IP:179.6.69.

174

CERTIFICADO DE APTITUD
Historia Clinica: 112511

32976159

CERTIFICA QUE EL Sr.(a).

APELLIDOS Y NOMBRES VALDERRAMA VEGA SOTIL

Documento de Identidad 32976159 Edad:50 Sexo: M Telefono:949713903

Tipo de Examen Pre-Ocupacional Anual Retiro Reubicación

Empresa SEGEMIND S.A.C.

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) INSPECTOR DE CALIDAD

Ocupacion Actual o ultima Ocupacion

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES

EXAMEN CLINICO SOBREPESO (27) DIETA HIPOCALORICA

OD: TRAUMA ACUSTICO LEVE OI: TRAUMA
EXAMEN AUDIOMETRIA CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
ACUSTICO LEVE
EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA BRADICARDIA SINUSAL 55 X MIN CONTROL PERIODICO.

EXAMEN LABORATORIO - HIPERTRIGLICERIDEMIA - CONTROL DIETETICO

USO DE LENTES CORRECTORES PARA
EXAMEN OFTALMOLOGICO AMETROPIA NO CORREGIDA
LECTOESCRITURA
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

APTO
(para el puesto en el que trabaja RESTRICCIONES
o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA
o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)

Doctor: Domingo García

Firma y Sello
de medico que
CERTIFICA

CMP : 43586
Fecha Inicio : 2021-08-20
Fecha Cierre : 2021-08-20
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA A
Empresa SEGEMIND S.A.C. Exámen Médico Pre-Ocupacional
Anual
Contratista Retiro
Reubicaciòn
Fecha Examen:2021-08-20 VENDOR DNI:32976159
Apellidos y Nombres: VALDERRAMA VEGA SOTIL
Fecha Nacimiento:1971-01-12 Lugar Nacimiento (Distrito - Departamento):ANCASH - PALLASCA
Edad:50 años Sexo: Masculino Femenino Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Viudo Divorciado
DOMICILIO ACTUAL Calle / MZ/ Nº URB. SANTO TOMAS MZ- C LT- 9
Teléfono de Emergencia:949713903 Persona contacto de emergencia (Nombre y Parentesco):
Puesto al que postula INSPECTOR DE Reubicación : SI NO Fecha de Ingreso:0000-00-00
CALIDAD
Puesto Actual Tiempo Actual:0
Area Trabajo Equipo que Opera:
Tipo de Operación Superficie Concentradora Subsuelo
Altitud de la Labor Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m Mas de 4501 msnm
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO AL QUE POSTULA O EN EL PUESTO ACTUAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
Ruido Cancerigenos Temperaturas Extremas Manipulaciòn de Cargas
Polvo Mutàgenos Biològicos Movimientos Repetitivos
Vibraciòn Segmentaria Solventes Posturas Forzadas Pantallas de Vizualizaciòn

Vibraciòn Total Metales Pesados Turnos Nocturnos Otros:

COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (ver adjunto Hoja Historica)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : Antecedentes de importancia para determinar aptitud de trabajo en altura fisica.
RECORDATORIO: EL PACIENTE PRESENTA RECORDATORIO: EL PACIENTE PRESENTA
PATOLOGIA UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES NO SI PATOLOGIA UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES NO SI
DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS
OCULARES Glaucona,Retinopatias,Ametropia,Pterigion ENDOCR-MET Obesidad, Diabetes, Gola, Hipertiroidismo
AUDITIVOS Otitis, Trauma Acustico, Hipoacusia, perf. Timpan COLAGENO AR,LES,Polimiosit,Espondilit Anq.
RESPIRATORIO EPOC, Asma, Bronquit, Sinusit,Rintis, faringitis GENERALES Cáncer, Adenopatias
Trombosis, angina, IMA,ACV, valvulopatia ICC, Hepatitis, TBC, Tifoidea, Brucelosis, HIV,
CARD-VASCUL INFECCIONES
marcapasos, cardiopat, hipert obs, HTA Parasitosis
Ulcera, Gastritis, ERGE,
DIGESTIVOS GINECOLOGIA Embarazo,Menorragia,Cesaréa, Dismenorrea
Hemorroides,Estreñimiento
HEMATOLOGICAS Anemia, Coagulopatias, Policitemia, otras DERMATOLOGICAS Psoriasis, Vitiligo, onicomicosis, tiñas
URINARIOS Enf. Renal, ITU, Cistisis, Anomalias Anotomicas. ALERGIAS Medicamentos, Alimentos
GENITALES ITS, Contactos de riesgo ACCIDENTES DE TRABAJO (Con tempo perdido, con secuela)
Epilepsia, VERTIGO, Apnea, DCV, Migraña,
S. NERVIOSO ACCIDENTES PARTICULARES
neurocisticercosis, TEC.
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE,
PSIQUIATRICOS MEDICAMENTOS NIEGA
DEPRESION, ANSIEDAD, FOBIAS

