ANEXO N° 16

EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL
MINERA YANACOCHA S.R.L. ANUAL
Empresa: MINERA YANACOCHA SRL RETIRO
REUBICACIÓN
Contratista: CONSORCIO LA QUINUA
N° de Ficha: C283564
Apellidos y Nombres: ISHPILCO AMAMBAL EDGAR OMAR

FECHA DEL EXAMEN: 2021-08-11 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: ORO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ALTITUD DE LA LABOR
DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE
GRANJA PORCON debajo 2500 m 3501 a 4000 m
GRANJA PORCÓN
GRANJA PORCON -CAJAMARCA- CONCENTRADORA 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
CAJAMARCA-CAJAMARCA-
CAJAMARCA SUBSUELO
CAJAMARCA 3001 a 3500 m más de 4501 m
1999-05-10

SEXO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

DOC. DE IDENTIDAD
EDAD
M 76229325 Analfabeto Prim. Comp. Prim. Incomp.
22 Soltero Conviviente
TELEFONO Sec.Comp. Sec.Incomp. Técnico
AÑOS Casado Divorciado
F 957143245;957143245 Universitario
Viudo
Ruido Cancerigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula: ALMACENERO
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual:
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir: Tiempo:
Reubicación: SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

NIEGA CIRUGIAS. NIEGA DIABETES. NIEGA QUEMADURAS. NIEGA ITS. NIEGA DISLIPIDEMIAS. NIEGA HEPATITIS B.
NIEGA ACCIDENTES. NIEGA TUBERCULOSIS. NIEGA BRONQUITIS. NIEGA CONVULSIONES. NIEGA INTOXICACIONES. NIEGA ASMA.
NIEGA ALERGIAS. NIEGA TRAUMATISMOS. NIEGA NEOPLASIA. NIEGA TIFOIDEA. NIEGA HIPERTENSION ARTERIAL.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

PADRE VIVO 68 AÑOS SANO DIFTERIA/TETANOS(NO
MADRE VIVO 42 AÑOS SANA VACUNADO)
INFLUENZA(NO VACUNADO)
VIVOS MUERTOS
HAPATITIS B(NO VACUNADO)
0 0
FIEBRE AMARILLA(NO
VACUNADO)
HEPATITIS A(NO VACUNADO)

TALLA: PESO: FUNCION RESPIRATORIA Abs %

HABITOS Tabaco Alcohol Drogas
Nada ESPIROMETRÍA (apéndice N° 8)
Poco FVC: . - . %
1.56 m. 58 kg.
Habitual FEV1: . - . %
Exclusivo FEV1/FVC: . - . %
IMC
FEF 25-75% . - . %
23.83 Conclusion:

F. Respiratoria 20 min Presión arterial sistémica Cintura 76 cm

F. Cardiaca 71 min TEMPERATURA
Sistólica 90 mmHG Cadera 78 cm
Sat. O2m 96 %
Diastólica 70 mmHG 36 °C ICC 0.97
PIEL Y FANERAS ; NORMAL
CABEZA; NORMOCEFALO
CUELLO; NORMAL NARIZ; NORMAL
BOCA; NORMAL AMIGDALAS; NORMAL Piezas en mal estado; .
FARINGE; NORMAL LARINGE; NORMAL Piezas que faltan; .

Sin corregir Corregida

OJOS Enf. Oculares AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA
OD OI OD OI
Visión Cerca J1 J1 . . Reflejos Pupilares CIRLA
Visión Lejos 20/70 20/50 20/20 20/20 Fondo de Ojo
Visión Colores TEST ISHIHARA NORMAL Tonometría (PIO) NO APLICA

OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) dB (A)
OD CAE PERMEABLE
OTOSCOPIA
OI CAE PERMEABLE
PULMONES NORMAL ANORMAL DESCRIPCION BPMV EN ACP NO RALES
APARATO CARDIOVASCULAR
Miembros Superiores: S/A Y FUNCIONALES
Miembros Inferiores : S/A Y FUNCIONALES
Reflejos Osteotendinos: CONSERVADOS Marcha: SIN ALTERACIONES
Columna Vertebral: NORMAL
Abdomen: B/D,RHA+,NO DOLOR Tacto Rectal
No se hizo Anormal
Normal . Describir en Observac.
Anillos linguinales: NORMAL Hernias: AUSENTES Várices: AUSENTES

Organos Genitales: NORMAL Ganglios: NO ADENOMEGALIAS

Sistema Nervioso: Lenguaje, atencion, memoria, orientacion, inteligencia, afectividad: LOTEP

Vertices: NORMAL
Campos pulmonares: NORMAL
Hilios: NORMAL
Senos: NORMAL Mediastinos NORMAL
Conclusiones radiográficas Silueta cardiovascular NORMAL
RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE
TRAMA VASCULAR
RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR

Nº Rx 76229325
Fecha 11/08/2021
Calidad ACEPTABLE (2)
Simbolos NINGUNO
0/0 1/0 1/1,1/2 2/1 , 2/2 , 2/3 3/2 , 3/3 , 3/+ A , B , C St Otros exámenes: APÉNDICES

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATROApéndice 1: Historia Ocupacional

