada.
Tratamiento con
líquidos y electrolitos
TRATAMIENTO CON LIQUIDOS Y ELECTROLITROS
SOLUCIONES PARENTERALES.

↑ cloruro de sodio= carga importante en los riñones

*acidosis metabólica hiperclorémica.
Solución ideal=corregir los déficit de volumen acompañados de
hiponatriemia, hipocloremia y alcalosis metabólica
.

Cloruro de sodio 0.45%

Esta solución proporciona suficiente agua libre para

las perdidas insensibles y suficiente sodio para
ayudar a los riñones ajustar las concentraciones
séricas del mismo.
LIQUIDOS OPCIONALES PARA
REANIMACION

Solución salina hipertónica= el incremento

de hemorragias, ya que la solución salina hipertónica es un
vasodilatador arteriolar.
Utilización de coloides en pacientes quirúrgicos.
Debido a su peso molecular, quedan confinados al
espacio intravascular y su administración da por
resultado una expansión del volumen plasmático más
efectiva.

Aún no se prueba la teoría de que estos agentes de peso

molecular alto “taponan” los escapes capilares que
ocurren durante la lesión de órganos mediada por
neutrófilos.
Hay cuatro tipos
principales de coloides
 Solución al 5% o al 25% .
Está demostrado
que la albúmina induce insuficiencia renal y
Albumina
deteriora la función pulmonar
cuando se utiliza para reanimación en el
choque hemorrágico.

Originan una expansión inicial del

volumen debido a su efecto osmótico, pero ocasionan
alteraciones en la viscosidad sanguínea.
Dextranos Sin embargo, suelen utilizarse dextranos junto con
solución salina hipertónica para ayudar a conservar el
volumen intravascular.
 Alteraciones hemostáticas que suelen relacionarse con
disminución de los factores de von Willebrand y VIII:c,.
Hemorragia posoperatoria en pacientes que han sido
Hetalmidon sometidos a operación de corazón o neurológica.
Disfunción renal en enfermos con choque séptico y en
receptores de riñones obtenidos de donantes con muerte
cerebral.

Gelatina unida a urea y

gelatina succinilada (gelatina líquida modificada,
Gelatinas Gelofusine).
Al igual que otros expansores artificiales del volumen
plasmático, se ha demostrado que altera el tiempo de
coagulación sanguínea en seres humanos voluntarios.
CORRECCION DE ANOMALIAS ELECTROLITICAS QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA

SODIO
Hipernatremia:

En pacientes hipovolémicos
se restituye el déficit de agua con un líquido hipotónico, como:
- Dextrosa al 5%,
-Dextrosa al 5% en ¼ de solución
-salina normal, o agua administrada por vía intestinal.

La fórmula que se utiliza para estimar la cantidad de agua necesaria a fin de corregir la hipernatriemia es la
siguiente:

Déficit de agua (L) = sodio sérico − 140 x TBW

140

El agua corporal total (TBW) se estima como 50% de la masa corporal magra en varones y 40% en mujeres
Es necesario ajustar el ritmo de administración del líquido a fin de lograr una
disminución del sodio sérico no mayor de 1 meq/h y 12 meq/día para el
tratamiento de la hipernatriemia aguda sintomática.

En la hipernatriemia crónica es necesario llevar a cabo una corrección incluso

más lenta (0.7 meq/h), ya que la corrección muy rápida suele originar edema
cerebral y herniación.
HIPONATRIEMIA

En individuos con función renal normal, la hiponatriemia sintomática se manifiesta

hasta que el valor sérico de sodio es de 120 meq/L o mayor.

Cuando existen síntomas neurológicos se utiliza solución salina normal al 3% fin de

incrementar el sodio no más de 1 meq/L por hora hasta que la concentración sérica
de sodio sea de 130 meq/L o mejoren los síntomas neurológicos.

La corrección de la hiponatriemia asintomática debe incrementar el valor del sodio no

más de 0.5 meq/L hasta un incremento máximo de 12 meq/L al día, e incluso más
lento en la hiponatriemia crónica.
Corrección rápida hiponatriemia;

Mielinólisis pontina, con convulsiones, debilidad/paresia, movimientos acinéticos y falta

de respuesta y es posible que originara daño cerebral permanente y muerte.
 POTASIO
El potasio se elimina del cuerpo con una resina de
intercambio catiónico, como Kayexalate, la cual une potasio
Hiperpotasiemia en intercambio por sodio.
Puede administrarse por vía oral o rectal.

