EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS

Dra. Sandra Barrientos Cuchillas R1

ANATOMÍA
► El estroma escleral está compuesto por
haces de colágeno.

► La capa interna de la esclera (lámina fusca) se fusiona con la úvea.

► Por encima, la epiesclera está formada por una capa de tejido

conectivo entre el estroma escleral superficial y la cápsula de Tenon.
► Existen tres capas vasculares preecuatoriales:

Vasos Plexo Plexo

conjuntivale epiescleral vascular
s superficial profundo

EPIESCLERITIS ESCLERITIS
EPISCLERITIS
Trastorno autolimitado que tiende a
durar desde pocos días hasta 3
► Común
semanas.
► Idiopática
► Benigna
Se divide en:
► Recurrente
► Bilateral
1. Simple
► Más frecuente en mujeres
► Personas de mediana edad
2. Nodular
ENFERMEDADES
ASOCIADAS

OCULARES SISTÉMICAS
OJO SECO ARTRITIS REUMATOIDE
ROSÁCEA HERPES ZÓSTER
USO DE LENTES DE CONTACTO GOTA
ENFERMEDAD DE CROHN
EPISCLERITIS SIMPLE

75% DE LOS RECURRENC

CASOS IA DEL 60%

LAS
PUNTO
RECURRENC
ÁLGIDO EN
IAS
LAS
DISMINUYE
PRIMERAS
N CON EL
24H
TIEMPO
SÍNTOMAS
► Enrojecimiento

► Sensación de arenilla

► Fotofobia

Molestias que van desde ausentes (hasta en el 50% de casos) a

moderadas y ocasionalmente intensas, en cuyo caso hay que
descartar una escleritis.
 SIGNOS
► Afección de ambos ojos. (Más de la mitad de los
casos).

► La agudeza visual casi siempre es normal.

► El enrojecimiento puede ser sectorial (de dos tercios)

o difuso.

► Presenta distribución interpalpebral, en forma de

triángulo con base en el limbo.
 TRATAMIENTO
► Si es leve, no se requiere tratamiento; pueden ser útiles
los paños fríos o las lágrimas artificiales refrigeradas.
► Suele bastar con un corticoide tópico poco potente
cuatro veces al día durante 1-2 semanas.
► Otra alternativa es un colirio AINE, aunque puede ser
menos eficaz.
► En ocasiones se necesita un AINE oral (200 mg de
ibuprofeno cada 8h, o indometacina).
EPISCLERITIS NODULAR

AFECTA A INICIO
MUJERES MENOS
JÓVENES AGUDO

EVOLUCIÓ COMPARA
N MÁS DO CON LA
PROLONG VARIEDAD
ADA SIMPLE
 SÍNTOMAS Y SIGNOS

► Ojo rojo al despertar, que presenta un

área de enrojecimiento que va
aumentando durante 2-3 días y
molesta cada vez más.
SIGNOS DETECTABLES
► Nódulo vascular enrojecido y doloroso a la palpación,
casi siempre en la hendidura interpalpebral.

► LDH: Superficie escleral anterior plana, lo que indica

ausencia de escleritis.

► Ocasionalmente aumento de la PIO.

► Puede haber una reacción de cámara anterior, pero no es

habitual (10%).
 Es importante
Después de varios descartar otras
episodios, los vasos causas de nódulos,
inflamados pueden como la flictenulosis
mostrar una (la flictena se sitúa
dilatación en la conjuntiva, no
permanente. debajo) o un
granuloma
conjuntival.

 El tratamiento es similar al de la
epiescleritis simple, aunque suele ser
necesario en un mayor porcentaje de casos.
 ESCLERITIS DE ORIGEN
INMUNITARIO

• Es poco frecuente • Comprende un • Los pcts que

espectro que va presentan una
desde una forma
• Se caracteriza por enfermedad trivial habitualmente
edema e y autolimitada sufren
infiltración celular hasta un proceso recurrencias del
de todo el espesor necrosante que mismo tipo.
de la esclera. puede afectar a los
tejidos adyacentes • El 10% de los
• Mucho menos y amenazar la casos progresan a
común que la visión. formas más
epiescleritis. agresivas.
CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERITIS DE ORIGEN INMUNITARIO
(NO INFECCIOSA)

ANTERIOR
No necrosante
• Difusa
• Nodular
Necrosante con inflamación
• Vasooclusiva
• Granulomatosa
• Inducida por cirugía (también puede ser infecciosa)
Escleromalacia perforante (necrosante sin inflamación)
POSTERIOR
 ESCLERITIS ANTERIOR
NO NECROSANTE
► DIFUSA

La escleritis difusa es ligeramente más frecuente en mujeres y suele

presentarse en la 5ta década de vida.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Enrojecimiento ocular que progresa durante

varios días, instaurándose un dolor que puede
irradiarse a la cara y la sien.

