Periodoncia

2020
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Biología de los Tejidos Periodontales

El Sistema Estomatognatico tiene función mecánica y química en el inicio de la digestión, esta compuesto
por huesos, ligamentos, músculos, dientes y ATM.

Estructuras Periodontales
• Periodonto de Inserción à Vincula Diente – Hueso.
• Periodonto de Protección à Encía à Mucosa especializada que protege al organismo de la entrada
de microorganismos.

Periodonto de Inserción
o Fija o inserta la pieza dentaria en los maxilares.
o Compuesto Por:
1. Ligamento Periodontal.
2. Cemento.
3. Hueso Alveolar.

Derivan del folículo dental (Saco Dentario), tienen un diferente origen embriológico a los otros tejidos
dentarios, es decir, a Esmalte, Dentina y Pulpa.

Funciones:
§ Inserción de piezas dentarias a los maxilares.
§ Transmitir fuerzas masticatorias.
§ Rol mecánico y sensorial en el proceso de la masticación amortiguando a la pieza dentaria, el reflejo
dentario y permite que se sincronice la masticación.

1. Ligamento Periodontal

! Es un tejido conectivo con gran aporte celular, fibras y matriz orgánica.

! Nexo de comunicación estructura ósea – dentaria.
! Rodea la raíz del diente y la conecta con la pared interna del hueso alveolar.
! Es un tejido conectivo blando con alto contenido fibroso y celular, ricamente vascularizado que se
extiende entre los dos tejidos calcificados (Cemento y Hueso Alveolar).
! Presenta un espesor de 0,2 – 0,4 mm.
! Rx observamos el espacio del ligamento.
! Presenta una mayor tasa de regeneración y una escasa tasa de migración.

Funciones:
• Mecánica à Resistencia a la tracción, compresión y la adaptación de la pieza dentaria.
• Formación y Remodelación à Los fibroblastos participan en la formación y reabsorción de hueso y
reparación de lesiones.
• Sensitiva à Por el contenido de fibras nerviosas sensoriales transmiten sensaciones táctiles de
presión y dolor.
• Nutricional à Para si mismo, para el cemento y anastomosis con el hueso alveolar.
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Composición:

Compuesto por una MEC y Células.

§ Matriz Extra-Celular:
o Proteínas Colágenas:
¨ Tipo I: Mas predominantes, se reúnen en haces super-enrrollados y son muy
resistentes.
¨ Tipo III: alrededor de los vasos.
¨ Tipo V.
¨ Tipo XII.
o Proteínas NO colágenas:
¨ Proteoglicanos.
¨ Glucoproteínas.
o Sustancia Fundamental:
¨ 70 % agua: Brinda amortiguación (efecto esponja) à Da soporte y estabilidad a los
tejidos (Estabilidad).

Fibras Periodontales (Fibras de Sharpey)

o Principales:
§ Mantienen la estructura y el tono del tejido.
§ Son de Colágeno tipo I:
• Flexible y resistentes.
• Insertadas en los tejidos calcificados.
• Fibras de Sharpey à Se insertan en un tejido calcificado, esta rodeada de componentes
proteicos y no proteicos que permiten que una fibra colágena embebida en un tejido
calcificado NO se calcifique.
• Recorrido Ondulado à Transmiten la fuerza cuando se tensan a los tejidos vecinos.

§ Tipos de Fibras Principales:

• Cresto-Alveolares à Ascendentes a la
pieza dentaria, se opone a la extrusión.
• Horizontales o Transición à Se
oponen a las fuerzas laterales o de
rotación.
• Oblicuas o Descendentes à Se oponen
al impacto masticatorio (Intrusión),
son abundantes y se dirigen hacia el
ápice.
• Apicales à Se oponen a la extrusión y
protegen el paquete vasculonervioso.
• Interradiculares à En piezas multirradiculares.

o Accesorias: (Función de soporte estructural)

§ Apicocoronales:
• Fibras elásticas, asociadas a la vasculatura y son paralelas al diente.
• Fibras Reticulares à Colágeno tipo III (Red).
• Fibras Oxitalanicas à Paralelas al eje mayor dentario.
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§ Células:
o Fibroblastos:
• Forma ahusada cuando se dispone en sentido de las fibras y forma estrellada cuando se
conecta con otros fibroblastos y se asocian con fibras colágenas.
• Maneja la homeostasis de la matriz colágena.
• Capacidad de formación y reabsorción colágena mediante MMPs y TIMPs.
o Cementoblastos.
o Osteoblastos.
o Osteoclastos.
o Células epiteliales (Restos Epiteliales de Mallassez).
o Células progenitoras con alta capacidad de regenerar.

Inervación:
• Sensorial:
o Propioceptores à Sensación Posición – Migración, tienen una función importante en la
migración y la articulación dentaria, les da información a los dientes de la posición-
migración y avisa a los dientes cuando hay contacto interproximal u oclusal.
o Mecano – Receptoresà Respuesta a fuerzas oclusales frente a algo duro o blando.
(Abundan).
o Receptores Térmicos.

Los implantes no tienen ligamento periodontal, por eso no presentan inervación, ni tampoco pueden dar
respuestas oclusales según a algo duro o blando.

Irrigación:
• Aporta células de defensa y nutrientes.
• Posee un vaso principal que finaliza en la encía y da anastomosis formando una canasta alrededor
de la raíz.
• Cada vez que el diente se instruye por movimientos fisiológicos de la masticación necesita espacio
para moverse dentro del alveolo, entonces, los vasos pierden liquido y liberan ese espacio para que
el diente se pueda intruir à Mecanismos de Respuesta Mecánica.
• Brindan nutrición a la encía.
• También, se extraen las células de la defensa, por el epitelio de unión.

• Plexo Subgingival – Supra-Periostico à Irriga externo de encía libre.

• Plexo Dento-Gingival à Irriga al periodonto de protección (Epitelio y conectivo interno). También
tiene anastomosis entre la arteria del ligamento y el hueso alveolar.

2. Cemento
o Tejido mensenquimatico calificado que forma la cubierta externa de la raíz.
o Su función es dar anclaje a las fibras (tipo 1) del diente al hueso.
o Formado por fibras colágenas incluidas en una matriz extracelular con alto contenido mineral.
o Presenta escasa actividad metabólica à Escasa tasa de renovación.

Composición:
• Matriz Calcificada à 65% de HA. (Fibras extrínsecas) à Inorgánica.
• Matriz Colágena tipo I y III à Orgánica.
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Propiedades:
• Disminuye su permeabilidad con la edad y se deposita durante toda la vida como la dentina.
• Mayor grosor a nivel apical ya que se forma continuamente, compensando el desgaste.
• No tiene vasos sanguíneos, ni linfáticos, ni inervación.
• Velocidad de formación lenta, se neo forma donde tiene sufre fuerzas o debe compensar.

Se clasifica según la presencia o ausencia de células y fibras:

1. CEMENTO ACELULAR AFIBRILAR (CAA)

! Liso sin células ni fibras.
! Su velocidad de formación es muy lenta, con lo cual las células se alejan.
! Se encuentran en la zona cervical, cerca del Epitelio de Unión, formándose antes de la erupción
dentaria.
! Deposito en forma de parches.
! Esta relacionado con el Epitelio de Unión, ya que se une a este cemento.

2. CEMENTO ACELULAR DE FIBRAS EXTRINSECAS (CAFE)

! Es el mas abundante, ocupa casi toda la raíz.
! No incluye cementocitos.
! Fibras de Sharpey à Fibras Extrínsecas paralelas a la raíz, unen el tejido calcificado y el
ligamento periodontal.
! Ocupa casi toda la superficie radicular.
! Brindan inserción dentaria.

3. CEMENTO ACELULAR DE FIBRAS INTRINSECAS (CAFI).

! Formación lenta.
! No incluye cementocitos.
! Fibras de dirección irregular incluidas en una matriz calcificada.
! Distribución irregular y función estructural.

4. CEMENTO CELULAR DE FIBRAS INTRINSECAS (CCFI).

! Incluye cementocitos.
! Fibras de dirección irregular incluidas en la matriz calcificada.
! De formación rápida y continua.
! Función Reparativa à El Cemento sufre estrés mecánico.
! Las fibras no salen del cemento, no vinculan nada.

5. CEMENTO CELULAR MIXTO ESTRATIFICADO (CCME).

! Se encuentran intercalados entre CCFI y CAFI en forma de estratos.
! En zonas apicales y de furcacion.
! Compensa la migración.
! Cementocitos y fibras extrínsecas e intrínsecas.

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Metabolismo:
• Se forma para compensar la migración dentaria (CCME). à Lateral, cambio de posición.
• Se reabsorbe por respuesta mecánica o por causas locales o sistémicas.
• Se repara generalmente por CCFI.

Unión Amelocementaria

3. Proceso Alveolar

Es la porción de los maxilares que contienen a los alveolos dentarios, se forma con la erupción dentaria y
desaparece con la perdida del diente.

Funciones:
• Mecánica à Provee inserción del Ligamento Periodontal y mantiene el ancho periodontal
mediante zonas de reabsorción y aposición.
• Distribuye y absorbe fuerzas masticatorias.
• Interviene en la homeostasis del Calcio y Fosfato.

Topografía:
• Cortical Externa à Hueso Laminar.
• Cortical Interna o Alveolar à Lamina cribada o hueso alveolar propiamente dicho, de tipo
Fasciculado, en contacto con el diente y ligamento periodontal.
• Cortical de la Cresta.
• Intercortical à Hueso Esponjoso.

El contorno óseo se adapta a las prominencias radiculares, las deshidencias y fenestraciones varían en un
20%. Las fenestraciones son áreas aisladas en que la raíz carece de hueso y la superficie radicular solo esta
cubierta por periostio y encía, el hueso marginal de forma intacta, cuando estas áreas se extienden a lo
largo del hueso marginal se forman dehiscencias (Solo en vestibular o lingual).

Biología Ósea:
• Matriz Inorgánica (2/3) à 60% en peso de HA (CaP).
• Matriz Orgánica (1/3) à 90% Colágeno tipo I, Proteínas No Colágenas (Osteonectina, Osteoclactina,
PMO).
• Células:
o Osteoblastos à Ubicados en espacios alveolares, secretan osteoide.
o Osteocitos.
o Osteoclastos.
El hueso maduro es laminar y su unidad estructural es la laminilla.
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Hueso Cortical
! Se orientan en forma concéntrica alrededor de pequeños vasos.
! Osteon o Sistema de Havers.
! Laminillas Intersticiales.
! Conductos de Volkman à Conductos en el hueso laminar por donde pasan vasos y nervios que
vienen del periostio y endostio, luego ingresan en el Conducto de Havers y se conectan.

Las manillas paralelas o concéntricas ubicadas alrededor del conducto central o Sistema de Havers
(Osteonas) que contienen vasos y nervios.

Hueso Esponjoso:
! Laminillas de distribución irregular.
! Se diferencia en:
o Endostio à Capa Interna con células progenitoras con capacidad de diferenciarse a
osteoclastos, estas células revisten la superficie ósea.
o Periostio à Capa Externa rica en vasos y nervios, es decir, osteoblastos que revisten
espacios medulares.

Hueso Fasciculado / Hueso Alveolar / Bundle Bone

! Laminilla Cribada o Bundle-Bone.
! Amplios espacios.
! Tapiza la pared interna del alveolo.
! Rico en fibras intrínsecas.
! Pobremente calcificado.
! Contiene fibras de sharpey.
! Rápido remodelado ante las demandas
mecánicas.
! Forma inmadura de hueso, se llama así
por la disposición de las fibras colágenas.

à Remodelado Óseo
Proceso por el cual el hueso renueva su estructura,
repara heridas y mantiene la homeostasis de Ca y P
SIN cambiar su arquitectura.
Los osteoclastos desmineralizan el hueso y
degradan la matriz orgánica, liberando Ca y P,
llegan los osteoblastos presentes en el endostio,
periostio y depositan el osteide que se mineraliza
quedando incluidos en forma de osteocitos.
Todo este conjunto funciona como una unidad llamada URO que se acopla al proceso de reabsorción –
formación.

à Modelado Óseo
Proceso por el cual el hueso se reabsorbe y/o se neo forma como 2 procesos independientes CAMBIANDO
su arquitectura ósea.
Es una función que utiliza el hueso para responder a las demandas mecánicas, puede ser algo adaptativo,
como por ejemplo algo oclusal.
Este proceso NO se acoplan procesos à Puede reabsorber y NO neo formarse.

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à Regeneración Ósea
Formación de hueso a novo en sitios donde el hueso fue reabsorbido por procesos patológicos, se puede
hacer en forma espontanea o a través de la colocación de osteoconductores u osteoinductores.

à Funciones Mecánicas
La migración dentaria es el mecanismo que compensa el desgaste dentario oclusal y proximal, las piezas
dentarias migran a través de los maxilares, con el paso del tiempo hay una mesializacion por el contacto
dentario.

Respuestas de las Fuerzas Oclusales:

1. Mecanismo Hidrodinámico à Donde el líquido que forma parte del ligamento periodontal fluye hacia
el hueso y así se produce la fuerza de masticación.
2. Mecano-Receptores – Arco de Reflejo à Les dicen a los músculos que dejen de contraerse.
3. Cambios Tisulares como Adaptación a la Parafuncion à Mantener el ancho periodontal.

Irrigación del Periodonto de Inserción

• Vaso del Ligamento. Se fusionan formando
• Vaso del Periodonto. plexos
• Vaso de la Cresta Ósea.

Pared Alveolar:
o Hueso Laminar Denso à Hueso Fasicular à Hueso adyacente a ligamento periodontal que
contiene gran cantidad de Fibras de Sharpey.
Hueso Alveolar:
o Hueso Esponjoso.
o Consta de haces que rodean los espacios medulares de forma irregular revestidos por
células del endostio.
Medula Ósea:
o Ocupa las cavidades de todos los huesos.
Tabique Interdental:
o Hueso Esponjoso.
o Los bordes son las corticales alveolares de la pared alveolar de los dientes cercanos y las
láminas vestibular y lingual.

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Periodonto de Protección
o Compuesto Por:
1. Encía.
a. Libre:
i. Vertiente Interna.
ii. Vertiente Externa.
b. Adherida.
2. Epitelio de Unión.

El Periodonto de Protección es parte del sistema de inmunidad asociado a mucosas ya que se encuentra en
contacto con el medio y amenazado por gran cantidad y variedad de antígenos del sistema GI.
Los órganos que están contacto con el medio tienen una gran amenaza antigénica, en la cavidad bucal hay
1000 especies con una gran diversidad bacteriana y una gran complejidad.
Todo lo colonizado por los microrganismos son las floras comensales, la composición (calidad y cantidad)
de microorganismos que componen las microbiotas depende de los hábitos (Tensión de oxigeno, pH, etc.)
que el órgano posee.
La relación entre las microbiotas comensales y el hospedador llevo millones de años de adaptación en
donde ambos co-evolucionaron de forma simbiótica.

Hábitats de la Cavidad Bucal

! Criptas Amigdalinas.
! Dorso de Lengua.
! Superficies de Mucosas.
! Surcos Gingivales.

Cada hábitat desarrolla condiciones físico-químicas especifica con condiciones de nutrientes, presión de
oxigeno, pH, condicionando cantidad y calidad de composición microbiana que establece un nicho
favorable o no para su desarrollo y crecimiento.

Microbiota Comensal de la Cavidad Bucal

DOMINANTE (>10%) ↓ Poder de Patogenicidad

FLORA INDIGENA
O ACCESORIA (<1%) ↑ Poder de Patogenicidad
ENDOGENA

FLORA EXOGENA
O No forma parte de nuestra microbiota comensal.
TRANSEUNTE

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o Ocupa nichos à Que no pueden ser ocupados por otras bacterias.

o Maneja las condiciones del nicho à Le da especificidad a esos nichos
la presencia de esta bacterias.
Microbiota Comensal
o Libera moleculas antimicrobianas (Bacteriocinas).
o Mantiene un estado de alerta en el sistema inmune.
o Es una flora benefica.
o Su presencia condiciona la anatomia y los caracteres celulares y
moleculares de los organos.

Órganos y Floras Comensales:

• Piel y Mucosas:
o Barrera Física à Queratina, descamación; nos protege del medio interno.
o Barrera Química à CPA que liberan citoquinas.
• Faneras à Cilias y Pelos.
• Secreción de líquidos à Saliva, mucosa y liquido crevicular.
• Tejido Conectivo à Infiltrado inflamatorio del Sistema Inmune.

Huésped
Ofrece nutrientes y sitios para colonización y desarrollo. La relación entre las floras comensales y el
huésped lleva millones de años de adaptación en donde ambos Co-Evolucionaron hasta establecer una
relación simbiótica, es decir, que el huésped participa ofreciéndole nutrientes a la microbiota.

Medio à Determina la Composición.

Triada Moo àEquilibrio Interbact. & influencia en caract. anatómicas.

Huésped à Equilibrio Bacterias / Huésped.

Cavidad Bucal
Las características celulares y moleculares de la inmunidad asociada a las mucosas en la cavidad bucal
guardan semejanzas con la del resto de los órganos del sistema digestivo (Intestino), excepto por la
presencia de las piezas dentarias.

Piezas Dentarias:
§ Órgano transmucoso (Una parte por fuera, otra por dentro) por su
origen embriológico, grado de calcificación elevado y función.

§ Genera solución de continuidad en la barrera defensiva.

§ No tiene mecanismo de defensa como descamación e inflamación la

parte externa que esta en relación con el medio por eso el organismo
desarrollo el epitelio de protección.

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Encía
Función à Protección del Periodonto de Inserción.

Compuesto por:
§ Epitelio con una VE y una VI.
§ Tejido Conectivo.

Topográficamente:
§ Encía Libre.
§ Encía Adherida.
§ La encía Interproximal forma parte de ambas (Por debajo del punto de contacto).

Mucosa de Revestimiento: Mucosa Masticatoria:

§ Carrillos. § Encía. Mucosa Especializada:
§ Paladar Blando. § Fibromucosa-Palatina. § Dorso de Lengua con
§ Mucosa Alveolar. papilas.

Epitelios – Generalidades:
§ Rol Pasivo à Barrera Mecánica.
§ Rol Activo à Como Parte del Sistema Inmune.
§ Escasa Matriz Extracelular.
§ ↑ de celulas, principalmente queratinocitos, melanocitos, CPA, Celulas de Merkel.
§ Son avasculares, la nutricion es por el tejido conectivo subyacente conectados por una membrana
basal.

Tipos de Epitelios:
1. Paraqueratinizado. 2. Ortoqueratinizado: (Sometido a fuerzas masticatorias)
a. Basal. a. Basal.
b. Espinoso. b. Espinoso.
c. Corneo con Núcleos Picnoticos. c. Granuloso.
d. Corneo (Queratina).

Composición de la Membrana Basal:

1. Lamina Lucida.
2. Lamina Densa.
3. Lamina Reticular.

Encías
à Libre o Marginal
§ Desde Margen Gingival hasta Surco Marginal (si esta presente), se proyecta hasta las fibras
gingivales.
§ Borde de la encía que rodea los dientes en forma de collar (1 mm) y pared blanda de surco gingival.

à Adherida
§ Desde Surco Marginal hasta Línea Mucogingival (Zona de Transición).
§ Firme, resistente, unida la periostio del hueso alveolar.
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VERTIENTE EXTERNA
! Conformada por la porción oral de la encía libre y la encía insertada.
! Sometida a las fuerzas de masticación à Función Predominantemente Mecánica.
! La descamación, la autoclisis de los alimentos y el rose de carillos y lengua es suficiente para
controlar la colonización.
! Epitelio Escamoso Estratificado ORTOqueratinizado.
! Unión intercelulares estrechas, desmosomas en gran cantidad.
! MEC escasa + Impermeabilidad à Barrera Física.
! Descamación cada 30 días.
! Mecanismo de defensa quimico-mecanica.
! Presenta 4 capas.

Capas de VE
1. Estrato Basal à Anclaje a membrana Basal.
2. Estrato Espinoso à Uniones Desmosomicas.
3. Estrato Granuloso.
4. Estrato Corneo.

Tejido Conectivo Denso de la VE:

§ MEC:
o Tejido Conectivo Denso
o Proteingas Colagenas:
§ ↑ Colágeno Tipo 1 à En forma de haces formando las Fibras Gingivales.
§ Colágeno tipo III à Perivascular.
§ Fibras de Reticulina à En la zona de la membrana basal.
o Proteínas NO Colágenas.
o Sustancia Fundamental, Agua.
§ Células:
o Fibroblastos à Encargado de la homeostasis de la matriz.

Membrana Basal de la VE: La unión del epitelio con el tejido

- Lamina Lucida. conectivo se denomina PAPILOMATOSIS
Secretadas por Queratinocitos
- Lamina Densa. que brinda refuerzo mecánico y
- Lamina Reticular. Fibrillas que forman parte del TC. vascularización.

VERTIENTE INTERNA
! Es mas compleja porque cuanto mas me acerco al diente, mayor cantidad de microorganismos.
! Epitelio de Surco à Transición del epitelio bucal.
! Epitelio de Unión à Único.
! Surco Gingival à Delimitado por la superficie dentaria, superficie del epitelio de surco y epitelio de
unión que será la base del surco.
! Compuesta por epitelio de surco y epitelio de unión.
! Mayor amenaza microbiana, menor demanda mecánica.

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a) EPITELIO DE SURCO
§ Epitelio Escamoso Estratificado PARAqueratinizado (↓ Estratos)
§ 3 capas de espesor.
§ Descamación cada 12 -15 días para contrarrestar la colonización, el queratinocito que empieza
como célula basal tarda de 12 – 15 días en descamarse.
§ ↓ Densidad de Desmosomas para poder diferenciarse mas rapido.

b) EPITELIO DE UNION
§ Funciona como barrera y sellado biológico.
§ Encargado de cerrar la zona mas vulnerable de la cavidad bucal, que es donde la cavidad bucal
genera la solución de continuidad entre el medio interno o externo.
§ Se forma por la consecuencia del epitelio bucal y del epitelio reducido del esmalte durante la
erupción dentaria.
§ Epitelio Escamoso Estratificado NO Queratinizado.
§ Descama cada 7 días.
§ Presenta poros por donde fluye el fluido gingival, que en patología aumenta su contenido proteico
pasando de exudado a trasudado cambiando en cantidad y calidad.
§ Los poros son por la menor cantidad de desmosomas.
§ Se une al tejido conectivo de la vertiente interna de la encía y a la pieza dentaria, la unión es a
través de membrana basal que no presenta la lamina reticular por la estructura cristalina del
diente.

§ La membrana basal del EU esta compuesta por:

o Lamina Basal Externa:
§ Mira hacia tejido conectivo Gingival.
o Lamina Basal Interna
§ Constituida por una lamina lucida y otra
densa que se van a fijar a proteínas multiadhesivas y esta
unión química esta reforzada por las células DAT que prestan
sos hemidesmosomas y se adhieren a la pieza dentaria para
dar mayor estabilidad.

§ 2 Estratos:
o Basal à Del lado del tejido conectivo à Nutrición. (Hilera de células paralélelas a la
superficie dental).
o Supra-Basal à Se extiende hacia la superficie del diente.

§ Se divide en Tercios:
1. Apical:
§ Predomina la Germinación.
§ Proliferativa con gran cantidad de células basales y
actividad mitótica.
2. Medio:
§ ↑ Densidad de Desmosomas.
§ Casi sin espacio intercelular.
3. Coronal:
§ Predomina la descamacion.
§ Mayor porosidad à Relacion con el paso de fluido.

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La salida de las células hacia el surco se ve favorecida

por los poros de la baja densidad de las uniones
desmosomicas sumada a la expresión de moléculas de
adhesión de los queratinocitos que van a ir guiando la
salida de los PMN hacia el frente de batalla

Zona de Col
Es el área de la papila que se ubica por debajo del punto de
contacto.
No es un tipo distinto de encía, pero las características el epitelio de
esta zona guardan semejanzas con el epitelio de unión, ya que es
delgado no queratinizado, es una zona muy vulnerable, ya que no
vamos a tener vertiente externa.
En patología, la Enfermedad Periodontal suele empezar en zonas
proximales por las características histológicas.

Tejido Conectivo de la Vertiente INTERNA

• Matriz Extracelular.
o Función Mecánica y Defensiva.
o Contenido:
§ Fibras:
• Colágeno tipo I à Fibras Gingivales.
• Colágeno tipo III - Fibras Reticulares:
o Componen una red para soporte y vasculatura.
o Fundamental para permitir la migración celular.
o Deposito de moléculas: nutrientes, citoquinas, factores de
crecimiento, etc.
• Proteínas NO colágenas. (Fibronectina).
§ Agua, liquido plasmático.
Funciones
• Células: Mecánicas y
§ Fibroblasto: Defensivas
• Célula protagonista.
• Homeostasis de la matriz (Forma y destruye colágeno).
• MMPs.
• TIMPs (- MMPs).
§ Células del sistema inmune:
• Mastocitos.
• Macrófagos.
• PMn.
• Linfocitos.
• Plasmocitos (LB activado).
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Fibras Gingivales
§ Refuerzan la unión y el sellado que forma el epitelio de unión.
§ Son de tipo I formando haces que en conjunto formándose las fibras gingivales dando una consistencia
fibrosa, reforzar la resistencia mecánica y aproximar la encía libre a la pieza dentaria y limitar un poco
el espacio del surco y brinda algo de limitación a la penetración bacteriana à Fundamentales para
reforzar el sellado biológico que nos da el EU.

Tipos:
- Periostio Dentales o Cresto Dentales:
o Se extienden desde el cemento a la cortical alveolar
externa (Zona del Periostio).
o Las podremos observar en caras libres.

-Circulares:
o Rodean la pieza dentaria en el cuello dentario.
o Forman el ‘Anillo Circular de Kolokin’.
o Ajustan toda la circunferencia del diente

-Dento-Gingivales:
o Abarca Diente – Encía.
o Se extienden desde el cemento hacia la membrana
basal de la vertiente externa.
o En forma de abanico

-Transeptales:
o Van del cemento de una pieza dentaria al cemento de la pieza vecina por encima de la cresta
ósea porque hay hueso fasciculado, NO periostio.
o Van a estar solamente en las caras proximales.

Unión Dento-Gingival / Espacio Biológico / Tejido de Inserción Supracrestal

• Con los años, este espacio sufre una reducción en el tejido
conectivo, hay una retracción fisiológica pero siempre mide 2mm
promedio.
• Es de inserción supracrestal.
• La importancia radiográfica, es que veo la cresta ósea 1 mm por
debajo del LAC, ocupado por el espacio biológico.
• El epitelio de unión da sellado periférico y el tejido conectivo lo
refuerza.

Epitelio de Unión + Fibras Gingivales = Constante

1 mm + 1 mm = 2 mm

Irrigación de la Vertiente Interna

Los vasos sanguíneos provienen de los vasos supraperiosticos que sufren anastomosis con los del
ligamento periodontal y los de la cresta alveolar y se van a disponer en dos plexos marcados: el plexo
dentogingival que irriga mas la VI y el plexo subepitelial que principalmente nutre a la VE.

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• Ricamente irrigado.
• Sentido Apico-Coronario.
• Dada por:
o Vasos del periostio a la encía.
o Vasos del ligamento periodontal. (Debajo del EU).
o Plexo Dentogingival (Interrelacionado con el hueso y ligamento).
o Plexo Subepitelial (Vasos supraperiosticos).

En todos los tejidos en condiciones de salud las células endoteliales no permiten la extravasación de PMn,
sin embargo, en el periodonto de protección se extravasan para combatir los microorganismos.

Tejido Conectivo en Salud

• Matriz Extracelular:
o Colágeno tipo I en forma de fibras.
o Colágeno tipo III en forma de mallas.
o Proteínas no colágenas.
• Células:
§ Mastocitos à Liberación de Aminas Vasoactivas mínimas según las indicciones del
epitelio.
§ Macrófagos à Mantiene equilibrio de inflamación / anti-inflamación a través de
citoquinas pro inflamatorias (IL-1, IL-6), anti-inflamatorias (IL-10 y IL-12), Pre-
resolvinas y factores de crecimiento dirigiendo toda la respuesta inmune
inflamatoria.
§ Fibroblastos à MMPs / TIMPs

¿Cuales mecanismos son los mecanismos celulares y moleculares que transforman al periodonto de
protección en una barrera química?

Queratinocito:
• Participa de forma activa en la respuesta inmune.
• Presenta receptores RRP / PAMPs capaces de censar el medio para informar al tejido conectivo
subyacente si debe o no reaccionar.
• Secretan quimiocinas que atraen monocitos y PMN como IL 8, MCP-1, IL 1 (Atraen Células
Inmunes).
• Secretan Citoquinas como IL6, FNT, IL 10, TGFB. àPro inflamatorias
• Secretan Defensinas con capacidad de actuar directamente de forma bacteriostática o bactericida.
• Secretan Moléculas de adhesión que guían la salida de PMN y Células de Inmunidad al Exterior.
• Presenta un rol “disparador” en la inmunidad, alertando la presencia de microrganismos en el
surco.

Células de Langerhans (CPA):

• No pertenecen al Sistema Epitelial, si no, que son parte del Sistema Inmune.
• Forma estrellada con prolongaciones citoplasmáticas que se conectan entre si formando una red.
• En salud tienen la capacidad de Pinocitosis / Endocitosis permitiendo al aparato inmune censar las
características del medio y eventualmente dar inicio a la respuesta especifica transformándose en
CPA.

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Periodoncia 2020

Cambios Endoteliales en Patología:

• VD.
• VC.
• Expresión de moléculas de adhesión para la diapédesis, extravasación, etc. de PMn.
• Aumento de permeabilidad por contracción celular.
• La extravasación celular y la salida de plasma esta compuesta por PMn, linfocitos, anticuerpos y
fluido gingival siguiendo los gradientes de concentración quimiotacticos que libera el huésped mas
los antígenos bacterianos que se encuentren en el surco.
• El conjunto de células y mediadores químicos del huésped no permiten que se desarrollen las
especies patógenos.
• Las bacterias benéficas no provocan una respuesta activa y potencialmente destructiva del aparato
inmune.

Fluido Gingival
De todo el liquido que se extravasa al tejido conectivo una gran parte es recuperada por el sistema linfático
y otra va a ser eliminada a los tejidos de surco en forma del tejido gingival.
! Barrido mecánico doble:
o Sella poros entre las células epiteliales evitando el ingreso de antígenos.
o Efecto de arrastre de todo lo que encuentre a su paso.
! Defensa activa:
o Proteínas plasmáticas (Anticuerpo, Complemento).
o Moléculas del tejido conectivo.

Todo este conjunto mecanismo de mecanismos celulares y moleculares del periodonto de protección en
salud no permite que proliferen las especies patógenas y va a permitir que puedan estar las bacterias
benéficas que no van a provocar una respuesta potencialmente destructiva, así, entre los microrganismos
de la Microbiota comensal y el huésped un equilibrio simbiótico compatible con salud clínica, alcanzando
una comunidad clímax, es decir, un conjunto de microorganismos que vana. Vivir en equilibrio entre si y con
el huésped en un determinado hábitat que determina la composición, y todo esto manteniendo el equilibrio
de salud, que se desequilibra fácilmente pero para volver a equilibrarlo cuesta mucho mas.

En salud, ante la presencia de microrganismos (flora comensal predominante G+ aerobia), los

queratinocitos liberan defensinas, reconocen PAMPs y liberan citoquinas y quimiocinas.
al tejido conectivo para atraer los PMN que salen por medio del epitelio de unión y van
hacia la noxa para fagocitarla.

IRRIGACION
Viene la Arteria Palatina Descendente y entra a nivel del espacio del Proceso Alveolar, y
va a emitir un ramo (Alveolar), continúa avanzando y se mete en el espacio del
ligamento periodontal y emite un segundo ramo (Periodontal), y, finalmente ingresa por
el foramen de la pieza dentaria, y emite el tercer ramo (Pulpar).
El vaso periodontal y el alveolar van en dirección Apico – Coronal estableciendo
múltiples anastomosis por medio de la lamina cribada hasta la porción mas coronal. Allí,
con los vasos supra periosticos van a hacer mas anastomosis, dando lugar a 2 plexos:
el Plexo Dento Gingival y el Plexo Sub-Epitelial, el mas importante es el Plexo Dento
Gingival, porque de este sale el fluido gingival hacia el surco.

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Periodoncia 2020

Historia Clínica Sistémica

Alergia

Anafilaxia: Reaccion generalizada del organismo, es una complicacion grave y potencialmente mortal.

Causas: Pueden ser alimentos, medicamentos, picaduras de insectos.

Patogenia: Desgranulacion de mastocitos o basofilos.

Tiempo de Accion: Rapido, en segundos o minutos, o unas horas. (Rapidez relacionada con la gravedad del
ataque).

Clinica:
Primer Lugar à Urticaria, eritrema, prurito Angiodema.
Segundo Lugar à Como resultado de la broncoconstriccion à Congestion nasal, rinorrea, estornudo,
edema laringeo, broncoespasmo.
Tercer Lugar à Reacciones cardiovasculares por el aumento de la permeabilidad vascular, como
hipotension.
Gastrointestinales à Nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
Neurologicas à Cefalea (no migrañosa), acúfenos, vértigos, relajación de esfínteres y pérdida de la
conciencia.

Clínicamente, la anafilaxia se considera probable que si uno de los tres criterios se cumplen en cuestión de
minutos a horas :
Inicio de la enfermedad aguda con afectación cutánea y mucosa, y al menos una de las siguientes:
§ Compromiso respiratorio.
§ Hipotensión.
§ Disfunción de los órganos diana.
Dos o más de los siguientes síntomas rápidamente después de la exposición a un posible alérgeno:
§ Irritación de la piel o las mucosas.
§ Compromiso respiratorio.
§ Hipotensión o síntomas asociados.
§ Síntomas gastrointestinales persistentes.
§ Hipotensión después de la exposición al alergeno conocido para el paciente: presión arterial baja o
disminución superior al 30% del valor inicial.

Protocolo:
- Evitar administrar la droga causal.
- Como actuar frente la urgencia
- Consultar si es alergico a Penicilina e Ibuprofeno.

URGENCIAS à Adrenalina 0,25 a 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiológico IV aplicado muy lentamente.

REACCIONES TARDIAS à Hidrocortisona 200 mg cada 6 hs.

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Periodoncia 2020

Amigdalitis
Si manifiesta amigdalitis a repetición significa predisposición a las infecciones. Nichos ecólogicos con
estreptococos. El 3% desencadenan en Fiebre reumática. (Paciente con riesgo de Endocarditis bacteriana.)

Anemia
Aumento de riesgo de infecciones post quirúrgicos por falta de oxigeno en los tejidos, cicatrización más
lenta.
Evaluar la cobertura antibiótica profiláctica
Evitar Sulfamidas, cloranfenicol, y dipirona. (aplasia medular)
Evaluar IC con hematologo.

Artritis
Tener en cuenta complicaciones asociadas con tratamiento farmacológico ya que son pacientes tratados
con AINES ( Anti-agregados), o Corticoides (por disminución de respuesta inmune)

Prótesis articulares
Después de una cirugía ortopédica muchos indican una profilaxis antibiótica antes de realizar tratamientos
dentales; aunque se reconoce que la relación entre una posible bacteriemia y la infección en la prótesis es
poco probable.
Prevenir bacteriemias transitorias
Las infecciones agudas deben tratarse local y sistémicamente.

Osteoporosis
Junto con la Enfermedad Periodontal son enfermedades que afectan a la reabsorción ósea, se ha establecido
la hipótesis de que la osteoporosis podría ser un factor de riesgo de evolución de la enfermedad periodontal.
Se ha estudiado la correlación entre la densidad mineral ósea sistémica y la densidad mineral ósea bucal.
Kribbs fue el primero que trató la relación entre la densidad mineral ósea sistémica y la densidad mandibular
determinada mediante análisis cuantitativo sobre radiografías intrabucales.
En el grupo osteoporótico se verificó una reducción en la masa y en la densidad óseas mandibulares y una
corteza más fina en el gonion, en comparación con el grupo normal. La mayor parte de los estudios muestra
correlación entre la densidad mineral ósea reducida y un aumento de la gravedad de la enfermedad
periodontal.
Aún no hay datos suficientes que relacionen esta patología con enfermedad periodontal.

Anticonceptivos
Si se recetan antibióticos macrólidos como eritromicina, espiramicina, reducen el efecto anticonceptivo.

Embarazo
Dilatación y permeabilidad de los vasos aumentada en la micro-circulación por efecto de la progesterona
No deben indicarse Rx de rutina
La urgencia con dolor debe atenderse. Evitar antibióticos como tetraciclinas, se puede recetar penicilinas
El segundo trimestre es el oportuno para realizar el tratamiento.

Lactancia
Tener en cuenta que la medicación indicada no afecte al bebé.

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Periodoncia 2020

Diabetes

P Afecta el metabolismo lipidico, proteico y de hidratos de carbono.

P Sintomas: Aumento HC en sangre à Aumenta la Glucemia.
P Glucemia Normal à 80 – 100 mg/dl.

à DBT tipo I – Insulino Dependiente

Corresponde al 10% de los de casos de DBT, afectando generalmente a niños y jóvenes. Es de origen
autoinmune por destrucción directa de las células β de los islotes de Langerhans, que son las que producen
la insulina. Suele asociarse con otras enfermedades autoinmunes. Se presenta en forma aguda, con
síntomas patognomónicos (polidipsia, polifagia y poliuria). Suele haber pérdida de peso, deshidratación y
cetoacidosis con o sin alteración de la conciencia. El paciente debe internarse con suero para hidratarlo y
compensar el medio interno. Su tratamiento requiere el uso permanente de insulina, para lo cual debe ser
entrenado para el automonitoreo de sus valores de glucemia. Este esquema de tratamiento genera mayor
riesgo de desarrollar hipoglucemias, cuyos síntomas son neurológicos (sudoración, temblor, irritabilidad,
desorientación, pérdida de la conciencia, coma)

à DBT tipo II
Corresponde al 90% de los casos de DBT, afectando en general a mayores de 40 años, aunque con mayor
frecuencia hoy puede encontrarse en jóvenes y niños. Está muy asociada al síndrome metabólico
(obesidad, hipertensión e hipercolesterolemia). Tiene un mayor componente hereditario. Es de comienzo
lento, con resistencia al efecto de la insulina. Esto genera una mayor demanda al páncreas
(hiperinsulinemia) para lograr el efecto insulínico, hasta terminar con el daño de las células β. Muchas
veces pasan años antes de que se realice el diagnóstico, por lo que es frecuente que el paciente ya
presente complicaciones en diferentes órganos.
Su tratamiento puede ir desde el solo control de ingesta de hidratos de carbono, el uso de
hipoglucemiantes orales, hasta el suplemento insulínico, según el grado de claudicación de las células β.

à DBT Gestacional
Hay un aumento de los valores de glucemia durante el embarazo, en una paciente hasta el momento no
diabética. Generalmente hay antecedentes hereditarios.
Existen otras formas de diabetes como la LADA (forma autoinmune del adulto) y la MODY (forma
hereditaria autosómica dominante en jóvenes)

Recordar que los pacientes con DBT tienen una menor respuesta a los procesos infecciosos y se debe
acompañar el tratamiento con ATB porque tienen disminuida la cicatrizacion para disminutir la incidencia
de procesos infecciosos.

Shock Hipoglucemico à Administrara bebida azucarada + HC de absorcion lenta como pan o galletitas.
Perdida de Conciencia à Llamar a urgencias, no administrar liquidos ni solidos por riesgo de aspiracion.

Preguntar a los Pacientes:

- Tipo de DBT. - Si tiene problemas renales o de vista.
- Tiempo que se le diagnostico la - Si tiene hipercolesterolemia, obesidad y/o
enfermedad. hipertension.
- Tratamiento que recibe. - Valores de glucemia y de Hb glicosilada.
- Frecuencia de hipoglucemias.

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Periodoncia 2020

ETS

Adicciones
Tabaco: Es importante registrar cuantos cigarrillos diarios consume, mas de 10 por día aumenta el riesgo.
La nicotina actúa como irritante local, produce vasoconstricción periférica.
Alcohol: Evitar Metronidazol por efecto disulfiramico, ya que el alcohol junto con el metronidazol produce
que se acumule el alcohol y se produzca taquicardia. (El Metronidazol lo utilizamos para infecciones graves
con compromiso sistemico como GUN / PUN).

SIDA
Se derivará al paciente al centro especializado CLAPAR.

Hepatitis
Evitar medicación hepatotóxica (como paracetamol, tetraciclina)
Evitar drogas con metabolismo de primer paso hepático (Ampicilina – Tetraciclina)
Evaluar coagulación.

Antitetánica
Registrar si tiene cobertura en pacientes accidentados o con avulsiones dentarias

Enfermedades cardiovasculares
Fiebre reumática: Hacer interconsulta para descartar lesiones valvulares, en estos casos se indicara
quimioprofilaxis.
Marcapasos: Evitar uso de ultrasonido, electrobísturi.
Transplantes
Otras

Hipertensión arterial
Sin tratamiento : remitir al médico.
Bajo tratamiento antihipertensivo: No usar más de 3 anestubos.
Posible agrandamientos gingivales por efecto de la droga antihipertensora

Hipotensión arterial
Considerar por posibles lipotimias (posición Trendelemburg)

Sinusitis
Tener en cuenta para diagnóstico diferencial con neuralgias, pulpitis, abscesos, tumores.

Afecciones de la coagulación (hemofilia-otras)

Los pacientes que presenten determinadas enfermedades, como insuficiencia hepática o renal, los que
tomen medicamentos anticoagulantes, ácido acetil-salicílico, medicamentos antiagregantes y/o AINE son
más susceptibles a sufrir hemorragias durante el tratamiento bucodental. Es posible que deba modificarse
el protocolo terapéutico para minimizar el riesgo de hemorragias intraoperatorias y posoperatorias. En
primer lugar, los pacientes a quienes se haya diagnosticado insuficiencia renal crónica deberían ser
tratados el día siguiente a una sesión de diálisis, porque este proceso elimina la heparina del sistema y el
paciente recupera su energía después de diálisis. Segundo, los pacientes con carencia de vitamina K,
causada por un síndrome de hipoabsorción, deberían tomar complementos de vitamina K antes de visitar
al odontólogo, para restablecer el funcionamiento del hígado y la síntesis de factores de coagulación.

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Periodoncia 2020

Cuando el paciente tenga insuficiencia hepática, el tratamiento bucodental debería acompañarse de una
transfusión de plaquetas realizada en un contexto hospitalario.
En tercer lugar, el tratamiento de los pacientes que toman anticoagulantes continúa suscitando
controversias. El tratamiento con anticoagulantes está indicado cuando se presenten las enfermedades
médicas siguientes: trombosis venosa profunda, fibrilación auricular, prótesis valvular mecánica,
valvulopatía, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio e infarto de miocardio
Conviene que los pacientes que se tratan con ácido acetil-salicílico interrumpan la medicación como mínimo
3 días, antes de la intervención quirúrgio. No obstante, es imprescindible llevar a cabo una interconsulta
con el médico del paciente. En cuanto a otros medicamentos antiagregantes, como los inhibidores del
difosfato de adenosina o los inhibidores del GP IIb–IIIa, la interrupción de la medicación 7 días antes de la
intervención proporciona el tiempo suficiente para que las concentraciones de plaquetas circulantes
activas se restablezcan
-Interconsulta con hematólogo sobre estado actual.
-Técnicas quirúrgicas atraumáticas y medidas antihemorrágicas locales

Afecciones neurológicas
(epilepsia-otras)
Considerar fármacos como dilantina que produce agrandamiento gingival.

Afecciones oculares
Tener en cuenta si usa lentes, que debe tenerlos en momentos de motivación
En caso de Glaucoma no usar Corticoides.

Afecciones renales (insuficiencia diálisis transplantes otras)

Actualmente, no existen protocolos estrictos para el tratamiento dental de pacientes sometidos a
trasplante . En un estudio reciente se observó un 100 % de enfermedad periodontal en un grupo de 45
pacientes de diálisis renal. Esto significa que hay una incidencia muy elevada de infección
bucal en pacientes de diálisis o en los sometidos a trasplante. El tratamiento de los pacientes con IRC o con
enfermedad renal terminal debe llevarse a cabo de manera coordinada con el médico que los trata.
Se recomienda extraer todos los focos de infección antes de realizar el trasplante. La planificación del
tratamiento dental puede empezar con una serie de radiografías de toda la boca. El protocolo de control
de la infección puede implicar la extracción de los dientes con un pronóstico malo o sin expectativas de
mejora, raspado y alisado radicular, reparación de las lesiones causadas por caries y tratamiento
endodóntico, cuando sea necesario. Antes de proceder con el tratamiento, debe consultarse al médico
sobre el grado de inmunosupresión del paciente, la programación de la diálisis y de los antibióticos
preventivos. En la mayor parte de los casos, se recomienda el tratamiento de la American Heart
Association para la prevención de la endocarditis bacteriana.

Tratamientos Psiquiátricos
Interconsulta médica.
Los sedantes pueden producir xerostomía, podemos recetar saliva artificial, enjuagatorios fluorados.

Afecciones tiroideas (hipertiroideas hipotiroideas)

Evitar infecciones agudas

Tuberculosis
Interconsulta con médico.

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Periodoncia 2020

Afecciones respiratorias
ASMA, evitar stress, tener a mano medicación habitual del paciente.

Pacientes Oncológicos
Interconsulta con médico para ver oportunidad de tratamiento.
Evaluar quimioprofilaxi, si por tratamiento de quimioterapia esta inmunosuprimido.
Indicar sustituto de saliva

Afecciones del aparato digestivo

Ulcera gástrica: evitar stress, no recetar AINES, ni CORTICOIDES
Hígado vesícula:
Diarreas Reiteradas: Evitar antibióticos que actúen sobre mo.Gram Negativos intestinales.

Antecedentes hereditarios
Averiguar en caso de periodontitis agresivas.

Fijadores de Calcio Bifosfonatos

Los bifosfonatos, análogos del pirofosfato, se unen selectivamente al mineral del hueso. Durante la
resorción ósea son absorbidos por osteoclastos, lo que produce su desactivación y apoptosis. La resorción
ósea es detenida, lo que es seguido de una mineralización secundaria que produce un aumento de la masa
ósea, que mejora la resistencia ósea, y una reducción de las fracturas.
Los bifosfonatos son considerados a menudo el tratamiento de elección para el tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica.
Son las sustancias antirresortivas recetadas más habitualmente.
Algo que preocupa a los odontólogos es la aparición de osteonecrosis de los maxilares. En el período de los
últimos 3-4 años han aparecido publicaciones en la bibliografía médica en las que se menciona la
osteonecrosis de la mandíbula como complicación potencialmente grave, la cual se sospecha que está
asociada a la administración intravenosa de bifosfonatos
Aclarar en la ficha, qué tipo de droga toma.
Al confeccionar la Historia clínica sistémica lo que se busca son:
- Manifestaciones orales de enfermedades sistémicas
- Enfermedades sistémicas que afecten al periodonto
- Condiciones que requieren medidas precautorias especiales: PROFILAXIS
Según la Sociedad Argentina de Cardiología, actualmente la indicación de profilaxis antibiótica se
encuentra acotada a pacientes que presenten:
• Remplazo valvular protésico o material protésico utilizado para reparación de válvula cardiaca.
• Pacientes con Endocarditis Infecciosa previa.
• Pacientes con patologías cardiacas congénitas cianóticas o reparadas con materiales protésicos hasta 6
meses luego del procedimiento o de por vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular.

