Rafael Calle

1/2/23, 12:39 Sistema de Administracion - MediWeb
CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
CÓDIGO DE ACREDITACIÓN
35352-2022-SSO
CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :
Apellidos y Nombres CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
Empresa TERMODINAMICA S.A
Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro
Documento de identidad 09644769 Edad 52 años Género: M
Puesto al que postula JEFE DE PROYECTOS Grupo sanguíneo y Factor RH O POSITIVO
PROYECTO Fecha de Evaluación 31-01-2023

HISTORIA CLINICA 137870 Fecha de levantamiento de observación

Restricciones
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Fecha de emisión: 31-01-2023
Sello y Firma de Médico que Certifica
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Disponible en Google Play Store
preventis.no-ip.net/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=138747&doprint=1&rand=0.42908901409726563 1/21
Historia Clínica Ocupacional

Nº Historia Clínica Fecha Dia 31 Mes 01 Año 2023
Tipo de Evaluación Preocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito Jesus Maria
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social TERMODINAMICA S.A
Actividad Económica ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA
Lugar de Trabajo CAL.VICTOR REYNEL NRO. 1045 URB. INDUSTRIAL CONDE (ALT CDRA 21 DE LA COLONIAL)
Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distriro Lima
Describir según corresponda
Ruido X Cancerígenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula JEFE DE Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov.Repet. X

o puesto actual: PROYECTOS
Vib segmentaria Solventes Posturas X PVD
Vib total Metales pesados Turnos Otros
II. FILIACION PARA EL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos RAFAEL ARNALDO CALLE PEREZ
Fecha de Nacimiento Fecha: Día 31 Mes 12 Año 1970
Edad: 52 Años Lugar de Nacimiento LIMA Sexo Masculino

Documento de Identidad (Carné de Extranjería, DNI,
09644769
Pasaporte)
Domicilio Fiscal
(Completo/ Distrito/Provincia/ RIO ORINOCO 214 2 MZ. F LT. 16- LA MOLINA
Departmento)
ESSALUD SI EPS -- OTRO -- SCTR -- Teléfono 998306910
Estado Civil Casado Grado de instrución Superior Completo
N° Total de Hijos Vivos: 02 N° Dependientes 02
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

FECHA DE ACTIVIDADES DE ÁREA DE TIEMPO DE PELIGROS/AGENTES USE EPP TIPO
EMPRESA OCUPACIÓN
INICIO/FIN LA EMPRESA TRABAJO TRABAJO OCUPACIONALES EPP
ACTIVIDADES DE
I 9/2022
ARQUITECTURA E INGENIERÍA JEFE DE Ruido; Virus; Movimientos repetitivos; Botas; Guantes; Lentes;
TERMODINAMICA S.A TALLER ACTUAL
Y ACTIVIDADES CONEXAS DE PROYECTOS Posturas forzadas Mascara
F
CONSULTORÍA TÉCNICA
ACTIVIDADES DE
I 5/1995
ARQUITECTURA E INGENIERÍA INGENIERO DE Ruido; Vibracion; Polvo; Movimientos Casco; Lentes;
TERMODINAMICA S.A TALLER 86
Y ACTIVIDADES CONEXAS DE SOPORTE repetitivos; Posturas forzadas Mascara; Respirador
F 7/2002
CONSULTORÍA TÉCNICA
I
NO REFIERE
F
I

F
I

F
I

F
IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis NIEGA
Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA Otros NIEGA
Quemaduras NIEGA
Cirugías NIEGA Intoxicaciones NIEGA
Ampliación de antecedentes:
HERNIA HIATAL 2022
4TA DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID
RAFAEL ARNALDO CALLE PEREZ
Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol NIEGA NIEGA NIEGA
Tabaco NIEGA NIEGA NIEGA
Drogas NIEGA NIEGA NIEGA
Medicamentos NIEGA
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre HTA Madre FALLECIDO Hermanos NIEGA
Esposo (a) NIEGA Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N°
Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)
Asociado a Trabajo
Enfermedad, Accidente Año Dias de descanso
SI NO
NO REFIERE

VI. EVALUACION MEDICA
Anamnesis ASINTOMATICO
Perimetro
Talla (m) 1.82 mt. Peso (kg) 105 Kg IMC 31.7 103
Abdominal
Examen Clínico F.Resp 18 xMin F.Card 82 xMin PA 110/70 mmHg Temperatura 36.5
Otros SPO2: 98%

