IP:190.117.69.

100

Oficina Prinicipal : Av. Huaraz Nro.325 Urb. Bs. As. I Etapa - Nuevo Chimbote
Telefono : (043)-319620 - RPC: 942711315 43255389
Nextel: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
email: clinica@cmocarrion.com - rgarcia@cmocarrion.com
website: www.cmocarrion.com

Numero De Ficha: 53579

CERTIFICA QUE EL Sr.(a).

APELLIDOS Y NOMBRES ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE

Documento de Identidad 43255389 Edad:32 Sexo: M Telefono:983956094

Tipo de Examen Pre-Ocupacional Anual Retiro Reubicación

Empresa OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) OBRERO

Ocupacion Actual o ultima Ocupacion

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES

CAMBIO DE DIETA AUMENTO DEL CONSUMO DE

EXAMEN CLINICO OBESIDAD 1
AGUA ACTIVIDAD FISICA DIARIO DE 45 MINUTOS
EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO

EXAMEN ESPIROMETRIA PATRON RESTRICTIVO LEVE CONTROL PERIODICO

EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL

EXAMEN OFTALMOLOGICO EMETROPE CONTROL PERIODICO

EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

APTO
(para el puesto en el que trabaja RESTRICCIONES
o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)

Firma y Sello
de medico que
CERTIFICA

CMP : 26310
Fecha Inicio : 2018-07-02
Fecha Cierre : 2018-07-05
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA A
Empresa OR CONTRATISTAS GENERALES SAC Exámen Médico Pre-Ocupacional
Anual
Contratista Retiro
Reubicaciòn
Fecha Examen:2018-07-02 VENDOR DNI:43255389
Apellidos y Nombres: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE
Fecha Nacimiento:1985-11-25 Lugar Nacimiento (Distrito - Departamento):LA LIBERTAD -
Edad:33 años Sexo: Masculino Femenino Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Viudo Divorciado
DOMICILIO ACTUAL Calle / MZ/ Nº CALLE UNION MZ.LT.7 PUEBLO JOVEN
Teléfono de Emergencia:983956094 Persona contacto de emergencia (Nombre y Parentesco):
Puesto al que postula OBRERO Reubicación : SI NO Fecha de Ingreso:0000-00-00
Puesto Actual Tiempo Actual:0
Area Trabajo Equipo que Opera:
Tipo de Operación Superficie Concentradora Subsuelo
Altitud de la Labor Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m Mas de 4501 msnm
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO AL QUE POSTULA O EN EL PUESTO ACTUAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
Ruido Cancerigenos Temperaturas Extremas Manipulaciòn de Cargas
Polvo Mutàgenos Biològicos Movimientos Repetitivos
Vibraciòn Segmentaria Solventes Posturas Forzadas Pantallas de Vizualizaciòn
Otros:
Vibraciòn Total Metales Pesados Turnos Nocturnos

COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (ver adjunto Hoja Historica)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : Antecedentes de importancia para determinar aptitud de trabajo en altura fisica.
RECORDATORIO: EL PACIENTE RECORDATORIO: EL PACIENTE
PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
OCULARES Glaucona,Retinopatias,Ametropia,Pterigion ENDOCR-MET Obesidad, Diabetes, Gola, Hipertiroidismo
Otitis, Trauma Acustico, Hipoacusia, perf.
AUDITIVOS COLAGENO AR,LES,Polimiosit,Espondilit Anq.
Timpan
RESPIRATORIO EPOC, Asma, Bronquit, Sinusit,Rintis, faringitis GENERALES Cáncer, Adenopatias
Trombosis, angina, IMA,ACV, valvulopatia ICC, Hepatitis, TBC, Tifoidea, Brucelosis, HIV,
CARD-VASCUL INFECCIONES
marcapasos, cardiopat, hipert obs, HTA Parasitosis
Ulcera, Gastritis, ERGE,
DIGESTIVOS GINECOLOGIA Embarazo,Menorragia,Cesaréa, Dismenorrea
Hemorroides,Estreñimiento
HEMATOLOGICAS Anemia, Coagulopatias, Policitemia, otras DERMATOLOGICAS Psoriasis, Vitiligo, onicomicosis, tiñas
Enf. Renal, ITU, Cistisis, Anomalias
URINARIOS ALERGIAS Medicamentos, Alimentos
Anotomicas.
GENITALES ITS, Contactos de riesgo ACCIDENTES DE TRABAJO (Con tempo perdido, con secuela)
Epilepsia, VERTIGO, Apnea, DCV, Migraña,
S. NERVIOSO ACCIDENTES PARTICULARES
neurocisticercosis, TEC.
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE,
PSIQUIATRICOS MEDICAMENTOS
DEPRESION, ANSIEDAD, FOBIAS

