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CODIGO:
NO APTO
(Para el puesto en el trabaja o postula)
EVALUADO
(Para el puesto en el trabaja o postula)
Recomendaciones:
1. SE SUGIERE CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES DE LEJOS
Y DE CERCA, CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL.
Contratista REUBICACIÓN
OIDOS Audición Derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz Hz
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 20 15 10 20 15 10 20 dB (A) 10 20 15 10 20 15 10
CAE permeable, Membrana timpánica integra,no ;F. Respiratoria 18 min Presión arterial sistématica
OD: congestiva.
CAE permeable, Membrana timpánica integra,no F. Cardiaca 68 min Sistólica: 110 mmHG
OI congestiva.
Sat O2 97 % Diastólica: 70 mmHG
PULMONES Normal Anormal Describir:
Miembros Superiores
IZQ: Normal, DER: Normal
Miembros Inferiores
IZQ: Normal, DER: Normal
Columna Vertebral
NORMAL
Abdomen Tacto Rectal
No se hizo Anormal
NORMAL Normal Describir enObservac.
X Reacciones serológicas a
Lues
0/0 1/0 1/1 , 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A, B, C St
Negativo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Positivo
Con NEUMOCONIOSIS Otros exámenes:
Imagen EKG:NORMAL
Sin Radiográfica
neumoconiosis de Glucosa : 80
Exposición a
Polvo Creatinina : NO APLICA
Trigliceridos : 300
Colesterol : NO APLICA
"NORMAL"
Si
No
PAZ HURTADO FADIA CHERYL 069778
Firma y Sello Firma del examinado
Observaciones:
Apellidos y Nombres: LOPEZ ARIAS CARLOS AUGUSTO Nº Registro: 71252901 Fecha Nacimiento: 05-06-1993 Sexo: MASCULINO
Profesión:
2022 12 06
DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
LOPEZ ARIAS CARLOS AUGUSTO
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Sexo
PER 71252901 05-06-1993 Edad 29 Masculino Femenino
Dirección
ASOC. DE VIVI BELLO HORIZONTE MZ A LT 13
Empleador Actividad a Realizar
EMPRESA DE SERVICIOS MULTIPLES SAN ANTONIO S.A.C. CONDUCTOR SEMITRAILER FURGON
FUNCIONES
VITALES
FC 68 x min PA 110 / 70 mmHg :FR 18 x min IMC 29.41 kg/m2 Sat O2 97 %
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Embarazo
Problemas neurológicos:epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. X
Problemas Digestivos: sangrada digestivo, hepatitis, cirrosis hepatica, otros. X
Apnea del Sueño X
Alergias: X
Otra condición médica importante: X
16.7
Grupo O Factor Rh POSITIVO Hemoglobina
gr/dl
ELECTROCARDIOGRAMA TRAZADO NORMAL
Lectura de EKG
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consiente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra ( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:
Flexibilidad
Fuerza 2 NO
ABDOMEN
CADERA 1 NO
MUSLO 1 NO
ABDOMEN
1 NO
LATERAL
TOTAL 5
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.
Dolor contra
RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Ptos *
resistencia **
Abducación de hombro
1 NO
(Normal 0º - 180º)
Abducación de hombro
1 NO
(Normal 0º - 60º)
Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)
TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.
Observaciones:
SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR
OJO IZQUIERDO J2 J1
Enfermedades Oculares
Ametropia SI NO Discromatópsia SI NO
Ojo rojo SI NO Verde SI NO
Catarata SI NO Rojo SI NO
Conjuntiva SI NO Amarillo SI NO
Pterigion SI NO Tipo de Discromatópsia
Esteropsis Normal Anormal Porcentaje:
Foria Normal Anormal Tipo: No Aplica
Encadilamiento Normal Anormal No Aplica
Reacción de
Encadilamiento Normal Anormal Tiempo: No Aplica:
Visión Nocturna Normal Anormal No Aplica
CAMPIMETRIA DE CONFRONTACIÓN
TONOMETRIA
EJE HORIZONTAL EJE VERTICAL
OJO DERECHO 0 0 mmHg
OJO IZQUIERDO 0 0 mmHg
DIAGNÓSTICO
(H52.7) AMETROPÍA BILATERAL CORREGIDA
RECOMENDACIONES
SE SUGIERE CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES DE LEJOS Y DE CERCA, CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL
NOTAS O COMENTARIOS
INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
INFORME DESCRIPTIVO
• ONDA P : NORMAL
• COMPLEJO QRS : NORMAL
• ONDA T : NORMAL
• SEGMENTO ST : ISOELECTRICO
• TRANSTORNO DEL RITMO : NO
• TRANSTORNO DE LA CONDUCCION : NO
CONCLUSIONES CIE 10
• ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL - Z13.9
RECOMENDACIONES
• SE SUGIERE CONTROL ANUAL
MEDICO
RODRIGUEZ VILLEGAS JORGE
CMP: 28214 RNE:
Informe Psicológico Ocupacional
Area Emocional: Es una persona emocionalmente estable, controla sus emociones, ante las preocupaciones que se le
presenta en su rutina diaria.
