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Migraña aguda ARTÍCULO DE REVISIÓN

-
Tratamiento CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Por Jessica Ailani, MD, FAHS, FAAN
Descargado de http://journals.lww.com/continuum en juGL3SikQGgPeJhlsy5S2tR2Je1 + + DSLxXM5 5U0pNQ / o8Sr9B6vmzj4RAT1RqJBz5vmQ6bjYts4rZHominWNXy0H3U65GuTdNee3fZ5dQ + 6XNmvYCGaBTods9Wqj4Xuj38PhBKDAOyxDHbtzda8GcRLfvcU004nnnb8ZkysxmKc = on 12/06/2021

RESUMEN
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:La migraña es una enfermedad incapacitante de ataques de dolor
moderado a severo con síntomas asociados. Toda persona con migraña requiere tratamiento CITAR COMO:

CONTINUO (MINNEAP MINN) 2021,

para los ataques agudos. Los tratamientos pueden variar desde el manejo del
27 (3, DOLOR DE CABEZA): 597–612.
comportamiento y medicamentos no específicos hasta medicamentos específicos para la
migraña y neuromodulación. Para muchas personas con migraña, contar con una Dirija la correspondencia a la Dra.
combinación de herramientas permite un tratamiento eficaz de todo tipo de ataques. Jessica Ailani, 3800 Reservoir Rd
NW, 7PHC, Department of
Neurology, Washington DC, 20007,
jessica.x.ailani@gunet.
HALLAZGOS RECIENTES:En los últimos años, la Administración de Alimentos y Medicamentos georgetown.edu.

(FDA) de EE. UU. aprobó cuatro dispositivos de neuromodulación para el tratamiento de DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
la migraña aguda, y la FDA aprobó tres medicamentos con nuevos mecanismos de La Dra. Ailani se desempeña como

acción. Se suman al arsenal disponible para las personas con migrañas y se centran en editora de sección paraInformes actuales
de dolor y dolor de cabeza,como editor
las vías específicas de la migraña para permitir una atención precisa con menos efectos de sección y en el comité directivo de
secundarios. migraña para
Medscape, como editor de
NeurologíaLive,y como editor médico
RESUMEN:Este artículo analiza la terapia de la migraña aguda, centrándose en la paraUNO MISMOrevista. La Dra.
evidencia de mejor nivel. Ailani se ha desempeñado como
consultora de Allergan/AbbVie Inc;
Amgen Inc; axsome

A
Terapéutica, Inc.; productos
farmacéuticos Biohaven; Impulsar
INTRODUCCIÓN NeuroPharma, Inc.; lirio;
El ataque de migraña puede volverse significativamente incapacitante en un corto Satsuma Pharmaceuticals, Inc.;
Industrias Farmacéuticas Teva
período de tiempo. El noventa y uno por ciento de las personas con migrañas reportan Ltd; Theranica Bio-Electronics
deterioro funcional con sus dolores de cabeza, y el 53% reportan dolor de cabeza severo Ltd; corporación vorso; y Zosano
Pharma Corporation. La Dra.
que causa un impedimento significativo en las actividades o requiere reposo en cama.1
Ailani ha recibido
Treinta y uno por ciento de las personas con migraña han fallado Compensación por conferencias
al menos 1 día de trabajo o escuela dentro de un período de 3 meses (CASO3-1).1Tener una estrategia para Allergan/AbbVie Inc,
Amgen Inc, Biohaven
para tratar los ataques es esencial para todas las personas con migraña. Muchas personas se
Pharmaceuticals, Lilly y Teva
autotratan con medicamentos y remedios de venta libre, pero las personas con ataques de Pharmaceutical
moderados a graves pueden necesitar medicamentos recetados para autocontrolarse. Los ataques Industries Ltd y ha recibido apoyo
para investigación/subvención de
no tratados o los ataques que no responden bien a la terapia pueden provocar ataques más
Allergan/AbbVie Inc; productos
prolongados con mayor discapacidad y, con el tiempo,2convertirse en un factor de riesgo para que farmacéuticos Biohaven; lirio;
Satsuma Pharmaceuticals, Inc.; y
los pacientes desarrollen migraña crónica.3Para algunas personas, los ataques no tratados pueden
Zosano Pharma Corporation.
conducir a visitas al departamento de emergencias (ED). En el estudio CaMEO (Chronic Migraine
Epidemiology and Outcomes), una gran encuesta basada en la web que evalúa el tratamiento y el USO NO ETIQUETADO DE
PRODUCTOS / DIVULGACIÓN DE USO
impacto de la migraña, el 4,8 % de los encuestados había utilizado el servicio de urgencias para el
EN INVESTIGACIÓN:
tratamiento del dolor de cabeza en los 6 meses anteriores.4Burch y colegas5 La Dra. Ailani no informa divulgación.

evaluó el tratamiento de la migraña utilizando bases de datos de civiles y militares en servicio activo de
EE. UU. y descubrió que, entre 2009 y 2010, la migraña fue la cuarta causa principal de visitas al servicio
© 2021 Academia Americana de
de urgencias. Neurología.

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

Hay numerosos tipos de terapias disponibles para tratar los ataques de migraña, que van desde
analgésicos inespecíficos que están disponibles tanto sin receta como con receta médica hasta
medicamentos agudos específicos para la migraña y dispositivos de neuromodulación que están
disponibles solo con receta médica; técnicas conductuales como biorretroalimentación, respiración
profunda y meditación; multitud de agentes tópicos; casquetes y bandas de hielo; aceites esenciales;
vasos especiales; luces terapéuticas; acupuntura; y masaje (MESA3-1). La mayoría de las personas con
migraña buscan una evaluación de sus síntomas con su proveedor de atención primaria, y la
cantidad de opciones disponibles puede ser abrumadora tanto para el proveedor como para el
paciente.6Aunque los triptanos siguen siendo el tratamiento para la migraña aguda recetado con
más frecuencia, con estudios que muestran que se recetan a aproximadamente el 33 % de las
personas atendidas por migraña, a muchos pacientes todavía se les recetan opioides y barbitúricos
para controlar sus ataques de migraña, lo que puede generar dependencia y un aumento en la
frecuencia de la migraña.6En los últimos años, se han realizado numerosos avances en la ciencia de
la migraña que han puesto a disposición opciones de tratamiento de la migraña más específicas.
Ditans y gepants son dos nuevas categorías de medicamentos que brindan alivio de la migraña
aguda. También se han puesto a disposición numerosos dispositivos de neuromodulación para
ataques de migraña. Estos tratamientos representan una nueva era en el cuidado de la migraña, lo
que permite un tratamiento de ataque más preciso con menos efectos secundarios.

