ARTÍCULO DE REVISIÓN

Actualización sobre el tratamiento del

 
accidente cerebrovascular isquémico agudo
CONTINUO AUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Por Alejandro A. Rabinstein, MD, FAAN
Descargado de https://journals.lww.com/continuum por juGL3SikQGgPeJhlsy5S2tR2Je1 + DSLxXM5 + 5U0pNQ / o8Sr9B6vmzj4RAT1RqJBz5vmQ6bjYts4rZHominWNXy0H3U65GuTdNee3fZ5dQ + 6XNmvYCGaBTods9Wqj4XujbhandYgtxzwDDEmi4 + C4jah9Ez7P7NGrfmRnn9GvppE = on 03/04/2020

EDITOR'S NOTA
El artículo "Actualización sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo" por
El Dr. Rabinstein se publicó por primera vez en la edición de Enfermedad Cerebrovascular de
febrero de 2017 de Continuum: aprendizaje permanente en neurología como "Tratamiento
del accidente cerebrovascular isquémico agudo" y ha sido actualizado por el Dr. Rabinstein
para este número a petición del Editor en Jefe.

RESUMEN
OBJETIVO DE LA REVISIÓN: Este artículo proporciona una actualización sobre el estado del

arte del tratamiento del ictus isquémico agudo con especial énfasis en las
indicaciones de la terapia de reperfusión.

RESULTADOS RECIENTES: Además de las indicaciones previamente establecidas para la

CI TE COMO:
CONTINUO (MINNEAP MINN) 2020; 26 trombólisis intravenosa (IV) con activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA)
(2, ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR): dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente
268-286.
cerebrovascular y terapia endovascular con trombectomía mecánica para pacientes con
oclusión de arterias grandes que pueden ser tratados dentro de las 6 horas posteriores
Dirigir correspondencia al Dr.
Alejandro Rabinstein, Mayo al inicio de los síntomas. , ensayos controlados aleatorizados recientes han establecido
Clinic, Departamento de ahora nuevas indicaciones para la reperfusión de emergencia en pacientes con ictus al
Neurología, W8B, 200 First St SW,
Rochester, MN 55905,
despertar o presentación tardía (hasta 24 horas desde el último pozo conocido en el
rabinstein.alejandro@mayo.edu. caso de trombectomía mecánica). La identificación de los pacientes que pueden
beneficiarse de la terapia de reperfusión aguda dentro de esta ventana de tiempo
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
El Dr. Rabinstein se ha desempeñado prolongada requiere un cribado con imágenes cerebrales de perfusión o, en el caso de
como editor asociado de trombólisis intravenosa para accidentes cerebrovasculares al despertar, RM cerebral de
Atención neurocrítica y en el consejo
emergencia.
editorial de Continuum: Aprendizaje
permanente en neurología.
El Dr. Rabinstein ha recibido RESUMEN:La reperfusión oportuna y exitosa es el tratamiento más eficaz para los pacientes con
regalías de Elsevier, Oxford
accidente cerebrovascular isquémico agudo. La evidencia reciente apoya la expansión de la ventana
University Press y
UpToDate, Inc. de tiempo para el tratamiento de reperfusión en pacientes cuidadosamente seleccionados.

USO SIN ETIQUETA DE

DIVULGACIÓN DE PRODUCTOS / USO
EN INVESTIGACIÓN:

O
El Dr. Rabinstein analiza el uso no
INTRODUCCIÓN
etiquetado / en investigación de alteplasa
para el tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico agudo más allá de el accidente cerebrovascular se ha transformado profundamente. Atrás quedó el
las 3 horas y tenecteplasa para el tratamiento
nihilismo de antaño, ahora reemplazado por la emoción de las opciones de
de enfermedades agudas.
accidente cerebrovascular isquémico. tratamiento comprobadas que pueden revertir la isquemia y traer de vuelta
Enfunción
las últimas 2 décadas,
a los pacientes elde
que abordaje terapéutico
otro modo de la isquemia
estarían destinados aguda
a la muerte o

© 2020 Academia Estadounidense

discapacidad severa. La amplia adopción de la trombólisis intravenosa que comenzó hace 25
de Neurología. años ha sido seguida recientemente con evidencia clara de que la adición de endovascular

268 APRI L 2020

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El tratamiento con trombectomía mecánica puede mejorar aún más los resultados en PUNTOS CLAVE

pacientes con déficits neurológicos graves debido a una oclusión de un vaso intracraneal
● La reperfusión rápida es la
proximal. Además, la creciente evidencia ahora apoya la expansión de la ventana terapéutica
tratamiento más eficaz para pacientes con
para la reperfusión de emergencia, aumentando así la proporción de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
accidente cerebrovascular isquémico agudo que podrían considerarse candidatos para estos agudo.

tratamientos altamente efectivos.

● Los tres principios de
La reperfusión aguda es, con mucho, el tratamiento más eficaz para el accidente cerebrovascular isquémico
La terapia del ictus agudo es
agudo. Sin embargo, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo también incluye el manejo
lograr la recanalización del
hemodinámico adecuado, la monitorización y el manejo del edema cerebral isquémico, y el reconocimiento vaso ocluido (y
temprano y el tratamiento de las complicaciones sistémicas (como infecciones, arritmias cardíacas, insuficiencia reperfusión del tejido
isquémico), para optimizar
cardíaca y tromboembolismo venoso) en una unidad de accidentes cerebrovasculares dotada de personal. por
flujo colateral y para evitar una
personal especialmente capacitado.
lesión cerebral secundaria.
El manejo del ictus isquémico agudo comienza con el reconocimiento oportuno del
diagnóstico en el campo, y la atención se dirige a optimizar el tiempo de reperfusión en el ● La penumbra isquémica es
servicio de urgencias y la sala angiográfica. Sin embargo, lo que sucede en la unidad de ictus la región del cerebro

o en la unidad de cuidados intensivos después de la hospitalización también es muy hipoperfundido que aún puede ser
viable con la pronta recanalización
importante para maximizar las posibilidades de una buena recuperación. Las pautas
de la arteria ocluida.
integrales ofrecen consejos útiles en estas áreas adicionales.1

Este artículo es una actualización del publicado en el número anterior de Enfermedades ● El flujo colateral es
responsable por el
Cerebrovasculares de Continuum en febrero de 2017.2 Su objetivo es presentar el enfoque
preservación temporal de la
general más actual para la evaluación y el tratamiento de emergencia de los pacientes con penumbra isquémica.
ictus isquémico agudo. Este número deContinuum incluye artículos adicionales
completamente dedicados a la discusión de la neuroimagen aguda y la terapia endovascular.
Por lo tanto, estos temas importantes solo se mencionarán brevemente en esta revisión
actualizada.