HEMOGRAMA COMPLETO
RECUENTO CELULAR FORMULA LEUCOCITARIA
RESULTADO VALOR DE REFERENCIA UND RESULTADO VALOR DE REFERENCIA UND
LEUCOCITOS 5.090 4,000 - 10,900 mm3 ABASTONADOS 0 0- 5 %
HEMATIES 5.240.00 3,800.00 - 6,300.00 mm3 SEGMENTADOS 59 55 - 75 %
HEMOGLOBINA 16.7 Varon: 13-18 Mujer 12-16 gr/dl LINFOCITOS 33 25 - 45 %
HEMATOCRITO 47 Varon: 38-54 Mujer 36-47 % MONOCITOS 8 0-8 %
RECUENTO DE EOSINOFILOS 0 0-4 %
238.000 150,000 - 450,000 mm3
PLAQUETAS
BASOFILOS 0 0-2 %
GRUPO O FACTOR POSITIVO
BIOQUIMICA SANGUINEA
RESULTADO VALOR DE REFERENCIA UNIDAD VALOR DE
RESULTADO REFERENCIA UNIDAD
GLUCOSA 80 74 - 106 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL NO APLICA 0 a 1.2 mg/dl
UREA NO APLICA 10 - 50 ml/dl
CREATININA NO APLICA 0.5 - 1.5 ml/dl BILIRRUBINA DIRECTA NO APLICA 0 a 0.6 mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA NO APLICA 0 a 0.8 mg/dl
ACIDO URICO NO APLICA
BILIRRUBINA
HEMOGLOBINA NO APLICA
NO APLICA FRACCIONADA
GLUCOSILADA
<200 mg/dl Normal FOSFATASA ALCALINA NO APLICA
COLESTEROL NO APLICA 200 - 239 mg/dl Intermedio mg/dl PROTEINAS TOTALES NO APLICA
>= 240 mg/dl Elevado ALBUMINA NO APLICA
HDL NO APLICA 35 - 80 mg/dl GLOBULINA NO APLICA
LDL NO APLICA < 150 mg/dl TGO NO APLICA 8-38 U/L
Minimo Riesgo : < 4.0
RIESGO TGP NO APLICA 8-40 U/L
NO APLICA Riesgo Límite Alto: 4.0 - 5.0
CORONARIO Riesgo Muy Alto: > 5.0 GAMMA GRUTAMIL
NO APLICA 5-40 U/L
TRIGLICERIDOS 300 < 150 mg/dl TRANSPEPIDASA
COLESTEROL
NO APLICA 5 - 40 mg/dl
VLDL
CONCLUSIONES BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
COLESTEROL: 139
EXAMENES ESPECIALES
PRUEBA RESULTADO PRUEBA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
OBSERVACIONES GENERALES
Test de Somnolencia (Escala de Epworth)
Fecha: 06-12-2022
( ) Evaluación Clínica (F-08 ) (X) Evaluación Psicosensométrica de Fecha: 06-12-2022
( ) Evaluación Psicologica (F- 06) ( ) Ergometría de Fecha
el/la Sr(a):
P2 - EQUIPOS DE PRODUCCIÓN X
P2 - EQUIPOS LIVIANOS X
P2 - EQUIPOS DE SERVICIO X
P3 - GRÚAS / EQUIPOS DE IZAJE X
Observaciones:
MEDICOS SALUD UNION EN
Centro Médico: ALERTA SAC
Fecha de emisión: 06-12-2022
CONSTANCIA ESPECIAL DE MANEJO
LOPEZ ARIAS CARLOS AUGUSTO Identificado con el DNI: 71252901, personal de la empresa: EMPRESA DE
SERVICIOS MULTIPLES SAN ANTONIO S.A.C.. Cumplió con el Examen de MANEJO, estando APTO para
conducir, con el cargo de: CONDUCTOR SEMITRAILER FURGON.