OSTEOMUSCUL Lumbalgia, Fractura, Artralgias, Miopatias. DEPORTES

CX.mayor, Hernirratia, Apendicectomia, OTRAS

QUIRURGICOS
Colecistectomia. ACTIVIDADES
P
Mujeres: FUR 0000-00-00 RC: G: A: : C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C

DETALLAR AGENTES MÈDICOS POSITIVOS.

FECHA DIAGNOSTICO LUGAR DE TRATAMIENTO COMENTARIO

ANTECEDENTES FAMILIARES NO SI HIJOS SI HABITOS

Padre N° Vivos 1 TABACO ALCOHOL DROGAS
Madre N° Muertos Nada
Hermanos Poco
Habitual
Exclusivo

SINTOMAS A LA FECHA NO SI
Detallar :

Confirmo que todo lo declarado por mi persona es

verdadero . Autorizo al area medica de mi empresa
acceder a esta informacion. Contiene todos los
requisitos estipulados en los anexos 7C y 7D FIRMA DEL TRABAJADOR
del DS 055-2010-EM. DNI : 43255389

HUELLA DIGITAL
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA B

PA:120/70mmHg FC: 68 xmin FR: 16 xmin Sat02: 98% TALLA: 1.65 m PESO: 82 Kg
CINTURA: 98 cm ICC: 1.01 mmHg %GRASA(Metodo de Pliegues o Impedanciometro) % IMC: 30.12 Kg/m2
Marque un aspa en N si es normal, A si es Anormal y NR si no se realizo:En caso de ser anormal detalle en observaciones
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO VISION DE COLORES (Test de Ishihara) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA Reconocimiento permanente del rojo, amarillo y
OD OI OD OI SI NO NR
verde
VISION DE CERCA 20/0.50 20/0.50 20/ 20/ VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/15 20/ 20/
FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(mmHg) No se Hizo OD: OI:
INFORMACION ODONTOLOGICA INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
BOCA, FARINGE N A NR TORAX Y PULMONES N A NR
MOV. VOLUNTARIO Y
Por Odontólogo ABDOMEN N A NR N A NR
DENTADURA FUERZA MUSCULAR
Médico ANILLOS INGUINALES N A NR
TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO: HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN: ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
OTOSCOPIA OIDO DERECHO N A NR MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO IZQUIERDO N A NR COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
CUELLO N A NR APTITUD DE ESPALDA.
0 LABORAN SOBRE 1.8 M
GANGLIOS N A NR Puntaje ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR RANGOS DE HOMBRO.
0 TEST DE BABINSKY N A NR
VARICES SI NO Puntaje
EX.PSICOLOGICO : Lenguaje,atención,memoria,orientación,inteligencia,efectividad: Normal Observado
EXAMENES AUXILIARES:
RADIOGRAFIA OIT (Marcado con un aspa) ELECTROCARDIOGRAMA N A NR
SIN NEUM NEUMOCONIOSIS LABORATORIO
0/- , 0/0, 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C HEMOGLOBINA
HEMOGRAMA N A NR
1 2 3 4 COD RX: GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CALIDAD
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO
CAMPOS PULM N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
HILOS N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR mg/dl
MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR mg/dl
SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR mg/dl
AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL)
FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR mg/dl
O. DERECHO 25 20 20 20 25 25 25 20 ORINA N A NR mg/dl
AEREA
O. IZQUIERDO 25 25 20 15 15 25 25 15 SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
OSEA
O. IZQUIERDO REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 % DE ALIMENTOS
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 % COPROCULTIVO N A NR mg/dl
FVC: 79 VEF1: 81 VEF1/FVC: vef1 PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR mg/dl
ESPIROMETRIA
FEF 25-75%: 75 N A NR ISOPADO FARINGEO N A NR mg/dl

