Emo - Richard Yañac - Compressed

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
Examen de Ingreso
CÓDIGO C0000646992
Fecha de Generación de Reporte: 07 / 02 / 2023 - 21 : 27 hs.
CERTIFICA que el Sr. (a):
Nombre y Apellidos RICHARD YAÑAC CABEZAS
Documento de Identidad 47959352 29 F

Edad años Género M (X)
CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN
Puesto al que postula (sólo pre ocupacional)
Ocupación actual o última Ocupación ---
EMPRESA: PACIFIC PERU CARGO S.A.C.

HISTORIA CLÍNICA 47959352
CONCLUSIONES :
APTO
APTO Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula X
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
APTO CON RESTRICCIÓN

(para el puesto en el que trabaja o postula
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula
RECOMENDACIONES
- Se recomienda profilaxis
- Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 Db.

- Se recomienda control oftalmológico anual.
- Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física. Control por Nutrición.
- Se recomienda control radiográfico anual.
- se recomienda profilaxis dental
- se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
Firma del Medico Ocupacional
Fecha: 18-01-2023 Nombre: LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA

Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
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hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
FORMATO 1
CERTIFICADO DE APTITUD
COD:
MEDICO OCUPACIONAL Versión: 02
APROBADO:
REF: ANEXO 2 R.M. 312 - 2011 /MINSA 24/01/2020
X Pre Ocupacional Periódico Temporal

Tipo de examen:
Reubicación Otros
Fecha de examén : 18/01/2023
Titular minero: NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
Empresa contratista: PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
Apellidos y Nombres: YAÑAC CABEZAS , RICHARD
Documento de Identidad 47959352 Edad (años): 29 Género X M F
Puesto que postula (solo preocupacional): CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN
Ocupación actual o última ocupación: ----
Examanes complementarios según RIESGOS OCUPACIONALES del puesto de trabajo :

NO SI NO SI NO SI
Op Eq móviles y vehic
X Trabajos Altura > 1.8 m
X Brigadistas/Rescatistas
X
X Instalaciones electricas X X
Espacios confinados Bloqueo/aislam. energia Voladura
Manipulador de Alimentos
X Dosaje de Metales Pesados
X
APTITUD MÉDICA
Para el puesto de trabajo y sus riesgos ocupacionales
RESTRICCIONES
---
APTO X
APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
Grupo sanguíneo y factor Rh (sólo preocuocupacional): O POSITIVO
Recomendaciones:
- Se recomienda profilaxis
- Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
- recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 Db.
- recomienda control oftalmológico anual.
- recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física. Control por
Nutrición.
- Recomienda: Ciprofibrato 100 mg, Régimen de alimentación adecuado, deporte. Da
aptitud. Control en 3 meses. Sello y firma de Médico Ocupacional CSO
- recomienda control radiográfico anual.
- recomienda profilaxis dental
- recomienda tratamiento de rehabilitación oral
APTITUD EMITIDA SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL DEL TITULAR
REF: Art. 118 D.S. 024 - 2016 EM
APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO
Sello y firma de Médico Ocupacional Servicio Médico de la Unidad

CONSTANCIA DE MANEJO
Se hace constar que el Señor(a):
YAÑAC CABEZAS, RICHARD identificado con DNI Nro. 47959352, personal de PACIFIC
PERU CARGO S.A.C. cumplió con el examen de MANEJO, estando APTO para conducir.
A su vez se hace constar que se le ha informado sobre los resultados M édicos
Ocupacionales que se le practicaron en la fecha.

CS-HC-C0000646992
00012023005511
FECHA: 18/01/2023
HORA: -
LIMA ,martes, 7 de Febrero de 2023
ART. 102 del Reglamento 005-2012, art. 71 de la Ley 29783.
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - La Victoria, Urb. Santa Catalina Pág. 1 de 1
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail: info@natclar.com.pe
FORMATO 11
Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: YAÑAC CABEZAS , RICHARD
Edad: 29 Puesto: CONDUCTOR SEMI

TRAILER / FURGÓN
Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. CSO: S.G. NATCLAR S.A.C.
Médico: LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA Fecha 18/01/2023

Atención :
II. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES
El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
crónicas.
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
PAPÁ : NO REFIERE
MAMÁ : NO REFIERE
HERMANOS : NO REFIERE
IV. HÁBITOS
1. Consumo de tabaco Nada
2. Consumo de alcohol Bebedor - Alcohol/Mes.
3. Actividad física - . ()
V. EVALUACIÓN MÉDICA
ANAMNESIS:
Síntomas: Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.
Relato:
ANTROPOMETRÍA
ANTROPOMETRÍA:
TALLA 153.20 cm PESO 70.00 Kg

IMC 29.90 Kg/cm2
FUNCIONES VITALES:
P.A.S: 90 P.A.D: 70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 47 puls/min Frecuencia Respiratoria: 18 resp/min
Sat. O2: 98 %
EXAMEN FÍSICO:
Normal
RESULTADOS DE LABORATORIO:
GLUCOSA 70 mg/dL
HEMOGLOBINA 15.2 g/dL
HEMATOCRITO 44.7 %
AUDIOMETRIA:
OD: Normoacusia OI: Normoacusia
ESPIROMETRIA:
No aplica
FORMATO 11
Código:
INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha:
Versión:
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Sin Alteraciones: Placa Radiograficamente Normal.
VI. HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES
Diagnósticos CIE 10 Recomendaciones
Z01.1 Normoacusia. Se recomienda uso de Normoacusia. Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido
protección auditiva estricta a exposición de mayor a 80 Db.
ruido mayor a 80 Db.
Z01.0 Emétrope. Se rec o m i e n d a control Emétrope. Se recomienda control oftalmológico anual.
oftalmológico anual.
E67 S o b r e p e s o . Se recomienda dieta Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad f ísica.
hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad Control por Nutrición.
física. Control por Nutrición.
R00.1 EKG: Bradicardia sinusal. Paciente EKG: Bradicardia sinusal. Paciente asintomático. Control anual por Cardiología.
asintomático. Control anual por Cardiología. Evaluado el 02.02.23 por Dr. Roger Gallegos CMP 022114 RNE 25665. Diagnóstico:
Evaluado el 02.02.23 por Dr. Roger hiperlipidemia. Recomienda: Ciprofibrato 100 mg, Régimen de alimentación adecuado,
Gallegos CMP 022114 RNE 25665 . deporte. Da aptitud. Control en 3 meses.
Diagnóstico: hiperlipidemia. Recomienda :
Ciprofibrato 100 mg, Régimen de
alimentación adecuado, deporte.
Z01.6 Radiografia de torax posteroanterior : Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda control radiográfico anual.
Normal. Se recomienda control radiográfico
anual.
K05.1 se recomienda profilaxis dental se recomienda profilaxis dental
K08.1 pieza 26.se recomienda tratamiento de pieza 26.se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
rehabilitación oral
Firma y Sello Mèdico ocupacional CSOA

CARTA DE COMPROMISO
Yo, YAÑAC CABEZAS RICHARD identificado con DNI ( X ) / CE ( ) / Pasaporte ( ), Nro: 47959352, perteneciente a la
empresa:
PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
Habiendo pasado la evaluación medica: () Expansión

Cambio de Puesto ( ) Visita Anual ( ) Temporal
( X ) Pre-ocupacional ( ) Anual ( ) De Retiro ( )
He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen medico, siendo los diagnósticos encontrados:
N° Diagnostico CIE 10
1 Otros tipos de hiperalimentación E67
2 Bradicardia, no especificada R00.1
3 Examen de ojos y de la visión Z01.0
4 Examen radiológico, no clasificado en otra parte Z01.6
Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones cl ínicas y de salud ocupacional que el
medico evaluador considere de acuerdo al Manual de salud Ocupacional del y de los Estándares de Seguridad.
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
Recomendaciones
1 Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física. Control por Nutrición.
2 EKG: Bradicardia sinusal. Paciente asintomático. Control anual por Cardiología. Evaluado el 02.02.23 por Dr.
Roger Gallegos CMP 022114 RNE 25665. Diagnóstico: hiperlipidemia. Recomienda: Ciprofibrato 100 mg, Régimen
de alimentación adecuado, deporte. Da aptitud. Control en 3 meses.
3 Emétrope. Se recomienda control oftalmológico anual.
4 Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda control radiográfico anual.
Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros diagnosticados
así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles m édicos ocupacionales que el medico evaluador de la cl ínica
mencionada indique.
Trabajador (Firma y Huella Digital)

