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SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
14/03/2020
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES Versión:
DE TRABAJO 04
1. IDENTIFICACION
Accidente de trabajo: __________________ Incidente de trabajo: _____________________
Fecha del evento: _____________________ Fecha de Investigación: __________________
Día de la semana: _____________________ Hora: _________

2. DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO

Apellidos y nombres:____________________________________ Edad:__________
N° de Identificación: ________________ Género: _________ Sueldo:_________________
ARL: ________ EPS: _____________ Cargo: ____________________________________
Jefe Inmediato: ____________________ Fecha de ingreso:___/___/___ Antigüedad:_________
Antigüedad en el cargo: _____________ AT o incidentes Anteriormente: __________________

3. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE DE TRABAJO

Relate lo sucedido:

4. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Propio de la labor: ____ No propio de la labor: ____ Deportivo: ______ Transporte: _______

Tipo de daño: Lesiones personales: ____ Daños Materiales______ Al ambiente: ________

El accidente genero incapacidad: _______N° Días:___________ Fecha inicio: _______________

Prorrogas: _____________ N° Incapacidades:___________ Fecha Final:_______________

5. MECANISMO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Caídas del mismo nivel caídas de diferente nivel
caídas de objetos: Atrapamientos:
Golpeado contra golpeado por
Sobre Esfuerzo o falso movimiento Manipulación de cargas:
Contacto con la electricidad: contacto con sustancias químicas:
Contacto con la electricidad : Exposición a Temperaturas Extremas:
Contacto con elementos corto punzantes: Punción
Otros: ________________________________________________________________________
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6. AGENTE CAUSAL DE LA LESION
Máquinas y equipos Ambiente de Trabajo
Medios de transporte Arrume o similar
Herramientas, implementos, utensilios Espinas
Sustancias Químicas Partícula o cuerpo extraño
Otros:
7. TIPO DE LESIÓN
Fractura Herida
Luxación Trauma superficial
Torcedura, desgarro muscular, laceración de
Golpe contusión o aplastamiento
tendón sin herida.
Amputación o enucleación Lesiones múltiples
Trauma superficial (rasguño, punción) Quemadura
Otros:
8. PARTE DEL CUERPO AFECTADA
cabeza Tórax
Ojo pies
Cuello Manos
Tronco Ubicaciones múltiples
Abdomen Miembros Inferiores
Miembros superiores Sin lesión aparente
Otros daños causados: Costos generados:
9. ANALISIS DE CAUSALIDAD
Causas Inmediatas (Condiciones y/o actos subestándar que causaron el accidente)
ACTOS SUBESTANDAR
Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de Bromas o juegos pesados
equipo eléctrico o de presión
Omitir el uso de EPP disponible Uso inadecuado del equipo
Omitir el atuendo personal seguro Uso inapropiado de las manos o partes del
cuerpo
No asegurar- advertir Hacer inoperantes los dispositivos de
seguridad
Falta de atención a las condiciones del piso Operar o trabajar a velocidad insegura
Adoptar una posición insegura Errores de conducción
Colocar, mezclar combinar inseguramente Uso de equipos inseguros
Otros:
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CONDICIONES SUBESTANDAR
Defecto de los agentes Inadecuadamente protegido
Riesgo de la ropa o vestuario Riesgos ambientales en trabajos exteriores
Riesgos Ambientales Riesgos públicos
Métodos o procedimientos peligrosos Condiciones ambientales peligrosas
Riesgo de colocación o emplazamiento Ninguna condición subestándar
Otros:
Causas Básicas (Factores personales y/o de trabajo que causaron el accidente)
FACTORES PERSONALES
Capacidad física –fisiológica inadecuada Motivación deficiente
Capacidad mental-psicológica inadecuada Falta de conocimiento
Tensión física o fisiológica Falta de habilidad
Tensión mental o psicológica
Otros:
FACTORES DE TRABAJO
Supervisión y liderazgo deficientes Ingeniería inadecuada
Deficiencia de las adquisiciones Mantención deficiente
Herramientas y equipos inadecuados Estándares deficientes de trabajo
Uso y desgaste Abuso o maltrato
otros

OBSERVACIONES

CONCLUSIONES
De acuerdo con el análisis de la información recolectada, a qué se debió el accidente?

RECOMENDACIONES
Qué acciones considera se deben ejecutar para evitar la ocurrencia de accidentes o Incidentes similares
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PLAN DE ACCIÓN
Tarea Responsable Fecha de Ejecución Fecha de verificación

1.      
2.      
3.      
4.      
5.
6.
Investigador(es)
Nombre Cargo Firma
     
     
     
     
Personas entrevistadas - Testigos:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Líder SST
Firma:   Cedula: Fecha