Este artículo sienta las bases para el tratamiento de la migraña aguda, primero
revisando las pautas y el consenso para el tratamiento agudo, luego analizando las
terapias inespecíficas, específicas de la migraña y de neuromodulación.

DIRECTRICES Y CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA En

2013, la Canadian Headache Society publicó pautas para el tratamiento de la
migraña aguda,7y en 2015, la American Headache Society (AHS) publicó su

CASO 3-1 Una mujer de 25 años se presentó en la clínica para hablar sobre los síntomas del
dolor de cabeza. Sus dolores de cabeza fueron de inicio gradual, aumentando a
un dolor moderado en la sien izquierda. El dolor podría volverse severo durante
varias horas. Con dolor intenso, había asociado náuseas y sensibilidad a la luz.
Había probado medicamentos de venta libre, incluidos paracetamol, ibuprofeno y
naproxeno, para el tratamiento en el pasado. Tendía a esperar hasta que el dolor
de cabeza fuera más moderado y fuerte antes del tratamiento. Estos tratamientos
se habían vuelto menos efectivos y recientemente había perdido 2 días de trabajo
debido a un ataque incontrolable.

COMENTARIO Este caso es un ejemplo de un paciente típico con migraña sin aura que ha tratado de tratar
los ataques por su cuenta antes de acudir a la clínica. Se debe preguntar a los pacientes
sobre los tratamientos previos probados, la discapacidad relacionada con el dolor de
cabeza, cuándo reciben tratamiento durante el curso del ataque y el incidente incitador que
puede haberlos empujado a buscar atención. Tener este tipo de información puede ayudar a
los médicos a discutir las opciones de tratamiento con el paciente. Por ejemplo, a esta
paciente se le debe ofrecer un tratamiento agudo de migraña recetado para reducir la
discapacidad y se le debe brindar educación sobre el tratamiento temprano de sus ataques
para evitar la reducción de la eficacia del tratamiento.

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pautas de tratamiento agudo.8Las guías coinciden en que los triptanos, el acetaminofén, la
aspirina, el diclofenaco sódico, el naproxeno y el ibuprofeno tienen una sólida evidencia para
el tratamiento agudo de la migraña.7.8Las pautas canadienses calificaron la evidencia de
dihidroergotamina (DHE), ergotamina, compuestos que contienen codeína y compuestos que
contienen tramadol como débiles y no los recomendaron para uso de rutina.7Las pautas
canadienses también describieron qué opciones se deben usar según la gravedad de los
ataques de migraña: leve a moderado, moderado a severo, refractario o que no responde a
los tratamientos de primera línea o contraindicación a los tratamientos de primera línea.7Las
pautas de la AHS incluyeron el aerosol nasal de DHE, el aerosol nasal de butorfanol y las
tabletas combinadas de paracetamol/aspirina/cafeína como evidencia de nivel A para el
tratamiento de ataques agudos de migraña (MESA3-2).8Existen diferencias entre las dos guías y
se relacionan con las recomendaciones sobre el uso de butorfanol como primera línea.
Aunque las pautas califican la evidencia sobre DHE de manera diferente, las pautas
canadienses recomiendan DHE para el uso de primera línea en ciertos escenarios.7
Con varios tratamientos nuevos disponibles desde la publicación de las pautas, la AHS
publicó un documento de posición en 2019 con consideraciones para nuevos tratamientos
para pacientes con migraña.9Esta declaración se publicó antes de que la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobara lasmiditan, ubrogepant y rimegepant, pero
aún es relevante cuando se considera el uso de una opción no genérica o no oral para los
pacientes.9La declaración de consenso dejó en claro que los tratamientos basados en la
evidencia deben usarse siempre que sea posible, los ataques de migraña deben tratarse
temprano y los medicamentos deben poder autoadministrarse.9
Se prefiere una ruta no oral en pacientes con náuseas o vómitos o ataques de inicio rápido. Al
seleccionar medicamentos, deben tenerse en cuenta las cuestiones de seguridad y
tolerabilidad. La neuromodulación y las terapias conductuales son apropiadas según el
paciente y pueden ser útiles para los pacientes que prefieren la terapia sin medicamentos o
que no pueden tolerar, no responden bien o tienen contraindicaciones para los
medicamentos.9
¿Cómo se pueden considerar las pautas y la declaración de consenso al ayudar a los pacientes a
elegir el tratamiento agudo adecuado para sus ataques de migraña? Ningún tratamiento único es
correcto para todos los pacientes. Este es un momento emocionante en la medicina del dolor de
cabeza, ya que los médicos pueden brindar una atención más precisa a los pacientes y a los diversos
tipos de ataques que pueden tener. Los pacientes con migraña pueden necesitar más de una opción
disponible para tratar sus ataques, lo que se denominaatención estratificada.10Hacer que la atención
estratificada sea efectiva requiere educar al paciente sobre cómo usar la opción correcta para su
ataque de migraña. Por ejemplo, para un ataque repentino con náuseas asociadas, un triptán no
oral puede ser lo mejor. Para el

Tratamientos no farmacológicos para los ataques agudos TABLA 3-1

◆ Descansa en un lugar oscuro y tranquilo.

◆ Hidratación
◆ Paquete de hielo/sombrero de hielo/casco de hielo/casco de hielo
◆ Cremas que contienen mentol, alcanfor, lidocaína o aceites esenciales
◆ Respiración profunda
◆ Meditación guiada
◆ biorretroalimentación; necesita ser entrenado antes del ataque

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

migraña de inicio gradual que ocurre a la mitad del día, los pacientes pueden optar por
tratarla con un gepant.
El resto de este artículo describe las diversas opciones de tratamiento con fuerte
evidencia para los ataques agudos de migraña, incluidas las dos nuevas categorías
de tratamiento agudo (ditans y gepants) y la neuromodulación.

TRATAMIENTO INESPECÍFICO
Para las personas con ataques de migraña de leves a moderados, los tratamientos que no están
diseñados específicamente para la migraña se pueden usar de manera efectiva para los ataques agudos.

Paracetamol
Para los ataques de migraña no incapacitantes, 1000 mg de paracetamol por vía oral han
demostrado su eficacia sobre el placebo, con una ausencia de dolor de 2 horas en el 22,4 % de los
pacientes tratados en comparación con el 11,3 % de los pacientes tratados con placebo (P =.01).11Los
efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza e insomnio. En dosis más
frecuentes, el paracetamol se asocia con hepatotoxicidad.12La mayoría de las personas con migrañas
han probado el acetaminofeno antes de que las vea un proveedor de atención médica, pero se debe
obtener información sobre la dosis.