PRINCIPIOS DEL CUIDADO DEL ACCIDENTE AGUDO

Los tres principios fundamentales de la atención del accidente cerebrovascular agudo son: (1) lograr
la recanalización oportuna de la arteria ocluida y la reperfusión del tejido isquémico, (2) optimizar el
flujo colateral y (3) evitar una lesión cerebral secundaria.
La recanalización y la reperfusión son los pilares del tratamiento del accidente cerebrovascular
agudo y pueden reducir el tamaño del infarto y revertir los déficits neurológicos. La recanalización
se define por el grado de reapertura de la arteria ocluida. La reperfusión se mide por el grado de
flujo que llega a la región cerebral previamente hipoperfundida. La apertura de la arteria ocluida
funciona porque, en la mayoría de los casos, cuando se produce la oclusión, un área del tejido
cerebral se vuelve hipoperfundida, pero inicialmente no se infarta. Este tejido representa la
penumbra isquémica que se puede salvar si se restablece rápidamente el flujo sanguíneo adecuado.
Las imágenes cerebrales avanzadas con perfusión por TC o difusión / perfusión por resonancia
magnética (RM) pueden visualizar este tejido en riesgo (imágenes de penumbra).3 La trombólisis
química con activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA), también conocida como
alteplasa, y la embolectomía mecánica con un stent recuperable son las dos estrategias basadas en
la evidencia para lograr la reperfusión.
El flujo colateral es responsable de mantener viable la penumbra isquémica. Proporciona
suficiente flujo para prevenir la isquemia crítica y el infarto, pero no el suficiente para
mantener la función celular normal. Esto explica por qué los déficits neurológicos agudos
superan lo que se esperaría para el núcleo del infarto establecido en el momento de la
presentación y por qué la función neurológica puede mejorar después de la reperfusión. Este
flujo colateral, sin embargo, a menudo es tenue y puede mantener la viabilidad solo durante
un período de tiempo limitado. Así, sin recanalización, la penumbra isquémica está destinada
a progresar hasta el infarto. El flujo colateral puede ser

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

protegido evitando caídas de presión arterial y apoyado por la administración de líquidos

intravenosos. El valor de mantener la cabecera de la cama plana para los pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo debe sopesarse frente al riesgo de aspiración, y
se investigó en el HeadPoST (Head Position in Stroke Trial).4 En este ensayo, mantener a los
pacientes en posición horizontal durante 24 horas después del ingreso hospitalario no afectó
la probabilidad de discapacidad a los 90 días en comparación con los pacientes que tenían la
cabecera de la cama elevada al menos 30 grados. Aún se desconoce si esta intervención
podría ser beneficiosa para un subconjunto más seleccionado de pacientes (p. Ej., Pacientes
con oclusión de grandes vasos). El aumento hemodinámico con vasopresores puede ser
beneficioso en casos bien seleccionados (como pacientes con oclusión de la arteria carótida
interna cervical sin oclusión intracraneal en tándem), pero se desconoce la seguridad y
eficacia de esta estrategia. Las intervenciones invasivas para mejorar el flujo colateral siguen
estando en fase de investigación. Los objetivos de presión arterial deben individualizarse en
función de varios factores, incluido el historial de hipertensión crónica, administración de
trombólisis intravenosa, localización y persistencia de la oclusión del vaso y grado de
colaterales. Estos objetivos deben ser dinámicos dependiendo de la evolución del paciente (p.
Ej., En un paciente con una oclusión de la arteria proximal, es razonable mantener un objetivo
de presión arterial más alto hasta la recanalización y luego bajar el objetivo después de una
recanalización exitosa para evitar una lesión por reperfusión).

A pesar de los resultados prometedores de los experimentos básicos y traslacionales, numerosos

agentes neuroprotectores no han logrado mejorar los resultados en los ensayos clínicos. Sin embargo,
evitar las agresiones secundarias es una forma de neuroprotección. La hipoglucemia puede exacerbar la
insuficiencia energética y debe evitarse estrictamente. La hiperglucemia también se asocia con peores
resultados después de un accidente cerebrovascular isquémico, pero no existe evidencia sólida de que su
corrección mejore los resultados.5 El ensayo SHINE (StrokeHyperglycemia Insulin Network Effort) fue un
ensayo controlado aleatorizado que comparó un control glucémico estricto con insulina intravenosa para
mantener un nivel de glucosa entre 80 mg / dL y 130 mg / dL frente al control glucémico estándar
utilizando insulina subcutánea dosificada de acuerdo con una escala móvil para mantenga el nivel de
glucosa por debajo de 180 mg / dl en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de
las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas.6 El tratamiento intensivo de la hiperglucemia no se asoció
con mejores resultados a los 90 días y resultó en más episodios de hipoglucemia. La fiebre se asocia con
peores resultados clínicos; por tanto, el tratamiento de la fiebre puede resultar beneficioso.7 Se sigue
investigando el valor de la hipotermia, pero actualmente no hay indicación para inducir hipotermia en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. La prevención de infecciones (que incluye en
particular la evaluación de la disfagia antes de cualquier ingesta oral) y los accidentes cerebrovasculares
recurrentes tempranos son prioridades adicionales en la atención del paciente con accidente
cerebrovascular agudo.

TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN AGUDA

Existe evidencia incontrovertible de que la trombólisis intravenosa con rtPA y la trombectomía
endovascular con un stent recuperable mejoran los resultados neurológicos en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo. Estos tratamientos deben administrarse lo más rápido posible después
del inicio del accidente cerebrovascular, pueden combinarse y son seguros en candidatos seleccionados de
manera adecuada.
La trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica pueden producir lesión por
reperfusión después de la recanalización. La lesión por reperfusión puede manifestarse con
hemorragia y edema. Es más grave cuando el área de infarto establecido es más grande. Una
buena selección de pacientes (es decir, ausencia de un núcleo isquémico grande) y un
tratamiento oportuno son cruciales para evitar esta complicación.

270 APRI L 2020

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Trombólisis intravenosa PUNTOS CLAVE

Se ha demostrado que la trombólisis intravenosa con rtPA es eficaz para mejorar los resultados funcionales
después de un accidente cerebrovascular isquémico hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas.1,8-10 ● Sin agente neuroprotector
ha demostrado ser
Ensayos controlados aleatorios9,10 seguido de grandes estudios observacionales que beneficioso para casos agudos
confirman las tasas de recuperación observadas en estos ensayos11 y metanálisis8 accidente cerebrovascular isquémico en

ensayos clínicos.
apoyar esta indicación terapéutica (FIGURA 2-112,13). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. (FDA) solo ha aprobado el uso de rtPA dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente
● Trombólisis intravenosa con
cerebrovascular, pero las agencias reguladoras en la mayoría de los otros países (incluidos los de la Unión
tejido recombinante
Europea) han aprobado su administración dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio del accidente activador del plasminógeno
cerebrovascular, y horas es la ventana de tiempo recomendada en las pautas de la Asociación (rtPA) y endovascular
Estadounidense del Corazón (AHA) / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares.1 trombectomía con un
stent recuperable están
La evaluación inicial de un paciente con un posible accidente cerebrovascular agudo en el sólidamente establecidos
servicio de urgencias debe centrarse en establecer si el paciente es apto para la terapia de tratamientos para candidatos
reperfusión. La información necesaria incluye la última vez que se supo que el paciente estaba bien, apropiados con aguda
accidente cerebrovascular isquémico.
afecciones médicas o cirugía reciente que podrían contraindicar la trombólisis, examen neurológico
para calcular la puntuación de la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de ● El tiempo de reperfusión es un
Salud (NIHSS), nivel de glucosa capilar, presión arterial e imágenes cerebrales (Tomografía principal determinante de
computarizada con o sin angiograma por tomografía computarizada dependiendo de si se está resultado en accidente cerebrovascular

isquémico agudo.
considerando la terapia endovascular).

● Placebo aleatorizado
ensayos controlados tienen
demostró que IV
La trombólisis con rtPA es beneficiosa
para pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo hasta
4,5 horas desde el inicio de los
síntomas.