OSTEOMUSCUL Lumbalgia, Fractura, Artralgias, Miopatias. DEPORTES

CX.mayor, Hernirratia, Apendicectomia,

QUIRURGICOS OTRAS ACTIVIDADES
Colecistectomia.

Mujeres: FUR 0000-00-00 RC: G: A: P: C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C

DETALLAR AGENTES MÈDICOS POSITIVOS.

FECHA DIAGNOSTICO LUGAR DE TRATAMIENTO COMENTARIO

2020-04-00 COVID-19 SSOSMA-CHIMBOTE SINTOMAS LEVES

ANTECEDENTES FAMILIARES NO SI HIJOS SI HABITOS

Padre N° Vivos 2 TABACO ALCOHOL DROGAS
Madre N° Muertos Nada
Hermanos Poco
Habitual
Exclusivo

SINTOMAS A LA FECHA NO SI
Detallar :

Confirmo que todo lo declarado por mi persona es

verdadero . Autorizo al area medica de mi empresa
acceder a esta informacion. Contiene todos los
requisitos estipulados en los anexos 7C y 7D del FIRMA DEL TRABAJADOR
DS 055-2010-EM. DNI : 32976159

HUELLA DIGITAL
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA B

PA:126/80mmHg FC: 60 xmin FR: 18 xmin Sat02: 99% TALLA: 1.64 m PESO: 73 Kg
CINTURA: . cm ICC: NaN mmHg %GRASA(Metodo de Pliegues o Impedanciometro) % IMC: 27.14 Kg/m2
Marque un aspa en N si es normal, A si es Anormal y NR si no se realizo:En caso de ser anormal detalle en observaciones
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO
VISION DE COLORES (Test de Ishihara) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA
OD OI OD OI Reconocimiento permanente del rojo, amarillo y verde SI NO NR
VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
VISION DE CERCA 20/2.0 20/2.0 20/1.75 20/1.75
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/20 20/ 20/ FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(mmHg) No se Hizo OD: OI:
INFORMACION ODONTOLOGICA INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
BOCA, FARINGE N A NR TORAX Y PULMONES N A NR
MOV. VOLUNTARIO Y
Por Odontólogo ABDOMEN N A NR N A NR
DENTADURA FUERZA MUSCULAR
Médico ANILLOS INGUINALES N A NR
TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO: HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN: ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
OTOSCOPIA OIDO DERECHO N A NR MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO IZQUIERDO N A NR COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
CUELLO N A NR APTITUD DE ESPALDA.
0 LABORAN SOBRE 1.8 M
GANGLIOS N A NR Puntaje ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR RANGOS DE HOMBRO.
0 TEST DE BABINSKY N A NR
VARICES SI NO Puntaje
EX.PSICOLOGICO : Lenguaje,atención,memoria,orientación,inteligencia,efectividad: Normal Observado
EXAMENES AUXILIARES:

RADIOGRAFIA OIT (Marcado con un aspa) ELECTROCARDIOGRAMA N A NR

SIN NEUM NEUMOCONIOSIS LABORATORIO
0/- , 0/0, 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C HEMOGLOBINA
HEMOGRAMA N A NR
1 2 3 4 COD RX: GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CALIDAD
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO
CAMPOS PULM N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
HILOS N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR mg/dl
MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR mg/dl
SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR mg/dl
AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL)
FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR mg/dl
O. DERECHO 20 15 15 20 20 40 20 20
AEREA ORINA N A NR mg/dl
O. IZQUIERDO 15 20 20 25 25 35 20 15 SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO 30 DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
OSEA
O. IZQUIERDO 25 REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 % DE ALIMENTOS
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 % COPROCULTIVO N A NR mg/dl
FVC: VEF1: VEF1/FVC: vef1 PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR mg/dl
ESPIROMETRIA
FEF 25-75%: N A NR ISOPADO FARINGEO N A NR mg/dl

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIÒN

EXAMEN CLINICO SOBREPESO (27) DIETA HIPOCALORICA
EXAMEN AUDIOMETRIA OD: TRAUMA ACUSTICO LEVE OI: TRAUMA ACUSTICO LEVE CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA BRADICARDIA SINUSAL 55 X MIN CONTROL PERIODICO.
EXAMEN LABORATORIO - HIPERTRIGLICERIDEMIA - CONTROL DIETETICO
EXAMEN OFTALMOLOGICO AMETROPIA NO CORREGIDA USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES Evaluación Periódica.
EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO
RESTRICCIONES: USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA
APTITUD PARA EL PUESTO Apto No Apto Apto con Restricciones

Nombre de Médido:
CMP: 43586
Dr. Domingo García

FIRMA
 INFORME MÚSCULO ESQUELÉTICO

DATOS GENERALES
FECHA DE EVALUACIÓN: 2021-08-20

APELLIDOS Y NOMBRES: VALDERRAMA VEGA SOTIL EDAD: 50 Años

PUESTO DE TRABAJO: INSPECTOR DE

EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
CALIDAD

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre:4 Ptos Observación

Flexibilidad
/
1
Fuerza
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN
1
LATERAL

Total: 4

Dolor Contra
RANGOS ARTICULARES Optimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos.
Resistencia(SI / NO)

Abduccion de Hombro(Normal
1
0° - 180°)

Abduccion de Hombro(Normal
1
0° - 60°)

Rotación Externa(Normal 0° -
1
180°)

Rotación Externa de
1
Hombro(Interna)

Total: 4

* En puntos Colocar el grado que corresponde a la cantidad del paciente.

** Repetir cada contra resistencia leve moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

Firma y Sello del MÉDICO EVALUADOR

 INFORME AUDIOMETRIA
NOMBRE: VALDERRAMA VEGA SOTIL FECHA ESTUDIO: 2021-08-20
EDAD: 50 DNI: 32976159
SEXO: Masculino TIPO EXÁMEN: Pre-Ocupacional
TALLA (m.): 1.64 EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
PESO (Kg.) 73 PUESTO DE TRABAJO: INSPECTOR DE CALIDAD
IMC: 27.14

Oido Derecho Oido Izquierdo

O.D O.I
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
Aereo O X
Aereo 20 15 15 20 20 40 20 20 15 20 20 25 25 35 20 15
Oseo < >
Oseo 30 25

OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO
TRAUMA ACUSTICO LEVE H83.3 TRAUMA ACUSTICO LEVE H83.3
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003 HIR TIPO 1 HIR TIPO 1
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
Nombre del profesional que realiza la audiometría:
 INFORME LABORATORIO

NROFICHA: 112511
FECHA DE EXAMEN: 2021-08-20
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: VALDERRAMA VEGA SOTIL
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.