Ectoscopía ABEG
Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

EXAMEN FISICO
Organo o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos
Piel X
Cabello X
OD
Agudeza visual OI 20/25 Con correctores OD OI
20/30
Ojos y Anexo X Fondo de Ojo: NO EVALUADO Visión de Colores NORMAL
Visión de Profundidad: NORMAL
Oidos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato
X
Cardiovascular
SE EVIDENCIA PROTUBERANCIA EN CICATRIZ UMBILICAL DE +- 0.5 CM DE DIAMETRO,
Aparato Digestivo REDUCTIBLE A MANIOBRA MANUAL, QUE VUELVE A PROTUIR A LA MANIOBRA DE VALSALVA,
NO DOLOROSA A LA PALPACIÓN
Aparato
X
Genitourinario
Aparato Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
RAFAEL ARNALDO CALLE PEREZ
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica
AREA COGNITIVA: BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.
AREA EMOCIONAL: ESTABLE.
VIII. Conclusiones Radiográficas
EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE NORMAL
IX. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

Leucocitos:8800, Plaquetas:261,000, Hemoglobina:14.2, Hematocrito:43, Abastonados:00, Segmentados:58, Eosinofilos:04, Basofilos:01,
Linfocitos:30, Monocitos:07, VCM:91.5, HCM:30.2, CCHM:33.0
BIOQUIMICA: Glucosa:90, Colesterol Total:184, Trigliceridos:87,Examen Completo de Orina: Normal
X. Conclusión Audiométrica
OD: NORMOACUSIA
OI: NORMOACUSIA
XI. Conclusión de Espirometría
XII. Otros
EKG: BRADICARDIA SINUSAL.
OFTALMOLOGIA:
-DIAGNOSTICO: AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA
-RECOMENDACION: USO OPCIONAL DE CORRECTORES VISUALES PARA LEJOS / ACTUALIZAR SUS MEDIDAS PARA CERCA.
XIII. Diagnostico Medico Ocupacional
OTROS DIAGNOSTICOS
1. OBESIDAD TIPO I P D R X E66.9
2. HERNIA HIATAL POR ANTECEDENTE REFERIDO POR EL PACIENTE P D R X K44.9
3. HERNIA UMBILICAL REDUCTIBLE NO DOLOROSA P D R X K42
4. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA P D R X H52.7
5. PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA P D R X H52.4
APTO CON ABANDONO EL EXAMEN
APTO X OBSERVADO NO APTO EVALUADO
RESTRICCION PROCESO PENDIENTE
CRITERIO
Restricciones:
XIV. Recomendaciones
1. DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL MENSUAL DE PESO, I/C NUTRICIÓN PRESENTAR INFORME EN 3
MESES.
2. CONTINUAR CON INDICACIONES DE SU MEDICO TRATANTE
3. SE SUGIERE EVALUACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
4Y5. CONTINUAR CON EL USO DE SUS LENTES CORRECTORES DE CERCA. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
6. CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA.
Firma del Paciente Huella Digital del Paciente Firma y Sello del Médico Evaluador
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA 31-01-2023

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * OBSERVACIONES
Flexibilidad /
fuerza 1
ABDOMEN
Cadera 1
Muslo 1
Abdomen
1
Lateral
TOTAL 4
Dolor contra Resistencia **
RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Ptos *
Si / No
Abducación de Hombro (Normal

1 NO
0º - 180º)
Abducación de Hombro (Normal

1 NO
0º - 60º)
Rotación Externa (0º-90º) 1 NO
Rotación Externa (interna) 1 NO
TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor:
OBSERVACIONES
RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.

Firma del Médico
EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA FISICA > 1.8 MTS
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
EMPRESA TERMODINAMICA S.A
CARGO JEFE DE PROYECTOS EDAD 52 años SEXO M
MEDICO GUERRA LOPEZ JORGE LUIS FECHA DE EXAMEN 31-01-2023

1. ANTECEDENTES
SI NO SI NO
Agorafobia X Cefalias / Migraña X
Acrofobia X Diabetes NO controlada X
Abuso de alcohol/drogas X Insuficiencia Cardiáca X
Traumatismo Encéfalocraneano X Hipertensión No controlada X
Convulsiones / Epilepsia X Alteraciones cardiovasculares X
Vertigo / Mareos X Ametropia de lejos X
Sincope X Asma Bronquial / Patrón obstructivo X
Mioclonias X Hipoacusia severa X
Acatisia X Enfermedades psiquiatricas X