Y solo frente a procedimientos altamente bacteriémicos:

La profilaxis se realizará con Amoxicilina o Ampicilina 2 gr, VO o EV. Si existe alergia a penicilina se utilizará
Clindamicina 600 mg EV. Siempre única dosis, 30 – 60 min antes del procedimiento.

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Periodoncia 2020

Historia Clínica

• Documento legal.
• Debe estar completa y nunca debe salir de la catedra.
• Debe estar firmada por el paciente en el pie de pagina.
• Registrar:
o Antecedentes sistémicos.
o Manifestaciones orales de enfermedades sistémicas.
o Enfermedades sistémicas que afecten al periodonto.
o Condiciones que requieran medidas precautorias especiales (profilaxis).
o ALERTA MEDICA à Primer Hoja.

Profilaxis Antibiótica
Es una alta dosis de antibiótico circulando en el momento en que las maniobras odontológicas producen
un pasaje de bacterias a la sangre para evitar una infección a distancia.
La elección del ATB debe realizarse en función de los posibles patógenos causantes de esa bacteriemia y
debe de ser efectivo mientras dure la presencia de bacterias en sangre.

Maniobras Odontológicas: Higiene Oral:

- Extracciones 51 – 84%. - Cepillado Dentario 0 – 26%.
- Cirugía Periodontal 36 – 88%. - Hilo Dental 20 – 58%.
- Raspaje y Alisado Radicular 8 – 80%. - Palillos 20 – 40%.
- Raspaje Supragingival 0 – 40%. - Irrigaciones 7 – 50%.
- Endodoncias 0 – 15%. - Masticación 17 – 51%.

Se realiza en Pacientes:
P Pacientes con cardiopatías relacionadas a:
o Endocarditis Infecciosa Previa.
o Prótesis Valvular.
o Anomalías anatómicas que genere una rémora en la circulación sanguínea.
P Ante la duda realizamos una IC con el medico tratante.

Estándar Amoxicilina 2g VO 1 h antes

Clindamicina 600mg VO 1 h antes

Alérgicos a Penicilinas
Azitromicina 500 mg VO 1 h antes

Cefalexina 1g IV o IM 30 min. antes

Incapaces x VO
Ampicilina 2g IV o IM 30 min. antes

Clindamicina 600mg IV o IM 30 min. antes

Alérgicos a Penicilinas
Incapaces x VO Cefalexina 1g IV o IM 30 min. antes

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Periodoncia 2020

Examen Clínico
1. Semiología:
! Adenopatías.
! ATM.
! Labios, carrillo, lengua, paladar, piso de boca.
! Cáncer bucal.

2. Tejidos Dentales:
! Caries.
! Anatomía.
! Malposiciones.
! Restauraciones deficientes (Desbordantes, sobrecontorneadas, subcontorneadas).

3. Examen Periodontal Visual:

! Características de la encía.
! Color, forma, tamaño, contorno, consistencia.

4. Examen Instrumental – Índices Periodontales

! Diagrama Periodontal / Periodontograma:
- Marcar margen gingival en relación al LAC.
- Piezas ausentes.
- Obturaciones que deberían ser corregidas.
- Puntos de contacto incorrectos.
! Profundidad de Sondaje à Desde el margen gingival hasta donde penetre la sonda.
! Nivel de inserción à Desde LAC hasta donde penetre la sonda.
! Hemorragia al Sondaje à Positiva o Negativa.
! Lesiones de Furcacion:
o Molares superior à Ingreso por V, DP o MP.
o 1PMS à Ingreso por M o D.
o Molar Inferior à Ingreso por V o L
! Movilidad:
o No necesariamente esta asociada a la perdida de inserción.
o Registro el grado de movimiento.
! Defectos Mucogingivales.

5. Placa Bacteriana:
! Índice de O’Leary:
- Aplicar solución reveladora en todos los dientes y hacer un buche suave.
- Tachar piezas ausentes.
- Anotar en el casillero que corresponda donde la cara del diente permanece pintada.
- Determinar el porcentaje de placa.
- Hacer controles periódicos para motivación.
- Siempre mostrar al paciente con espejo de mano.

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Periodoncia 2020

6. Análisis Oclusal:
! Clasificación de Angle/ Llave Canina.
! Bruxismo.
! Facetas de desgaste.
! Contactos prematuros (Frémito à Cuando el paciente ocluye y la pieza dentaria se
desplaza).
! Desoclusion.

7. Anotar Labor Diaria.

El diagnostico se completa con el examen radiográfico. Una vez realizado el diagnostico se registra en la
primer pagina de la historia clínica y se elabora un plan de tratamiento.

El plan de tratamiento debe estar firmado por los docentes antes de comenzar las maniobras de terapia
básica.

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Periodoncia 2020

Terapia Básica Periodontal

Luego del diagnostico, se formula el plan de tratamiento que es la guia para atender al paciente, el plan de
tratamiento es un proceso individualizado que debe incluir a todos los procedimientos para establecer y
conservar la salud.
El tratamiento periodontal es parte inseparable del tratamiento odontológico, el tratamiento periodontal
es eliminar la causa microbiana y los factores que la perpetúan.

Diagnostico à Tratamiento à Control de placa supra y subgingival + Prevención de Infección.

Control de Control de
Placa Placa
Supragingival Subgingival

Prevención
De
Reinfecciones

El éxito del tratamiento periodontal se logra con el control de placa supragingival realizado por el paciente,
el control de placa subgigival por parte del profesional y la prevención de la reinfección que depende de
ambos, y se establece en las sesiones de mantenimiento.

Secuencia del Tratamiento Periodontal

1. Tratamiento de Urgencias.
2. Fase Etiotropica o Terapia Básica:
a) Motivación.
b) Enseñanza de Higiene Bucal.
Control de la infección y
c) Eliminación de Factores Retentivos. detención de la
d) Terapia Farmacológica. progresión de la
e) Desgaste Oclusal / Armonización. destrucción de los tejidos
f) Ferulizacion de Piezas Dentarias. periodontales.
g) Prótesis Provisionales.
h) Raspaje y Alisado.
3. Fase de Terapia Correctora Quirúrgica (Luego que la infección fue controlada).
4. Fase Restaurativa à Restablecer función y estética.
5. Fase de Mantenimiento à Prevenir la recidiva.

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Periodoncia 2020

1. Tratamiento de Urgencias
! Dolor à Evaluación rápida de la situación puntual.
! Estéticas.
! Funcionales à No puede morder.

2. Fase Etiotropica o Terapia Básica:

Terapia Básica à Evaluación de Resultados (A las 4 semanas) à Alta à Programa de Mantenimiento.

La terapia básica es el primer paso de la secuencia del tratamiento periodontal dirigida a controlar y
detener la progresión del a enfermedad y la destrucción de los tejidos periodontales.

a) Motivación:
o Informar al paciente para lograr una buena compliance.
o Que tiene? à Diagnostico.
o Porque lo tiene à Causa.
o Como se trata? à Plan de Tratamiento à Toma de Decisiones y Costo.
o Pronostico General e individual à Evolución, si salvan o no las piezas.
o Secuelas à El raspaje y alisado periodontal tiene secuelas:
§ Retracción Gingival à Hay que avisarle al paciente con anticipación.
§ Mayor sensibilidad a la recesión à Exposición del cemento, aumenta de forma
inmediata y luego baja.
o Presupuesto.
o Priorización de la salud, lo estético, es secundario.

Los pacientes NO cumplen por:

§ Miedo al tratamiento.
§ Costo.
§ Percepción de inferencia por parte del profesional.
§ Actitud negativa.
§ Comportamiento autodestructivo.

Motivar es:
• Lograr un cambio conductual.
• Estimular el interés de una persona.
• La remotivacion es permanente.

b) Enseñanza de Higiene:

El objetivo es interrumpir la sucesión bacteriana.

Requiere:
§ Información brindada por O’Leary.
§ Demostración con modelos y espejo de mano.
§ Repetición por parte del profesional y paciente.
§ Supervisión periódica.
§ Individualización y simple.

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Periodoncia 2020

Métodos

Caras Libres:
• Cepillos Manuales:
o Cerdas de nylon, suave.
o Mango recto.
o Cabeza pequeña.
o 3 hileras.
• Cepillos Eléctricos.
• Cepillos Sónicos:
o Movimientos de vibración.
o Acortan el tiempo

Tecnica de Bass para Caras Libres:

o Sobre el diente, horizontal a 45 grados.
o Vertical sobre palatino y lingual.
o No aplastar el cepillo à Cerdas siempre derechas.
o Movimientos cortos horizontales, de a 2 o 3 dientes por 10 o 15 segundos, sin desplazar el
cepillo.

Selección del Elemento de Higiene para Caras Proximales:

o Hilo:
- Elemento optimo.
- Atraviesa el punto de contacto y se mete en el surco gingival.
- Movimiento combinado de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro à Mov. De
Arrastre.
- Se utiliza con el dedo mayor para atravesar el punto de contacto, no con el dedo índice
ya que se clava en la papila.
- Ventajas:
§ Eficaz en todas las situaciones clínicas.
§ Elimina el 80% de la placa interproximal, incluso subgingival, ya que
puede introducirse por debajo del margen gingival de 2 – 3,5 mm.
- Desventajas:
§ Requiere destreza.
§ Insuficiente para casos de concavidades radiculares (Partes con perdida
de inserción).
o Palillo Dental:
- Toman un punto de apoyo.
- Sección triangular, la base mira hacia la encía y se coloca en dirección opuesta a esta.
- Se debe adaptar a la tronera del diente.

o Cepillos ID.

Selección del Elemento de Higiene Mas adecuado:

P Tamaño de las troneras interproximales.

P Destreza y motivación del paciente.
P Presencia de puentes, férulas u ortodoncia.

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Periodoncia 2020

Tamaño de las troneras interproximales:

Elementos:
! Puntas de Hule para perdida de papila.
! Cepillo Unipenacho:
o NO interdental.
o Útil en áreas de resercion.
! Gasa à Se usa Seca, se frota por distal de molares.
! Pastas fluoradas.
! Buche à No de uso clínico.

Higiene Oral:
! Higiene Interdental à Una vez por día.
! Frecuencia à Tener en cuenta las ganas del paciente.
! Una vez, cada 24 hs seria suficiente para la prevención de gingivitis y caries.
! Técnicas incorrectas producen lesiones de tejidos blandos y duros.
! Una vez por día para mantener el equilibrio de la micriobiota periodontal.
! Dos veces por día para mantener el equilibrio de la microbiota cariogenica.

c) Eliminación de Factores Retentivos:

• Eliminar calculo Sub y supra gingival.

• Restauraciones desbordantes à Pulir con instrumental rotatorio o tiras para amalgama.
• Avisar al paciente que va a perder estética.
• Inactivación de caries.
• Inactivación endodontica. Previene la recurrencia
• Pulido de márgenes cervicales desbordantes. de los depósitos
bacterianos en las
• Exodoncia de piezas irrecuperables. superficies dentarias.
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Periodoncia 2020

d) Terapia Farmacológica

e) Desgaste Oclusal / Armonización.

f) Ferulizacion de Piezas Dentarias.

g) Prótesis Provisionales

h) Raspaje y Alisado Radicular

Objetivos INMEDIATOS:
§ Eliminar placa y calculo de la superficie.
§ Eliminar cemento infectado.
§ Lograr una superficie lisa y dura apta para la curación.
Restablecer la salud Gingival por la
remoción completa de placa, calculo y
endotoxinas que causan la inflamación

Objetivos MEDIATOS:
§ Restablecer flora compatible con salud.
§ Restablecer parámetros clínicos de la salud:
Ocurren cuando cicatrizan los tejidos,
o ↓PS: entre 30 – 45 días que es lo que tarda en
§ Eliminar Bolsa. curar el conectivo.
§ El margen gingival se retrae.
No se sondea la bolsa en periodo
o Lograr ganancia de inserción: reparativo, hay que esperar 30 días.
§ Por cierre de la luz de la bolsa.
§ No siempre sucede.
o Eliminar HS:
§ Cicatriza el epitelio de Surco.
§ Elimina la inflamación.

Bolsa Periodontal
Es un surco gingival profundizado de manera patológica, es un de los rasgos clínicos mas importantes de
las enfermedades periodontales.
La profundización del surco gingival, puede ocurrir por el desplazamiento del margen gingival en sentido
coronario, el desplazamiento apical de la inserción gingival o una combinación de ambas.

Bolsa Falsa à Agrandamiento gingival sin destrucción de

los tejidos periodontales, el surco se profundiza por el
mayor volumen de la encía. Aquí realizamos Raspaje de E
(Superficie Lisa).

Bolsa Verdadera à Se produce por destrucción de los

tejidos periodontales de soporte. Aquí realizamos Raspaje y
Alisado Radicular.

30
Periodoncia 2020

Zonas de Ratcliff:

a. Esmalte. Área de Trabajo Periodontal

b. Cemento Expuesto.
c. EU.
d. Cemento con inserción de fibras.

El cemento expuesto a la luz de la bolsa presenta:

Zonas de Desmineralizacion
§ Cambios Estructurales
Zonas de Mineralización

Alteración del Ca y P
§ Cambios Químicos
Toxinas Embebidas

Cambios en Dentina:
! Barro Dentinario.
! Reabsorciones Lacunares.
! Penetración de bacterias en conductillos.

RASPAJE ALISADO RADICULAR

- Eliminación mecánica de placa y - Eliminación de Dentina y
calculo. Cemento infectados.
- Zonas A y B. - Solo en piezas con Perdida de
Inserción.
- Movimientos de tracción.
- Movimientos largos y suaves.
- Zonas B.
- Devuelve la superficie lisa y dura.
Ambas acciones se realizan simultáneamente.

Nunca se alisa en Gingivitis porque no hay cemento expuesto.

¿Es posible Eliminar todo el Cálculo?

- El calculo residual es aquel que no se ve a simple vista.

- Existe una Masa Critica de Calculo, que es la máxima cantidad de tolerancia que permite la
curación, es individual de cada paciente y cada sitio.
- A ↑ PS hay ↑ probabilidad que quede calculo residual.
- La remoción total del cemento, disminuye o impide la formación de nuevo cemento à NO hay que
sobre instrumentar.

La remoción total de cemento disminuye o impide la formación de nuevo cemento, siempre debemos dejar
algo.
31
Periodoncia 2020

Factores que dificultan el curetaje:

! Anatomía Radicular. ! Profundidad de Sondaje.
! Tipo de Diente. ! Presencia de Furca.
! Cara del Diente. ! Estado del Instrumental.
! Posición del Diente. ! Habilidad del Operador.
! Grado de Inflamación.

Consideraciones Anatómicas:
- Surco P à ILS.
- Concavidades o surcos radiculares.
- Lesiones de furca.
- Achatamiento V-L à Hacia posterior.
- Divergencia de las raíces à Mejor o Peor Ingreso de curetas.

Conclusiones:
P Queda menos calculo en las bolsas playas que en las profundas.
P Los dientes multiradiculares. son difíciles de raspar.
P Experiencia y habilidad es importante.
P La presencia de calculo residual parece ser compatible con la mejoría clínica (Masa Critica).

Tipos de Instrumental:
a. Sónico – Ultrasónico y Rotatorio
b. Curetas.

a. Instrumental Sónico – Ultrasónico y Rotatorio:

Sónico: Ultrasónico:
- Función por aire. - Barrio de la superficie.
- Menos ciclos por minuto. - Se usan caras laterales.
- Se diferencia en la velocidad de ciclos.

• Sónicos Neumáticos:
o 2.500 – 7.000 Ciclos/segundo.
o Movimiento orbital.
o Solo para calculo supra y sub poco profundo.
• Magneto – Estrictivo:
o 18.000 – 3.000 ciclos/segundo.
o Movimiento elíptico.
• Piezo – Eléctrico:
o 25.000 – 50.000 ciclos / segundo.
o Movimiento lineal.

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Periodoncia 2020

VENTAJAS DESVENTAJAS
- Todos los lados de la punta son - ↓ Sensibilidad Tactil.
activos. - Producción de aerosoles.
- ↓ Tiempo y Fatiga. - Generan calor à Daño Pulpar.
- Elimina menos Cemento.
- La corriente liquida ayuda a
eliminar toxinas.
- Permiten entrar en las
furcaciones las puntas.
CONTRAINDICACIONES
• HIV+ à Evitar Aerolizar.
• Implantes y Porcelana Dañados.
• Pacientes con Marcapasos (Magneto Estrictivo) à Puede interferir.

• Rotatorio:
o Fresas y piedras de baja velocidad.
o Uso Qx (a cielo abierto).
o Requieren refrigeración.

• Laser:
o No demuestra mejores resultados.

• Aire Abrasivo:
o Eliminar manchas extrínsecas y depósitos blandos.
o Agua tibia y bicarbonato de sodio activada por aire.
o Ventajas:
§ Deja la superficie lisa.
§ Remueve placa y manchas en zonas inaccesibles.
§ No daña la superficie de titanio, si sobre implantes.
o Desventajas:
§ Pueden dañar tejidos blandos y obturaciones.
§ Produce aerosol.
§ Sabor desagradable.
§ Puede dañar obturaciones, las puede tornar ásperas.
§ No es apto para pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias,
hipertensión, hemodiálisis, dietas bajas en sodio, medicamentos que alteran el
equilibrio electrolítico.

Instrumental Para Implantes:

• Curetas Para Implantes:
o Teflón.
o Titanio.
o Plásticas.

33
Periodoncia 2020

b. Manual - Curetas

Partes:
! Hoja:
o Parte activa.
o Con forma de cuchara.
o Acero de carbono, carburo de tungsteno.
! Tallo:
o Rectos.
o Angulados à Piezas Posteriores.
o Estándar.
o Rígido à Mejores, ya que al no flexionarse brinda mas fuerza para eliminar el calculo.
o Flexibles à Mejores para alisar.
o La porción terminal del tallo, debe ser
paralelo al suelo.
! Mango:
o Fino.
o Grueso.

Punta Morse:
- Diferente angulación entre el frente de la hoja y el tallo
es de 90 grados.
- Bordes laterales curvos.
- Se puede usar de ambos lados.
- 2 bordes cortantes con hojas curvas o rectas y sección
triangular.
- La superficie de los bordes cortantes es plana.
- Se utiliza para raspaje de calculo supra gingival y
subgingival en bolsas poco profundas.

Curetas Universales:
- Área de uso universal.
- 2 bordes cortantes.
- Puede usarse de ambos bordes cortantes.
- Una angulación de 90 grados entre la hoja y la
porción terminal de tallo.
- Su hoja curvada en un solo plano.
- Su uso requiere de la posición manual de la hoja
en la posición de 70 grados cuando el ángulo de
la cureta una vez al alcanzar el sitio que se va a
raspar.

34
Periodoncia 2020

Curetas Gracey:
- La hoja esta compensada, es decir, no tiene una angulación
diferente al tallo.
- La hoja se curva en 2 planos.
- Presenta 2 bordes, pero solo uno es activo.
- Son específicos para una determinada zona y se
encuentran numeradas.
- Su diseño permite obtener el correcto ángulo de corte al
poner la parte final del tallo paralelo a la superficie a tratar.
- El lado de corte es la porción mas baja de la hoja y tiene forma convexa.

Hoja Compensada:
! De frente hay un lado en caída
(110 grados – ángulo obtuso),
que es el lado de corte.
! Forma un ángulo de 70° con la
ultima porción del tallo, cuando
se adapta al diente con la
porción inferior del tallo paralelo
a la superficie dentaria el ángulo
entre el frente la hoja y el frente
al ser también de 70° va a
permitir la remoción del calculo
con movimientos de tracción.

Reconocimiento de las Curetas

• 7/8:
o Sector anterior y caras libres de premolares y molares.
o Vástago Simple.
o Coloco la porción terminal del tallo paralelo al diente a raspar
formando un ángulo de 70 grados.
• 11/12:
o Mesial de premolares y molares.
o 2 curvaturas, la ultima permite sortear las caras oclusales para llegar
mejor a mesial.
• 13/14:
o Distal de premolares y molares.
o Tallo con 2 curvaturas mas pronunciadas para alcanzar las zonas
distales.
o Lado de corte à porción interna de la curvatura.

GRACEY UNIVERSALES
Específicas NO son Específicas
Hoja Compensada Hoja NO Compensada 90° 90°
110° Angulado en 2 Planos Angulado en 1 Plano
1 Solo Lado de Corte 2 Lados de Corte
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Periodoncia 2020

Instrumentación & Afilado

Instrumentación – Tecnica

Primero debemos mirar la cureta de frente

y localizar la ultima porción del tallo, es
decir, desde la hoja a la primer curvatura y
colocarlo perpendicular al piso, vamos a
observar un borde mas bajo, que es
nuestro lado de corte.

Tomamos el instrumental con toma lapicera modificada (tomamos la cureta con el dedo índice, pulgar y
medio), la yema del pulgar se coloca en el punto intermedio entre los dedos medios e índice en el lado
contrario del mango y esto genera un
triangulo de fuerza. Esta toma
fomenta la sensibilidad táctil.

Los puntos de apoyo sirven para

estabilizar la mano y el instrumento al
proveer un punto de apoyo firme con
forme se hace el desplazamiento para
activar el instrumento y evita la
laceración de la encía y el daño a los
tejidos vecinos, por eso deben
establecerse cerca del área de
trabajo.

Para la inserción de la cureta, debemos colocar la hoja con

una angulación lo mas posible a 0° para que el extremo del
instrumento pueda insertarse con mas facilidad hasta la
base de la bolsa, durante le raspaje y el alisado radicular la
angulación optima es de 70°, no menos de 45° ya que el
calculo es gruñido y no menos de 90° porque así el borde
lateral de la hoja tocara el diente y se realizara un mal
cureteado.

36
Periodoncia 2020

1/3 Inferior à Este punto solamente debe tocar la pieza dentaria,

deben permanecer en extremo contacto con le diente mientras se
realiza el raspaje y el alisado.

Raspaje à Hay que girar la hoja porque la porción cortante toque el

diente y así raspe.

Cuando se elimina calculo, se realiza presión

lateral firme y moderada en un principio, que
disminuye de modo progresivo hasta que se
aplica presion lateral suave para los
desplazamientos finales del alisado radicular.

El movimiento de raspaje es un desplazamiento de tracción que

requiere de apoyo digital cercano a la zona a raspar y de un
movimiento que debe iniciarse en el antebrazo y transmitirse
desde la muñeca hacia la mano con una ligera flexión de los
dedos, la rotación de la muñeca se sincroniza con los
movimientos del antebrazo.

Para Caras Proximales:

Primero el calculo se elimina tomando el borde apical del extremo
del calculo con el borde cortante de la cureta, el movimiento
vertical del instrumento elimina le fragmento del cálculo calzado.
Luego, el instrumento se mueve lateralmente y se remota le calculo
superponiéndose en cierta extensión el movimiento previo.
Por ultimo, se toma la porción final del calculo y se elimina, en caso
interdental se debe ingresar por vestibular y lingual/palatino.

Para las caras vestibulares y evitar cambiar los extremos todo el

tiempo, es mejor raspar todas las zonas que son accesibles a un
mismo instrumento y luego cambiar para la otra parte activa.

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Periodoncia 2020

1 à Se raspa con 7/8 o 9/10

2 à Son las caras mesiales se raspan con 11/12
3 à Son las caras distales se raspan con 13/14.
4 à La furcacion se utiliza una cureta 11/12.

Cada raíz es considerada como 2 piezas dentarias diferentes al momento de raspar.

Zona Mesial -à 11/12

Zona Distal à 13/14

Molares Superiores
DV
- 3 raíces MV
P Furca Vestibular
Furca Distal
Furca Mesial
MV
DV Achatada y
Mas redonda y chica Alargada en sentido
VP

P
Mas cónica y grande
• Furca V:
o Ingreso por V.
o La sonda debe abrazar al diente.
o Me guio por el surco
• Furca D:
o Puedo ingresar desde DV o DP según la inclinación.
• Furca M:
o Solo desde MP à Por la forma de la raíz.

Primer Molar Superior

- Puede tener 2 raíces (V y P) y bifurcarse en el tercio medio y apical.
- Siempre Entro abrazando la raíz.
V
Furca Distal
Furca Mesial

Molar Inferior Furca Vestibular

- Dos raíces Acintadas à M y D. Furca Lingual

- Entro por V o L si tengo que raspar raíz D.

- Raspo por V y L à Caras Completas.
- Son Acintadas.

38
Periodoncia 2020

La adaptación de la hoja es la colocación del borde cortante de la hoja

contra la superficie dentaria.
El objetivo de la adaptación es mantener la hoja sobre el diente en todo
el proceso de raspaje y alisado radicular para evitar traumatizar los
tejidos blandos y la superficies radiculares, y también, para asegurar una
máxima efectividad de la instrumentación.
Los movimientos en dirección vertical u oblicuo son los mas frecuentes,
los horizontales se utilizan en las bolsas profundas que no pueden
tratarse con los otros movimientos.

Luego de realizar el procedimiento de raspado…

Evaluación INMEDIATA al finalizar RyA:

• En cada uno de los sitios.
• No se escribe en la ficha.
• Evaluar con la sonda las superficies que hayan quedado duras y lisas.

Una vez que hacemos el inmediato NO volvemos a tocar ese diente, por eso hacemos de a 1 o 2 piezas.

Evaluación MEDIATA al finalizar RyA:

• 30 días como mínimo posteriores a la terapia básica para que el tejido conectivo repare.

Secuelas:
- Hipersensibilidad Dentaria:
o Por exposición de las superficies radiculares, es intensa al comienzo y luego disminuye.
o Dolor al frio.
o Por Cemento muy fino, luego del raspaje.
- Dolor Pos-Operatorio (Poco Frecuente).
- Recesión Gingival.

Complicaciones:
- Abscesos à Muy frecuentes.
- Hemorragia à En pacientes con complicaciones sistémicas es mas marcado si no somos
cuidadosos.
- Bacteriemia à Profilaxis en caso que el medico lo diga.
- Hipersensibilidad y Retracción Gingival.

El raspaje y alisado radicular asociado a un adecuado control de placa son efectivos para resolver gingivitis
y periodontitis.

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Periodoncia 2020

Afilado

- Eficacia de Corte à Restituir el filo sin deformar el borde cortante.

- ↑ Sensibilidad Tactil.
- Ahorro de tiempo.
- Menos accidentes.
- El borde cortante esta formado por la unión de la cara de la hoja y la superficie lateral.
- En Curetas Universales se afilan en ambas caras.

Grano Fino

3 Tipos Arkansas (Abrasivas)

Piedras India
Cerámica

Diseños Rectangular
Cuña

Primero identificamos el lado de corte.

El mango del instrumento queda angulado.

Se coloca la piedra de afilar primero

perpendicular al piso (90°) y luego hasta lograr
un ángulo de 110° entre la hoja y la piedra.
Se ejecutan movimientos cortos de arriba a
bajo desde el extremo del tallo de la hoja
hasta la punta curva.
Se concluye con un movimiento descendente.

40
Periodoncia 2020

P Si se distorsiona el ángulo de 70 - 80° optimo.

P Si es menor de 70°, se desgasta rápidamente y
se
desafila.
P Si es de > 90° requiere de una intensa presión
lateral para eliminar el calculo y el alisado no se
hace correctamente.

Tiene la hoja a 90° con respecto al tallo, para ello solo

debemos aplicar la piedra a la superficie lateral de la
cureta para que el ángulo entre la cara de la hoja y la
piedra sea entre 100 y 110° comenzando desde el
extremo cercano al filo del tallo y trabajar hacia la punta
ejerciendo ligera presión uniformemente.

Para evaluar la técnica de afilado, se desplaza la cureta sobre un anestubo y este deberá desprender una
ligera limadura.

Se toma la cureta con la mano izquierda, y la piedra con la derecha, con toma palmar.
En sentido horario la CURETA a las ONCE y la piedra a la UNA.
41
Periodoncia 2020

Diagnostico

• Es la primer etapa en la secuencia terapéutica.

• Diferenciar salud de enfermedad.
• Identificar el tipo de patología.
• Determinar el grado de severidad.

¿Que nos permite?

! Identificar el tipo de patología.
! Identificar la etiología.
! Realizar un plan de tratamiento relacionado con la causa.
! Conocer la probable evolución de la enfermedad si el paciente no se trata.
! Determinar un pronostico:
o Individual à De la Pieza Dentaria.
o General.
! Instaurar medidas de prevención.

SIGNOS SINTOMAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Diferentes niveles de efectividad diagnostican

Se evalúan a través de las pruebas de clivaje

Se evaluará la efectividad de los métodos de diagnostico

No existe un único método à Debemos Combinar Pruebas Diagnósticas

Recolectar Información:

1. Datos Personales.
2. Motivo de Consulta.
3. Historia Medica – Anamnesis.
4. Antecedentes Odontológicos.
5. Examen Clínico.
6. Estudios Complementarios.

P Datos personales:
- Nombre. Podemos determinar la prevalencia de diferentes enfermedades
- Edad y Sexo.

P Motivo de Consulta:
- Urgencia. - Derivación. - Control.
42
Determina el grado de compromiso con la atención.
Periodoncia 2020

P Historia Medica – Anamnesis:

- Alergias.
- Enfermedades actuales y/o pasadas.
- Hábitos.
- Medicación (Dosis y tiempo de tratamiento).
- Antecedentes familiares Sistémicos, Odontológicos. (Periodontales)
- Si los pacientes ya perdieron piezas por EP.

- Factores de riesgo para Maniobras Cx por enfermedades de base:

§ Patologías Cardiacas.
§ Epilépticos. Determinar si la causa es por una manifestación
de una enfermedad sistémica o un síndrome
§ Anticoagulantes. que el paciente posee o la enfermedad de base
- Manifestaciones Orales de Enfermedades Sistémicas: puede condicionar tanto la aparición o la
expresión o velocidad de expresión como la
§ Pénfigos. curación de las enfermedades periodontales.
§ Sjörgen.
- Factores de riesgo relacionados con enfermedades Gingivo-Periodontales:
§ Diabetes.
§ Fumadores.
§ Medicaciones como anti-epilépticos.

P Antecedentes Odontológicos:
- Perdida de piezas dentarias por caries o EP.
- Traumatismos periodontales relacionados.
- Ultima consulta.

P Examen Clínico: (Visual, Instrumental y Palpación)

- Visual:
§ Limites à Terminación en filo de cuchillo (Corte transversal).
§ Color à Rosa Pálido por la presencia de queratina. Permite diferenciar salud
§ Textura à EL = Lisa / EA = Cascara de Naranja. de enfermedad.
NO tipo de Patología.
§ Tamaño. NO esta asociado con
severidad
§ Contorno à Festoneado siguiendo el limite AC.
§ Forma à Arco Cóncavo rodeando el cuello del diente.
§ Consistencia à Firme, elástica, por su naturaleza colagenosa.
§ Fenotipo Gingival:
• Delgado:
§ Dientes Triangulares.
§ Punto de Contacto mas Incisal.
§ Encia mas translucida.
§ En inflamación se Retrae la Encía. No es una herramienta
de diagnostico,
• Grueso: es una característica
individual genética.
§ Dientes Cuadrados.
§ Punto de Contacto mas Gingival.
§ Encia mas fibrosa.
§ En inflamación se forma Bolsa.

Predispone que se exprese la alteración de la encía de manera diferente, en un paciente con fenotipo fino el trauma o la
inflamación va a predisponer a una retracción gingival, en el grueso es probable que predisponga la formación de una bolsa y se
mantenga en la cronicidad.
43
Periodoncia 2020

§ La forma de la encía interproximal se determina con el contorno de las superficies

dentales proximales y la ubicación y la forma de los espacios interproximales.
§ Índice de O’Leary:
• En salud < 20%.
• Dx de placa bacteriana.
• Motivación.
• Cambios de hábitos de higiene.
• Cantidad en porcentaje y distribución.
• Su valor se asocia con patología, NO con severidad.
• Permite evaluar técnicas de higiene.
• Podemos observar calidad y cantidad de placa.

Hay que tener en cuenta, el Valor Diagnostico, que colabora para diferenciar salud de enfermedad, no
discrimina tipo de patología, ni los cambios inflamatorios se asocian con severidad.

La presencia de signos visuales de inflamación indica patología, pero la ausencia no se puede usar como
único medio de salud periodontal.

- Instrumental:
! Espejo Sin aumento.
! Pinza de algodón.
! Explorador Hu-Friedy N5.
! Sonda Marquis
! Sonda Nabers.

En el examen dentario observamos:

o Restauraciones.
o Caries.
o Restos Radiculares à Reservorios Bacterianos.
o Piezas Ausentes o Retenidas.

Sondas Periodontales:
! Marquis: ! Williams:
o 3 – 6 – 9 – 12 mm. o 1 – 2 – 3 – 5 – 7 – 8 – 9 – 10 mm.
o Sección Circular. o Sección Circular.
! UNC: ! Golchman:
o Cada 1 mm. o 1 – 2 – 3 – 5 – 7 – 8 – 9 – 10 mm.
! Michigan: o Sección Cuadrangular.
o 3 – 6 – 8 mm. ! Computarizadas:
o Sección Circular. o Mayor precisión.
! Nabers: o Ej.: Florida Probe.
o Sonda Curva derecha e izquierda. ! De presión controlada.

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Periodoncia 2020

Usos de la Sonda:
§ Toma de lapicera modificada.
§ Fuerza de 25gr (Peso de la Sonda).
§ Punto de Apoyo alejado al sitio a medir.
§ Paralelo a la cara del diente a sondear.
§ Reconocer de a saltitos la periferia del diente.
§ Registrar la mayor profundidad en cada cara.
§ PS, NI, LF, Mov, Defec, HS.

Vista Frontal Vista Proximal

Correcto Incorrecto Correcto Incorrecto

A nivel proximal se inclina para sortear el punto de contacto (Vestibular y Lingual / Palatino).

Índices:

i. Profundidad de Sondaje:
! De 1 a 3 mm en normalidad.
! Desde el margen gingival hasta donde penetre la sonda, en salud penetra hasta el tercio
medio del EU.
! Es un concepto clínico.
! Su medición no coincide con la histología (Hasta la primer célula del EU).
! Su valor aumenta con el desplazamiento coronario del margen gingival à Bolsa Falsa (GV).
! Su valor aumenta por desplazamiento apical del EU, dada por la perdida de inserción +
inflamación à Bolsa Verdadera (PD).
! Inflamación à Edema à Gingivitis à Bolsa Falsa.
! Valor Diagnostico:
o Su aumento indica SIEMPRE patología, pero no indica Gingivitis o Periodontitis.
o Colabora con el diagnostico de severidad.
o Su aumento como único dato NO es suficiente para distinguir patología gingival de
periodontal.

Cuando las condiciones del nicho se modifican, es probable que las bacterias proliferen y se modifique la
profundidad de sondaje, pero también puede ser salud, esta modificación de su hábitat conduce a un
cambio en la microbiota.

La PS Histológica se mide desde el margen gingival hasta la célula mas coronal del epitelio de unión, por
eso PS > PSH, porque la sonda se detiene en el tercio medio del EU porque es donde hay mas uniones
desmosomicas.

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Periodoncia 2020

ii. Nivel de Inserción

! Desde LAC hasta donde penetre la sonda.
! Puede estar:
o Sin placa.
o Sin cambios visuales inflamatorios.
o Sin profundidad de sondaje aumentada.
! Puede ser de origen traumático o de historia de enfermedad.
! Valor Diagnostico:
o Su presencia da un valor de perdida de inserción indica patología PRESENTE o
AUSENTE.
o Acompañada de inflamación se encuentra asociada a patología periodontal.
o Colabora con el diagnostico de severidad:
§ Permite discriminar GV (NI = 0) de PD (NI > 1).

PS= 6 mm PS= 6 mm PS= 6 mm

NI= 6 mm NI= 9 mm PS= 3 mm

iii. Sangrado al Sondaje:

! Signo mas temprano de inflamación.
! En patología, el epitelio de surco se ulcera.
! Presencia de actividad.
! Valor Diagnostico:
o Su presencia SIEMPRE indica patología inflamatoria, pero su AUSENCIA NO indica
que NO hay patología (Ej.: Fumadores).
o No discrimina entre GV o PD.
o No indica severidad.
o Valor Predictivo Negativo es del 99% à Este sitio se curo à Re-epitalizo el epitelio
de surco.

iv. Supuración
! Indica Patología

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Periodoncia 2020

v. Lesiones de Furcacion:
! Una furcacion es cuando se ve comprometida la furcacion del espacio interradicular de
dientes multiradiculares.
! Se utiliza la Sonda Nabers.
! Puede existir en salud si tuvo patología previa.
! Prevalencia:
o Mesial del Molar Superior.
o Distal del Primer Molar Superior.
o Vestibular o Distal del Molar Inferior.
! Valor Diagnostico:
o Su presencia indica patología pasada o presente.
o Colabora con el diagnostico de severidad.
! Grados:
§ Grado I:
• Perdida Ósea Incipiente.
• SIN cambios Rx.
• No penetra la sonda en la furca.
§ Grado II:
• La sonda penetra SIN atravesar.
• Puede o no haber cambios Rx (RL).
• Penetra la sonda pero no completamente.
§ Grado III:
• La sonda atraviesa de lado a lado.
• Hay imagen Rx.
§ Grado IV:
• Destrucción de hueso interdental y resercion de tejidos blandos.
• Furcacion grado III visible.

vi. Movilidad:
! Fisiológica = 0,2 – 0,5 mm.
! Su presencia indica patología o adaptación fisiológica a una función alterada (Trauma) por
ensanchamiento del ligamento periodontal.
! Tipos:
o Grado 0 à aproximadamente 0,5 mm por presencia del ligamento periodontal.
o Grado 1 à Menor a 1 mm en sentido Horizontal.
o Grado 2 à Mayor a 1 mm en sentido Horizontal.
o Grado 3 à Mayor a 1 mm en sentido Horizontal y vertical, y la pieza se intruye.

47
Periodoncia 2020

vii. Defectos Mucogingivales:

! Recersiones.
! Frenillos Aberrantes à Cuando llegan al margen gingival.
! Ausencia de Papila à Genera un compromiso estético.
! Ancho de Encía Insertada:
o Detiene los movimientos de la musculatura bucal a nuestro surco o bolsa.
o Porción de encía fija.
o Cuando esta ausente se trasladan las fuerzas masticatorias a la libre.
o Se necesita por lo menos 1 mm de encía insertada para que cumpla su función.
o Para verla:
§ Movilizar el labio.
§ Con la sonda en sentido apico – cervical, y donde se detiene termina la encía
insertada.
! Encía Insertada à Cuando pierde mayor proporción de la encía libre.
! Encía Queratinizada à Encía Libre e Insertada.

- Palpación:

Un aumento de volumen o su induración indican procesos inflamatorios, el color o enrojecimiento en

procesos infecciosos.
Debemos palpar las regiones retro-mandibular, sub-mandibular y sector mentoniano para ver si hay algún
grado de compromiso sistémico del paciente relacionado con el proceso infeccioso.

P Estudios complementarios
- Rx.
- Modelos.
- Fotografías.
- Otros.

Radiográficos
! Complemento para diagnostico.

! Colabora con el diagnostico de severidad.

! Valor:
o Legal.
o Diagnostico.
o Evaluación a distancia.

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Periodoncia 2020

! Diferentes tipos:
o Panorámicas à Información Limitada.
o Bite – Wing à Para ver crestas óseas y puntos de contacto.
o Periapicales:
§ De elección.
§ Siempre pido una seriada con técnica de cilindro largo à isometría e isomorfismo.
§ Observo:
• Hueso alveolar:
o Cortical Alveolar à Línea RO que rodea la raíz y limita con el
ligamento periodontal y luego con la raíz dentaria.
o Cortical de la Cresta à Se encuentra en la parte coronaria del tabique
interradicular.
o Continuidad del Tejido Esponjoso Óseo.
• Espacio del ligamento periodontal à Espacio entre la estructura ósea y el
diente, debería ser una línea RO continua de un espesor variable.
• Pieza dentaria:
o RO de los tejidos dentarios.
o Presencia de elementos patológicos como caries.

! Técnicas:
o Cilindro Largo à De Preferencia.
o Cilindro Corto / Bisectriz.

! Características de una buena Rx:

o Conecta enfoque horizontal y vertical.
o Nitidez.
o Contraste à Presencia de blancos y negros.
o Gradación à Presencia de grises.

! Se deben ver:
o Los puntos de contacto sin superposición.
o Las cúspides en molares y no las caras oclusales.
o El Esmalte, Dentina y Cámara Pulpar con nitidez.
o Los espacios interproximales abiertos.

! Valor Diagnostico:
o Cresta alveolar con respecto al LAC:
§ Observar Altura à Debe estar de 1 – 3 mm del LAC, con el paso del tiempo puede
variar, esto no quiere decir que padezca periodontitis.
§ La cortical de la cresta debe estar integra, aunque no siempre se observa en la RX.
§ La presencia de cortical intacta puede ser signo de salud periodontal mientras que su
ausencia carece de relevancia diagnostica. Siempre lo debemos corroborar con la
clínica, mediante la PS y NI.
o Tabiques interdentales con normalidad:
§ El ancho y la forma del tabique interdental varia según la convexidad de las caras
proximales y la angulación de la cortical de la cresta varia según la altura de LAC.
49
Periodoncia 2020

! La forma y posición de las raíces y los cambios en la angulación radiográfica producen variaciones
en su aspecto:
o Tabique Delgado à Reabsorción Horizontal.
o Tabique Ancho à Reabsorción Vertical à Bolsa Infraosea à EU por debajo de la cresta
ósea.

! Perdida Ósea:
o Horizontal à La perdida es paralela a la línea imaginaria que va del LAC a LAC.
o Vertical à La unión de los LAC vemos que esta cortical no esta paralela a la línea imaginaria
que se forma en salud.

! Valor Diagnostico à Espacio del ligamento periodontal à Ancho variable en relación a la función.

! Pieza Dentaria:
o Forma, largo y cantidad de raíces.
o Lesiones periapicales.
o Lesiones en la corona.
o Restauraciones incorrectas.

! Limitaciones:
o No se observan tejidos blandos.
o No brinda información sobre caras libres.
o No se detectan cambios incipientes (↓ Sensibilidad).
o Muestran ↓ perdida osea que la real.
o No relevan morfologia ni extension de los defectos oseos.
o No diferencia patologia presente o pasada.

! Para observar cambios del hueso esponjoso es necesario que el hueso cortical este reducido de 0,5
– 1 mm de su espesor.

Modelos:
! Márgenes Gingivales.
! Malposiciones Dentarias.
! Relaciones de Contacto Proximal.
! Factores de Contacto.
! Análisis Oclusal.

Fotografía Clínica:
! Pre
! Post.

50
Periodoncia 2020

Otros:
! Sondas computarizadas de presión controlada.
! Rx digitales computarizadas (↓ Nivel de radiacion).
! Evaluacion de suceptibilidad del huesped mediante marcadores de sangre perifericos.
! Identificacion de los componentes del fluido gingival.

RECOLECCION DE INFORMACION:
- Datos Personales.
- Motivo de la consulta.
- Historia Medica.
- Examen Clínico.
- Estudios Complementarios

VALORACION DE LA INFORMACION

DIAGNOSTICO:
- Diferenciar Salud de Enfermedad.
- Identificar el Tipo de Patología.
- Determinar el Grado de Severidad.

PLAN DE TRATAMIENTO

Salud:
´ Salud Pristina.
´ Salud Clínica en Periodonto Intacto.
´ Salud Clínica en Periodonto Reducido (NO periodontal).
´ Salud Clínica en Periodonto Reducido con EP Estable.
´ Salud Clínica en Periodonto Reducido con EP en Remisión o Controlada

51
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO RADIOGRÁFICO
Diagnóstico visual:
Oleary < 20%
Encia libre :color rosa , textura lisa, opaca , contorno festoneado, Terminación filo cuchillo, Consistencia firme,
Encia adherida . Color rosa, textura cáscara de naranja , opaca, consistencia firme
Periodoncia 2020

Papila: Color rosa, llena el punto de contacto, consistencia fibrosa, forma piramidal
Diagnostico instrumental :
Profundidad de sondaje 1-3 , Pérdida de inserción: 0, Sangrado al sondaje: negativo
Lesiones de furcación ausente. Movilidad ausente
Rx: Cortical de la cresta íntegra ubicada a 1mm apical al LAC

Diagnóstico visual: Diagnóstico visual: Diagnóstico visual: Diagnóstico visual:

Presencia de placa: Oleary > 20%
Encia libre :color rojo ,
textura lisa, brillante
contorno festoneado/ irregular,
Terminación redondeada ,
Consistencia edematosa ,
Encía adherida Sin cambios
Papila: Idem encia libre
llena el punto de contacto
Diagnóstico instrumental :
Profundidad de sondaje: normal o
aumentada (bolsa falsa)
Pérdida de inserción: 0
Sangrado al sondaje: +
Lesiones de furcación 0
Movilidad 0
Rx: Cortical de la cresta
Íntegra/esfumada?
Ubicada a 1 mm apical al LAC
GINGIVITIS
Presencia de placa: Oleary > 20%
Encia libre :color rojo ,
textura lisa, brillante
contorno festoneado/ irregular,
Terminación redondeada ,
Consistencia edematosa ,
Encía adherida color rojo
Textura lisa, brillante
Cosistencia edematosa
Papila: Idem encia libre
llena el punto de contacto o no
Retracciones: presentes o
ausentes
Diagnostico instrumental :
Profundidad de sondaje > 3 mm
Perdida de inserción: > 0 mm
Sangrado al sondaje: +/-
Lesiones de furcaciòn 0,1,2,3
Movilidad 0,1,2,3
Rx: Pérdida ósea
PERIODONTITIS
Presencia de placa: Oleary > 20%
Encia libre :color rojo ,
textura lisa, brillante,
contorno festoneado/ irregular,
Terminación redondeada ,
Consistencia edematosa ,
Encía adherida Sin cambios
Papila: Idem encia libre
Retracciones
Diagnóstico instrumental :
Profundidad de sondaje 1-4 mm ,
Perdida de inserción:> 0 mm
Sangrado al sondaje: +
Lesiones de furcación: secuela
Movilidad 0,1,2
Rx: Cortical de la cresta íntegra
Pérdida ósea
GINGIVITIS EN
PERIODONTO
REDUCIDO
Presencia de placa: Oleary < 20%
Encia libre : color rosa queratinizado
textura lisa ,opaca,
contorno festoneado
Terminación filo cuchillo/redondeado
Consistencia firme
Encía adherida Sin cambios
Escasa cantidad
Papila: Idem encía libre
NO/ SI llena el punto de contacto
RETRACCIONES GRAL VESTIBULAR
Diagnóstico instrumental :
Profundidad de sondaje 1-3
Perdida de inserción: > 0 mm
Sangrado al sondaje: -
Lesiones de furcación 0,1,2,3
Movilidad: 0
Rx: Pérdida ósea según localización
de la PI
PI TRAUMATICA/
RECESIONES

52
 Periodoncia 2020

TERAPIA BÁSICA Modificación de hábitos traumáticos

Motivación
Enseñanza de higiene bucal
Eliminación de factores retentivos de placa

Diagnóstico sitio
Diagnóstico sitio Diagnóstico sitio
P.sondaje >3 mm
P.sondaje> 3mm P.sondaje > 3mm
Sangrado +
Sangrado + Sangrado + o -
INSTRUMENTACIÓN DE LA BOLSA
P.inserción: 0 P.Inserción > 0
P.sondaje > 3mm
RASPAJE SUPRA RASPAJE Y ALISADO SUPRA Y SUB
Pérdida de inserción
RASPAJE Y ALISADO

53
Periodoncia 2020

Ergonomía
´ Son las leyes y los principios que rigen nuestro trabajo y actividad.
´ Se logra disminuyendo los movimientos del cuerpo y colocando los materiales e instrumentos cerca del
área de influencia.
´ El objetivo es la prevención de lesiones.