Apéndice 2: Evaluación Oftalmológica
Imagen Con NEUMOCONIOSIS
Apéndice 3: Evaluación audiométrica
Radiográfica Apéndice 4: Evaluación Psicolaboral
Sin
de Apéndice 5: Interpretación EKG
neumoconiosis Apéndice 6: Lectura OIT Rx Torax
Exposición a
Apéndice 7: Exámenes de Laboratorio
Polvo Apéndice 8: Espirometría
"NORMAL" "SOSPECHA" Apéndice 9: Dosaje de 10 drogas en orina
Apéndice 10: Certificado de APTITUD
ANTECEDENTES OCUPACIONALES(APÉNDICE N°1) RX DE TÓRAX POSTEROANTERIOR CON LECTURA OIT (APÉNDICE N° 6)
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA (APÉNDICE N° 2) EXÁMENES DE LABORATORIO (APÉNDICE N° 7)
EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA (APÉNDICE N° 3) ESPIROMETRÍA (APÉNDICE N° 8)
>EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONALES (APÉNDICE N° 4) DOSAJE DE 10 DROGAS EN ORINA (APÉNDICE N° 9)
LECTURA E INTERPRETACIÓN DE EKG APÉNDICE N° 5) CERTIFICADO DE APTITUD (APÉNDICE N° 10)

APTO PARA TRABAJAR :

SI X

NO

Observaciones
1. IMC NORMAL
2. PRESION ARTERIAL NORMAL
3. AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA
4. CONCLUSION 1.-BRADICARDIA SINUSAL 2.-EJE DE QRS INDEFINIDO
Huella digital indice derecho
5. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
declaro que toda la información es verdadera
6. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR

Firma y Sello Médico Ocupacional Firma y Sello Evaluador

 H: C59892
I:192

ANEXO N° 16A
EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres: ISHPILCO AMAMBAL EDGAR OMAR
Fotockeck:
Fecha de Nacimiento: 1999-05-10
Edad: 22 años Sexo: MASCULINO
Empleador: CONSORCIO LA QUINUA
Actividad a Realizar: ALMACENERO
Fecha de examen: 11 - 08 - 2021
II.-Funciones Vitales
FC: 71 x min. PA 90 / 70 mmHg. FR 20 x min. IMC 23.83 kg/m2 Sat O2: 96 %
III.-El/La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirujía mayor reciente - X
Desordenes de la coagulación, trombosis,otros - X
Diabetes mellitus - X
Hipertensión arterial - X
Embarazo - X
Problemas neurológicos :epilepsia, vértigo, otros. - X
Infecciones recientes(de moderada a severa) - X
Obesidad - X
Problemas cardiácos: marcapasos, coronariopatia, otros - X
Problemas respiratorios: Asma EPOC ,etc - X
Problemas oftalmológicos:retinopatía, glaucoma, otros. - X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros - X
Apnea del sueño - X
Alergias - X
Otra condición médica importante - X
Uso de medicación actual - X
Uso de medicación actual: NINGUNA
IV.-Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o
falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente

Huella dactilar
DNI: 76229325

Conforme a la declaración de EL paciente certifico que se encuentra( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m.) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

V.-Observaciones
1. IMC NORMAL
2. PRESION ARTERIAL NORMAL
3. AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA
4. CONCLUSION 1.-BRADICARDIA SINUSAL 2.-EJE DE QRS INDEFINIDO
5. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
6. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
VI.- DATOS DEL MÉDICO
BRAVO CHAVEZ BELTRAN AMARO Firma y Sello:
CMP: 42061
Jr. Junin N°: 712

FECHA (dd/mm/aa): 11 - 08 - 2021

 H: C59892
I:1094

ANEXO N° 16A
EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres: ISHPILCO AMAMBAL EDGAR OMAR
Fotockeck:
Fecha de Nacimiento: 1999-05-10
Edad: 22 años Sexo: MASCULINO
Empleador: CONSORCIO LA QUINUA
Actividad a Realizar: ALMACENERO
Fecha de examen: 11 - 08 - 2021
II.-Funciones Vitales
FC: 71 x min. PA 90 / 70 mmHg. FR 20 x min. IMC 23.83 kg/m2 Sat O2: 96 %
III.-El/La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirujía mayor reciente - X
Desordenes de la coagulación, trombosis,otros - X
Diabetes mellitus - X
Hipertensión arterial - X
Embarazo - X
Problemas neurológicos :epilepsia, vértigo, otros. - X
Infecciones recientes(de moderada a severa) - X
Obesidad - X
Problemas cardiácos: marcapasos, coronariopatia, otros - X
Problemas respiratorios: Asma EPOC ,etc - X
Problemas oftalmológicos:retinopatía, glaucoma, otros. - X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros - X
Apnea del sueño - X
Alergias - X
Otra condición médica importante - X
Uso de medicación actual - X
Uso de medicación actual: NINGUNA
IV.-Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o
falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente

Huella dactilar
DNI: 76229325

Conforme a la declaración de EL paciente certifico que se encuentra( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m.) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

V.-Observaciones
1. IMC NORMAL
2. PRESION ARTERIAL NORMAL
3. AMETROPIA BILATERAL CORREGIDA
4. CONCLUSION 1.-BRADICARDIA SINUSAL 2.-EJE DE QRS INDEFINIDO
5. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
6. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
VI.- DATOS DEL MÉDICO
BRAVO CHAVEZ BELTRAN AMARO Firma y Sello:
CMP: 42061
Jr. Junin N°: 712

FECHA (dd/mm/aa): 11 - 08 - 2021