OBSERVACIONES:
2. EXAMEN FISICO

FR: 18 X' FC: 82 X' P.A: 110/70 mm/Hg IMC: 31.7

EXAMEN MEDICO ESPECIFICO NORMAL / SI ANORMAL / NO
Tímpanos X
Audición X
Sustentación en un pie por 15 segundos X
Caminar libre sobre recta de 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos vendados - 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos vendados punta - talón 3 mts (sin desvio) X
Limitación en fuerza o movilidad de extremidades X
Adiadococinesia directa X
Adiadococinesia cruzada X
Nistagmus X

OBSERVACIONES
1. CONCLUSIONES ( Aptitud para conducir vehículos u operar equipos, laborar en altura estructural, en excavaciones, en espacios
confinados)
APTO NO APTO

FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

ANÁLISIS CLÍNICOS

PACIENTE: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO EDAD: 52
MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO
EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA: 31-01-2023
EXAMEN: HEMOGRAMA COMPLETO
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDAD VALORES REFERENCIALES

4.730000 /mm3 H: 4,070,000.0 - 5,500,000.0
RECUENTO DE ERITROCITOS
M: 4,000,000.0 - 5,000,000.0
RECUENTO LEUCOCITOS 8800 /mm3 (1,800.0 - 11,000.0)
RECUENTO PLAQUETAS 261,000 /mm3 150,00 - 450,000.0
HEMOGLOBINA 14.2 g/dl H:13.0 - 17.1 M:12.0 - 15.5
HEMATOCRITO 43 % H:40.0 - 52.0 M:37.0 - 47.0
FORMULA LEUCOCITARIA( RELATIVA )

ABASTONADOS 00 % 00 - 02
SEGMENTADOS 58 % 50 - 70
EOSINOFILOS 04 % 00 - 5.0
BASOFILOS 01 % 00 - 01
LINFOCITOS 30 % 25 - 35
MONOCITOS 07 % 04 - 08
FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)
ABASTONADOS 0.0 /mm3 000.0 - 200.0

SEGMENTADOS 5104.0 /mm3 (5000.0 - 7000.0)
EOSINOFILOS 352.0 /mm3 (00.0 - 500.0)
BASOFILOS 88.0 /mm3 (00.0 - 200.0)
LINFOCITOS 2640.0 /mm3 (2500.0 - 4000.0)
MONOCITOS 616.0 /mm3 (100.0 - 800.0)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 91.5 um3 80 - 100

HCM 30.2 pg 26 - 38
CHCM 33.0 gR/dl 31 - 37
OBSERVACIONES

* GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: O POSITIVO
ANÁLISIS CLÍNICOS

EXAMEN: BIOQUÍMICA

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES VALORES REFERENCIALES MÉTODO

GLUCOSA 90 mg/dl 60-110 mg/dl COLORIMETRIA
Esperado< 200 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 184 mg/dl Riesgo Moderado: 200-239 mg/dl CINETICO
Riesgo Elevado> 240 mg/dl
Esperado < 165 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 87 mg/dl Riesgo Moderado: 165 - 200 mg/dl CINETICO
Riesgo Elevado> 200 mg/dl

ANÁLISIS CLÍNICOS

EXAMEN: ANÁLISIS COMPLETO DE ORINA

EXAMEN FÍSICO RESULTADOS
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE

EXAMEN BIOQUIMICO
PH 6.0
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO

EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIARES NO SE OBSERVA
LEUCOCITOS 00-01 x Campo
HEMATIES 00-01 x Campo
GERMENES NO SE OBSERVA
CRISTALES NO SE OBSERVA

