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41
Oficina Prinicipal : Av. Argentina S/N - Urb. Los Cipreces Mz. R Lt. 14
Telefono : (043)-750406 - Celular: 948125109 - 955127475 - 950192724 70192552
email: cmocarrion@hotmail.com - clinica@cmocarrion.com -
rgarcia@cmocarrion.com
website: www.cmocarrion.com
Nuevo Chimbote
Numero De Ficha: 111528
APTO
(para el puesto en el que trabaja RESTRICCIONES
o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
Firma y Sello
de medico que
CERTIFICA
:
Fecha Inicio : 2021-08-11
Fecha Cierre : 2021-08-11
INFORME DE RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
DATOS PERSONALES
FECHA DE EXAMEN 2021-08-11
APELLIDOS Y NOMBRES LURITA ESPINO ANGEL MARTIN SEXO MASCULINO
ASENT. H TUPAC AMARU SEGUNDOMZ- 10 LT 12 LA
DIRECCIÓN DOC. IDENTIDAD 70192552
VILLA
EMPRESA SEGEMIND S.A.C. EDAD 23 AÑOS
PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE TIPO DE EXAMEN PRE-OCUPACIONAL
I. FUNCIONES VITALES
IIII. EVALUACIONES
V. RECOMENDACIONES
ALTITUD DE LA LABOR HASTA 2500 M 2501 A 3000 M 3001 A 3500 M 3501 A 4000 M 4001 A 4500 M MAS DE 4501 MSNM
COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HOJA HISTORICA)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PARA DETERMINAR APTITUD DE TRABAJO EN
ALTURA FISICA.
RECORDATORIO: EL PACIENTE
RECORDATORIO: EL PACIENTE PRESENTA UNO O
PATOLOGIA NO SI PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI
MAS DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
OBESIDAD, DIABETES, GOLA,
OCULARES GLAUCONA,RETINOPATIAS,AMETROPIA,PTERIGION ENDOCR-MET
HIPERTIROIDISMO
OTITIS, TRAUMA ACUSTICO, HIPOACUSIA, PERF.
AUDITIVOS COLAGENO AR,LES,POLIMIOSIT,ESPONDILIT ANQ.
TIMPAN
EPOC, ASMA, BRONQUIT, SINUSIT,RINTIS,
RESPIRATORIO GENERALES CÁNCER, ADENOPATIAS
FARINGITIS
TROMBOSIS, ANGINA, IMA,ACV, VALVULOPATIA HEPATITIS, TBC, TIFOIDEA, BRUCELOSIS,
CARD-VASCUL INFECCIONES
ICC, MARCAPASOS, CARDIOPAT, HIPERT OBS, HTA HIV, PARASITOSIS
ULCERA, GASTRITIS, ERGE, EMBARAZO,MENORRAGIA,CESARÉA,
DIGESTIVOS GINECOLOGIA
HEMORROIDES,ESTREÑIMIENTO DISMENORREA
PSORIASIS, VITILIGO, ONICOMICOSIS,
HEMATOLOGICAS ANEMIA, COAGULOPATIAS, POLICITEMIA, OTRAS DERMATOLOGICAS
TIÑAS
ENF. RENAL, ITU, CISTISIS, ANOMALIAS
URINARIOS ALERGIAS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS
ANOTOMICAS.
ACCIDENTES DE TRABAJO (CON TEMPO PERDIDO, CON
GENITALES ITS, CONTACTOS DE RIESGO
SECUELA)
EPILEPSIA, VERTIGO, APNEA, DCV, MIGRAÑA,
S. NERVIOSO ACCIDENTES PARTICULARES
NEUROCISTICERCOSIS, TEC.
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE, DEPRESION,
PSIQUIATRICOS MEDICAMENTOS
ANSIEDAD, FOBIAS
OSTEOMUSCUL LUMBALGIA, FRACTURA, ARTRALGIAS, MIOPATIAS. DEPORTES
CX.MAYOR, HERNIRRATIA, APENDICECTOMIA,
QUIRURGICOS OTRAS ACTIVIDADES
COLECISTECTOMIA.