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

La aspirina (900 mg), el diclofenaco (50 mg, 100 mg y polvo soluble oral), el
ibuprofeno (200 mg, 400 mg) y el naproxeno (500 mg, 550 mg) tienen evidencia de
nivel A para el tratamiento agudo de la migraña.8.12Antiinflamatorio no esteroideo

TABLA 3-2 Seleccione Resumen de las pautas de las Sociedades Estadounidenses y Canadienses de
Dolor de Cabeza para el tratamiento de la migraña aguda

Dolor de cabeza americano

Medicamento Sociedad8 Sociedad Canadiense de Dolor de Cabeza7

Acetaminofén 1000 mg para ataques no incapacitantes Fuerte evidencia (Nivel A) Fuerte evidencia

Aspirina 500 mg, diclofenaco 50 mg o 100 mg, ibuprofeno Fuerte evidencia (Nivel A) Fuerte evidencia
200 mg o 400 mg, naproxeno 500 mg o 550 mg

triptanos Fuerte evidencia (Nivel A) Fuerte evidencia

Aerosol nasal de dihidroergotamina Fuerte evidencia (Nivel A) Evidencia débil pero puede ser de primera línea
en algunos casos

Dihidroergotamina IV / IM / subcutánea Evidencia media (Nivel B) Evidencia débil pero puede ser de primera línea
en algunos casos

Acetaminofén / aspirina / cafeína Fuerte evidencia (Nivel A) no abordado

Aerosol nasal de butorfanol Fuerte evidencia (Nivel A) Evidencia débil, no debe usarse

Codeína Evidencia media a débil Evidencia débil, no debe usarse

(Nivel B/C)

Tramadol Evidencia media (Nivel B) Evidencia débil, no debe usarse

IM = intramuscular; IV = intravenoso.

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(AINE) se utilizan a menudo como tratamiento de primera línea para los ataques de migraña PUNTOS CLAVE

leves a moderados. Los AINE conllevan un riesgo gastrointestinal, que incluye úlceras y
● Los ataques de migraña son
sangrado. También están asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y llevan
incapacitantes y requieren
un recuadro de advertencia para indicar este peligro.13Cuando se usan más de 15 días al mes, tratamiento. Ineficaz
tienen el potencial de asociarse con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.14 el tratamiento puede aumentar
Departamento de Emergencia
visitas y colocar al paciente
en mayor riesgo de migraña
Productos que contienen opioides y butalbital crónica.
Los productos que contienen opiáceos y butalbital tienen un uso limitado en la migraña, y la
evidencia sugiere que es probable que el uso de estos productos cause más daño que beneficio en ● El tratamiento agudo puede
ser inespecífico o específico para
las personas con migraña.15Los opiáceos y los productos que contienen butalbital no deben
la migraña. Opioides y
prescribirse durante períodos prolongados ni como tratamiento de primera línea para personas con
Los barbitúricos deben ser
migrañas.dieciséis limitado en su uso para la
migraña.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LA MIGRAÑA

● Triptanos, paracetamol,
Para las personas con ataques de migraña de moderados a severos, se debe ofrecer un
aspirina, ibuprofeno,
tratamiento diseñado específicamente para la migraña para tratar los ataques. naproxeno y diclofenaco
sódico tienen nivel A
triptanos evidencia para el tratamiento
agudo de la migraña.
Los triptanes son 5-hidroxitriptamina selectiva, serotonina (5-HT)1B/Dagonistas (algunos también
tienen afinidad por el 5-HT1Freceptor) diseñado específicamente para el tratamiento de la migraña ● Una ruta no oral para la
aguda. Fueron desarrollados para causar vasoconstricción cuando se creía que la migraña era medicación de la migraña es

principalmente un evento vascular.12Ahora se sabe que, además de la vasoconstricción, los triptanos preferido en pacientes con
náuseas o vómitos o ataques
funcionan en otras vías específicas de la migraña, como el agonismo de la serotonina y la reducción
de inicio rápido.
de la activación del nervio trigémino. Los triptanes se consideran el tratamiento de primera línea
para los ataques de migraña moderados a severos.8La mayoría de los triptanes ahora están ● La atención estratificada es mejor
disponibles como opciones genéricas y tienen un largo historial de seguridad y eficacia; están para pacientes con múltiples tipos de
ataques de migraña.
disponibles en formulaciones orales, nasales y subcutáneas. Incluso con su facilidad de
disponibilidad y especificidad para la migraña, están muy poco recetados, ya que solo una de cada
● Los triptanes se consideran el
cinco personas con migraña usa un triptán para los ataques agudos.17 tratamiento de primera línea para los
ataques de migraña moderados a

Siete triptanos diferentes disponibles están aprobados por la FDA para el tratamiento agudo de severos.

la migraña en adultos. Sumatriptán está disponible en tabletas orales, aerosol nasal e inyección
subcutánea, así como en tabletas combinadas con naproxeno. El rizatriptán está disponible en
tabletas orales y en tabletas que se desintegran por vía oral. El zolmitriptán está disponible en
tabletas orales, tabletas que se desintegran por vía oral y aerosol nasal. El resto están disponibles
como tabletas orales. Frovatriptán y naratriptán tienen vidas medias más largas, que van de 6 a 26
horas, mientras que el resto tienen vidas medias que van de 2 a 4 horas. Dos nuevas formulaciones
de sumatriptán han sido aprobadas por la FDA en los últimos años, inyección subcutánea de 3 mg de
sumatriptán y aerosol nasal DFN-02 (10 mg de sumatriptán con un potenciador de la permeación).
18.19Ambos han demostrado eficacia en comparación con el placebo en ensayos clínicos, y la
inyección subcutánea de 3 mg de sumatriptán tiene menos efectos secundarios que la inyección de
6 mg.18.19Las tasas sin dolor a las 2 horas fueron del 51,0 % en comparación con el 30,8 % para el
placebo (P =.0023) para la inyección de 3 mg y 43,8 % en comparación con 22,5 % para el placebo (P
=.44) para el spray nasal.18.19

Al tomar decisiones sobre qué triptán recetar, considere la duración del ataque (los
ataques más largos pueden beneficiarse de un medicamento con una vida media más larga),
la velocidad de inicio del ataque (los ataques de inicio rápido se benefician de una vía de
medicación no oral) , preferencia de formulario y datos de metanálisis. si un paciente