Nombre :YAÑAC CABEZAS RICHARD Firma y Sello del Medico Evaluador
DNI : 47959352
Nombres : CORNEJO PIZARRO, DIEGO FERNANDO
Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
CMP : 70597
Puesto de Trabajo : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓ
FECHA: 18/01/2023 Firma y Sello del Medico Ocupacional
HORA: - Nombres : LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA

CMP : 49335
HISTORIA OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: YAÑAC CABEZAS, RICHARD Nº REGISTRO (DNI): 47959352 FECHA DE NACIMIENTO: 02/10/1993 SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO TAYACAJA/HUANCAVELICA LUGAR DE PROCECENCIA: MZ J LT 08 ASOC DE POBLADORES A H VIOLETA CORREA DE BELAUNDE, 1 LIMA
LURIGANCHO, Perú
PROFESIÓN: CONDUCTOR SEMI TRAILER
FECHA DE EMPRESAS ALTITUD ACTIVIDADES DE AREA DE OCUPACIÓN TIEMPO DE TRABAJO PELIGROS/AGENTES USO / TIPO EPP
INICIO m.s.n.m LA EMPRESA TRABAJO SUBSUELO/SUPERFICIE/CONCENT OCUPACIONALES
01-02-2021 PACIFIC PERU CARGO S.A.C. 1820 Transporte de carga por TRANSPORTE CONDUCTOR SEMI 0 2 años 0 Movimientos repetitivos
carretera TRAILER Posturas Prolongadas (De Pie,
Sentado, Acostado)
01-01-2011 V A R I A S 4500 Otras actividades no CONDUCTOR CONDUCTOR 0 9 años 11 0 Movimientos repetitivos

EMPRES A S ( E S E R M U S A C , T R A D E especificadas meses Posturas Forzadas
A,LACLAR,LIAMLI,ETC)
Total 0 años 0 11 años 11 0 años 0
meses meses meses
CORNEJO PIZARRO, DIEGO FERNANDO

Nombre del Medico Evaluador
CMP: 70597
FECHA: 18/01/2023
Indice Derecho
HORA: - RICHARD YAÑAC CABEZAS
Huella Digital
Firma y Sello:
ANEXO No. 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PREOCUPACIONAL X
ANUAL
RETIRO
EMPRESA : NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
REUBICACIÓN
CONTRATISTA : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. VISITA
APELLIDOS Y NOMBRES : YAÑAC CABEZAS, RICHARD

Nº de Ficha 47959352
FECHA DE EXAMEN: 18-01-2023 FECHA DE CADUCIDAD: 18-01-2024 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: PLATA,
ZINC, COBRE, PLOMO
LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
MZ J LT 08 ASOC DE Debajo 2500 m X 3501 a 4000 m

TAYACAJA / SUPERFICIE X
02/10/1993 POBLADORES A H VIOLETA
HUANCAVELICA CONCENTRADORA Hasta 3000 m 4001 a 4500 m
CORREA DE BELAUNDE 1
LIMA / LIMA / 3001 a 3500 m Más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

IDENTIDAD Analfabeto Sec. Incomp.
29 Años M X
Soltero X
Conviviente
Casado Viudo Primaria Incomp. Sec. Comp.
47959352
F Divorciado Primaria Comp. Técnico X
TELEFONO: 942153088 Universitario
Describir según corresponda:

Ruido X Cancigerígenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X
Puesto actual: --- Tiempo: --
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD
Reubicación: Si No X
Vib total Metales pesados Turnos Otros X
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedad y accidentes en el trabajo
ALERGIAS Y/O REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS
y fuera del mismo)
El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, ---

CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías crónicas.

Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

NO REFIERE Tétano: VIVOS MUERTOS
Hepatitis B:
3 0
Fiebre Amarilla:
HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

RESPIRATORIA Abs %
Nada X X
153.2 cmts. 70 Kg FVC 0.00 --- 36.5 ºC
Poco X FEV1 0.00 ---
Habitual Cintura : 93 cm
IMC FEV1 / FVC 0.00 ---
Excesivo Cadera : 101 cm
29.9 FEF 25-75% 0.00 --- ICC : 0.92 cm
Obs.
Conclusión:No aplica
ANAMNESIS NORMAL X ANORMAL
Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.
ECTOSCOPÍA NORMAL X ANORMAL
Aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación, aparente buen estado nutricional.
PIEL Y FANERAS NORMAL X ANORMAL
Tibia, seca, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor, y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.
CABEZA NORMAL X ANORMAL
Normocéfalo.
CUELLO NORMAL X ANORMAL
Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.
NARIZ NORMAL X ANORMAL
Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL Piezas en mal estado: 0
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 1
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Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI AUSENTE
VISIÓN DE CERCA 0,50 0,50 No usa No usa REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 No usa No usa CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Adecuado
OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 20 10 15 20 15 25 20 dB (A) 20 15 10 15 20 15 20
OTOSCOPIA
OD : Normal OI : Normal
EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :
Sistólica 90 mmHg
47 puls/min 18 resp/min 98 %
Diastólica 70 mmHg
TORAX
Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
PULMONES
Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
MIEMBROS SUPERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
MIEMBROS INFERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
REFLEJOS OSTEOTENDINOS
Normoreflexia
MARCHA APARATO LOCOMOTOR

Equilibrio y coordinación motora normales. Rangos Articulares: 4 puntos
Aptitud de Espalda: 6 puntos
COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.
ABDOMEN TACTO RECTAL

Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL
visceromegalia.
NORMAL Describir en
Observac.
ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.
HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.
VARICES
No se evidencia al examen físico.
GENITALES
Adecuados a edad y sexo, sin alteraciones.
GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.
LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD
Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Vértices: Sin alteraciones
Campos pulmonares: Parenquima
Hilios: Conservado
Senos: Libres, no efusión pleural. Mediastinos: Normales
Nº Rx 47959352
Conclusiones radiográficas: Placa Radiograficamente Normal. Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 18/01/2023 00:00:00
Calidad 2
Símbolos ---
0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

Positivo: --- Negativo: ---
X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo
NORMAL SOSPECHA
GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH
O X A B AB + X - HEMOGLOBINA: 15.2 g/dL HEMATOCRITO: 44.7 %
Color : Amarillo Claro Leu : No se observan Densidad : 1.015 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo
Aspecto : Ligeramente TurbioHerm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.1 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Escasos Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : Escasos PH : 6 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo
Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 0.00 %
Interpretación EKG: Sin alteraciones. Bradicardia sinusal Score de Framinghan NO APLICA
RESULTADO DE EVALUACIÓN
Apto para Trabajar
SI X
NO
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA CORNEJO PIZARRO, DIEGO FERNANDO MALAGA AGUILAR, NANCY FIORELLA
C.M.P 49335 C.M.P 70597 C.M.P 52339

EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: APTO
YAÑAC CABEZAS, RICHARD
OBSERVACIONES
CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES

- Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda uso de protección auditiva estricta
a exposición de ruido mayor a 80 Db.
- Z01.0 Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda control oftalmológico anual.
- E67 Otros tipos de hiperalimentación Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa,

aumentar actividad física. Control por Nutrición.
- R00.1 Bradicardia, no especificada EKG: Bradicardia sinusal. Paciente asintomático. Control anual
Firma del examinado
por Cardiología. Evaluado el 02.02.23 por Dr. Roger Gallegos
CMP 022114 RNE 25665. Diagnóstico: hiperlipidemia.
Recomienda: Ciprofibrato 100 mg, Régimen de alimentación
adecuado, deporte. Da aptitud. Control en 3 meses.
- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda
parte control radiográfico anual.
- K05.1 Gingivitis crónica se recomienda profilaxis dental
- K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, pieza 26.se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
Huella digital indice derecho
extracción o enfermed ad periodontal local Declaro que toda la información es
verdadera
Me han explicado y he entendido
sobre los resultados médicos y lo
relativo a mi salud.
YAÑAC CABEZAS, RICHARD 47959352
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: YAÑAC CABEZAS, RICHARD

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

47959352 02/10/1993 EDAD: 29 Años Masculino X Femenino
DIRECCIÓN: MZ J LT 08 ASOC DE POBLADORES A H VIOLETA CORREA DE BELAUNDE, 1 LIMA, LURIGANCHO
EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

