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CÓDIGO: PQ17931-000019
ANUAL
RETIRO
Miembros Superiores
IZQ: Normal DER: Normal
Miembros Inferiores
IZQ: Normal DER: Normal
Vértices: Normal
Hilios: Normal
Senos: Normal
Mediastinos: Normal
Conclusion Radiográfica:
N° Rx: N55701223
NORMAL
Fecha: 05-12-2023
DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
Calidad: 1 2 3 4
Símbolos: NO
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C Reacción Serológica a LUES HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo 17.0 gr% 51 %
CON NEUMOCONIOSIS Grupo Sanguíneo Otros exámenes:
O Rh(+) Glucosa: 85
Imagen A Creatinina: -
Radiográfica B Rh( - ) Ácido Úrico: -
Sin
de
neumoconiosis
Exposición a AB Colesterol: 174
polvo
BK: - HDL: -
Cocaina: - LDL: -
"NORMAL"
Otros
SI
NO
CÓDIGO: PQ17931-000019
APTO
X
(Para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)
RECOMENDACIONES:
1. Continuar con una dieta normocalórica, proteica, rica en fibra y
ejercicios.
2. Se sugiere control médico preventivo anual, además de llevar un
estilo de vida saludable.
3. Uso obligatorio de EPP auditivos en zonas de riesgo (mediciones
mayores a 85 dB), para evitar cualquier compromiso o alteración en el
futuro.
4. En caso de riesgo ocular en el desempeño de su labor, usar lentes
protectores. Control oftalmológico anual.
5. Asistir a Medicina Física para exámenes complementarios y
proceder tratamiento fisioterapéutico. Seguir pautas ergonómicas e
higiene postural y mantener control postural en actividades laborales.
Fecha: 05/12/2023 Sello y Firma del médico que CERTIFICA
Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que
se emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración
total o parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
HISTORIA OCUPACIONAL
INMUNOHEMATOLOGÍA
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
BIOQUÍMICA
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
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reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
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JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
BIOQUÍMICA
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JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
MICROBIOLOGÍA
EXAMEN QUÍMICO:
Densidad 1.020 1.000 – 1.030 N/A
pH 6 5–7 N/A
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Nitritos Negativo
Proteína Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno Negativo
Hemoglobina Negativo
Esterasa Leucocitaria Negativo
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
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parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
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JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
MICROBIOLOGÍA
EXAMEN MICROSCÓPICO:
Leucocitos 0-1 0-5 Por campo
Hematíes 0-1 0-5 Por campo
Células Epiteliales 0-1 0-5 Por campo
Cilindros No se observa
Cristales No se observa
Filamentos Mucoides No se observa
Levaduras No se observa
Trichomonas Vaginalis No se observa
Bacterias No se observa
Observaciones
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
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JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
BIOQUÍMICA
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
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reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
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JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
HEMATOLOGÍA
HEMOGRAMA COMPLETO
METODO: OBSERVACION DIRECTA
RECUENTO CELULAR
RECUENTO HEMATÍES 5.50 Hombre: 4.45 - 5.56 10^6xmm^3
Hematocrito 51 H: 39 - 54 M: 36 - 48 %
Linfocitos 45 25 - 45 %
Eosinófilos 02 0-4 %
Monocitos 03 0-8 %
Basófilos 00 0-1 %
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
*Es importante que el presente reporte de resultado sea interpretado por su médico tratante, para complementar su evaluación clínica-epidemiológica.
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reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años
HEMATOLOGÍA
HEMOGRAMA COMPLETO
MÉTODO: OBSERVACIÓN DIRECTA
CONSTANTES CORPUSCULARES
Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:37 am.
*Es importante que el presente reporte de resultado sea interpretado por su médico tratante, para complementar su evaluación clínica-epidemiológica.
Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
INFORME RADIOGRAFICO DE TORAX - FORMATO OIT
PLACA N° N55701223 HCL MA75179813 Lector Dr. Miguel A. Olazabal P.
Nombre GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL Edad 22
Fecha de lectura 05 12 2023 Fecha de radiografía 05 12 2023
Dia Mes Año Dia Mes Año
I. Calidad 1 Buena X Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
Radiográfica
2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
PQ17931-
Código: 000019 Ficha Audiológica Marca: INTERACOUSTICS
Pre-ocupacional X Periodica Audiometría Modelo: AD 226
Fecha: 05-12-2023 EXAMEN Serie: SN
Retiro Otro Calibración: 14-01-2023 792980
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
Edad: 22 Sexo: F M Empresa: JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Z01.1 NORMOACUSIA / 1. Uso Obligatorios y correcto de EPP Auditivos (Equipos de Protección Personal), en zonas de Riesgo (Mediciones mayores a
85 dB).