FIGURA 2-1
Resultados del metanálisis de los datos individuales de los principales ensayos aleatorizados del activador del
plasminógeno tisular recombinante (rtPA) (alteplasa) intravenoso para el accidente cerebrovascular isquémico
agudo que muestran que la trombólisis aumenta las posibilidades de lograr una puntuación de la escala de Rankin
modificada de 0 a 1 síntomas sin discapacidad) a los 90 días. Tenga en cuenta que el beneficio depende del tiempo
y ya no es significativo cuando el fármaco se administra más de 4,5 horas después de la aparición de los síntomas,
aunque la evidencia más reciente sugiere que puede haber pacientes con penumbra isquémica persistente en las
imágenes de perfusión para quienes el rtPA IV todavía puede ser beneficioso hasta 9 horas después del inicio de los
síntomas.12 El tratamiento es beneficioso en pacientes mayores de 80 años y el beneficio es bastante constante en
todos los grados de gravedad inicial del accidente cerebrovascular.
IC = intervalo de confianza; NIHSS = Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud.
Reproducido con permiso de Emberson J, et al, Lancet Neurol.13 © 2014 Emberson et al.

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

Las indicaciones y contraindicaciones del rtPA IV se han revisado en la versión más

reciente de la guía de la AHA para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.1

y modificado por la FDA en el prospecto del medicamento (MESA 2-114). Como resultado,
se puede considerar a más pacientes para la trombólisis intravenosa en la práctica
clínica. La trombólisis intravenosa no debe suspenderse debido a la edad avanzada, y
los déficits leves pero incapacitantes justifican el tratamiento. Es necesario un juicio
clínico individualizado al decidir si se recomienda la trombólisis a pacientes con
indicaciones más débiles (como déficits no discapacitantes) o contraindicaciones
relativas. La seguridad y eficacia de la trombólisis intravenosa en pacientes pediátricos
(menores de 18 años) no está bien establecida.
El rtPA intravenoso infundido dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas aumenta en
un tercio las posibilidades de independencia funcional a los 3 meses.8,9 El beneficio depende del tiempo y
es mucho más fuerte cuando el fármaco se administra dentro de los primeros 90 minutos después del
inicio de los síntomas (el número estimado necesario a tratar para ayudar a un paciente más a lograr la
independencia funcional es de 3,6 dentro de los primeros

TABLA 2-1 Indicaciones y contraindicaciones del plasminógeno tisular recombinante intravenoso

Activadora

Directriz de la American Heart Association 20191 Prospecto 2015 de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA)14

Indicaciones

Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico Mismo

incapacitante (independientemente de la gravedad)

Inicio de los síntomasB dentro de 4.5 horas Dentro de 3 horas

Accidente cerebrovascular de despertador con imágenes ponderadas por difusión-desajuste No mencionado

FLAIR en la resonancia magnéticaC

Edad ≥18 años Advertencia para la edad> 77 años con factores de riesgo de
hemorragia intracraneal

ContraindicacionesD

Traumatismo craneoencefálico severo en 3 Contraindicado

meses Accidente cerebrovascular isquémico en Remotomi

3 meses Hemorragia intracraneal previa Advertencia de hemorragia intracraneal reciente (contraindicado si hay
hemorragia intracraneal activa)

Sospecha de hemorragia subaracnoidea Contraindicado

Sospecha de endocarditis infecciosa No enlistado

Sospecha de disección del arco aórtico No enlistado

Cirugía intracraneal o intraespinal reciente (dentro de los 3 Contraindicado

meses) Neoplasia intraaxial intracraneal No enlistado

Neoplasia gastrointestinal o hemorragia gastrointestinal Advertencia

en los 21 días anteriores

CONTINÚA EN LA PÁGINA 273

272 APRI L 2020

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90 minutos y 4,3 entre 91 y 180 minutos)15 (CASO 2-1). Los pacientes de edad avanzada y aquellos con un
accidente cerebrovascular muy severo en el momento de la presentación tienen peor pronósticodieciséis pero
aún puede beneficiarse de rtPA IV. El beneficio es menos sólido para los pacientes tratados entre 3 y 4,5
horas, pero el rtPA sigue siendo beneficioso en esta ventana ampliada (número necesario a tratar, 5,9).10,15

La dosis estándar de rtPA IV para el accidente cerebrovascular isquémico agudo es de 0,9 mg /

kg, con un 10% administrado en forma de bolo y el resto infundido durante 1 hora. La dosis total no
debe exceder los 90 mg. En los departamentos de emergencia de los centros médicos con
capacidades más limitadas, los pacientes pueden recibir el bolo de rtPA y luego ser transferidos a un
centro primario de accidentes cerebrovasculares o un centro integral de accidentes
cerebrovasculares mientras se infunde el resto de la dosis del fármaco (el goteo y envío estrategia).
Se investigó una dosis menor de rtPA IV en la fase 3 ENCHANTED (Enhanced Control of
Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) que reclutó a 3310 pacientes predominantemente
asiáticos para recibir 0.9 mg / kg o 0.6 mg / kg de rtPA IV dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio
del accidente cerebrovascular .17 La dosis reducida fue inferior a la

CONTINÚA DE LA PÁGINA 272

Directriz de la American Heart Association 20191 Prospecto 2015 de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA)14

ContraindicacionesD

Sangrado interno activo Contraindicado

Presión arterial sistólica (PA)> 185 mm Hg o PA diastólica Contraindicado para hipertensión grave no controlada (valores de
> 110 mm Hg que no se puede bajar de forma segura PA eliminadosmi); advertencia para PA> 175/110 mm Hg

Diátesis hemorrágica Contraindicado para diátesis hemorrágica (valores de laboratorio

eliminadosmi)
Razón internacional normalizada (INR)> 1,7

Heparina en 48 horas con tiempo de tromboplastina

parcial activada anormal

Dosis de tratamiento completo de heparina de bajo peso molecular dentro de

24 horas anteriores

Plaquetas <100.000 / mm3

Uso actual de inhibidor directo de trombina o inhibidor del

factor Xa con pruebas de coagulación anormalesF

TC que muestra hemorragia aguda Contraindicado

TC que muestra hipodensidad extensa (p. Ej.,> 1/3 del Remotomi

hemisferio cerebral)

a Actualizado de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2 © 2017 Academia Estadounidense de Neurología.
BEn otras situaciones enumeradas en la guía, el riesgo y el beneficio deben evaluarse individualmente. Algunas de estas situaciones incluyen traumatismo extracraneal
mayor o cirugía mayor en los 14 días anteriores, disección arterial intradural, aneurisma intracraneal gigante no tratado, malformación arteriovenosa intracraneal,
microhemorragias cerebrales múltiples en la resonancia magnética (recuento> 10), miocardio reciente pero no concomitante con elevación del ST de la pared anterior.
infarto, embarazo y puerperio precoz.
C Último conocido.
D También existe evidencia de que las imágenes de perfusión se pueden utilizar para seleccionar candidatos con accidente cerebrovascular que se presenta al despertar o entre 4.5 y 9 horas de evolución.

último conocido bien,2 pero estos estudios se publicaron después de la revisión de la evidencia de las pautas de la American Heart Association de 2019.
mi El termino remoto se utiliza para indicar un cambio en comparación con la versión anterior del prospecto (2009).
F Ensayos de tiempo de tromboplastina parcial activada, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina, actividad del factor Xa.