AUDIOMETRÍA

Historia Clínica Ficha Audiológica Marca AMPLIVOX

31-01-2023 PreOcupacional X Periódico
Fecha del Examen EXAMEN Audiometro Modelo 240
dd/mm/aaaa Retiro Otro
Apellidos y Nombres CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO Calibración 3115
Edad 52 Sexo M Empresa TERMODINAMICA S.A
EVALUADO POR: Dr: GOMEZ QUIROZ CHRISTIAN
Ocupación JEFE DE PROYECTOS Años de trabajo Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d 30 MIN
Uso de Protectores Apreciación del
Auditivos Tapones Orejeras Ruido Ruido muy intenso X Ruido moderado Ruido no molesto
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Servicio militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Supuración al oído X Infección al oído X
Uso de ototoxicos X Otra
OTOSCOPIA:
OD: TAPON DE CERUMEN BLANDO 10% OI: TAPON DE CERUMEN BLANDO 10%
DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
250 HZ.
500 HZ.
1000 HZ.
LOGO AUDIOMETRIA
Umbral de Derecha Izquierda
dsicriminación
% de discriminación
Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
UCL
DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD: NORMOACUSIA
OI: NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES Y RESTRICCIONES:
USAR PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDOS >=85DB
SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO
INFORME OFTALMOLOGICO
APELLIDOS Y NOMBRES CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
EMPRESA TERMODINAMICA S.A
CARGO JEFE DE PROYECTOS EDAD 52 SEXO MASCULINO
TIPO DE EVALUACIÓN Pre Ocupacional FECHA DE EXAMEN 31-01-2023
ANTECEDENTES
Personales:
Glaucoma : NO HTA : NO
Diabetes : NO Otras Enf. Oculares : NO
Familiares
Glaucoma : NO Cataratas : NO
Otros : NO
AGUDEZA VISUAL-REFRACCIÓN

SIN CON
OJO A.E ESF. CIL EJE DIP
CORRECTORES CORRECTORES
OD 20/30
LEJOS
OI 20/25
VISIÓN
OD Y OI 20/25
BINOCULAR
OD j-6 j-2
CERCA
OI j-6 j-2
Visión de colores : NORMAL
Estereopsis : NORMAL
BIOMICROSCOPIA
Parpados y anexos OD : NORMAL Parpados y anexos OI : NORMAL

Conjuntivas OD : NORMAL Conjuntivas OI : NORMAL
Cornea OD : NORMAL Cornea OI : NORMAL
Cristalino OD : NORMAL Cristalino OI : NORMAL
FONDO DE OJO (directo)
Ojo derecho OD : NORMAL Ojo izquierdo OI : NORMAL
TONOMETRIA
Ojo derecho OD : Ojo izquierdo OI :
Hipertensión ocular OD : Hipertensión ocular OI :
REFLEJOS PUPILARES
Reflejos pupilares : NORMAL
DIAGNOSTICO OFTALMOLOGICO
AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA
RECOMEDACIONES Y OBSERVACIONES
USO OPCIONAL DE CORRECTORES VISUALES PARA LEJOS / ACTUALIZAR SUS MEDIDAS PARA CERCA.

ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
FILIACION
NOMBRE: CALLE PEREZ,RAFAEL ARNALDO
EDAD: 52
FECHA: 31-01-2023
ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO: SINUSAL
FRECUENCIA: 58 LPM

EJE: 0°
PR: 0,16"
QRS: 0,09"
QT: 0,38"
CONCLUSIONES
BRADICARDIA SINUSAL.

INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX
NOMBRE: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
EMPRESA: TERMODINAMICA S.A
SEXO: MASCULINO EDAD: 52
FECHA: 31-01-2023
OBSERVACIONES:
- TRANSPARENCIA CONSERVADA DE AMBOS PULMONES.
- MEDIASTINO LIBRE Y SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS LIBRES.
- CONFIGURACIÓN CARDIOAÓRTICA NORMAL.
- ESTRUCTURAS ESQUELÉTICAS Y PARTES BLANDAS SIN CAMBIOS REMARCABLES.
CONCLUSIÓN:
EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE NORMAL
Atentamente,
INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL

Informe N° Fecha de evaluación: 31-01-2023 Historia Clínica N°
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO Sexo: MASCULINO

Edad 52 Estado Civil Casado DNI N°: 09644769 Grado de Instruccíon: Superior Completo Fecha de nacimiento 31-12-1970
Empresa: TERMODINAMICA S.A Puesto de Trabajo: JEFE DE PROYECTOS
Responsable: LUIS ALBERTO ARATA CUZCANO Tipo de evaluación Preocupacional X Anual Retiro
II. MOTIVO DE EVALUACION
EXAMEN MEDICO PREOCUPACIONAL
III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA
1 .Presentacion: (X) Adecuado ( ) Inadecuado

2. Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
3. Discurso: Ritmo: ( ) Lento ( ) Rapido (X) Fluido
Tono: ( ) Bajo (X) Moderado ( ) Alto
Articulacion: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
4. Orientacion: Tiempo: (X) Orientado ( ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ( ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ( ) Desorientado
IV. DESARROLLO DE PRUEBAS Y/O TEST:
Nombre de la Prueba o Test Resultados y/o Conclusiones Observaciones