 Es típico que el malestar despierte al paciente

de madrugada y mejore a lo largo del día.

 No responde a los analgésicos comunes.

 Congestión y dilatación vascular asociada a edema.

E
Enrojecimiento generalizado o localizado en un cuadrante. Si
está confinado en un área por debajo del párpado superior,
puede pasar desapercibido.

Manifestaciones secundarias, como: quemosis, edema palpebral,

uveítis anterior y aumento de la PIO.
 Cuando desaparece el edema, el área afectada
a menudo adopta una leve tonalidad grisácea o
azul al hacerse la esclera más translúcida; esto
se debe a una reorganización de las fibras
esclerales más que a una disminución del
grosor de la esclera.

 Son frecuentes las recidivas en la misma

localización.
La duración media
de la enfermedad es
de unos 6 años.

La frecuencia de las
recidivas disminuye
después de los
primeros 18 meses.

El pronóstico visual
a largo plazo es muy
bueno.
►NODULAR

La incidencia de escleritis anterior nodular y difusa

es la misma, pero un número
desproporcionadamente mayor de pacientes con la
forma nodular han sufrido un ataque previo de SÍNTOMAS
herpes zóster oftálmico. La edad de comienzo es
similar a la de la escleritis difusa. ► Dolor de instauración gradual
seguido de enrojecimiento
creciente, molestias a la palpación
del globo ocular y aparición de un
nódulo escleral
 SIGNOS
► Uno o varios nódulos esclerales que casi siempre se
forman en la zona interpalpebral cerca del limbo. Tienen
un color rojo azulado más profundo que los nódulos
epiesclerales y son inmóviles.

► A diferencia de la epiescleritis, el haz de la lámpara de

hendidura muestra elevación de la superficie escleral
anterior.

► Los nódulos múltiples se pueden expandir y fusionar si se

retrasa el tratamiento.
CONSIDERACIONES
o La instilación de colirio de fenilefrina al 10% contrae
los vasos conjuntivales y epiesclerales superficiales,
pero no el plexo profundo por encima del nódulo.

o Al remitir la inflamación del nódulo, la esclera se va

volviendo más translúcida.
o La duración de la enfermedad es similar a la de la
escleritis difusa.

o Más del 10% de los pacientes con escleritis nodular

evolucionan a la forma necrosante, pero, si se instaura
precozmente el tratamiento, no se produce necrosis
superficial y el nódulo se cura desde el centro, dejando
una pequeña cicatriz atrófica.
 ESCLERITIS ANTERIOR
NECROSANTE CON INFLAMACIÓN

FORMA
MÁS COMIENZ
AGRESIVA O EN EDAD
DE TARDÍA
ESCLERITI ˃60 AÑOS
S
ES
GRAVE
BILATERA
MORBILID
L EN EL
AD VISUAL
60% DE
E INCLUSO
LOS
A PÉRDIDA
PACIENTE
DEL OJO
S
SÍNTOMAS
► Dolor de instauración gradual que se
vuelve intenso y persistente y se irradia
hacia la sien, la ceja o la mandíbula.

► A menudo impide conciliar el sueño.

► Responde mal a los analgésicos.

 SIGNOS
Varían según cuál de los tres tipos se presente

 La escleritis vasooclusiva a menudo se asocia a

artritis reumatoide.

 Se ven parches aislados de edema escleral con

ausencia de perfusión en la epiesclera y la
conjuntiva situadas por delante.

 Los parches se fusionan y, si no se tratan,

evolucionan con rapidez hacia una necrosis
escleral.
Enfermedad moderada; los signos
inflamatorios con frecuencia son más
acusados que en
estos casos.
 La escleritis granulomatosa puede presentarse asociada a
enfermedades como las granulomatosis o la panarteritis
nudosa.

 Suele empezar con congestión adyacente al limbo que

luego se extiende hacia atrás.

 En menos de 24 h, la esclera, la epiesclera, la conjuntiva y

la córnea adyacente muestran elevaciones irregulares y
edema.
  La escleritis inducida por la cirugía comienza típicamente en
las primeras 3 semanas después de la intervención, aunque se
ha informado de intervalos más prolongados.

Escleritis necrosante inducida por una  Puede ser secundaria a cualquier tipo de cirugía, como
operación de trabeculectomía. operaciones de estrabismo, trabeculectomía, explantes
esclerales y escisión de pterigión con mitomicina C
coadyuvante.