P Posiciones Paciente/Operador.
P Visión e Iluminación.
P Toma del Instrumento, puntos de apoyo, flexiones de dedos y muñecas.

Posición Correcta Al Sentarse:

P Muslos paralelos al piso.
P Peso balanceado.
P Angulo de la cadera 90°.
P Talones apoyados en el piso.
P Antebrazos paralelos al piso.

Posición Correcta del Cuello:

P Inclinación de la cabeza de 0 a 15° para mantener el cuello relajado y la
contracción excesiva de los músculos de la espalda.

Posición Correcta de la Espalda:

P Apenas inclinado hacia delante.
P Tronco con angulación entre 0 - 20°.
P Respaldo de la banqueta en zona lumbar.

Posición Correcta de los Hombros:

P Hombros en línea horizontal.
P Peso equilibrado.

Posición Correcta de los Brazos:

P Paralelo al eje del tronco.
P Codos a nivel de la cintura.
P Angulación entre 0 - 20°.

Posición Correcta de los Antebrazos:

P Paralelos al piso (ideal 90° del brazo).
P Pivotear desde el codo.
P Evitar angulaciones > 60°.

Posición Correcta de la Mano:

P El dedo meñique levemente inclinado hacia el piso.
P Muñeca alineada con el antebrazo (Evitar quebrarla hacia arriba o hacia
abajo).

Posición del Paciente:

P Posición supina y recostado sobre su espalda.
P Lo mas paralelo al piso posible.

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Periodoncia 2020

Relación Paciente / Operador:

P Altura del Paciente:
o Los codos del operador no deben formar un ángulo mayor a los 90°
al tocar la zona de trabajo.
o Dependiendo del sextante a tratar, se elegirá la posición.

55
Periodoncia 2020

Etiopatogenia

La relación simbiótica entre los microorganismos y el

hospedador condiciona la presencia, proliferación y
predominio de microorganismos gracias a los cambios
en el medio, y las enfermedades gingivoperiodontales
son el resultado de la perdida de este equilibrio
mediante el acumulo de la colonización bacteriana sin
perturbaciones.
El hospedero a nivel de la encía genera reacciones, no permanece inerte como la pieza dentaria, existe una
interacción hospedero-microorganismos.
Los microorganismos dentro del biofilm interaccionan entre si y alcanzan un equilibrio ya que algunos
desechos metabólicos de unos son buenos para otros.

El Equilibrio / Salud se rompe cuando se permite la colonización a menos que se interrumpa en algún
momento de higiene.

La colonización depende:
P Superficies a colonizar.
P Condiciones que genere en el hábitat.
P Microorganismos mas aptos predominan.

Superficies a Colonizar a nivel del Surco Gingival

P Pieza Dentaria:
´ Textura diferente si es esmalte o cemento.
´ Tensión superficial à Dada por la formación de la película dental.
´ Carga Neta (-) Negativa junto con la película salival permite que tengan un acercamiento
físico.
´ No tiene mecanismos propios de defensa à No se descama ni se inflama.
´ Superficie Inerte à No hay interacción con la superficie dentaria.
´ La superficie mas fácil de colonizar.

P Epitelio de Surco:
´ Superficie biológicamente activa.
´ Censado por bacterias (receptores) tanto en numero como en cantidad por PAMPS
(Queratinocitos).
´ Señales intercelulares à Sustancias Químicas à Equilibrio.
´ Dos hábitats :

Supragingival Subgingival
P Espacio Físico Amplio. P Escaso Espacio Físico.
P Saliva. P Fluido Gingival.
P Dieta – Nutrientes. P Nutrientes.
P Autoclisis. P Estabilidad.
P Oxigeno Disponible. P Anaerobiosis.
P pH acido. P pH alcalino.

56
Periodoncia 2020

Supra Gingival:
- Espacio físico abierto suficiente para que las bacterias lleguen en la cantidad que quieran.
- Saliva à Liquido que permite la adhesión de bacterias y acerca nutrientes.
- Nutrientes provenientes de la dieta.
- Autoclisis à Esta estresada la superficie porque ‘arranca’ bacterias que colonizan la superficie
dentaria.
- Oxigeno disponible.
- pH acido.

Subgingival:
- Escaso espacio físico.
- Fluido Gingival à Liquido que permite la adhesión de bacterias y acerca nutrientes.
- Estabilidad de Microorganismos à Protegida por la encía.
- Nutrientes provenientes del procesamiento enzimático del huésped y lo que trae del fluido y
conectivo arrastrando del huésped.
- Anaerobiosis à â Oxigeno cuanto mas apical
- pH alcalino à De acuerdo al metabolismo de los microorganismos (a base de compuestos
nitrogenados).

Película Adquirida Acelular

P La superficie dentaria para ser colonizada necesita estar condicionada.
P Es una precipitación de saliva sobre la superficie dentaria.
P Cambia la carga y la tensión superficial.
P No cualquier bacteria puede llegar a la superficie dentaria.
P Formada por:
´ Glucoproteínas à Brinda adhesión mas especifica a las
bacterias.
´ Cargas (-) [Componentes Proteicos].
´ Restos Celulares.
P Aporta Receptores específicos que van a ser usados como primer mecanismo de adherencia por
algunas bacterias.
P No cualquier bacteria puede llegar a la superficie dentaria.

Adhesión Inicial – Día 0

´ Todas las bacterias tienen un acercamiento físico e inespecífico a través de

cargas y fuerzas de Van der Waals à Atracción y repulsión, que junto con
los puentes de calcio permiten que se establezcan las primeras bacterias.
´ Una vez que las bacterias entran en contacto con la película salival la colonización definitiva y su
estabilidad sobre la superficie dentaria lo hacen a través de receptores de la pared celular y de los
receptores que ofrece la película salival en la superficie dentaria, siendo los colonizadores primarios.
´ Flora Dominante à Bacterias G+ Aerobias à Carga Neta - à Adhesión por puentes de calcio.
o S. Gondorii, S. Oralis, S. Mitis, S. Sanguis.
´ Predominantemente complejo AMARILLO, VERDE y PURPURA.
´ Estado compatible clínicamente con salud.
´ También encontramos bacterias del grupo NARANJA y ROJO que no es lo esperable, porque son las
bacterias mas asociadas a patología, sin embargo, las bacterias de estos grupos están presentes en
salud, aunque el predominio en este momento es del complejo AMARILLO, VERDE y PURPURA.
57
Periodoncia 2020

Crecimiento – 2 a 48 hs.

´ Si continua el acumulo de placa bacteriana y no se realiza la higiene

bucal, las especies adheridas encuentran un hábitat que les es favorable
y empiezan a proliferar y también, empiezan a expresar otros
receptores.
´ Los receptores que ofrecen permiten que las bacterias que se están acercando por las fuerzas
específicas empiecen a co-agregarse a las que ya colonizaron. (Coagregacion).
´ Coagregacion à Llegada de bacterias que están en estado plantónico en el medio y se unen a bacterias
que ya colonizaron.
´ Llegada de nuevos complejos.

Cuando comienzan a co-agregarse a otras

superficies bacterianas este acumulo de
bacterias sobre la superficie dentaria empieza a
generar modificaciones en el medio, cambiando
la temperatura, el potencial redox, el pH, los
nutrientes y los receptores de adhesión. Todo
esto hace que se produzca una especie de
inestabilidad en esa placa que esta colonizando,
pero la placa tiene la capacidad de
reorganizarse y pueden comunicarse entre si y
vuelven a estabilizar siendo todavía bacterias compatibles con salud.

Coagregacion – 2 a 4 Días

´ Hay una proliferación de especies adheridas.

´ Continúan co-agregándose otras especies bacterianas gracias a receptores
específicos mediante:
o Interacciones Bacterianas.
o Formación de Choclos à Bacilos + Cocos G+ y G-
´ Bacterias G - Anaerobias
´ Aparece el Fusobacterium Nucleatum que es una bacteria puente ya que
es la bacteria que marca el corte entre la placa compatible con salud (que
ya colonizo) y la placa que empieza a ser compatible con algún rasgo
compatible de patología, tiene muchos receptores para todos los
microorganismos del grupo rojo y naranja.
´ En el Día 4 predominan los complejos PURPURA, VERDE Y NARANJA.
´ Hay un aumento progresivo del acumulo bacteriano.
´ Empiezan a verse clínicamente algún acumulo de placa bacteriana y dependiendo el tipo anatómico de
la encía se puede llegar a ver algún cambio, pero en líneas generales todavía es compatible con salud
clínica.
´ Cuando empiezan a llegar las bacterias del complejo NARANJA cambian:
o Nutrientes à Necesitan otras condiciones.
o Temperatura.
o Potencial Redox.
o Expresan mas receptores.
58
Periodoncia 2020

´ Empiezan a aparecer las defensas del hospedero que están alertando que algo esta pasando.
´ Al cambiar las condiciones del medio, la placa tiende a hacer un nuevo reacomodamiento para
establecer otro equilibrio con el huésped y aumenta el riesgo de patología.

Maduración – De 4 a 7 Días

´ La placa comienza a madurar:

o Convierten el hábitat en su propio nicho.
o Comienzan interacciones bacterianas.
o Modifican las condiciones para que todo favorezca a la composición microbiana.
´ Comienzan a agregarse mas especies.
´ Hay aumento neto de las bacterias del complejo NARANJA y ROJO.
´ Cambiaron completamente las condiciones del medio:
o Temperatura.
o Nutrientes, ahora provienen del fluido gingival.
o Disminuye la presión de oxigeno.
o Empieza a disminuir el pH.
o Aparecen las defensas del hospedero à La placa subgingival empieza a sufrir stress.
o Empiezan a generarse las interacciones bacterianas.
´ El huésped a esta altura responde con una expresión clínica de patología.

59
Periodoncia 2020

Sucesión Bacteriana

P Es una consecuencia ordenada de llegada de

microorganismos que van pasando desde un predominio de
bacterias de los complejos compatibles con salud (Purpura,
Amarillo y Verde) y van progresando a los complejos
asociados a patología (Naranja y Rojo).
P Este fenómeno explica del porque de algunas
características de la enfermedad periodontal.
P Por Definición à Es un ordenamiento secuenciado
espacial y cronológicamente de las bacterias que hace que
sea un movimiento especifico que se da de manera diferente
en cada cara dentaria.
P Cada sitio tiene una dinámica de colonización diferente
que va a dar como resultado final una composición
microbiológica diferente.

Concepto de Sitio:
P Cada cara de cada pieza dentaria posee una dinámica de colonización diferente con una modificación
del medio distinta, lo que determina una composición microbiana única en cada sitio.
P Es diferente tanto en numero como en calidad de bacterias.
P Por esto, las enfermedades periodontales son enfermedades de sitio, por eso, en una misma boca
conviven sitios sanos con sitios enfermos e inclusive enfermos gravemente.

Observamos la diferencia del stress que sufre

cada placa: la supragingival parece como
‘peinada’ y pareciera que tiende arrancarla de
la superficie dentaria, en la subgingival
parece un caldo.

La placa subgingival es mas estable, ya que

presenta 3 porciones de unión:
´ Diente.
´ A la mucosa.
´ Al medio con microorganismo libre o flotante.

60
Periodoncia 2020

Biopelícula

- Las bacterias tienen la característica de segregar glucocalix que les permite adherirse a la superficie del
diente y entre si, pero además le genera una colonización especial llamada ‘Infecciones de la
Biopelícula’, esta colonización especial no solo es característica de la superficie dentaria si no que
también puede existir en otros sitios como el moho pastoso en los caños.
- Las biopelículas, en una misma superficie se colonizan multiespecies que forman comunidades que se
relacionan entre si, que están estructuralmente organizadas y embebidas en una matriz intercelular.
- Composición:
o Bacterias 80 – 90%.
o Matriz Intercelular 10 – 20%.
- Esta colonización a biopelícula le confiere a la placa bacteriana características específicas que son el
resultado de las interacciones físicas por su cercanía que le permiten mejorar la performance
metabólica del conjunto y le da características especiales moleculares.
- Mosaico Microbiano à Diferentes especies desde el punto de vista metabólico y necesidades
antagónicas se relacionan entre si en un mismo espacio, es decir, muchas especies en un solo lugar.

Propiedades ESTRUCTURALES de la BIOPELICULA

o Matriz Intercelular:
§ Adhesión.
§ Barrera Física à Evita que pasen los mecanismos de defensa y los antimicrobianos.
§ Reservorio de Nutrientes.
§ Elimina Sustancias de Desecho à Pueden ser tóxicas para las propias bacterias.
o Aparato Circulatorio Primitivo:
§ Favorece la Comunicación.
o Micro-colonias:
§ Permite Diversidad de Microambientes.
§ Permite Diversidad de Especies en Cada Colonia, ya que va a existir un ambiente para
que cada especie se sienta ‘cómoda’.

Propiedades COMUNITARIAS y METABOLICAS de la BIOPELICULA:

o h Aumenta la diversidad y eficiencia metabólica de cada especie en particular, ya que esta
ayudada por las especies vecinas.
o Promueve la colaboración metabólica entre complejos.
o Genera las condiciones óptimas para el desarrollo bacteriano.
o Permite la comunicación a través de moléculas à Quorum Sensing à Las moléculas tienen
como objetivo comunicar información como por ejemplo cuando cambian las condiciones del
medio, las bacterias que reciben esta información tienen la capacidad de informar a las otras
que tienen que hacer para mejorar su condición para sobrevivir al nuevo medio amenazante o
no.
o Favorece la adaptación de toda la comunidad a pequeños cambios.
o Favorece el intercambio de material genético à Factores de Virulencia y de Resistencia
Microbiana por el cercamiento mediante ADN móvil (trasposones) àEsto no ocurre en estado
plantónico. Ej.: Resistencia a un ATB à En grupo se potencian.

61
Periodoncia 2020

Propiedades Virulencia y Resistencia de la BIOPELICULA:

o Mejora las condiciones para provocar la enfermedad.
o Potencia la expresión de los factores de virulencia.
o Mayor resistencia a los efectos de las defensas del huésped.
o Mayor resistencia a los antimicrobianos:
§ Impide la difusión del antimicrobiano.
§ Atrapa al microbiano a través de polímeros. En grupo
§ Es reservorio de enzimas.
§ Los microorganismos superficiales consumen el antimicrobiano.
§ Los microorganismos aumentan de 2 a 1.000 veces su resistencia.

La biopelícula impide que el antimicrobiano llegue a tomar contacto con la bacteria porque impide su
difusión, y cuando el antimicrobiano logra difundir es atrapado por los polímeros extracelulares
bacterianos, ya que es reservorio de enzimas (Ej.: B-Lactamasas) y los microorganismos superficiales
consumen el antimicrobiano y no llegan al centro de los que están en la biopelícula.

El Fusobacterium Spp (G. Rojo), Prevotella Intermedia (G. Amarillo) y Fusobacterium Spp (G. Azul), a través
del suministro de nutrientes, encuentran un aumente propicio para proliferar, intercambiar información,
tienen actividades interrelacionadas y en conjunto. Usan este medio para eliminar productos tóxicos
(canales de comunicación). Pueden crecer, desprenderse y colonizar en sitios alejados, y se encuentran
protegidos frente a colonizadores extraños y cambios repentinos dentro del alveolo à REAL COMUNIDAD.

Permite que las bacterias sean menos vulnerables, mas virulentas y puedan vivir mejor.

Conceptos Para tener en cuenta:

´ Infección à Órgano colonizado por microorganismos que no obligatoriamente tiene que estar
enfermo.
´ Enfermedad Infecciosa à Cuando la colonización empieza a generar destrucción tisular o respuesta
del huésped.
´ Translocación à Cuando las bacterias pueden translucir de un lugar a otro, pero para que la bacteria
se establezca y colonice y provoque enfermedad tiene que tener las condiciones del medio y de las
bacterias que están en ese medio que se lo permitan.
´ Contagio à Cuando logra colonizar y producir una enfermedad infecciosa.

62
Periodoncia 2020

Estadios de Page & Shöeder

Lesión Inicial – Día 2 a 9 -SUBCLINICO-

à Epitelios:
´ Rol pasivo actuando como barrera.
´ Rol activo liberando Interleucinas.
´ Acantosis Epitelial - Hiperplasia Epitelial à h Numero celular.
§ Proliferación Celular:
• Epitelio de Unión à Lateral y Apical.
• Epitelio de Surco à Lateral.
´ Se acelera la descamación à Mecanismo de defensa à A h mayor descamación.
´ h Aumento de permeabilidad por ruptura de las uniones desmosomales à hAumenta la
cantidad de poros à Necesitamos que las células se despeguen para que se descamen.
(Los poros en salud, estaban protegidos para que no penetren antígenos y bacterias por el
fluido gingival)
´ Liberación de Citocinas Pro-Inflamatorias por Queratinocitos:
§ h Defensinas à ATB naturales
§ h Quimiocinas à IL 8 à Atrae a las células de la inflamación àh PMN.
§ h FNT.

Esta liberación de citocinas pro-inflamatorias se

da gracias que el aumento bacteriano
provoca una modificación en los receptores TLR.

´ Presencia de PMN en el epitelio de unión que se van desplazando y salen hacia el surco con el
fluido gingival que ahora es un trasudado por las proteínas de bajo peso molecular.
´ hAumento del complejo AMARILLO, VERDE y PURPURA.

Las células epiteliales saben que tienen que producir cambios porque tienen Receptores (TLR2 y TLR4) que
van censando la presencia de bacterias (Estado alerta permanente), algunas expresan moléculas de
adhesión para guiar a los leucocitos.

à Conectivo:
´ Las condiciones de los epitelios llevan a los cambios en el conectivo.
´ Activación del complemento presente en el Fluido Gingival:
§ C3a y C5a amplifican la respuesta inflamatoria.
§ Degranulacion de mastocitos à Activación.
• Liberan aminas vaso activas à Histamina y Serotonina à VD.
• Liberación de FNT.
• Actúan sobre el Endotelio Subepitelial de los Plexos Dentogingival y Subgingival,
las células endoteliales se contraen, forman plexos y pasa sangre.

El complemento corresponde a un conjunto de proteínas que circulan en plasma sin activar y se activan
con la estimulación de algún tipo de antígeno, llega a través del fluido gingival, para eso los vasos se
activan por las citoquinas pro inflamatorias que actúan sobre los mastocitos produciendo la VD.

63
Periodoncia 2020

Procesos Vasculares + C5a + IL8 de Células Epiteliales + Productos Bacterianos +Quimiotaxis

Resultado

h Aumento del Fluido Gingival + Extravasación de PMN y Linfocitos

-Anticuerpos
-Infiltrados en el T. Conectivo y T. Epitelial (por poros).
-Complemento
-Presentes en el surco:
-Proteasas
Llega por
P Escasa fagocitosis.
presión P Enzimas lisosomales à Digerir bacterias y
homeostática liberar sus residuos.
P TRAPs à ADN + Proteínas, son redes que
liberan al exterior para atrapar
microorganismos produciendo menor daño en
el hospedero formado por cromatina nuclear.

Para que esto ocurra, debe haber DESTRUCCION DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.

´ Destrucción de Colágeno tipo III perivascular que rodea los vasos sanguíneos à Se abre camino
para la llegada de células.
´ Los fibroblastos alteran su metabolismo à Desbalance entre MMP (hh) e I-MMPs.

Hay una Respuesta Protectiva:

- Anticuerpos à Neutralización / Opsonizacion.
- Complemento à Destrucción / Opsonizacion.
- PMN à Fagocitosis.

La Opsonizacion es el proceso por el cual se marca a un patógeno para su ingestión y destrucción por un
fagocito, hay una unión entre los receptores de membrana del patógeno y un anticuerpo.

Resumiendo:
• h Aumento del Fluido Gingival.
• Leves cambios en el margen gingival.
• Acantosis del Epitelio.
• h Aumento Leucocitos – PMN.
• Cantidad del grupo VERDE, AMARILLO y VIOLETA.

64
Periodoncia 2020

Lesión Temprana – Día 4 a 7

P Exacerbación de los procesos anteriores.

P Subclínica.
P Inflamación Crónica:
´ Linfocitos.
´ Macrófagos.
´ PMN.

à Epitelios:
´ Acantosis epitelial à El epitelio requiere mas nutrición à Papilomatosis à Proyección de
papilas dérmicas hacia coronal SOLO en EPITELIO DE SURCO à ACANTOPAPILOMATOSIS.
´ Mayor permeabilidad por los poros à i Menor unión desmosomal.
´ h Aumento de:
§ Defensinas (por bacterias).
§ Citoquinas Pro-Inflamatoria.
§ Quimiocinas – IL8.
§ Moléculas de Adhesión.
§ Proceso Inflamatorio.
´ Activación de las Células de Langerhans à CPA.
§ Nexo que nos lleva de una respuesta innata a una respuesta adaptativa.
§ Va hacia la circulación linfática à Ganglio à LT à Especificidad.
´ Inicio de la respuesta adaptativa.

à Conectivo
´ h Aumento del numero de Macrófagos:
§ Regula el proceso inflamatorio.
§ Libera citoquinas pro inflamatorias à IL 1, IL 6, TNF.
§ Libera intermediarios lipídicos de la inflamación PGE2 à Derivados de Acido
Araquidónico.
§ Dejan de liberar Citoquinas Anti-Inflamatorio.
´ Fibroblastos:
§ Degeneración à Permite la invasión del infiltrado leucocitario.
§ Desequilibrio funcional:
• Desequilibrio Funcional (Citoquinas Pro-Inflamatorias, MMP).
• Libera h mas MMP à Degradan Colágeno.
• Degradan mas colágeno ya que el sistema inmune comienza a traer una gran
cantidad de células desde la circulación, y estas células y fluido proveniente del
plasma necesita ocupar un espacio físico que en la encía no lo tiene, ya que esta
compuesta por tejido fibroso, esto lo hacen junto con la IL-1, FNT que tienen la
capacidad de intermediar la capacidad de reabsorción de tejido conectivo,
sumado a esto, algún intermediario lípido como la PGE2 que también tiene la
función de reabsorber colágeno.
´ h Aumentan los procesos vasculares à Apertura de lechos capilares activos.
´ h Aumentan Linfocitos CD4/CD8 2:1 à hh LTCD4 à 60 – 70% del Infiltrado Inflamatorio esta
ocupado el tejido gingival, por eso debe haber destrucción de colágeno, pero este este
colágeno todavía NO es colágeno que presta inserción, CLINICAMENTE NO hay perdida de
inserción, no es colágeno tipo I.
65
Periodoncia 2020

Destrucción de Colágeno tipo III

Es un proceso de espaciamiento que permite que se acomode el Infiltrado Inflamatorio

Citoquinas LTCD4+
Pro-Inflamatorias Activados

Macrófagos à Fagocitosis
Destrucción -PMN
de Colágeno -Fagocitos
-Netosis*

CONTROL DE LA INFECCION

*Netosis: los PMN liberan su material genético formando TRAPs (PMN muere) à Atrapa al microorganismo
y evita que se disemine à Inhibición Bacteriana.

Resumiendo:
• Clínicamente:
o h Fluido Gingival.
o h Volumen.
o Terminación Redondeada à Cambia el filo de cuchillo.
o Cambios de Coloración à Mas Rojizo por el proceso inflamatorio.
• Celularmente:
o h LTCD4.
o h MO.
o i PMN.
• Microrganismos:
o Complejo VERDE, AMARILLO y VIOLETA.
o Empieza a destacarse el complejo NARANJA à Fusobacterium Nucleatum à
Nexo con el complejo ROJO à ¡Cuidado!
o Disbiosis à Cambio de rol de los microorganismos en la placa à Aumenta la
patogenicidad de los microorganismos presentes.

A este punto, el sistema tiene controlada la infección.

66
Periodoncia 2020

Lesión Establecida – Día 7 -GINGIVITIS-

P Clínicamente corresponde a Gingivitis.

P Depende del paciente, no sabemos cuando ocurre en cada persona.
P h Respuesta inflamatoria.
P Al Complejo ROJO, se le suman las bacterias del grupo NARANJA.
P Tampoco hay un gran cambio a nivel de microorganismos, no hacen falta grandes cambios para
producir enfermedad.

à Epitelios
´ Epitelio de Surco:
- Poroso (ii Menos Uniones Desmosomicas).
- Escasa Queratina.
- Descamación + Papilomatosis muy exagerada à Para poder nutrir el epitelio acatólico à
ACANTOPAPILOMATOSIS.
- Ulcera à Perdida de solución de continuidad à Zonas atróficas de la acantopapilomatosis
à al mínimo rose à Sangrado. (Es una ulcera microscópica).
´ Epitelio de Unión:
- No se ulcera.
- Poroso para permitir la salida de células.
- Completamente con Infiltrado Inflamatorio y linfocitos.

à Conectivo
´ Fibroblastos:
- Citoquinas Pro-inflamatorias à IL1, IL 6, FNT.
- Mediadores lipídicos de la inflamación à PGE2.
- Homeostasis à Inmunoregulacion à Destrucción Tisular à Degrada Colágeno tipo III.
´ Macrófago:
- Desequilibrio entre Citoquinas Pro-Inflamatorias (IL1, IL6, FNT), Anti-inflamatorias y
mediadores lipídicos à Se liberan ambas pero en diferentes cantidades produciendo un
desbalance a favor de la inflamación.
- Célula EFECTORA à Actividad Citotóxica à Libera enzimas y mediadores con poder de
destrucción tisular al medio.
´ Linfocito B:
- Se diferencia a célula plasmática y produce anticuerpos.
- Es una célula tardía.

En este momento, el objetivo del sistema inmunológico que no logro controlar completamente la infección es amplificar el proceso inflamatorio
porque ahora, la inflamación no tiene como objetivo eliminar la infección, si no que, permitir que el sistema inmune se haga cargo para resolver
la infección que la inflamación no puede resolver, pero para que las células del sistema inmune lleguen al sitio se necesita un proceso
inflamatorio activo, por lo cual, todas las células que están en el tejido, incluido los fibroblastos van a funcionar para producir intermediarios
moleculares que permitan amplificar el proceso inflamatorio. HAY UNA RESPUESTA DESTRUCTIVA.
Pasa de ser el fibroblasto de una célula homeostática a ser una célula que participa en el proceso de inmunoregulacion.

RESPUESTA PROTECTIVA RESPUESTA

Predomina DESTRUCTIVA
- Anticuerpos. -Macrófagos.
-Complemento. -Linfocitos T y B.
-PMN. -Plasmocitos.

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Periodoncia 2020

Lesión Avanzada -PERIODONTITIS-

P Migración apical del epitelio de unión por ruptura del Colágeno tipo I.
P Susceptibilidad Genética.
P Ruptura del Equilibrio à Se modifica la relación Hospedero – Microrganismo.
P h Aumenta la Proporción Complejos ROJO y NARANJA a expensas del amarillo, verde y purpura.

Grupo ROJO:
- Porphyromona Gingivalis.
- Treponema Denticola (Flagelado).
- Tanerella Forsithia.

à Epitelios
´ Papilomatosis.
´ Ulcera.
´ h Mayor expresión de moléculas pro-inflamatorias y quimo tácticas à Se sostiene la Inflamación.
´ Células de Langerhans à Continua la activación y presentación antigénica à Va al ganglio, presenta
Ag y de ahí puede predominar uno u otro perfil.
´ h Linfocitos y Plasmocitos à 60%.
´ Linfocitos CD4 à Mediado por citoquinas, según la que se libere se dará un perfil. Además las
Citoquinas hacen que se recluten mas células dependiendo el perfil.

El huésped trata de exacerbar sus mecanismo de defensa, entonces

empieza a sostener la papilomatisis, hay mas ulceración, mas destrucción
de tejidos, hay mucha mas expresión de moléculas pro-inflamatorias, que
destruyen tejido, las células de Langerhans continúan activándose, la
Respuesta Inmune Adaptativa esta en curso.

Perfil TH1: Perfil TH2:

- Macrófagos. - LB.
- PMN: - Plasmocitos.
o Fagocitosis. o Formación de Ac à Son de Baja afinidad e
o Citotóxicos. inespecíficos. + Citoquinas Pro-Inflamatorias.

Inmunidad Humoral
Inmunidad Celular + Mayor Respuesta Destructiva

Perfil THo: Predominan en Periodontitis

- Helper.
- Efectos Supresores. LTCD8:
- Citotóxico.
- Producción de Citoquinas.

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Periodoncia 2020

Predomina Respuesta DESTRUCTIVA en LESION ESTABLECIDA:

- Macrófagos à Actividad Citotóxica por liberación de lisosomas y mediadores con el poder de
destrucción tisular al medio.
- LT.
- LB à Producción de Ac.
- Plasmocitos.

Proceso Inflamatorio - Destrucción de Colágeno tipo I.

+ - Destrucción Osea.
Respuesta Inmune - Perdida de Inserción.
+ - Migración apical del Epitelio de Unión tratando de buscar
Productos Microbianos soporte y frenar el avance de la lesión à Bolsa Verdadera.

El proceso de la enfermedad periodontal comienza cuando se pierden 0,2 mm de inserción, el proceso

inflamatorio inflamatorio, los microrganismos y la respuesta del huésped destruyen los tejidos y en este
punto la destrucción de los tejidos, no solo involucra conectivo, si no, también, hueso, comenzado a
comprometer la inserción de la pieza dentaria.

PERIODONTO DE PROTECCION PERIODONTO DE INSERCION

´ Infiltrado Inflamatorio.
´ Destrucción de Colágeno.
´ Tejido óseo se reabsorbe.
´ Ligamento periodontal se desinserta.
´ No infectado, Ni inflamado à NO son
invadidos por los MOO à NO hay
dolor.

Una banda de Tejido Conectivo sano y fibras colágenas insertadas de aproximadamente 0,5 – 1 mm separa
el frente de avance de los microorganismos y el infiltrado inflamatorio del periodonto de inserción à Esto
es una constante en los cortes histológicos.
Esto hace que el avance de la enfermedad periodontal sea de avance lento en la mayoría de los cuadros,
cuando se ven los cortes histológicos de las periimplantitis esta banda no existe, y hay un contacto directo
entre el frente de infección y el hueso, hay infiltrado inflamatorio en los espacios medulares oseos y las
bacterias están metidas dentro del hueso que sostiene el implante, con lo cual, todavía inclusive con
periodontitis la pieza dentaria sigue siendo mejor que el implante.

El medio se transforma a favor de la infección, porque se profundizo el surco, hay mas espacio para la
llegada de bacterias, hay cambio de nutrientes, los tejidos dentarios cambian, el cemento se desarma,
permite que las bacterias se alojen en el, se modifica desde el punto de vista físico y químico, hace que la
enfermedad se auto mantenga, por eso, el primero objetivo en la
terapia es modificar el medio y tratar que la bolsa se cierre y el cemento
infectado sea eliminado, mientras tanto el hospedero, trata de
defenderse, pero en algún momento se le vuelve en contra, porque
sigue destruyendo tejidos y apicalizando la inserción dentaria,
y los microorganismos en un medio que los favorece y un huésped que
los ayuda.
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Periodoncia 2020

Medio:
o Modificación AUTOMANTENIDA:
§ Placa supragingival mantiene a la subgingival.
§ Bolsa de 5mm no permite la llegada de Oxigeno à Favorece el desarrollo Bacteriano.
o Requiere nuestra intervención à NO hay autoclisis.
o En Gingivitis à Un buen cepillado permite la curación y no deja secuelas à SI Autoclisis.
o En Periodontitis à Requiere intervención profesional y deja secuelas à NO autoclisis.

PREDOMINIO DE RESPUESTA INFLAMATORIA

PROTECTIVA DESTRUCTIVA
- Anticuerpos. - Macrófagos.
- Complemento. - Linfocitos T y B.
- PMN. - Plasmocitos
Predomina en GINGIVITIS Predomina en PERIODONTITIS

La diferencia entre un individuo que convive con una Gingivitis toda la vida, y un individuo que desarrolla
una periodontitis radica en la Respuesta Inmune que predomina.

¿Qué origina esta respuesta en la Respuesta Inmune Inflamatoria?

Se cree que es algo de origen genético:

P El control primario de la periodontitis sigue siendo
la Gingivitis.
P La Gingivitis es una patología clínicamente leve que
puede desencadenar en una patología clínica y
sistémicamente grave como es la Enfermedad
Periodontal.
P La Enfermedad Periodontal se puede prevenir.

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Periodoncia 2020

Gingivitis

´ No deja secuelas.
´ Rx Cortical de la Cresta integra o esfumada.
´ Célula Predominante à Linfocito B.
´ Infiltrado Linfoplasmocitario.
´ Corresponde a la lesión establecida.
´ Hay una lucha permanente entre la respuesta protectora liderada por anticuerpos, complemento y
PMN y la respuesta destructiva liderada por macrófagos, linfocitos T y B, y los plasmocitos.

Es una Inflamación Crónica:

- Mínima destrucción de Colágeno tipo III à Encia pierde su consistencia firme à EDEMATOSA.
- La consistencia edematosa genera espacio para:
§ Extravasación de liquido en el Tejido Conectivo à EDEMA.
§ Aumento de Células Inflamatorias.

´ destrucción limitada al conectivo gingival à Periodonto de Protección.

´ NO involucra el periodonto de inserción.

CARACTERISTICA GINGIVITIS SALUD

- h Aumentado por el edema.
- Mayor a 3 mm.
VOLUMEN - De 1 a 3 mm.
- Bolsa Falsa: Margen gingival se
desplaza hacia coronal.
COLOR - Rojo. - Rosa Coral.
CONSISTENCIA - Edematosa. - Firme.
CONTORNO - Irregular. - Festoneado
TERMINACION - Redondeada. - Filo de Cuchillo.
TEXTURA - Pierde el Puntillado. - Puntillado.
- Positivo.
SANGRADO AL SONDAJE - Negativo.
- Importante parámetro clínico.
PNI - No. - No.
Los signos clínicos son consecuencia de los cambios celulares y moleculares

´ Vertientes:
o Externa:
§ Sin modificación en T. Epitelial y T. Conectivo.
§ La barrera mecánica y la descamación son efectivas para interrumpir la colonización.
§ Por esto, no hay que cepillar las mucosas, la VE no sufre cambios.
o Interna:
§ Acá se inicia y se sostiene los cambios.
§ El diente al ser un órgano transmucoso no tiene medios de defensa propios y
permite la colonización sin perturbación.

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Periodoncia 2020

¿Lesión à Día 7?

´ Varia en relación al tiempo de evolución.

´ Varia en relación a la expresión clínica.
´ Estas variaciones están relacionadas con la presencia de distribución, cantidad y calidad de placa
semejantes.

High
NO me cepillo à Gingivitis Para Todos
Low

Variara el tiempo que tarde en formarse.

Hay una variación individual en el momento que se presenta la gingivitis y en la expresión clínica, pero
siempre se va a presentar siempre cuando el individuo deja de acumular placa.
El riesgo de terminar en una periodontitis parecería ser igual en todas las gingivitis.
Pero… ¿Cuál es ese riesgo? ¿Por qué no todas pasan a Periodontitis?

En este punto el individuo puede establecer un

segundo nivel de equilibrio.
El individuo tiene un equilibrio entre el hospedero
y el medio en estado de salud, se rompe este
equilibrio cuando comienza a acumular placa,
empieza una lucha entre los microorganismos y el
huésped, pero puede llegar un momento en que el
huésped y los microorganismos lleguen a un
“trato” de mutua convivencia en este estado, y se
genera un equilibrio a nivel patológico, y el
individuo transcurre el resto de su vida con una
gingivitis.

100% REVERSIBLE si se trata y NO hay secuela.

GINGIVITIS
CRONICA

PERIODONTITIS 30% según susceptibilidad.

El momento de quiebre, hasta el momento es desconocido.

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Periodoncia 2020

Periodontitis

CARACTERISTICA GINGIVITIS SALUD

VOLUMEN - h Aumentado por el edema. - De 1 a 3 mm.
COLOR - Rojo - Rosa Coral
CONSISTENCIA - Edematosa - Firme
CONTORNO - Irregular - Festoneado
TERMINACION - Redondeada - Filo de Cuchillo
TEXTURA - Pierde el Puntillado - Puntillado
- Mayor a 1 mm.
PNI - Parámetro Clínico Fundamental. - No.
- Hay destrucción Osea.

´ Susceptibilidad à Hay fallas en el proceso inmune sin que el paciente llegue a tener una
enfermedad inmune de origen genético.

´ Evolución:
o Tipos:
§ Crónica à Lenta, Tarda Años.
§ Agresiva à Rápida.
o Clínicamente:
§ Movimientos.
§ Lesiones de Furcacion.
§ Espacios negros entre papilas por separación dentaria.
§ Diente mas alargado.

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 Periodoncia 2020

Mecanismos de Destrucción Tisular

La enfermedad gingivoperiodontal es iniciada y sostenida por factores o sustancias que son liberadas por el
biofilm subgingival, algunas de estas sustancias van a poder generar un daño directo a las células y tejidos
del hospedero, otros componentes microbianos pueden activar la respuesta inmune inflamatoria causando
de esa manera daño a los tejidos periodontales. La mayor parte de la destrucción de los tejidos
periodontales es provocada por parte del hospedero.

Microorganismos Hospedero

Destrucción Tisular

Adhesión e Invasión de Microorganismos:

- Adherirse a células epiteliales y células del Tejido Conectivo.
- Penetrar y vivir en las células.
- Adherirse a la Membrana Basal y al Tejido Conectivo.
- Aunque no tengamos ulceración van a poder dañar los tejidos (PG, AA, TF).
- Para que puedan penetrar tiene que haber ulceración para generar la adherencia al Tejido
Conectivo, pero este primero tiene que estar Expuesto.

Factores de Virulencia
P Moléculas producidas por un patógeno que influyen en las funciones del hospedero.
P Permiten a las bacterias:
o Colonizar Sitios.
o Evadir las Defensas del Huésped.
o Invadir Tejidos y Células.
o Obtener Nutrientes à Fundamental.
o Inhibir la Respuesta Inmune.
Existen grupos de bacterias mas amigables como los complejos amarillo, verde y purpura, y otros menos amigables,
que tienen mas factores de virulencia, como el grupo rojo. La capacidad de presentar estos factores de virulencia
depende de cómo se presenten las asociaciones bacterianas

La destrucción de los tejidos esta mediada por microorganismos:

ACCION DIRECTA ACCION INDIRECTA
-Enzimas: -Lipopolisacarido (LPS) de G- . Componentes
o Proteasas à Gingipainas producidas por la -Ac. Teicoicos y Lipoteicoicos (LTA) de G+ . Propios
Phorohyromona G. , son proteasas capaces de de la pared
degradar fragmentos de colágeno (MEC del TC y
TE).
o Leucotoxinas à Toxinas capaces de dañar células
de la defensa (AA). Activan mediadores Químicos de la Inflamación que
-Sustancias Proteolíticas. van a inducir cambios vasculares, van a traer
-Desechos Metabólicos à Dañan el metalismo Celular. leucocitos y estos van a iniciar una cadena de
-Invasión Microbiana: liberación de citoquinas pro inflamatorias.
o Por el Epitelio de Surco ulcerado.
o Por su propia capacidad de invasión tisular
(Porphyromona G., Tanerella F., Fusobact.).

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 Periodoncia 2020

ACCION DIRECTA E INDIRECTA

MEDIADORES QUIMICOS DE LIBERACION DE

LA INFLAMACION DESTRUCCION BACTERIANA COMPONENTES
(IL-1ß, TNF, IL-6) (*) BACTERIANOS

CIRCULO QUE SE RETROALIMENTA CONSTANTEMENTE

Son muchos, pero van desde el Sistema de Complemento, aminas vaso activas, citoquinas inflamatorias (quimiocinas, IL).
(*)

Recordar que IL-1ß, TNF-α & IL-6 son PRO-inflamatorios

Las bacterias de la bolsa tienen un potencial lesivo que es menor al ser comparado con el del huésped, la
destrucción de tejidos es observable que corre por cuenta de la respuesta defensiva del mismo:
- Respuesta Innata à Inflamación.
- Respuesta Adaptativa à Inmunidad Especifica à Producción y atracción de células de la defensa
que van a generar muchas sustancias à Destrucción Tisular.

El balance entre la respuesta protectora y destructiva van a resultar en la amplia variedad de patrones de
cambios tisulares observados en los pacientes.

Rol del Hospedero

DESTRUCCION DE TEJIDO
REABSORCION DE TEJIDO OSEO
CONECTIVO

OBJETIVOS

Crear un espacio físico para Alejan al Periodonto

la respuesta inmune de Inserción
(edema y células) de la noxa

Entre el Infiltrado inflamatorio y el periodonto de inserción sano se interponen 0,5 – 1mm de Tejido
Conectivo libre de infiltrado por esto jamás el hueso se infecta.

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Periodoncia 2020

Destrucción de Tejido Conectivo

Los eventos celulares y moleculares están mediados por interleuquinas.

Macrófagos
Interleuquinas PGE2
Células Endoteliales

Fibroblastos
PMN
Osteoclastos

Metaloproteinasas de la Matriz (MMPs).

(Colágenas, Elastasas, degradan Tejido Conectivo).

Los principales encargados de liberar MMPs son los neutrófilos que para poder salir de los vasos van a degradar
inicialmente el colágeno perivascular y luego van a ir degradando tejido para abrirse camino hacia el surco gingival.
Pero luego entran en juego células que forman parte del componente residente de los tejidos y los macrófagos
empiezan a eliminar también junto con las células endoteliales mediadores lipídicos de la inflamación como la PGE2 y
esto va a estimular a los fibroblastos y los osteoclastos a liberar MMPs, no se deja de formar tejido, si no que
predomina la reabsorción.

Destrucción de Tejido Óseo

IL-1α y ß, y FTN- α à Estimulan la reabsorción Osea. (Inhiben Formación) à Estimulan

directamente a los osteoclastos y se inhibe la formación.

PGE2, IL-1 ß, IL-6, IL-11, IL-7 àActivan el Sistema Rank-Rank-L-OPG induciendo la activación de
osteoclastos.

El sistema RANK-RANK-L-OPG es la activación de la

reabsorción por medio del osteoblasto, el osteoblasto
cuando es estimulado por los mediadores va a expresar el
ligando RANK cuando se una al receptor de células
progenitoras de osteoclastos va a inducir a la diferencia en
osteoclasto, y por ende, lleva a la reabsorción osea.

El osteoblasto Progenitor cuando se encuentra en el medio bloquea los receptores de Rank-L, el pre
osteoblasto no puede unirse, el mismo osteoblasto es capaz de activar y desregular esta activación.

Radiográficamente:
- Perdida osea.
- El nivel del hueso se ubica mas allá del 1,5 mm del LAC.
- Perdida Horizontal o Vertical.
- Hasta 3 mm sin cuadro inflamatorio posible.
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Periodoncia 2020

La agresión bacteriana o el desafío microbiano que incluye el biofilm subgingival va a desatar una
respuesta RI por parte del hospedero que va a generar modificaciones a nivel de los metabolismos de los
Tejidos Óseo y Conectivo, y para todo esto tiene que haber una susceptibilidad para el tipo de cuadro clínico
que se desarrolle.

Profundización Patológica del Surco Gingival

Gingivitis – Respuesta Inflamatoria

P Edema à Liquido en Tejido Conectivo.
P Infiltrado Inflamatorio.
P Perdida de Colágeno III y IV à Perivascular y colágenas de la matriz.
P Ulceración del Epitelio de Surco.
P VD e Hiperemia.
P Cambios Visuales consecuentes a los cambios histopatológicos:
- SS por ulceración del epitelio de surco.
- h PS.
- Ausencia PI.
P Bolsa Falsa o Gingival aumento de la PS como consecuencia del proceso inflamatorio, el margen se
desplaza hacia coronal.

Periodontitis – Respuesta Inflamatoria

P Edema.
P Infiltrado Inflamatorio
P Perdida de Colágeno tipo I (Haces del ligamento periodontal), III y IV.
P Ulceración del Epitelio de Surco. Motivos por los cuales h PS y PNI
P Migración del Epitelio de Unión hacia apical.
P Perdida Osea à Reabsorción.
P Cambios visuales consecuentes a los cambios histopatológicos:
- SS.
- h PS.
- PI.
- Lesiones de Furca.
- Movilidad dependiendo de la severidad y el tiempo.
P Bolsa Verdadera o Periodontal por aumento de la PS dada por la migración apical del epitelio
de unión como consecuencia del proceso inflamatorio junto con al destrucción tisular.

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Periodoncia 2020

Bolsa Verdadera

El fondo de la bolsa tiene un recorrido Irregular, por eso hay bolsas que pueden iniciar en
una cara y terminar en otras, por eso que al tomar los índices debemos recorrer de a
“saltitos” por este recorrido irregular, y también lo debemos tener en cuenta al
momento del raspaje.

Las bolsas las vamos a categorizar según las caras / superficies que afecten:
P Simples.
P Compuestas.
P Complejas.

También podemos clasificarla según las profundidades:

P Playas à No superan 3 mm.
P Moderadas à Entre 4 y 6 mm.
P Profundas à Mas de 3 mm.

Podemos clasificarlas en función su actividad según el SS:

P Activas.
P Inactivas.
La destrucción de tejidos no es algo continuo, hay periodos de quietud o de inactividad.

Las podemos clasificar en función al tipo de perdida osea que se genere en el sitio.
SUPRAOSEA INFRAOSEA
-El fondo se encuentra coronal a la cresta alveolar. -El fondo se encuentra apical a la cresta alveolar.
-Perdida Osea HORIZONTAL. -Perdida Osea VERTICAL.

¿Cómo podemos hacer para saber si hay o no perdida osea?

En general nos valemos de imágenes radiográficas sabiendo que tienen ciertas ventajas y limitaciones y en
líneas generales tendríamos que pensar en muchos de los casos, la distancia normal entre el LAC y la cresta
osea es de 1 a 1,5 mm, pero esta distancia puede llegar a ser de 3 mm sin que exista perdida osea, es decir,
pueden existir casos con 1,5 o 2 mm de distancia al LAC y exista perdida osea, y así como también sea la
distancia de 3 mm entre LAC y la cresta osea y no exista la perdida osea. Por eso debemos tener en cuenta
otros factores como el esfumado de la cortical de la cresta y si existe un cuadro clínico asociado.