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIÒN

EXAMEN CLINICO OBESIDAD 1 CAMBIO DE DIETA AUMENTO DEL CONSUMO DE AGUA ACTIVIDAD FISICA DIARIO DE 45 MINUTOS
EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
EXAMEN ESPIROMETRIA PATRON RESTRICTIVO LEVE CONTROL PERIODICO
EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL
EXAMEN OFTALMOLOGICO EMETROPE CONTROL PERIODICO
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES Evaluación Periódica.
EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO
RESTRICCIONES:
APTITUD PARA EL PUESTO Apto No Apto Apto con Restricciones

Nombre de Mèdido:
CMP:
Dr.

FIRMA
 INFORME AUDIOMETRIA
NOMBRE: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE FECHA ESTUDIO: 2018-07-02
EDAD: 32 DNI: 43255389
SEXO: Masculino TIPO EXÁMEN: Pre-Ocupacional
TALLA (m.): 1.65 EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC
Antecedendes Relacionados SI NO Sintomas Actuales SI NO
Consumo de Tabaco Disminución de la audición
Servicio Militar Dolor de oídos
Hobbies con exposición a ruido Zumbido
Exposición laboral a químicos Mareos
Infección al Oído Infección al oído
Uso de Ototoxicos Otros

Oido Derecho Oido Izquierdo

O.D O.I
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
Aereo O X
Aereo 25 20 20 20 25 25 25 20 25 25 20 15 15 25 25 15
Oseo < >
Oseo

OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO
NORMAL Z01.1 NORMAL Z01.1
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
Nombre del profesional que realiza la audiometría:
 INFORME LABORATORIO
NROFICHA: 53579
FECHA DE EXAMEN: 2018-07-02
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE
EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

MEDICINA LABORATORIO

ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 5.0 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.015 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 1 [0 - 5 ]
HEMATIES 2 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 95 mg/dl [60 - 110 mg/dl mg/dl]
COLESTEROL 150 mg/dl [hasta 200 mg/dl mg/dl]
TRIGLICERIDOS 111 mg/dl [ 35 - 165 mg/dl]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 43 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 14.1 gr/dl [12 - 17,5 gr/dl]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 67 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 0% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 0% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 33 % [20 - 40 %]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

 INFORME OFTALMOLÒGICO

NOMBRES Y APELLIDOS: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE Edad: 32 años

EMPRESA:
D.N.I: 43255389 SEXO: M
OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

Visión de Cerca Visión de Lejos

AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR O.D: 20/0.50 O.I: 20/0.50 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/15

CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/ CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/

Normal
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR No se Realizo
Anormal

TONOMETRIA O.D O.I

REFRACTROMETRIA O.D O.I

O.D.
EXCAVACION DEl DISCO OPTICO
FONDO DE OJO O.I.

Normal
MACULA Anormal
No se Realizo
Normal
Anormal
TEST DE COLORES
No se Realizo

IMPRESION
EMETROPE
DIAGNOSTICA

RECOMENDACIONES CONTROL PERIODICO

FECHA DE EVALUACIÒN 2018-07-02

FIRMA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN: 02/07/2018

DATO GENERALES

APELLIDO Y NOMBRES: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE EDAD: 32 Años

Grado de Instrucción:

OR CONTRATISTAS GENERALES SAC Puesto:OBRERO

Evaluador(a): Lic.