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

necesita tanto una tableta oral como una formulación no oral, elegir un triptán que tenga ambas
formulaciones permite una mejor estratificación del tratamiento.
Un metanálisis de 2015 de triptanes para el tratamiento agudo de la migraña concluyó que los
triptanos en dosis estándar brindan un alivio del dolor de 2 horas para el 42 % al 76 % de los
pacientes, que son mejores resultados que los cornezuelos de centeno (38 %), iguales o mejores que
AINE (46 % a 52 %) e iguales o peores que los medicamentos combinados (62 % a 80 %).20Cuando se
compararon los triptanos, sumatriptán subcutáneo, tableta de desintegración oral de rizatriptán,
tableta de desintegración oral de zolmitriptán y tabletas de eletriptán tuvieron los resultados más
favorables.20La combinación de un triptán con aspirina o paracetamol o el uso de una formulación
no oral puede producir mejores resultados.20

TABLA 3-3 Efectos secundarios de los medicamentos para la migraña agudaa

Medicamento Eventos adversos y advertencias más comunes

Paracetamol Náuseas, vómitos, dolor de cabeza e insomnio

no esteroideo Los AINE tienen un recuadro de advertencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) con respecto al riesgo
antiinflamatorio cardiovascular y gastrointestinal; Discutir el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos con los pacientes.
medicamentos (AINE)
Los efectos secundarios comunes de los AINE incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, disminución
del apetito, dolor de cabeza, mareos, sarpullido y somnolencia.

Otros posibles eventos adversos incluyen edema, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, reacción alérgica
que causa anafilaxia y sangrado.

Los AINE (excepto la aspirina) pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
con una mayor duración del uso y cuando se usan en personas con factores de riesgo subyacentes de
enfermedad cardiovascular

triptanos Los triptanos tienen un recuadro de advertencia de la FDA sobre enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares y riesgo de
síndrome serotoninérgico cuando se usan con otros medicamentos de serotonina; Discutir el dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos con los pacientes.

Los triptanos están contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o

cerebrovascular, incluidos aquellos con hipertensión no controlada, enfermedad vascular periférica o arritmias
cardíacas; pacientes con enfermedad isquémica del intestino; y aquellos con migraña hemipléjica.

Los efectos secundarios comunes pueden incluir náuseas, mareos, somnolencia, parestesia, sequedad de boca,
dispepsia, sensación de calor o frío, dolor/opresión en el pecho, sofocos, síntomas de garganta/cuello,
sensación de pesadez

Ergotaminas Los recuadros de advertencia de la FDA para las ergotaminas incluyen el riesgo de isquemia periférica potencialmente mortal con la
administración concomitante con inhibidores potentes de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4)

Los efectos secundarios comunes de la dihidroergotamina incluyen rinitis, náuseas, alteración del sentido del
gusto, mareos, vómitos, sofocos

ditanes Advertencia de dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos y restricción de conducción durante 8 horas después del
uso; Sustancia controlada de la Lista V

Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, fatiga, parestesia y sedación.

Pantalones Usar con precaución en medicamentos que usan el sistema CYP3A4 y la proteína de resistencia al cáncer de
mama o la glicoproteína P: solo inhibidores

Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas y somnolencia.

aDatos de Cooper W, et al, Postgrad Med.12

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 Los efectos secundarios de los triptanos incluyen fatiga, mareos, molestias en el pecho, PUNTOS CLAVE

somnolencia y náuseas (MESA3-3).12Un metanálisis de 2016 sobre la tolerabilidad de los tratamientos

● Los triptanos son
para la migraña aguda reveló que los triptanes tenían un mayor riesgo de eventos adversos en
contraindicado en personas
comparación con el placebo o los no triptanes.21Se ha demostrado que almotriptán, naratriptán y con enfermedad vascular.
frovatriptán tienen menos efectos secundarios y una mejor tolerabilidad que otros triptanes.8.21
● Se ha demostrado que la

dihidroergotamina es eficaz al principio o al

Las limitaciones de los triptanes incluyen la necesidad de usarlos temprano durante un ataque de
final de un ataque de migraña. Considere la
migraña, respuesta inadecuada (30% a 40% de las personas con migraña no responden a los posibilidad de dihidroergotamina en un
triptanes),22recurrencia del dolor de cabeza (en aproximadamente un tercio de los pacientes) y paciente que ha encontrado que los triptanos

efectos secundarios.23-25Si se usan más de 10 días al mes, tienen el potencial de asociarse con dolor son ineficaces.

de cabeza por uso excesivo de medicamentos.14Los triptanes son seguros cuando se usan
apropiadamente; sin embargo, aunque se considera que tienen una baja incidencia de eventos
cardiovasculares graves, están contraindicados en personas con enfermedades vasculares debido a
sus propiedades vasoconstrictoras.26En los Estados Unidos, los estudios de epidemiología de la
migraña indican que 900 000 personas con migraña episódica tienen contraindicaciones para los
triptanos.27Las contraindicaciones incluyen antecedentes de infarto de miocardio u otra cardiopatía
isquémica, evento cerebrovascular que incluye ataque isquémico transitorio, arritmias de la vía de
conducción accesoria cardíaca, vasoespasmo de la arteria coronaria, hipertensión no controlada,
insuficiencia hepática grave o enfermedad intestinal isquémica. Aunque los triptanos llevan una
advertencia sobre el potencial síndrome serotoninérgico, el riesgo de prescripción conjunta con
otros medicamentos serotoninérgicos es extremadamente bajo y en la práctica clínica tales eventos
son extraordinariamente raros.28

Cornezuelos

Los cornezuelos de centeno se han utilizado para tratar las migrañas desde la Edad Media,
pero tienen poca tolerabilidad debido a las náuseas, los vómitos y los efectos
cardiovasculares.12DHE es una ergotamina sintética que se ha utilizado para tratar las
migrañas desde 1945 y tiene menos efectos secundarios que las ergotaminas utilizadas
anteriormente.29La DHE tiene poca biodisponibilidad oral y se dosifica por vía intravenosa,
intramuscular, subcutánea o nasal.29DHE es un agonista en 5-HT1B / 1D / 1Freceptores y se une a
5-HT1Ay 5-HT2Areceptores y a los receptores adrenérgicos, colinérgicos y dopaminérgicos.30
Sus amplios efectos pueden resultar en una mejor eficacia para la migraña, especialmente en
pacientes que no responden a los triptanos. Su lenta disociación de 5-HT1B / 1DLos receptores pueden
explicar por qué puede tener una eficacia más prolongada durante los ataques de migraña y puede
ser útil cuando se administra por vía parenteral durante días consecutivos.30Se ha demostrado que
la DHE es eficaz en forma temprana o tardía en un ataque de migraña y en ataques con alodinia.31.32