PACIFIC PERU CARGO S.A.C. CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN
1. FUNCIONES VITALES
FC: 47 puls/min PA: 90/70 mmHg FR: 18 resp/min IMC: 29.90 SO2: 98.00 %
2. ANAMNESIS :
El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Cirugía mayor reciente NO X SI
- Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO X SI
- Diabetes Mellitus NO X SI
- Hipertensión Arterial NO X SI
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
- Embarazo NO X SI
- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO X SI
- Infecciones recientes de moderadas a severas. NO X SI
- Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) FUR: N/A
NO X SI
- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronapatía, etc. NO X SI
- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO X SI
- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, cirrosis hepatica, hepatitis, etc. NO X SI
- Apnea el Sueño NO X SI
- Otra condición médica importante NO SI X Especificar: Ninguno.
- Alergias NO X SI Especificar: - . ()
- Uso de medicación actual NO X SI Especificar: - . ()
3. EXAMEN FÍSICO
3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:
Características del pulso: 47 por minuto, palpable, ritmico y constante.
Observación: No se observa ingurgitación yugular.
Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.
3.2 APARATO RESPIRATORIO:
Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.
Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se evidencia ruidos agregados.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Valor Hemoglobina: 15.20 Valor Hematocrito: 44.70 % Glucosa en Sangre: 70.00 mg/dL Hemoglobina Glicosilada: NO APLICA
Interpretación EKG: Sin alteraciones. Bradicardia sinusal
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
APELLIDOS Y NOMBRES: YAÑAC CABEZAS, RICHARD DNI: 47959352
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del Paciente

Huella Dactilar
Conforme a la declaración del paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes, mayor a 2,500 m.s.n.m, sin
embargo no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
DATOS DEL MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA
DIRECCIÓN: Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204, Urb. Santa Catalina - La Victoria, LIMA
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
CMP: 49335 FECHA: 18/01/2023 FIRMA Y SELLO:

Firma del Medico Ocupacional
FICHA DE APTITUD SENSOMETRICA
IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES : YAÑAC CABEZAS RICHARD
FECHA DE NACIMIENTO : 02/10/1993

EDAD : 29 años
DNI : 47959352
GRADO DE INSTRUCCION : TECNICO COMPLETO FECHA Y HORA DE EXAMEN : 18/01/2023 12:12
NOMBRE DE LA EMPRESA : PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
EVALUACION SENSOMETRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR

OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0,50 0,50 No usa No usa
VISION LEJOS 20/20 20/20 No usa No usa
CAMPO VISUAL : Derecho: 85 Izquierdo: 85
VISIÓN DE PROFUNDIDAD : 100%
DISCRIMINACIÓN DE COLORES : Adecuado
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL VERTICAL : 7
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL HORIZONTAL A
VISIÓN NOCTURNA : Adecuado
ENCANDILAMIENTO : Adecuado
REACCIÓN DE ENCANDILAMIENTO : Adecuado
TEST DE ISHIHARA : Adecuado

TONOMETRIA : Derecho: No Aplica Izquierdo: No Aplica
ESTEREOPSIS : Adecuado
FORIA : Alterado
TEST DE SCHIRMER : OD : No aplica OI : No aplica
CIEs: Diagnósticos: Recomendaciones:
- Z01.0 Emétrope. Se recomienda control Emétrope. Se recomienda control oftalmológico anual.

oftalmológico anual.
Según Resolución directorial N° 13674-2007-MTC
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - La Victoria, Urb. Santa Catalina
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres YAÑAC CABEZAS, RICHARD DNI : 47959352 Edad: 29 Años Sexo: Masculino
Empresa PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Tipo de Examen : Examen de Ingreso Fecha del Examen : 18/01/2023
Hora : 13:55
Puesto : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN Zona : SUPERFICIE Area : TRANSPORTE
GRAFICA DE AUDIOMETRIA TONAL

Oído izquierdo AUDIOMETRIA TONO PURO
Oído derecho
Promedio (500-1000-2000 Hz)
Derecha Izquierda
Cond. Aérea 0 0 dB
Cond. Ósea 0 0 dB
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
DIAPASONES (Acumetria)
OD RINNE OI
(+) 512 (+)
.125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K .125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K
AC AC No aplica 1024 No aplica
BC BC
OD Weber OI
FF FF
--- 512 ---
No aplica 1024 No aplica
Datos del Audiometro Marca : INTERACOUSTICS Modelo : AD629 Fecha de calibracion objetiva : 04/11/2022
Datos Ambiente Evaluación realizada en cabina : Si X No
GRAFICA LOGOAUDIOMETRICA
LOGOAUDIOMETRIA
OD OI
Umbral SDT (dB) 10 10
Umbral SRT (dB) 20 20
Umbral UMD (dB) 40 40
% Discriminación
Monoaural 96 96
NIVELES EFECTIVOS DE ENMASCARAMIENTO

SDT SRT UMD1 UMD2 UMD3 UMD4
HTL OD NR NR NR NR NR NR
OI NR NR NR NR NR NR
INTERPRETACION CLINICA INTERPRETACION OCUPACIONAL

OIDO DERECHO OIDO DERECHO
- Z01.1 - Normoacusia - Normal
OIDO IZQUIERDO OIDO IZQUIERDO
- Z01.1 - Normoacusia - Normal
Método para el cálculo de la severidad audiométrica:

--
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres YAÑAC CABEZAS, RICHARD DNI : 47959352 EDAD : 29 Años SEXO : Hombre
Empresa PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Actividad de la empresa : Transporte de carga por carretera CIIU : 06023
Tipo de Examen : Examen de Ingreso Fecha y Hora del Examen : 18/01/2023 13:55
Tipo Audiometria : Base Puesto : CONDUCTOR SEMI TRAILER / Zona : SUPERFICIE Area : TRANSPORTE
FURGÓN
1.1. Historia laboral - Exposición Actual -

Antiguedad en el puesto actual : --- Apreciación del Ruido en el Ambiente - Muy intenso - Moderado - No
Laboral (Evaluación Cualitativa) : molesto
Tiempo de exposición (horas/día) : 0 h /d Equipos de Protección Auditiva : SI : - NO : - Tipo de Protección Auditiva : ---
Uso de Equipo de Protección Auditiva : --- Duración : ---
1.2. Historia laboral - Antecedentes
- ¿Ud. Ha tenido puestos de trabajo anteriores con Ruido? Si ( ) No ( X )

- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Disolventes orgánicos : Tolueno ; Xileno ;Estireno ; Tricloroetileno / Metales : Mercurio Si ( ) No ( X )
; Manganeso ; Plomo ; Arsénico / Gases : Monóxido de carbono ; Cianuro de hidrógeno/ Sales : Cianuros ?
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Vibración / Alta Presión? Si ( ) No ( X )
1.5. EXPOSICIÓN EXTRALABORAL A OTROS RIESGOS (Probable Impacto en la Audición)

Exposición Años de
¿Ud. tuvo o tiene exposición a? : SI NO Descripción (Horas /Día) Exposición Vigencia
Deportes de Impacto: Buceo; Buceo Libre, Caza, Parapente, Surf, Tiro,

Motociclismo… X --- ---- ---- ----
Exposición a música alta, exposición a pirotécnicos, discotecas y/o X --- ---- ---- ----
Conciertos
1.6. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

SI NO SI NO SI NO SI NO
Parotiditis X Encefalitis X Otosclerosis X Hipoacusias (Incluido la Subita) X
Sarampión X Sinusitis X Parálisis facial X Enf. Cerebro vasculares X
TEC X Alt. Metabolismo X TBC X Otitis crónica X
Rubeola X Meningitis X Rinitis X Traumatismo del Oído Interno X
Comentarios ---
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO COMENTARIO
Algún familiar (padres, hermanos, tíos o abuelos) que sufran o hayan sufrido de sordera X ---
1.8. ANTECEDENTES TOXICOS

ALCOHOL Si ( X ) No ( ) Cantidad gramos: 52.00 gr./mes
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
FUMADOR Si ( ) No ( X ) Nro cigarrillos:
1.9. ANTECEDENTES Medicamentosos (Con Efectos Ototoxicos)