MEDICINA LABORATORIO

ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 5.0 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.020 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 2 [0 - 5 ]
HEMATIES 0 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 94 mg/dl [60 - 110 mg/dl mg/dl]
COLESTEROL 201 mg/dl [hasta 200 mg/dl mg/dl]
TRIGLICERIDOS 299 mg/dl [ 35 - 150 mg/dl]
HDL 50 mg/dl [35 - 65 mg/dl]
LDL 79 mg/dl [10 - 140 mg/dl]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 44 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 14.4 gr/dl [12 - 17,5 gr/dl]
LEUCOCITOS 6700 mil/mm3 [4500 - 10000 mil/mm3]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 56 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 0% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 1% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 43 % [20 - 40 %]
TOXICOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COCAINA NEGATIVO [NEGATIVO ]
MARIHUANA NEGATIVO [NEGATIVO ]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []

_____________________________________________
Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
 CERTIFICADO DE EXÁMENES TOXICOLÓGICOS

DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES VALDERRAMA VEGA SOTIL

LUGAR DE NACIMIENTO ANCASH - PALLASCA FECHA DE NACIMIENTO 1971-01-12

EDAD 50 Años DNI 32976159 ESTADO CIVIL SOLTERO

DOMICILIO URB. SANTO TOMAS MZ- C LT- 9

EMPRESA SEGEMIND S.A.C. PUESTO DE TRABAJO INSPECTOR DE CALIDAD

RESULTADOS DE EXAMENES TOXICOLÓGICOS

COCAINA: NEGATIVO
TOXICOLÓGICO
MARIHUANA: NEGATIVO

CONCLUSIONES

NORMAL

APTITUD

APTO

FECHA DE EXAMEN 2021-08-20

_____________________________________________
Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
 INFORME OFTALMOLÒGICO

NOMBRES Y APELLIDOS: VALDERRAMA VEGA SOTIL Edad: 50 años

EMPRESA:
D.N.I: 32976159 SEXO: M
SEGEMIND S.A.C.

Visión de Cerca Visión de Lejos

AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR O.D: 20/2.0 O.I: 20/2.0 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/20

CORREGIDA O.D: 20/1.75 O.I: 20/1.75 CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/

Normal
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR No se Realizo
Anormal

TONOMETRIA O.D O.I

REFRACTROMETRIA O.D O.I

O.D.
EXCAVACION DEl DISCO OPTICO
FONDO DE OJO O.I.

Normal
MACULA Anormal
No se Realizo
Normal
Anormal
TEST DE COLORES
No se Realizo

IMPRESION
AMETROPIA NO CORREGIDA
DIAGNOSTICA

RECOMENDACIONES USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA

FECHA DE EVALUACIÒN 2021-08-20

FIRMA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN: 20/08/2021

DATO GENERALES

APELLIDO Y NOMBRES: VALDERRAMA VEGA SOTIL EDAD: 50 Años

Grado de Instrucción: TECNICO

SEGEMIND S.A.C. Puesto:INSPECTOR DE CALIDAD

Evaluador(a): Lic. MELANY TELLO PALUZ

MOTIVO DE EVALUACIÓN

Evaluación Psicológica: PRE-OCUPACIONAL

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

PRESENTACIÓN: ADECUADA POSTURA: ERGUIDA

DISCURSO Ritmo: FLUIDO Tono: MODERADO Articulación: SIN DIFICULTAD

ORIENTACIÓN Tiempo: ORIENTADO Espacio: ORIENTADO Persona: ORIENTADO

ACTITUD HACIA LA EVALUACIÓN: En el momento de la evaluación, el colaborador muestra una actitud respetuosa en el momento de
brindarle las indicaciones y el desarrollo de la evaluación.

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Área Cognitiva: Durante la evaluación presenta habilidad intelectual alto, muestra tener capacidad de análisis, de razonamiento lógico
y de deducción a nivel optimo, es capaz de seguir instrucciones sin estar bajo supervisión constante, se encuentra lúcido y consciente
de sus actos.

Área de Personalidad: En el momento de la evaluación la persona percibe poca presión de su medio, usa mecanismos de defensa, se
enfrenta a las dificultades, tiene energía vital, relaciones interpersonales adecuadas, es dependiente, su autoestima es a nivel
promedio, controla sus impulsos, enfrenta riesgos, se enfrenta al mundo y sus adversidades.