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

dosis estándar para el punto final de la muerte o cualquier grado de discapacidad a los
90 días, aunque se asoció con un menor riesgo de hemorragia intracerebral
sintomática (que fue bajo en ambos grupos de tratamiento).
No se ha aprobado ningún otro agente trombolítico para su uso en el accidente cerebrovascular
isquémico. Sin embargo, existe cada vez más información sobre el valor de la tenecteplasa para el
tratamiento de pacientes con isquemia cerebral aguda. La tenecteplasa es una variante de rtPA diseñada
por bioingeniería que tiene una vida media más prolongada, una mayor especificidad de fibrina y una
mayor resistencia contra el inhibidor del plasminógeno tisular-1 que el rtPA. Por lo tanto, se administra
como un único bolo intravenoso. El NOR-TEST (Ensayo Noruego de Accidentes Cerebrovasculares
Tenecteplasa) evaluó la seguridad y eficacia de tenecteplasa 0,4 mg / kg (hasta 40 mg) frente a la dosis
estándar de rtPA dentro de las 4,5 horas del inicio del accidente cerebrovascular isquémico agudo.18La
mayoría de los pacientes presentaban una gravedad leve de un accidente cerebrovascular (mediana de la
puntuación NIHSS de 4). Las proporciones de pacientes con eventos adversos graves, incluida la
hemorragia intracerebral sintomática (HIC), y la independencia funcional a los 3 meses fueron similares en
los grupos de tenecteplasa y rtPA. Sin embargo, los autores no pudieron concluir que los dos tratamientos
fueran equivalentes porque el ensayo había sido diseñado para probar solo la superioridad. El ensayo
EXTEND-IA TNK (Tenecteplasa versus alteplasa antes de la terapia endovascular para el accidente
cerebrovascular isquémico) asignó al azar a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y
una oclusión de la arteria intracraneal proximal elegibles para trombectomía mecánica para recibir
tenecteplasa (0,25 mg / kg, hasta 25 mg) o estándar -dosis de rtPA dentro de las 4.5 horas posteriores al
inicio de los síntomas.19 Los pacientes tratados con tenecteplasa tuvieron tasas más altas de
recanalización / reperfusión en el momento de la evaluación inicial por angiografía convencional (22%
versus 10% con rtPA) y mejores resultados funcionales a los 3 meses con tasas igualmente bajas de HIC
sintomática (1% en ambos grupos) . Por tanto, la tenecteplasa puede convertirse en una alternativa
preferida al rtPA si los estudios futuros confirman estos resultados prometedores.

CASO 2-1 Un hombre de 62 años se presentó con la aparición repentina de debilidad del lado derecho
y disartria. El paciente llegó rápidamente en ambulancia al servicio de urgencias 25 minutos
después de la aparición de los síntomas. Su puntuación en la Escala de Accidentes
Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) fue de 8. La TC cerebral sin
contraste no mostró hemorragia, cambios isquémicos agudos o signos de vasos
hiperdensos. No tenía contraindicaciones para la trombólisis intravenosa. El activador de
plasminógeno tisular recombinante (rtPA) IV se inició 46 minutos después de la aparición de
los síntomas. La angiografía por TC se realizó después del inicio de rtPA IV y no mostró
evidencia de oclusión de arterias grandes. El paciente mejoró rápidamente en las siguientes
3 horas y, al día siguiente, no tenía síntomas residuales.

COMENTARIO El beneficio de la trombólisis intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo
depende en gran medida del tiempo de administración. La administración del bolo dentro de los 60 a 90
minutos ofrece las máximas posibilidades de mejora. Para tratar a los pacientes dentro de este corto
período de tiempo, es esencial optimizar la eficiencia de la evaluación temprana, la tomografía
computarizada y la administración de fármacos. En los Estados Unidos, se espera que los centros de
accidentes cerebrovasculares puedan administrar rtPA IV de manera constante dentro de los 60 minutos
posteriores a la llegada del paciente al departamento de emergencias.

274 APRI L 2020

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 La hemorragia es la complicación más peligrosa después de la trombólisis. Las tasas PUNTOS CLAVE

reportadas de hemorragia intracerebral sintomática (SICH) han variado (entre el 1,9% y el

● La mayoría de los casos de
6,4%), según su definición y el diseño del estudio.20 Sin embargo, la mayoría de los casos de
Las hemorragias intracerebrales
SICH son causados por una lesión por reperfusión y empeoran los accidentes sintomáticas son causadas por una
cerebrovasculares que ya eran graves y destinados a ser incapacitantes. La transformación lesión por reperfusión que causa la
hemorrágica de un infarto grande puede aumentar el riesgo de muerte, pero la SICH rara vez transformación hemorrágica de un

niega lo que de otro modo hubiera sido una buena recuperación. De hecho, se ha estimado ictus ya grave.

que el número necesario para dañar por rtPA IV es de 126 para el punto final combinado de
● Terapia endovascular
discapacidad o muerte.21 El riesgo de SICH aumenta con la vejez, la diabetes mellitus, la con mecanica
hiperglucemia grave, la hipertensión no controlada y una mayor hipodensidad en la TC basal. trombectomía mejora
22 El riesgo de sICH también podría ser mayor en pacientes con microhemorragias cerebrales sustancialmente funcional
(solo visible en las secuencias de resonancia magnética sensibles a la hemosiderina y, por lo resultados en pacientes con accidente
cerebrovascular agudo debido a una
tanto, la mayoría de las veces no se conoce en el momento de la trombólisis), aunque esta
oclusión de la arteria intracraneal
asociación no es del todo segura.23 proximal (arteria carótida interna o
segmento M1) especialmente
Cuando ocurre un declive neurológico repentino durante la infusión de rtPA, la infusión
cuando la intervención se realiza
debe detenerse inmediatamente y debe obtenerse una tomografía computarizada de
dentro de las 6 horas posteriores al
inmediato. Siempre que se diagnostique SICH postrombólisis, el tratamiento consiste en el inicio de los síntomas.
control de la hipertensión (objetivo sistólico 140 mm Hg a 160 mm Hg) y la reversión del
efecto fibrinolítico con crioprecipitado (10 unidades) o un agente antifibrinolítico (ácido ● Algunos citados anteriormente

tranexámico 10 mg / kg a 15 mg / kg IV durante 20 minutos oε-ácido aminocaproico 5 g IV Las contraindicaciones para la

trombólisis intravenosa han sido
seguido de una infusión de 1 g durante 1 hora si es necesario). Se puede administrar
revisado, ampliando así el grupo
crioprecipitado adicional si el nivel de fibrinógeno sérico permanece por debajo de 150 mg /
de pacientes que pueden
dL.24 considerarse buenos
candidatos para esto
El angioedema orolingual es una complicación rara pero potencialmente grave de la
tratamiento.
administración de rtPA. El riesgo es mayor en pacientes que toman inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Es típicamente asimétrico y tiende a afectar el lado hemiparético. Los ● Benefíciese de IV
casos más graves pueden comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias; por tanto, es la trombólisis es mucho
mayor en el primero
indispensable un seguimiento cuidadoso. El tratamiento consiste en una combinación de
90 minutos desde el inicio de los
difenhidramina (50 mg IV), ranitidina (50 mg IV) y dexametasona (10 mg IV).
síntomas.

Si bien la trombólisis intravenosa es el estándar de atención para los pacientes elegibles con accidente
cerebrovascular isquémico agudo, este tratamiento tiene limitaciones. Además de su corto período de
tiempo y la contraindicación en pacientes con mayor riesgo de hemorragia, el rtPA IV a menudo no logra
recanalizar las oclusiones de las arterias proximales causadas por grandes coágulos. Estos son los
accidentes cerebrovasculares más incapacitantes, y ahora existe una fuerte evidencia de que estos
pacientes deben ser considerados para terapia endovascular.

Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica endovascular debe considerarse el estándar de atención
para pacientes con síntomas incapacitantes causados por isquemia cerebral aguda
relacionada con la oclusión de la arteria carótida intracraneal o el segmento M1 de la
arteria cerebral media (CASO 2-2). El valor de la trombectomía mecánica está respaldado
por múltiples ensayos controlados aleatorios que mostraron una mejora sustancial en
los resultados funcionales con este tratamiento, con números necesarios a tratar que
varían de 3 a 7 en estos ensayos.25-30 Además, dado que el beneficio conferido por la
trombectomía mecánica abarcó todo el rango de resultado funcional, el número
necesario a tratar para reducir la discapacidad en un nivel en la Escala de Rankin
modificada fue solo 2.6. Este beneficio se confirmó en varios subgrupos (incluidos los
pacientes mayores de 80 años y aquellos con accidentes cerebrovasculares muy graves,
según lo indicado por una puntuación NIHSS inicial superior a 20).31 Mecánico

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

La trombectomía también demostró ser bastante segura, con una tasa combinada de SICH de
4,4% en todos los pacientes tratados en los brazos de intervención de los cinco ensayos.31
Las principales características de los ensayos controlados aleatorios que establecieron el
beneficio de la trombectomía mecánica se resumen en MESA 2-2. Todos ellos incluyeron pacientes
con déficits neurológicos severos y buen estado funcional previo al accidente cerebrovascular que
se presentaron principalmente dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los
cambios isquémicos tempranos importantes en la TC basal fueron un motivo de exclusión. La gran
mayoría de los pacientes en ambos brazos fueron tratados con rtPA IV. Las características de los
candidatos ideales para la terapia endovascular aguda se enumeran enMESA 2-3. Sin embargo, otros
pacientes también pueden beneficiarse, incluidos los que presentan más de 6 horas
(ver la sección sobre Accidentes Cerebrovasculares de Despertar y Accidentes Cerebrovasculares de Tiempo Desconocido de

Inicio a continuación), pacientes con oclusiones de la rama M2, algunos pacientes con isquemia temprana extensa

CASO 2-2 Un hombre de 62 años sin antecedentes médicos significativos se derrumbó en

su baño. El ruido alertó a su hijo, quien encontró a su padre en el suelo, mudo e
incapaz de mover el lado derecho de su cuerpo. Inmediatamente llamó a una
ambulancia. Los paramédicos en el campo notaron una presión arterial de
180/100 mm Hg y un pulso irregularmente irregular.
En el servicio de urgencias, el paciente presentaba un estado de alerta fluctuante, desviación forzada de
la mirada hacia la izquierda, déficit del campo visual derecho, afasia global con mutismo, hemiplejía
derecha e hipoestesia derecha grave. Su puntuación en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los
Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) fue de 22. La tomografía computarizada de la cabeza sin contraste
mostró un signo hiperdenso de la arteria cerebral media izquierda, pero su ASPECTS (puntaje de TC
temprana del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta) fue de 10 (FIGURA 2-2A). La
angiografía por TC mostró un espacio de flujo en la arteria cerebral media izquierda con un buen flujo
colateral distal a ella (FIGURA 2-2B).
La trombólisis intravenosa se inició 55 minutos después del inicio de los síntomas y
el paciente fue trasladado a la sala de angiografía para terapia endovascular. La
punción inguinal se realizó 67 minutos después del inicio de los síntomas. La inyección
inicial de contraste en la arteria carótida interna izquierda mostró que este vaso
estaba ocluido en la parte superior de su segmento supraclinoide (FIGURA 2-2C).
La recanalización completa con reperfusión completa se logró rápidamente con
trombectomía mecánica utilizando un stent recuperable (FIGURA 2-2D). El paciente
comenzó a mejorar en la mesa angiográfica y continuó mejorando durante la noche. A
la mañana siguiente, su puntuación NIHSS era 3. La repetición de la TC mostró un
pequeño infarto en el núcleo lenticular izquierdo (FIGURA 2-2E). A los 3 meses, el
paciente presentaba una función completa y sin síntomas residuales.

COMENTARIO Gracias a los avances tecnológicos, la terapia endovascular con trombectomía mecánica es
muy eficaz para lograr la reperfusión en pacientes con oclusiones de la arteria intracraneal
proximal. Suele combinarse con trombólisis intravenosa. Sin embargo, la recanalización
endovascular también es beneficiosa en pacientes con contraindicaciones para rtPA IV. La
selección adecuada de los pacientes (en este caso, el paciente no tenía evidencia de
cambios isquémicos en la tomografía computarizada y buenos colaterales en la angiografía
por tomografía computarizada) y la pronta intervención son cruciales para optimizar las
posibilidades de éxito terapéutico.

276 APRI L 2020

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cambios en la tomografía computarizada o núcleos grandes en la perfusión por tomografía computarizada, pacientes con

oclusiones vertebrobasilares agudas (consulte la sección sobre accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior a

continuación) y pacientes con discapacidad preexistente moderada. Además, queda por determinar cuál es la mejor

modalidad de diagnóstico por imágenes para seleccionar pacientes para una intervención endovascular aguda. La evaluación

de los cambios isquémicos tempranos en una TC sin medio de contraste es indispensable, pero el valor relativo de la

evaluación del flujo colateral mediante angiografía no invasiva y el grado de déficit de perfusión mediante gammagrafías de

perfusión CTorMRI sigue siendo objeto de debate para los pacientes que se presentan dentro de las primeras 6 horas

después de la aparición de los síntomas. Las imágenes de perfusión son necesarias para identificar a los candidatos para la

terapia endovascular después de 6 horas desde el inicio de los síntomas. La selección de imágenes y la terapia endovascular

para accidentes cerebrovasculares se analizan en detalle, respectivamente, en el artículo"Neuroimagen en el accidente

cerebrovascular agudo" por Bijoy K. Menon, MD, DM, MSc, FRCPC,32 y el articulo "Tratamiento endovascular de casos agudos

FIGURA 2-2
Imágenes del paciente en CASO 2-1. A, TC del cerebro que muestra hiperdensidad en la arteria cerebral
media izquierda compatible con trombo agudo (flecha). B,Angiografía por TC que muestra un área focal de
oclusión de la arteria cerebral media izquierda (flecha) con buen flujo colateral en los vasos distales a la
oclusión. C, Angiografía por sustracción digital que demuestra la oclusión del segmento distal de la arteria
carótida interna izquierda, así como colaterales intactas que irrigan las ramas de la arteria cerebral media
periférica. D, Recanalización y reperfusión completas tras trombectomía mecánica. MI, Repetición de TC
que muestra un pequeño infarto residual en los ganglios basales izquierdos (flecha).

Reproducido con permiso de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2 © 2017 Academia Estadounidense de
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ISQUÉMICO AGUDO S TROKE

Accidente cerebrovascular isquémico" por Gisele S. SilvaMD, MPH, PhD, y Raul G. Nogueira, MD,33 en este
número de Continuum.

SITUACIONES ESPECIALES
Sigue habiendo situaciones clínicas especiales para las que la evidencia es insuficiente para
determinar el mejor curso de acción. Hasta que se disponga de datos más definitivos, estos
casos deben abordarse considerando factores individuales y lo que se conoce de la
experiencia colectiva.