P
MUJERES: FUR 0000-00-00 RC: G: A: : C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C
SINTOMAS A LA FECHA NO SI
DETALLAR :
PA:108/81MMHG FC: 72 XMIN FR: 16 XMIN SAT02: 99% TALLA: 1.70 M PESO: 73 KG
CINTURA: 83 CM ICC: 0.87 MMHG %GRASA(METODO DE PLIEGUES O IMPEDANCIOMETRO) % IMC: 25.26 KG/M2
MARQUE UN ASPA EN N SI ES NORMAL, A SI ES ANORMAL Y NR SI NO SE REALIZO:EN CASO DE SER ANORMAL DETALLE EN
OBSERVACIONES
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA RECONOCIMIENTO PERMANENTE DEL ROJO,
SI NO NR
OD OI OD OI AMARILLO Y VERDE
VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
VISION DE CERCA 20/0.50 20/0.50 20/ 20/
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/20 20/ 20/ FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(MMHG) NO SE HIZO OD: OI:
INFORMACION ODONTOLOGICA
BOCA, FARINGE N A NR INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
POR TORAX Y PULMONES N A NR
MOV. VOLUNTARIO Y
DENTADURA ODONTÓLOGO ABDOMEN N A NR N A NR
FUERZA MUSCULAR
MÉDICO
ANILLOS INGUINALES N A NR TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO:
HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN:
ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA
TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR
OTOSCOPIA OIDO
MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
DERECHO
N A NR
MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO
N A NR COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
IZQUIERDO
APTITUD DE ESPALDA. LABORAN SOBRE 1.8 M
CUELLO N A NR 0
PUNTAJE ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
GANGLIOS N A NR
RANGOS DE HOMBRO. TEST DE BABINSKY N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR 0
PUNTAJE
VARICES SI NO
EX.PSICOLOGICO : LENGUAJE,ATENCIÓN,MEMORIA,ORIENTACIÓN,INTELIGENCIA,EFECTIVIDAD: NORMAL OBSERVADO
EXAMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA N A NR
1 2 3 4 COD RX:
CALIDAD
GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CAMPOS PULM N A
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO
HILOS N A
GLUCOSA N A NR 81 MG/DL
SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR 150 MG/DL
MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR 37 MG/DL
SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR 93 MG/DL
AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL) 4.05
FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR
O. DERECHO 15 20 15 15 15 10 15 10
AEREA ORINA N A NR
O. IZQUIERDO 10 15 20 15 15 15 20 15
SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO
OSEA DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
O. IZQUIERDO REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DE ALIMENTOS
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 %
COPROCULTIVO N A NR
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 %
PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR
FVC: VEF1: VEF1/FVC: VEF1
ESPIROMETRIA ISOPADO FARINGEO N A NR
FEF 25-75%: N A NR
RESTRICCIONES:
APTITUD PARA EL PUESTO APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES
NOMBRE DE MÈDIDO:
CMP:
DR.
FIRMA
CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
(≥ 1,8 METROS)
CENTRO MÉDICO: CLINICA MÉDICO OCUPACIONAL CARRION S.A.C.
EDAD: 23
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
AÑOS
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN
ÁREA:
EL/ELLA DECLARA RESPECTO A LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES, LOS QUE PODRIAN SER UNA CONTRAINDICACIÓN
PARA TRABAJAR A MAS DE 1.8 METROS DE ALTURA.
PRESENTA:
NO SI
1 - ENFERMEDADDES NEUROLÓGICAS.
2 - ENFERMEDADES METABÓLICAS.
3 - EPILEPSIA.
5 - BAJO PESO(IMC≤18.5)
7 - ALCOHOLISMO
8 - ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
POR EL PRESENTE CERTIFICO QUE EL/LA PACIENTE SE ENCUENTRA APTO - NO APTO PARA RALIZAR TRABAJOS A MAS DE 1.8 METROS DE ALTURA.