Vigente (Continua
SI NO Descripción TTO)
Antibióticos aminoglucósidos;Terapia Antituberculosa ; Antibióticos macrólidos y X --- ---
afines; Antibióticos glucopeptídicos; Diuréticos; Salicilatos; Antimalaricos ;
Citostáticos ; Bloqueadores Beta ; Otros Antibióticos, Otros
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
2. Sintomatología Actual
2.1. SÍNTOMAS ACTUALES
Otalgia SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: --- Duracion: ---

Localizacion: --- Caracteristica: ---

Otorrea SI NO X Frecuencia: --- Duracion: --- Asociada a IVRS o No
mojarse el oído:
Fluctuación de la agudeza SI NO X Localizacion: ---
auditiva
Plenitud ótica SI NO X Localizacion: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No escucha)
Tinnitus SI NO X Localizacion: --- Clasificación: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No entiende)
Vértigo SI NO X
Carácter Tranquilo X Agresivo Colérico Inquieto Nervioso
2.2. Condiciones de Evaluación: Óptimo
Exposición a ruido extra laboral en las últimas 14 SI NO X Problemas a nivel oro faríngeo (Velo del paladar, SI NO X
horas. Úvula, amígdala, pared faríngea)
Exposición a ruido laboral en las últimas 14 horas SI NO X Lavado de oído en los últimos 48 horas. SI NO X
Consumo de Alcohol y/o drogas, hipnoinductores, SI NO X Otoscopia CAE permeable (Excepto atresia o SI X NO
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
psicofármacos, depresores del SNC, entre las 24 hrs. estenosis del CAE);o cerumen en CAE < al 50 %
Presencia de enfermedad respiratoria alta o SI NO X Viaje reciente con cambio de altura en las últimas 72 SI NO X
sintomatología de resfrió horas
Ansiedad SI NO X Trasnocho SI NO X
2.3. Examen ORL:

Normal Descripción Anormal Descripción
Nariz X Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones , ---
cornetes no hipertroficos, no secreciones.
Faringoscopia: X Velo del paladar, Úvula, amígdalas de característica normal, ---
faringe rosada, leve vascularización, no exudado,cavidad
oral libre, no ulceras, no tumoración.
OTOSCOPIA OD: CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado y brillante evidencia triángulo luminoso.
OI : CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado y brillante evidencia triángulo luminoso.
TEMPERATURA HUMEDAD: Temperatura confortable: Si Valor: 25 °C Humedad confortable: Si Valor: 64 %
CONCLUSIONES
Logoaudiometría - Adecuada discriminación de la palabra bilateral a intensidad de voz normal.
Umbrales Auditivos - Umbrales auditivos bilateralmente de patrón normal
RECOMENDACIONES
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta cuando exista exposición a ruido mayor a 80 db (A).
1. Las evaluaciones se ejecutan con técnica de enmascaramiento, siempre que cumplan los criterios para su aplicación.
2. Las evaluaciones fueron ejecutadas bajo los procedimientos de NATCLAR, las que tienen como referencia a la norma ISO 8253, ANSI, Normatividad PEECCA-Chile, equipos calibrados.
Personal Capacitado por SG Natclar S.A con estándares PEECCA. Los equipos usados son: audiómetro INTERACUSTIC AD 229 b, Impedanciómetro MT10.
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
Código del trabajador
FECHA DE PLACA RADIOGRÁFICA
47959352 TIPO DE LECTURA Mes Día Año
Nota: Por favor coloque una "X" en las casillas correspondientes de este
01 18 2023
formulario para indicar su interpretación de una sola radiografía. A B P
Sobreexpuesta X Posición incorrecta Subinsuflación

1. CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA (oscura)
1 x2 3 I/C
Subexpuesta
(clara)
Contraste Moteada
I/C = inclasificable deficiente
(Si no es de grado 1, marque todas las Procesamiento Otro
Artefactos
casillas que correspondan deficiente (especifique)
Llene la secciones No Pase a la

2A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALIA PARENQUIMATOSA QUE Si x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 2B y 2C seccion 3A
2B. OPACIDADES PEQUEÑAS 2C. OPACIDADES GRANDES

a. Forma/Tamaño b. Zonas c. Abundancia
Primario Secundario Derecha Izquierda 0/- x
0/0 0/1
p s p s Superior 1/0 1/1 1/2 Tamaño O A B C Pase a la

secciòn
q t q t Intermedia 2/1 2/2 2/3 3A
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
r u r u Inferior 3/2 3/3 3/+
3A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALÍA PLEURAL QUE Llene la secciones Pase a la

Si No x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 3B y 3C seccion 4A
3B. PLACAS PLEURALES (marque localización, calcificación, extensión y anchura)

Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
Pared toráctica Localización Calcificación
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
De perfil O D I O D I Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
De frente O D I O D I >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
Diafragma O D I O D I O D O I O D O I
Otro(s) sitio(s) O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Pase a la sección 3D Pase a la seccion 4A
3C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO D I No x
3D. ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
(marque localización,
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
calcificación, extensión y
Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
Localización anchura)
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
Pared toráctica Calcificación >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
De perfil O D I O D I O D O I O D O I
De frente O D I O D I I 2 3 1 2 3 a b c a b c
Llene la secciones 4B y
4A. ¿EXISTEN OTRAS ANOMALÍAS? Si 4C, 4D, 4E No X
4B. OTROS SIMBOLOS (OBLIGATORIOS)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
OD Si hay otras enfermedades o anomalías significativas, se deben indicar los hallazgos

al reverso de este formulario. (sección 4C/4D)
Se sugiere interconsulta a neumología para ampliación de diagnóstico y/o

4E.
tratamiento
Si No X
FECHA DE LA LECTURA
PECHO SILVA, SAMUEL Mes Día Año

APELLIDOS Y NOMBRES 01 18 2023
40890
HORA: 10:00
CMP
19622
RNE
28621_83
REG. LECTOR OIT
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
4C. M ARQUE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN: (Esta lista tiene como objetivo reducir los comentarios escritos a
mano y es opcional
Anom alías del diafragm a Anom alías parenquim atosas de los pulm ones
Eventración Lóbulo ácigos
Hernia hiatal Densidad pulmonar
Infiltrado
Transtornos de las vías respiratorias Nóbulo, lesión nodular
Aumento de trama broncovascular
Reforzamiento de trama broncovascular Anom alías varias
Hiperinsuflación Cuerpo extraño
Anom alías óseas Cambios postquirúrgicos / alambre en esternón
Anomalía de la caja toráctica ósea Quiste

CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
Fractura, sanada (no relacionada con las costillas)
Fractura, sin sanar (no relacionada con las costillas) Transtornos vasculares
Escoliosis Aorta, anomalía de
Anomalía de la columna vertebral Anomalía vascular
4D. OTROS COMENTARIOS

---
5. DIAGNOSTICOS :
CIE DESCRIPCION
Z01.6 - Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda control radiográfico anual.
aa Aorta ateroesclerótica hi Adenopatías hiliares o mediastinicas no calcificadas