Área Afeactiva: En el momento de la evaluación la persona evidencia búsqueda de aprobación social para sentirse parte del grupo.

CONCLUSIÓN

CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES

RECOMENDACIONES FIRMA

Evaluación Periódica.
 CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
(≥ 1,8 metros)
CENTRO MÉDICO: CLINICA MÉDICO OCUPACIONAL CARRION S.A.C.
EDAD: 50
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
Años
APELLIDOS Y NOMBRES: VALDERRAMA VEGA SOTIL

ACTIVIDAD A REALIZAR: INSPECTOR DE CALIDAD

ÁREA:

FC:60 PA:126/80 FR:18 IMC:27.14 SAT.02:

El/Ella declara respecto a los siguientes antecedentes, los que podrian ser una contraindicación para trabajar a mas de 1.8 metros de
altura.

PRESENTA:

NO SI

1 - Enfermedaddes Neurológicas.

2 - Enfermedades Metabólicas.

3 - Epilepsia.

4 - Obesidad (IMC≥ 30)

5 - Bajo Peso(IMC≤18.5)

6 - Trastornos del Equilibrio

7 - Alcoholismo

8 - Enfermedades Psiquiátricas

9 - Otra condición médica importante

- Uso de Medicación Actual

Resultados de exámenes auxiliares dentro de lo normal: SI NO

Por el presente certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO - NO APTO para ralizar trabajos a mas de 1.8 metros de altura.

Observaciones:

MEDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: MONICA MIRELLA CACERES BACA CMP:

DIRECCION: CALLE LOS PESCADORES MZ. P LT.1 URB. BUENOS AIRES 2DA ETAPA
- NVO. CHIMBOTE

FIRMA Y SELLO
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL PLACA N Fecha:2021-08-20
APELLIDOS Y NOMBRES: VALDERRAMA VEGA SOTIL Edad:50

1.- Buena 1.- Sopreexposición 5.-Escapulas

I. Calidad 2.-Aceptable 2.-Subexposición 6.-Artefacto
Causas
Radiografica 3.-Baja Calidad 3.-Posición Centrado 7.- Otros
4.-Inaceptable 4.- Inspiración Insuficiente
Comentarios sobre defectos tecnicos

II.- Anormalidades Parenquimatosas

2.2 Profusion(opacidades
2.3 Forma y Tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades Grandes
2.1 Zonas Afectada(marque TODAS pequeñas)(escala de 12 puntos) (consulte
radiografias estandar se requiere dos (Marque 0 si no hay ninguna o
las zonas afectadas) las radiografias estandar marque la
simbolos marque un primario y secundario marque A,B o C)
Der. Izq. subcategoria de profusion.)
Primaria Secundaria O
Superior 0/ - 0/0 0/1
p p p p A
Medio 1/0 1/1 1/2
q q q q B
Inferior 2/1 2/2 2/3
r r r r C
3/2 3/3 3/+

III.-Anormalidades Pleurales SI No
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna,D=Hemitorax Derecho, I=Hemitoraz Izquierdo)
1.- Pared Toroxica de perfil 2.- De frente Extension (pared toraxica combinada para placas de
3.- Diafragma 4.- Otros sitios Ancho (opcional) (ancho minimo exigido:3mm)
perfil y de frente)
a.- de 3 a 5 mm
1.- 1/4 de la pared lateral del torax.
b.- de 5 a 10 mm
2.- Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax.
c. Mayor a 10 mm
Sitio Calcificación 3.- 1/2 de la pared lateral del torax.

1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitorax Derecho, I=Hemitorax Izquierdo)

Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho

Perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

IV.-Simbolos SI NO
(Rodee con un circulo la respuesta adecuadas, si rodea od,escriba a continuación la conclusión)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id lh kl me pa pb pi px ra rp tb

Conclusiones: RX TORAX NORMAL

Firma y Sello
del Médico

Recomendaciones: NINGUNA