Como es un agente no oral y puede ser costoso o difícil de obtener, la DHE a menudo se
administra a pacientes para quienes un triptán es ineficaz. Puede ser útil en pacientes con
ataques de migraña de moderados a severos que necesitan una administración no oral (como
al despertar con migraña en los que el ataque ya ha estado en curso durante algún tiempo y
se desea una medicación de inicio rápido) o en pacientes que tienen ataques más
prolongados. o ataques con alodinia. La vía nasal de administración lleva evidencia de nivel A
de la AHS, con alivio del dolor en el 30 % al 61 % de los participantes tratados en comparación
con el 20 % al 33 % para el placebo.8.33DHE inyectable tiene evidencia de nivel B, con el estudio
más conocido publicado por Neil Raskin,34con su uso de IV DHE cada 8 horas durante 3 días
que muestra que el 89% de los pacientes tratados con IV DHE repetitiva lograron ausencia de
dolor de cabeza en 48 horas.8
Estudios posteriores han imitado estos resultados en unidades de hospitalización.35.36

CONTINUUMJOURNAL.COM 603

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

Los efectos secundarios de DHE dependen de la vía de administración. La DHE intranasal puede
causar rinitis, alteración del sentido del gusto, reacciones en el lugar de aplicación, náuseas, vómitos
y mareos.29IV DHE puede causar mareos, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea,
sofocos, aumento de la sudoración, ansiedad o erupción cutánea.29
La DHE debe evitarse en pacientes con enfermedad vascular periférica,
enfermedad cardiovascular e hipertensión no controlada.8

ditanes
Ditans son una nueva categoría de tratamientos para la migraña aguda que son 5-HT selectivos1F
agonistas de los receptores Actúan sobre el sistema trigémino pero no provocan vasoconstricción
debido a su baja afinidad por la 5-HT1Breceptores37Las tasas de ausencia de dolor a las 2 horas de
Lasmiditan estuvieron entre 28 % y 39 % en dosis de 50 mg, 100 mg y 200 mg versus 15 % para
placebo (P<.001).37.38La resolución de dos horas de la mayoría de los síntomas molestos fue del 41 %
para lasmiditan (50 mg, 100 mg, 200 mg) frente al 30 % para el placebo (P<.001).37.38Una segunda
dosis de lasmiditan no ofrece un beneficio claro, por lo que debe administrarse solo una vez en 24
horas para un ataque.39Un estudio de seguridad a largo plazo de 52 semanas evaluó hasta cuatro
dosis de lasmiditan por mes para ataques agudos y no mostró nuevas señales de seguridad ni
eventos adversos.40
Como lasmiditan no causa vasoconstricción, es probable que sea seguro usarlo en pacientes que
tienen factores de riesgo vascular. Esta propiedad puede ser particularmente útil para un paciente
que puede haber respondido bien a un triptano pero que ha desarrollado contraindicaciones
vasculares. Un análisis post hoc de los resultados agrupados de dos estudios de ataque único de
fase 3 evaluó el tratamiento con lasmiditan en pacientes que tenían factores de riesgo
cardiovascular.41De los pacientes en los ensayos, el 78,8 % tenía más de un factor de riesgo
cardiovascular y el 41,3 % tenía más de dos factores de riesgo cardiovascular al inicio, y estos
pacientes no experimentaron una mayor frecuencia de eventos adversos emergentes del
tratamiento cardiovascular en comparación con aquellos sin riesgo cardiovascular.41
Los efectos secundarios de lasmiditan incluyen mareos, fatiga, parestesia y sedación.37.38
Los efectos secundarios son mayores con las dosis más altas de lasmiditan, pero en los ensayos clínicos se
clasificaron como leves a moderados.37Como lasmiditan actúa sobre el sistema serotoninérgico, lleva un
recuadro de advertencia, similar a los triptanes, sobre el síndrome serotoninérgico cuando se usa con otros
medicamentos que activan la serotonina. Lasmiditan también puede causar dolor de cabeza por uso
excesivo de medicamentos según su mecanismo de acción. Se debe advertir a los pacientes que eviten el
uso excesivo de lasmiditan; el estudio de seguridad a largo plazo no evaluó más de cuatro dosis de
lasmiditan por mes.40Como lasmiditan tiene actividad central, la FDA ordenó estudios de manejo y un
estudio que evalúe su potencial de abuso. Los estudios de conducción revelaron que los participantes sanos
tenían problemas para conducir después de una dosis de lasmiditan desde 90 minutos hasta 8 horas
después de la dosis.42Un estudio de potencial de abuso de fase 1 reveló que los usuarios de múltiples
drogas recreativas preferían lasmiditan al placebo pero no al alprazolam, lo que sugiere que lasmiditan
tiene un bajo potencial de abuso.43Como resultado de estos estudios, lasmiditan es una sustancia
controlada de la Lista V. Se debe advertir a los pacientes que eviten conducir durante 8 horas después del
uso de lasmiditan.
Lasmiditan se puede considerar para un paciente que tiene una respuesta inadecuada o una
contraindicación a un triptán. También puede ser beneficioso para las personas que tienen un inicio
de migraña más tarde en el día o pueden optar por usar lasmiditan antes de dormir, ya que puede
tener un efecto sedante para una pequeña parte de los pacientes.

Pantalones
A mediados de la década de 1980 se descubrió que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP) desempeña un papel importante en la fisiopatología de la migraña.44Al bloquear su actividad,

604 JUNIO 2021

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los ataques de migraña pueden ser abortados y reducidos en frecuencia.45Los antagonistas de los PUNTOS CLAVE

receptores de CGRP (llamados gepants) se han estudiado durante las últimas 2 décadas, y entre
● Lasmiditan 50 mg, 100 mg o
2019 y 2020, dos gepants fueron aprobados por la FDA para el tratamiento agudo de la migraña en
200 mg se puede considerar en
adultos: ubrogepant y rimegepant. Ambos antagonistas de los receptores de moléculas pequeñas pacientes con
han demostrado eficacia para resolver los ataques de migraña con un número reducido de efectos cardiovascular
secundarios en comparación con las terapias tradicionales específicas para la migraña aguda.46-49 contraindicaciones para
triptanos.