at Engrosamiento pleural ho Pulmón en panal de abeja
ax Coalescencia de opacidades pequeñas id Diafragma mal definido
bu Bula(s) ih Contorno cardiaco mal definido
ca Cáncer: tumores malignos torácicos, excluido el mesotelioma kl Líneas septales de kerley
cg Adenopatías o nódulos (por ejemplo, granulomas) no neumoconióticos me Mesotelioma
calcificados
cn Calcificación en opacidades neumoconióticas pequeñas pa Atelectasias en placa
co Anormalidad del tamaño o la forma del corazón pb Bandas parenquimatosas
cp Cor pulmonale pi Engrosamiento pleural de una cisura interlobular
cv Cavidad px Neumotórax
di Distorsión pronunciada de una estructura intratoraxica ra Atelectasias redondeadas
ef Derrame pleural rp Neumoconiosis reumatoide
em Enfisema tb Tuberculosis
es Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos od Otra enfermedad o anormalidad significativa
fr Fractura(s) costal(es) (reciente(s) o consolidada(s)
Cada una de las definiciones de los símbolos supone un calificativo de introducción o una frase como "cambios indicativos de" o
"opacidades que sugieren" o "sospechoso". Los símbolos representan un hallazgo radiográfico que deberá ser contrastado con el estado
clínico, antecedentes personales y/o exámenes adicionales del paciente para llegar a la conclusión diagnóstica. No son concluyentes para
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : YAÑAC CABEZAS, RICHARD
. . . . .
Fecha Nac. :
02/10/1993 Sexo: M Nº Petición : 02542718
Dni :
47959352 Centro : Clínica Natclar
Empresa :
PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Fecha Ingreso : 18/01/23
Ocupación :
CONDUCTOR SEMI TRAILER / Fecha Informe : 7/02/23 21:26:47
.
linea en blanco FURGÓN
Tipo
linea Eval.
blanco : Examen de Ingreso :
.linea blanca
linea en blanco
HEMATOLOGÍA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMOGRAMA
_____________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MUESTRA: Sangre
Hemoglobina 15.2 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito 44.7 36.0 - 48.0 %
Hematíes 5.15 4 - 5.2 10*6/mm3
Volumen corpuscular media 87 80 - 100 fL
Hemoglobina corpuscular media 29.6 27.0 - 32.0 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media 34.0 32.0 - 36.0 g/dL
Plaquetas 270 150 - 350 10*3/uL
Volumen plaquetario medio 10.8 7.5 - 11.5 fL
line en blanco linea en blanco
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
Leucocitos totales 7.4 4.5 - 11.0 10*3/uL
Linfocitos 46.6 25.0 - 50.0 %
Basófilos 0.2 0.0 - 1.0 %
Monocitos 4.9 2.0 - 10.0 %
Neutrófilos segmentados 46.2 35.0 - 66.0 %
Eosinófilos 1.4 0.0 - 3.0 %
Bastones 00.7 00.0 - 02.0 %
Linfocitos absolutos 3.45 1.00 - 4.80 10*3/uL
Basófilos absolutos 00.01 00.00 - 00.20 10*3/uL
Monocitos absolutos 0.36 0.20 - 1.50 10*3/uL
Neutrófilos absolutos 3.43 2.00 - 9.00 10*3/uL
Eosinófilos absolutos 0.11 0.00 - 0.70 10*3/uL
Bastones absolutos 0.05 0.00 - 0.50 10*3/uL
line en blanco
Morfología Eritrocitos Normal
Morfología Leucocitos Normal
Morfología Plaquetas Normal
linea en blanco
Observación Sin observaciones
linea en blanco
Método: Impedancia volumétrica
* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
WEB: www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
laboratorio@natclar.org Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
Fecha Nac. : 02/10/1993 Sexo: M Nº Petición : 02542718
Dni : 47959352 Centro : Clínica Natclar
Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Fecha Ingreso : 18/01/23
Ocupación : CONDUCTOR SEMI TRAILER / Fecha Informe : 7/02/23 21:26:48
FURGÓN
Tipo Eval. : Examen de Ingreso :
. linea en blanco
Hematología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .
GRUPO SANGUINEO O Aglutinación
. .
FACTOR RH POSITIVO Aglutinación

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
FURGÓN
. linea en blanco
Bioquímica
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .
GLUCOSA BASAL 70 mg/dL 70 - 110 GOD - PAP

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
FURGÓN
..
Microbiología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
_________________________________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MACROSCOPICO:
Color Amarillo Claro
Aspecto Ligeramente Turbio
Linea en Blanco
EXAMEN QUÍMICO:
PH 6.00 5.00 - 7.00
Densidad 1.015 g/cm3
Proteínas Negativo
Glucosa en orina Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.10 0.00 - 0.20 mg/dl
Hemoglobina Negativo
Esterasa leucocitaria Negativo
Nitritos Negativo
linea en blanco
SEDIMENTO URINARIO:
Células epiteliales Escasos
Gérmenes Escasos
Leucocitos No se observan
Hematíes No se observan
Cristales No se observan
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Observaciones:
line en blanco
Metodo: Fotorfx
linea en bla
Linea en blanco

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
DOCUMENTO TÉCNICO
PROTOCOLOS DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES Y GUÍAS DE DIANÓSTICOS DE LOS EXÁMENES MÉDICOS
OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD
ANEXO Nº. 03
Ficha Psicológica Ocupacional
Nº Ficha C0000646992 18 01 2023

Día Mes Año
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: YAÑAC CABEZAS RICHARD
Edad: 29 Años
Fecha de Nacimiento: 02/10/1993
Lugar de Nacimiento: PAMPAS / TAYACAJA (HUANCAVELICA)
Estado Civil: Soltero
Grado de instrucción: TECNICO COMPLETO
Lugar de Residencia: MZ J LT 08 ASOC DE POBLADORES A H VIOLETA CORREA DE BELAUNDE, 1 LIMA

LURIGANCHO
Evaluación: Pre-Ocupacional: X Ocupacional: Post-Ocupacional:
III. DATOS OCUPACIONALES
3.1: EMPRESA ACTUAL: (Postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
Actividad de la Empresa : Transporte de carga por carretera
Area de trabajo : TRANSPORTE Superficie X Subsuelo Tiempo Total Laborando: ---
Puesto : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN

Principales Riesgos
Ruido X Cancerígenos Temperaturas Cargas Vib segmentar Solventes Posturas PVD
X
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X Vib total Metales pesados Turnos Otros X
3.2: ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)
TIEMPO
Fecha NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO Observaciones
SUP SUB
01/02/2021 PACIFIC PERU CARGO Transporte de carga por carretera CONDUCTOR SEMI -- NO APLICA
S.A.C. TRAILER
01/01/2011 VARIAS Otras actividades no CONDUCTOR 9 años 11 -- NO APLICA
EMPRESAS(ESERMUSAC, especificadas meses
TRADEA,LACLAR,LIAMLI,
ETC)
IV. HISTORIA FAMILIAR
- NO REFIERE
V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
- NO REFIERE
VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204, Urb. Santa Catalina - La Victoria, LIMA
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
E-mail: info@natclar.com.pe
Pág. 1 de 2
Tabaco: Nada
Alcohol: Poco
Coca: Nada
VII. EXAMEN MENTAL
7.1 OBSERVACIONES
PRESENTACIÓN
Adecuado Inadecuado
POSTURA
Erguida Encorvada
DISCURSO
Lento Rápido Fluido
Bajo Moderado Alto
Con dificultad Sin dificultad
ORIENTACIÓN
Tiempo: Orientado Desorientado
Espacio: Orientado Desorientado
Persona: Orientado Desorientado
7.2 PROCESOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES
Aptitud: Apto para el puesto de trabajo habitual.
VIII. DIAGNÓSTICO FINAL
APTO X OBSERVADO
BARBOZA PARIONA, JORGE LUIS
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204, Urb. Santa Catalina - La Victoria, LIMA
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
E-mail: info@natclar.com.pe
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REPORTE PSICOLOGICO
Fecha : 18/01/2023
Unidad : CERRO LINDO
OCUPACIÓN : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN EDAD : 29 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN : TECNICO COMPLETO DNI : 47959352
EMPRESA : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. TIPO DE EXAMEN : MANEJO
FACTORES COMPETENCIAS PSICOLOGICAS BAJO MEDIO ALTO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Precisión X
HABILIDADES Y Tiempo de Reacción X
DESTREZAS Coordinación Visomanual X
Orientación Espacial X
Percepción, Atención X
Activo, acata las reglas, cuidadoso X
PERSONALIDAD Controlado, relajado, tranquilo,no frustrado X
Sentido de responsabilidad intrapersonal e X
interpersonal
ACTITUD HACIA LA
SEGURIDAD Comportamiento en tráfico
ENTREVISTA
OBESERVACIONES :
EVALUADOR : BARBOZA PARIONA, JORGE LUIS COLEGIATURA : 48253

FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMETRICA
IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO : 02/10/1993 EDAD : 29 años
DNI : 47959352 N° DE LICENCIA : Q47959352
GRADO DE INSTRUCCION : TECNICO COMPLETO FECHA DE EXAMEN : 18/01/2023
NOMBRE DE LA EMPRESA : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. CATEGORIA : A III-b
RESTRICCION ACTUAL : No usa lentes VEHICULO A CONDUCIR : Furgón
EVALUACION SENSOMETRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR

OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0,50 0,50 No usa No usa
VISION LEJOS 20/20 20/20 No usa No usa
Según Resolución Directoral N° 13674-2007-MTC/15
CAMPO VISUAL : Derecho: 85° Izquierdo: 85°
DESVIACION DE EJES VISUALES : Horizontal: A Vertical: 7
VISION DE PROFUNDIDAD : Adecuado
DISCRIMINACION DE COLORES : Adecuado
DISCRIMINACION DE ISHIHARA : 0
VISION NOCTURNA : Adecuado
ENCANDILAMIENTO : Adecuado
REACCION DE ENCANDILAMIENTO : Adecuado
TONOMETRIA : Derecho: No Aplica Izquierdo: No Aplica
RESULTADOS
RESPONSABLE SENSOMETRICO : MORAN PEÑA, MARTINA
MEDICO RESPONSABLE : LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda control oftalmológico anual.
EVALUACION PSICOMETRICA
TEST DE PALANCA RESULTADOS VALOR NORMAL

ERRORES 4.00 MENOR DE 12
TIEMPO DE ERROR 1.12 MENOR DE 5
TIEMPO DE PRUEBA 38.03 MAXIMO 60
TEST DE REACTIMETRO VALOR NORMAL
TIEMPO DE REACCION 3.09 MENOR O IGUAL DE 4.3 seg.
TEST DE PUNTEADO VALOR NORMAL
ERRORES 16.00 MENOR DE 23
ACIERTOS 51.00 MAYOR DE 24
TIEMPO DE ACIERTO 4.23 MAYOR DE 4
RESULTADOS
RESPONSABLE PSICOMETRICO Psi. BARBOZA PARIONA, JORGE LUIS
PSICOLOGO RESPONSABLE Psi. BARBOZA PARIONA, JORGE LUIS
CONCLUSION : APTO
OBSERVACIONES : Ninguno
FECHA: 18/01/2023
HORA: -
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - Urb. Santa Catalina - La Victoria
Telefono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
Email: info@natclar.com.pe
Web: www.natclar.com.pe
APENDICE N° 11
Código: 1
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA SINDROME Fecha: 18/01/2023
HIPOPNEO DE SUEÑO (SAHS) Versión: 1
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres : RICHARD YAÑAC CABEZAS
Documento de identidad : 47959352 Edad : 29 Sexo : M ( X ) F ( )
Fecha Nacimiento : 10/02/1993 Fecha de Observación : NO APLICA
Área de Trabajo : TRANSPORTE
Puesto de Trabajo : CONDUCTOR SEMI TRAILER
Tipo de Examen : ( X ) Preocupacional ( ) Periódico
FACTORES DE RIESGO PARA SAHS
SI NO
Paladar : Mallampati III ó IV X
SI NO
Indice de masa corporal >= 30 Kg/m2 X

Presión Arterial : PAS >= 140 mmHg ó PAD >= 90 mmHg X
Perímetro del cuello de varones > 45 cm, mujeres > 48 cm X
Escala de somnolencia Epworth con puntaje > 12 X
Ronquido por lo menos en 5 noches a la semana y que alguien haya referido al paciente
CONCLUSIÓN
El trabajador cumple 3 o más criterios y requiere evaluación especializada
Firma y Sello Médico
Nombres y Apellidos : LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA

CMP : 49335
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO
miércoles, 18 de Enero de 2023

Yo, YAÑAC CABEZAS, RICHARD Identificado con el DNI 47959352 , con ocupación laboral de CONDUCTOR
SEMI TRAILER / FURGÓN certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Unidad CERRO
LINDO solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.
Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem 6.6.2. el
Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnóstico de los Exámenes
Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA1, para que proceda
a efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo de
desempeño en la empresa; asimismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al artículo 102° del
Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo2.
De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
CS-HC- C0000646992 - 00012023005511
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del Artículo 25° de la ley
N° 26842, Ley General de Salud3.
(Firma)
N° DNI/ Carne de Extranjeria y Pasaporte

47959352
(Huella Digital)
Ley N° 26842 Art. 4 y Art.25
07/02/2023 - 21:27:16 Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
REGISTRO DE ENTREGA E INFORME DE RESULTADOS DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
Yo YAÑAC CABEZAS, RICHARD Identificada con DNI/CE N° 47959352 dejo constancia que he sido
informado(a) acerca de los resultados del Examen Médico Ocupacional [*] que la empresa PACIFIC
PERU CARGO S.A.C. me realizo en conformidad con la Ley Nro. 29783 (Articulo 49, inciso d) a
través del Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional (SAMO) en la Clínica Ocupacional S.G
NATCLAR S.A.C el día 18 del mes 01 del año 2023 los mismos que fueron entregados.
Asimismo, asumo el compromiso de cumplir con las recomendaciones e indicaciones propuestas por
el médico ocupacional.
FIRMA HUELLA
DNI/CE/PASAPORTE : 47959352
FECHA : 18/01/2023 00:00:00
V° B° Médico Ocupacional
[*] Acorde a ley N° 29783 (Articulo 71, inciso b)
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
CONSTANCIA DE EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA
APELLIDOS Y NOMBRES : YAÑAC CABEZAS, RICHARD

DNI : 47959352
EMPRESA : PACIFIC PERU CARGO S.A.C.
COMPAÑIA : NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
CARGO O PUESTO : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN
FECHA : 18/01/2023
EDAD : 29 AÑOS
TRABAJADOR AL QUE SE LE HA EVALUADO LOS SIGUIENTES PARÁMETROS :
PESO 70 Kg
TALLA 1.53 mts.
I.M.C 29.9
CINTURA 93 cm
CADERA 101 cm
I.C.C 0.92079
PRESION 90/70 mmHg

ARTERIAL
FRECUENCIA
47 lpm
CARDIACA
FRECUENCIA
18 rpm
RESPIRATORIA
SATURACIÓN
98 %
O2
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - La Victoria, Urb. Santa Catalina Pág. 1 de 1
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
ODONTOGRAMA
Nº Documento : 47959352 Edad: 29 Años

Apellidos y Nombres : YAÑAC CABEZAS,RICHARD
Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. Tipo Evaluación: Examen de Ingreso
CIE DIAGNOSTICO RECOMENDACIÓN
K05.1 Gingivitis crónica se recomienda profilaxis dental
K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción pieza 26.se recomienda tratamiento de rehabilitación oral
o enfermed ad periodontal local
ODONTOLOGO
18/1/23, 11:19 MINSA - Carné Vacunación
https://carnetvacunacion.minsa.gob.pe/#/main/certificate 1/1
SG NATCLAR SAC
Nombre: RICHARD YAÑAC CABEZAS Registrado: 18/01/2023 11:58:29 Interpretación confirmada editada en 18/01/2023 11:59:15 por
Número: 47959352 Resgistrado por: Luis A. Calderon Vera CMP: 22619/RNE:13031
Genero: Hombre Procedente de Dr.: Bradicardia sinusal
Fecha nacimiento 2/10/1993 29 años Médico remitente: Ritmo sinusal
Médico responsable de la asistencia: Sin alteraciones
Lugar: CLINICA LA VICTORIA
P / PQ: 98 ms / 158 ms
Comentario: Device Model Name: Plus I
QRS: 114 ms Device Serial Number: 109201164913
QT / QTc / QTd: 442 ms / 414 ms / -
Eje P/QRS/T: 0° / 92° / 54°
Frec. cardíaca: 44 lpm
Secuencial
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.05-35] Hz
II
25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.05-35] Hz

Fecha: 18/01/2023
Unidad: CERRO LINDO
REPORTE PSICOLÓGICO
Apellidos y Nombres : YAÑAC CABEZAS, RICHARD
Ocupación : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN Edad : 29
Grado de Instrucción : TÉCNICO COMPLETO DNI : 47959352
Tipo de examen : MANEJO
DIMENSIÓN FACTORES PSICOLÓGICOS BAJO MEDIO ALTO