 El proceso necrosante se inicia en el sitio de la cirugía y se

extiende hacia fuera, aunque tiende a permanecer localizado
en un sector.

Posterior a escisión de pterigión

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

► Complemento a la valoración
clínica.

► Hay que plantearse remitir al

paciente para estudio a un
médico general o a un
especialista, ej. reumatólogo.
 PRUEBAS ANALÍTICAS: VSG, PCR, hemograma
completo, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares
(ANA), anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
(ANCA), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico
(CCP), antígeno de superficie de hepatitis B
(panarteritis nudosa) y anticuerpos antifosfolípidos.
También pueden estar indicadas pruebas para
tuberculosis o sarcoidosis.
PRUEBAS RADIOLÓGICAS: Rx de tórax, senos
paranasales, articulaciones y otras pruebas de imagen
para diversas enfermedades, como tuberculosis,
sarcoidosis, síndrome de Churg-Strauss,
granulomatosis de Wegener, espondilitis anquilosante,
etc.

ANGIOGRAFÍA: La angiografía con fluoresceína del

segmento anterior ayuda a distinguir la escleritis
necrosante por la ausencia de perfusión, y sirve
también para realizar el seguimiento; la oclusión es
predominantemente venular en la enfermedad
inflamatoria y básicamente arteriolar en la
escleromalacia perforante. El verde de indocianina es
un indicador más fiable de la actividad de la
enfermedad.
ECOGRAFÍA
Puede ayudar a detectar una escleritis posterior
asociada.

BIOPSIA
Puede plantearse en casos resistentes, sobre todo si se
sospecha infección.
 COMPLICACIONES DE LA
ESCLERITIS ANTERIOR
QUERATITIS ESTROMAL QUERATITIS
INFILTRATIVA AGUDA ESCLEROSANTE
• Puede ser localizada o difusa. • Caracterizada por
adelgazamiento y una
opacificación crónica en la que
la córnea adyacente al sitio de
escleritis adquiere un aspecto
parecido a la esclera.
QUERATITIS ULCERATIVA
PERIFÉRICA
• Se caracteriza por lisis y
ulceración progresivas y puede
constituir una amenaza grave
para la integridad del globo
ocular.
• En la escleritis granulomatosa
la destrucción se extiende
directamente desde la esclera
hasta el limbo y la córnea.
QUERATITIS ESTROMAL QUERATITIS ULCERATIVA
INFILTRATIVA AGUDA PERIFÉRICA
► Uveítis
Si es intensa, puede indicar que la escleritis es agresiva.

► Glaucoma
Puede ser muy difícil controlar la presión intraocular en
presencia de una escleritis activa. Conlleva pérdida final de
visión.

► Hipotonía (raramente tisis)

Por desprendimiento del cuerpo ciliar, lesión inflamatoria o
isquemia.

► Perforación escleral
Secundaria únicamente al proceso inflamatorio, es
extremadamente rara.
ESCLEROMALACIA PERFORANTE
(NECROSANTE SIN
INFLAMACIÓN)
ES UN TIPO DE AFECTA
ADELGAZAMIE TÍPICAMENTE
NTO A MUJERES
ESCLERAL ANCIANAS
PROGRESIVO CON AR DE
SIN LARGA
INFLAMACIÓN. EVOLUCIÓN.

A PESAR DE SU
DENOMINACIÓ
N, ES REPRESENTA
RARÍSIMA LA EL 5% DE LAS
PERFORACIÓN ESCLERITIS.
DEL GLOBO
OCULAR.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
► Irritación inespecífica leve; no hay dolor ni se ve afectada
la visión, y puede sospecharse una queratoconjuntivitis
seca.

► Placas de necrosis escleral cerca del limbo sin congestión

vascular.

► Unión y extensión de las zonas necróticas.

► Lenta progresión del adelgazamiento escleral con

exposición de la úvea subyacente.
TRATAMIENTO
Puede dar resultado en fases precoces de la enfermedad, pero, cuando suele diagnosticarse, no se
necesita tratamiento o el cuadro está avanzado.

o No se ha demostrado que ningún tratamiento sea beneficioso de forma constante, aunque se

han usado lágrimas frecuentes, anticolagenolíticos tópicos (como versenato sódico) o
sistémicos, inmunosupresores (incluidos los corticoides tópicos y orales, pero no en inyección
periocular, y la ciclosporina tópica) y agentes biológicos.

o Debe tratarse intensamente la enfermedad sistémica de base.

o Es importante la protección frente a traumatismos.

o La reparación quirúrgica de la perforación escleral (p. ej., con injertos en parche) es

obligatoria para evitar la tisis del globo ocular.
ESCLERITIS POSTERIOR

LOS CAMBIOS
INFLAMATORIO
S DE LA
PUEDE CAUSAR
ESCLERITIS
CEGUERA, YA
ANT. Y POST.
QUE POR LO
SON IDÉNTICOS,
GENERAL, SE
Y PUEDEN
DIAGNOSTICA
COEXISTIR
TARDÍAMENTE.
AMBAS DE
FORMA
SIMULTÁNEA.