En los ensayos de tratamiento de ataque único de fase 3, se encontró que las dosis de ● Se debe indicar a los pacientes a
ubrogepant (50 mg, 100 mg) tenían tasas de ausencia de dolor de 2 horas del 19 % para 50 mg de los que se les recetó lasmiditan que no

ubrogepant en comparación con el 12 % para el placebo (P =.002) y 22 % para 100 mg de conduzcan durante 8 horas después de
tomar
ubrogepant en comparación con 14 % para placebo (P<.001) y 2 horas libres de la mayoría de los
medicamento.
síntomas molestos en un 38 % con 50 mg y un 39 % con 100 mg en comparación con un 28 % con
placebo (P<.05).46.47A los sujetos se les permitió rescatar con su propio tratamiento agudo, incluidos ● Ubrogepant se dosifica según sea
los AINE y los triptanes, o, si eligieron una segunda dosis de ubrogepant, se les asignó necesario para la migraña, con una
segunda dosis adicional según sea
aleatoriamente de nuevo a placebo o ubrogepant.46.47La segunda dosis de ubrogepant mostró
necesario en 2 a 24 horas.
eficacia después de su uso, con hasta un 55 % de sujetos que experimentaron alivio del dolor
después de la primera dosis y lograron la desaparición del dolor en 2 horas.50Los efectos ● Rimegepant se dosifica una vez
secundarios son náuseas, somnolencia y sequedad de boca (para 100 mg).46.47 al día según sea necesario para la

Un estudio de seguridad a largo plazo de 52 semanas que evaluó ubrogepant para el tratamiento de migraña.

ataques de migraña no encontró nuevas señales de seguridad ni efectos secundarios cuando se usó hasta
ocho dosis por mes.51Ubrogepant se dosifica según sea necesario para la migraña, con una dosis adicional
según sea necesario en 2 a 24 horas.
Rimegepant ha demostrado un beneficio significativo en dos ensayos de tratamiento de ataque
único de fase 3, con tasas de ausencia de dolor de 2 horas entre 20 % y 21 % para rimegepant en
comparación con 11 % a 12 % para placebo (P<.001) y 2 horas libres de los síntomas más molestos
en un 35 % con rimegepant en comparación con un 25 % con placebo (P<.001) y 38% para
rimegepant en comparación con 27% para placebo (P =.0009).48.49Los sujetos pudieron rescatar con
su propio tratamiento agudo, pero no se permitió el uso de triptanes en el estudio. Los efectos
secundarios de rimegepant son náuseas y reacciones de hipersensibilidad.48.49Un estudio de
seguridad a largo plazo de 52 semanas tuvo un diseño único en el que algunos sujetos se
inscribieron en un brazo de dosificación en días alternos con dosificación adicional según sea
necesario.52Los resultados no mostraron nuevas señales de seguridad ni efectos secundarios
cuando se usaron hasta 15 dosis por mes.52Rimegepant se dosifica una vez al día según sea
necesario para la migraña y está disponible como una tableta que se desintegra por vía oral.
El antagonismo del receptor CGRP no causa vasoconstricción, lo que teóricamente lo hace seguro para
su uso en personas con enfermedad cardiovascular estable.53-55Sin embargo, Gepants no se ha estudiado
en personas que tuvieron un evento vascular reciente (dentro de los 6 meses), como un derrame cerebral o
un infarto de miocardio. Un estudio de 2020 que evaluó la administración de olcegepant y rimegepant en
ratones después de la oclusión de la arteria cerebral media reveló un mayor riesgo de infarto en estos
ratones entre 12 y 20 minutos después de la oclusión, mayores volúmenes de infarto y empeoramiento de
los déficits neurológicos.56Por lo tanto, considere usar gepants con precaución en personas con alto riesgo
de eventos cerebrovasculares, como aquellos con un accidente cerebrovascular reciente. Como el bloqueo
de CGRP puede reducir la frecuencia de la migraña, es posible que gepants no cause dolor de cabeza por
uso excesivo de medicamentos, y ni ubrogepant ni rimegepant tienen una advertencia de dolor de cabeza
por uso excesivo de medicamentos en su etiqueta. Sin embargo, es importante darse cuenta de que en
estudios de seguridad a largo plazo, el ubrogepant se ha estudiado en ocho dosis por mes y el rimegepant
se ha estudiado en 15 dosis por mes.
Se debe considerar el uso de gepants en personas con migraña para quienes los
triptanes no han sido efectivos o que tienen contraindicaciones o han experimentado
efectos secundarios de los triptanes (CASO3-2).9Al tomar una decisión

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

Entre los pacientes, discutir con el paciente si desea la capacidad de repetir la dosis en lugar
de tomar una dosis única de una tableta que se desintegra por vía oral para un ataque de
migraña puede ayudar a diferenciar entre los dos medicamentos disponibles.

Neuromodulación
La FDA ha estudiado y aprobado cuatro dispositivos de neuromodulación no invasivos
para el tratamiento de ataques agudos de migraña: estimulación externa del nervio
trigémino, estimulación magnética transcraneal de un solo pulso, estimulación no
invasiva del nervio vago y neuromodulación eléctrica remota (MESA3-4).57-60
Estos dispositivos se colocan contra la piel y se cree que modulan el dolor mediante impulsos eléctricos o
magnéticos que se traducen en una activación reducida de las vías del dolor periféricas o centrales.61Es
importante contar con opciones no farmacológicas para el tratamiento de la migraña para ayudar a mitigar
los posibles efectos secundarios y las interacciones que los pacientes pueden experimentar con los
medicamentos, pero también es imperativo comprender la diferencia entre los diseños de ensayos para la
neuromodulación en comparación con los estudios farmacológicos. Por la naturaleza de los estudios de
dispositivos, la estimulación simulada se utiliza como un comparador de la estimulación con dispositivos.
Esto no es lo mismo que un placebo, ya que la simulación puede brindar cierta cantidad de estimulación. Es
una estimación de que la estimulación entregada está por debajo de la cantidad necesaria para tratar el
proceso de la enfermedad; no obstante, algunos sujetos pueden haberse beneficiado de la estimulación
simulada. Históricamente, los estudios de dispositivos también han utilizado diferentes puntos finales, a
menudo evaluando el alivio del dolor.

CASO 3-2 Una mujer de 32 años con migraña sin aura regresó a la clínica para
seguimiento. Tenía seis ataques de migraña por mes que duraban 6
horas sin tratamiento. Sus ataques eran de moderados a severos en la
parte posterior derecha de la cabeza, dolor punzante que empeoraba con
el movimiento. Tenía asociada sensibilidad a la luz y náuseas si no se
trataba. Había probado ibuprofeno, naproxeno y paracetamol/aspirina/
cafeína. Acetaminofén/aspirina/cafeína mejoraron sus ataques el 75% de
las veces pero nunca resolvieron el ataque; aunque se sintió mejor, notó
que se desempeñó en alrededor del 50% debido al dolor persistente y la
fotofobia. Le habían recetado un triptán oral, pero retrasó el tratamiento
debido a los efectos secundarios de la sedación. Cuando usó su triptán,
no tenía dolor ni fotofobia en 1 hora.