FIRMA HUELLA
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2. del Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médicos Ocupacionales y Guías de Diagnostico de los
Exámenes Médicos Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N 312-2011/MINSA,para que
proceda a efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales propios del puesto de
trabajo que desempeño en la empresa EMPRESA DE SERVICIOS MULTIPLES SAN ANTONIO S.A.C.
asimismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al artículo 102 del Decreto Supremo N 005-2012-
TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
De igual manera, autorizo que el Medico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso (a) del Articulo 25 de la
Ley n 26842, Ley General de Salud.
(Firma)
(N DNI/ Carne de extranjeria/ Pasaporte) (Huella Digital)
1 6.6.2.- La vigilancia de la Salud de los Trabajadores a través de la Evaluaciones Medico Ocupacionales solo
podrá llevarse a cabo cuando el trabajador perste su consentimiento, previamente informado por el Servicio de
Salud Ocupacional, y debe estar basada en los Derechos Humanos Fundamentales, el Derecho a la Vida y el
Derecho a la Salud.
2 Articulo 102 - De acuerdo a lo previsto en el articulo 71 de la Ley. los resultados de los examenes
médicos deben ser informada al trabajor únicamente por el médico del Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo, quien le hará entrega del informe escrito debidamente firmado. Al tratarse de una información de
carácter confidenciañ, el médico informa al empleador las condiciones generales del estado de salud de los
trabajores, con el objetivo de diseñar medidas de prevención adecuadas.
3 Aritculo 25 - Toda la información relativa al acto médico que se realiza, tiene caracter reservado.
El profesional de conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal, según el caso, sin perjuicio de las
sanciones que correspondan en aplicación de los respectivos Códigos de Ética Profesional.
Se Exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en los casos siguientes:
a) Cuando hubiere consentimeitno por escrito del paciente.
EXAMENES DE LABORATORIO
HCL: 930605LS1 FECHA:
24-08-2022
APELLIDOS Y NOMBRES: LOPEZ ARIAS CARLOS AUGUSTO EDAD: 29 años SEXO: MASCULINO
EMPRESA: EMPRESA DE SERVICIOS MULTIPLES SAN
SUBCONTRATA:
ANTONIO S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO: CONDUCTOR SEMI TRAILER Y
TIPO DE EXAMEN: PREOCUPACIONAL
FURGON
HEMOGRAMA COMPLETO
RECUENTO CELULAR FORMULA LEUCOCITARIA
RESULTADO VALOR DE REFERENCIA UND RESULTADO VALOR DE REFERENCIA UND
LEUCOCITOS NO APLICA 4,000 - 10,900 mm3 ABASTONADOS NO APLICA 0- 5 %
HEMATIES NO APLICA 3,800.00 - 6,300.00 mm3 SEGMENTADOS NO APLICA 55 - 75 %