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Periodoncia 2020

¿De Que Depende Que Una Perdida Osea Sea Vertical u Horizontal?

Depende en gran medida del radio de extensión

que ocupe el proceso inflamatorio.
Desde el biofilm subgingival el proceso
inflamatorio se extiende en un radio
aproximado de 1,5 a 2 mm y por lo tanto ese es
el margen de distancia que podemos llegar a
encontrar desde la reabsorción osea a biofilm.
En etapas iniciales de la patología, puede ser
que sea horizontal y a medida que avanza, y el
tabique se ensancha hacia apical la perdida osea
se transforma en vertical.

PERDIDA OSEA HORIZONTAL à Espacio interproximal estrecho, con un tabique súper delgado. (Muy
común en zonas de Incisivos Inferiores).
PERDIDA OSEA VERTICAL à Zonas donde el tabique es mas ancho.

Situaciones Clínicas de “Hueso Ancho”

- Ultima Pieza del arco dentario à Por distal tengo un reborde plano o extenso.
- Diastemas.
- Línea Oblicua Externa / Interna à Si tengo una lesión allí el reborde no se va a
reabsorber de forma horizontal à PO Vertical.
- Paladar Plano.
- Piezas Ausentes à Rebordes Desdentados.
- Perdida Osea horizontal puede terminar en vertical porque a medida que se avanza a
apical hay mas hueso.

Defectos Oseos

Son las secuelas oseas anatómicas mas frecuentes generadas por el proceso destructivo de la enfermedad
periodontal y se clasifican según el numero de paredes oseas remanentes.
No son posibles distinguir únicamente mediante un diagnostico Clinico-Rx convencional, muchas veces es
importante el entrenamiento por parte del clínico e incluso estudios adicionales como TAC para saber
como es su morfología realmente, si no, la única opción que tenemos de determinar adecuadamente su
arquitectura es al momento de acceder quirúrgicamente para apreciar la morfología.

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Periodoncia 2020

Defectos Oseos Infraoseos o Angulares

Se pueden Clasificar según el numero de paredes oseas remanentes:

1 PARED
- Se pierde V, L y M, pero conservo D.
- Se conoce también como hemiseptum.

2 PAREDES
- Se pierde V y L o P, pero conservo D o M.
- Cráter Óseo à Afectan a 2 piezas dentarias. Se conservan paredes V y L, se pierde el
hueso interproximal.
- Los cráteres son defectos en la cresta del hueso interdental limitados por Pared P/L y
V.

3 PAREDES
- Se pierde una sola pared, V o L.
- Si pierdo V conservo D, L, M.
- Bastante frecuentes en zonas de molares inferiores que tienen tablas anchas y a su
vez tabiques interdentales anchos, pero pueden aparecer en cualquier otra zona.
- Posee mayor irrigación para su curación.

En general, se combinan, la mayor destrucción es a coronal, en

coronal puedo tener efecto 2 paredes, pero en apical 3.

Mejor Pronostico Peor

3 Paredes 2 Paredes 1 Pared

Son Contenedores

Regeneración osea en
forma espontanea

Formación de coagulo

Pierdo menos hueso

A medida que yo pierda paredes, tengo peor pronostico.

La mayor frecuencia son las combinaciones de paredes en sentido Corono-Apical.
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Periodoncia 2020

Defectos Oseos Circunferenciales

Son envolventes, abarcan mas de una cara dentaria y a veces toda la circunferencia.
En el tercio apical podemos tener defecto de 3 paredes, pero a coronal avanza mas, por eso
tengo efecto dos paredes.
No son tan frecuentes en las piezas dentarias, pero si a nivel de los implantes en los procesos
de perimplantitis.

Cráteres Oseos

P Afectan la cresta interdental de dos piezas vecinas donde se van a

conservar la pared palatina o lingual y la pared vestibular.
P Son los defectos mas frecuentes de encontrar en la clínica.
P Altean la forma habitual que tienen la arquitectura osea.

Arquitectura Osea

´ Positiva: El hueso interdentario se encuentra a coronal al hueso radicular o

hueso de la cara libre.

´ Plana: El hueso interdental en igual altura M-D.

´ Negativa: El hueso interdentario se encuentra apical al hueso radicular.

En sentido M-D el hueso normalmente tiene el mismo formato que le festón de
encía. El hueso interradicular siempre es mas coronal que el hueso de
superficies libres à El hueso Proximal se encuentra en Apical que le hueso de
caras libres à NEGATIVO.

Furcacion
Área anatómica de una pieza dentaria multiradicular a donde las raíces divergen de un tronco común
desde LAC hasta la furca, esta circunscripta entre los conos radiculares.
Los tipos de Troncos Radiculares:
- Largo.
- Mediano.
- Corto.
La reabsorción patológica de hueso y ligamento periodontal (PI) en el área de furcacion. La perdida osea
NO es solo en dirección apical, si no, también en horizontal. Lo que evaluamos clínicamente es extensión
horizontal de la destrucción de tejidos para hacer la clasificación.

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Periodoncia 2020

à Prevalencia:
- Mayor en Molares Superiores.
- Mas afectado Distal de 1MS porque hay proximidad, tabique mas fino, mucha cortical y poco
esponjoso.
- Similar en 1M y 2M inferiores tanto en vestibular como en lingual.

à Clínica – Sondaje:
- Molares Superiores:
• Furca Vestibular, ingresaremos desde vestibular
• Furca Mesial, mas desplazada a la zona palatina, y por ende el acceso
para explorar esa zona va a ser por MP, es imposible ingresar por MV
a la furca mesial, incluso el desplazamiento de la raíz palatina
ligeramente hacia distal nos ayuda.
• Furca Distal que esta equidistante de vestibular y palatino, y por ende
podremos explorarla desde DV como desde DP.

- Premolares Superiores:
• 40% tienen dos raíces.
• Furca muy apical.
• Furcacion se ubica en el tercio medio/apical.
• Entrada a la furca: a 8 mm del LAC
• Furca M y D.
• Tronco radicular muy largo.
• Pronostico complicado por estar cerca del ápice.

- Molares Inferiores:
• Dos raíces, una D y otra M.
• Furca V y L que ingresaran por esas caras.

GRADO I GRADO II GRADO III

-Etapa inicial de la lesión.
-Perdida osea incipiente.
-Sin cambios Rx
-La sonda se insinúa en la zona
de furca pero no podemos
ingresar.
-La sonda penetra sin atravesar.
-Si al entrar hacemos un
movimiento coronal con la Sonda
Nabers vamos a trabarnos en el
techo de la furca.
-Puede verse o no en Rx.
-Sonda atraviesa de lado a lado.
-RL en Rx.
-El diagnostico clínico se
dificulta por hacerse muy
estrecha la zona interradicular y
es difícil atravesar o chocarnos
con los tejidos blandos, por eso
a veces la tenemos que explorar
con 2 sondas.

Grado IV: Es una lesión G III con recersion gingival.

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Periodoncia 2020

à Diagnostico Radiográfico
- Periapicales.
- Bite-wing.
- Imagen RL à Furca grado III en molar inferior.
- Tener en cuenta la superposición de estructuras.

Flecha Furcacional:
P La observamos en las radiografías.
P Asociación entre una imagen de flecha y el compromiso de furcaciones grado II y III superiores.
P Sombra triangular, que aumenta con el mayor compromiso de la furcacion sobre raíces M y D
de MS.
P Imagen influenciada por la morfología radicular por la angulación del tubo, cuanto mas
horizontal pongo el tubo, mas se ve.
P Circunscripta por la porción proximal de la raíz afectada y por la proyección de la tabla por un
lado y la proyección de la raíz palatina, o a veces, por la proyección del techo de la furca.
P La ausencia de la flecha no implica que NO haya furca, pero su presencia implica furca grado II y
III.
P r + RL.

Consideraciones Anatómicas Dentarias y Oseas

P Proyecciones y Perlas Adamantinas, se recomienda eliminarlas con piedras.
P Tronco radicular – Longitud.
P Concavidades radiculares.
P Grado de separación y divergencia radicular.
P Grosor de las tablas.

Esto factores pueden intervenir en el desarrollo como la evolución de las lesiones de furcacion.

à Proyecciones Adamantinas
- Seccionalmente puede tener Tejido Pulpar, impiden que el tejido conectivo tenga un buen cierre
favoreciendo una bolsa V, el Esmalte proyectado previene la formación de una inserción conectiva
adhiriéndose los tejidos gingivales mediante una inserción epitelial. (Mas común en 2M).
- Presentan una prevalencia de 8,6 a 28,6% de los molares.
- Condicionan una situación de riesgo de perdida de inserción.

à Perlas Adamantinas
- Son menos frecuentes.
- La prevalencia es mas alta en 3M.
- Factor retentivo de placa.
- Condicionan una situación de riesgo de perdida de inserción.

à Tronco radicular:
CORTO
ALTURA ALTO
(Furca mas cerca de LAC)
Temprano
COMPROMISO (no necesita mucha perdida para Tardío
generar furca)
ACCESO A LA HIGIENE
Fácil Difícil
E INSTRUMENTACION
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Periodoncia 2020

à Concavidades Radiculares
P Frecuentes.
P Dificultan la remoción de depósitos.
P Favorecen la retención de placa.
P Aumenta la superficie de inserción.
P Mayor resistencia a fuerzas de la torsión.

Superior Inferior

M D

MV
100% 99%

¡Cuidado con la concavidad al ¡Adaptar curetas para remover el

momento de raspar! calculo en esas áreas!

El mantenimiento Se dificulta à Cepillo Interdental

à Grado de Separación y Divergencia de las Paredes

- Tiene que ver con el ángulo que forman los conos radiculares y la divergencia y la distancia que
existen con los conos.
- Van a determinar en parte la capacidad de inserción de la pieza dentaria, la forma del tabique
interradicular y por ende, el patrón de perdida osea, y por otra parte también condicionan el
acceso a la higiene y a la instrumentación, influyendo en el pronostico.
- Disminuye de primeros a terceros molares à Distancia en mm de separación
radicular.
- Furca:
o Vestibular 3 mm.
o Lingual 3 mm.
- Es mejor que las raíces estén mas abiertas, da mejor estabilidad, mas soporte óseo.
- Se va reduciendo del primer al ultimo molar y muchas veces los terceros molares
están con las raíces fusionadas.

à Grosor de las tablas:

- Patrón de perdida osea a nivel de la furcacion.
- Tipos:
o Tabla osea gruesa à Componente Vertical.
o Tabla osea fina à Componente Horizontal.

à Nivel óseo interproximal

- Condiciona el tipo de tratamiento a futuro.

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Periodoncia 2020

Factores de Riesgo Para Enfermedades Gingivoperiodontales

Riesgo: Probabilidad que tiene un individuo de desarrollar una condicion o enfermedad.

Factores de Riesgo
P Son las características o exposiciones de los individuos que aumentan el riesgo de adquirir una
enfermedad.
P Pueden actuar en el inicio o durante la enfermedad, agravándola.

à Requisitos
´ Debe estar relacionado con la cadena causal de la enfermedad.
´ Debe ser previa a la instalación de la enfermedad.
´ Debe estar establecido mediante estudios longitudinales (Cohorte) y prospectivos (hacia
delante) [Como influye el factor en el desarrollo de la enfermedad].
´ Potencian el resultado de la enfermedad.
Ej.: Patogenos periodontales, suceptibilidad del huésped, diabetes, tabaquismo.

Indicador de Riesgo
P Es un factor de riesgo potencial, solo evidenciado en trabajos transversales (Casos – Control).
P Ej.: Osteoporosis.

Marcador de Riesgo
P Es una variable relacionada con el resultado de la enfermedad pero no forma parte de la cadena
etiológica.
P No hay una relación temporal, ni causal.
P Ej.: SS, PI.

à Importancia de los Factores de Riesgo

´ Prevención: La remoción de un factor de riesgo previene la enfermedad, pero no la cura si ya
instalada. (Cambio de conducta, remoción).
´ Pronostico: Estimación de cual va a ser la evolución con o sin tratamiento.
´ Plan de Tratamiento: Definir la estrategia para restablecer la salud.
´ Mantenimiento: Si hay factores de riesgo à Controles Frecuente.

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Periodoncia 2020

GINGIVITIS

- Factor de Riesgo Causal

´ Placa Bacteriana necesaria y suficiente.
´ Otros factores de riesgo en la gingivitis tienen acción secundaria modificando la:
§ Extensión.
§ Localización.
§ Expresión Clínica.
§ Respuesta al Tratamiento.

- Factores que dificulten el control de placa (Acción Local)

´ Mal posición dentaria.
´ Anatomía dentaria.
´ Odontología restauradora suficiente.
´ Defectos mucogingivales.
´ Problemas médicos que impidan un correcto control de placa. Ej.: Parkinson.

- Factores que modifiquen la respuesta inflamatoria relacionada con la placa (Efecto Sistémico)
´ Hormonales à Embarazo, pubertad y menstruación dificultan la respuesta vascular, exacerban la
respuesta.
´ Farmacológicos à Ciclosporina (Inmunosupresor), Bloqueantes Cálcicos, Anticonvulsivantes
(agrandamientos, altera los fibroblastos + inflamación).
´ Otros.

PLACA BACTERIANA à Gingivitis

+
HUESPED SUCEPTIBLE à Periodontitis

En una población con mala higiene bucal y sin acceso a la odontología, algunos individuos desarrollan
perdida de insercion rápida y otros no pierden insercion.

Suceptibilidad: En las patologías gingivoperiodontales son fallas en alguno de los órganos y sistemas que
mantienen la homeostasis tisular y/o inmunidad local, generalmente son fallas de origen genético.

Genetica Como Factor de Riesgo

La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa multifactorial.

Codigo Genetico à Porciones de ADN que tiene información para formar una proteína à Genes à Cada
uno modifica un rasgo à Son Polimorfos à Variaciones Interpersonales.
Cuando alguno de estos genes tienen polimorfismo “Suceptibiliza” al sistema a ser mas resistente o mas
débil a la enfermedad.

Se estudian genes relacionados con la respuesta inmune:

´ IL-1α y ß. Expresión Exacerbada

´ FTN- α.

Los individuos con genotipo IL-1 postitivo tienen 2 veces mas riesgo de perdida dentaria, y si son fumadores 8 veces mas riesgo de perdida dentaria

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Periodoncia 2020

PERIODONTITIS

- Medio à Modificación del medio auto mantenida. (Necesita intervención odontológica)

- MO à Grupo rojo y naranja à Disbiosis bacteriana à Se pierde el equilibrio.
- Huésped à Respuesta Inmune destructiva à Perdida de CI, reabsorción osea y PNI.

Los factores de riesgo ambientales y adquiridos, algunos van a actuar favoreciendo la acumulacion de
placa, es decir, generando el desafio microbiano que activa antigenos, lipopolisacaridos y otros factores de
virulencia afectando el ambiente en forma local desencadenando una respuesta inflamatoria en el
huesped, esta respuesta esta dada por anticuerpos, PMn y linfocitos; hasta este punto podria tratarse
solamente de una gingivitis. Por otra parte, si le sumamos otros factores de riesgo se va a ver afectada la
respuesta inflamatoria del huesped por MMP, activando el metabolismo del tejido conectivo y del tejido
oseo produciendo una interaccion de citoquinas y mediadores quimicos que va a tener como resultado la
iniciacion y progresion de la enfermedad, y por lo tanto se va a ver comprometida la capacidad de
recuperar la salud y mantenerse sano. Tenemos que tener en cuenta que otros factores de riesgo estan
determinados geneticamente y son inherentes al individuo, no son modificables, pero igual siempre
necesitan de un desafio microbiano para manifestar una enfermedad.

Factores de Riesgo Periodontal

´ Primarios – Requieren estar Presentes –
o Patógenos Periodontales.
o Susceptibilidad del Huésped.
´ Secundarios
o Dependencia a la nicotina. Son los únicos dos que tienen evidencia en estudios
o Diabetes. longitudinales, son considerados factor de riesgo, los
otros son marcadores.
o Obesidad.
o Estrés.
o Inmunodepresión.

Los secundarios están relacionados con la progresión y prevalencia.

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Periodoncia 2020

à Dependencia a la Nicotina

- No se ven signos clínicos de inflamación en presencia de placa.

- La PS, PI y la perdida osea son mas prevalentes y graves en fumadores.
- Los fumadores con periodoncia tienen una perdida de inserción continua 6 veces mayor que los no
fumadores.
- La perdida dentaria es mas prevalente en fumadores que en no fumadores independientemente de
la edad.
- El riesgo periodontal en fumadores muestra una relación Dosis – Respuesta.
- Riesgo Moderado à 10 cigarrillos.
- Si cesa el habito mejora el pronostico y el resultado post-operatorio periodontal à Incentivar al
paciente para que disminuya su habito de fumar.
- NO hay signos clínicos de la inflamación.
- Actúa a nivel de:
o Microorganismos à i Tensión de O2 à h Bacterias Anaerobias.
o Tejido Conectivo y Óseo.
o Respuesta Inmune del Huésped.

Selección de flora anaerobia y en sitios poco profundos mayormente GRUPO ROJO y NARANJA.

Deficit de la Inmunidad Especifica e Inespecifica con una mayor destruccion, y una instalacion mas temprana de la enfermedad, con una
evolucion mucho mas rapida
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Periodoncia 2020

Cambios Histoquimicos en el huésped resultan en h mayor destruccion y i menor capacidad de

reparación:
- h Vc, i Edema, i Po2, i Temperatura por la i de la nutrición por la vc y esto regula la temperatura.
- Altera la función Fibroblastica:
o hh Síntesis de Colágeno.
o hh Síntesis de Proteínas de la Matriz à Mayor destrucción de colágeno.
- i Quimiotaxis y fagocitosis de PMn à Inmunosupresión.
o Primera línea de defensa alterada.
o Monocito Hiperactivo à Citoquinas Pro-Inflamatorias en h cantidad (IL1, FNT, PGE2).
o i Producción de Ac (IgG2) contra patógenos periodontales.

Consideraciones:
- Respuesta inmunológica deficiente.
- Infección a predominio anaeróbico.
- Citotoxicidad fibroblastica à Respuesta al tratamiento no es lo mejor.
- Retardo en la cicatrización.

Se Traduce Clinicamente en:

P Encia fibrosa con pocos signos inflamatorios.
P Rosa claro por ser un tejido menos oxigenado.
P Escaso sangrado.
P h PS prevalente en cara palatina à Lugar donde hace efecto el humo.
P h PNI à Perdida de colágeno.
P Movilidad relativa.
P Calculo y placa à La nicotina genera un cambio de coloración a nivel de la mucosa y a nivel
dentario.

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Periodoncia 2020

Pronostico:
P h Prevalencia de lesiones residuales à NO hay retracción.
P h Prevalencia de recidiva.
P Debemos realizar un estricto control y frecuente mantenimiento además de incentivar el cese del
habito.

à Obesidad

´ IMC > 30.

´ Perímetro de cintura: ♀80 cm / ♂94 cm.
´ Producción de adipokinas y citoquinas (Inflamación).
´ h Células inflamatorias.
´ i Actividad fagocitica y alteración en presentación de antígenos.

INMUNOSUPRESION + INFLAMACION

P 50 – 80 % de mayor riesgo de Enfermedad Periodontal.

P Enfermedad Periodontal mas severa.
P Repuesta al tratamiento variable.

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Periodoncia 2020

à Diabetes

P Mayor prevalencia y severidad de lesiones periodontales.

P Fallas en la producción de insulina (Células ß, Islotes de Langerhans).
P Hiperglucemia crónica (VN ≤ 100 mg/dl).
P Alteración en el metabolismo de Hidratos de carbono, Lípidos y Proteínas.

Etiologia à Factores ambientales y genético

Clasificacion:
´ Tipo I – Autoinmune.
´ Tipo II – Resistencia a la Insulina (Obesos).
´ Gestacional (Mujeres Embarazadas).
´ Otros Tipos:
o Genético (MOD y Neonatal).
o Endocrinopatías.
o Enfermedades Pancreáticas.
o Fármacos.
o Infecciones.

Anamesis
P Tipo de DBT à Por urgencia de hipoglucemia (DBT I).
P Fecha de Dx.
P Control glucémico con Hb Glicosilada.
P Otras enfermedades relacionadas como celiaquía, hipertiroidismo, hipertensión.
P Realizar interconsultas.

Para que la glucosa ingrese a los tejidos, se requiere insulina (excepto en el SNC), si no hay insulina o si los
tejidos no tienen los receptores para que la capten, al aumentar el azucar en sangre se favorece la adicion
de proteinas y lipidos en forma NO enzimatica e irreversible, es decir, la Glicosilacion NO enzimatica,
transformandose en grandes moleculas complejas llamadas AGES que son los compuestos finales de la
glicosilacion avanzada produciendo accion directa sobre la matriz de colageno, las membranas basales y
los endotelios, y tambien, van a tener acciones indirectas a traves de los receptores de AGES produciendo
las complicaciones diabeticas que aumentan con la frecuencia de las hiperglucemias y el tiempo de
evolucion de la enfermedad

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Periodoncia 2020

Hemoglobina Glicosilada:
- La Hb se une a la glucosa excedente.
- %HbaA 1c à Porción de Hb mas estable à No se revierte.
- Buen control metabólico < 7% ≃ 150 mg/dl. (VN = Hasta 5,6%).
- Vida media del eritrocito: 3 meses (Por eso es promedio de los últimos 3 meses).

Complicaciones a Nivel Sistemico

- Macrovasculares à Ateroesclerosis à Riesgo de daño cardiovascular y daño cerebral.
- Microvasculares à Retinopatias, Nefropatias, Neuropatías (En órganos terminales Ej.: LP).
- Propensos a infecciones.
- Cicatrización retrasada.

Complicaciones a Nivel Tisular:

- h Grosor y rigidez de los vasos.
- i Permeabilidad.
- Retardo en la eliminación de desechos metabólicos.
- Fallas en PMN (Adhesión, Fagocitosis, quimio taxis).
- Fallas en macrófagos (Hiperreactivos).
- Fallas en fibroblastos ( i Producción de colágeno, h MMPs à h Respuesta Destructiva de T.
Conectivo y T. Óseo).

Clinica
P h Severidad y extensión de periodontitis.
P Poliabsesos à Al sondear bolsas supura à Control metabólico deficiente.
P Mayor prevalencia de lesiones periodontales.
P Presentación Clínica variable. (Ej.: Periodonto Normal).

Consideraciones Terapeuticas
P Pobre respuesta a la terapia mecánica.
P Limitada indicación Qx.
P Poca o nula respuesta en técnicas regenerativas.
P ¿Indicación de Implantes?

Pronostico
P Adhesión del paciente al control odontológico y medico.
P h Frecuencia de mantenimiento.
P h Recidiva y lesiones residuales.

Pautas Para La Atencion Clinica

P Derivación al medico ante cuadros clínicos y sintomatología compatible con DBT.
P Respetar las ingestas de azúcar necesaria.
P Respetar su medicación.
P Atender pacientes compensados (Hb Glicosilada < 8%).
P Profilaxis ATB en urgencia.
P Mantenimiento mas frecuente.

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Periodoncia 2020

Hipoglucemia

1. Glucómetro para medir en que nivel esta.

2. Bebida Azucarada, de absorción rápida.
3. Hidratos de Carbono de absorción lenta à Harinas à Para estabilizar.

P Sintomatología Neurológica.
P Si hay perdida de la consciencia NO dar nada liquido por riesgo de aspiración à Llamar a urgencias
à Suero Dextrosado.

Factores de Riesgo
P Modificables:
o Placa bacteriana supra y subgingival.
o Medicaciones.
o Factores Locales.
o Hábitos (Recomendar al paciente).

P NO modificables:
o Genética.
o Edad.
o DBT.

- La evaluación de riesgo de un paciente facilita un enfoque personalizado para la prevención y el

tratamiento de Enfermedad Periodontal.
- El odontólogo tiene la obligación de informar al paciente sobre el control de factores de riesgo como
parte de un correcto y completo plan de tratamiento.

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Periodoncia 2020

Implantes Dentales

Es un dipositivo con forma de tornillo, generalmente de Ti que se coloca quirurgicamente en el hueso

maxilar para dar soporte a una protesis.

- Supraestructura à Prótesis.
- Mesoestructura à Pilar, Emergente o Avatment.
- Infraestructura à Implante.

Indicaciones:
- Ausencia de pieza única.
- Ausencia de múltiples piezas (Desdentado parcial o total).

Los implantes actuan como sustitutos de raices dentarias brindando alclaje para la confeccion de pilares,
sobre los cuales pueden realizar:
´ Prótesis Fija:
o Coronas. ´ Prótesis Removibles
o Puentes. o Sobre dentaduras.
o Prótesis Híbridas.

Protesis Hibridas
P Devuelven el diente y la encía.
P Se usan cuando se pierde mucho tejido à La técnica de regeneración no es suficiente.
P Pueden ser atornillados o cementados.

Protesis Removibles
P Sobre barras o ataches.

Osteointegracion
-Es la conexión directa con el hueso, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado y la superficie de
un implante sometida a carga funcional. Es una especie de anquilosis, no tiene periodonto a su alrededor;
las trabéculas se ordenan de acuerdo a las fuerzas que soporte el implante, no se colocan aleatoriamente.
-Es un proceso a traves del cual se alcanza y se mantiene una fijacion rigida y clinicamente asintomatica
entre un material aloplastico y el hueso durante la carga directa funcional.

Periodos:
P 0 Hs à Coagulo de sangre para lograr la cicatrización, la propia espira le da integración primaria y la
osea es secundaria. (Eritrocitos, Neutrófilos y Macrófagos en una red de fibrina).
P 4 Días à Formación de Tejido de granulación con células mesenquimaticas y neo capilares.
P 1 Semana à Parte del tejido de granulación fue reemplazado por osteoide formado forma
trabéculas Inmaduras à Hueso Reticular. (En el centro de la cámara y en contacto con el Implante).
P 2 Semanas à Tenemos hueso reticular en todo el compartimiento y rodeando el implante en apical
y lateral. (La mayor parte en contacto con hueso).
P 4 Semanas à El hueso neo formado se extiende desde la superficie osea hasta la cámara y una
capa continua de hueso reticular tapiza la mayor parte de la cámara.
P 12 Semanas à Hueso Maduro àLaminar.
P 16 Semanas à No se diferencian los dos huesos, el tejido óseo formado en contacto con el
implante.

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Periodoncia 2020

UOM – Unidad Osea Metabolica

Permite que se cambie hueso nuevo por hueso viejo
mediante los procesos de formacion y reaborcion. Requiere
un equilibrio entre la actividad osteoclastica y la actividad
osteoblastica, y esto se lleva a cabo atraves de las unidades
UOM (Unidades oseas multicelulares) que estan formadas
por:
- Frente de reabsorción à Osteoclastos.
- Compartimiento Central à Vasos y Pituicitos.
- Frente de Deposito à Osteoblastos y la matriz osteoide.
Esto responde a estimulos locales como son la secrecion de PHT, Hormona de crecimiento, lectina,
calcitonina, que intervienen en el control del remodelado oseo.

Tejidos Blandos Periimplantarios & Integracion

Las caracteristicas de la mucosa periimplantaria se establecen durante el proceso de curacion de la herida
luego del cierre de los colgajos tras la instalacion del implante o despues de la conexión del emergente.
Esto da como resultado una fijacion transmucosa de tejido blando que sirve como sellado y asegura la
oseointegracion y la fijacion rigida del implante.
La mucosaperiimplantaria y la encia tienen varias caracteristicas clinicas e histologicas en comun.

Diferencias Entre Diente e Implante

´ Compartimiento Subcrestal
o Diente à Presencia del ligamento periodontal y
hueso fasciculado con propioceptores.
o Implante à En contacto directo con hueso
laminar, carece de propioceptores à No hay igual
agudeza que un diente, también compensa el
contacto interdentario y son los responsables de
la migración dentaria. (No hay LP).
´ Compartimiento Supracrestal
o Emergente à EU tiene en 1/3 apical células DAT y
uniones hemidesmosomicas que se unen al emergente. (No en toda su extensión)
o Diente à Tejido Conectivo 1 mm aproximadamente y Fibras Gingivales perpendiculares al
diente en forma de abanico.
o Emergente à Tejido Conectivo 1,5 mm aproximadamente, Fibras Gingivales paralelas al
diente. No hay cemento à NO hay inserción de fibras à Remodelación alrededor del
implante.

´ Penetración de la Sonda Periodontal

o Diente à i PS por la disposición de las fibras gingivales.
o Implante à h PS (4 mm no nos tiene que asustar por las características de sus tejidos
blandos). à NO se habla de encía à Mucosa Peri implantaria.

La PS es á en las caras proximales que en las caras libres tanto en diente como en implantes, y á en los sitios con
implantes que en sitios de dientes, esto demuestra que el tejido blando alrededor de los implantes tiene â resistencia
la sondaje que el tejido blando adyacente al diente, sugiere que la falta de cemento sobre la superficie del implante y
la diferencia de ubicación de las fibras pueden estar asociadas con la variacion observada en la resistencia al sondaje.
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Periodoncia 2020

´ Vascularidad
o Diente à h por presencia de los vasos
del LP.
o Implante ài por ausencia de los
vasos del LP, se compromete el
mecanismo de defensa, no sangra
porque no se ulcera el EU.

Viene la arteria X y antes de penetrar el espacio periodontal emite un ramo alveolar, luego penetra en el
espacio periodontal y emite un ramo periodontal, luego penetra el foramen y da un ramo pulpar. En un
implante se pierde el ramo periodontal, entonces, tengo menor aporte vascular.

Conformacion del Espacio Supracrestal en diferentes espesores de tejidos blandos

Se colocaron implantes en zonas de sitios edentulos y

espararon 3 meses, conectaron los pilares, y en el lado
izquierdo mantuvieron el volumen de tejido, mientras que en
el derecho adelgazaron el espesor de mucosa hasta 2 mm,
dejaron cicatrizar y observaron.

Las biopsias realizadas a los 6 meses mostraban que el tejido supracrestal en todos los casos tenia una
barrera epitelial de aproximadamente 2 mm, y un tejido
conectivo de 1.3 a 1.8 mm de espesor.
En el caso de la mucosa delgada, la curacion incluyo
sistematicamente una reabsorcion osea marginal para crear
espacio y permitir y dar lugar al componente epitelial y
conectivo, este fenomeno se considera normal o fisiologico
porque es importante para hacer un diagnostico diferencial
con una perdida osea patologica asociada a una
periimplantitis.

Evaluacion de la Resistencia & Encia de la Mucosa Periimplantaria al Sondaje

La diferencia en terminos de composicion tisular, organización

e insercion entre la encia y la raiz dentaria por un lado, y entre
la mucosa y el implante por el otro, hace que los valores de PS
sean diferentes, la resistencia ofrecida por la encia, fue mayor
que la mucosa periimplantaria, y como consecuencia la
penetracion de la sonda fue mayor en los sitios con implantes.

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Periodoncia 2020

Diseño Macroscopico de un Implante

´ Tissue Level:
o Porción por dentro del hueso.
o Porción trasmucoso à Plataforma de 2 – 3 mm.
o A nivel de los tejidos.
´ Bone Level:
o Mayoría.
o Van a nivel del hueso.

´ Conexiones:
o Externa:
§ Hacia el exterior del circulo, en periferia.
§ Hexágono externo (Mas común).
§ Cuanto mas alejados à Mas Inestables à Desventaja.
o Interna:
§ En la parte central del implante.
§ Trilobulada.
§ Hexágono Interno.
§ Cono Morse à Mas estable de todos y biológicamente se comporta mejor.

´ Cuerpo
o Cilíndricos.
o Cónicos.
o Espiras mas separadas o mas juntas.

Diseño Microscopico de los Implantes

´ Metálicos
o Ti Puro.
o Aleaciones de Ti.
´ Implantes Cerámicos y/o Recubiertos de Porcelana
o Oxido de Al.
o Zirconia à Mas comunes à Una sola estructura à Implante + Emergente.
´ Implantes de Polímeros.

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Periodoncia 2020

Tipos de Superficies:
´ Por sustracción -Poros para que el área de superficie aumente-
o Arenado. (Macrorugosidades)
o Grabado Acido. (Microrugosidades)
o Doble Grabado Acido.
o Arenado + Grabado Acido.
o Oxidación Anódica.
o Laser.
´ Por adición
o Con recubrimiento de plasma de Ti.
o Con recubrimiento de HA.
o Superficie bioactivas à Biomateriales (F-, Factores de Crecimiento).

Objetivos:
P Aumentar la superficie de contacto hueso – implante.
P Mejorar la adhesión celular para hacerla mas atractiva para los osteoblastos con una superficie
rugosa.
P Aumentar la interacción bioquímica entre hueso – implante.
P Acelerar la osteointegracion.

Enfermedades y Condiciones Periimplantarias

Dx de los T. Periimmplantarios
´ PS à NO hay nivel.
´ SS.
´ Supuración.
´ Movilidad à NO debería haber porque no hay ligamento.
´ Perdida osea Rx no asociada à Porque no hay referencia de inserción.
- Salud Periimplantaria.
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Periodoncia 2020

Salud Periimplantaria
´ Ausencia de signos visuales de inflamación.
´ Ausencia de SS.
´ En implantes con soporte óseo normal o reducido. (Normal tiene que ver con como se coloca el
implante o porque el implante haya sido afectado previamente por la cavidad osea tratada).
´ No es posible definir un rango de PS compatible con salud.
´ La mucosa periimplantar se forma en el proceso de cicatrización luego de la colocación del
implante, el tejido óseo va a tener una relación de contacto directa con la superficie del implante
para asegurar su estabilidad, el hueso soporta al implante y la mucosa protege al hueso
subyacente.
´ Mucosa conformada por un tejido conectivo recubierto por un epitelio queratinizado o no, con una
altura promedio del margen a la cresta de 3 o 4 mm, de los cuales 2 mm corresponden al EU, y 1 o
2mm al Tejido Conectivo, va a presentar algunas células inflamatorias en el conectivo.

Mucositis
´ Lesión inflamatoria de los tejidos blandos alrededor de los implantes con ausencia de perdida de
Tejido Óseo de soporte o ausencia de perdida osea marginal continua.
´ Factor Etiológico Principal à Acumulación de placa, la respuesta del huésped puede variar entre
pacientes, el cigarrillo, diabetes y terapia radiante pueden ser factores modificadores.
´ Clínicamente:
o SS.
o Edema.
o i Menor resistencia al sondaje.
o Supuración.
o Es REVERSIBLE. (Restauro los niveles de placa)
o Excedentes de cementos, coronas desadaptadas à Factores de Riesgo.

Periimplantitis
´ Condición patológica asociada a placa que ocurre en los tejidos periimplantarios caracterizado por
la inflamación de la mucosa perimplantaria y perdida progresiva del hueso de soporte.
´ Clínicamente:
o h PS comparado con otras examinaciones.
o Perdida osea adicional, mas allá de la remodelación osea inicial.
o SS
o Supuración.
o Esta clínica es de un paciente conocido, puedo comparar.
o Puede haber resercion del margen mucoso y observamos perdida Rx.
´ En ausencia de Signos Previos:
o PS > 6 mm.
o SS y/o Supuración.
o Nivel óseo esta a mas de 3 mm apicalmente a la parte mas coronal del componente infra
óseo del implante.
´ Factores de Riesgo: Pacientes con historia de Periodontitis Severa Previa, mal control de placa y
falta de mantenimiento periódicos, implantes colocados en situaciones no ideales, excesos de
cemento en el cementado.

Una vez colocado el implante, sacar una Rx y medir la PS para los futuros controles.
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Periodoncia 2020

Deficiencias de Tejidos Duros y/o Blandos Periimplantarios

Situaciones que pueden llevar a complicaciones que pueden comprometer al implante, ya sea antes o
despues de colocar el implante.

T. Duros
PRE-IMPLANTE POST-IMPLANTE
-Perdida Dentaria. -Malposicion del Implante.
-Exodoncia Traumatica. -Periimplantitis.
-Periodontitis. -T. Blando Delgado.
-Infecciones Endodonticas. -Sobrecarga del Implante.
-Fracturas Longitudinales o Traumatismos. -Enfermedades Sistemicas.
-Altura Osea (Seno Maxilar). -Defectos en Salud
-Trauma General.
-Enfermedades Sistemicas
Cambian nuestro enfoque Qx y nos modifica el plan de tratamiento

T. Blandos
PRE-IMPLANTE POST-IMPLANTE
-Perdida Dentaria. -Falta de altura en T. blando V (Falta de tabla osea)
-Enfermedad Periodontal. -Altura de la Papila.
-Enfermedad Sistemica. -T. Queratinizado. (Carencia)
-Migracion de Piezas Dentarias y Crecimiento
Esqueletal à Hay que ponerlo cuando termina el
crecimiento
Error en la planificacion

100
Periodoncia 2020

Clasificacion de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias

SALUD PERIODONTAL Y GINGIVAL

- Gingivitis Inducida por Biofilm Dental.

- Enfermedades Gingivales NO Inducidas por Biofilm Dental.

Salud Periodontal
Es un estado libre de Enfermedad Periodontal inflamatoria, es la ausencia de inflamacion clinicamente
detectable, sin embargo, ciertos niveles de inflamacion son consistentes con salud gingival clinica, a nivel
de cada sitio la salud gingival clinica esta asociada a un infiltrado inflamatorio y una respuesta del huesped
relacionada con la hemostasia, aun asi, no existen clinicos de inflamacion.
Salud periodontal Pristina à Estructura sana con ausencia total de inflamacion clinica y vigilancia
inmunofisiologica con un periodonto con soporte normal, es decir, sin perdida osea ni de insercion.

La salud gingival clinica puede estar presente en:

P Periodonto Intacto
o Presencia de < 10% en sitios con HS.
o PS de 3 mm o menos.
P Periodonto Reducido
o Periodontitis Estable.
o No afectado por Periodontitis.
o PS de hasta 4 mm.
o HS al máximo en 10% de los sitios.

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Periodoncia 2020

Si un paciente sano, le permitimos acumular biofilm al cabo de unos dias vamos a estar en presencia de Gingivitis, si realizamos
el tratamiento de la Gingivitis podemos volver a salud, ya que la Gingivitis es reversible, pero si no lo tratamos y dejamos que
siga acumulando placa bacteriana, no sabiendo si nuestro paciente es suceptible a Enfermedad Periodontal o no, puede
desarrollar Periodontitis, que NO es reversible, luego del tratamiento periodontal se puede volver a la salud, lograndose la
estabilidad de la EP que se definira un estado en el cual la Periodontitis se ha tratado con éxito mediante el control de factores
locales y sistemicos, con PS igual o menor a 4 mm sin HS, y tambien, podemos tener un paciente con Periodontitis en remision, en
el cual el resultado del tratamiento es la reduccion, aunque no en la resolución total de la inflamación y algunas mejoras en la PS
y NI, pero no el control optimo de los factores contribuyentes sistemicos o locales; y pacientes con Periodontitis NO controlada,
casos inestables con alta probabilidad de recidiva de periodontitis.

à Gingivitis Inducida por Biofilm Dental

1. Asociada solamente a biofilm à Afecta a Periodonto de Protección.
2. Modificada por factores sistémicos o locales
a. Condiciones sistémicas.
b. Factores que favorecen la acumulación de placa
3. Agrandamientos Gingivales Influenciados por Fármacos.

1. Asociada Solamente a Biofilm

- Lesión inflamatoria resultante de la interacción entre el biofilm dental y la respuesta inmune del
hospedero.
- Permanece confinada dentro de la encía y no se extiende al periodonto de inserción.
- Es reversible, solamente eliminando o reduciendo el factor de riesgo (Placa bacteriana) en el área
del margen gingival y apical al margen à Bolsa Falsa.
- Los tejidos vuelven a la normalidad.
- Los pacientes pueden notar síntomas como sangrado al cepillado, sangre en saliva, hinchazón,
enrojecimiento gingival y halitosis.
- Signos clínicos: h Volumen, h PS, coloración rojiza, consistencia edematosa, forma irregular,
redondeada, HS y no presenta perdida osea.
- Su inicio requiere de una alta carga bacteriana (Disbiosis Incipiente à Desequilibrio bacteriano)
- El periodonto permanece estable, con o sin inserción previa. (Estable no significa intacto)
- En Periodonto Reducido la PS debe ser ≤ 3 mm con HS y hasta 4 mm sin sangrado.
- Enfermedad precursora de Periodontitis à Su tratamiento implica prevención primaria del
periodontitis y su recurrencia.

El parámetro para establecer una Gingivitis es el SANGRADO AL SONDAJE.

Puede describirse como:
o Localizada à ≥ 10 a ≤30% Sitios con HS
o Generalizada à > 30% Sitios con HS.

102
Periodoncia 2020

2. Modificada por Factores Sistémicos o Locales

a. Condiciones Sistémicas.

- Hormonas sexuales esteroideas (Pubertad, ciclo menstrual y embarazo).

o Independientemente de los hábitos.
o T. Gingivales à Hormonas sensibles à Cuando hay un cambio hormonal à
Manifestación Cx.
o Exacerbación de la respuesta inflamatoria.
o h Sangrado à Ciclo menstrual.
o h de Progesterona y Estrógeno disminuyen la respuesta inmune sobre el biofilm
generando mayor inflamación en niveles relativamente pequeños de placa.
o Pubertad à Efecto transitorio sobre el estado inflamatorio de la encía.
o Ciclo Menstrual à Durante la ovulación.
o Embarazo à Prevalencia y gravedad es mayor en paciente embarazada vs. Post
parto.

- Hiperglucemia
o DBT tipo I y mal control metabólico à Niños.
o En adultos se relaciona mas con la periodontitis que con la gingivitis.

- Leucemia
o Diferentes manifestaciones orales y son llamativas.
o Primeros signos de enfermedad à Sangrado à Trombocitopenia con alteración de
la función.
o Agradamientos gingivales azulados / rojo azulado.
o Petequias en piel à Facilidad para el sangrado.

- Dependencia a nicotina.
o VC de la microvasculatura periodontal.
o Fibrosis gingival.
o Efecto directo sobre la placa bacteriana à En bolsas menos profundas à MO
anaerobios.
o Enmascara signos y síntomas inflamatorios.

- Malnutrición
o i De acido ascórbico à Deficiencia de Vit C à Escorbuto.
o Mala anti oxidación y efecto en la síntesis de colágeno.
o Vasos sanguíneos debilitados à Mayor Hemorragia Gingival.

- Agentes Farmacológicos
o Recetados, sin receta y agentes recreativos, pueden actuar a través de diversos
mecanismos para aumentar la susceptibilidad a la Gingivitis. Esto puede incluir
medicamentos para reducir el flujo salival, drogas que afectan la función endocrina y
medicamentos que pueden inducir agrandamientos gingivales.

103
Periodoncia 2020

b. Factores que Favorecen la acumulación de placa.

- Restauraciones marginales, desbordantes o subgingivales.
o Aumentan la dificultad de higiene mecánica.
o Convexidades subgingivales.
- Hiposalia
o i Flujo salival.
o Síndrome de Sjögren (Autoinmune, afecta secreción de ojos y saliva).
o Ansiedad.
o Pobre control de DBT.
o Medicamentos antihistamínicos, descongestivos, antidepresivos,
antihipertensivos.

La hiposalia es una condicion clinica asociada con sintomas de xerostomia, se manifiesta como una falta de
flujo salival, disponibildiad o cambios de la calidad de saliva llevando a la reduccion de la limpieza de la
superficie dental, aumento de inflamacion gingival, alteracion de sabor, halitosis, inflamacion de las
mucosas, lengua y encias.

3. Agrandamientos Gingivales Influenciados por Fármacos

- Antiepilépticos como fenitoina, Valpratro de Sodio.

- Bloqueantes de calcio como Nifedipina, Verapamil, Diltiazem.
- Inmunoreguladores, en general son inmunosupresores, como la ciclosporina en trasplantados.
- Anticonceptivos, es raro porque hay carga hormonal baja.
- Placa + Droga + Susceptibilidad = Respuesta Exagerada
- Características Clínicas Comunes:
o Afecta a grupos susceptibles.
o Mas frecuente en sector anterior.
o Localizados o generalizados.
o Inicio a 3 meses de uso.
o Grupos mas jóvenes.
o Observado primeramente en la papila.

104
Periodoncia 2020

à Gingivitis NO Inducida por Biofilm Dental

1. Desordenes Genéticos.
2. Infecciones Específicas.
3. Condiciones y Lesiones Inflamatorias e Inmunes.
4. Procesos Reactivos.
5. Neoplasias.
6. Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas.
7. Lesiones Traumáticas.
8. Pigmentación Gingival.

P Desordenes Genéticos

- Fibromatosis Gingival Hereditaria / Hiperplasia Gingival Hereditaria / Elefantiasis

o Generalizada o localizada.
o Sola o asociada a un Síndrome de deficiencia mental, sordera y exceso de bello.
o Fibroso, consistencia firme, asintomática, se manifiesta con la erupción decidua o
permanente, problemas funcionales y estéticos como desplazamiento dental, diastema,
dificultades fonéticas, masticación, retraso en la erupción dentaria, caries y Enfermedad
Periodontal relacionados con la acumulación de placa provocados por el agrandamiento
gingival y hay efectos en el desarrollo emocional y psicológico.

P Infecciones Específicas

- Bacterianas
o Gonorrea:
§ N. Gonorrohoeae
§ Puede afectar piel y mucosas.
§ Ulcera o ardor de la mucosa que se presentan con una pseudomembrana con o sin
síntomas.
o Sífilis:
§ T. Pallidum.
§ Afecta vasos sanguíneos.
§ Ulceraciones rojas y/o chancro.
o TBC:
§ Tuberculosis Oro facial à Mycoplasma TBC.
§ 5% de Manifestaciones Bucales.
§ Proliferación nodular o papilar de los tejidos gingivales inflamados.

105
Periodoncia 2020

- Virales
o VHS I y II
§ Tipo I à Gingivoestomatitis Herpética.
§ Tipo II à Infecciones ano genitales y ocasionalmente orales.
§ Vesículas que se ulceran, edema, estomatitis, linfoadenopatia y fiebre.
§ Ocurre en infantes la GHE.
o VHZ
§ Primo infección à Varicela.
§ Reactivación Tardía à Herpes Zoster à 3 Ramas del trigémino à Manifestación en
cara y cavidad bucal.
o Coxsakie
§ Herpangina à Petequias y úlceras.
§ Enfermedad Mano-Pie-Boca.
§ Principalmente en niños.
o Moluscum Contagiosum
§ Lesión pápula umbilicada en piel y cara.
§ A menudo transmitida sexualmente.
o HPV
§ Papilomatosis Epitelial.
§ Lesiones Benignas.
§ Asintomáticos.
§ Pueden persistir o regresar espontáneamente.