COMENTARIO La paciente en este caso tuvo una gran respuesta a un triptán recetado pero retrasó su
uso debido a los efectos secundarios, lo que la llevó a usar un tratamiento de venta
libre que no fue tan efectivo. Tenía una discapacidad continua a causa de su migraña
debido a un tratamiento ineficaz y corría el riesgo de desarrollar dolor de cabeza por
uso excesivo de medicamentos y migraña crónica. Este caso representa una situación
apropiada para una discusión sobre opciones de tratamiento agudo más nuevas, como
un gepant, que puede tener un perfil de efectos adversos más favorable.

606 JUNIO 2021

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en lugar de la ausencia de dolor, que es el criterio de valoración recomendado para los ensayos de tratamiento
agudo de la migraña.62
La estimulación externa del nervio trigémino se evaluó en un estudio doble ciego, aleatorizado y
controlado con simulación en 99 adultos con migraña con o sin aura.57Los sujetos trataron una
migraña durante 1 hora. El resultado primario fue el cambio medio en la intensidad del dolor a la
hora. El grupo de tratamiento tuvo una reducción de 3,46 ± 2,32 puntos en el dolor en comparación
con 1,78 ± 1,89 (P<.0001) para la farsa. La ausencia de dolor a las 2 horas, un criterio de valoración
estándar recomendado para el tratamiento agudo de la migraña, fue un criterio de valoración
exploratorio y no estadísticamente significativo. Los eventos adversos informados en los ensayos
incluyeron parestesia en la distribución del nervio estimulado y un solo caso de náuseas.

La estimulación magnética transcraneal de un solo pulso se estudió en 164 adultos con migraña con
aura.58Este estudio controlado simulado, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos, evaluó la ausencia
de dolor 2 horas después del tratamiento para el ataque de migraña. De los tratados con estimulación
magnética transcraneal de un solo pulso, el 39 % logró una ausencia de dolor de 2 horas en comparación
con el 22 % tratado con simulación (P =.0179). Los eventos adversos en el ensayo fueron dolor de cabeza,
migraña y sinusitis en el 2 % o menos de los sujetos.
La estimulación no invasiva del nervio vago se ha evaluado en el tratamiento de los
ataques de migraña.59Se evaluó un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con
simulación de 219 sujetos adultos con migraña con o sin aura para determinar la ausencia de
dolor durante 2 horas después del tratamiento del primer ataque de migraña. Los puntos
finales secundarios incluyeron tasas de ausencia de dolor a los 30 y 60 minutos. Este estudio
no cumplió con el punto final primario; El 12,7% de los sujetos estaban libres de dolor a los 30
minutos. (P =.012). Aunque no cumplió con el punto final primario, este estudio evaluó el
tratamiento de ataques múltiples y siguió con un período de etiqueta abierta. Lo que se
observó fue que aquellos que respondieron al tratamiento con el primer ataque tuvieron una
respuesta consistente sin dolor con futuros ataques (30,4% de los sujetos). Esto indica que
para una parte de los pacientes con migraña, la estimulación no invasiva del nervio vago, si es
eficaz, puede seguir siendo una opción de tratamiento eficaz. Los eventos adversos comunes
fueron malestar en el sitio de aplicación y nasofaringitis.
La neuromodulación eléctrica remota (un dispositivo que estimula los nervios periféricos de la
parte superior del brazo para inducir la modulación condicionada del dolor) se ha estudiado para el
tratamiento de los ataques de migraña.60Un estudio aleatorizado doble ciego con control simulado
evaluó a 202 sujetos con migraña con o sin aura. El punto final primario fue el alivio del dolor 2
horas después del tratamiento; libertad del dolor

Dosificación de neuromodulación y efectos secundarios TABLA 3-4

Dispositivo dosificación Efectos secundarios

trigémino externo 1 hora durante el ataque de migraña parestesia

estímulo

Estimulación magnética Tres pulsos hasta 3 veces por ataque según sea necesario Aturdimiento, hormigueo, tinnitus
transcraneal de un solo pulso

Estimulación no invasiva del Bilateral 120 segundos a la derecha e izquierda del cuello dentro de los 20 minutos Molestias en el lugar de
nervio vago del inicio del ataque; repetir una vez después de 15 minutos aplicación, nasofaringitis

eléctrico remoto En la parte superior del brazo durante 45 minutos dentro de la primera hora del inicio; aumentar Sensación transitoria de calor,
neuromodulacion la estimulación hasta que sea perceptible pero no dolorosa enrojecimiento u hormigueo en el brazo

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

CASO 3-3 Un hombre de 41 años se presentó para evaluación y tratamiento de sus ataques de
migraña. Empezó a tener ataques de migraña a los 30 años y los trataba con
ibuprofeno. Los ataques comenzaron en la sien derecha, se extendieron por la frente y
tenían sensibilidad a la luz asociada. Eran moderados al inicio y se desarrollaban
gradualmente, a menudo comenzando por la tarde mientras estaba en el trabajo.
Prefería descansar durante 30 minutos en un espacio fresco y oscuro para tratar su
ataque. En los 5 años anteriores, había notado algunos cambios en su migraña que
hacían que el ibuprofeno no fuera efectivo.

COMENTARIO Los siguientes comentarios aplican los enfoques de tratamiento discutidos en este
artículo al caso anterior, utilizando cinco escenarios clínicos potenciales
diferentes. Escenario 1: el paciente tuvo ataques ocasionales al despertar y el
ibuprofeno no fue efectivo.
Los ataques de migraña pueden ocurrir al despertar para una proporción de
pacientes, y otros pueden tener un inicio gradual y ocurrir durante el día. Para los
ataques con los que despierta este paciente, le iría bien con una opción de
tratamiento no oral. Como no conoce los medicamentos recetados, una prueba
con un triptán no oral, como sumatriptán subcutáneo, sumatriptán nasal o
zolmitriptán nasal, sería una buena opción inicial para sus ataques matutinos.
Escenario 2: Al paciente se le había diagnosticado hipertensión e hiperlipidemia y
luchaba por mantener su presión arterial en un rango normal.

Con hipertensión no controlada, deben evitarse los triptanes y los ergots. En este
paciente, se debe considerar la prescripción de un ditan si tiene un plan para llegar a
casa sin conducir. Otra opción sería un pantalón que, hasta el momento, no presenta
contraindicaciones cardiovasculares claras y puede ser bien tolerado. Escenario 3: Al
paciente se le había recetado un triptán y no lo había encontrado efectivo.