ORIENTACIÓN ESPACIAL
COGNITIVA
PERCEPCIÓN - ATENCIÓN
COORDINACIÓN VISO MANUAL
HABILIDADES
VELOCIDAD DE REACCIÓN
MOTRICES
PRECISIÓN
AFECTIVA PERSONALIDAD ADECUADO
NO PRESENTA INDICADORES DE
SOMNOLENCIA
SOMNOLENCIA
OTROS
DETECCIÓN DE CONSUMO DE
SIN PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO
ALCOHOL
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
Cognitivamente, el evaluado muestra una relativa capacidad de percepción rápida de la

orientación espacial: enfocar y localizar permanentemente posiciones en relación a puntos
cardinales y puntos intermedios.
Posee una buena capacidad para coordinar con rapidez movimientos viso manuales. Alta
capacidad para responder favorablemente ante estímulos visuales y auditivos de aparición
repentina; además, puede ejecutar tareas manuales que requiere de precisión.
Afectivamente, cuenta con una adecuada percepción y aceptación de sí mismo;

reconociendo sus aspectos positivos y negativos, se considera responsable, puntual y
comprensivo. Se interesa por establecer y mantener armoniosas relaciones con su entorno.
Logra adecuar sus emociones, pensamientos y comportamientos ante los cambios
inesperados de su entorno.
No presenta indicadores de somnolencia ni dependencia hacia el consumo de bebidas

alcohólicas.
Laboralmente, cuenta con 4 años de experiencia en el puesto, conoce las funciones

específicas que tendrá a cargo. Usa de forma adecuada sus equipos de protección personal.
Cumple con las normas y reglamentos de la empresa. Es capaz de resistir los eventos
adversos y las situaciones estresantes, pudiendo enfrentar el estrés de manera activa y
positiva. Conduce con un alto nivel de seguridad.
CONDICIÓN DIAGNÓSTICA:
El Sr. YAÑAC CABEZAS, RICHARD; se encuentra en condición de APTO, ya que cumple con el
perfil del puesto.
EVALUADORA: Lic. JORGE LUIS BARBOZA PARIONA COLEGIATURA: 48253

Fecha: 18/01/2023
Unidad: CERRO LINDO
REPORTE PSICOLÓGICO
Apellidos y Nombres : YAÑAC CABEZAS, RICHARD
Ocupación : CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN Edad : 29
Grado de Instrucción : TÉCNICO COMPLETO DNI : 47959352
Tipo de examen : INGRESO
DIMENSIÓN FACTORES PSICOLÓGICOS BAJO MEDIO ALTO

ORIENTACIÓN ESPACIAL
COGNITIVA
PERCEPCIÓN - ATENCIÓN
COORDINACIÓN VISO MANUAL
HABILIDADES
VELOCIDAD DE REACCIÓN
MOTRICES
PRECISIÓN
AFECTIVA PERSONALIDAD ADECUADO
NO PRESENTA INDICADORES DE
SOMNOLENCIA
SOMNOLENCIA
OTROS
DETECCIÓN DE CONSUMO DE
SIN PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO
ALCOHOL
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
Cognitivamente, el evaluado muestra una relativa capacidad de percepción rápida de la

orientación espacial: enfocar y localizar permanentemente posiciones en relación a puntos
cardinales y puntos intermedios.
Posee una buena capacidad para coordinar con rapidez movimientos viso manuales. Alta
capacidad para responder favorablemente ante estímulos visuales y auditivos de aparición
repentina; además, puede ejecutar tareas manuales que requiere de precisión.
Afectivamente, cuenta con una adecuada percepción y aceptación de sí mismo;

reconociendo sus aspectos positivos y negativos, se considera responsable, puntual y
comprensivo. Se interesa por establecer y mantener armoniosas relaciones con su entorno.
Logra adecuar sus emociones, pensamientos y comportamientos ante los cambios
inesperados de su entorno.
No presenta indicadores de somnolencia ni dependencia hacia el consumo de bebidas

alcohólicas.
Laboralmente, cuenta con 4 años de experiencia en el puesto, conoce las funciones

específicas que tendrá a cargo. Usa de forma adecuada sus equipos de protección personal.
Cumple con las normas y reglamentos de la empresa. Es capaz de resistir los eventos
adversos y las situaciones estresantes, pudiendo enfrentar el estrés de manera activa y
positiva. Conduce con un alto nivel de seguridad.
CONDICIÓN DIAGNÓSTICA:
El Sr. YAÑAC CABEZAS, RICHARD; se encuentra en condición de APTO, ya que cumple con el
perfil del puesto.
EVALUADORA: Lic. JORGE LUIS BARBOZA PARIONA COLEGIATURA: 48253

EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA
FORMATO 3
EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA
I.- ANAMNESIS
PATOLOGÍA DE COLUMNA NO PATOLOGIA DE MIEMBRO SUPERIOR NO PATOLOGÍA DE MIEMBRO INFERIOR OTRO
1.1.- MIEMBROS SUPERIORES
DOLOR EN HOMBRO SI NO X ¿Cuándo inicio este transtorno? (año) _____________________________________________________________
Respecto al trastorno reportado:

Derecho Izquierda Dolor continuo o subcontinuo
A Tomado medicamentos Dolor al movimiento - - Al menos 1 semana de dolor en los últimos 12 meses
Dolor al reposo - - Al menos 1 vez al mes en los últimos 12 meses
FALTO AL TRABAJO A CAUSA DEL TRASTORNO en extremidad superior en los últimos 12 meses SI NO X N° de días_________________________
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________

HOMBRO (Sd.hombro doloroso, Hombro congelado) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
HOMBRO (Tendinitis,Tendinosis, Tenosinovitis,etc) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
CODO (Sd. tunel radial, Bursitis) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
CODO (Epicondilitis, Epitrocleítis, etc) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
MUÑECA/MANO (Sd.Tunel carpiano, Sd. Guyon, etc) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
MUÑECA/MANO ((Tendinitis, Tenosinovitis, Ganglión, etc) SI NO X TRAUMA SI NO X CUANDO?______________________________________
EXÁMENES FUNCIONALES
Tests específicos +/ - +/ -
APLEY Der. - Izq. -
JOBE Der. - Izq. -
PATTE Der. - Izq. -
YERGASON Der. - Izq. -
CODO DE TENISTA Der. - Izq. -
CODO DE GOLFISTA Der. - Izq. -
SIGNO DE TINEL Der. - Izq. -
PHALEN Der. - Izq. -
FINLKESTEINS Der. - Izq. -
1.2.- COLUMNA
DOLOR EN ZONA CERVICAL SI NO X ¿Cuándo comenzó el dolor ?(año)_________________________________________________________________
AUSENCIA EN EL TRABAJO POR TRASTORNO CERVICAL en los últimos 12 meses SI NO X N° de días_________________________
ENFERMEDADES DE COLUMNA CERVICAL CON DIAGNÓSTICO (ya conocida y documentada) SI X NO
HERNIA DISCAL CERVICAL SI X NO Diagnostica cuando?______________________________

Tratada quirúrgicamente SI X NO Fecha de Intervención_____________________________
OTRA PATOLOGÍA ó TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL SI X NO

Cuáles?______________________________________________________________________________________________
Cuando?_____________________________________________________________________________________________
DOLOR EN ZONA DORSAL SI NO X ¿Cuándo comenzó el dolor ?(año)_________________________________________________________________
AUSENCIA EN EL TRABAJO POR TRASTORNO DORSAL en los últimos 12 meses SI NO X N° de días_________________________
ENFERMEDADES DE COLUMNA DORSAL CON DIAGNÓSTICO (ya conocida y documentada) SI X NO
HERNIA DISCAL DORSAL SI X NO Diagnostica cuando?______________________________

OTRA PATOLOGÍA ó TRAUMA DE LA COLUMNA DORSAL SI X NO

Cuáles?______________________________________________________________________________________________
Cuando?_____________________________________________________________________________________________
DOLOR EN ZONA LUMBAR SI NO X ¿Cuándo comenzó el dolor ?(año)_________________________________________________________________
AUSENCIA EN EL TRABAJO POR TRASTORNO LUMBAR en los últimos 12 meses SI NO X N° de días_________________________
ENFERMEDADES DE COLUMNA LUMBOSACRO CON DIAGNÓSTICO (ya conocida y documentada) SI X NO
HERNIA DISCAL LUMBOSACRO SI X NO Diagnostica cuando?______________________________

OTRA PATOLOGÍA ó TRAUMA DE LA COLUMNA LUMBOSACRO SI X NO

Cuáles?______________________________________________________________________________________________
Cuando?_____________________________________________________________________________________________
EXAMENES FUNCIONALES
ADAMS Der. - Izq. -

LASSEGUE Der. - Izq. -
SCHEPELMANN Der. - Izq. -
VALSALVA Der. - Izq. -
COMPRESION DEL AGUJERO INTERVERTEBRAL Der. - Izq. -
KIBLER Der. - Izq. -
1.3.- MIEMBRO INFERIOR
DOLOR DE CADERA SI NO X ¿Cuándo comenzó el trastorno? (año)_____________________________________________________________
Respecto al trastorno reportado: Derecha Izquierda