Accidentes cerebrovasculares del despertar y accidentes cerebrovasculares de tiempo desconocido de inicio

Los pacientes cuyos déficits neurológicos se notan por primera vez al despertar
representan un desafío particular para el médico. Lo mismo se aplica a aquellos con

TABLA 2-2 Resumen de los principales ensayos que evaluaron la trombectomía mecánica con
Stents recuperables para el accidente cerebrovascular isquémico agudoa

Estudio
Variable MR CLEAN25 ESCAPAR26 EXTEND-IA27 PRIME RÁPIDO28 REVASCAT29 THRACE30

Tamaño (intervención 500 (233 315 (165 70 (35 196 (98 206 (103 414 (204
versus control) contra 267) frente a 150) contra 35) contra 98) contra 103) contra 208)

Edad, mediana (años)B 65,8 contra 71 contra 70 68,6 contra 65 contra 66,3 65,7 contra 66 contra 68
65,7 70,2 67,2

Hora de 6 horas 12 horasC 6 horas 6 horas 3,7 horas 4,5 horas

aleatorización
Imagen a Imagen a Inicio en la ingle
pinchazo <60 punción <90 punción
minutos minutos 5 horas

Selección clínica Edad ≥18 años Edad ≥18 años Edad ≥18 años 18 años-80 años 18 años- 18 años-
80 años 80 años
NIHSS ≥2 Cualquier NIHSS Cualquier NIHSS NIHSS ≥8
(inhabilitando NIHSS ≥6 NIHSS 10-25
Premórbido Premórbido
síntomas)
mRS <2 mRS <2 Premórbido
Barthel mRS <2
Índice> 90

Selección de imágenes CTA ASPECTOS CT CTA / CTP CTA CTA CTA o MRA
(+/- CTP)D 6-10 con buenas (núcleo <70 mL) (+/- CTP)D
ASPECTOS 7 -10 Cualquier ASPECTO
garantías
Cualquier ASPECTO ASPECTOS 6 -10
> 50% de MCA
No cervical
Oclusión ICA

NIHSS, medianaB 17 contra 18 16 contra 17 17 contra 13 17 contra 17 17 contra 17 18 contra 17

ASPECTOS, medianaB 9 contra 9 9 contra 9 No reportado 9 contra 9 7 contra 8 Mediana no

informó

Recibió 87,1 contra 72,7 contra 100 contra 100 contra 68,0 frente a 100 contra
IV rtPA,%B 90,6 78,7 100 100 77,7 100

SEGUIR D EN LA PÁGINA 279

278 APRI L 2020

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tiempo de inicio poco claro (como cuando el paciente es afásico y no se ha presenciado el inicio de los síntomas).
Aunque estas situaciones se consideraban anteriormente contraindicaciones para el tratamiento de reperfusión
aguda, existe evidencia de que los pacientes cuidadosamente seleccionados con accidente cerebrovascular al
despertar o accidente cerebrovascular de inicio desconocido definitivamente pueden beneficiarse de la terapia
endovascular y algunos podrían beneficiarse de la trombólisis intravenosa. Todos los ensayos que mostraron el
beneficio del tratamiento de reperfusión aguda en pacientes con accidente cerebrovascular al despertar o
accidente cerebrovascular de inicio desconocido incluyeron pacientes que tenían una tomografía computarizada
inicial sin evidencia de cambios isquémicos tempranos extensos y con imágenes avanzadas que mostraban tejido
hipoperfundido recuperable.
DAWN (la evaluación DWI o CTP con desajuste clínico en la clasificación de los accidentes
cerebrovasculares al despertar y de presentación tardía sometidos a neurointervención)
pacientes asignados al azar con accidente cerebrovascular isquémico agudo de un gran intracraneal

CONTINÚA DE LA PÁGINA 278

Estudio
Variable MR CLEAN25 ESCAPAR26 EXTEND-IA27 PRIME RÁPIDO28 REVASCAT29 THRACE30

Inicio en la ingle 260 185 210 224 269 250

punción, mediana
(minutos)

Inicio de la reperfusión, No reportado 241 248 250 355 303

mediana (minutos)

Oclusión M1,%B 66,1 contra 68,1 contra 71,4 57 contra 51 67 contra 77 64,7 contra 86 contra 79
62 64,4

Puntaje TICI 2b-3,% 58,7 72,4 86 88 65,7 69

mRS 0 a 2 en 32,6 contra 53 contra 29,3 71 contra 40 60,2 frente a 35,5 43,7 contra 53 contra 42
90 dias, %B 19,1 28,2
O 1.8 O 4.2 O 1.7 O 1,55
O 1.7 O 2.1
(IC del 95%: 1,4-2.4) (IC del 95%: 1,4-12) (IC del 95%: 1,2-2.3) (IC del 95%

(IC del 95% (IC del 95% 1,1-4.0) 1.05-2.30)

1.2-2.3)

mRS 0 a 2 en 7.1 4.2 3.2 4.0 6.3 9.1

90 días, NNT

sICH,%B 6 contra 5,2 3,6 frente a 2,7 0 contra 6 1 contra 3 1,9 contra 1,9 2 contra 2

+ / - = con o sin; ASPECTOS = Puntaje temprano de CT del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta; IC = intervalo de confianza; CT = tomografía computarizada; CTA =
angiografía por tomografía computarizada; CTP = perfusión por tomografía computarizada; ESCAPE = Tratamiento endovascular para oclusión proximal de núcleo pequeño y circulación
anterior con énfasis en minimizar la TC a los tiempos de recanalización; EXTEND-IA = Prolongación del tiempo de trombólisis en los déficits neurológicos de emergencia-Intra-arterial;
ICA = arteria carótida interna; IV = intravenoso; MCA = arteria cerebral media; MR CLEAN = ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de tratamiento endovascular para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo en los Países Bajos; MRA = angiografía por resonancia magnética; mRS = escala de Rankin modificada; NIHSS = escala de accidentes cerebrovasculares
de los Institutos Nacionales de Salud; NNT = número necesario a tratar; OR = razón de posibilidades;
REVASCAT = Ensayo aleatorizado de revascularización con dispositivo Solitaire FR versus la mejor terapia médica en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a la
oclusión de vasos grandes de la circulación anterior que se presenta dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas; rtPA = activador de plasminógeno tisular recombinante;
sICH = hemorragia intracerebral sintomática; SWIFT PRIME = Solitario con la intención de la trombectomía como tratamiento endovascular primario; THRACE = Ensayo y evaluación de la
rentabilidad de la trombectomía intraarterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo; TICI = trombólisis en cerebro
infarto.
a Actualizado de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2 © 2017 Academia Estadounidense de Neurología.
B Los valores de esta fila son representativos de los pacientes que fueron tratados con trombectomía endovascular versus los que no.
C 84% en 6 horas.
D El 67% de los sujetos con MR CLEAN y el 81% de los sujetos con SWIFT PRIME tenían perfusión por TC.