Si ha probado un triptán y lo ha encontrado ineficaz y no tiene contraindicaciones

vasculares, sus opciones serían la dihidroergotamina nasal, un ditán oral, un gepant oral o
un dispositivo de neuromodulación. Los factores de decisión entre estas opciones incluyen
la preferencia del paciente sobre la ruta y la velocidad de administración/acción, la
cobertura y el costo del seguro, la capacidad de obtener transporte después del uso del
medicamento y sus sentimientos sobre el perfil de efectos secundarios de cada
medicamento. Esta conversación se puede cubrir rápidamente preguntando al paciente si
prefiere un inicio rápido, si tiene límites con los efectos secundarios y si tiene una
preferencia con la cobertura del seguro.
Escenario 4: El paciente estaba teniendo 16 ataques por mes y usaba triptanes con
éxito para todos los ataques.
En este paciente, se necesitan opciones que ayuden a reducir el uso de triptanes y no
causen dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. Sus opciones son un
gepant para algunos ataques o el uso de un dispositivo de neuromodulación, o
ambos, y la frecuencia elevada de los ataques también justifica el uso de una terapia
preventiva. Escenario 5: El paciente quería probar opciones no farmacológicas. Una
discusión sobre la neuromodulación y algunas técnicas conductuales para ayudar con
sus ataques sería beneficiosa (TABLA 3-1).

608 JUNIO 2021

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a las 2 horas fue un punto final secundario. Una mayor proporción de sujetos tratados con PUNTOS CLAVE

neuromodulación eléctrica remota (66,7 %) experimentaron alivio del dolor en dos horas en comparación
● Considere agregar
con el tratamiento simulado (38,8 %) en 2 horas (P =.0008). La ausencia de dolor a las 2 horas fue del 37,4 %
neuromodulación en pacientes que tienen
para los sujetos tratados con neuromodulación eléctrica remota en comparación con el 18,4 % para los efectos secundarios a la terapia actual,
sujetos tratados con simulación (P =.003). Los eventos adversos informados en el ensayo fueron prefieren la terapia no farmacológica o

principalmente eventos relacionados con el dispositivo (sensación de calor, entumecimiento en el brazo/ están abusando de la terapia aguda

mano, enrojecimiento, picazón, espasmo muscular).

medicamentos
La neuromodulación es una opción accesible para los pacientes, aunque el costo puede ser un factor
limitante ya que la mayoría de las aseguradoras no cubren los dispositivos. Los efectos secundarios suelen ● Los objetivos del tratamiento
ser leves y pocos pacientes optan por interrumpir el tratamiento debido a la intolerancia.61 de la migraña aguda son tratar
los ataques de forma rápida y
Se debe considerar la neuromodulación en pacientes que tienen mala tolerancia a su
constante, prevenir
terapia actual, han encontrado que los triptanos son ineficaces, tienen contraindicaciones recurrencia, y restaurar la
para la terapia estándar, están abusando del tratamiento estándar o prefieren una terapia sin funcionalidad del paciente.
medicamentos.9

NECESIDADES DE TRATAMIENTO AGUDO NO SATISFECHAS

Incluso con la variedad de opciones de tratamiento agudo disponibles, muchos pacientes siguen
teniendo necesidades de tratamiento insatisfechas. Para abordar estas necesidades, se debe
preguntar a los pacientes cómo tratan sus ataques de migraña y qué tan consistentemente son
efectivos sus medicamentos. Los objetivos del tratamiento agudo son tratar los ataques de forma
rápida y consistente, prevenir la recurrencia y restaurar la funcionalidad del paciente.2Para lograr
este objetivo, los pacientes no deberían necesitar medicamentos de rescate y los tratamientos
deberían tener efectos adversos mínimos o nulos.2
Los estudios indican que el 35% de las personas con migraña no tienen un tratamiento agudo
optimizado.4El sesenta y dos por ciento de los pacientes con migraña episódica y el 95% de los
pacientes con migraña crónica tienen más de uno con necesidad de tratamiento agudo.4De los que
respondieron a la encuesta CaMEO, el 36,3 % usa o tiene a mano opioides para el tratamiento agudo
de la migraña.63En comparación con los pacientes con migraña que no usaban opioides, los que
usaban opioides tenían una peor calidad de vida y una mayor carga relacionada con el dolor de
cabeza.63
Hay una variedad de instrumentos de detección disponibles para abordar la eficacia del
tratamiento agudo en la práctica clínica. Un ejemplo es el cuestionario Migraine-ACT, que hace
cuatro preguntas para identificar a los pacientes que necesitan cambiar su tratamiento de
migraña aguda:

usted¿Su medicamento para la migraña funciona de manera consistente en la mayoría de sus ataques?

usted¿El dolor de cabeza desaparece en 2 horas?

usted¿Es capaz de funcionar normalmente dentro de 2 horas?

usted¿Se siente lo suficientemente cómodo con su medicación como para poder planificar su rutina diaria?
¿ocupaciones?64

Al hacer preguntas sobre la consistencia del efecto de la medicación y la funcionalidad, los

médicos pueden identificar rápidamente quién puede necesitar un cambio en su tratamiento
agudo, lo que puede reducir la discapacidad por ataques de migraña y mejorar la satisfacción
del paciente.

TOMAR DECISIONES SOBRE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Con numerosos tratamientos disponibles para la migraña aguda, ¿cómo hacer una
elección?CASO3-3aplica los tratamientos discutidos en este artículo para abordar a un
paciente con migraña, observando varios escenarios.

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

CONCLUSIÓN
El tratamiento agudo es importante para todos los pacientes con migraña, y se prefieren los
medicamentos específicos para la migraña en aquellos con ataques de moderados a graves
con discapacidad asociada. Si los ataques agudos no se tratan adecuadamente, aumenta el
riesgo de una mayor frecuencia de migraña y discapacidad relacionada con la migraña. Las
opciones de tratamiento novedosas pueden tener un riesgo cardiovascular reducido para los
pacientes, y algunas tienen un perfil de efectos secundarios más bajo. La neuromodulación es
una opción para los pacientes que desean un tratamiento agudo sin medicamentos o que
tienen efectos secundarios o problemas de eficacia con su opción de tratamiento agudo
actual. Se deben considerar opciones no orales para todos los ataques agudos con náuseas
asociadas o ataques que tienen un inicio rápido o temprano. Cuando sea posible, se deben
prescribir tratamientos específicos para el ataque,

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