Escala de ansiedad
Test de Inteligencia Normal.
Estres laboral Media.
Neuropsicológico Normal.
Test de acrofobia No ansiedad a las alturas.
Test de somnolencia
Test De Los Espacios Confinados
V. ASPECTOS GENERALES
1.Nivel Intelectual: PROMEDIO

2.Coordinación Visomotriz: BUENA DISPOSICIóN Y COORDINACIóN VISOMOTRIZ.
3.Nivel de Memoria: BUENA MEMORIA A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.
4.Personalidad: TENDENCIA A LA EXTROVERSIóN. CLARIDAD EMOCIONAL Y BUENA ACTITUD.
5.Afectividad: ESTRéS BAJO.
VI. CONCLUSIONES
Area Cognitiva BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.
Area Emocional ESTABLE.
VII. RECOMENDACIONES
Generales ESTIMULAR HABILIDADES Y CAPACIDADES PERSONALES.
Específicas APRENDIZAJE Y MANEJO DE LAS HABILIDADES SOCIALES.

DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO DE ENTREGA Y CUSTODIA DE

HISTORIA CLÍNICA

YO CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO , identificado con DNI/CE/Pasaporte N°
09644769 ,Cel /Tlf. 998306910 domiciliario en RIO ORINOCO 214 2 MZ. F LT. 16- LA
MOLINA.
Asimismo de acuerdo al artículo 25, inciso A, de la ley N° 26842, Ley General de Salud,
declaro aceptar, se me realice el examen médico ocupacional y doy fe de que la
información brindada a Castañeda y Castañeda SAC con nombre comercial Policlinico
PREVENTIS SALUD es verídica. Además doy mi consentimiento para que Preventis Salud
entregue mi historia clínica y toda la información resultante de mi examen, al médico
ocupacional de la Empresa
TERMODINAMICA S.A, para su información y custodia.
Jesús María 31 de Enero del 2023

Firma Huella Digital
CONSENTIMIENTO ESCRITO PARA EL USO DE FIRMA DIGITALIZADA

Así mismo autorizo a Clínica Preventis Salud, el uso de mi firma digitalizada y huella digital
exclusivamente para la impresión de informes médicos realizados el día 31 de Enero del
2023 y doy fe que la información referida por mi persona es verídica.

Firma Huella Digital
INFORME DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Preocupacional X Periódica Retiro
Apellidos y Nombres: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO Empresa: TERMODINAMICA S.A
Edad: 52 Sexo F M PUESTO DE TRABAJO: JEFE DE PROYECTOS FECHA: 31-01-2023

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
QUEMADURAS: NIEGA, CIRUGIAS: NIEGA, INTOXICACIONES: NIEGA, AMPLIACIÓN DE ANTECEDENTES: HERNIA HIATAL 2022
4TA DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID;
DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL
1. SIGNOS VITALES: P.A: 110/70 mmHg Talla: 1.82 m. Peso: 105 kg. IMC: 31.7
2. NUTRICIONAL: OBESIDAD I
3. MÚSCULO - ESQUELÉTICO: RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.

Glucosa: 90 mg/dl Hemoglobina: 14.2Gr% Grupo: O POSITIVO
4. LABORATORIO:
Colesterol: 184 mg/dl Triglicéridos: 87 mg/dl Orina: Normal
5. VISION: AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA / PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA
DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO OD: NORMOACUSIA
6. AUDIOMETRIA:
DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO OI: NORMOACUSIA
7. RADIOLOGIA: EXAMEN DE TORAX EN POSICION P-A RADIOGRAFICAMENTE NORMAL
AREA COGNITIVA: BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.
8. PSICOLOGIA:
AREA EMOCIONAL: ESTABLE.
9. ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL.
OBSERVACIONES
1. OBESIDAD TIPO I
2. HERNIA HIATAL POR ANTECEDENTE REFERIDO POR EL PACIENTE
3. HERNIA UMBILICAL REDUCTIBLE NO DOLOROSA
4. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
5. PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA
RECOMENDACIONES
1. DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL MENSUAL DE PESO, I/C NUTRICIÓN PRESENTAR INFORME EN 3
MESES.
2. CONTINUAR CON INDICACIONES DE SU MEDICO TRATANTE
3. SE SUGIERE EVALUACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
4Y5. CONTINUAR CON EL USO DE SUS LENTES CORRECTORES DE CERCA. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
6. CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA.
APTITUD:
APTO NO APTO
RESTRICCIÓN:
APTO CON RESTRICCIÓN
FICHA PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
EMPRESA - RAZÓN SOCIAL : TERMODINAMICA S.A RUC : 20504638422
APELLIDOS Y NOMBRES : CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO
DNI / CE : N° 09644769 FECHA DE NACIMIENTO : 31-12-1970