MOTIVO DE EVALUACIÓN

Evaluación Psicológica: PRE-OCUPACIONAL

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

PRESENTACIÓN: ADECUADA POSTURA: ERGUIDA

DISCURSO Ritmo: FLUIDO Tono: MODERADO Articulación: SIN DIFICULTAD

ORIENTACIÓN Tiempo: ORIENTADO Espacio: ORIENTADO Persona: ORIENTADO

ACTITUD HACIA LA EVALUACIÓN: Se muestra Colaborador, no pone resistencia.

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Área Cognitiva: Durante la evaluación presenta habilidad intelectual Promedio, muestra tener capacidad de análisis, de
razonamiento lógico y de deducción a nivel adecuado, es capaz de seguir instrucciones sin estar bajo supervisión constante,
se encuentra lúcido y consciente de sus actos.
Área de Personalidad: En el momento de la evaluación la persona utiliza mecanismos de defensa para enfrentar las dificultades
de forma asertiva, por lo que percibe poca presión de su medio, asimismo se esfuerza por cumplir las metas, siempre esta
buscando nuevos proyectos en los que pueda desarrollarse, tiene energía vital, relaciones interpersonales adecuadas, es
perseverante, su autoestima está en un nivel promedio.

Área Afeactiva: En el momento de la evaluación la persona evidencia búsqueda de aprobación social para sentirse parte del
grupo.

CONCLUSIÓN

CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES

RECOMENDACIONES FIRMA

Evaluación Periódica.
 Oficina Prinicipal: Av. Huaraz Nro.325 Urb. Bs. As. I Etapa - Nuevo Chimbote
Telefono: (043)-319620 - RPC: 942711315
Nextel: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
email: clinica@cmocarrion.com - rgarcia@cmocarrion.com
website: www.cmocarrion.com
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL PLACA N Fecha:2018-07-02
APELLIDOS Y NOMBRES: ALVA ATOCHE JAIRO ANDRE Edad:32

1.- Buena 1.- Sopreexposición 5.-Escapulas

I. Calidad 2.-Aceptable 2.-Subexposición 6.-Artefacto
Causas
Radiografica 3.-Baja Calidad 3.-Posición Centrado 7.- Otros
4.-Inaceptable 4.- Inspiración Insuficiente
Comentarios sobre defectos tecnicos

II.- Anormalidades Parenquimatosas

2.2 Profusion(opacidades
2.3 Forma y Tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades Grandes
2.1 Zonas Afectada(marque TODAS pequeñas)(escala de 12 puntos) (consulte
radiografias estandar se requiere dos (Marque 0 si no hay ninguna o
las zonas afectadas) las radiografias estandar marque la
simbolos marque un primario y secundario marque A,B o C)
Der. Izq. subcategoria de profusion.)
Primaria Secundaria O
Superior 0/ - 0/0 0/1
p p p p A
Medio 1/0 1/1 1/2
q q q q B
Inferior 2/1 2/2 2/3
r r r r C
3/2 3/3 3/+

III.-Anormalidades Pleurales SI No
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna,D=Hemitorax Derecho, I=Hemitoraz Izquierdo)
1.- Pared Toroxica de perfil 2.- De frente Extension (pared toraxica combinada para placas de
3.- Diafragma 4.- Otros sitios Ancho (opcional) (ancho minimo exigido:3mm)
perfil y de frente)
a.- de 3 a 5 mm
1.- 1/4 de la pared lateral del torax.
b.- de 5 a 10 mm
2.- Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax.
c. Mayor a 10 mm
Sitio Calcificación 3.- 1/2 de la pared lateral del torax.

1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitorax Derecho, I=Hemitorax Izquierdo)

Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho

Perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

IV.-Simbolos SI NO
(Rodee con un circulo la respuesta adecuadas, si rodea od,escriba a continuación la conclusión)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id lh kl me pa pb pi px ra rp tb

Conclusiones: RX TORAX NORMAL

Firma y Sello
del Médico

Recomendaciones: NINGUNA