MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO SOLICITUD DE MEDICAMENTOS DE TB FARMACORESISTENTE

V2: 11/06/2021
Revisó: OCruz

Coloque abajo el número de tabletas o ampollas REQUERIDAS PARA UN TRIMESTRE (de acuerdo a la presentación) por cada uno de los medicamentos que se requiere por paciente para continuar su esquema (SOLO COLOQUE
Medicamentos que se le indicaron al inicio del esquema actual (MARQUE CON UNA X)
NÚMEROS)

MONORESISTENCIA A
MONORESISTENCIA A ISONIACIDA
ISONIACIDA
ESQUEMA ESTANDARIZADO MDR/RR (ACTUAL) ESQUEMA INDIVIDUALIZADOS O ESQUEMAS ANTERIORES (RHZE si el especialista incuye ESQUEMA ESTANDARIZADO MDR/RR (ACTUAL) ESQUEMA INDIVIDUALIZADOS O ESQUEMAS ANTERIORES
(RHZE si el especialista incuye
quinolona).
quinolona).

Fecha estimada de terminación del Fecha en la que diligenció

Nombre del paciente (SOLO INCLUYA PACIENTES QUE ESTEN Tipo de resistencia(TB MDR, TB XDR, Fecha de inicio del OBSERVACIONES (DILIGENCIE EL ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Amoxacilina 500mg tab y acido

Amoxacilina 500mg tab y acido

Departamento/Distrito Identificación (Número) esquema de tratamiento (de acuerdo a lo esta información en este
EN TRATAMIENTO) Monoresistente, polirresistente) esquema de tratamiento RECIBIDO POR EL PACIENTE)

Acido paraminosalicilico 4g

Acido paraminosalicilico 4g
Imipenen o Meropenem 1g
indicado para cada caso) formato

Moxifloxacina 400mg

Levofloxacina 250mg

Moxifloxacina 400mg

Levofloxacina 250mg
Pirazinamida 400mg

Pirazinamida 400mg
Etionamida 250mg

Etionamida 250mg
Cicloserina 250mg

Cicloserina 250mg
Isoniacida 300mg

Isoniacida 300mg
Meropenem 1g
Levofloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacina
Moxifloxacina
Clofazimine

Clofazimine
clavulonico

Bedaquilina
Ethambutol
Bedaquilina

clavulonico
Etambutol
Linezolid

Linezolid
250mg

100mg

400mg
600mg

400mg

250mg

100mg

600mg

400mg

400mg
100mg

100mg
STOCK
STOCK
STOCK

TOTAL REQUERIDOS PARA EL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TRIMESTRE

REGISTRAR EN ESTA FILA LOS

SALDOS DE CADA MEDICAMENTO
EXISTENTE EN LA ENTIDAD
TERRITORIAL A FECHA CORTE DE LA
SOLICITUD

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NUMERO DE MEDICAMENTOS
SOLICITADOS AL MSPS
 INSTRUCTIVO SOLICITUD DE MEDICAMENTOS DE TB FARMACORESISTENTE
VARIABLE
Departamento/Distrito Diligencie el nombre del Departamento o Distrito solicitante
Nombre del paciente (SOLO INCLUYA PACIENTES QUE ESTEN EN TRATAMIENTO) Registre el nombre y apellidos del paciente
Identificación (Número) Registre el número del documento de indentificación del paciente
Tipo de resistencia(TB MDR, TB XDR, Monoresistente, polirresistente)
Kanamicina
Levofloxacina
Etionamida
Cicloserina
Capreomicina
Moxifloxacina
PAS
Medicamentos que se le indicaron
al inicio del esquema actual
(MARQUE CON UNA X) Amoxicilina/Clavulanato
Clofazimine
Linezolid
Claritromicina
Imipenen o Meropenem
Pirazinamida
Etambutol
Fecha de inicio del esquema de tratamiento
Fecha estimada de terminación del esquema de tratamiento (de acuerdo a lo indicado para Registre el dia/mes/año estimado de finalización del tratamiento de TB
cada caso)
Kanamicina 1g Ampollas
Levofloxacina tabletas por 250mg
Etionamida tabletas por 250mg
Cicloserina tabletas por 250mg
Coloque abajo el número de
tabletas o ampollas REQUERIDAS
PARA UN TRIMESTRE (de Capreomicina 1g ampollas
acuerdo a la presentación) de
medicamento que se requiere por
paciente para continuar su
esquema (SOLO COLOQUE Moxifloxacina tabletas por 400mg
NÚMEROS)
PAS sobres
Amoxicilina/Clavulanato
Clofazima
Linezolid
Claritromicina
Imipenen o Meropenem
Pirazinamida
Etambutol
Fecha en la que diligenció esta información en este formato
OBSERVACIONES
TOTAL REQUERIDOS PARA EL TRIMESTRE
SALDOS DE MEDICAMENTOS EXISTENTES EN LA
ENTIDAD TERRITORIAL A COHORTE DE LA
SOLICITUD
ESPECIFICACIÓN
Registre el tipo de farmacoresistencia que presenta el paciente de la siguiente manera:
MDR: Multidrogoresistente
XDR: Extremadamente resistente
Pre XDR: paciente que presenta MDR y resistencia a un aminoglucosido o
fluoroquinolona
RR: Resistente a la Rifampicina
Poliresistente: Poliresistencia H y Z o H y E
Mono H: Monoresistencia a la Isoniazida
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Marcar con una X el medicamento según el esquema si es estandarizado o
individualizado
Registre en dias/mes/año de inicio del tratamiento de TB farmacoresistente
farmacoresistente
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre: Por
ejemplo si el paciente recibe kanamicina 1 gramo/dia, se solicitarian 30 ampollas mes y
para el trimestre corresponderia a 90 ampollas trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre: Por
ejemplo si el paciente recibe levofloxacina 750mg, tomaria 3 tabletas de 250mg/dia
para el mes seria un total de 90 tabletas/mes. 240 tabletas para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre: Por
ejemplo si el paciente recibe etionamida dosis de 750mg, tomaria 3 tabletas de
250mg/dia para el mes seria un total de 90 tabletas/mes. 240 tabletas para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre: Por
ejemplo si el paciente recibe etionamida dosis de 750mg, tomaria 3 tabletas de
250mg/dia para el mes seria un total de 90 tabletas/mes. 240 tabletas para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre: Por
ejemplo si el paciente recibeCapreomicina 1 gramo/dia, se solicitarian 30 ampollas mes
y para el trimestre corresponderia a 90 ampollas trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Registre la cantidad en número de medicamentos requeridos para el trimestre
Diligencie la fecha en que se diligencia la información
Si hay alguna consideracion especial registrar en observaciones.
Corresponde a la sumatoria del total de medicamentos solicitados para el trimestre
este se suma automaticamente
Escribir los saldos de los medicamentos existentes en el almacén de la Entidad
Territorial con fechas vigentes de expiración.
NUMERO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS AL Corresponde a la cantidad a ser solicitada al MSPS la cual resulta de la resta de cantidad
MSPS de medicamentos existentes y los medicamentos requeridos en el trimestre.