- Fúngicas
o Candidiasis
§ Mas comunes el Eritema Gingival Lineal, asociado a HIV & Candidiasis.
§ Formas:
• Pseudomembranosa.
• Eritematosa.
• En Placa.
• Nodular (Nódulos ligeramente elevados blancos o rojizos; Raramente).
§ Enrojecimiento de encía insertada, a menudo con una superficie granular y dolor.
§ Infecciones oportunistas en pacientes con uso prolongado de ATB o
inmunosuprimidos.
o Histoplasmosis
§ Histoplasma capsulatum en heces.
§ Lesión nodular, luego ulcerativa y dolorosa.
§ A veces granulomatosa, con aspecto de tumor maligno.
§ Se transmite por via aérea.
§ Puede ser localizada en pulmón, o generalizada.
o Aspergilosis
§ Aspergillus
§ Etapa temprana.
§ Encia marginal violeta.
§ Al avanzar la enfermedad, las lesiones se vuelven necróticas con una
pseudomembrana que contiene a las hifas.
§ Las lesiones pueden progresar destruyendo hueso alveolar y músculos faciales
circundantes.
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Periodoncia 2020

P Condiciones y Lesiones Inflamatorias e Inmunes

- Reacciones de Hipersensibilidad
o Tipo IV – Tardía.
o Materiales dentales como acrílico, níquel, oro.
o Pastas dentífricas, enjuagues bucales, alimentos.
o Poco frecuentes.
o Parecidas a líquenes o leucoplasias. (Lesiones rojas / blancas, a veces ulceradas).
- Gingivitis de Células Plasmáticas
o Reacción de hipersensibilidad.
o Dx por biopsia.
o Origen desconocido. (Hipersensibilidad que provocan una reacción del SI).
o Inflamación de células plasmáticas en los tejidos subepiteliales de la encía, provocando una
encía roja aterciopelada en la zona anterior de los maxilares.
- Eritema Multiforme
o Es una enfermedad vesiculoampollar aguda.
o Reacción de hipersensibilidad.
o Forma leve o extendida (S. De Stevens Johnson).
o Labios aumentados con formación de costras.
o Ampolla que luego se ulcera con exudado fibrinolitico.
o Medidada por LT.
o Herpes por medicaciones.
o Lesiones en blanco de tiro.
- Enfermedades Autoinmunes de Piel y Mucosas
o Pénfigo Vulgar
§ Lesiones descamativas dolorosas, erosiones o úlceras.
§ Ampollas intraepiteliales.
§ El antígeno es una proteína desmosomica.
§ Afecta generalmente a mediana edad.
§ Antes llamada Gingivitis Descamativa.
§ El paciente tiene dificultad para higienizarse.
o Penfigoide
§ Antígeno de la membrana basal, se desprende el epitelio del conectivo.
§ Lesión ampollar, úlceras cubiertas de fibrina.
§ Lesiones descamativas con eritema.
§ Cuando afecta cavidad bucal es benigna.
§ Cuando afecta piel y ojos NO es muy benigna.
§ Mujeres menopaúsicas, aproximadamente 50 años.
o Liquen Plano
§ Lesión precancerosa.
§ Pápulas o estrías blancas con patrón reticular.
§ Generalmente asintomática y bilateral.
§ Formas atróficas y ulcerativas.
§ Histológicamente vemos hiperqueratinocitosis y cambios generativos en la basal con
infiltrado inflamatorio similar a una hipersensibilidad de tipo IV.
§ Reacción inflamatoria a un antígeno no identificado de la capa epitelial basal, con
potencial premaligno.

107
Periodoncia 2020

o Lupus Eritematoso
§ Lesión atrófica que puede ulcerarse rodeada de puntos blancos y finas estrías
blancas con teleangectasias periférica.
§ Lesión en “Alas de Mariposa” en piel à Enrojecimiento del ala de la nariz y pómulos.
§ Forma discoidea (afecta piel y mucosas) o sistémica (afecta riñón, corazón, SNC,
vasos y medula osea).
§ Histología: Hiperqueratosis y licuefacción de células basales.
o Condiciones Inflamatorias Granulomatosas
§ Agrandamientos de T. Blandos asociados a algunas enfermedades sistémicas:
• Enf. De Crohn.
• Sarcoidiosis.
§ No asociada:
• Granulomatosis Orofacial.

P Procesos Reactivos

- Épulis
o Agradamiento localizado de diferente origen.
o Proliferación neoplásica benigna à Reacción exacerbada.
o Tipos:
§ Épulis Fibroso.
§ Granuloma Fibroblastico Calcificante.
• Masa derivada de la papila interdental.
• Pediculada o sésil con color del rojo al rosa.
• Rara vez causa diastema y reducción de la cresta alveolar.
§ Granuloma Piógeno (Épulis Vascular)
• Masa pediculada o sésil.
• Liso o lobulado de color rojo a azulada.
• Sangrado común pero es indoloro.
• Corresponde al 75% de los casos de épulis.
§ Granuloma de Células Gigantes o Granuloma Giganto Celular Periférico
• Se desarrolla a partir de la encía marginal.
• Sésil o pediculado de color purpura, azulado o parduzco.
• Comúnmente ulcerados.

P Neoplasias

- Lesiones Pre-Malignas
o Leucoplasia: Lesión blanca que no es otra lesión definible, se llega por exclusión.
o Eritoplasia: Lesión roja equivalente a leucoplasia, puede estar asociada a un LP.
- Lesiones Malignas
o CACE
§ Representa el 20% de los CA intraorales, el 50% invaden hueso subyacente.
§ Lesiones en áreas desdentadas (PM y M inferiores) o dentadas (Movilidad).
§ Masas exofiticas indoloras, manchas moteadas, rojas y blancas o ulceraciones no
curativas que involucran la encía.
§ CA Gingival puede imitar a otras enfermedades que afectan el periodonto.
108
Periodoncia 2020

o Leucemias
§ Trastorno hematológico maligno con proliferación anormal y desarrollo de leucocitos
y sus precursores en sangre y medula osea.
§ Agudos o Crónicos.
§ Linfociticos / Linfoblastica / Mieloide.
§ Palidez de mucosa oral, dolor, petequia, equimosis, sangrado gingival y
agrandamiento gingival, ulceraciones, necrosis en la encía y movilidad dentaria.
o Linfomas
§ Originados por LT o LB.
§ Imita absceso periodontal o granuloma piógeno.
§ Asociado al VHB, se ve en pacientes inmunocomprometidos.

P Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas

- Deficiencia de Vit C / Escorbuto
o La Vit C es necesaria para la formación de T. Conectivo y catecolaminas.
o Hemorragia gingival, ulceración, hinchazón y dolor.
o Respuesta inmune deprimida.

P Lesiones Traumáticas

- Injuria Física
o Queratosis Friccional (Hiperqueratosis o Leucoplasia) ocasionada por el cepillado, similar a
la leucoplasia, asintomática.
o Ulceración Gingival inducida por cepillado.
o Piercing.
o También pueden producirse por dedos, uñas o instrumentos.
- Injuria Química
o Sustancia que produce una lesión.
o Descamación inducida por CHX.
o Uso de cáusticas por el odontólogo como el acido grabador y el agua oxigenada.
o Lesiones:
§ Auto infringidas.
§ Iatrogenia.
§ Accidentales.
- Injuria Térmica
o Quemaduras menores, lesiones en paladar y labios.
o Alimentos.
o Maniobras por el odontólogo.

P Pigmentación Gingival

- Puede ser endógena o exógena.

- Melanosis del fumador.
- Inducida por drogas como aminociclina que colorea dientes, mucosa y hueso.
- Tatuajes de amalgama.

109
Periodoncia 2020

Periodontitis

PERIODONTITIS CRONICA - 1999

Caracteristicas Generales
´ Mas frecuente (90%).
´ h Mayor prevalencia en adultos (>40 años).
´ Asociado a un patrón microbiano variable à No siempre las proporciones son iguales ni las formas
en que las que se asocian.
´ Sin tratamiento progresa en forma continua y episódica à Momentos que avanza y otros no.
´ Índice de progresión bajo o moderado, pasan muchos años para perder la pieza dentaria.

Etiologia
´ Se inicia y mantiene por placa bacteriana (Gram – anaerobios).
´ Rol de los mecanismos de defensa del hospedero producen la mayor destrucción tisular.
´ Puede ser modificada por factores de riesgo como DBT y Fumadores.

Clinica
´ Presencia de placa bacteriana (h Relación causa – efecto). [Flora Bacteriana Variable]
Placa + Calculo = Patologia Presente
´ Signos inflamatorios. (Edema, Eritema).
´ Calculo supragingival y subgingival.
´ PI.
´ SS.
´ Movilidad Si o No. En función con la severidad
´ Lesiones de furca Si o No.

Radiograficamente
´ Esfumación de la cortical de la cresta.
´ Perdida osea horizontal y vertical.
´ Factores locales predisponentes como restauraciones desbordantes o mucho calculo. Signos
´ Lesiones de furcacion grados II y III. Rx

Según Severidad
´ Grado de avance de la enfermedad, se mide según la perdida de inserción clínica.
´ Se aplica a cada sitio.
´ En una misma boca pueden coexistir diferentes grados de severidad.
´ Relación con la longitud de la raíz, no es lo mismo un canino inferior que un lateral inferior

ü Leve à PIC 1 a 2 mm.

ü Moderada à PIC 3 a 4 mm.
ü Severa à PIC 5 o mas.

Según Extension
ü Localizada ........................... ≤ 30% de sitios afectados.
ü Generalizada ....................... > 30%.

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Periodoncia 2020

PERIODONTITIS AGRESIVA - 1999

Caracteristicas Generales
´ i Prevalencia – 1-10%.
´ h Prevalencia en jóvenes.
´ i Relación causa – efecto, es decir, poca placa y mucho daño.
´ Historia familiar de la enfermedad e Historia clínica SIN Particularidades.
´ Escasa presencia de calculo supragingival.
´ Rápida perdida de inserción y destrucción osea por la edad del paciente.
´ En paciente jóvenes avanza muy rápido.
´ Patrón de destrucción de incisivos y 1M, perdida de destrucción interproximal en al menos uno de
los dientes permanentes, y afecta no mas de 2 dientes diferentes.
´ Pacientes menores a 30 años.
´ Rápida progresión.
´ Secundarias à Cantidad de depósitos microbianos incompatibles con la severidad de la
destrucción.

Etiologia
´ Se inicia y mantiene por placa bacteriana.
´ Elevadas cantidades de AA y P. Gingivalis.
´ Anormalidades en los fagocitos, y un macrófago hiperreactivo.
´ Fenotipo de macrófagos hiperreactivos y elevados niveles de PGE2 e IL-1ß. Rta Excesiva del H.
´ Puede ser modificada por factores de riesgo

Clinica
´ i Relación causa – efecto.
´ Severa PI.
´ PI siguiendo el patrón de Incisivos y 1M.
´ Rápida tasa de progresión à Severidad – edad.

Radiograficamente
´ Perdida osea muy importante.
´ h Mayor grado de destrucción en Incisivos y 1M.

Según Su Extension
´ Localizada
o Pubertad.
o Altos niveles plasmáticos de anticuerpos para los agentes infectantes.
o Perdida de inserción de 1M a incisivos, con perdida interproximal en al menos 2 dientes
permanentes, uno de los cuales es un 1M y que afecta no mas de 2 dientes diferentes en los
1M e incisivos.
´ Generalizada
o Menor a 30 años.
o Presentación localizada en molares e incisivos y 3 piezas dentarias de otro grupo.
o Pobres niveles plasmáticos de anticuerpos.

Se cambia por la fisiologia de la enfermedad, la P. Cronica y la Agresiva no son iguales, pero son la misma patologia, pero
la nueva clasificacion agrupa ambas en periodontitis.
111
Periodoncia 2020

Enfermedades Periodontales Necrotizantes

P Gingivitis Necrotizante
P Periodontitis Necrotizante
P Estomatitis Necrotizante

´ La GN y PN están incluidas, son enfermedades severas causadas por placa bacteriana, presentan un
curso agudo, rápidamente destructiva, debilitante y representan diferentes etapas de la misma
enfermedad, con una etiología similar y así también características clínicas y tratamientos similares e
incluso pueden progresar a los tejidos mas allá de la Línea Muco Gingival.
´ Pueden avanzar hasta una infección oro facial fulminante llamada “NOMA”
´ Están fuertemente asociadas con el deterioro del sistema inmune del huésped.

Otros Sintomas: Halitosis, pseudomembrana, adenopatias, fiebre y sialorrea.

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Periodoncia 2020

Factores Predisponentes Sistemicos

P Inmunocomprometidos Severo
o HIV + / SIDA con recuento CD4 < 200 ml3 y carga viral detectable.
o Malnutrición severa.
o Inmunodeficiencias.
o Condiciones extremas de la vida.
o Infecciones virales severas.
P Inmunocompromiso temporario y/o moderado
o Estrés.
o Poco descanso.
o Malnutrición.
o Habito de fumar à Alteraciones Inmunológicas.

Factores Predisponentes Locales

P EPN previa.
P Apiñamiento, mal posición, proximidad radicular predisponen también a GV y GN.

Periodontitis Necrotizante presenta como signos primarios:

P Necrosis / Ulcera en las papilas interdentales.
P Sagrado gingival.
P Dolor.
P Perdida osea rápida.
P Otros: Pseudomembrana, halitosis, linfoadenopatias y fiebre.

Estomatitis Necrotizante presenta como signos primarios:

P Proceso inflamatorio grave del periodonto y la cavidad oral.
P Necrosis de los tejidos blandos mas allá del tejido gingival.
P Denudación osea.
P Osteítis y secuestros oseos.
P En pacientes con compromiso sistémico grave.
P Papila Truncada.

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Periodoncia 2020

Periodontitis

Enfermedad inflamatoria cronica multifactorial asociada a una disbiosis bacteriana y se caracteriza por una
destruccion progresiva de las estructuras de soporte dentario.

Examen Clinico
´ PI clínica interproximal detectable en por lo menos 2 piezas dentarias no adyacentes, porque la
presencia de enfermedad en una pieza puede afectar, a veces, a una pieza vecina.
´ PIC en caras libres ≥ 3 mm con bolsas ≥ de 3 mm en por lo menos 2 piezas dentarias sin importar
si son adyacentes o no.
´ Presencia de placa bacteriana.
´ Presencia de signos de inflamación.
´ Calculo supra y subgingival.
´ h PS
´ SS
´ PI acompañada o no de recesión.
´ Movilidad. Dependiendo de la Severidad
´ Lesiones de Furcacion

Estadios
´ Los estadios describen la gravedad y extensión de la enfermedad y la complejidad prevista de su
tratamiento, los grados informaran sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y los efectos
negativos.

´ El objetivo primario es clasificar la gravedad y la extensión de los tejidos destruidos y dañados por
la periodontitis, midiendo la PIC y la PO (Rx), tienen que incluir:

1. Cuanto avanzo la enfermedad? à Detectar la Pieza Dentaria Mas Afectada.

- Según Gravedad.
o PIC.
o Perdida Osea.
o Piezas dentarias perdidas por Periodontitis.
o Detectar la pieza dentaria mas afectada guiara la clasificación.

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Periodoncia 2020

115
Periodoncia 2020

2. Que dificultades planta el tratamiento?

´ Prever la necesidad de cirugía complementaria.
´ Estimar los intervalos de mantenimiento.
´ Evaluar la necesidad de rehabilitación oclusal.

- Según Complejidad:
o PS máxima.
o Tipo de perdida osea.
o Presencia de lesiones de furcacion.

Se describe cada ESTADIO según la extension y distribucion de piezas afectadas.

Según la Extension y Distribucion

Ya no hablamos
´ Localizada ........................... < 30% de las piezas afectadas. de sitios, si no de
´ Generalizada ....................... > 30% de las piezas afectadas. piezas
´ Patrón Incisivo – 1M

El estadio asignado en el diagnostico inicial no puede retrotraerse a una menor si, durante el tratamiento,
se elimina algun factor determinante de la complejidad.
Siempre debe considerarse el estadio original en la fase mantenimiento.
Una excepcion a esto, es la regeneracion exitosa de soporte dentario, logrando ganancia de insercion y
mejora la PO Rx de la pieza dentaria especifica. Si logro generar el aparato de insercion, si hablamos de
excepcion, si podemos revaluar en otro estadio a mi paciente, si no logamos esto, mantenemos el estadio
original.
116
Periodoncia 2020

117
Periodoncia 2020

Grados

Los grados nos permiten estimar el riesgo de progresion de periodontitis, evaluar la capacidad de
respuesta, guiar la intensidad de la etapa de mantenimiento y valorar el posible impacto en la salud.

1. Cual es la velocidad de progresión?

a. Evaluar índices o Rx de los últimos 5 años à EVIDENCIA DIRECTA.
b. Considerar perdida osea y edad del paciente à EVIDENCIA INDIRECTA.
2. Cual es la relación causa – efecto?
a. Evaluar fenotipo biofilm / destrucción.
3. Existen factores de riesgo sistémico asociados?
a. Considerar dependencia a la nicotina y dosis.
b. Considerar pacientes con DBT y control metabólico.
c. Considerar los riesgos sobre la salud sistémica del paciente.

- El grado debe usarse como un indicador de tasa de progresión de la periodontitis. Siempre que este disponible, se utiliza
evidencia directa (Ej.: Rx antiguas); en su ausencia, la estimación indirecta se realiza utilizando la perdida osea en función de
la edad en el diente mas afectado o presentación del caso (Perdida osea Rx expresada como porcentaje de la longitud de la
raíz mas afectada dividido por la edad del sujeto, PO-RX/Edad).
- Los clínicos deberían inicialmente asumir una clasificación Grado B y buscar si hay evidencia disponible especifica para
cambiar hacia el grado A o C.
- Una vez establecido el grado basado en evidencia de progresión, se puede modificar en función de la presencia de factores
de riesgo.
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Periodoncia 2020

Cual es el efecto de las enfermedades o condiciones sistemicas sobre el periodonto?

Impacto Variable
´ Aumento de la prevalencia y/o severidad de la periodontitis.
´ No tiene una manifestación clínica diferente de periodontitis.
´ Modifican el estadio y el grado de periodontitis.

Enfermedades de Impacto Variable Sobre el Periodonto

´ Influencian la patogénesis de las enfermedades periodontales
´ DBT.
´ Fumadores.
´ Obesidad.
´ Estrés emocional y depresión à Liberación GC que deprimen la 1° línea de defensa à Inmunosup.
´ Medicamentos.
o Quimioterapia.
o Inhibición de factores de crecimiento. Mayor efecto sobre la periodontitis, pero no
o Inhibición de tirosinaquinasa es evidencia científica
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Periodoncia 2020

P Diabetes
o Mayor prevalencia y severidad de la perdida de inserción.
o Estado crónico de nivel elevado de glucosa en sangre. En presencia de hiperglucemia, ocurre
una respuesta hiperinflamatoria a las bacterias, pudiendo dar lugar a una serie de cambios
en el hospedero, incluyendo defectos de neutrófilos, monocitos hiperinflamatorios
sensibles, incremento en la liberación de citoquinas pro inflamatorias, reacciones de estrés
oxidativo y respuesta de cicatrización alteradas.
o Es un factor modificador de la enfermedad periodontal, reportándose como un elemento
descriptor dentro del proceso de clasificación por grados.

P Dependencia de Nicotina
o Es considerado una enfermedad común que puede agravar la perdida de inserción en los
pacientes con periodontitis y puede incrementar el riesgo de enfermedad de 2 a 5 veces.
o No existe un fenotipo periodontal único para los fumadores.
o Se considera un factor modificador importante en el curso de la misma.
o Esta incluido como un elemento descriptor dentro del proceso de clasificación por grados.

P Obesidad
o IMC > 30 à Mayor riesgo de progresión de periodontitis.
o Asociado con complicaciones cardiovasculares como la DM Tipos II, dislipidemia, presión
arterial alta, fibrinólisis anormal, enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades.
o Se ha descrito una asociación epidemiológica entre la obesidad y periodontitis, sugiriendo
desde un 50% hasta un 80% mas de probabilidades de periodontitis en individuos obesos en
comparación con individuos que no lo son.
o El aumento de producción de diversos factores humorales, pro inflamatorios (Adipocinas) y
citocinas por el tejido adiposo puede contribuir en la patogénesis de la periodontitis.

P Estrés Emocional & Depresión

o Factor de riesgo para enfermedad periodontal ulcerativa.
o Asociación con perdida de hueso alveolar.
o Cambios de comportamiento, estado de animo y marcadores fisiológicos.

P Medicamentos
o Paciente medicado con citotóxico para malignidades à Quimioterapia para el CA.
o Inhibidores de FAVE: Factor de agrandamiento vascular endotelial (Bevacizuamb).
o ITKs: Inhibidor de Tirosina Quinasa (Sunitib, Pazopanib).
o Agentes Antinflamatorios (AINES).
o Terapias Anti – FNT, misceláneos, bifosfonatos.
`

120
Periodoncia 2020

Periodontitis como Manifestacion de Enfermedades Sistemicas con Mayor Impacto

´ Periodontitis severa de inicio temprano.
´ La clasificación se debe basar en la enfermedad sistémica primaria (Según los códigos de clasificación
estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud)

A1 – Enfermedades Asociadas Desordenes Inmunologicos

1. Síndrome de Down.
2. Síndrome de Deficiencia de Adhesión Leucocitaria.
3. Síndrome de Papilon-Lefevre.
4. Síndrome de Haim-Munk.
5. Síndrome de Chadiak – Higashi.
6. Neutropenia Severa
a. Neutropenia Congénita – Síndrome de Kotsmann.
b. Neutropenia Cíclica.
7. Enfermedades con Inmunodeficiencia Primaria
a. Enfermedad Cronica Granulomatosa.
b. Síndrome de Hiperglobulina.
c. Síndrome de Cohen.

1. Sindrome de Down
- Periodontitis de inicio temprano, aproximadamente a los 6 años.
- Mayor severidad y prevalencia en todas las edades.
- Aspecto físico característico, grado variable de deterioro cognitivo y una variedad de trastornos
corporales.
- Actualmente se muestra una relación significativa entre subpoblaciones de Linfocitos T y la
matriz de Metaloproteinasa que pueden indicar un aumento de la migración de Linfocitos T al
periodonto y por lo tanto, un mayor riesgo de perdida de tejido de soporte periodontal.
- Periodontitis generalizada y severa.
- Riesgo de haber perdido una pieza a los 9 – 10 años de iniciada la enfermedad.
- Los II se pierden rápido por tener raíces cortas.

2. Síndrome de Deficiencia de Adhesión Leucocitaria

- Comienza durante la erupción de los dientes primarios presentando una reacción aguda en los
tejidos gingivales y una perdida osea rápida, provocando una exfoliación temprana de los
dientes.
- La perdida del tejido periodontal puede ser causada por la falta de vigilancia inmunológica por
parte de los neutrófilos y por la interrupción de los neutrófilos asociados a los mecanismos
homeostáticos.
- Historial de infecciones recurrentes graves sin formación de exudado purulento, leucocitosis.

3. Sindrome de Papillov – Lefvre o Hiperqueratosis Palmo-Palmar

- Hiperqueratosis en manos y pies.
- Inflamación gingival severa, la perdida de inserción periodontal progresa rápidamente y lleva a
la perdida de la dentición primaria y permanente a una edad temprana.
- Las piezas se pierden en la medida que erupcionan.
- Las funciones de los neutrófilos son deficientes.

121
Periodoncia 2020

4. Síndrome de Haim-Muk
- Inflamación gingival severa poco después de la erupción de los dientes, periodontitis, alta tasa
de perdida de inserción y perdida temprana de dientes primarios y permanentes.
- Hiperqueratosis palmo plantar, aracnodactitia, acrosteolisis, deformidad Rx en dedos y
deformación de uñas.

5. Síndrome de Chediak-Higashi
- Se presenta con inicio temprano de inflamación gingival severa y mayor profundidad al sondaje
generalizado que afecta la mayor parte de la dentición.
- Gran perdida de hueso alveolar que progresa rápidamente y conduce a la perdida prematura
de dientes primarios y permanentes.
- Albinismo oculocutaneo parcial, diversos problemas neurológicos, como déficit intelectual y
demencia e infecciones piogénicas recurrentes.
- Los neutrófilos tienen lisosomas anormales que producen la lisis defectuosa de las bacterias
fagocitadas, lo que da lugar a infecciones bacterianas.

6. Neutropenia Severa
a. N. Congénita – Síndrome de Kotsmann.
b. N. Cíclica. (Bajo Recuento de neutrófilos).

- Ulceraciones bucales y periodontitis, la diversidad genética de la neutropenia congénita puede

influenciar la prevalencia y severidad de las manifestaciones periodontales.
- Infecciones graves y recurrentes: Otitis media, bronquitis, neumonía, osteomielitis, celulitis,
infecciones fúngicas.
- Hay evidencia que las mutaciones del gen ELANE que codifica la elastasa neutrofila son mas
importantes en la patogénesis de la periodontitis en individuos con neutropenia que con
mutaciones de otros genes.

7. Enfermedades con Inmunodeficiencia Primaria

a. Enfermedad Cronica Granulomatosa à Desde inflamación gingival a PD Severa Localizada.
b. Sindrome de Hiperglobulina E à Sangrado periodontal severo y PD Severa, retraso de
erupción permanente.
c. Sindrome de Cohen à Deficiencia en al respuesta inmune frente a infecciones

- Mayor prevalencia y severidad de perdida osea.

- Se presentan mutaciones genéticas que causan defectos en la eliminación intracelular de
microorganismos fagocitados por los leucocitos.
- Comparten rasgos fáciales característicos, con muchas manifestaciones bucales.
- La leucopenia, especialmente la neutropenia, fue descrita como una característica del
Sindrome de Cohen.

122
Periodoncia 2020

A2 – Enfermedades que Afectan la Mucosa Oral y Los Tejidos Gingivalaes

1. Epidermólisis Ampollar
a. E. Ampollar Distrofica.
b. Sindrome de Kindler.
2. Deficiencia de Plasminogeno.

1. Epidermólisis Ampollar
a. E. Ampollar Distrofica.
b. Sindrome de Kindler.

- Enfermedad periodontal estadio IV grado C, no inducida por biopelicula.

- Formación recurrente de ampollas en piel y cavidad bucal.
- Reducción en la resistencia del EU, que predispone a estos individuos a desarrollar
periodontitis incluso en ausencia de patógenos periodontales.
- Perdida de la encía queratinizada.
- Ampollas recurrentes en piel con perdida osea rápidamente progresiva.

2. Sindrome de Plasminogeno
- Defectos en la fibrinólisis, deposición de fibrina y cicatrización anormal.
- Enfermedad inflamatoria cronica de las membranas de las mucosas de diversos órganos.
- La conjuntivitis leñosa es común.
- Aumento de volumen de la encía y ulceraciones, puede estar cubierta con una membrana
blanco – amarillenta.

A3 – Enfermedades que Afectan Los Tejidos Conectivos.

1. Sindrome de Elhers – Danlos Tipo IV, VIII.
2. Angioedema (Déficit de inhibidor C1).
3. Lupus Eritematoso Sistémico.

1. Sindrome de Ehlers – Danlos

- Mutaciones en genes que codifican colágenos fibrilares o enzimas involucradas en la
biosíntesis de estas proteínas.
- Hipermovilidad articular, extensibilidad de la piel, hematomas fáciles y cicatrices anormales y
pigmentarias de la parte inferior de las piernas.
- También puede tener una discapacidad física grave y complicaciones vasculares
potencialmente mortales.
- Periodontitis severa generalizada de inicio temprano y resercion gingival.
- Perdida precoz de los dientes primarios permanentes.
- Fragilidad en mucosas y capilar.
- Hiperlaxitud en articulaciones.

2. Angioedema (Déficit de inhibidor C1)

- Las manifestaciones clínicas están representadas por episodios recurrentes y potencialmente
mortales edema cutáneo o mucoso.
- Inadecuada degradación de bradiquinina.
- Periodontitis Severa, Generalizada o Localizada.

123
Periodoncia 2020

3. Lupus Eritematoso Sistémico

- Sobreproducción de anticuerpos dirigidos contra las membranas celulares, proteínas
citoplasmáticas y determinantes nucleares. Esto puede causar hiperactivacion de LB y LT,
aumento de producción de IgG, y producción y acumulación de anticuerpos que causan
destrucción tisular.
- Erupción cutánea y fatiga.
- Incremento de la prevalencia de periodontitis e inflamación gingival.
- Lesiones eritematosas con estrías queratosicas que pueden ulcerarse en la encía, mucosa
bucal y borde de bermellón del labio.

A4 – Desordenes Metabolicos & Endocrinos

1. Enfermedad de Almacenamiento de Glucógeno.
2. Enfermedad de Gaucher.
3. Hipofosfatasia.
4. Hipofosfatemia Rickets.
5. Sindrome de Hajdu-Cheney

1. Enfermedad de Almacenamiento de Glucógeno

- Afecta al sistema de transporte de metabolismo de la glucosa-6-fosfatasa; dando como
resultado, hepatomegalia, falta de desarrollo, disfunción renal e infecciones recurrentes se
producen en pacientes afectados.
- Neutropenia grave y la migración de neutrófilos deteriorados que caracteriza la aparición de
este trastorno poco frecuente.
- Hiperglucemia, hepatoesplenomegalia, infecciones bacterianas recurrentes.
- Periodontitis severa y úlceras bucales.

2. Enfermedad de Gaucher
- Deficiencia de la enzima glucocerebrocidasa que provoca la formación de células de Gaucher
que se infiltran en los órganos del sistema retículo endotelial produciendo anemia,
neutropenia, sangrado espontaneo, heatoesplenomegalia, remodelación osea defectuosa y
osteopenia asociadas con la enfermedad, cuya causa principal es debida al infiltrado de células
de Gaucher en la medula osea, bazo e hígado.
- Periodontitis Severa Generalizada.
- Las características radiográficas incluyen perdida de arquitectura trabecular del hueso
alveolar, ensanchamiento de los espacios medulares, y presencia de lesiones radio lucidas en
forma de panal, principalmente en las regiones premolar y molar mandibular.

3. Hipofosfatasia
- Mutaciones del gen de la fosfatasa alcalina tisular lo cual se traduce en alteraciones del
metabolismo óseo.
- Forma leve à Dolor de pie, fractura por estrés de los metatarsianos.
- Forma severa à Deformidades esqueléticas, baja estatura, andar con los pies, dolor óseo, alto
riesgo de fracturas oseas.
- Cemento defectuoso, perdida de hueso alveolar y perdida prematura de dientes.

124
Periodoncia 2020

4. Hipofosfatemia Rickets
- Mutaciones en el factor de crecimiento de los fibroblastos que conducen a la alteración de la
mineralización de hueso, dientes y cemento.
- Hipofosfatemia, raquitismo y niveles serios de calcio normales.
- Baja estatura y deformidades en piernas.
- Mayor prevalencia de periodontitis, perdida de hueso alveolar grave, perdida prematura de
dientes.
- Afectación endodoncia e infecciones periapicales espontáneas no debidas a caries o
traumatismos.

5. Sindrome de Hajdu-Cheney
- Mutaciones en la proteína receptora involucrada en el inicio, desarrollo y remodelación del
hueso.
- Baja estatura, cara pequeña, acroosteolisis que involucra las falanges de las manos y pies;
osteoporosis y deformaciones que involucran cráneo, mandíbula, columna vertebral y otros
huesos. El paciente puede desarrollar progresivamente cifoscoliosis, invaginación basilar y
fracturas oseas debido a la pobre calidad osea.
- Periodontitis severa y perdida prematura de dientes.

B – Enfermedades de Inmunodeficiencia Adquirida

1. Neutropenia Adquirida.
2. Infección por HIV.

1. Neutropenia Adquirida
- Disminución de la producción o mayor destrucción de granulocitos causada por una
enfermedad autoinmune.
- Mayor riesgo de infecciones correlacionadas con la severidad de la neutropenia.
- Las cifras de neutrófilos son menores a 1.800/ mm3 de sangre.
- El aumento de riesgo de periodontitis se correlaciona con la gravedad de la neutropenia.

2. Infección por HIV

- Deficiencia del sistema inmune por infección del virus.
- Mayor riesgo de infecciones, Sarcoma de Kaposi, Candidiasis oral, leucoplasia vellosa bucal,
úlceras aftosas graves.
- Mayor riesgo de enfermedades periodontales necrotizantes.

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Periodoncia 2020

C – Enfermedades Inflamatorias
1. Epidermólisis Ampollar Adquirida.
2. Enfermedad Inflamatoria de Bowel.

1. Epidermólisis Ampollar Adquirida

- Se caracteriza por presencia de anticuerpos contra el colágeno VII (Membrana basal).
- Tipo mecanobuloso à Ampollas, afectación grave la mucosa y cicatrización con cicatrices
densas principalmente en áreas propensas a traumatismos.
- Forma Inflamatoria à Presente como una erupción vesiculobullosa generalizada
principalmente en el tronco y áreas de flexión.
- Inflamación gingival generalizada y perdida osea alveolar severa que puede ser localizada o
generalizada.

2. Enfermedad Inflamatoria de Bowel

- Es un termino general que se utiliza para describir dos enfermedades idiopáticas del tubo
digestivo, la colitis ulcerosa (limitada al intestino grueso y al recto) y la enfermedad de Crohn
(Afecta toda la pared del intestino produciendo úlceras a lo largo de cualquier punto del canal
alimentario a desde la boca hasta el ano). Se caracteriza por una respuesta inmune de
hipersensibilidad a las bacterias intestinales comensales y bacterias de la biopelicula dental,
respectivamente, lo que puede alterar la homeostasis local en individuos susceptibles.
- La mitad de las personas con EIB también son diagnosticadas con artritis y se encontró mayor
perdida de inserción e incremento del sondaje en individuos con artritis reumatoidea.
- Mayor perdida de inserción, así como mayor prevalencia y severidad de periodontitis.

126
Periodoncia 2020

Desordenes Sistemicos Que Pueden Resultar en Perdida de los Tejidos de Soporte (Indep de la PP)

´ Enfermedades que afectan los tejidos de insercion, Periodontitis independiente de la placa

´ Condiciones de muy baja prevalencia.
´ Diagnostico diferencial con periodontitis.
´ El tratamiento puede implicar perdida dentaria
´ Lesiones neoplasias que pueden imitar la clínica de la periodontitis.
´ Hay que hacer el diagnostico diferencial.

A. Neoplasicas
1. Primarias
§ CACE.
§ Tumores odontogenicos.
§ Otros.
2. Neoplasias Metastasicas Secundarias

B. Otros desordenes que pueden afectar los tejidos periodontales

§ Granulomatosis con Poliangitis.
§ Histocitosis de Celulas de Langerhans o “x”.
§ Granuloma de Celulas Gingantes.
§ Hiperparatiroidismo.
§ Esclerosis Sistémica o Esclerodermia.
§ Enfermedad de Esfumación de Hueso o Sindrome de Gorha, - Stout.

Neoplasias Primarias
- CACE
´ Neoplasia epitelial maligna.
´ Inflamación localizada o ulceración de la encía, típicamente en la región molar mandibular.
´ Otras características similares a la periodontitis localizada.
´ Linfoadeopatia regional.
´ Riesgo de metástasis en etapa tardía.
127
Periodoncia 2020

- Tumores Odontogenicos
´ Neoplasias primarias.
´ Lesión temprana mandibular o maxilar localizada.
´ Hinchazón y desplazamiento dental.
´ Características similares a la periodontitis localizada.

Neoplasias Primarias
- Neoplasia Maligna
´ Lesión osteolitica expansiva en mandíbula.
´ Presencia de lesión primaria en otra parte del cuerpo; la ubicación de la neoplasia primaria varia
según el tipo de neoplasia.
´ Examen sistémico para descartar lesión primaria.

Otros Desordenes que Pueden Afectar a los Tejidos Periodontales

- Granulomatosis con Poliangeitis

´ Característico rojo fuego y gingivitis hiperplasica.
´ Perdida osea alveolar.
´ Discapacidad respiratoria y renal.
´ Vasculitis necrotizante de vasos pequeños y mediano calibre.

- Histocitosis de Celulas de Langerhans o X

´ Erupción prematura de dientes primarios, lesiones osteoliticas en los tejidos periodontales,
inflamación periodontal y aumento de la profundidad de sondaje, perdida de hueso alveolar severa
y perdida prematura de dientes.
´ Amplio espectro de presentaciones clínicas, incluyendo lesiones oseas crónicas solitarias, diabetes
insípida y proptosis.

- Granuloma de Celulas Gigantes

´ Proliferación reactiva.
´ GCG PERIFERICO à Épulis, agrandamiento gingival, perdida ocasional de tejidos periodontales de
soporte.
´ GCG CENTRAL à Perdida de tejido óseo y piezas dentarias.
´ Sin características sistémicas.
´ Asimetría facial, movilidad dental, perdida de tejido óseo, alteración de la oclusión.

- Hiperparatiroidismo
´ Elevados niveles de Calcio en sangre.
´ Primario à Benigno adenoma de glándulas paratiroides.
´ Secundario à Resultado de Hipercalcemia.
´ Terciario à PT seguimiento de hipertrofia tipo secundario.
´ Debilidad renal, micción excesiva y dolor abdominal, óseo y articular.
´ Ampliación del espacio del ligamento periodontal, lesiones osteoliticas simples o múltiples (Tumor
Pardo) en la mandíbula que puede imitar la perdida osea debida a la enfermedad periodontal.

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Periodoncia 2020

- Esclerosis Sistemica o Esclerodermia

´ Enfermedad autoinmune de los tejidos conectivos.
´ Tiene diferentes formas de presentaciones sistémicas.
´ Ampliación del espacio del ligamento periodontal y mayor prevalencia de periodontitis.

- Enfermedad de Esfumacion de Hueso o Sindrome de Gorhan-Stuout

´ Perdida progresiva del hueso alveolar mandibular, movilidad de los dientes.
´ Destrucción progresiva de uno múltiples huesos.

Abscesos Periodontales y Lesiones Endoperiodontales

Abscesos Periodontales

Un absceso periodontal es la acumulacion localizada de pus ubicada dentro de la pared gingival de la bolsa
periodontal, que genera daño periodontal en un periodo de tiempo limitado y que puede ser facilmente
detectable por sus sintomas clinicos.
Pueden desarrollarse en pacientes con periodontitis no tratada o en pacientes que no tenga periodontitis.

Factores Etiologicos:
P Necrosis Pulpar.
P Infecciones Periodontales.
P Pericoronaritis.
P Trauma Quirúrgico.
P Presencia de Cuerpo Extraño.

129
Periodoncia 2020

Lesiones Endo-Perio

P Lesiones endo-perio asociadas con infección periodontal y/o endodoncia:

o Caries que afecta pulpa y secundariamente, al periodonto.
o Lesión periodontal que afecte secundariamente la pulpa.
o Lesión combinada.

P Lesiones endo-perio asociadas con trauma y factores iatrogénicos

o Perforación en cámara pulpar o furcacion.
o Fractura o fisura radicular.
o Reabsorción radicular externa.
o Necrosis pulpar.

Deformidades Mucogingivales & Alteraciones Alrededor de los Dientes

130
Periodoncia 2020

131
Periodoncia 2020

Recersiones Gingivales

Es la migracion apical del margen gingival con respecto al LAC.

Recesion Gingival
P Estética. P LCNC.
P Hipersensibilidad. P Necesidad de Ortodoncia.
P Caries.
132
Periodoncia 2020

La presencia de LNC causa una modificacion en el cuello dentario con una desaparicion del LAC y/o la
formacion de concavidades de diferente profundidad y extension.

Fuerzas Oclusales Traumaticas

Un trauma oclusal es una lesion en el ligamento periodontal, cemento y hueso adyacente causada por
fuerzas oclusales traumaticas dicho termino, es hitologico, pero un diagnostico clinico de trauma oclusal
puede ser hecho en presencia de uno o mas signos: movilidad dental progresiva, movilidad dental
adaptativa, frenito, ampliacion del ligamento del espacio periodontal, migracion dentaria, malestar o dolor
la masticar, reabsorcion radicular o hipercementosis.

´ Trauma Oclusal Primario

o Es la lesión que causa cambios tisulares producida por fuerzas oclusales traumáticas
aplicadas a un diente o dientes con soporte periodontal normal.
o Se manifiesta clínicamente con movilidad adaptativa, no progresiva.

´ Trauma Oclusal Secundario

o Lesión que resulta en cambios tisulares producida por fuerzas oclusales traumáticas
aplicadas a un diente o dientes con soporte reducido.

´ Fuerzas Ortodonticas
o La evidencia de modelos animales sugiere que ciertas fuerzas ortodonticas pueden afectar
negativamente al periodonto y dar lugar a la reabsorción radicular, trastornos pulpares,
recesión gingival y perdida de hueso alveolar.
o Por el contrario, hay evidencia de estudios observacionales que con un buen control de
placa, dientes con un periodonto reducido pero sano puede experimentar un movimiento
dental exitoso sin comprometer al soporte dental.
133
Periodoncia 2020

Conclusiones:
P El trauma periodontal no causa periodontitis.
P Podría ser un co-factor para acelerar la destrucción periodontal en presencia de periodontitis.
P La ortodoncia tiene mínimo daño sobre el periodonto.
P No hay evidencia de causa de abfraccion ni recesión gingival.
P La reducción de la movilidad dentaria puede mejorar los resultados de la terapia periodontal.

Factores Relacionados a los Dientes y/o Protesis que Modifican o Predisponen Enfermedades inducidas
por placa/periodontitis

a) Factores locales relacionados a los dientes que modifican o predisponen a enfermedades

gingivales/periodontales inducidas por placa
i. Factores anatómicos dentarios.
ii. Fracturas radiculares.
iii. Proximidad de la raíz.
iv. Erupción pasiva alterada (La encía se desplaza hacia apical, cubre la corona clínica de
manera excesiva, mayor posibilidad de formación de bolsas).
v. Reabsorción radicular cervical, desgarros de cemento

b) Factores Locales relacionados a las prótesis dentales

i. Márgenes de restauraciones ubicados en los tejidos de inserción supracrestal.
ii. Procedimientos clínicos relacionados a la fabricación de restauraciones indirectas.
iii. Reacciones de hipersensibilidad o toxicidad a materiales dentales.

Erupcion Pasiva Alterada à Es una condicion del desarrollo con anomalia de las relaciones dento-
alveolares. Clinicamente, esta condicion se caracteriza por el margen gingival (y a veces el hueso) ubicado
en un nivel mas coronal, que conduce a pseudobolsas y problemas esteticos. La coreccion d esta condicin
se puede hacer con cirugia periodontal.

P Factores anatómicos y relaciones dentarias pueden aumentar la retención de placa.

P Los márgenes ubicados dentro del surco no causan inflamación si hay buen control de placa y
mantenimientos periódicos.
P Los procedimientos protéticos están mas frecuentemente asociados a retención de placa y perdida
de función.
P Pueden existir reacciones de hipersensibilidad a materiales dentales.
P Los márgenes de las restauraciones localizados en EU conectivo supracrestal se asocian a
inflamación y potencial recesión.

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Periodoncia 2020

Salud Periimplantar
P Ausencia de signos visuales de inflamación.
P Ausencia de HS.
P En implantes con soporte óseo normal o reducido.
P No es posible definir un rango de PS compatible con salud.

Mucositis Periimplantar
Lesion inflamatoria de los tejidos blandos alrededor de implantes con ausencia de tejido oseo de soporte o
perdida osea marginal continua.

P SS y/o Edema o Supuración.

P Menor resistencia la sondaje.
P Signos visuales de inflamación.
P Es reversible.

Periimplantitis
Condicion patologica asociada a placa que ocurre en los tejidos alrededor de implantes, caracetrizada por
inflamacion de la mucosa y perdida progresiva del hueso de soporte.

P Signos clínicos de inflamación.

P Presencia de sangrado y/o supuración al sondaje.
P Aumento de la profundidad de sondaje, comparado a examinaciones previas, correlacionada a la
perdida osea.
P Recesión de la mucosa.
P Perdida osea Rx.
P Diagnostico SIN registros previos:
o PS > 6 mm.
o SS y/o Supuración.
o Signos clínicos de inflamación.
o Nivel óseo > de 3 mm apical a la parte mas coronal del componente intraoseo del implante.

Situaciones que pueden llevar a complicaciones y comprometer la supervivencia del implante antes o
despues de su colocacion

P Deficiencia de tejidos blandos y duros por la cicatrización normal del alveolo post extracción.
P Perdida de reborde asociado a EP, extracción traumática, fracturas dentarias, tablas oseas finas,
mal posición dentaria, infección endodontica, injurias y neumatizacion sinusal.
P Defectos asociados a medicamentos y enfermedades sistémicas, agenesias y presión de prot. Rem.
P Evidencia equivoca respecto al efecto de la mucosa queratinizada en la superficie a largo plazo de
los implantes.

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Periodoncia 2020

Estadios Agudos

Es lo primero a resolver dentro del plan de tratamiento periodontal.

Plan de Tratamiento Periodontal

P Secuencia de procedimientos necesarios para restablecer y conservar la salud bucal.
P Siempre es individualizado.
P Objetivos
o Salud: Primero que todo, es un objetivo a corto plazo.
o Funcional : Rehabilitadora
o Estética
P 5 fases
o Urgencias.
o Fase Causal o Terapia Básica.
o Fase Mantenimiento.
o Fase Complementaria Qx.
o Fase Restauradora.

Urgencias
P Es lo primero que resuelvo.
P Estadios agudos.
P Problemas estéticos.
P Problemas funcionales.

Dolor, infeccion con riesgo de afeccion general del individuo, complicacion de una funcion o que no puede
realizar su vida social por una escuestion estetica.

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Periodoncia 2020

Lesiones Periodontales Agudas

Clinicamente
- Requieren manejo inmediato porque implica una rápida destrucción de los tejidos, puede llevar a
empeorar el pronostico de las piezas dentales.
- Procesos infecciosos con riesgo de diseminación sistémica, cortan con ese problema lo antes
posible.

Patologias que requieren de nuestra intervencion

- Enfermedades Periodontales Necrotizantes. (EPN)
- Gingivoestomatitis Herpética. (GHE) à Condiciones gingivales NO inducidas por Biofilm.
- Abscesos Periodontales. (AP)
- Abscesos Pericoronales. (Pericoronaritis)
- Abscesos Endodonticos. (Lesiones Endoperio)

Enfermedades y Condiciones Periodontales

Formas de Periodontitis

Periodontitis
Enfermedades Enfermedades
como
Periodontales Periodontales
manifestacion
Necrotizantes Necrotizantes
sistemica

Las enfermedades periodontales necrotizantes corresponden a:

- Gingivitis Necrotizante. (GN). Pueden Evolucionar a

- Periodontitis Necrotizante. (PN). NOMA o Estomatitis
- Estomatitis Necrotizante. (EN) Gangrenosa

137
Periodoncia 2020

Flora Microbiana
(Bacilos Fusiformes + Espiroquetas + P. Intermedia)
Enfermedades
Peridontales
Necrotizantes

Factores Sistemicos y Locales

En cuanto a su etiologia corresponde a una flora microbiana especifica sumado a factores predisponentes
sistemicos y locales, en cuanto a la carga bacteriana corresponde a bacilos fusiformes, espiroquetas y
Prevotella intermedia.

Factores Predisponentes SISTEMICOS

Inmuno compromiso SEVERO son:

- VIH+/SIDA con recuentos de CD4 < 200 y carga viral detectable.
- Otras situaciones sistémicas severas (Inmunodeficiencias).
Pueden Evolucionar
- Malnutrición Severa. de una GN a una PN,
- Condiciones Extremas de Vida. GN o NOMA
- Infecciones Virales Severas.