HEMOGLOBINA NO APLICA Varon: 13-18 Mujer 12-16 gr/dl LINFOCITOS NO APLICA 25 - 45 %
HEMATOCRITO NO APLICA Varon: 38-54 Mujer 36-47 % MONOCITOS NO APLICA 0-8 %
RECUENTO DE EOSINOFILOS NO APLICA 0-4 %
NO APLICA 150,000 - 450,000 mm3
PLAQUETAS
BASOFILOS NO APLICA 0-2 %
GRUPO FACTOR
BIOQUIMICA SANGUINEA
VALOR DE VALOR DE
RESULTADO UNIDAD RESULTADO UNIDAD
REFERENCIA REFERENCIA
GLUCOSA NO APLICA 74 - 106 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL NO APLICA 0 a 1.2 mg/dl
UREA NO APLICA 10 - 50 ml/dl BILIRRUBINA DIRECTA NO APLICA 0 a 0.6 mg/dl
CREATININA NO APLICA 0.5 - 1.5 ml/dl BILIRRUBINA INDIRECTA NO APLICA 0 a 0.8 mg/dl
ACIDO URICO NO APLICA BILIRRUBINA
NO APLICA
HEMOGLOBINA FRACCIONADA
NO APLICA
GLUCOSILADA FOSFATASA ALCALINA NO APLICA
<200 mg/dl Normal
PROTEINAS TOTALES NO APLICA
COLESTEROL 208 200 - 239 mg/dl Intermedio
mg/dl
ALBUMINA NO APLICA
>= 240 mg/dl Elevado
GLOBULINA NO APLICA
HDL 60 35 - 80 mg/dl
TGO NO APLICA 8-38 U/L
LDL 68 < 150 mg/dl
Minimo Riesgo : < 4.0
TGP NO APLICA 8-40 U/L
RIESGO
NO APLICA Riesgo Límite Alto: 4.0 - 5.0
GAMMA GRUTAMIL
CORONARIO NO APLICA 5-40 U/L
Riesgo Muy Alto: > 5.0 TRANSPEPIDASA
TRIGLICERIDOS 399 < 150 mg/dl
COLESTEROL
79 5 - 40 mg/dl
VLDL
CONCLUSIONES BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
EXAMENES ESPECIALES
PRUEBA RESULTADO PRUEBA RESULTADO
VALOR DE
REFERENCIA
PARASITOLOGICO X1 NO APLICA COCAINA NEGATIVO
PARASITOLOGICO X3 NO APLICA MARIHUANA NEGATIVO
HISOPADO FARINGEO NO APLICA RPR NO APLICA
COPROCULTIVO NO APLICA PSA NO APLICA
BK DIRECTO NO APLICA PROTEINA C REACTIVA NO APLICA 0-10 ug/ml
BHCG NO APLICA
OBSERVACIONES GENERALES
DIAGNOSTIco
sOBREPESO R6J 5
HIPERGUCERIDEMIA PURA E7881
praps
Pr PntaCPu hna
Firma del Paciente Huela del Pacente Fima y Huela del médico solicitante
LOPEZ ARIAS CARLOs AUGUSTOo PAZ HURTADO FADIA CHERYL CMP:089778
RNE:AD5089
RESPUESTAALA INTERCONSULTA
ESPECHQAD:
ENPOCRINDLOGIA
EVALUCIONY EXAMEÁES SOLIITADos:
DIAGNOSTco
L INDICACÓNES MEDICASY TRATAMIENTO
avahieia
RESTRICCIONES LABORALES:
*****.
FECHA DE RESPUESTA ORPOMATCARMONAeUUSTO
ENDOCRINËOGla
CMP:017978 RNE 012002
NUESTRAS SELER
hauuda op
des
06
LAd
ORPOMA CARMONA AYGUSTO
ENDOCRINGLOGA
CMP:017978 RNE 0:2002
CENTRO MEDICO
SALUD MEDICA
DIETA HIPOCALÓRICA
BEBER AGUA NATURAL,MINERAL O DE MESA:8 VASOS DE AGUA (2L)
CONDIMENTOS PERMITIDOS
LIMÓN,AJOS,VINAGRE DE
MANZANA,AJO,PEREJIL,PIMIENTO, MoSTAZA,CURRY,LAUREL,COMINO,TOMILLO,MENTA,ALB
AHACA,SALSA NATURAL DE TOMATE
PREPARACION DE CARNES:
SANCOCHADOS, PLANCHA PARRILLA, SUDADO,VAPORASADO
PANES: INTEGRAL
GALLETA: INTEGRAL
FIDEOS:2VECES/SEMANA
MENESTRAS ,PAPA,YUCA,CAMOTES:2 VECES/ SEMANA
ACTIVIDADES RECOMENDADAS
CAMINAR DE 30 A 40 MINUTOS DIARI0OS Y/O EJERCICIOs OTROs: BICICLETA
ESTACIONARIA O MÓVIL 15-20 MINUTOS OTROTE LIGERO,EJERCICIOS AERÓBICOS.