UN TERCIO DE
LA EDAD DE LOS MAYORES
COMIENZO A DE 55 AÑOS
MENUDO ES POR TIENEN UNA
DEBAJO DE LOS ENFERMEDAD
40 AÑOS. SISTÉMICA
ASOCIADA.
SÍNTOMAS
► El dolor no guarda una estrecha
correlación con la gravedad de la
inflamación, pero tiende a ser más
intenso en los casos que se acompañan
de miositis orbitaria; la fotofobia no es
una manifestación destacada.
SIGNOS
La enfermedad es bilateral en el 35% de los casos.

► Pliegues coroideos generalmente confinados en el polo posterior y de

orientación horizontal.

► Desprendimiento de retina exudativa en alrededor del 25% de los casos; el

material exudativo subretiniano de color marrón amarillento puede
confundirse con un tumor coroideo.

► Puede haber derrame uveal con desprendimiento de coroides.

► Es frecuente el edema de papila con disminución de visión asociada,

debido a extensión de la inflamación al tejido orbitario y el nervio óptico.
► La miositis es frecuente y da lugar a diplopía, dolor al mover
y tocar el ojo y enrojecimiento en la inserción muscular.

► La proptosis suele ser leve y se asocia con frecuencia a

ptosis.

► Ocasionalmente puede haber aumento de la PIO, edema

periorbitario y quemosis.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
MASA SUBRETINIANA: Otras alternativas son diversas enfermedades
granulomatosas y neoplasias coroideas.

PLIEGUES COROIDEOS: Las estrías retinianas y el edema de papila también

pueden aparecer en tumores orbitarios, orbitopatías inflamatorias, oftalmopatía
tiroidea, papiledema e hipotonía.

DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA: Síndrome de Vogt-

Koyanagi-Harada (VKH) y retinopatía serosa central.

CELULITIS ORBITARIA: Puede causar proptosis y edema periocular, pero se

asocia a fiebre alta.
ASOCIACIONES SISTÉMICAS IMPORTANTES DE
LA ESCLERITIS

 Deformidad grave de las manos en artritis

reumatoide.

 TC que muestra cavitación pulmonar en una

granulomatosis de Wegener.

 Nariz en silla de montar por una policondritis

recidivante.

 Púrpura en panarteritis nudosa.

► La ecografía puede mostrar aumento del grosor escleral,
nódulos esclerales, separación entre la cápsula de Tenon y
la esclera, edema de papila, pliegues coroideos y
desprendimiento de retina.

► La presencia de líquido en el espacio de Tenon puede dar

lugar al típico «signo de la T», cuyo tallo está formado por
el nervio óptico y la barra horizontal por el espacio
subtenoniano lleno de líquido.

► La RM y la TC pueden mostrar engrosamiento escleral y

proptosis.
 ESCLERITIS INFECCIOSA
o Es rara, pero puede plantear problemas diagnósticos, porque sus manifestaciones
clínicas iniciales son similares a las de la enfermedad de origen inmunitario.

o En ocasiones, la infección puede suceder a un traumatismo quirúrgico o accidental,

una endoftalmitis o la extensión de una infección corneal.
 CAUSAS

Herpes Escleritis Enfermeda

Lepra Sífilis
zóster tuberculosa d de Lyme

 El herpes zóster es la causa infecciosa más frecuente.

 La escleritis tuberculosa es rara y difícil de diagnosticar. La esclera

puede infectarse por propagación directa desde una lesión conjuntival o
coroidea, o bien, más habitualmente, por diseminación hematógena.

 Otras causas: hongos, Pseudomonas aeruginosa y Nocardia.

TRATAMIENTO

► Una vez que se ha identificado el agente infeccioso, se

iniciará una terapia antimicrobiana específica.

► También pueden emplearse corticoides tópicos y sistémicos

para reducir la reacción inflamatoria.

► En ciertos casos, se practicará un desbridamiento quirúrgico

para reducir el tamaño de un foco infeccioso y facilitar la
penetración de los antibióticos.
BIBLIOGRAFÍA