Los pacientes HIV+ si bien los patogenos son los mismos que en otros pacientes con enfermedades
necrotizantes, se les suma Candidas Albicans, Herpes Virus y bacterias superinfectantes, entonces, tienen
mayor recurrencia y peor respuesta la tratamiento.
La manultricion Severa y las condicones de vida extrema pone a estos pacientes en riesgo de progresion a
formas mas severas y a colocar en una situacion de mutilacion o riesgo de vida.

Inmuno compromiso Temporario y/o Moderado son:

- Estrés. (Reducción de la microcirculación, aumento de cortico esteroides, alteración de PMN y
linfocitos).
- Poco descanso.
- Malnutrición.
- Habito de fumar.

Factores Predisponentes LOCALES:

- EPN Previa (Cráteres Residuales).
- Apiñamiento, mal posición, proximidad radicular.

138
Periodoncia 2020

Gingivitis Necrotizante

´ i Prevalencia.
´ Jóvenes en países en vías de desarrollo.
´ Niños malnutridos.
´ Mayor en pacientes HIV +.

Factores Predisponentes:
´ Estrés.
´ Poco descanso.
´ Deficiencia nutricional.
´ Inmunodepresión.
´ Tabaquismo
Debe existir Gingivitis o Periodontitis de Base

Signos y Sintomas Pategnomonicos

Los signos patognomicos son signos que estan siempre presentes para diagnosticar una enfermedad.

Primarios
P Necrosis à Lesión en la cresta de la papila con depresión crateriforme, una papila en saca bocado.
P Hemorragia Gingival Espontanea o con poca estimulación.
P Dolor irradiado e inconstante intensificado por alimentos y/o cepillado.

Secundarios
P Pseudomembrana gris o blanquecina que puede estar o no.
P Eritema lineal por el proceso inflamatorio subyacente.
P Adenopatías.
P Fiebre. Mas Frecuentes en Niños
P Sialorrea.

Puede haber una o mas papila afectada, la necrosis se inicia en la papila, si se extiende, lo hara lateral y
apicalmente, cuando llega a la mucosa, se convierte en una estomatitis de compromiso severo.

Histologia de la Lesion.
1. Zona I à Bacteriana
2. Zona II à Rica en PMN à la encía manda todo el ataque bacteriano.
3. Zona III à Necrótica.
4. Zona IV à Infiltración de espiroquetas en gran cantidad. (son móviles con capacidad de invasión).

Evolucion Clinica
´ Es indefinida, no hay una forma de predecir su evolución.
´ Se describen diferentes etapas.
´ Si no se trata, puede evolucionar a PN o EN.

139
Periodoncia 2020

Periodontitis Necrotizante

´ i Prevalencia.
´ Puede aparecer
o Luego de varios episodios de GN.
o Pacientes con inmunosupresión grave.
o En niños con desnutrición grave.

Signos y Sintomas
´ S y S de GN.
´ Perdida de Inserción y perdida osea.
´ Cráteres oseos interdentales profundos.
´ Posibles secuestros y exposición osea cuando la necrosis llega al hueso.
´ Se considera aguda por el dolor.
´ Presenta dolor, adenopatía y fiebre.

Tratamiento Inmediato
´ Cortar con esta infección aguda para que no se disemine.
´ ATB solo si hay compromiso sistémico à Palpación de Ganglios, Fiebre.
´ Topicacion con H2O2 10 Volúmenes para remoción de la biopelicula, tomar con una torunda
embebida, tópica y pasar sitio por sitio.
´ Enjuagues H2O2 10 Vol. al 50% cada 3 o 4 hs o Enjuagues con CHX 0,12% cada 12 horas.
´ Recitación en 48 hs.

Si hay compromiso sistemico (Incostante)`

Fiebre y adenopatias o decaimiento

Metroinidazol 500 mg cada 8 hs por 7 dias

Sin Fiebre
Rececitacion 48 hs Sin Dolor
Puedo Instrumentar Ultrasonido

Tratamiento Mediato
´ Terapia Básica.
´ Mantenimiento.

Progresion de la Enfermedad
ETAPA 1 à Necrosis de la punta de la papila.
ETAPA 2 à Toda la pila necrosada.
ETAPA 3 à Se Extiede al Margen Gingival à GN
ETAPA 4 à Avanza a Encia Insertada
ETAPA 5 à Se propaga a Mucosa Vestibular à Estomatitis Necrotizante
ETAPA 6 à Hueso Alveolar Expuesto à PN
ETAPA 7 à Piel de la mejilla la perfora à NOMA

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Periodoncia 2020

Gingivoestomatitis Herpetica

´ Patología gingival no dependiente de la placa bacteriana.

´ Producida por el VHS I.
´ Frecuente en menores de 6 años.
´ Generalmente es asintomática.

Signos y Sintomas
´ Vesícula en encía, mucosa labial, paladar blando, faringe y lengua.
´ A las 24 horas se rompen y se forman pequeñas úlceras dolorosas.
´ Disfagia, fiebre y adenopatías.
´ El tratamiento es sintomático con buena hidratación ya que es viral.
´ La manifestación secundaría es el herpes labial, genital y ocular.
´ Se tratan los síntomas, no la causa.

GN GEHP
-Afecta a niños.
-Afecta jovenes y adultos.
-Todas las mucosas.
-Encia Marginal.
-Infeccion viral.
-Necrosis y Pseudomembrana.
-Vesicula y erosion.
-Infeccion bacteriana.
-Tratamiento sintomatico.
-Tratamiento Etiologico.

Abcesos Periodontales

Absceso
Colección purulenta en una cavidad neoformada.

Absceso Periodontal
P Lesión aguda con acumulación de pus localizada dentro de la pared de la bolsa / surco periodontal.
P Representa el 8 – 14% de las urgencias odontológicas.
P Destrucción rápida periodontal.
P Posibilidad de diseminación sistémica.
P Principal causa de extracción durante la fase de mantenimiento.
P Tercera causa de urgencias con mas prevalencias
P Tipos
o Abscesos gingivales.
o Abscesos periodontales.
P Etiología
o En pacientes periodontales
§ Exacerbación aguda (Periodontitis no tratada, pacientes refractarios).
§ Post tratamientos (R y A, Terapia farmacológica o Qx).
o En pacientes no necesariamente periodontales
§ Impactacion (Palillos, comidas, cuerpos extraños).
§ Alteración de la superficie radicular (fracturas, fisuras, reabsorciones externas).

141
Periodoncia 2020

Pacientes Periodontales – Exacerbacion Aguda

´ En periodontitis no tratada. (60%).
´ En periodontitis refractaria (No responden bien al tratamiento).
´ En periodontitis en fase de mantenimiento.
´ Factores predisponentes:
- Anatómico. (Bolsa muy profunda, bolsas tortuosas).
- Lesiones de furca.
- Defectos verticales.

Pacientes Periodontales – Post Tratamiento

´ Post raspaje y alisado à Calculo se expulsa al tejido blando.
´ Post cirugía à Por colocación de biomateriales (cuerpo extraño).
´ Post medicación ATB à Cuando no se acompaña con R y A à Infección Oportunista.

Pacientes NO periodontales – Impactacion de Cuerpos Extraños

´ Hilo dental o palillos.
´ Asociado a hábitos.
´ Goma dique o dispositivos de ortodoncia.
´ Comida à pochoclo, semillas.

Pacientes NO periodontales – Alteracion de la Superficie Radicular

´ Alteración anatómicas severas.
´ Alteración anatómicas leves. (Perlas adamantinas)
´ Daño radicular severo à Fractura.
´ Reabsorción radicular externa.

Histopatologia de un Absceso
- EP oral y lamina propia (VE) normal.
- Masa de detritus à Luz de la bolsa.
- Foco inflamatorio de PMN y LT rodeados por Tejido Conectivo
necrótico.
- EP ulcerado.

El acumulo de placa y la invasion alos tejidos blandos disparan un proceso inflamatorio con afluencia de
PMN y otras celulas blancas, liberacion de gran cantidad de citoquinas que llevan a la destruccion del tejido
conectivo, encapsulamiento de bacterias y produccion de pus.
La histopatologia de la lesion demuestra en las primeras fases un area central del absceso lleno de de
neutrofilos encerrados cerca de tejido destruido, en etapas posteriores, una membrana piogena
compuesta por macrofagos y neutrofilos. La tasa de de destruccion de tejidos dependera del crecimiento
bacteriano y de la virulencia, asi como del pH del sitio, un ambiente acido favorecera la accion de enzima
lisosomales para promover la destruccion de tejido.
Microbiologicamente la composicion es polimicrobiana con predominio de bacterias periodontopaticas
aproximadamente el 60% es anaerobio estricto, similares a las periodontitis.
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Periodoncia 2020

Signos y Sintomas del Absceso Periodontal

P Dolor.
P Aumento de volumen ovoide localizado en encía.
P SS à Ulceración de la VI del epitelio de surco à NO es espontanea.
P Supuración à Si hago presión digital o sonda se drena.
P Sensibilidad a la percusión.
P Hipermovilidad.
P Fiebre y adenopatías.

Tratamiento Inmediato por Cuerpo Extraño

1. Eliminar el cuerpo extraño.
2. Anestesia y con cureta o ultrasonido limpiar.
3. Drenaje por 2 vías:
- A través de la bolsa (ideal) à Primero con la sonda tratamos de ubicar el punto mas declive,
luego nos ayudamos de una cureta como hiciéramos el antiguo curetaje gingival para
ampliar las zonas a través de las cuales va a ir drenando el pus ayudado de presión digital
externa.
- Incisión externa à Buscar el punto mas fluctuante, incisión vertical en sentido apical hasta
separar el borde apical de la lesión, hasta encontrar un lecho firme.
4. Indicación de buches con agua caliente, ayudan a que termine de dentrar la supuración ya que VD y
ablanda el tejido.
5. Si hay compromiso sistémico, fiebre y/o adenopatías dar medicación ATB.
- Amoxicilina 500 mg cada 8 hs.
- Azitromicina 500mg cada 24 hs por cinco días.

HASTA 48HS PASADOS LOS SINTOMAS

El drenaje se realiza para disminuir la carga bacteriana y modificar el medio.

Tratamiento Mediato
P Evaluar al paciente a las 48 hs, si no mejora cambiar el ATB.
P Considerar exodoncia en caso de compromiso periodontal o daño radicular severo.
P Terapia básica.
P Mantenimiento.
P Considerar la terapia complementaria Qx por estar asociada a lesiones de furca, lesiones angulares.

Absceso Pericoronal / Periocoronaritis

P Lesión aguda con acumulación de pus dentro del capuchón gingival que recubre la corona de una
pieza parcialmente erupcionada.
P Localización frecuente: 3MI.
P Riesgo de diseminación de la infección hacia región orofaringea o hacia base de lengua.

Tratamiento Mediato
´ Separar el capuchón y hacer lavajes con agua tibia o antisépticos.
´ ATB en caso de compromiso sistémico.
´ Eliminar el capuchón gingival o de la pieza dentaria (si se encontrara indicado).

143
Periodoncia 2020

Lesiones Endo-Perio

Interaccion de los procesos patologicos entre la pulpa y el periodonto.

PROCESOS PROCESOS
PATOLOGICOS PATOLOGICOS
PULPARES PERIODONTALES

Estado clinico que involucra la pulpa y los tejidos periodontales, pueden ocurrir de forma cronica o aguda.

Clasificacion

P Lesiones endo-perio asociadas con infección periodontal y/o endodoncia:

o Caries que afecta pulpa y secundariamente, al periodonto.
o Lesión periodontal que afecte secundariamente la pulpa.
o Lesión combinada.

P Lesiones endo-perio asociadas con trauma y factores iatrogénicos

o Perforación en cámara pulpar o furcacion.
o Fractura o fisura radicular.
o Reabsorción radicular externa.
o Necrosis pulpar.

Las caracteristicas de anaerobiosis del medio ambiente y la disponibilidad de nutrientes en ambas lesiones
hacen que los microorganismos involucrados sean del grupo de los complejo rojo y naranja.
La composicion de la flora en las pulpas necroticas no es tan compleja como en las bolsas periodontales
profundas propias de la EP, por lo general se componen de un numero limitado de especies bacterianas, de
las cuales una o dos pueden predominar.
La respuesta tisular del huesped a la infeccion toma la forma de un absceso agudo o una reaccion
inflamatoria cronica, la variedad depende de la calidad y la cantidad de bacterias presentes en el conducto
radicular y de la capacidad de defensa del huesped para confinar o neutralizar los elementos bacterianos
liberados desde el sistema de conductos hacia al periodonto.
144
Periodoncia 2020

Vias de Interaccion Endo-Perio

P Ápice:
o Conductos principales, accesorios, laterales, secundarios.
o Molares Superiores à 4 conductos.
o Foraminas en el piso de cámara.
o Foramen apical.
P Conductillos dentarios à Odontoblastos en intima relación con el espacio periodontal.
P Si tomamos los valores en general à El 50% de los pacientes que atendemos tienen posibilidad de
tener comunicación a nivel de la furca por presencia de conductillos laterales.
P Proceso infeccioso, o inflamatorio pulpar à Termina afectando el periodonto o viceversa.

Etiologia

à Lesiones Endo-Perio SIN daño tisular

´ Endodontica à Pacientes Sin Periodontitis.
´ Periodontal à Pacientes Con Periodontitis.
´ Combinada - Paciente EndoPerio- àLesiones Endo-Perio con daño radicular à Cx y Rx esta
comprometido el periodonto y la pulpa.
´ Traumática o Iatrogénica.

Endodontica

Salud Pulpar à Hiperemia à Necrosis à Proceso Periapical

La necrosis pulpar peude producir reabsorcion osea y RL en el apice, furcacion o lateral a la raiz.

El pus drena por

P Ápice, fondo de surco.
P Conducto accesorio.
P Conducto supernumerario a nivel del piso de la cámara pulpar

Todo termina en el espacio periodontal à Podemos tener manifestacion periodontal de un problema

endodontico. (Drena por un solo sitio à donde esta fistulizando el proceso endodontico)

Caracteristicas
P Pruebas pulpares negativas.
P Diente con una gran restauración o historia de pulpectomia o tratamiento pulpar insuficiente.
P Puede fistulizar y formar bolsas estrechas (Fistula transperiodontal).
P Destrucción osea localizada en el momento de mayor agudeza de la lesión, hay una gran
desmineralización, se pierde la matriz mineral, cuando resolvemos el problema endodontico esa
desmineralización se normaliza.
P Movilidad dentaria.

Tratamiento à Endodoncia

Pronostico à Excelente.

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Periodoncia 2020

Periodontal

Caracteristicas
´ Generalmente el diente esta vital à Prueba de vitalidad Positiva à Puede ser una pieza muy
raspada à El paciente no tenga sintomatología pulpar à Conductos Mineralizados à Dentina
Secundaria à Obliteración de conductos
´ Placa, calculo, bolsa periodontal.
´ P.O. Generalizada

Diagnostico Movilidad
´ Pruebas pulpares +. P Origen Endodontico à
Circunscripta a la pieza afectada.
´ PS, NI, SS, Movilidad. P Origen Periodontal à
´ Evidencia Rx de perdida osea Movimientos no necesariamente
limitado a esa pieza.

Pronostico
´ Bueno.
´ Dependerá de la severidad de la lesión.

Efectos de la Enfermedad Periodontal Sobre la Pulpa

´ Necrosis retrograda por agentes infecciosos periodontales.
´ Cambios inflamatorios y degenerativos con formación de dentina secundaria.
´ Fibrosis pulpar.
´ Calcificación de conductos radiculares (Nódulos y agujas cálcicas).
´ Conductos estrechos.
´ Molares
o Comprometida parte de la pulpa.
o Raíz Distal comprometida y las otras no, porque la patología periodontal avanza sobre una
raíz, no por las dos.

Los productos bacterianos de las periodontitis llegan a la pulpa por via de los conductos accesorios,
agujeros apicales o tubulos dentinarios, este mecanismo, en contrario a los efectos de la pulpa necrotica
sobre el ligamento periodontal se ha denominado pulpitis retrogada, los cambios inflamatorios se
reconocen junto a los conductillos accesorios expuestos por la periodontitis pero no producen enfermedad
pulpar, pero si cambios inflamatorios y degenerativos con formacion de dentina secundaria, fibrosis,
calcificacion, conductos estrechos.

Combinada – Verdadera Lesion Endo-Perio-

La lesion combinada es el producto de la evolucion y la extension de una patologia endodoncia a un

defecto periodontal existente, complica el diagnostico y la secuencia del tratamiento.

´ Patología que involucra el órgano periodontal y pulpar de la pieza indistintamente.

´ Destrucción de tejidos pulpares y periodontales.
´ Perdida osea à Compromiso pulpar.

Tratamiento à Endodontico + Periodontal

Pronostico à Depende a Ambos Tratamientos

146
 Periodoncia 2020

Signos y Sintomas

Aumento de Movilidad Sangrado

Tumefaccion Dolor Fistulas

Adenopatias
Supuracion Sensibilidad a la percusion
Perdida de Hueso Alveolar

Hacer un diagnostico diferencial entre una lesion de

origen endodontico que esta fistulizando a nivel
periodontal o si es una lesion combinada, para eso
hacemos test de respuesta pulpar y fistulografia.

DOLOR
ORIGEN ENDODONTICO ORIGEN PERIODONTAL
- Agudo. - Cronico.
- Intenso. - Moderado / Leve.
- Aparicion Espontanea. -Disminuye con el drenaje.
- No responde a analgesicos. - Responde a analgesicos

TUMEFACCION
ORIGEN ENDODONTICO ORIGEN PERIODONTAL
- Se localiza en encia insertada.
- Se disemina a planos faciales.
- Rara vez se disemina.
- Busca via de drenaje.
- Casi nunca hay tumor facial.
- Movilidad circunscripta a la pieza
- Movilidad puede observarse en otras
afectada.
piezas por la disminucion de soporte oseo.

ABSCESO PERIODONTAL ABSCESO APICAL

-Dolor espontaneo. -Dolor espontaneo.
-Tumefeccion lateral. -Tumefaccion apical.
-Dolor a la percusion horizontal. -Dolor a la percusion à Hacer test de
-Pulpa o no vital. respuesta pulpar.
-Drena por bolsa à Espontaneo -Drena por fondo de surco à Espontaneo

Primero realizo la
endodoncia y me aseguro
que no haya
retroalimentacion de los
microorganismos desde el
conducto hacia la zona
periodontal à Sellado del
conducto y despues hago 147
el tratamiento
periodontal
Periodoncia 2020

Lesiones Endo-Perio CON Daño Radicular

´ Tratamiento endodontico iatrogénico.
´ Perforaciones radiculares.
´ Fractura radicular vertical.
´ Reabsorción radicular externa.

En Perdidas Oseas Angulares es dificil la higene, hay ensanchamiento del espacio periodontal a nivel apical.
El Compromiso de furcaciones se da en piezas dentarias con grandes restauraciones.

Fracturas Radiculares

Factores Predisponentes
P DET.
P Fuerzas excesivas durante la condensación.
P Excesiva instrumentación.
P Cementación de pernos y coronas.
P Bruxismo.

P Muy común y frecuente

P Difícil diagnostico clínico y radiográfico.
P El Diagnostico Clínico
o Azul de metileno, tintura yodada con luz de fibra óptica.
o Exposición Qx.

Clinicamente
P Dolor espontaneo o a la masticación.
P Bolsa estrecha y profunda.
P Absceso periodontal o fistula transperiodóntica.
P Reiterados des-cementados del perno.
P No responde al tratamiento periodontal ni a la medicación ATB.

Fractura Radicular Vertical

P Etiología iatrogénica o espontanea.
P Afectan o no la pulpa.
P Longitudinales, incompletas con dirección MD o VL.
P Frecuente en dientes no vitales con elementos de anclaje.
P Tratamiento
o Fractura oblicua en 1/3 Coronario
§ Remoción del remanente fracturado y exposición del remanente dentario a evaluar.
§ Colgajo desplazado apical con resección osea.
§ Extrusión ortodontica.
§ Dolor apenas se toca.
§ Aumento de volumen marginal.
§ Se borra la encía insertada à Hematoma en esa zona.
o Fractura oblicua en el 1/3 medio, apical o longitudinal.
§ Exodoncia.

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Periodoncia 2020

Reabsorcion Radicular Externa

Etiologia
P Lesiones traumáticas.
P Movimientos ortodonticos muy severos por mucho tiempo.
P Luxaciones.
P Avulsión y reimplante dentario.
P Lesiones inflamatorias.
P Necrosis pulpar.

P Hallazgo Rx.
P No hay muchas veces clínica.
P 1/3 coronal puede provocar problemas periodontales

P Carece de Síntomas Clínicos

P Dx Rx.
P Dx diferencial con caries.

Etiopatogenia
Las caries se deben a acidos bacterianos que desmineralizan la dentina con permanencia de la parte
organica de la misma y hacen que la cavidad se sienta blanda al explorarla, en cambio, en una RDE, se
produce la eliminacion simultanea de la fase mineral y de la matriz organica del tejido duro, y esto genera
un piso cavitario duro al sondearlo, la reabosorcion tambien puede ser le resultado de fuerzas ortodonticas
excesivas, se piensa que el mecanismo, podria ser una funcion en la zona hialina que se forma por
compreson ortodontica del ligamento periodontal, junto con la reabosorcion de la capa hialina se
reabsorvera la superficie radicular por accion de las celulas clasticas mientras que las fuerzas ortodonticas
esten en accion, debido a esta lesion, puede haber una gran perdida de tejido dentario duro, la mayoria de
los dientes muestran señales de reabsorcion en superficies activas o reparadas, por lo tanto, es concebible
que traumatismos menores causados por morder o no intencionalmente objetos duros, bruxismo o
restauraciones altas, puedan causar un daño localizado al ligamento periodontal y desencadenar algun tipo
de reaborcion, el proceso es autolimitante y autoreparable y sin que se requiera una intervencion
terapeutica activa, en cuanto al tratamiento ortodontico se debe controlar cuidadosamente las fuerzas
para reducir al minimo el riesgo de acortar las raices.

Pronostico
P Lesiones Agudas -Traumáticas o Atrio génicas-
o Perforaciones.
o Fracturas / Fisuras longitudinales à Exodoncia
o RDE.
o Pronostico pobre e Irrecuperable.
P Lesiones Crónicas de Origen Endo o Perio
o Según la presencia de periodontitis, la posibilidad de tratamiento endodontico y la
extensión de la destrucción de los tejidos alrededor de la pieza dentaria.
o Pronostico favorable, pobre o irrecuperable.

149
Periodoncia 2020

Fuerzas Oclusales Traumaticas

Se generan fuerzas sobre las piezas dentarias al:

P Masticar.
P Deglutir.
P Por hábitos
o Bruxismo.
o Onicofagia.
P Hacer intervenciones odontológicas
o Restauraciones.
o Prótesis.
o Ortodoncia.

Las fuerzas:
P Multi direccionales, en los tres planos del espacio durante todo el tiempo.
P En distintitos puntos de la pieza dentaria.
P Podemos descomponerlas en un componente horizontal y uno vertical.

Podemos Categorizar las Fuerzas segun

´ Dirección
o Axial à Paralelas al eje mayor del diente.
o NO Axiales à No Paralelas al eje mayor del diente.
´ Intensidad
o Leves à Ortodoncia.
o Intensas à Bruxismo.
´ Frecuencia
o Intermitente à Lateralidad.
o Continua à Ortodoncia.

- Las fuerzas leves y constantes son perfectamente manejadas por el Ligamento Periodontal.
- La ortodoncia tiene fuerzas unilaterales, leves y continuas.
- El bruxismo tiene mucha duracion y es frecuente, es la menos tolerada de las fuerzas.

150
Periodoncia 2020

Periodonto de Insercion
P Unidad Funcional.
Todas las fuerzas recaen y son
P Compuesto por
absorbidas por el periodonto
o Hueso Fasciculado.
de insercion
o Ligamento Periodontal.
o Cemento Radicular.
P Mismo origen embriológico.
P Muy activo catabólica y metabólicamente.
P Se remodela constantemente en respuesta a demandas mecánicas.
P Ricamente vascularizado.
P Funciones:
o Inserción dentaria.
o Alineación tridimensional de los arcos y relación interoclusal.
o Estrechez de contactos proximales.
o Compensación del desgaste y abrasión de las piezas dentarias.
o Propiocepción espacial de las piezas dentarias.
o Regulación de la interacción dentaria y posición mandibular.

La deformación del fibroblasto y de las fibras del ligamento periodontal generan diferentes expresiones
fenotípicas y estas desencadenan diferentes eventos à Al recibir una fuerza, el fibroblasto se deforma y
sufren cambios en su cito esqueleto generándose diferentes expresiones fenotípicas y estas a su vez, son
las que desencadenaran diferentes eventos celulares que van a llevar a que el periodonto de inserción se
modifique y se adapte mediante procesos catabólicos y metabólicos para cumplir el rol de absorber estas
fuerzas.
La irrigacion brinda una amortiguacion hidraulica disipando las fuerzas que aparecen, los cambios en los
fluidos en el ligamento periodontal y en los canaliculos oseos del hueso alveolar, son los que
desencadenan diferentes eventos celulares que van a permitir junto con la deformacion del fibroblasto,
que se generen, mecanismos de interaccion celular que llevan a la remodelacion del ligamento periodontal
para cumplir el objetivo de adaptarse.

151
Periodoncia 2020

Como respuesta a la recepcion de fuerzas encontramos un cambio en la arquitectura del periodonto de

insercion, este cambio, se va a dar en forma asincronica y por focos, no en toda la superficie de este
alveolo vamos a encontrar el mismo fenomeno de adaptacion, por ejemplo: en la zonas donde como
consecuencia de la direccion de la fuerzas el ligamento periodontal es comprimido vamos a encontrar
lugares de reaborscion osea con necrosis, trombosis alrededor, y en definitiva lleva a la reabsorcion osea,
mientras que, en el lado que la fibra periodontal es elongada, vamos a encontrar un frente de
neoformacion osea. Estos cambios de modelado provocan un cambio adaptativo para poder tolerar estas
fuerzas oclusales.

Pueden presentarse en diferentes situaciones

´ Periodonto de inserción sano e integro.
´ Periodonto de inserción sano y reducido.
´ Periodonto de inserción alterado por patología infecciosa con perdida de inserción.
´ Otras patologías no infecciosas (Neoplasias, alteraciones sistémicas).

La interaccion entre fuerzas oclusales y el periodonto de insersion van a generar fuerzas axiales y fuerzas
no axiales.
P Las fuerzas axiales son fisiológicas y generan cambios estructurales sin mediar lesión.
P Las fuerzas NO axiales desencadenan un proceso en el periodonto que se denomina Lesion
traumática o trauma oclusal.

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Periodoncia 2020

Situciones

A. Cuando NO se supera la capacidad adaptativa

Homeostasis
P Cambios histológicos reversibles.
P Concluye habitualmente con migración dentaria.
P No se evidencia perdida de inserción.

B. Cuando SI se supera la capacidad adaptativa

Indicadores de Lesion Traumatica

P Movilidad progresiva.
P Frémito.
P Contactos oclusales prematuros.
P Facetas de desgaste en presencia de otros indicadores.
P Migración dental.
P Fracturas dentarias.
P Hipersensibilidad.
P Indicadores Radiográficos
o Espacio periodontal ensanchado.
o Perdida osea
§ Lesiones de furcacion.
§ Generalmente vertical.
§ Reabsorción radicular.

Fuerzas Oclusales Traumaticas

Cualquier fuerza que sobrepase la capacidad adaptativa del periodonto de insercion y resulte en una lesion
de las piezas dentarias y los tejidos de soporte, se considera una fuerza oclusal traumatica. Ej.: Contacto
oclusal en lateralidad intermitente muy intenso. NO son formas de Periodontitis, son una condicion que
afecta al periodonto.

Trauma Oclusal: Es un termino histologico que hace referencia a los cambios tisulares que ocurre en los
tejidos de soporte periodontal ante fuerzas traumaticas.

Clasificacion
P Trauma Oclusal Primario à Lesion que causa cambios tisulares producida por fuerzas oclusales
traumáticas aplicadas a un diente o dientes con soporte periodontal normal.
P Trauma Oclusal Secundario à Lesion que resulta con cambios tisulares, producida por fuerzas
oclusales traumáticas a un diente o dientes con reducción de soporte periodontal y con o sin
actividad periodontal.
P Fuerzas Ortodonticas à Presentan 2 aristas: en modelos animales sugieren que ciertas fuerzas
ortodonticas pueden afectar negativamente al periodonto y por el contrario, hay evidencia que con
un buen control de la infección, dientes con un periodonto reducido pero sano, pueden
experimentar un movimiento dental exitoso sin comprometer el soporte periodontal.

153
Periodoncia 2020

Ultimo Consenso
P El trauma periodontal, per se, no genera periodontitis.
P Sigue siendo un tema controversial.
P No hay evidencia en humanos, por dificultad ética en realización de estudios.
P Sin embargo, la presencia de fuerzas oclusales traumáticas influye en los índices y evolución del
tratamiento periodontal a largo plazo.

-Fuerza Intensa: Se encancha el espacio, y aumenta la cantidad y grosor de fibras, la cortical se hace mas
densa.
-Direccion: El cambio de direccion de las fuerzas hacen al periodonto reorientar sus fibras y estructuras.

Actitud Clinica

NO superar capacidad adaptativa:

P Fuerzas ordonticas leves y controladas sobre un periodonto sano e inactivo desde el punto de vista
inflamatorio.
P Análisis y ajuste de oclusión
o Intervenciones odontológicas sin interferencias oclusales en TODOS los movimientos
mandibulares.
P Guardas oclusales.
P Ferulizaciones.
P Controlar la infección.

Cambios Histologicos
´ Zonas de Presión
o Aumento de vascularización y permeabilidad.
o Hialinizacion / Necrosis.
o Hemorragia.
o Trombosis.
o Reabsorción osea.
o Reabsorción radicular.
o Desgarros de C.
o Ligamento periodontal aplastado contra el hueso, se acortan las fibras y el fibroblasto se
deforma.
´ Zonas de Tensión
o Elongación de fibras.
o Aposición de hueso y/o cemento.
o Neo formación.

154
Periodoncia 2020

Respuesta del Periodonto de Insercion a Fuerzas Traumaticas

Los tejidos pasan por 3 fases:

´ Injuria.
´ Reparación.
´ Normalización o adaptación.

Fuerza Unilateral – Ortodoncia

Fase 1 – Injuria
El diente se inclina y genrea zonas en donde el periodonto encuentra reducido su espacio vital y zonas
donde encuentra aumentado su espacio vital.

Zona P à Destruye.
Zona T à Construye

P Predominan reabsorciones primarias.

P Aumenta el espacio periodontal
P Frente de reabsorción
o Fuerza LEVE
§ Reabsorción frontal / directa.
§ Dentro de la capacidad adaptativa del ligamento.
§ Es permanente.
o Fuerza INTENSA
§ Ligamento Periodontal pierde Viabilidad (Se hialiniza) y la reabsorción es envolvente
/ indirecta.
§ No se puede adaptar y se reabsorbe de manera exagerada

Clinicamente Radiograficamente
P Movimientos. P Se esfuma la cortical alveolar.
P Hipersensibilidad. P Ensanchamiento del espacio del
P Dolor ligamento periodontal

Fase 2 – Reparacion
En un momento tanto en las zonas de presion como de tension, el ligamento periodontal recupera su
espacio vital.
Alli se detiene la reabosrcion y predomina la NEOFORMACION.
Las fibras sueltas en la laguna osea recien formada por el episodio de reabsorcion.
Las fibras quedan incluidas.
El periodonto de insercion nuevamente en funcion.

Fase 3 – Normalizacion
Los tejidos se normalizan desde el punto de vista histologico, clinico y radiografico.
El resultado es la formacion del nuevo aparato de insercion pero en otro lugar alejado de la fuerza.
Resultado Clinico à Cambio de Posicion à Diente corrido de lugar con un ligamento periodontal con
funciones normales.

155
Periodoncia 2020

Fuerza de Vaiven (Jigglin)

Fase 1 – Lesion
Las zonas de presion y de tension se alteran.
La reborcion y la neoformacion se alternan pero redominal a reaborscion.
Es habitual en boca, las zonas de presion y de tension van alterando el lugar.

Clinicamente
P Movimiento progresivo.
P Mayor fulcrum para moverse.
Radiograficamente
P Esfumación de la cortical alveolar.
P Ensanchamiento del espacio periodontal

Fase 2 – Reparacion
En un momento tanto en las zonas de presion como las de tension, el ligamento periodontal recupera su
espacio vital, alli se detienen las reabsorciones y la neoformacion, pero para que la pieza se mantenga
alejada de la fuerza, el ligamento debera permanecer ensanchado.

Fase 3 – Adaptacion
Una vez que el efecto de las fuerzas excesivas fue compensada, el resultado son cambios histologicos,
clinicos y radiograficos compatibles con un proceso de adaptacion.
No hay PNI, esfumacion de la cortical transitoria
h Movimiento
h Espacio Periodontal

Clinicamente
P Movimientos no progresivos.
Radiograficamente
P Ensanchamiento del ligamento periodontal.
P Esclerosis de la cortical alveolar (ensanchamiento).

Las fuerzas de vaiven sobre piezas con soporte periodontal reducido, el mecanismo es el mismo

156
Periodoncia 2020

¿Qué pasa cuando la Enfermedad Periodontal activa se le suman fuerzas oclusales traumatica?

Concepto de Glickman
- Una oclusión traumática podría cambiar la dirección de la
inflamación y acelerar la progresión de la enfermedad periodontal.
- El componente inflamatorio estaba condicionado en aquellas
piezas dentarias donde además existía la fuerza traumática oclusal
se retroalimentaba.

Concepto de Wanhaung
P La perdida de inserción del tejido conectivo y la reabsorción osea son exclusivamente resultado de
la enfermedad periodontal à No tiene nada que ver con el trauma oclusal.
P Los defectos oseos angulares y bolsas infra óseas se producen con igual frecuencia en sitios
periodontales de dientes afectados y no afectados por trauma

Grupo Sueco (Estudio en Perros)

P Las fuerzas oclusales aceleran la destrucción periodontal generada por la periodontitis.

Grupo de NY (Estudio en Monos)

P Las fuerzas oclusales no incrementan la PNI producida por la periodontitis.

ENFERMEDAD PERIODONTAL + FUERZA TRAUMATICA

No hay evidencia de que las fuerzas oclusales aceleren la progresion de la enfermedad periodontal en
humanos

El trauma causal NO genera PNI

la Enfermedad Periodontal es una
Enfermedad Inflamatoria NO Traumatica
es por INVANSION BACTERIANA

157
Periodoncia 2020

Pronostico

El pronostico es la prediccion del curso o desenlace de la enfermedad teniendo en cuenta dos aspectos:
P General à Condiciones generales y sistémicas del paciente.
P Individual à Cada pieza en particular con sus características específicas y los factores que la
rodean.
El fin de realizar un pronostico es predecir el posible comportamiento de las piezas en un tiempo
determinado.
El pronostico se realiza ANTES del plan de tratamiento, ya que influye directamente a la hora de la toma de
decisiones en el Plan de Tratamiento.

RECOLECCION DE PLAN DE
DIAGNOSTICO PRONOSTICO
INFORMACION TRATAMIENTO

Tipos de Pronostico

´ Bueno
o Soporte óseo adecuado.
o Colaboración del paciente.
o Sin factores sistémicos ni ambientales.
´ Regular
o Aproximadamente 25% de PNI.
o Lesiones de furcacion Grado I.
o Colaboración del paciente.
o Factores Sistémicos y ambientales limitados.
´ Pobre
o 50% PNI.
o Lesión de furcacion Grado I y II.
o Zonas de mantenimiento difícil.
´ Dudoso
o PNI > 50%.
o Lesiones de furcacion Grado II y III.
o Movilidad dentaria Grado II.
o Presencia de Factores sistémicos.
´ Irrecuperable
o PO severa.
o Áreas de manteamiento imposible.
o Extracción indicada.
o No hay procedimiento que yo pueda hacer para mejorar el pronostico a esa pieza.
o Foco séptico que yo no puedo controlar por lo tanto si necesito restablecer la salud como
objetivo es primordial la terapia básica.
o Ej.: RR.

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Periodoncia 2020

Factores Determinantes de Pronostico

´ Generales
o Edad:
§ Tasa de progresión.
§ Una pieza joven que pierde mucha cantidad de soporte necesita soportar muchos años a
la causa que le produzca la patología.
§ Los jóvenes cicatrizan mejor.
§ A mayor cantidad de años, mayor exposición a los factores causales de la patología.
§ Si hay dos pacientes con la misma perdida de inserción, el de mayor edad tiene mejor
pronostico (Habla de la agresividad).
o Gravedad de la Enfermedad:
§ No es lo mismo tener un cuadro de estadio 3 o 5 que uno de dos.
§ Tener en cuenta no solamente esa pieza individual, si no como se manifiesta esa
patología globalmente en la boca.
§ Valoración de los índices: PS, PNI, Grado de perdida osea y tipo de defecto oseo.
o Control de Placa y Compliant:
§ Factor etiológico de esta patología.
§ Influye en como evoluciona el paciente y en la posibilidad de realizar terapias
complementarias.
o Fumadores:
§ Evolución menos favorable ya que llega menos O2 à Microorganismos anaerobios.
§ Signos enmascarados.
§ Alteración de fibroblastos, macrófagos, hiperreactividad, alteración de quimiotaxis y
fagocitosis.
§ Afecta la intensidad de la enfermedad y el potencial de cicatrización de los tejidos
periodontales.
o Enfermedades Sistémicas:
§ DBT I y II à Grado de control de la enfermedad es una variable importante.
§ Enfermedades degenerativas. Ej.: Parkinson.
o Antecedentes Genético:
§ Asociado a Periodontitis Agresiva.
´ Locales
o Hacen al pronostico individual.
o Placa y calculo à Factor local mas importante de la enfermedad.
o Restauraciones subgingivales, cemento subgingival y supragingival, coronas desbordantes.
o Factores anatómicos.
o Movilidad dentaria.
o Diente como pilar protésico.

Edad del Paciente

P Ante igual perdida de inserción, mejor pronostico el de mayor edad, y peor el del joven ya que la
enfermedad avanzo mas rápido.
P Entra en el grado à P.O. del diente mas afectado / Edad del paciente.

Gravedad de la Enfermedad
P Profundidad de la bolsa à Influye en la dificultad de la instrumentación.
P NI (> 4 mm son nichos anaerobios y no es posible eliminar todo el calculo).
P Grado de perdida osea.

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Periodoncia 2020

P Tipo de defecto óseo

o Verticales à Qx Regenerativa.
o Horizontales à Qx Resectiva.

Control de Placa y Compliance

Cumplimiento del paciente de hacer las cosas en su casa.
Medir el Indice

Adhesion al Tratamiento (Que concurra a los controles)

Placa y Calculo
P Factor mas importante de la enfermedad.
P Relación causa – efecto.
P Se evalua en el grado à C à No hay causa efecto.

Restauraciones Subgingivales
P Dificulta el acceso a la higiene.
P Genera un ambiente mas anaerobio.
P Tapón en surco o bolsa

Factores Anatomicos
P Relación corono-radicular desfavorable (Examen Rx).
P Raíces cortas y cónicas (i Área de superficie i Fibras de inserción).
P Perlas y proyecciones adamantinas (Predisponen a la formación de lesiones de furca, porque el EU
se insertará en un LAC desplazado hacia apical).
P Concavidades Radiculares (Queda calculo residual).
P Surcos de desarrollo (ILS e II).
P Proximidad Radicular entre Incisivo Inferior, y el 1M y 2MS (Tabique Interdental que es mas
angosto cuando mas próximo estén las raíces, sus corticales se aproximan, menos hueso esponjoso
à Ante un irritante se desencadena la reabsorción osea de forma rápida).
P Lesiones furca (Sitios que dificultan la higiene del paciente y nuestra instrumentación).

Movilidad Dentaria
P Determinar a que se debe la movilidad.
P Lo ideal es que no sea progresiva, y que NO nos lleve a la perdida dentaria.
P Las bolsas en dientes con movilidad no reaccionan tan bien como las mismas en los dientes sin
movilidad.
P Con control de placa ideal, resultados similares en dientes hipermoviles y firmes.
P Causada por perdida osea o por un problema periapical u oclusal.

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Periodoncia 2020

Plan de Tratamiento

Recoleccion de Informacion

Diagnostico

Plan de Tratamiento

Salud Funcion Estetica

Objetivos
´ Corto Plazo à Detener procesos patológicos.
´ Mediano Plazo à Función y Estética.
´ Largo Plazo à Mantener la salud, la función y la estética.

El objetivo es controlar y detener la progresion de la enfermedad y la destruccion de los tejidos

periodontales.

Fases
- Urgencias.
- Fase Causal o Terapia Básica.
- Fase Mantenimiento.
- Fase Complementaria Quirúrgica.
- Fase Restauradora.

A excepcion de las urgencias, ninguna terapia debe realizarse hasta que el plan de tratamiento sea
establecido.

161
Periodoncia 2020

Terapia Basica

1. Motivación
P Para tener éxito, los profesionales no solo deben ser capaces de realizar tratamientos
sofisticados, si no de cambiar o modificar las conductas de los pacientes.

2. Enseñanza de Higiene Oral

P Una vez cada 24 horas seria suficiente para la prevención de gingivitis.
P Las bacterias alcanzan los niveles preclínicos en 2 días.

3. Eliminación de Factores Retentivos de Placa

P Inactivación de caries abiertas.
P Inactivación endodoncia.
P Pulido de márgenes cervicales desbordantes.
P Exodoncia de piezas irrecuperables.

4. Terapia Farmacológica
P Complemento de la terapia periodontal.
P Utilización:
o Antimicrobianos de acción local (Antisépticos).
o Antimicrobianos de acción sistémica (Antibióticos).
o Antisépticos y antibióticos administrados localmente.
P Justificación del uso:
o Enfermedad Periodontal = Infección.
o Penetración de bacterias en los tejidos.
o Sitios extra dentarios. (Fuentes de repoblación).
o Limitaciones de la terapia mecánica.

5. Desgaste Oclusal / Armonización Oclusal

P Desgaste selectivo.
P Frémito.

6. Ferulizacion de Piezas Dentaria

Objetivos
- Mejorar la estabilidad dentaria.
- i Movimientos.
- Reponer piezas ausentes.
- Son un ‘Paso Para’ o algo definitivo.
- Recurso que nos permite salir de diferentes situaciones.

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Periodoncia 2020

Tipos de Ferulas
´ Temporarias
o Utilizadas por un tiempo corto para estabilizar dientes durante el tratamiento periodontal.
o Alambres
§ En desuso. Alejados del MG, respeta las
§ Dientes conoides se desplazan apicalmente. troneras, tienen buena higiene.
o Composite
§ Mas usado
´ Semi-Temporarias
o Utilizada por varios meses.
o Resina mas otro elemento que le de mas resistencia.
o Malla ortodontica.
o Arco ortodontico.
o La férula sigue al contorno de las piezas dentarias
´ Permanentes
o Utilizadas indefinidamente.
o Fijar mediante postes endodonticos las piezas dentarias entre si.
o Ej.: Alambres de ligadura cementados en los conductos radiculares o postes.
o Muy agresivo.
o Considerar riesgo – beneficio.
o Implica hacer 6 endodoncias para conservar un diente que se esta moviendo, el cual tiene
un pronostico bastante malo.

Indicaciones
P
P Estabilizar dientes con movilidad.
P Estabilizar dientes para la instrumentación.
P Estabilizar dientes para la higiene.
P Evitar luxación.
P Evitar extrusión en dientes sin antagonistas.
P Mantener el diente natural.
P Reposicionar un diente en la arcada.
P Estabilizar arcadas luego del tratamiento ortodontico.

Aislamiento Absoluto
Si pongo mucho composite no va a funcionar, tiene que estar bien adaptado al contorno oseo de la pieza y
que no afecte la funcion y la higiene.
Se utiliza una resina fluida o alambre de contension de ortodoncia.

7. Prótesis Provisionales

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Periodoncia 2020

8. Raspaje y Alisado Radicular

Raspaje à Eliminacion Mecanica de la placa bacteriana, calculo supra y subgingival.

Alisado à Eliminacion del cemento – dentina infectado, devolviendo una superficie radicular lisa y dura.

La instrumentacion periodontal tiene como objetivo crear una superficie dentaria biologicamente apta
para resolver la inflamacion y eliminar la bolsa mediante retraccion y/o adaptacion epitelial.

Evaluacion
- Inmediata à Al finalizar R y A.
- Mediata à 30 días como mínimo posteriores a la terapia básica

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Periodoncia 2020

Fase de Mantenimiento

Objetivos:
P Prevención y detección precoz de
o Lesiones periodontales.
o Lesiones nuevas.
o Patologías de mucosas.
P Para que?
o La terapia básica disminuye la flora microbiana por un periodo de tiempo variable.
o La flora subgingival puede recolonizar las bolsas periodontales en aproximadamente 60 a
120 días, inclusive con un adecuado control de placa.

Fase Complementaria Quirurgica

P Tratamiento quirúrgico de la bolsa periodontal residual.

P Corrección de anomalías anatómicas en los rebordes alveolares.
P Colocación de implantes y reconstrucción de tejidos periimplantarios.

Fase de Restauradora

P Restauraciones definitivas.
P Restauración oral.
P Tratamientos ortodonticos.

Conceptos Importantes:
´ Todo tratamiento comienza con una terapia básica.
´ Ningún tratamiento termina en terapia básica.
´ La ultima etapa siempre es el mantenimiento.
´ La presencia de bolsas periodontales residuales es un factor de riesgo.
´ La cirugía periodontal es correctiva, NO curativa.

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Periodoncia 2020

Farmacologia

´ Farmacología à Ciencia que estudia las propiedades de los fármacos y su uso racional en los seres
vivos.
´ Fármaco à Sustancia química capaz de interaccionar o modificar cualitativamente y
cuantitativamente la función celular y da lugar a una respuesta.
´ Medicamento à Fármaco utilizado para el Diagnostico, Tratamiento y Prevención de
enfermedades o de sus síntomas o signos patológicos.

Uso Racional de Medicamentos

´ Justificar su uso.
´ Seleccionar forma terapéutica mas adecuada.
´ Establecer dosis adecuada a administrar:
o Dosis Terapéutica.
o Dosis Máxima.
o Dosis Toxica.
o Dosis Letal o Mortal.
´ Conocer las características cinéticas del medicamento y su mecanismo de acción:
o Farmacocinética
§ Absorción.
§ Distribución.
§ Metabolismo.
§ Eliminación.
o Farmacodinamia
§ Mecanismo de Acción.
´ Conocer los efectos adversos del medicamento para advertir al paciente su prevención o
disminución:
o Tipo A
§ Previsibles.
§ Dependiente de la dosis.
§ Alta incidencia.
§ Baja mortalidad.
§ Ajuste de dosificación.
o Tipo B
§ No previsibles.
§ Independientemente de la dosis.
§ Alta mortalidad.
§ Suspensión inmediata del medicamento.
´ Considerar interacciones medicamentosas.