OBSERVACIONES:
MEDICO EVALUADOR
DIRECCION: CALLE LOS PESCADORES MZ. P LT.1 URB. BUENOS AIRES 2DA ETAPA
- NVO. CHIMBOTE
FIRMA Y SELLO
INFORME MÚSCULO ESQUELÉTICO
DATOS GENERALES
CADERA 1
MUSLO 1
ABDOMEN
2
LATERAL
TOTAL: 6
ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 180°)
ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 60°)
ROTACIÓN EXTERNA(NORMAL
1
0° - 180°)
ROTACIÓN EXTERNA DE
2
HOMBRO(INTERNA)
TOTAL: 5
OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO
NORMAL Z01.1 NORMAL Z01.1
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA:
INFORME LABORATORIO
NROFICHA: 111528
FECHA DE EXAMEN: 2021-08-11
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
MEDICINA LABORATORIO
ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 5.5 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.025 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 1 [0 - 5 ]
HEMATIES 0 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 81 MG/DL [60 - 110 MG/DL MG/DL]
COLESTEROL 150 MG/DL [HASTA 200 MG/DL MG/DL]
TRIGLICERIDOS 93 MG/DL [ 35 - 150 MG/DL]
HDL 37 MG/DL [35 - 65 MG/DL]
LDL 94 MG/DL [10 - 140 MG/DL]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 48 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 15.9 GR/DL [12 - 17,5 GR/DL]
LEUCOCITOS 6400 MIL/MM3 [4500 - 10000 MIL/MM3]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 61 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 1% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 3% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 35 % [20 - 40 %]
TOXICOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
MARIHUANA NEGATIVO [NEGATIVO ]
COCAINA NEGATIVO [NEGATIVO ]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []
DOMICILIO
COCAINA: NEGATIVO
MARIHUANA: NEGATIVO
TOXICOLÓGICO
EXTASIS:
DOSAJE DE ALCOHOL
EN ALIENTO:
CONCLUSIONES
NORMAL
APTITUD
APTO
_____________________________________________
SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
INFORME OFTALMOLÒGICO
EMPRESA:
D.N.I: 70192552 SEXO: M
SEGEMIND S.A.C.
AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR O.D: 20/0.50 O.I: 20/0.50 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/20
CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/ CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/
NORMAL
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR NO SE REALIZO
ANORMAL
O.D.
EXCAVACION DEL DISCO OPTICO
FONDO DE OJO O.I.
NORMAL
MACULA ANORMAL
NO SE REALIZO
NORMAL
ANORMAL
TEST DE COLORES
NO SE REALIZO
IMPRESION
EMETROPE
DIAGNOSTICA
FIRMA
INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
FECHA DE EVALUACIÓN:
DATO GENERALES
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
EVALUADOR(A): LIC.
MOTIVO DE EVALUACIÓN
OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
PRESENTACIÓN: POSTURA:
RESULTADOS DE EVALUACIÓN
ÁREA COGNITIVA:
ÁREA DE PERSONALIDAD:
ÁREA AFEACTIVA:
CONCLUSIÓN
CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES
RECOMENDACIONES FIRMA
OFICINA PRINICIPAL: AV. HUARAZ NRO.325 URB. BS. AS. I ETAPA - NUEVO
CHIMBOTE
TELEFONO: (043)-319620 - RPC: 942711315
NEXTEL: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
EMAIL: CLINICA@CMOCARRION.COM - RGARCIA@CMOCARRION.COM
WEBSITE: WWW.CMOCARRION.COM
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL PLACA N FECHA:2021-08-11
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN EDAD:23
III.-ANORMALIDADES PLEURALES SI NO
3.1 PLACAS PLEURALES (0=NINGUNA,D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAZ IZQUIERDO)
1.- PARED TOROXICA DE PERFIL 2.- DE FRENTE EXTENSION (PARED TORAXICA COMBINADA
ANCHO (OPCIONAL) (ANCHO MINIMO
3.- DIAFRAGMA 4.- OTROS SITIOS PARA PLACAS DE PERFIL Y DE FRENTE)
EXIGIDO:3MM)
1.- 1/4 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.
A.- DE 3 A 5 MM
2.- ENTRE 1/4 Y 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL
B.- DE 5 A 10 MM
TORAX.
SITIO CALCIFICACIÓN C. MAYOR A 10 MM
3.- 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.
1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I OBLITERACIÓN DEL ANGULO COSTOFRENICO 0 D I
3.2 ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA (0=NINGUNA, D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAX IZQUIERDO)
PERFIL 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
FRENTE 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 A B C A B C
IV.-SIMBOLOS SI NO
(RODEE CON UN CIRCULO LA RESPUESTA ADECUADAS, SI RODEA OD,ESCRIBA A CONTINUACIÓN LA CONCLUSIÓN)
AA AT AX BU CA CG CN CO CP CV DI EF EM ES
OD
FR HI HO ID LH KL ME PA PB PI PX RA RP TB
CONCLUSIONES: RX DE TORAX
NORMAL
FIRMA Y SELLO
DEL MÉDICO
RECOMENDACIONES: NINGUNA