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

oclusión arterial que había sido bien conocida por última vez en las 6 a 24 horas previas a la
trombectomía versus atención estándar sola.34 Para ser elegibles para el ensayo, los pacientes
deben haber tenido un desajuste entre la gravedad de los déficits clínicos y el volumen del núcleo
isquémico según lo definido por las imágenes ponderadas por difusión o por los criterios de
perfusión por TC. Mientras tanto, el DEFUSE 3 (Evaluación de imágenes de difusión y perfusión para
comprender la evolución de los accidentes cerebrovasculares)
3) pacientes asignados al azar con oclusión de la arteria intracraneal grande entre 6 y 16 horas
después del inicio de los síntomas y los seleccionaron exclusivamente por criterios radiológicos que
indicaban un desajuste entre las áreas del núcleo isquémico y la penumbra isquémica.35 Ambos
ensayos mostraron un beneficio muy dramático de la trombectomía, con números necesarios para
tratar entre 2 y 4 y sin problemas importantes de seguridad. Esta evidencia apoya fuertemente la
trombectomía endovascular para pacientes con accidente cerebrovascular al despertar o accidente
cerebrovascular de tiempo desconocido de inicio que se presentan dentro de las 24 horas con una
gran oclusión de la arteria intracraneal y núcleos isquémicos que no explican completamente los
déficits o están rodeados por una penumbra extensa.

La evidencia, aunque mucho más débil, también respalda el uso de trombólisis intravenosa
para pacientes seleccionados con ictus al despertar o ictus de inicio desconocido. El
ensayo WAKE-UP (Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke)
asignó al azar a pacientes con tiempo desconocido de inicio de los síntomas que tenían
una lesión en la MRI-imágenes ponderadas por difusión pero no en recuperación de
inversión atenuada por líquido (FLAIR) para recibir rtPA IV o placebo.36

Aunque la inscripción tuvo que detenerse prematuramente debido a la financiación insuficiente, los
resultados mostraron un beneficio modesto pero significativo de la trombólisis (puntuación de la
escala de Rankin modificada de 0 a 1 a los 90 días, 53,3% versus 41,8% con placebo; razón de
posibilidades ajustada, 1,61; 95 % de intervalo de confianza [IC], 1,09 a 2,36;
P =.02) a expensas de aumentos no significativos pero notables en la HIC sintomática (2% con rtPA IV
versus 0.4% con placebo) y muerte (4.1% con rtPA IV versus 1.2% con placebo). Otros ensayos aleatorizados
probaron la trombólisis intravenosa en pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular entre 4,5 y 9
horas desde el inicio de los síntomas o el accidente cerebrovascular al despertar que tenían tejido cerebral
recuperable identificado mediante perfusión por resonancia magnética o tomografía computarizada.12,37,38
Cuando se toman en conjunto, los resultados de estos ensayos indicaron que la trombólisis intravenosa
puede aumentar las posibilidades de un resultado funcional excelente a los 3 meses (razón de
posibilidades ajustada, 1,86; IC del 95%, 1,15 a 2,99; P =.01) pero también aumentan el riesgo de HIC
sintomática (odds ratio ajustado, 9,7; IC del 95%,
1,23 a 76,55; P =.03).

TABLA 2-3 Candidatos para la terapia del ictus endovascular agudo

◆ Edad ≥18 años

◆ Puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud ≥6

◆ Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción en la ingle <6 horas (hasta 24 horas si hay evidencia de
penumbra isquémica se ve en las imágenes de perfusión)

◆ Buen estado funcional pre-carrera

◆ Puntaje temprano de CT del programa de accidente cerebrovascular de Alberta ≥6 en la tomografía computarizada basal

◆ Presencia de oclusión de la arteria intracraneal proximal

280 APRI L 2020

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Trombólisis intravenosa en pacientes que toman nuevos anticoagulantes PUNTOS CLAVE

El rtPA intravenoso se puede administrar dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas
● Candidatos a
a pacientes que toman warfarina cuyo índice internacional normalizado (INR) es de 1,7 o menos. Sin
La terapia endovascular para
embargo, no existen datos de seguridad adecuados con los anticoagulantes más nuevos (el ictus son pacientes con
inhibidor directo de la trombina dabigatrán y los inhibidores del factor Xa rivaroxabán, apixabán y síntomas neurológicos graves,
edoxabán). Los estudios de laboratorio fácilmente disponibles no pueden cuantificar el grado de sin cambios isquémicos
importantes en la TC basal,
anticoagulación. Por tanto, es más prudente suspender la trombólisis en pacientes que toman estos
buen estado funcional previo
agentes.1 Sin embargo, los pacientes con oclusión de la arteria intracraneal proximal pueden al ictus y presentación precoz.
beneficiarse de la trombectomía mecánica.
● Mecánico
la trombectomía puede ser
Déficits menores que mejoran rápidamente
intentado cuando IV
Aunque la trombólisis a menudo se suspende porque los síntomas se consideran leves o porque
La trombólisis no da lugar a
los pacientes parecen estar mejorando rápidamente, varios estudios observacionales han una rápida
demostrado que hasta un tercio de los pacientes que son elegibles para la trombólisis pero que no mejora y también en
la reciben por estas razones quedan discapacitados a los 3 años. meses.39 pacientes que no son
elegibles para rtPA IV.
Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado al evaluar a estos pacientes. IV rtPA puede estar
justificado cuando la puntuación NIHSS es baja pero los síntomas son incapacitantes para el ● Evaluación cuidadosa de
paciente (p. Ej., Hemianopsia en un conductor profesional). La mejora de los déficits que todavía son Las imágenes cerebrales son
incapacitantes en el momento de la evaluación neurológica puede justificar de manera similar la necesarias para excluir un infarto

trombólisis.1 Los pacientes con déficits leves que no son incapacitantes pueden requerir un enfoque grande establecido (núcleo).

más conservador. El valor de rtPA IV dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas en
● El radiológico óptimo
pacientes con déficits leves (puntuación NIHSS de 5 o menos) que se consideraron no
El método para seleccionar
discapacitantes se investigó en el ensayo PRISMS (Potencial de rtPA para accidentes candidatos para terapia
cerebrovasculares isquémicos con síntomas leves).40 endovascular aún no está
establecido, pero la evaluación de
El reclutamiento se detuvo muy pronto debido al reclutamiento lento, pero los resultados disponibles no
cambios isquémicos en CT,
sugirieron un beneficio de la trombólisis en estos pacientes con un accidente cerebrovascular menor no evaluación de colaterales en
incapacitante. angiografía CT y perfusión CT
o MRI
difusión / perfusión son todas las
Accidentes cerebrovasculares de circulación posterior
opciones disponibles.
Ensayos aleatorizados de trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica (excepto para muy
pocos pacientes inscritos en el ensayo THRACE [Ensayo y evaluación de la rentabilidad de la ● Pacientes con despertar
trombectomía intraarterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo])30 Los accidentes cerebrovasculares y

aquellos con un accidente cerebrovascular

se han restringido a pacientes con accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior. Sin
de tiempo desconocido de inicio que se
embargo, existe experiencia clínica en el tratamiento de infartos de la circulación posterior con
presenten dentro de las 24 horas
estas terapias. Las oclusiones de la arteria basilar pueden ser devastadoras a menos que se logre la posteriores a la última vez que se sabe que
recanalización. Los datos del registro indican que IV rtPA41 y trombectomía mecánica42 estaban bien deben tratarse con

tratamiento endovascular
puede resultar en independencia funcional a los 3 meses en 30% a 40% de los casos; estas
trombectomía si tienen una
tasas de resultado favorable son claramente mayores que las notificadas sin terapia de gran oclusión de la arteria
reperfusión.43 El valor de la terapia endovascular para la oclusión basilar aguda se está intracraneal y evidencia de
investigando actualmente en BASICS (el Estudio de cooperación internacional de la arteria tejido recuperable en
imágenes de perfusión.
basilar).44 Incluso entre los pacientes que son tratados con estrategias de reperfusión, la
mortalidad sigue siendo alta (30% a 35%).41,42 Por lo tanto, algunos consideran razonable
extender la ventana terapéutica para la trombólisis intravenosa más allá de 4.5 horas y para
la trombectomía mecánica incluso más allá de las 24 horas en pacientes con oclusión de la
arteria basilar que no tienen un gran infarto pontino o cerebeloso establecido, especialmente
si tienen déficits fluctuantes.