2. Próximo control audiométrico, deberá ser, como mínimo, dentro de un año.
3. En el seguimiento audiométrico, debe tener reposo auditivo de por lo menos 14 horas como requisito indispensable, para disminuir cuadros de fatiga
auditiva al momento del estudio, que influyan en los resultados como factor de confusión.
4. Cumplimiento del programa de conservación auditiva y evitar conductas de riesgo auditivo en ambientes extralaborales.
Nombre del profesional que realiza la audiometría Huella Digital y Firma del Paciente Nombre del Médico
EVALUACION OFTALMOLÓGICA
NOMBRE GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
EDAD 22 años FECHA: 05-12-2023
EMPRESA JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
CARGO OPERARIO
ANTECEDENTES :
NO USA LENTES CORRECTORES
BIOMICROSCOPIA
PARPADOS NORMAL
CONJUNTIVA NORMAL
CORNEA NORMAL
IRIS NORMAL
CRISTALINO NORMAL
REFLEJOS PUPILARES DIFERIDO
CAMPO VISUAL
OJO DERECHO NORMAL OJO IZQUIERDO NORMAL
FONDO DE OJO
OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO
TONOMETRÍA OCULAR:
OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO
AGUDEZA VISUAL
Sin corregir Corregida
O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20
REFRACCION
LEJOS ESFERA CILINDRO EJE AV
OD PLANO 20/20
OI PLANO 20/20
CERCA: ADD
DIAGNÓSTICOS
EMETROPIA
RECOMENDACIONES
En caso de riesgo ocular en el desempeño de su labor, usar lentes protectores. Control oftalmológico anual.
1. ANAMNESIS
• Síntomas que manifiesta: NO REFIERE
• Tiempo de inicio: NO
2. CUESTIONARIO DE SINTOMAS
Ha tenido problemas (dolor o crepitaciones) en los ultimos 12 Durante los últimos 12 meses ha estado incapacitado para su Ha tenido dolor o molestías en
meses a nivel de: trabajo (en casa o fuera) por causa del problemas a nivel de: los últimos siete días a nivel de:
Der Si No Si No Si No
Hombro
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Codo
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Muñeca
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Mano dedos
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Cadera
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Rodilla
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Tobillo
Izq Si No Si No Si No
3. PRUEBAS FUNCIONALES
Movimiento Rango R.A. F.M. Dolor
Flexión 0° - 45° 100% 5 0
Extensión 0° - 45° 100% 5 0
Cabeza y cuello Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación
Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 45° 100% 5 0
Inclinación
Izquierdo 0° - 45° 100% 5 0
Movimiento Rango R.A. F.M. Dolor
Flexión 0º - 80º 100% 5 0
Extensión 25º - 0º 100% 5 0
Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación Sedente
Tronco Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación Bípedo
Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 45° 100% 5 0
Inclinación
Izquierdo 0° - 45° 100% 5 0
MIEMBRO SUPERIOR
Izquierda Derecha
HOMBRO
Dolor F.M. R.A. R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 180° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Abducción 0° - 180° 100% 5 0
0 5 100% Aducción 0° - 130° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Ext. 0° - 60° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Int. 0° - 80° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. CODO Y ANTEBRAZO R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 145° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 145° - 0° 100% 5 0
0 5 100% Supinación 0° - 70° 100% 5 0
0 5 100% Pronación 0° - 90° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. MUÑECA R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 90° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 70° 100% 5 0
0 5 100% Desv.Cub. 0° - 40° 100% 5 0
0 5 100% Desv. Rad. 0° - 20° 100% 5 0
MIEMBRO INFERIOR
Izquierda Derecha
CADERA
Dolor F.M. R.A. R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 120° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Abducción 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Aducción 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Ext. 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Int. 0° - 45° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. RODILLA R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 135° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 135° - 0° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. TOBILLO R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Inversión 0° - 35° 100% 5 0
0 5 100% Eversión 0° - 25° 100% 5 0
a. Alteración Si No Descripción
Cifosis X ANTEPULSIÓN DE CABEZA Y HOMBROS
Rectificacion X
Hiperlordosis X
Escoliosis X DORSAL DERECHA FUNCIONAL
b. Alineamiento de Tronco
Hombros X
Escapulas X
Angulo de Talle X
EIAS X
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
TABLA 1
Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.