TELÉFONO FIJO /
DIRECCIÓN : RIO ORINOCO 214 2 MZ. F LT. 16 998306910
CELULAR :
Declaro pertenecer al grupo de trabajadores con factor de riesgo al COVID-19:
(Marcar con "X", si se encuentra dentro de alguno de los grupos mencionados)
1. - Edad mayor de 65 años

2. - Hipertensión arterial no controlada
3. - Enfermedades cardiovasculares graves
4. - Cáncer
5. - Diabetes Mellitus
6. - Asma moderada o grave
7. - Enfermedad pulmonar crónica
8. - Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
9. - Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
10. - Obesidad con IMC de 40 a más

En los últimos 15 días he tenido alguno de los siguiente síntomas:
SI NO
1. - Fiebre X
2. - Tos X
3. - Dificultad para respirar X
4. - Estornudos X
5. - Naúseas, diarrea X
6. - Haber tenido contacto con algun caso confirmado de COVID-19 X
7. - Estar tomando medicamentos X
Detallar los medicamentos ingeridos:
La información detallada en la Ficha de Reincorporación al Trabajo representa DECLARACIÓN JURADA, para los fines pertinentes.
He sido comunicado que de omitir con información relevante y/o la falsedad de la misma, perjudico mi integridad y la de mis compañeros
de trabajo, lo cual constituye una falta grave a la salud y a la empresa, lo cual implica asumir las consecuencias de la misma frente a la
autoriades correspondientes.
FECHA : 31-01-2023
FIRMA :
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1/2/23, 12:39 Sistema de Administracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

Apellidos y Nombres CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO

Empresa TERMODINAMICA S.A

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

Documento de identidad 09644769 Edad 52 años Género: M

Puesto al que postula JEFE DE PROYECTOS Grupo sanguíneo y Factor RH O POSITIVO

PROYECTO Fecha de Evaluación 31-01-2023

Sello y Firma de Médico que Certifica

APP de Verificación Mediweb QR

Historia Clínica Ocupacional

Puesto al que postula JEFE DE Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov.Repet. X

Fecha de Nacimiento Fecha: Día 31 Mes 12 Año 1970

Edad: 52 Años Lugar de Nacimiento LIMA Sexo Masculino

ESSALUD SI EPS -- OTRO -- SCTR -- Teléfono 998306910

Estado Civil Casado Grado de instrución Superior Completo

N° Total de Hijos Vivos: 02 N° Dependientes 02

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

RAFAEL ARNALDO CALLE PEREZ

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Tabaco NIEGA NIEGA NIEGA

Drogas NIEGA NIEGA NIEGA

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Esposo (a) NIEGA Hijos Vivos N° 0 Hijos Fallecidos N°

Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

Otros SPO2: 98%

Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

Visión de Profundidad: NORMAL

RAFAEL ARNALDO CALLE PEREZ

IX. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: CALLE PEREZ RAFAEL ARNALDO

EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA 31-01-2023

Abducación de Hombro (Normal

Abducación de Hombro (Normal

Rotación Externa (0º-90º) 1 NO

Rotación Externa (interna) 1 NO

Firma del Médico

EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA FISICA > 1.8 MTS

2. EXAMEN FISICO

FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA: 31-01-2023

EXAMEN: HEMOGRAMA COMPLETO

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDAD VALORES REFERENCIALES

FORMULA LEUCOCITARIA( RELATIVA )

FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)

ABASTONADOS 0.0 /mm3 000.0 - 200.0

VCM 91.5 um3 80 - 100

* GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: O POSITIVO

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA: 31-01-2023

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES VALORES REFERENCIALES MÉTODO

MÉDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: TERMODINAMICA S.A FECHA: 31-01-2023

EXAMEN: ANÁLISIS COMPLETO DE ORINA

Historia Clínica Ficha Audiológica Marca AMPLIVOX

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

Visión de colores : NORMAL

Parpados y anexos OD : NORMAL Parpados y anexos OI : NORMAL

Reflejos pupilares : NORMAL