DIRECCIONES FUTURAS
Los esfuerzos actuales se centran en aumentar la eficiencia de los sistemas de atención e investigar
nuevas estrategias para la terapia del accidente cerebrovascular agudo. El objetivo común es

CONT INUUMJOURNAL .COM 281

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GOLPE ISQUÉMICO AGUDO

PUNTOS CLAVE aumentar el número de pacientes con ictus isquémico agudo que pueden recuperar la
perfusión del tejido isquémico antes de que se establezca el infarto.
● Es prudente no
Las unidades de ictus móviles están ganando aceptación rápidamente. Se trata de
administrar trombólisis intravenosa
en pacientes que toman los nuevos ambulancias especiales equipadas con un escáner CT portátil y tecnología digital para permitir la
anticoagulantes orales telecomunicación con un especialista en accidentes cerebrovasculares. Se ha demostrado que
(dabigatrán, rivaroxabán, permiten el inicio seguro de la trombólisis intravenosa mientras se dirigen al centro de accidentes
apixabán, edoxabán) cerebrovasculares.45 Esta opción, aunque cara, puede ser una solución muy bienvenida para algunas
porque las pruebas fácilmente
comunidades urbanas densamente pobladas. Los despachadores y paramédicos deben recibir
disponibles en el departamento de
emergencias no pueden cuantificar el
educación específica sobre accidentes cerebrovasculares para optimizar la eficiencia y seguridad de
grado de actividad estas unidades móviles. Para obtener más información sobre estas unidades móviles, consulte el
anticoagulación. artículo"Innovaciones en el manejo prehospitalario del ictus utilizando unidades de ictus móviles"
por Anne W. Alexandrov, PhD, AGACNP-BC, ANVP-BC, FAAN y Andrei V. Alexandrov, MD.46
● Pacientes con leve o
Los accidentes cerebrovasculares que
mejoran rápidamente que se presentan Como se mencionó anteriormente, tenecteplasa ofrece la ventaja de la practicidad de la
dentro de la ventana de tiempo para la
administración sobre rtPA y es el agente trombolítico de elección para pacientes con infarto agudo de
trombólisis intravenosa y todavía tienen
miocardio. Los resultados de los ensayos disponibles sugieren que también podría reemplazar al rtPA
síntomas incapacitantes en el momento
de la evaluación probablemente deberían para el accidente cerebrovascular agudo. Es probable que más estudios respondan a esta pregunta en un
recibir tratamiento futuro próximo.
con rtPA. Una vez que los sistemas de atención se optimicen para garantizar un acceso rápido a la suite
angiográfica para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, será necesario realizar un ensayo
● Pacientes con menor,
accidente cerebrovascular no incapacitante
que compare la trombólisis intravenosa seguida de trombectomía mecánica frente a la trombectomía
Los síntomas no deben mecánica primaria para pacientes con accidente cerebrovascular grave y oclusión de la arteria proximal
considerarse actualmente. comprobada. Por ahora, la optimización de los mecanismos de clasificación mediante el perfeccionamiento
candidatos para IV
de la identificación de pacientes con una gran oclusión de la arteria intracraneal en el campo sigue siendo
trombólisis.
una prioridad.

● Aunque los pacientes con Continúan los esfuerzos para ampliar las indicaciones de la terapia endovascular, tanto
La oclusión de la arteria basilar dentro de las ventanas de tiempo tempranas como extendidas. Los datos de observación
no se incluyó en los ensayos
sugieren que se necesitan más investigaciones para determinar si los pacientes con
controlados aleatorios de
oclusiones arteriales más distales, déficits leves en riesgo de declive por falla colateral y
trombólisis intravenosa o
trombectomía mecánica, núcleos grandes podrían beneficiarse de la trombectomía mecánica.47-50 y, de ser así, cómo
estos pacientes deben ser estos pacientes deben seleccionarse de manera óptima para la terapia. Otras áreas de
tratados con investigación activa para maximizar el beneficio de la terapia endovascular incluyen la
terapias de reperfusión
comparación de anestesia general versus anestesia local o sedación consciente y la
debido a su pésimo
pronóstico si no se puede determinación del objetivo óptimo de presión arterial durante y después del tratamiento
lograr la recanalización. endovascular.
El aumento de flujo colateral es otra estrategia propuesta. En la práctica actual, esto a
● Las unidades móviles de carrera tienen
veces se intenta con vasopresores. La evidencia se limita a series de casos pequeñas y un
se ha demostrado que proporciona una
estudio piloto de viabilidad.51 Sin embargo, el aumento hemodinámico con vasopresores
forma segura de comenzar

trombólisis en el puede funcionar ocasionalmente, en particular en pacientes con oclusiones de vasos

entorno prehospitalario. proximales que no se consideran candidatos para la recanalización endovascular o en
quienes el intento de recanalización no tuvo éxito. Las técnicas mecánicas para el
reclutamiento colateral (como la contrapulsación externa y los dispositivos de inflado
intraaórtico) han demostrado ser factibles y seguras, pero su eficacia aún no se ha
demostrado.52

CONCLUSIÓN
El accidente cerebrovascular isquémico agudo es una emergencia médica en la que cada minuto cuenta. El
logro de la reperfusión puede revertir los déficits neurológicos, incluso si son graves, y permitir que los
pacientes recuperen la función. Ahora se han probado dos estrategias de reperfusión: IV

282 APRI L 2020

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FIGURA 2-3
Gráfico que ilustra la secuencia de pasos en la terapia contemporánea del ictus agudo.
La trombólisis intravenosa debe administrarse de manera óptima a todos los pacientes sin contraindicaciones dentro
de los 60 minutos posteriores a su llegada al servicio de urgencias. Idealmente, el tiempo desde la exploración de
calificación hasta la punción en la ingle en los candidatos a terapia endovascular debe ser inferior a 60 minutos. El
uso de imágenes de perfusión es opcional dentro de las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas, pero se
hace necesario seleccionar pacientes para terapia endovascular entre 6 y 24 horas después del último pozo conocido.

CT = tomografía computarizada; DSA = angiografía por sustracción digital; IV = intravenoso; rtPA = activador de
plasminógeno tisular recombinante.
Reproducido con permiso de Rabinstein AA, Nat Rev Neurol.53 © 2016 Alejandro A. Rabinstein.

rtPA y trombectomía mecánica (FIGURA 2-3).53 Ambos son seguros y eficaces para los
candidatos adecuados. La selección de pacientes es crucial para optimizar los resultados,
pero la actitud del médico debe ser que se debe administrar el tratamiento a menos que
exista una contraindicación sólida.
En esta coyuntura, los esfuerzos deben concentrarse en perfeccionar los sistemas de atención
para permitir que más pacientes tengan acceso al tratamiento de reperfusión. Ampliar el número
de candidatos para la intervención requerirá educación continua de la comunidad para reconocer
los signos de un accidente cerebrovascular, mejorar la clasificación inicial de los pacientes con
accidente cerebrovascular y acelerar la evaluación y el tratamiento en el hospital.

REFERENCIAS

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tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular carrera. Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1,
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