6. RECOMENDACIONES
ASISTIR A MEDICINA FÍSICA PARA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y PROCEDER A TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.
SEGUIR PAUTAS DE ERGONOMÍA E HIGIENE POSTURAL.
II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación Psicológica Pre Ocupacional
III.-DATOS OCUPACIONALES
3.1. EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa: JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Actividad de la Empresa:
Área de trabajo: Superficie X Subsuelo Tiempo total laborando
Puesto: OPERARIO
Principales Riesgos Caídas, polvo, ruido, etc.
Medidas de Seguridad Uso del equipo de protección personal
PRUEBAS PSICOLOGICAS
WAIS - Sub escala de
( ) laberintos ( ) Test Benton ( ) Test Bender ( ) Inventario de ansiedad Zung
Inventario de depresión Escala general de Cuestionario de estrés Escala de síntomas subjetivos
( ) Zung ( ) satisfacción laboral (X) OIT (X) de Yoshitake
Figura humana de Karen Escala de ansiedad y evitación
( ) Test de Epworth (X) Machover ( ) Persona bajo la lluvia ( ) (acrofobia)
Cuestionario de
( ) claustrofobia (X) Beta III ( ) Audit ( ) Barsit
Estilos de aprendizajes de Test de matrices
( ) Wonderlic ( ) Kolb ( ) progresivas de Raven ( ) DISC
( ) ISTAS 21 ( ) Eysenck ( ) Salamanca ( ) Test de dominos
Cuestionario de percepcción
( ) 16 PF ( ) Toni2 ( ) Test de Luscher ( ) de riesgo
HTP (Casa, árbol y LSB-50 (Lista de síntomas BC4 (Cuestionario de actitud
( ) BAT7 - Sub escala A ( ) persona) ( ) breve) ( ) frente al tránsito)
Escala de impulsividad de Cuestionario de minitest
( ) Barratt ( ) psiquiátrico ( ) BAT7- Sub escala E
IX. DIAGNOSTICO FINAL
Área Cognitiva
Organiza su pensamiento frente a tareas de buena representación y estructuración espacial, percepción para investigar y reconocer
problemas de carácter lógico, capacidad de aprehensión, se adapta a nuevos sistemas, manejo de pensamiento abstracto; integra
conceptos y los asocia, soluciona problemas con ajuste y flexibilidad.
Área Emocional
El evaluado, tiende a la estabilidad emocional. Además, refiere ser sociable, expresivo, exigente y metódico por lo que suele seguir
procedimientos ordenados tanto en su vida personal como laboral. A menudo, tiene un adecuado control de impulsos y refiere ser paciente.
En el área laboral, por lo general se adapta con facilidad ante los cambios inesperados de su entorno y se considera autosuficiente. Por
otro lado, no evidencia indicadores de estrés ni fatiga.
Escala Sintomática de Estrés de Seppo Aro:
XI.- RECOMENDACIONES
Control anual
2. AUTORIZO a OCCUPATIONAL HEALTH S.A.C. ENTREGAR MI HISTORIA CLINICA y MIS RESULTADOS a la Empresa de la cual soy
vinculante, para fines de gestión en Salud y Medicina Ocupacional.
3. AUTORIZO que mi foto, firma y huella escaneadas en el Pad al momento de la admisión, sean insertadas en mi Informe Médico
Ocupacional y en todos mis exámenes realizados y la Empresa se comprometa a sólo utilizarlo para estos efectos.
4. DECLARO BAJO JURAMENTO que responderé con la verdad a todas las preguntas realizadas por el médico para el llenado de mi
HISTORIA CLINICA.
Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, suscribiendo la presente autorización.
FIRMA
Huella Digital
DNI PER 75179813 Indice Derecho
1 LEY GENERAL DE SALUD N° 26842, ARTS. 4°, 15° Y 25°.
2 R.M. N° 214-2018/MINSA QUE APRUEBA LA NORMA TÉCNICA N° 022-MINSA/DGSP-V.02. NORMA TECNICA DE LA HISTORIA
CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR DE SALUD.
3 LEY 29733 – LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.
4 R.M. N° 312-2011/MINSA QUE APRUEBA LOS PROTOCOLOS DE EXÁMENES MEDICOS OCUPACIONALES,NUMERAL 6.6.2 Y LEY
N° 29783-LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (LSST) ART. 49° INC. D Y 79° INC. E, D.S. NRO. 005-2012/TR-
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29783 ART. 101°.