Justificacion al Uso de Antimicrobianos en Periodoncia

P Enfermedad periodontal (Infección).
P Penetración de bacterias en los tejidos.
P Sitios extra dentarios (Fuentes de repoblación).
P Limitaciones de la terapia mecánica.

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Periodoncia 2020

Efecto Farmacologico

Farmacos A Nivel Sistemico

Penicilinas
P Amoxicilina / Amoxicilina + Acido Clavulanico
P Bactericida.
P Inhibición la Síntesis de la pared Celular.
P Espectro ampliado, actúa sobre bacterias G+ y G-.
P Infecciones Ontogénicas, vías respiratorias, urinarias, meningitis, salmonella.
P Efectos Adversos: Hipersensibilidad, náuseas, diarrea.
P Posología:
o Comprimidos 500 mg – 875mg – 1g.
o Comprimidos 875mg Amoxicilina + 125mg de Ac. Clavulanico.

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Periodoncia 2020

Tetraciclinas
P Tetraciclina – Doxiciclina – Minociclina.
P Bacteriostático.
P Inhibición de la síntesis proteica.
P Amplio espectro, actúan sobre bacterias G- y G+, anaerobias y Actinomyces.
P Indicaciones: Infecciones Respiratorias, Actinomicosis, Acné.
P Efectos Adversos: Irritación Gástrica, foto sensibilidad, hiperpigmentacion dental, candidiasis.
P Presentación
o Tetraciclina: Cápsulas 500mg, Comprimidos 250mg.
o Doxiciclina: Comprimidos 100mg.
o Minociclina: Comprimidos 50 y 100mg, Cápsulas 100mg.

Macrolidos

Eritromicina – Claritromizina – Azitromicina:

P Bacteriostático.
P Inhiben la Síntesis Proteica.
P Amplio Espectro sobre bacterias G+ anaerobias.
P Indicaciones: Neumonías Atípicas, Difteria, Tos Ferina, Gastroenteritis, Sustitutos de Penicilina.
P Efectos Adversos: Colitis Pseudomembranosa, Raramente Fiebre, Eosinofilia, Erupciones Cutáneas.
P Presentación:
o Azitromicina: Comprimidos 500mg.

Clindamicina:
P Bacteriostático.
P inhiben la síntesis proteica.
P Amplio espectro sobre especies de bacteroides y anaerobios G+ G-.
P Indicaciones: Profilaxis par EI, Infecciones de piel y tejidos blandos.
P Se distribuye ampliamente en hueso.
P Sustituto de penicilina.
P Efectos Adversos: Diarrea, Colitis Pseudomembranosa.
P Presentación:
o Cápsulas 300mg.

Nitroimidazoles
P Bactericida.
P Inhibe la síntesis de ADN.
P Amplio espectro, Anaerobias Estrictas, G- y G+, cocos y bacilos.
P Efectos Adversos: Náuseas, xerostomías, gusto metálico, exacerbación de candiasis, neuropatía
periférica, reacción tipo Disulfiram con el consumo de alcohol. Inhibe el metabolismo de
anticoagulantes orales.
P Presentación:
o Comprimidos 500mg.

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Periodoncia 2020

Terapia Farmacologica

Objetivos
- Estadios agudos.
- Quimioprofilaxis.
- Complemento de la terapia periodontal.

Abscesos Agudos
´ Tratamiento Local
o Drenaje.
o Eliminación del objeto extraño.
´ Tratamiento Sistémico
o Amoxicilina 500 mg cada 8 hs por 7 días.
o Clindamicina 300 mg cada 8 hs por 7 días.
o Azitromicina 500 mg cada 24 hs solo 3 tomas.

Gingivitis Necrotizante
´ Tratamiento Local
o Eliminación de pseudomembrana con H2O2 10 volúmenes SIN diluir.
o Raspaje de calculo supragingival.
o Indicación de buches con H2O2 10 volúmenes al 50% y/o colutorio CHX 0,12%.
o ¿Cepillado?
o Recitación a las 48 hs
´ Complicaciones Sistémicas
o Fiebre.
o Adenopatías.
´ GN à Tratamiento Sistémico
o ATB de elección:
§ Metroinidazol 500 mg cada 8 hs por 7 días.
§ Evitar consumo de alcohol.

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Periodoncia 2020

Endocarditis Infecciosa – Quimioprofilaxis

´ Condición poco común pero letal en la que los microorganismos logran colonizar el endocardio
dañado resultado de una bacteriemia.
´ Pacientes de Riesgo:
o Válvula cardiaca protésica.
o EI Previa.
o Enfermedad Cardiaca Congénita.
o Pacientes receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatia cardiaca.
´ Una sola dosis antes del procedimiento:
o Amoxicilina 2g .
o Clindamicina 600mg.
o Azitromicina 500mg.

Condiciones Ideales de los ATB

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Periodoncia 2020

Complemento del Tratamiento Periodontal

Tratamiento con Antibioticos Combinados

La enfermedad periodontal es una infeccion polimicrobiana, con accion de microorganismos anaerobios y

aerobios que presentan diferencias en cuanto a la sensibilidad antimicrobiana, un solo farmaco no ofrece
toda la cobertura necesaria.
Sinergismo à Un medicamento afecta al microorganismo de manera tal que aumenta su sensibilidad al
efecto inhibidor del otro.

´ Medicamento Único:
o Metroinidazol 500mg , 3 por día.
o Clindamicina 300 mg, 3 por día. Por 7 días
´ Medicamento Combinado:
o Metroinidazol 250 mg + Amoxicilina 500mg, 3 por día.

Efectos Adversos
P Hipersensibilidad.
P Trastornos Gástricos.
P Cefaleas.
P Disbacteriosis.
P Embrio, hepato y nefrotoxicidad.
P Hematológicos.

Farmacos A Nivel Local

Ademas en pacientes con:

P Discapacidad física o motora.
P Comprometidos medicamente.
P Aparatología ortodontica.
P Fijaciones mandibulares.
P Úlceras recurrentes.
P Estomatitis protésicas.
P Estadios agudos periodontales (GN, PN).
P Terapia complementaria en periodontitis.
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Periodoncia 2020

Clorhexidina
P Eficaz Bactericida sobre microorganismos G+ y G-.
P Se inactiva con sustancias anionicas.
P Sustantividad: Acción bactericida mantenida.
P Efecto anti placa bacteriana: Enf. Periodontal, Gingivitis, Úlceras Aftosas, eficaz contra hongos y
virus.
P Efectos Adversos: Pigmentaciones reversibles en los dientes, Alteración del gusto, aumento de
depósitos calcificados.

Peroxido de Hidrogeno
P Agente oxidante: Forma Oxigeno Molecular.
P Según concentración: Antiséptico, desinfectante o esterilizante.
P Dificulta germinación de esporas de anaerobios.
P Utilización prolongada: Hipertrofia de papilas linguales, erosión de papilas y mucosas.

Iodopovidona
P Retiene actividad del Yodo y lo libera lentamente a partir del sitio de aplicación.
P Destruye: Bacterias vegetativas, micro bacterias, hongos y virus, con exposición prolongada.
Esporicida.
P Espectro mas amplio que la CHX pero SIN sustantividad.
P Uso al 1% en solución al 10%.
P Efectos Adversos: Aumento de captación de yodo, interferencia en cicatrización, poca dilución,
inactivación en presencia de materia orgánica alta. (Sangre, pus, mucosidades, etc).

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Periodoncia 2020

Liberacion NO controlada

´ Irrigación Supra gingival

o Eliminar bacterias coronales al margen gingival, para disminuir el riesgo de gingivitis o de la
inflamación gingival existente.
´ Irrigación Subgingival
o Reducir la microflora de la bolsa para prevenir el inicio de enfermedades periodontales o
facilitar su reducción.

Ambos métodos de tratamiento tienen limitaciones.

Liberacion Controlada

Microesferas Minociclina
´ Complemento de R y A mejorando la reducción de PS.
´ Administración: Inserción a la base de la bolsa periodontal, expulsar el polvo retirando poco a poco
la punta de la base a la bolsa.
´ Bioreabsorbible: No es necesario retirar.
´ No es adhesivo, no necesita vendaje.
´ Terapia NO quirúrgica de Periimplantitis: Mejora PS,SS y reduce AA.

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Periodoncia 2020

Geles
P Minociclina 2%
o Complemento R y A.
o Reduce la PS 42%.
o Aplicar cada 14 días, en 3 o 4 ocasiones.
o Después de 3 – 4 tratamientos, no realizar hasta pasados 6 meses.
o No medidas de higiene oral, comer o beber por 2 horas post tratamiento.
P Metroinidazol 25% - ELYZOL
o Una vez aplicado con jeringa se endurece en aproximadamente 10 minutos.
o Se puede detectar en bolsas periodontales 24 – 36 hs después.
o Comparando con la terapia de R y A:
§ No diferencias significativas.
§ Microscopia de campo oscuro: Microflora mas saludable en ambas modalidades de
tratamiento que persistió hasta 6 meses posteriores.
o No se reportaron efectos adversos.
P Hiclato de Doxicilina 10% - ATRIDOX
o Coadyuvante al tratamiento NO quirúrgico convencional. (RyA)
o Al contacto con saliva es similar a la cera.
o Doxiciclina se libera durante los siguientes 7 días.
o Segunda aplicación 4 meses después.
o NO higiene oral mecánica por 7 días.
o Terapia NO quirúrgica Periimplantitis.
o Disminuye PS y SS.

Fibras de Tetraciclina Periodontal – Actiite

o Complemento del R y A para reducir la PS y SS.
o Insertar en la bolsa periodontal hasta que se llene, copiando anatomía y en contacto con la
base de la misma.
o Usar adhesivo de cianoacrilato para asegurar la fibra de la bolsa.
o Liberación continua durante 10 días.
o Pasados los 10 días eliminar todas las fibras, las fibras perdidas antes de 7 días deben
reemplazarse.

Chips de CHX
´ 90% coadyunvantes en la terapia básica periodontal.
´ Disolución lenta a lo largo de 7 dias, control a los 3 meses.
´ Periochip: 2,5mg de Digluconato de CHX.

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Periodoncia 2020

Moduladores de la Respuesta Inflamatoria del Huesped

Periostat
P Única aprobada y utilizada clínicamente (EEUU, Canadá, Europa).
P Dosis subantimicrobiana de doxiciclina.
P Inhibe actividad de MMP.
P 20mg 2 veces por día 1 hora antes de la comidas o de acostarse.
P Complemento R y A.
P Mejoro PS, NIC, SS, Perdida Ósea Rx.
P Reducción de biomarcadores inflamatorios.

Flurbiprofeno
P AINES.
P Inhibe la acción de la COX, pero también inhibe la actividad osteoclastica y resorción ósea.
P Efectos adversos a largo plazo no los hacen seguros o eficaces.

Conclusiones
- La mayoría de las patologías periodontales se resuelven con la terapia mecánica convencional.
- El uso racional de medicamentos puede proveer un beneficio terapéutico adicional.
- Es necesario conocer las características y propiedades de los antimicrobianos para hacer uso correcto
de los mismos.

175
Periodoncia 2020

Evaluacion

Es el momento que evaluamos los resultados de nuestra terapia basica periodontal, es obligado dentro del
tratamiento y tomamos decisiones terapeuticas de cómo continuar el tratamiento.

¿Qué Evaluamos?

Efectividad de la Terapia
Respuesta al Tratamiento
Potencial de Curación del Paciente (Potencial de Cicatrizacion)

Pacientes que resonden bien y otros no

Relacion a factores de riesgo, factores sistemicos
(DBT y fumadores)
¿Como evaluamos?

Caracteristicas de la encia à Consistencia, contorno, textura.

Cambios Visuales
Presencia de Biofilm y Calculo
Nuevo O’leary à Se evalua
-Tecnica de higiene del paciente.
-Indice de placa bacteriana

SS
Cambios Instrumentales PS. Principales Indices
NI

No solo en evaluacion sino tambien en mantenimiento y Post-Qx.

Cambios Radiograficos
P Llenado Óseo
o Dependerá de la biología del paciente à Donde haya cambio a nivel mineral (T. Óseo)
o Tiempo biológico del hueso es menor à Mas lento.
P También se puede ver si esta menos ancho del espacio periodontal.

Cicatrizacion
Proceso por el cual se produce la reparacion o regeneracion del tejido injuriado, perdido o tratado Qx.

ETAPA INFLAMATORIA
Cicatrizacion
Periodontal ETAPA PROLIFERATIVA

ETAPA DE REMODELACION Y MADURACION

Responde a mecanismos innatos
o comunes al resto del organismo

176
Periodoncia 2020

Etapa Inflamatoria
P Necesitamos sangre à Coagulo 72 hs.
P Red de fibrina + Factores que permiten avanzar en el proceso.
P PMN à Primera barrera.
P Tejido de Granulación (+72 hs).
P Sangre à Coagulo à T. de Granulación.

Formacion del Coagulo

- Injuria células vasos sanguíneos à Extravasación sanguínea.
- Red de fibrina que alberga plaquetas, contienen fibronectina, trombospondina, factores de
crecimiento y citoquinas.

Migracion de Celulas Inflamatorias

- PMN y monocitos migran al coagulo atraídos por citoquinas.
- Fagocitosis de partículas extrañas, restos celulares y bacterias.
- Monocitos à Macrófagos.

Etapa Proliferativa
El epitelio es un tejido que se regenera muy rapido necesita nutricion ya
que si no esta bien establecida la nutricion por debajo, el epitelio puede
empezar a migrar.

P Tejido de Granulación.
P Reepitalizacion de Heridas
o Queratinocitos del estrato basal migran para cerrar la
herida de manera centrípeta:
§ Disuelven hemidesmosomas.
§ Modifican la expresión de integrinas.
§ Emiten pseudopodos hacia la herida.
P Degradación de la matriz extracelular
o Plasminogino à Plasmina.
o Degradación de fibrina (Coagulo) para permitir la migración de células de los tejidos vecinos.
P Formación de T. de Granulación
o Comienza el 4to. día.
o Contiene neo capilares, macrófagos, fibroblastos, tejido conectivo. (Los macrófagos regulan
el proceso por su capacidad pro y anti inflamatoria).
o Es reservorio de citoquinas (Función quimio táctica y mito génica) y factores de crecimiento.
o Entre 10 a 15 días hay presencia de miofibroblastos à Contracción de la herida.
P Angiogénesis de las Heridas
o Formación de nuevos vasos sanguíneos.
o Influencia del factor de crecimiento fibroblastico II y factor endotelial.
o Presencia de una matriz determinada y expresión de integrinas específicas en células
endoteliales.

Etapa de Remodelacion y Maduracion

P El fibroblasto secreta fibras colágenas que al principio están desordenadas
o En esta fase el colágeno se va agrupando, forma sus haces.
o Se va yendo todo este proceso inflamatorio.
177
Periodoncia 2020

Cicatrizacion Periodontal

REGENERACION à Cicatrizacion con restauracion del aparato de insercion (C,H, LP). (Restaura Funcion).
REPARACION à Cicatrizacion que NO resulta en una restauracion del aparato de inserción. Como ser un
epitelio de unión largo, aumento de volumen y densidad ósea, anquilosis, reabsorción radicular o adhesion
fibrosa.

Herida Periodontal
a. Epitelio.
b. Tejido Conectivo Gingival.
c. Tejido Óseo.
d. Ligamento Periodontal.

a. Epitelio:
- Alta tasa de migración y regeneración.
- 7 días.
- Mas rápido.

b. Tejido Conectivo Gingival:

- Alta tasa de regeneración.
- 30 días.
- Cicatrización inicial.

c. Tejido Óseo:
- Baja tasa de regeneración.
- Escasa o nula tasa de migración.
- 1 año en recuperarse.

d. Cemento:
- Baja o nula tasa de regeneración.
- Tejido con bajo metabolismo.

P Las estructuras periodontales cicatrizan a relaciones diferentes.

P Las células que primero colonicen la superficie radicular determinan la naturaleza de la inserción.
P Las células que pueden regenerar los tejidos son las del Ligamento Periodontal, pero con el potencial
de regeneración limitado ya que no llegan a regenerar todo (Hueso, Ligamento y Cemento).
P El epitelio guia el curso del resto de los tejidos.

178
Periodoncia 2020

Tipos de Cicatrizacion Gingivo-Periodontal

Perdimos hueso, inserción del ligamento, cemento, el epitelio esta adelgazado, nuestro conectivo esta sin
fibras conectivas, sin fibras colágenas ocupadas por ese espacio con muchas células de la inflamación.
Todos estos tejidos, luego de la resolución del proceso inflamatorio están listos para cicatrizar:

a. EU de Unión Largo
b. Adaptación Conectiva.
c. Llenado óseo.
d. Nueva Inserción.
e. Regeneración.

a. Epitelio de Unión Largo

Solo si realizamos una maniobra de raspaje y alisado y no utilizamos ningún
tipo de material regenerativo la cicatrización la lidera el epitelio. El epitelio
comienza a migrar en busca del otro cabo de la herida, pero como se
encuentra con la superficie dentaria se adhiere a ella, solo si es una
superficie biológicamente apta (Lisa, dura y libre de infección), entonces
migra y se pega buscando la otra célula epitelial, pero hacia apical se topa
con las primeras células insertadas y sanas del ligamento periodontal, el
conectivo gingival y del ligamento, que quieren regenerarse, pero tampoco
encuentran la posibilidad de insertarse en la superficie dentaria porque ya
esta interpuesto el epitelio, por lo tanto entonces, las nuevas fibras que se
generen en esa herida periodontal se orientan paralelas al eje mayor del
diente, el epitelio ya cerrando, adaptándose a la pieza dentaria y el tejido
conectivo que no estaba insertado, queriéndose insertarse en el tejido
dentario pero al encontrarse con el epitelio interpuesto se dispone en
forma paralela.
P La adherencia epitelial o cicatrización cicatrizada por EU de largo se
caracteriza por:
o EU largo.
o Fibras periodontales y gingivales paralelas al eje mayor del diente.
o No hay formación de cemento.
o La formación de hueso es condicional al medio y la anatomía de ese defecto óseo.
P Cierra la bolsa, pero recupera solo parte de la inserción perdida, lo hace con tejidos que no tienen
la misma disposición que los originales, por eso decimos que es un mecanismo REPARATIVO.

b. Adaptación Conectiva
P Tejido conectivo gingival.
P Fibras gingivales se deberían insertar perpendicular, pero al eliminar el
cemento quedaran perpendiculares a la superficie dentaria.
P Se adapta el conectivo gingival a la pieza dentaria, se pega, este mecanismo
NO involucra la formación de hueso y de cemento.
P Esta adaptación o adhesión conectiva evita la migración apical del EU y logra
que se forme un EU corto.

179
Periodoncia 2020

c. Llenado Óseo
P Nuevo hueso alveolar à Defecto óseo vertical.
P No presta inserción se interpone entre el hueso neo formado y la superficie
dentaria un EU largo con fibras paralelas al eje mayor dentario y sin formación de
cemento.
P EU largo.
P No se forma el ligamento periodontal, si no que se interpone un EU largo.

d. Nueva Inserción
P Un paso intermedio que se puede lograr un resultado cercano a la
regeneración.
P Implica formación de nuevas fibras insertadas por formación de nuevo
cemento (Perpendicular al mismo).
P En la porción supracrestal hay fibras gingivales nuevas y fibras
periodontales solo insertadas en cemento. (Para que sea llamado inserción
las fibras solo se tienen que insertar en cemento no en hueso, si no se
llamaría regeneración).
P Tejido conectivo gingival y periodontal.
P NO hay nuevo hueso.
P Impide la formación de un EU largo, se forma un EU corto.

e. Regeneración
P Nuevo cemento
P Nuevo hueso alveolar.
P Nuevo tejido conectivo periodontal.
P Es el IDEAL.

El llenado oseo y la regeneracion permiten observar cambios radiograficos por la formacion de nuevo
hueso.

ADAPTACION
EU LARGO NUEVA INSERCION LLENADO OSEO REGENERACION
CONECTIVA
Fibras Tejido Conectivo
periodontales y Tejido Tejido Conectivo Epitelio de Union Periodontal
gingivales Conectivo Periodontal Largo +
paralelas al eje Gingival + + Cemento
(Fibras paralelas a la
mayor del sup. radicular) Cemento Hueso Alveolar +
diente. Hueso Alveolar

180
Periodoncia 2020

Complicaciones o Fenomenos Indeseados

P Guiada por el Tejido Conectivo Gingival à Reabsorción Dentaria à Hueso enfrentado a superficie
dentaria.

P Guiada por el Tejido Óseo à Reabsorción Dentaria y Anquilosis à Hueso enfrentado a la superficie
dentaria sin un ligamento periodontal.

Retraccion Gingival
P Sabemos que en todos los casos el tipo de cicatrización periodontal va a estar precedido por una
retracción, a esta retracción le sumamos una rehaderencia.
P La adherencia epitelial (EU largo)
P Cicatrización de gingivitis.
P La encía se contrae porque se va el infiltrado inflamatorio y el aumento vascular asociado a ese
proceso inflamatorio à Desaparece el edema.
P Ya no hay causa para la inflamación.
P Es diferente a resercion gingival / exposición radicular.

Luego de la Terapia Basica

RETRACCION + ADHERENCIA

Siempre, lo demas
es un interrogante, pero
se pueden combinar
(No solo un patrón)

Cuanto mas delicado sea uno y defectos angulares vamos a tener mas probabilidad de cicatrizacion por
regeneracion.

Evaluación
´ EU se re adhiere en 5 a 7 días.
´ A los 30 días cicatriza el tejido conectivo y se resuelve el proceso inflamatorio post Qx.

Conclusion
La evaluacion es una instancia fundamental que permite valorar los resultados de la terapia basica para
determinar le curso a seguir en el plan de tratamiento del paciente.

181
Periodoncia 2020

Mantenimiento

Es un programa de visitar periodicas con el fin de mantener la salud y prevenir la recidiva de la

enfermedad.

Fundamentos:
P Las Enfermedades Gingivo-Periodontales son enfermedades infecciosas multifactoriales:
P Los microorganismos involucrados son parte de la flora comensal.
P Algunos factores de riesgo no pueden ser controlados (Susceptibilidad genética).
P Desmotivación del paciente.
P El control de la placa supragingival es deficiente y con el tiempo el paciente tiende a regresar a sus
hábitos previos a la terapia.
P Control de biofilm deficiente.
P El control de la placa subgingival es insuficiente y el calculo residual, los tejidos dentarios y los
tejidos blandos son reservorios del microorganismos.
P El mantenimiento interfiere con la recolonización patológica del surco

Dinamica de Recolonización
- La bolsa periodontal instrumentada disminuye la cantidad de bacterias casi a niveles nulos.
- La superficie dentaria tratada, es muy semejante en tiempo y calidad a la colonización de una
superficie dentaria sana.
- A los 7 días, los surcos sanos se encuentran colonizadas por un numero elevado de bacterias, casi a
niveles preoperatorios.
- Lo que cambia es la calidad, se mantienen o aumentan los complejos benéficos bajan los complejos
patógenos.
- El cambio no es forzado, es espontaneo por modificación de las condiciones del medio.

El objetivo del mantenimiento es SOSTENER estas condiciones a traves del tiempo.

¿Cuáles son las Fuentes de Recolonización?

Nichos Extra-Creviculares Nichos Creviculares

o Placa Supragingival. o Placa Subgingival.
o Otros nichos bucales. o Calculo residual.
o Bacterias en Tejidos Dentarios.
o Bacterias en Tejidos Blandos.
182
Periodoncia 2020

Objetivos
P Mantener estables los parámetros clínicos alcanzados por la terapia básica.
P Prevenir la recidiva de la enfermedad.
P Aumentar la probabilidad de detección de otras enfermedades de la cavidad bucal.
P Controlar los nichos para que la repoblación del surco se mantenga controlada.

Beneficios del Mantenimiento Regular

P i PNI y perdida de piezas dentarias.
P 3 veces mas perdida de dientes sin mantenimiento.
P 50% de riesgo de profundización de bolsa sin mantenimiento.

Motivación
P Pacientes deben ser instruidos para entender el propósito del programa.
P El profesional debe enfatizar que la conservación de las piezas depende del programa.

Sesion de Mantenimiento
P Examen y valoración del estado actual del paciente.
P Tratamiento.
P Programación de la próxima sesión / próximo mantenimiento.

à Examen y Valoracion del Estado Actual del Paciente

P Actualización de la HC.
P Examen Estomatológico.
P Estado Gingival y Periodontal (Nuevos Índices).
P Higiene Oral.
P Examen Rx un año después para ver cambios.
P Movilidad.
P Oclusión.
P Caries.
P Restauración.

à Tratamiento
P Motivación y refuerzo de higiene oral.
P Desorganización del biofilm.
P Raspaje y Alisado radicular (Solo en sitios activos).
P Pulido de superficie (Raíces, restauraciones, etc.).
P Aplicación de fluoruros (Pacientes con riesgo de caries, pH neutro para pacientes con sensibilidad).

Sesion de Mantenimiento
P Examen revaluación y diagnostico
(15’).
P Motivación, refuerzo de higiene oral,
instrumentación. (35’).
P Tratamiento de sitios activos, Raspaje
y Alisado Radicular.
P Pulido, Flúor, establecer la próxima
cita (10’).

183
Periodoncia 2020

Programacion de la Proxima Sesion

P Cita para próxima sesión de mantenimiento – Frecuencia según nivel de riesgo del paciente.
P Cita par retratamiento periodontal – Vuelve a Terapia Básica si presenta SS positivo y varios sitios
activos.
P Cita para tratamiento restaurador.

- El nivel de riesgo determina la frecuencia de citación.

- A mayor riesgo, menos intervalos de recitación.

Determinacion de Riesgo por Niveles Multiples

P Sujeto.
P Piezas Dentarias.
P Sitios.

La estimacion del riesgo es continua durante todo el programa de mantenimiento.

Sujeto
P Estado sistémico. Ej.: Diabetes.
P Factores de riesgo periodontal. Ej.: Fumadores.
P Condiciones genéticas predisponentes.
P Porcentaje de sitios con SS.
P Prevalencia de bolsas periodontales residuales.
P Relación edad – perdida de inserción (Grado).
P Inadecuada higiene oral.
P Grado de adherencia la biofilm.

Piezas Dentarias
P Posición del diente en la arcada.
P Morfología dentaria y protética.
P Las lesiones de furca grado II y III requieren mantenimiento periodontal por mayor predisposición a
caries.
P Movilidad.
P Proporción corono-radicular.
P Factores retentivos de placa.

Sitio
P SS.
P PS.
P PNI.
P Supuración.

Clasificacion de Pacientes

CLASE A CLASE B CLASE C

-Excelente respuesta. -Buena respuesta. -Mala respuesta.
-Sin Factores de riesgo. -Con factores de riesgo. -Con factores de riesgo.
-Buena higiene oral. -Algunas piezas con perdida de -Muchs piezas dentarias con
soporte al 50%. soporte menor al 50%.

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Periodoncia 2020

Conclusiones
P Cumplimiento de un adecuado programa de mantenimiento reduce drásticamente la probabilidad
de perder piezas dentarias.

185
Periodoncia 2020

Medicina Periodontal

Influencia que pueden tener las Enfermedades Gingivoperiodontales como factores de riesgo para
enfermedades sistemicas.
La Periodontitis es una enfermedad cronica no transmisible, al igual que las enfermedades
cardiovasculares, diabetes, CA y las enfermedades respiratorias cronicas, entre otras (Muchos comparten
factores de riesgo que cursan durante largo periodo de tiempo).

Periodontitis Severa
P Prevalencia 11%
o El 11% de la poblacion mundial padece Periodontitis Severa.
o El mayor pico entre 30 – 40 años.
o Impulsado por la incidencia.
P Incidencia
o Nuevos casos por habitante por año.
o 700 casos por 100 mil personas / año.
o Pico maximo 38 años.

El aumento de la poblacion mundial, asociado al aumento en la esperanza de vida y la disminucion en la

prevalencia de perdidas dentaria, aumento paradogicamente la incidencia y prevalencia de Periodontitis
Cronica Severa.

Periodontitis como factor de riesgo para Enfermedades Sistemicas porque

P Infección crónica de bajo grado asintomática.
o Permanece por largos periodos.
o No produce dolor à El paciente no consulta.
P Su diagnostico suele ser tardío.
P Factores de Riesgo comunes a otras patologías.
P Bacterias y sus productos pasan a la circulación (Ep. de Surco Ulcerado)
P Produce y vierte a la circulación citoquinas pro inflamatorias.

Bacteremia
P Pasaje de microorganismos a la sangre.
P Puede ser
o Natural 85% à Cepillado / Masticación.
o Por Procedimientos Invasivos 15% à Sondaje, RyA, Exodoncia, Anestesia Intraperiodontal.
P Puede causar EI, Osteomielitis, Celulitis, Sepsis por Meningitis, etc.

Endocarditis Infecciosa
´ Inflamacion del revestimiento de una valvula cardiaca dañada u otra parte del endocardio, debido a
la colonizacion de microorganismos sobre un trombo de fibrina.
´ La valvula dañada genera una turbulencia en el flujo sanguineo.
´ Las bacterias pasan a la circulacion, colonizan y causan una vegetación.

186
Periodoncia 2020

Microorganismos + Frecuencia
P St. Aureus.
P St. Viridans.
P St. Bovis
P Enterococci.

Microorganismos Anaerobios G-
P AA.
P Hemophylus Influenzae.
P Cardiobacterium Hominis.
P Eikenella Corrodens.
P Capnocitofaga.
P Lactobacillus.

Durante la inflamación las citoquinas estimulan en el hígado

(hepatocito) la lipogenesis con aumento de los triglicéridos,
aumento de LDL y disminución de HDL. La grasa se encuentra
normalmente infiltrada por macrófagos, generando mayor
inflamación, y por ello hay una retroalimentación en la
producción de citoquinas; también, en el hígado se estimula la
producción de proteínas de la fase aguda como la Proteína C
Reactiva, α-1-Antitripsina, Haptoglobulina, Fibrinógeno,
Inhibidor del Activador de Plasminogeno.

En el fluido gingival se identificaron niveles elevados de:

P α-2-Macroglobulina.
P α-1-Tripsina.
P Proteína C Reactiva. Aumentan a Mayor Severidad
P Haptoglobulina.

Proteina C Reactiva
P Inhibidor del activador del plasminogeno I à Inhibe fibrinólisis à Favorece coagulación.
P Activa el complemento.
P Opsoniza bacterias.
P Activan Citoquinas Inflamatorias à Amplifican la respuesta inflamatoria.
P Regula expresión de moléculas de adhesión a nivel endotelio à Favorece rodamiento de PMN.
P Acción pro coagulante.
P Favorece la trombosis inhibiendo la fibrinólisis.

Citoquinas – Medula osea

P h Hematopoyesis à h Plaquetas à Trombocitos
P h Serie Mieloide à Granulocitos y Monocitos à Neutropenia.
P i Hierro Disponible à i Glóbulos Rojos à Anemia.

187
Periodoncia 2020

Medicina Periodontal
P Enfermedades Vasculares.
P Diabetes.
P Partos Prematuros y Bebes de Bajo Peso.
P Enfermedades Respiratorias.

Enfermedades Vasculares

ATEROESCLEROSIS
Obstruccion de los Vasos
Falta de irrigacion

Enfermedades Coronarias Infarto Cerebral Isquemico

Obliteracion de las arterias Disminuye de Irrigacion

coronarias que nutren el
miocardio (IAM).

Teniendo en cuenta que la ateroesclerosis es la patología de base, se favorece a nivel del corazón la
enfermedad coronaria aumentando el riesgo de IAM, a nivel del cerebro, la obstrucción arterial favorece el
infarto cerebral isquémico.

Por introducción circulante de LDL en exceso, en la pared vascular se incorporan también los monocitos,
estos monocitos al transformarse en macrófagos en la túnica intima producen inflamación que mejora si se
logra fagocitar a las lipoproteínas, pero si el LDL es abundante, se transforman en células espumosas y
mueren formando una masa que, además suma colesterol, ácidos grasos y triglicéridos obliterando la luz
de los vasos.

Proceso de Ateroesclerosis
´ Proliferación de musculo liso vascular.
´ Coagulación intravascular.
´ Degeneración grasa intravascular.
´ Producido por el macrófago.
188
Periodoncia 2020

Mecanismos Biologicos
P Bacteriemias con G- y circulación de LPS. à Aumenta el recuento de leucocitos, fibrogenos y pCr.
P Hipercoaguabilidad por infección periodontal (Favorece trombosis coronaria).
P Agresión al endotelio vascular por LPS y citoquinas pro inflamatorias se suma a la respuesta
hiperreactiva del monocito en los ateromas (Engrosamiento vascular y trombo embolismo).
P Las bacterias circulantes pueden transformar parte de la placa de ateroma.

La proteina C Reactiva de alta sensibildad es un marcador inespecifico de inflamacion:

´ Bajo Riesgo .........................< 1 mg/L.
´ Moderado Riesgo ...............1 – 3 mg/L.
´ Alto Riesgo ..........................> 3 mg/L. (Riesgo Cardiovascular).

La suma de factores de riesgo no se suman, si no, se potencian.

Aumento de Proteina C reactiva à Enfermedad Periodontal Mas Severa, sus niveles se normalizan luego
del tratamiento periodontal.

Post tratamiento Periodontal:

P Reducción a corto plazo de los marcadores sistémicos de la inflamación – PcR.
P Reducción de IL-1, IL-6 y fibrinógeno luego de 3 – 6 meses.
P Reducción de pCr, colesterol total y TGL.
P Mejora la función endotelial.

Diabetes
Diabetes

Interaccion entre ambas, los efectos de una potencian a la otra y visceversa.

Enfermedad Periodontal

Efecto Adverso sobre el control glucemico (Hb Glicosilada) à Complicaciones DBT à El

control de la glucemia mejora el post-tratamiento periodontal.

Mecanismos Biologicos
´ IL-1ß, IL-6, TNF-α, Proteína C Reactiva son antagonistas de la insulina y generan resistencia a la
insulina aumentando la glucemia.
´ IF, ROS, TNF- α Favorecen la apoptosis de células ß pancreáticas disminuyendo la producción de
insulina.

Terapia Periodontal en DBT

P El tratamiento periodontal tuvo mas impacto en la reducción de HbA1c en pacientes con valores
mayores al 9% independiente de la necesidad de terapia.
P Mejora el control glucémico.
P Reducción estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c en 3 meses aproximadamente.
P La Hb-Glicosilada aumenta cuando tiene DBT y periodontitis, luego del tratamiento periodontal
mejorar los alores de la HB, todos sufrimos glicosilacion de proteínas, pero en valores normales
(i5,6%).
P Para tener un cambio en la Hb-Glicosilada, tengo que esperar 3 meses después de la terapia básica.
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Periodoncia 2020

Partos Prematuros & Bebes de Bajo Peso

Gestacion:
´ Normal: 40 semanas.
´ Prematuro / Pre-termino: < 37 semanas.

Bajo Peso:
´ Corto periodo gestacional (Pre-termino, la EP solo se relaciona con este).
´ Crecimiento intrauterino retardado.
´ < 2.500gr.

Pretermino
´ Labor prematura.
´ Ruptura prematura de la membrana.
´ Complicaciones maternas.
´ Complicaciones fetales.

Factores de Riesgo
´ Periodontitis.
´ Alcohol.
´ Edad.
´ Múltiples Partos.

Mecanismos Biologicos
´ Paso de microorganismos orales y sus productos desde los tejidos orales hacia la circulación
sistémica y la unidad feto-placentaria.
´ El microbioma placentario presenta mayor similitud taxonómica con el microbioma oral que con el
vaginal.
´ Se han detectado bacterias periodontogenicas en placenta o liquido amniótico como el F.
Nucleatum, P. Gingivalis.
´ La inflamación sistémica producida por la periodontitis podría estimular la liberación de
mediadores de la inflamación en los tejidos placentarios, principalmente la PGE2 que desempeña
un papel importante en la fisiología del parto al estimular la dinámica uterina (Romper la
membrana y contraer el musculo liso, hay mas proteasas haciendo que se rompa antes la bolsa).

Pre-Eclampsia
Estudios recientes han relacionado a la periodontitis como factor de riesgo de Pre-Eclampsia, basandose
en que la inflamacion sistemica produce y libera elevados niveles de Proteina C Reactiva, Citoquinas y PGE2
que podrian ocasionar cambios fisiopatologicos en la circulacion utero-placentaria y dar lugar a una
insuficiencia e isquemia placentaria, sindroma que se caracteriza por un aumento de la presion arterial, y
produciendo entre otros casos, el desprendimiento de la placenta.

190
Periodoncia 2020

Enfermedades Respiratorias

EPOC:
´ Bronquitis Crónica à Obliteración de los bronquios con una disminución de la luz por acumulación
de moco.
´ Enfisema à Daño en los alveolos, lugar donde produce el intercambio gaseoso entre el pulmón y
los capilares sanguíneos.

Mecanismos Biologicos
P Bacterias G- de la orofaringe serán un reservorio para colonizar el Epitelio Respiratorio.
P Los patógenos pueden liberarse desde la biopelicula en las secreciones y ser aspiradas en el tracto
respiratorio.
P Las Citoquinas y las enzimas pueden ser aspirados generando inflamación local que precede a la
colonización (Primero inflamación de tejido, luego se coloniza).
P Factores de riesgo comunes à DBT, Cigarrillo.

Protocolos de decontaminacion oral con enjuagues con antisepticos y cepillado disminuyen la incidencia de
las neumonias en un 40% en pacientes geriatricos y en unidades de cuidados intensivos.

Terapia Periodontal

Efectos
P i Inflamación Sistémica.
P Mejorar los biomarcados de Enfermedades Cardiovasculares.
P Mejorar la función endotelial.
P i Valores de glucemia en pacientes diabéticos, controlar la Hb-Glicosilada.

La enfermedad periodontal puede considerarse un factor de riesgo para otras condiciones sistémicas y
siendo un factor modificable, se justifica su prevención y su tratamiento como parte de un programa de
salud general.

191
Periodoncia 2020

Principios de la Cirugia Periodontal

Objetivos
P Modificar los defectos anatómicos residuales.
P Reconstruir estructuras periodontales perdidas à Tejidos duros y blandos.
P Preparar las estructuras de soporte para la terapia restauradora. (Ej.: Alargue de corona clínica)
P Mejorar el pronostico de las piezas dentarias.

Indicaciones
P Tratamiento de la bolsa periodontal residual.
P Corrección de anomalías mucogingivales.
P Cirugía Pre – protética.
P Cirugía apical.
P Cirugía implantaria y peri implantaria. Cuando hay
P Exodoncias NO urgentes. (Ej.: 3MR, PM para ortodoncia) Hemorragias NO
hacer fase Qx.
Contraindicaciones Generales
P Sistémicos
o DBT NO controlada.
o Alteraciones de la coagulación.
o Alteraciones cardiovasculares.
P Compromiso estético.
P Mal control de la placa bacteriana. (O’Leary < 15%, cuanta mas placa, menos posibilidad de entrar).
P Infecciones no controladas à Primero se soluciona la infección.

Planificacion
P Actualización de HC (Medicación).
P Control de higiene oral.
P Análisis integral de caso
o Importancia estratégica de la pieza dentaria
dentro del PT global.
o Análisis Rx.
o Análisis oclusal.
o Análisis de los tejidos blandos à Características
de la bolsa, de encía.
o Consideraciones estéticas.
P Evaluación riesgo / Beneficio.
P Preparación de instrumental y biomateriales.
192
Periodoncia 2020

Maniobras
P Incisiones.
P Elevación del colgajo.
P Tratamiento de la superficie dentaria (R y A) à Acondiciona la raíz.
P Tratamiento del defecto à Tejidos duros y/o blandos.
P Reposición de colgajos.
P Suturas.
P Instrucciones al paciente à ATB, GC (Depende del tipo de defecto).

Incision
P Corte realizado para obtener mejor cicatrización.
P Idealmente en un solo trazo.
P Debe asentar sobre tejido óseo sano.
P Respetan estructuras Oseas anatómicas (Agujero mentoniano, balcón de Fisher, piso de boca, etc.)
para no generar hemorragia o parestesia.

Un Buen Diseño permite

o Mantener una adecuada circulación en el colgajo à La base del colgajo mayor o igual al
vértice porque la irrigación viene en sentido apico coronal.
o Lograr acceso a la zona a tratar.
o Movilizar el colgajo à Si yo lo quiero movilizar tiene que sobrepasar la línea muco gingival
porque esta es la que nos hace el cambio entre encía y mucosa, por eso en paladar no
puedo hacer un colgajo desplazado.
o Respetar la encía insertada.
o No seccionar elementos nobles.
o Realizar una correcta sutura.

Instrumental
- Mango de bisturí de hojas desmontables
§ Plano à no me permite girar.
§ Redondo recto.
§ Redondo doble hoja à Para tomar injertos.
§ Redondo angulado à Para acceder a zonas difíciles como el paladar.

- Hojas
§ 11.
§ 12.
§ 15.
§ 15 C.

- Bisturies de Hoja Fja

§ Kirkland.
§ Orban.

193
Periodoncia 2020

Las incisiones pueden ser: horizontales y verticales.

Bisel Interno: Comienzan a una distancia del margen gingival y se dirigen hacia la cresta osea.
Bisel Externo: Se utilizan en casos de gingivectomia en casos de agrandamientos gingivales o eliminacion
de bolsas supraoseas si la pared de la bolsa es fibrosa y firme, la incision comienza con la punta del bisturi
en direccion coronaria, comenzando a un nivel apical con respecto al fondo de la bolsa, al eliminar el
rodete de tejido quedara una zona cruenta que cicatrizara por segunda intencion.
Intracrevicular: Comienza en le fondo de la bolsa y se extiende en direccion del margen oseo.
Interdental: Se practica a nivel de la papila para lograr un completo levantamiento del colgajo.

Verticales:
P No trazar sobre centro de la pieza dentaria.
P Divergentes hacia apical.
P Sobrepasan o no LMG dependiendo del objetivo de la cirugía.
P NO en el centro de la papila, NO en el centro de la cara dental.

Tipos de Colgajos
P Mucoso (Espesor parcial).
o Disección aguda con bisturí afilado.
o El hueso queda protegido por el periostio.
P Mucoperiostico (Espesor Total)
o Disección roma.
o Separa el periostio y deja expuesta la superficie ósea.

Tratamiento de la Superficie Radicular

P Raspaje y alisado
o Curetas.
o Ultrasónico.
o Piedras de baja velocidad.
P Acondicionamiento radicular
o Acido cítrico.
o Tetraciclina.
o EDTA.

Tratamiento de los Defectos

P Eliminación del tejido de granulación.
P Ostectomia / Osteoplastia.
P Utilización de biomateriales.
194
Periodoncia 2020

Reposicion del Colgajo

La ubicación dependera del proposito de nuestra cirugia y lo podremos ubicar en posicion:

P Preoperatoria à Colgajos NO desplazados.
P Apical.
P Coronal. Colgajos Desplazados
P Lateral.

Suturas

Objetivos
P Promover el cierre de la herida por primera intención.
P Optimizar la cicatrización en menor tiempo.
P Reubicar y estabilizar los tejidos pasivamente.
P Colaborar con la hemostasia.
P Minimizar el riesgo de infección.

Características
P Fuerza tensil uniforme à Retener esa fuerza tensil.
P Retención fuerza tensil.
P Diámetro uniforme.
P Estéril.
P Fácil manejo.
P Libre de irritantes.
P Rendimiento predecible.

Tecnicas:
P Simple.
P Ocho.
P Suspensoria.
P Colchonero horizontal y vertical.
P Continua.

195
Periodoncia 2020

Complicaciones Post – Operatorias

P Dolor.
P Infección.
P Hemorragia.

Tratamiento de la Bolsa Residual

Luego de la terapia basica, las variaciones del NI se utilizan para determinar que ocurre en el fondo de la
bolsa periodontal, en general , se acepta que toda mejoria del nivel de insercion no es resultado de la
reinsercion del tejido conectivo, si no a la readaptacion del EU en el fondo de la bolsa, en promedio, el
cambio de la PS se produce por un proceso combinado entre la retraccion producida por la remisión de la
inflamación y por el EU que se adapta mejor al fondo de la bolsa.
La PS inicial tiene una notable influencia sobre los cambios de la PS post tratamiento, las bolsas poco
profundas, el tratamiento produce perdida de inserción, en cambio, en bolsas profundas se aprecia
ganancia de insercion.

Indicaciones
P Persistencia de bolsas residuales profundas de 5 mm o mas que sangren.
P Tratamiento de defectos óseos y lesiones de furcacion.
P Arquitectura ósea negativa.

Criterios para la Selección Tecnica Quirurgica en la Qx de Bolsa Residual

P Características de la lesión
o Pieza / sitio afectado.
o Profundidad de la bolsa.
o Relación con el hueso.
o Morfología del defecto.
o Cantidad de inserción remanente y movilidad.
P Accesibilidad a la instrumentación.
P Existencia de problemas mucogingivales asociados.
P Predictibilidad de la técnica.
P Colaboración del paciente (Higiene oral, tabaquismo).
P Edad y estado general del paciente.
P Diagnostico periodontal.
P Consideraciones estéticas.
P Habilidad del operador.
P Consideraciones económicas.

Tipos de Tecnicas
• Técnicas Resectivas.
• Técnicas Reconstructivas
o T. Reparativas.
o T. Regenerativas.

196
Periodoncia 2020

Fase Quirúrgica

Inflamación Resectiva Reconstructivas

Las técnicas resectivas y reconstructivas tienen el mismo fin en común, eliminar la bolsa, pero lo hacen desde
caminos diferentes, las técnicas resectivas lo hacen con la resercion gingival con el desplazamiento del margen
gingival a apical, en cambio, las reconstructivas buscan ganancia de insercion manteniendo idealmente el margen en
su posicion.

Tecnicas Resectivas

Los objetivos generales son:

P Eliminación de la bolsa a expensas de la recesión gingival.
P Obtener una morfología gingival apta para la higiene.
P Finalidad protética.
P Mejorar la estética.

Indicaciones generales:
P Bolsas residuales.
P Agrandamientos gingivales fibrosos.
P Alargue de corona clínica.
P Tratamiento de las furcaciones.

Contraindicaciones:
P Compromiso de la inserción de la pieza a tratar.
P Compromiso estético post operatorio.