A tomado medicamentos Marcha normal X X
Marcha claudicante - -
Dolor al subir o bajar las escaleras - -
AUSENCIA AL TRABAJO POR TRASTORNO EN MIEMBROS INFERIORES (CADERA) en los últimos 12 meses SI NO X N° de días__________
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X CUANDO?__________________________________________

LIGAMENTOS (Distesión) SI NO X CUANDO?__________________________________________
ARTICULACIONES (Artrosis de cadera) SI NO X CUANDO?__________________________________________
HUESOS (Fracturas, subluxaciones) SI NO X CUANDO?__________________________________________
QUIRÚRGICA (Intervencion quirurgica) SI NO X CUANDO?__________________________________________
DOLOR DE RODILLA SI NO X ¿Cuándo comenzó el trastorno? (año)_____________________________________________________________

A tomado medicamentos Dolor al subir o bajar las escaleras - -
Dolor al apoyar las rodillas - -
Dolor en posición de cuclillas - -
AUSENCIA AL TRABAJO POR TRASTORNO EN MIEMBROS INFERIORES (RODILLA) en los últimos 12 meses SI NO X N° de días__________
LIGAMENTOS Y TENDONES (Distesiones, Inestabilidad ligamentaria, Tendinitis) EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA SI NO X CUANDO?__________________________________________
ARTICULACIONES (Artrosis de rodilla, Gonartrosis, Condromalacia) SI NO X CUANDO?__________________________________________
HUESOS (Fracturas, Subluxaciones) SI NO X CUANDO?__________________________________________
QUIRÚRGICA (Intervencion quirúrgica, meniscopatia) SI NO X CUANDO?__________________________________________
DOLOR DE PIE/TOBILLO SI NO X ¿Cuándo comenzó el trastorno? (año)_____________________________________________________________

A tomado medicamentos Dolor a la 1° pisada - -
Dolor en la planta del pie - -
AUSENCIA AL TRABAJO POR TRASTORNO EN MIEMBROS INFERIORES (TOBILLO/PIE) en los últimos 12 meses SI NO X N° de días__________

LIGAMENTOS Y TENDONES (Entesopatias) SI NO X CUANDO?__________________________________________
ARTICULACIONES (Artrosis) SI NO X CUANDO?__________________________________________
HUESOS (Fracturas, Subluxaciones, Espolón calcáneo, Juanetes) SI NO X CUANDO?__________________________________________
QUIRÚRGICA (Intervencion quirúrgica) SI NO X CUANDO?__________________________________________
EXAMENES FUNCIONALES
OBER Der. - Izq. -
TRENDELEMBURG Der. - Izq. -
DOWING Der. - Izq. -
THOMAS Der. - Izq. -
LACHMAN Der. - Izq. -
MC MURRAY Der. - Izq. -
CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR Der. - Izq. -
THOMSON Der. - Izq. -
WELLS Y DILLON Der. - Izq. -
II.- EXAMEN FÍSICO
2.1.- RANGOS ARTICULARES:

Segmento Movimiento Resultado Segmento Movimiento Resultado
Flexión Normal Flexión Normal

Codo
Extensión Normal Extensión Normal
Inclinación Derecha Normal Flexión Normal
Cabeza y Cuello
Inclinación Izquierda Normal Extensión Normal
Muñeca
Rotación Derecha Normal Desviación Radial Normal
Rotación Izquierda Normal Desviación Cubital Normal

Flexión Normal Flexión Normal
Extensión Normal Extensión Normal
Inclinación Derecha Normal Abducción Normal

Cadera
Tronco Inclinación Izquierda Normal Aducción Normal
Rotación Derecha Normal Rotación Interna Normal
Rotación Izquierda Normal Rotación Externa Normal

Flexión Normal
Rodilla
Hombro Flexión Normal Extensión Normal
Extensión Normal Flexión Normal
Abducción Normal Extensión Normal

Tobillo
Aducción Normal Inversión Normal
Rotación Interna Normal Eversión Normal
Rotación Externa Normal
2.2.- EVALUACIÓN POSTURAL

Varo Valgo Cavo Plano Semi - Plano
Der. - - Der. - - -
Codo Pie
Izq. - - Izq. - - -
Der. - -
Rodilla
Izq. - -
2.3.- SIMETRÍAS MIEMBROS

Simetría de MMSS a la ectoscopía ( X )Normal ( )Anormal Observaciones :_______________________________________________________
Simetría de MMII a la ectoscopía ( X )Normal ( )Anormal Observaciones :_______________________________________________________
2.4.- COLUMNA VERTEBRAL
EJE ANTERO-POSTERIOR (marque con una X, y/o comenta)

Curvas Fisiologicas (ant-post) Normal Aumentada Disminuida
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X
EJE LATERAL
Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X
PALPACIÓN (marque con una X)

Columna Vertebral Contractura Muscular Espasmo Muscular Acortamiento Muscular
Cervical - - -
Dorsal - - -
Lumbar - - -
Sacro - - -
MARCHA
NORMAL X PATOLÓGICO ¿DE QUÉ TIPO? ESPECIFICAR_______________________________________
EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN
Prueba de Ronberg Lo realiza X No lo realiza
Abrir los brazos , tocar la punta de la nariz con el dedo indice alternando cada brazo. Lo realiza X No lo realiza
Firma/Sello del Medico

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Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

CERTIFICA que el Sr. (a):

Nombre y Apellidos RICHARD YAÑAC CABEZAS

Documento de Identidad 47959352 29 F

Ocupación actual o última Ocupación ---

EMPRESA: PACIFIC PERU CARGO S.A.C.

APTO CON RESTRICCIÓN

- Se recomienda tratamiento de rehabilitación oral

- Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 Db.

Firma del Medico Ocupacional

Fecha: 18-01-2023 Nombre: LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA

X Pre Ocupacional Periódico Temporal

Fecha de examén : 18/01/2023

Titular minero: NEXA RESOURCES PERU S.A.A.

Empresa contratista: PACIFIC PERU CARGO S.A.C.

Apellidos y Nombres: YAÑAC CABEZAS , RICHARD

Documento de Identidad 47959352 Edad (años): 29 Género X M F

Puesto que postula (solo preocupacional): CONDUCTOR SEMI TRAILER / FURGÓN

Ocupación actual o última ocupación: ----

Examanes complementarios según RIESGOS OCUPACIONALES del puesto de trabajo :

APTO CON RESTRICCIÓN

Grupo sanguíneo y factor Rh (sólo preocuocupacional): O POSITIVO

APTITUD EMITIDA SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL DEL TITULAR

REF: Art. 118 D.S. 024 - 2016 EM

APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO

Sello y firma de Médico Ocupacional Servicio Médico de la Unidad

Se hace constar que el Señor(a):

A su vez se hace constar que se le ha informado sobre los resultados M édicos

Ocupacionales que se le practicaron en la fecha.

LIMA ,martes, 7 de Febrero de 2023

ART. 102 del Reglamento 005-2012, art. 71 de la Ley 29783.

Edad: 29 Puesto: CONDUCTOR SEMI

Empresa : PACIFIC PERU CARGO S.A.C. CSO: S.G. NATCLAR S.A.C.

Médico: LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA Fecha 18/01/2023

II. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. Consumo de tabaco Nada

2. Consumo de alcohol Bebedor - Alcohol/Mes.

TALLA 153.20 cm PESO 70.00 Kg

OD: Normoacusia OI: Normoacusia

Sin Alteraciones: Placa Radiograficamente Normal.

VI. HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

Diagnósticos CIE 10 Recomendaciones

Firma y Sello Mèdico ocupacional CSOA

Habiendo pasado la evaluación medica: () Expansión

Trabajador (Firma y Huella Digital)

FECHA: 18/01/2023 Firma y Sello del Medico Ocupacional

HORA: - Nombres : LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA

01-01-2011 V A R I A S 4500 Otras actividades no CONDUCTOR CONDUCTOR 0 9 años 11 0 Movimientos repetitivos

CORNEJO PIZARRO, DIEGO FERNANDO

APELLIDOS Y NOMBRES : YAÑAC CABEZAS, RICHARD

MZ J LT 08 ASOC DE Debajo 2500 m X 3501 a 4000 m

EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

Describir según corresponda:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, ---

alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías crónicas.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

ANAMNESIS NORMAL X ANORMAL

Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.

ECTOSCOPÍA NORMAL X ANORMAL

PIEL Y FANERAS NORMAL X ANORMAL