Entre las medidas se deben incluir también los intentos para

cambiar intracelularmente el potasio con glucosa y
bicarbonato. Puede utilizarse albuterol nebulizado (10 a 20
mg).

La administración de Kayexalate y bicarbonato puede

originar sobrecarga circulatoria e hipernatriemia, de tal
manera que es necesario tener cautela cuando se
administran estos medicamentos en pacientes con
función cardiaca débil.

-Si hay alteraciones en el ECG:

-cloruro de calcio o gluconato de calcio (5 a 10 ml de
solución al 10 %).
 Es adecuada la restitución por vía oral en la
hipopotasiemia leve y asintomática. Si se requiere
administrar el potasio en forma intravenosa, por lo
general se aconsejan no más de 10 meq/h en un
ambiente sin vigilancia.

Hipopotasiemia Puede aumentarse esta cantidad a 40 meq/h cuando se

acompaña de vigilancia por medio de ECG, e incluso
más en caso de paro cardiaco inminente por una
arritmia maligna relacionada con la hipopotasiemia.
CALCIO
FOSFATO
Aglutinantes fosfato:
HIPERFOSFATEMIA sucralfato y los antiácidos que contienen aluminio
pueden ser utilizados para reducir los niveles de
fósforo sérico.
Las tabletas de acetato de calcio también son
útiles cuando se presenta hipocalciemia al mismo
tiempo.

HIPOFOSFATEMIA
Dependiendo del grado de deficiencia y de la
tolerancia al uso de complementos por vía oral,
varias estrategias de restitución por vía intestinal y
parenteral son efectivas para el tratamiento de la
hipofosfatemia.
MAGNESIO:
TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LIQUIDOS

Es posible que en una persona sana sólo se requiera

administrar líquidos para sostén antes de la intervención
quirúrgica, si es que está indicado el ayuno. Sin embargo, esto
no abarca la restitución de un déficit preexistente o de las
pérdidas constantes de líquido. Una fórmula que se utiliza con
frecuencia para calcular los líquidos de sostén es la siguiente:
Una estrategia alternativa es reponer las pérdidas de agua diarias
calculadas en orina, heces y pérdidas insensibles con solución
salina hipotónica y no con agua sola, lo cual aporta un poco de
sodio a los riñones para que ajusten la concentración.

Aunque no debe haber indicaciones médicas “sistemáticas” para

líquidos de mantenimiento, estos dos métodos permiten el uso
adecuado de glucosa al 5% en cloruro de sodio al 0.45% a
razón de 100 ml/h como tratamiento inicial; se agrega potasio
para los pacientes con función renal normal. Sin embargo,
muchos pacientes quirúrgicos tienen anomalías del volumen,
electrolíticas, o ambas, relacionadas con su enfermedad
quirúrgica.
Los pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir
un bolo de 1 a 2 L de líquido isotónico seguido de una infusión continua. Es
imprescindible la vigilancia cercana en este periodo. La reanimación debe
guiarse por la atenuación de los signos de déficit de volumen, como el
restablecimiento de los signos vitales, la conservación de una diuresis
adecuada (½ a 1 ml/kg/h en un adulto) y la corrección del déficit de base
Todas las pérdidas conocidas, incluidas las pérdidas por vómito, succión
nasogástrica, drenajes y gasto urinario, así como las pérdidas insensibles, se
restituyen con la solución parenteral apropiada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
PACIENTE POSOPERATORIO

La administración de líquidos isotónicos mayor que la necesidad real puede dar por
resultado una expansión del volumen.
El primer signo de sobrecarga de volumen es un aumento del peso. El paciente
promedio en el posoperatorio que no recibe apoyo nutricional debe perder alrededor de
0.11 a 0.23 kg/día por el catabolismo.
Tambien se encuentra déficit de volumen en pacientes quirúrgicos si no se corrigieron
del todo las pérdidas en el periodo preoperatorio.

Las manifestaciones clínicas incluyen taquicardia,

ortostasis y oliguria. También puede haber hemoconcentración.

El tratamiento depende del volumen y composición de la pérdida de líquidos.

En casi todos los casos de déficit de volumen, será suficiente restituirlo
con un líquido isotónico mientras se valoran las alteraciones en la concentración
y en la composición.