Procedimientos:
P Sobre tejidos blandos:
o Gingivectomia a bisel externo.
o Gingivectomia a bisel interno Se pueden combinar con cirugía ósea.
o Colgajo desplazado a apical.
o Procedimientos de cuña.
P Sobre tejidos duros:
o Radectomia.
o Odontoseccion.
o Cirugía ósea.
o Odontoplasia (Lesiones de furcacion GI).
197
Periodoncia 2020

Gingivectomia a Bisel Externo

´ Eliminación de la pared blanda de la bolsa.
´ Cicatriza en 30 – 35 días.
´ Indicaciones:
o Agrandamientos gingivales.
o Bolsas supra óseas.
o Fondo de la bolsa tiene que ser coronal a LMG.
´ Contraindicaciones:
o Necesidad de cirugía ósea.
o Fondo de bolsa apical a LMG.
o Ausencia de encía insertada.
o Consideraciones estéticas.
´ Técnica:
1. Preparación y anestesia.
2. Marcación de puntos sangrantes à Define la posición de las incisiones horizontales,
sondeando la superficie y trasladando esa medida a la superficie externa, y marcándola con
un punto sangrante con una sonda o una pinza especial.
3. Incisiones horizontales a bisel externo à Colocando la hoja del bisturí formando un ángulo
obtuso uniendo esos puntos sangrantes de manera continua o discontinua.
4. Eliminación del rodete gingival à Con curetas.
5. Tratamiento de la superficie dentaria à Raspaje o Raspaje y Alisado s/c.
6. Chequear que se eliminaron las bolsas.
7. Biselado / gingivoplastia à Suavizar el ángulo de esa incisión con piedras o bisturí.
8. Colocación de apósito quirúrgico.

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Periodoncia 2020

Gingivoplastia
´ Procedimiento que se utiliza para modificar espesores de encía.
´ Remodelación quirúrgica de la encía.
´ Remodela volúmenes y contornos.
´ Indicaciones:
o Complemento de la gingivectomia a bisel externo.
o Manchas melanicas y tatuajes.
o Cicatrices post quirúrgicas.

Gingivectomia a Bisel Interno

´ Se puede usar como única técnica, pero la mayoría de las veces se utiliza combinado con cirugía
ósea.
´ Indicaciones:
o Bolsas supra óseas con poca banda de encía à Preserva mas encía insertada.
o Bolsas que sobrepasan la LMG.
o Necesidad de cirugía ósea.
o Necesidad de alargue de corona clínica.
´ Contraindicaciones:
o Defectos angulares (Bolsas infra óseas).
´ Se realiza colocando el bisturí a unos mm del margen gingival formando un ángulo agudo, llegando
hasta la cresta ósea, de esa manera, eliminamos la pared interna de la pared blanda de la bolsa, no
la pared blanda total, como la de bisel externo.

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Periodoncia 2020

Colgajo Desplazado Apical

´ Puede ser como único procedimiento o combinado con cirugía ósea.
´ Indicaciones:
o Bolsas > a 5 mm.
o Fondo de bolsa apical a LMG.
o Alargue de corona clínica.
o Bolsas supra óseas.
´ Contraindicaciones:
o Estética.
´ Técnica
1. Preparación y anestesia.
2. Incisiones horizontales: Bisel interno, intracrevicular, interdental.
3. Incisiones verticales sobrepasando LMG.
4. Levantamiento de colgajo mucoperiostico.
5. Eliminación de tejido de granulación.
6. Tratamiento de la superficie radicular.
7. Ostectomia, osteoplastia à Devolver estructura compatible con una buena posición de los
tejidos blandos y una buena arquitectura.
8. Reposicion del colgajo a nivel apical.
9. Suturas.

200
Periodoncia 2020

Procedimiento de Cuña Distal

´ Eliminación de bolsas residuales distales de los últimos molares.
´ La elección de la cuña dependerá de:
o Cantidad de tejido a eliminar.
o Posición de la LMG.
o Necesidad de acceso.
´ Puede realizarse con diferentes diseños:
o Triangular. (MS)
o Rectangular. (MS)
o Lineal. (MI).

Radectomia
´ Eliminación de una raíz de una pieza multiradicular cuando esta comprometida por lesión de
furcacion.
´ Se utiliza generalmente en raíces vestibulares de molares superiores.
´ Es requisito que tenga endodoncia previa.
´ Indicaciones:
o Piezas multiradiculares con una raíz comprometida por lesión de furcacion grado III.
´ Contraindicaciones:
o Mal pronostico endodontico y/o rehabilitación.
´ Técnica:
1. Preparación y anestesia.
2. Colgajo mucoperiostico.
3. Desbridamiento.
4. Corte oblicuo radicular.
5. Elevación y extracción de la raíz de su alveolo.
6. Desbridamiento, odontoplastia.
7. Obturación retrograda.
8. Reposicion del colgajo.
9. Sutura.
10. Ajuste oclusal.

Odontoseccion y Separacion Radicular

´ Indicaciones:
o Para molares inferiores con lesión de furcacion grado III.
o Troncos radiculares cortos.
o Raíces largas.
o Buena calidad de remate.
o Estabilidad de raíces remanentes.
´ Contraindicaciones:
o Mal pronostico endodontico y/o de rehabilitación.
201
Periodoncia 2020

Cirugia Osea Resectiva

´ Es la remoción del tejido óseo junto con el reposicionamiento apical del margen gingival.
´ Objetivos:
o Colaborar en la eliminación de bolsas periodontales.
o Lograr arquitectura ósea positiva.
o Favorecer una morfología gingival adecuada.
´ Indicaciones:
o Defectos intraoseos de una pared o 2 paredes poco profundas.
o Torus o rebordes anchos.
o Cráteres óseos.
o Irregularidades del hueso marginal.
o Alargue de corona clínica.
´ Contraindicaciones:
o Defectos óseos severos (Riesgo en la inserción de piezas dentarias involucradas).
o Defectos óseos mas predecibles de ser tratados con técnicas reconstructivas.
o Defectos óseos severos – moderados en sector estético.
o Cuando no se puede lograr el contorno gingival favorable para la higiene oral y
mantenimiento.
´ Procedimiento
1. Surcos verticales.
Osteoplastia
2. Nivelación radicular.
3. Aplanamiento del hueso interproximal.
4. Nivelación del hueso marginal. Ostectomia

Ostectomia à Eliminacion de hueso de insercion.

Osteoplastia à Eliminacion de hueso que NO forma parte del aparato de insercion.

´ Objetivos
o Se busca invertir la arquitectura negativa que queda como secuela de la enfermedad
periodontal en la que el hueso interdentario se encuentra mas apical que el hueso radicular
y transformar esta arquitectura ósea negativa en una positiva.
o El objetivo mínima seria lograr una arquitectura ósea plana.

202
Periodoncia 2020

Tecnicas Reconstructivas

Los tejidos involucrados en la cicatrizacion de las heridas periodontales tienen caracteristicas diferentes,
siempre vamos a buscar la regeneracion periodontal, que es la reconstruccion o la regeneracion de los
tejidos lesionados o perdidos de forma tal que la arquitectura y la funcion queden completamente
restaurados.

Indicaciones Generales
P Bolsas residuales.
P Defectos angulares y lesiones de furcacion grado II.
P Modificar la anatomía para hacer mas predecible el mantenimiento.

Colgajo de Widman Modificado

1. Elevación a bisel interno (0,5 – 1 mm del
margen).
2. Elevación del colgajo mucoperiostico.
3. Incisiones intracreviculares e interdentales.
4. Eliminación del collar cervical.
5. Tratamiento de la superficie dentaria.
6. Tratamiento del defecto óseo.
7. Reposicion del colgajo y sutura.

Cicatriza en una posición ligeramente apical

eliminando la pared interna de la bolsa
periodontal y se espera que haya una ligera
remodelación en la altura de la cresta osea y
dependiendo del defecto, una reparación del
mismo y la formación de un EU largo.

203
Periodoncia 2020

Tecnicas Quirurgicas de las Tecnicas Reconstructivas

1. Preparación y anestesia.
2. Incisiones: Intracrevicular, verticales?, manejo de papila.
- Perdemos la incisión a bisel.
- Sobrepasamos la LMG para desplazar el colgajo a coronal.
- Preservación de papila modificada y preservación de papila modificada, la elección
depende del espacio inderdentario y el ancho de la papila, si es estrecho simplificada, si
es mayor a 2mm la modificada.
3. Elevación del colgajo.
- Colgajo tradicional.
- Microcolgajos o mínimamente invasivos.
4. Desbridamiento.
5. Tratamiento de la superficie dentaria (RyA, factores de crecimiento?).
6. Tratamiento del defecto óseo (Coagulo, relleno óseo, membrana).
7. Reposicion de colgajos (Reposicionado o desplazado a coronal).
8. Sutura.

Para el tratamiento de la superficie dentaria y el defecto podemos utilizar:

´ Rellenos óseos.
´ RTG (Regeneración Tisular Guiada).
´ EMD (Emdogain) (Proteínas Derivadas de Esmalte).
´ Stem Cell (Ingeniería Tisular).

Rellenos Oseos
P Brindar soporte a los tejidos blandos mejorando la anatomía y la cicatrización de esos tejidos.
P Posibilita la formación de nuevo hueso.
P Tipos:
o Autoinjertos à Intrabucal o Extrabucal.
o Aloinjerto à Hueso de Banco (Misma Especie).
o Xenoinjertos à Hueso bovino, equino, porcino.
o Materiales Aloplasticos à Hidroxiapatita, fosfato tricalcico, vidrios reactivos.
P Mecanismos de Acción:
o Osteogenesis à El relleno contiene células con capacidad de formar hueso.
o Osteoinduccion à El relleno contiene sustancias inductoras de hueso.
o Osteoconduccion à El relleno sirve de andamiaje para la formación de hueso.
P Resultados Histológicos:
o El defecto repara pero no se logra regeneración.
o EU interpuesto entre la pieza dentaria y el hueso.
o Llenado óseo de aproximadamente 60% del defecto original.

204
Periodoncia 2020

Regeneracion Tisular Guiada

´ Es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo la formación de nuevo hueso, cemento y
ligamento periodontal mediante la utilización de barreras físicas interpuestas entre la superficie
radicular y el colgajo gingival, permitiendo la repoblación selectiva tisular. (Solo las células del LP
tienen capacidad de regenerar el aparato de inserción).
´ Fundamento:
o Exclusión epitelial.
o Repoblación celular controlada.
o Mantenimiento del espacio.
o Estabilización del coagulo.
´ Membranas:
o Tipos
§ Reabsorbibles (E-PTFE con o sin refuerzo).
§ No reabsorbibles
• Naturales (Colágeno).
• Sintéticas
o Condiciones:
§ Biocompatibles.
§ Capaces de excluir a las células.
§ Mantener el espacio.
§ Fácil manejo clínico.
§ Tiempo de reabsorción suficiente para permitir la regeneración de los tejidos y
provocar una respuesta inflamatoria moderada.
´ Resultados clínicos a corto plazo:
o Disminución de la PS.
o Ganancia de inserción clínica.

Factores de Crecimiento
´ Son hormonas polipeptidicas liberadas por células del área inflamada (macrófagos, células
endoteliales, fibroblastos, plaquetas).
´ Mecanismo de Acción: Regular la diferenciación, proliferación, migración y metabolismo celular.
´ Principio:
o Se liberan amelogeninas que sobre la dentina van a inducir a la diferenciación de células
mesenquimaticas a cementoblastos que producen cemento acelular.

Ingieneria Celular
´ Uso de células madres cultivadas in vitro que puedan ser aplicadas en defectos periodontales.

205
Periodoncia 2020

La predectibilidad depende del numero de

defecto, a mayor numero de paredes
remanentes mejor pronostico, y tambien, de la
profundidad y el angulo de los defectos, es
decir, cuanto mas profundo y cerrado mejor
sera el pronostico.

Resultados:
P Disminución de la PS.
P Ganancia de inserción.
P Llenado óseo observable Rx.

Las bolsas supraoseas se peuden tratar con gingivectomia o colgajos desplazados apicalmente con o sin
cirugia osea.
Las bolsas infraoseas debemos analizar las caracteristicas del defecto, es decir, si el defecto es poco
contenedor o amplio puedo usar una membrana no reaborsible con refuerzo, pero si el defecto es mas
contenedor se puede realizar una membrana reabsorbible o emdogain + relleno oseo.
Un defecto de 3 paredes podria ser tratado solamente con emdogame, una lesion de furcacion de grado I
podria ser odontoplastia, una de grado II mandibular con tecnicas reconstructivas, una de grado III con
radectomia, hemiseccion, tunelizacion o exodoncia.

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Periodoncia 2020

Técnicas Quirúrgicas II

Procedimientos:
P Tratamiento de la bolsa periodontal residual.
P Corrección de anomalías mucogingivales
P Cirugía pre-protética.
P Cirugía apical.
P Cirugía implataria y periaimplantaria.
P Exodoncias NO urgentes.

Cirugía Plástica Periodontal o Cirugía Mucogingival

Son los procedimientos quirúrgicos destinados a corregir o eliminar anomalías anatómicas, traumáticas de
desarrollo o producidas por placa bacteriana, de la encía, de la mucosa alveolar o del hueso.

Indicaciones:
P Exposición de coronas clínicas.
P Aumento de banda gingival.
P Recesiones gingivales.
P Aumento de rebordes.
P Reconstrucción de papilas interdentales.

Dentro de la cirugía plástica hay procedimientos destinados tanto a la corrección de anomalías

mucogingivales como a la preparación para futuras prótesis.

Anomalías y Condiciones alrededor de los dientes:

´ Fenotipo periodontal.
´ Recesión gingival.
´ Falta de encía queratinizada. (2 mm de encía queratinizada, 1 mm de encía insertada)
´ Profundidad de vestíbulo disminuida.
´ Inserción aberrante de frenillos / músculos.
´ Exceso gingival.
´ Calor anormal.

Fenotipo Gingival

Fenotipo Espesor Gingival

Gingival Encía Queratinizada
Fenotipo
Periodontal
Morfotipo Espesor Tabla Ósea

Óseo
207
Periodoncia 2020

FENOTIPO DELGADO FENOTIPO GRUESO

- Festoneado Marcado. - Poco festoneado.
- Coronas Triangulares. - Coronas Dentarias Cuadradas.
- Poca Convexidad Cervical. - Convexidad Cervical Marcada.
- Puntos de contacto próximos al borde. - Contactos Proximales Amplios y en 1/3 ½ o cerv.
- Papilas alargadas. - Amplia Área de Encía Queratinizada.
- Poca Encía Queratinizada. - Encía Gruesa y Fibrotica.
- Encía Delicada y Fina. - Hueso Alveolar Comparativamente grueso.
- Inclinación Convergente.
- Hueso Alveolar Relativamente Fino.
- Alto Riesgo de Recesiones.

Recesión Gingival

Es la exposición de la superficie radicular por el desplazamiento apical de la encía marginal.

Características:
o Vestibular o lingual.
o Interproximal (Papilar).
o Severidad de la recesión.
o Espesor gingival ancho.
o Ancho gingival.
o Presencia de LNC / Caries cervical.
o Preocupación estética del paciente.
o Presencia de hipersensibilidad.

Etiología multifactorial:
o Factores Predisponentes à Pueden favorecer el desarrollo de una o múltiples recesiones
gingivales.
o Factores Desencadenantes à Si se suman a un factor predisponente desencadenan la
aparición de una recesión gingival.

La etiología es multifactorial pero comparten un factor, la inflamación gingival por causa traumática o
bacteriana.

208
Periodoncia 2020

Etiopatogenia:
P Inflamación y proliferación de papilas.
P Engrosamiento epitelial y adelgazamiento de tejido conectivo.
P Unión de tejidos epiteliales y recesión de la encía marginal.
P “En la encía muy delgada la lesión inflamatoria ocupa y degrada la totalidad de tejido conectivo,
resultando el colapso de la encía libre”.

La inflamación esta siempre presente, recordemos que la inflamación provoca la proliferación de las crestas
epiteliales con el consecuente engrosamiento del epitelio a expensas de un adelgazamiento del tejido
conectivo. Al unirse los epitelios de ambos lados de la encía marginal se produce la recesión. Esta encía
delgada, sin nutrición por parte del conectivo que se adelgazo hasta desaparecer resulta en el colapso de la
encía libre y la manifestación de la recesión.

Tratamiento:

Técnicas Para el Recubrimiento Radicular

´ Injerto Gingival Libre (IGL).

´ Colgajos Desplazados (Con o Sin Injertos/Sustitutos).
o Lateralmente à Rotados.
o Coronalmente à Avanzados.
´ Colgajos NO desplazados + Injertos/Sustitutos.

Tipos de Injertos / Sustitutos:

P IGL: Epitelio + Tejido Conectivo
P Injertos Libre Sub Epiteliales (ILS): Tejido Conectivo.
P Sustitutos: Matrices colágenas, dérmicas acelulares.

209
Periodoncia 2020

Falta de Encía Queratinizada

La encía queratinizada hace referencia a la encía en su totalidad, es decir encía libre + encía adherida, para
saber si tenemos encía insertada se debe localizar el fondo del surco o bolsa y restar esta medida al ancho
total de la encía queratinizada.

El ancho de la encía es:

P Variable según la pieza dentaria.
o Mayor a nivel de los incisivos y disminuyendo al área de caninos y premolares y vuelve a
aumentar en las zonas de molares.
o Es mayor en el maxilar superior que inferior.
P Variable según la posición dentaria
o Mientras mas a vestibular se encuentre una pieza menos encía queratinizada vamos a
encontrar.

¿Cuánto es un ancho adecuado de encía insertada?, Actualmente se consideran deseables 2 mm de encía

queratinizada (1 mm de encía insertada), pero no es imprescindible con optimo control de placa. Depende
de la capacidad del paciente para lograr un buen control de placa.

Aumento de Banda Gingival

Indicaciones
´ Cuando el ancho es menor a 2 mm y:
o Es un factor retentivo de placa bacteriana.
o Planeamos realizar restauraciones con márgenes subgingivales.
o Planeamos realizar movimientos de ortodoncia.
´ Modificación de inserción de frenillos.
´ Dolor.
´ Recesión gingival progresiva.

Técnicas
P Denudación periostica.
P Injerto gingival libre. (A pesar de sus desventajas estéticas).
P Técnicas bilaminares (Colgajos + ILS o Sustitutos) à Aumentar banda de encía + Cubrir recesiones o
aumentar el espesor gingival.

Se utiliza un injerto gingival libre tomado de otra zona del paciente que se diseña con la zona del sitio
receptor, se sutura, ya que es importante que no se mueva para que se pueda integrar a los tejidos. El
resultado a los 30 días es una adecuada banda de encía insertada y una ligera profundización del vestíbulo
que va a ser mucho mas fácil la higiene por parte del paciente.

Frenillos Aberrantes
´ La posición puede estar asociada a diastemas.
´ Puede estar vinculados a recesiones.
´ El tratamiento es la frenectomía.

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Periodoncia 2020

Exceso Gingival
P Formación de pseudo-bolsas.
P Márgenes gingivales inconsistentes.
P Exposición gingival excesiva.
P Agrandamientos gingivales.
P Afecta la estética.

El tratamiento del exceso gingival consiste en la exposición de la corona clínica mediante técnicas
resectivas:
P Gingivectomia a bisel externo.
P Gingivectomia a bisel interno (Con o sin cirugía ósea).
P Colgajo desplazado a apical. (Con o sin cirugía ósea).

Para seleccionar la técnica adecuada hay que tener en cuenta si vamos a trabajar solamente en tejido
blando o si vamos a necesitar también involucrar al hueso.

Erupción Pasiva Alterada

´ La erupción pasiva alterada es una condición de desarrollo con unas relaciones dentoalveolares
anormales.
´ El resultado clínico es un margen gingival acompañado a veces de hueso a un nivel mas coronario
llevando a la formación de pseudo-bolsas y alteraciones estéticas con coronas cortas y excesiva
exposición de encía.
´ Puede ser resuelta quirúrgicamente de diferentes maneras.

Necesitamos una distancia de 3 mm desde la cresta ósea hasta el margen gingival, estas dimensiones son
necesarias para la inserción supracrestal. Si el hueso no esta a esa distancia deberemos remodelarlo
realizando una ostectomia y osteoplastia necesaria para obtener esos 3 mm.

Pigmentación Anormal de la Encía

Pueden existir pigmentaciones melanicas fisiológicas o patológicas como son los tatuajes.
Se pueden corregir con gingivoplastia, siempre teniendo en cuenta que con la mancha racial suele recidiva
ya que esta determinada genéticamente.
Los tatuajes se analizan según su extensión y localización, área y profundidad, porque pueden requerir
tratamiento mas complejos como la escisión y colocación de injertos.

Anomalías Mucogingivales en Rebordes Edentulos

P Déficit horizontal y/o vertical del reborde.

P Ausencia de encía / tejido queratinizado.
P Agrandamiento gingival.
P Frenillo / inserciones musculares aberrantes.
P Vestíbulo poco profundo.
P Anomalías de color.

211
Periodoncia 2020

Aumento de Reborde Edentulo

´ Aumento de tejido blando

o Colgajos enrollados.
o Injerto gingival libre.
o Injerto libre subepiteilal.
o Matrices dérmicas acelulares.

´ Aumento de tejido duro

o Injertos óseos.
o Regeneración ósea guiada.

Pueden hacerse a expensas de aumento de tejidos duros o blandos previo a la colocación de implantes,
regeneración ósea guiada o de prótesis fija.

Todo tratamiento comienza por un correcto diagnostico.

Siempre debemos tener presente la biología, para poder
fijar objetivos claros en la fase quirúrgica y poder
seleccionar la técnica mas adecuada.

212
Periodoncia 2020

Diagnostico Por Imágenes

¿Podemos Prescindir de la Radiografía para el diagnostico de enfermedades periodontales?

Con la nueva clasificación, el diagnostico de la enfermedad periodontal hace énfasis en la valoración de la

perdida de inserción para establecimiento del grado y del estadio, la información radiográfica
complementa esta información.
Ante la ausencia de datos sobre la perdida de inserción clínica utilizamos la radiografía para establecer el
estadio (Colabora en el diagnostico de severidad) y brinda información de perdida ósea para establecer el
grado.

P Anamnesis.
P Examen clínico periodontal.
o Visual.
o Instrumental.
o Palpación.
o Modelos de estudio.
P Evaluación radiográfica.
P Fotografía clínica.
P Otros.

Las radiografías nos permiten:

´ Diagnostico.
´ Pronostico.
´ Plan de tratamiento.
´ Evaluación a distancia.
´ Valor legal.

Al momento de elegir la imagen que vamos a solicitar, vamos a evaluar el costo/beneficio de la radiación,
entonces nos basamos en el principio A.L.A.R.A. ‘As Low As Reasonably Achievable’.

Panorámica
´ Vemos la visión general.
´ Baja calidad de imagen.
´ No se observan detalles.
´ Podemos ver estructuras como piso de seno, fosas, nasales, cóndilos.

Bite-Wing
´ Nos permite observan en detalle la zona proximal en detalle de premolares y molares.
´ Corticales de las crestas.
´ Lesiones incipientes de caries.

Seriada
´ Muestra el diente y todas sus estructuras relacionadas incluyendo los tejidos alrededor del ápice y
el hueso alveolar.
´ Son las mas usadas en periodoncia y odontología general.
´ Permite ver: Hueso alveolar, ligamento y pieza dentaria.
213
Periodoncia 2020

Técnicas
´ Paralelismo o Cilindro Largo
o La placa se coloca paralelo al eje mayor del diente.
o El tubo de rayos X se coloca perpendicular tanto al diente como a la placa.
o Isomorfismo.
o Proyecta la imagen mas real del hueso alveolar.
´ Técnica de la Bisectriz
o El receptor de imagen se coloca lo mas cercano al diente sin doblarlo.
o Calculamos la bisectriz del ángulo entre la placa y el eje mayor del diente.
o El tubo se coloca perpendicular a la bisectriz de este ángulo.

La mas adecuada para periodoncia es la técnica de cilindro largo ya que se elimina la proyección de la
apófisis cigomática sobre las raíces vestibulares de los molares superiores.

Para utilizar la radiografía como método de diagnostico debemos conocer:

´ Técnica.
´ Valor diagnostico.
´ Limitaciones.
´ Podemos ver o sospechar defectos óseos, pero tiende a minimizarlos, la única manera de detallar el
efecto es cuando la radiografía es acompañada de un periodontograma.
´ Podemos ver defectos de:
o 1 Pared.
o 2 Paredes.
o 3 Paredes.
o Circunferenciales.
o Lesiones de furcación.
´ Debemos tener cuenta la flecha furcacional en radiografías de molares superiores à Una sombra
triangular mesial o distal.
´ Lamina dura à Cortical intacta puede ser un signo de salud periodontal, pero su ausencia carece de
relevancia diagnostica à Necesita perderse un 30% para apreciar un cambio radiográfico.
´ Nos da la altura de las crestas interdentales.
´ Nos ayuda en el diagnostico, pero no es concluyente por si solo.
´ Permite evaluar depósitos de calculo y desadaptaciones protéticas proximales.
´ Nos permite determinar la relación corono – radicular.

Limitaciones del Diagnostico Radiográfico

P No se observan cambios en el tejido blando.
P No detecta cambios incipientes del tejido óseo.
P No revela la morfología del defecto o su extensión.
P Los primeros signos deben reconocerse clínicamente.
P No muestra bolsas, ni actividad periodontal.
P Limitaciones para mostrar los detalles en la cara libre de los dientes.
P No registra movilidad dentaria.
P No diferencia entre casos tratados satisfactoriamente y sin tratamiento.

214
Periodoncia 2020

Tomografía en Periodoncia
P Permite la visualización de segmentos a partir de múltiples determinaciones de absorción de Rx.
P Permite ver una imagen real ya que es en 3 dimensiones.
P Realizar mediciones.
P Sin superposición.

Tomografía Computada
P Primero toma una serie de cortes axiales que en el maxilar superior van desde la cresta al paladar
duro, en el maxilar inferior van desde la cresta hasta la base de la mandíbula.
P La información de los cortes axiales se utiliza para reformatear y obtener las imágenes
transversales.
P Perpendiculares a la curvatura.
P Dosis de radiación mayor.
P La imagen va a depender de cada cuanto se ve el sensor y el rayo para hacer la toma, y depende
también de cuanto es el espesor de corte.

Tomografía Volumetría de Haz de Cono o Cone-Bean

P Mas usada en odontología.
P Realizar reconstrucciones en 3D.
P Permite realizar evaluaciones interdisciplinarias.
P El punto medio de la región que nos interesa estudiar.
P Durante el movimiento un haz cónico expone la región a estudiar.
P El diámetro del haz de cono es el FOV à Tamaños de campo
o Grande à Área Maxilo-Facial.
o Mediano à Maxilar.
o Pequeño à Zona Dento-Alveolar.
P La señal que capta el equipo se envía a una computadora que la convierte en digital, y sobre la base
de esta información se reconstruyen distintos tipos de imágenes en los 3 sentidos del espacio, es
decir: axial, sagital y coronal de todo el volumen del tejido estudiado.
P Tiene niveles de radiación bajos en comparación con un tomógrafo de uso medico. (Tiene la misma
radiación que 5 a 10 panorámicas digitales).

Uso de Cone-Bean en Odontología y Periodoncia

P Útil en varios campos de la odontología, especialmente en periodoncia.
P Revisión que plantea pros y contras del Con-Bean en Periodoncia: Es superior para la evaluación de
defectos, debe usarse con un FOV pequeños para no irradiar innecesariamente y no debe usarse
como un método de evaluación de rutina salvo alguna indicación especifica.
P No tiene ventana para tejido blando, solo veo el contorno.
P CBCT tiene la mas alta sensibilidad y precisión diagnostica para detectar defectos que una
periapical.
P Aplicaciones diagnósticas:
o Los defectos óseos, los cráteres y las complicaciones de la furca parecen estar mejor
presentados en la CBCT, mientras que la calidad ósea y el espacio del ligamento periodontal
obtuvieron mejores resultados en la Rx intraoral convencional.
o CBCT no ofrece una ventaja significativa sobre la Rx convencional para evaluar niveles de
hueso periodontal.
o La decisión relativa al uso de CBCT en el campo de la periodontologia debe ser tomada
después de una cuidadosa consideración de sus ventajas, limitaciones y riesgos.

215
Periodoncia 2020

o La CBCT es un método efectivo para visualizar y medir el grosor gingival y la distancia entre
el margen gingival y las crestas óseas vestibulares e interproximales presentando medidas
correlacionadas con las obtenidas clínicamente y, por lo tanto, contribuyendo a una mejor
planificación de procedimientos estéticos en periodoncia.
o Nos evita la cirugía de re-entrada para evaluar la cirugía periodontal.

Tomografía e Implantes
´ Nos brinda información en los 3 sentidos del espacio à Vamos a disponer de una información total
respecto al ancho y el alto de hueso disponible para colocar el implante.
´ Proximidad con Seno Maxilar, Piso de Fosas Nasales, NDI.
´ Podemos planificar el caso.
´ Diseño de guias quirúrgicas digitales.

Conclusiones:
P La Rx panorámica debe usarse como la modalidad de imagen de elección en la evaluación inicial del
paciente con implantes dentales.
P Utilice la radiografía periapical intra-oral para completar la información preliminar de la radiografía
panorámica.
P No use imágenes transversales, incluida la CBCT, como un examen de diagnostico de imagen inicial.
P El examen Rx de cualquier sitio potencial debe incluir imágenes transversales ortogonales al sitio de
interés.
P La CBCT debe considerarse como la modalidad de imagen elegida para la imagen transversal pre-
operatoria de posibles sitios de implantes.
P Se debe considerar la CBCT cuando las condiciones clínicas indican una necesidad de
procedimientos de aumento o desarrollo del sitio antes de la colocación de implantes:
o Aumento de Seno.
o Injerto de hueso en bloque o en partículas.
o Injerto de rama o sínfisis.
o Evaluación de dientes impactados en el campo de interés.
o Evaluación de lesiones traumáticas previas.
P Utilice imágenes transversales (Particularmente CBCT) inmediatamente después de la operación
solo si el paciente presenta movilidad del implante o sensibilidad alterada, especialmente si el
dispositivo esta en la parte posterior de la mandíbula.
P No utilice imágenes CBCT para la revisión periódica de implantes clínicamente asintomáticos.
P La imagen transversal, preferentemente la CBCT, debe considerarse si se anticipa la ex plantación
del implante.

216
Periodoncia 2020

Implantes – Prevención de las Complicaciones Quirúrgicas & Biológicas

La prevención de las complicaciones está directamente relacionada con:

P Conocimiento de los aspectos biológicos.
P Buen diagnostico.
P Correcta planificación del caso.
P Establecimiento de controles periódicos.

Implante Dental
Dispositivo con forma similar a tornillo, generalmente de titanio, que se coloca quirúrgicamente en el
hueso maxilar para dar soporte a una prótesis.

Planificación
1. Etapa diagnostica: Recolectar información y análisis de datos.
2. Definición de un plan de tratamiento.
3. Proposición del mismo al paciente.
4. Preparación quirúrgica.
5. Cirugía.

Objetivos de la Etapa Diagnostica

´ Conocer la historia medica del paciente, y su estado actual.
´ Conocer su historia odontológica.
´ Analizar el estado de sus dientes y restauraciones.
´ Conocer su estado periodontal.
´ Analizar su estado oclusal.
´ Conocer sus expectativas, demandas y posibilidades.
´ Determinar la probabilidad de éxito del tratamiento o los factores que atentan contra el mismo.

Evaluación de los Pacientes para Implantes

P Motivo de consulta.
P Antecedentes médicos.
P Antecedentes odontológicos.
P Conocer las expectativas del paciente.
P Su disponibilidad a realizar tratamientos.
P Su posibilidad de afrontarlos.

Historia Medica
P Evaluar enfermedades sistémicas.
P Pedir hemograma y coagulograma básico.
P Interconsulta con el especialista (Clínico, cardiólogo, hematólogo, otorrino).

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Periodoncia 2020

Antecedentes Odontológicos
´ Caries.
´ Enfermedad periodontal.
´ Fracturas.
´ Implantes previos.

Aspectos Clínicos
´ Estética.
´ Estado general de la boca.
´ Forma del reborde edentulo.
´ Espacio protético mesio – distal.
´ Espacio protético apico – coronal.
´ Tejidos blandos.
´ Análisis oclusal.
´ Determinación de capital óseo à Ancho y Alto.

Cuestiones Estéticas
´ Considerar soporte labial.
´ Apariencia de dientes y encía en reposo y en sonrisa.

Estado General de la Cavidad Oral

´ Nivel de apertura bucal.
´ Calidad de higiene oral.
´ Presencia de caries, piezas a extraer e infecciones.

Edentulo Parcial: Edentulo Total

´ PPR. ´ PTR con o sin implantes.
´ Implantes. ´ Prótesis hibrida.
´ Puentes dentosoportados. ´ Prótesis fija.

Forma del Reborde Edentulo

´ Optimo à Mantiene la forma del proceso alveolar luego de cicatrización del alveolo.
´ Colapso de tejidos duros o blandos.
´ Apariencia similar o no al diente natural.

Espacio Protético Mesio-Distal

´ Hay que tener en cuenta el diámetro del implante y la distancia entre el limite del implante hasta la
pieza dentaria.

Espacio Protético Apico-Coronal

´ La falta de una o mas piezas dentarias antagonistas genera una extrusión de las piezas que puede
invadir el plano oclusal e incluso ocluir sobre la mucosa del maxilar opuesto.

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Periodoncia 2020

Tejido Blando
´ Fenotipo de la zona.
´ Cantidad de tejido queratinizado.
´ Presencia de papilas.

Análisis Oclusal
´ Relación intermaxilar.
´ Guia canina.
´ Función de grupo.
´ Función canina.
´ Overjet y Overbite.
´ Interferencias.
´ Riesgo Oclusal Menor:
o Pequeñas facetas de desgaste.
o Espacio inter-oclusal reducido.
´ Riesgo Oclusal Mayor:
o Bruxismo.
o Colapso en zona posterior de mordida.
o Presencia de grandes facetas de desgaste.
o Historial previo de fracturas de piezas dentarias y/o prótesis.
o Ausencia de síntomas de ATM.

Determinación de Capital Óseo

´ Cantidad inicial de hueso para colocar el implante.
´ Suficiente o no en alto y en ancho.
´ Saber si necesito regenerar antes o durante la colocación del implante.

Deficiencias de Tejidos Duros

PRE-IMPLANTES
´ Técnicas de regeneración ósea guiada o elevación de piso de seno.
´ Considerar el hueso de implantes de diámetro reducido o cortos.
´ Implican deficiencias en volumen de hueso (Alto y Ancho).
´ Neumatizacion del Seno Maxilar.

Clasificación de Seibert
Según el componente horizontal y/o vertical:
´ Clase I
o Perdida de la dimensión vestíbulo-lingual.
o Conserva la altura (Dimensión apico-coronal) normal de la cresta.
o Horizontal.
´ Clase II
o Perdida de la dimensión Apico-Coronaria.
o Se conserva el ancho normal de la cresta. (Dimensión Vestíbulo-lingual).
o Vertical.
´ Clase III
o Perdida tanto de la dimensión vestíbulo-lingual como apico-coronaria (Combinada).
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Periodoncia 2020

Determinación del Capital Óseo – Diagnostico por Imágenes

P Radiografía periapical.
P Panorámica.
P TAC con equipos específicos.
P Densidad ósea.
P Forma de hueso disponible: Altura, ancho MD, ancho VP/L.
P Altura de crestas óseas adyacentes.
P Brazo de palanca protético.
P Relación del hueso con la futura prótesis.
P Relación del volumen óseo con elementos anatómicos de cuidado.
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Periodoncia 2020

Radiografía Periapical
P Alta resolución dentro de las imágenes bidimensionales.
P Muy útiles para descartar patología dentaria u ósea e identificar estructuras críticas.
P Rápidas, simples, económicas.
P Ideales para evaluación preliminar, para controles intraquirurgicos y evaluaciones a distancia.

Radiografía Panorámica
P Imagen bidimensional.
P Buena definición, especialmente en las digitales.
P Distorsión de hasta un 30% en las medidas.

Tomografías
P Posibilidad de cortes en distintos sentidos.

TAC
P Imagen en 3 dimensiones.
P Ideal cuando se necesita información precisa.
P Costo considerable.
P Usando un tomógrafo medico, con o sin software especifico, o utilizando un equipo para localizar la
radiación (Cone-Bean).
P Posibilidad de relacionar la información clínica con la radiografía a través de una guia diagnostica.

POST-IMPLANTES
´ Mal posición del implante.
´ Peri-implantitis.
´ Sobrecarga antes o después de la integración.
´ Tejidos blandos delgados.

Deficiencias de Tejidos Blandos

PRE-IMPLANTES
´ Calidad de tejido queratinizado.
´ Presencia o ausencia de tejido queratinizado.

POST-IMPLANTES
´ Falta de altura en tejido blando vestibular por falta de tabla ósea.
´ Altura de la papila.
´ Tejido queratinizado.
´ Migración de las piezas dentarias.
´ Aumento de banda de encía con injerto subepitelial.

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Periodoncia 2020

Complicaciones Mas Frecuentes

Mucositis
´ Lesión inflamatoria de tejidos blandos.
´ Ausencia de perdida de tejido óseo de soporte o perdida ósea marginal continua.
´ HS +.
´ Edema.
´ Menor resistencia al sondaje.
´ Signos visuales de inflamación.
´ Puede haber supuración.
´ Reversible.

Periimplantitis
´ Condición patológica asociada a placa caracterizada por inflamación de la mucosa y perdida
progresiva de hueso de soporte.
´ Aumento de la PS comparado con otras examinaciones.
´ Perdida ósea (Luego de la remodelación ósea inicial).
´ SS y/o Supuración:
´ En ausencia de registros previos
o PS > 6 mm.
o SS y/o Supuración.
o Nivel óseo a mas de 3 mm apical a la parte mas coronal del componente intraoseo del
implante.

El tratamiento NO quirúrgico ofrece resultados poco predecibles y es habitual que se necesite el abordaje
quirúrgico para obtener el resultado deseado. El objetivo principal del tratamiento de la peri-implantitis
consiste en eliminar el biofilm de la superficie del implante, se basa en terapéuticas similares al tratamiento
de la periodontitis, pero existen otros factores como la superficie del implante, morfología, posición y tipo
de restauración protética. El tratamiento NO quirúrgico resulta insuficiente para la curación de peri-
implantitis, pero permite evaluar las habilidades higiénicas del paciente y la respuesta tisular del individuo
ante el tratamiento.
Tenemos 2 grandes grupos: La cirugía resectiva y la cirugía regenerativa, vamos a optar por una u otra
dependiendo del tipo de defecto óseo que se genera alrededor del implante
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Periodoncia 2020

Tratamiento de Mucositis:
P Desbridamiento mecánico.
P Pulido con taza de silicona y/o aire abrasivo.

Objetivos del Tratamiento de Peri-Implantitis

P Eliminar la infección.
P Controlar los factores de riesgo.
P Mantener resultados estables en el tiempo.

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Periodoncia 2020

Periodoncia & Otras Disciplinas

La periodoncia estudia la prevención, diagnostico, tratamiento y mantenimiento de las enfermedades y

condiciones periodontales, como ser las condiciones gingivales, las formas de periodontitis y alteraciones
que afectan al periodonto y enfermedades y alteraciones peri-implantarias; el diagnostico y tratamiento
para el control de la infección.

Objetivos
P Bajar el nivel de infección y preparar los tejidos para otros tipos de terapia (Terapia básica).
P Mantener la salud (Terapia de Mantenimiento).
P Consideración de terapia quirúrgica complementaria antes de la fase restauradora.
P Realizar restauraciones definitivas (Terapia Restauradora).

La salud de los tejidos gingivo-periodontales se debe valorar antes, durante y después de la terapia
restauradora.

ESTOMATOLOGIA
´ Cualquier lesión localizada en tejido blando debe:
o Observar, describir el tipo, localización, consistencia, tamaño.
o Asentar dato en historia clínica.
o Indagar sobre su aparición. (El tiempo, el momento).
o Realizar diagnostico diferencial con lesiones gingivo-periodontales.
´ Si se descarta causa periodontal:
o Derivar a estomatólogo (Con una descripción detallada) para su adecuado tratamiento y
control.
o Explicar al paciente la importancia de esta derivación.
´ Diagnostico de certeza, temprano y diferencial.
´ Tener en cuenta que muchas lesiones mejoran su clínica tras terapia básica. Ej.: Épulis.

ENDODONCIA
´ Lesión Endo-Perio
o Sin daño radicular
§ Endodoncia à Paciente Sin periodontitis.
§ Periodoncia à Paciente Con Periodontitis.
§ Combinadas.
o Con Daño radicular
§ Fracturas.
§ Perforaciones.
§ RDE.
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Periodoncia 2020

´ Signos y Síntomas mas comunes:

o Aumento de PS.
o Aumento de movilidad dentaria.
o Dolor.
o Fistula.
o Sangrado.
o Perdida de hueso alveolar.
o Supuración.
o Tumefacción.
o Dolor a la percusión.
´ Importante el diagnostico diferencial.
´ Interrelación y colaboración entre ambas especialidades.

ORTODONCIA

´ Terapia básica previa al tratamiento.

´ Refuerzo de enseñanza de higiene y motivación permanentes.
´ Intervalos de mantenimiento periodontal cada 3 meses máximo.
´ Si la higiene buco-dental no es optima considerar la interrupción del tratamiento.
´ La salud gingivo-periodontal es fundamental para que el tratamiento ortodontico sea exitoso.
´ Aparatos de confección mas simple.
´ Mecánica simple.
´ Evitar ganchos, anillos de elastómeros y excesos de composite.
´ Utilización de ligaduras de alambre de acero.
´ Tubos en lugar de bandas molares.

225
Periodoncia 2020

Corrección de defectos muco-gingivales + Corrección de posición dentaria + Resultado Optimo

´ La alineación de las piezas dentales anterosuperiores e inferiores le permite al paciente adulto

mayor un acceso mejor a la higiene oral, favoreciendo a los pacientes susceptibles a enfermedad
periodontal y sin destreza manual.
´ La ortodoncia en piezas dentales anterosuperiores puede mejorar el margen gingival antes de
realizar la terapia restauradora. Así se evita la cirugía de recontorneado gingival donde no se realiza
la eliminación de tejido óseo, y como consecuencia, la exposición de las raíces.
´ La extrusión de la pieza a restaurar permite mantener el espacio supracrestal para poder realizar
restauraciones con mayor resistencia y margen en posición adecuada.
´ El tratamiento de ortodoncia permite cerrar troneras corrigiendo la forma de las papilas
interdentales principalmente en zonas estéticas, que va a estar conectada con prótesis fijas y
operatoria.

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Periodoncia 2020

ODONTOPEDIATRIA
´ Gingivitis.
´ Caries proximales y de cuello.
´ Periodontitis agresiva o asociada a enfermedades sistémicas.
´ Prevención de perdida prematura del 1M permanente.
´ Generar hábitos de higiene correcta.
´ Educar a los padres.

OPERATORIA
´ Maniobras intraoperatorias que pueden lesionar tejidos periodontales:
o Utilización de rotatorio.
o Goma dique.
o Selección y colocación de clamps.
o Utilización de cuñas.
o Utilización de matrices y porta-matrices.
o Obturaciones provisorias.
´ Aspectos Morfológicos:
o Espacio Interproximal:
§ Relación de contacto.
§ Nicho proximal.
§ Papila interdentaria.
o Rebordes marginales.
o Contorno de la restauración sobre contorneado o subcontorneado.
o Márgenes gingivales.

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Periodoncia 2020

PROTESIS FIJA

Se denomina espacio supracrestal al espacio comprendido por el epitelio de unión y las fibras gingivales del
tejido conectivo, esta unión dento-gingival es una unión anatómica-funcional que brinda el sellado
periférico de la encía al diente y que luego, el tejido conectivo lo refuerza. La inserción de las fibras de tejido
conectivo ocupa alrededor de 1,07mm por encima del hueso y el epitelio de unión, 0,97mm, comprendiendo
un total de 2,04mm ambos tejidos. Cada paciente presenta un espacio determinado por el surco gingival
de 1 a 3mm. Se considera que el espacio biológico, denominado así anteriormente, abarca entre 3 y 4mm
en total. Este se puede evaluar radiográficamente (teniendo en cuenta las limitaciones de las radiografías
que no brindan información sobre las caras libres de los dientes), mediante la profundidad de sondaje (Es
una guia para determinar el margen de la restauración, dado que la base del surco gingival da clínicamente
el tope, ya que, adyacente a el se encuentra el espacio supracrestal. Si es 1,5mm o menor, el margen de la
restauración no debe sobrepasar los 0,5mm del margen gingival, si la PS es mayor a 1,5mm o entre 1,5 y
2mm el margen de la restauración no debe sobre pasar los 0,75mm del margen gingival. Si la PS es mayor a
2mm se evalúa realizar una gingivectomia) y evaluando el hondeo óseo (evaluar con sonda periodontal la
circunferencia de la pieza dentaria a tallar, siempre en periodonto sano, medir clínicamente la distancia
entre la cresta ósea y el margen de restauración. La sonda traspasa el epitelio de unión llegando a la cresta
ósea, esta distancia en toda su circunferencia debe ser de 3 a 4mm). La información que se obtiene se usa
para diagnosticar el ancho del espacio supracrestal y así saber donde ira el margen de la restauración.
Evaluar si es necesario una corrección previa para no invadir este espacio supracrestal.

En el caso de que el margen de la restauración invada el aparato de inserción, es decir, que no se respete el
espacio supracrestal, el periodonto responde ante este desequilibrio mediante dos tipos de respuestas. En
el caso de un biotipo fino o una invasión profunda, responde con una reabsorción ósea y recesión gingival,
donde hay una perdida ósea natural impredecible por que el organismo intenta recrear ese espacio perdido
entre el hueso alveolar y el margen de la restauración para dejar lugar a la reinserción de las fibras
gingivales al tejido conectivo. Y en el caso de un biotipo grueso o una invasión de la restauración con
márgenes poco profundos, responde mediante la inflamación crónica. Por lo tanto, es importante conocer
el ancho de los tejidos supracrestales para preservar los tejidos gingivales en salud y controlar la forma y el
contorno alrededor de las restauraciones.

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Periodoncia 2020

´ Tallado
o Evaluación de la Inserción Supra-Crestal
§ Evaluación Rx.
§ Evaluación con la PS.
§ Evaluación con Hondeo Óseo.
o Ubicación de los Márgenes
§ Margen Supra-Gingival.
§ Margen Yuxta-Gingival.
§ Margen Sub-Gingival.
´ Biotipos finos y gruesos.
´ Técnicas Quirúrgicas para Reestablecer el Espacio Supracrestal
o Alargue de corona clínica.
o Extrusión dentaria.
o Colgajo desplazado a apical.
o Gingivectomia.
´ Confeccionar restauraciones provisorias que respeten los tejidos gingivo-periodontales.
´ Las características de los provisorios en la rehabilitación protética, apuntados a respetar los tejidos
gingivales y producir una respuesta favorable, son: un ajuste marginal adecuado, no presionar en
exceso las papilas ni el espacio póntico, permitir una correcta higiene, brindar una superficie lisa
que no acumule biofilm y un adecuado perfil de emergencia. En caso contrario, se podrá observar
inflamación, recesiones, entre otros resultados desfavorables.
´ Impresiones.
´ Diseño: Coronas, troneras y pónticos.
´ Cementado.
´ Oclusión.

PROTESIS REMOVIBLE
´ Mantenimiento.
´ Diseño: Conectores mayores, menores, sillas y bases acrílicas.
´ Movilidad dentaria.
´ Considerar enfermedades gingivo-periodontales pre-existentes.

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