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ARTÍCULO DE REVISIÓN
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ENTREVISTA DISPONIBLE
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CITAR COMO:
CONTINUO (MINNEAP MINN)
2021, 27 (3, DOLOR DE CABEZA): 586–596.
Dirija la correspondencia a la Dra.
Ana Recober, Lankenau Medical
Center, MOB East, Ste 256, 100 E
Lancaster Ave, Wynnewood, PA
19096,
RecoberA@mlhs.org.
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
El Dr. Recober es miembro de una
junta asesora de Allergan y recibe
tarifas de licencia para patentes de la
Fundación de la Universidad de
Iowa / Alder
biofarmacéuticos, inc.
USO NO ETIQUETADO DE
PRODUCTOS / DIVULGACIÓN DE USO
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Recober no informa
divulgación.
© 2021 Academia Americana de
Neurología.
586
Fisiopatología de
Migraña
Por Ana Recober, MD
RESUMEN
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este
artículo resume la comprensión actual de la
fisiopatología de la migraña, incluidos algunos aspectos controvertidos de los
mecanismos subyacentes del trastorno.
HALLAZGOS RECIENTES:Recientes estudios de neuroimagen funcional centrados en los
síntomas no dolorosos de la migraña han identificado áreas clave del sistema nervioso
central implicadas en las primeras fases de un ataque de migraña. Los estudios clínicos
de ataques de migraña espontáneos y provocados, junto con estudios preclínicos que
utilizan modelos animales traslacionales, han llevado a una mejor comprensión de la
enfermedad y al desarrollo de terapias dirigidas y específicas de la enfermedad.
RESUMEN:Nuestro conocimiento de la fisiopatología de la migraña ha avanzado
significativamente en las últimas décadas. La evidencia actual respalda nuestra
comprensión de la migraña como un trastorno cerebral cíclico complejo que
probablemente resulta del procesamiento sensorial disfuncional y la desregulación de
los mecanismos homeostáticos. Este artículo revisa los mecanismos subyacentes de las
manifestaciones clínicas de cada fase del ciclo de la migraña.
METRO INTRODUCCIÓN
La migraña es un trastorno neurológico complejo de alta prevalencia
caracterizado por episodios recurrentes de dolor de cabeza con otros
síntomas asociados. La disfunción neurológica también está presente en
el período entre ataques de migraña, conocido como fase interictal.
Ahora se acepta ampliamente que la migraña es
un trastorno hereditario del procesamiento sensorial.1.2La teoría vascular temprana proponía
la vasoconstricción como el mecanismo del aura de la migraña y la vasodilatación como el
mecanismo del dolor de la migraña, lo que no está respaldado por la evidencia disponible. En
las últimas décadas, se ha logrado un progreso significativo en nuestra comprensión de la
fisiopatología de la migraña. Sin embargo, aún se desconocen muchos aspectos de las bases
genéticas, anatómicas, fisiológicas, moleculares y farmacológicas subyacentes de este
trastorno.
Una forma práctica de enmarcar la discusión de la fisiopatología de la migraña es
describiendo la base neurobiológica de las manifestaciones clínicas cíclicas del trastorno
(FIGURA2-13). En general, se reconocen cinco fases: prodrómica o premonitoria, aura,
cefalea, posdrómica e interictal. Estas fases pueden superponerse o no ocurrir
consistentemente de ataque a ataque dentro de un individuo o de persona a persona.4.5
A pesar de esta variabilidad, algunos han propuesto, basándose en
JUNIO 2021
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 PUNTOS CLAVE

● Está ampliamente aceptado que la

migraña es un trastorno hereditario de
los sentidos
procesamiento, pero muchos
aspectos de la base
subyacente de este trastorno
siguen siendo desconocidos.

● Los ataques de migraña a

menudo están precedidos por
alteraciones en la homeostasis, lo
que respalda el papel del
hipotálamo en la fase prodrómica.

● Estudios de neuroimagen
han encontrado activación
hipotalámica y alteración
conectividad con otras regiones del
cerebro y del tronco encefálico que
podrían explicar la poliuria, los
bostezos, los antojos de alimentos y los
cambios en el apetito
reportado en la fase
prodrómica.
FIGURA 2-1
Fisiopatología de la migraña en relación con sus manifestaciones clínicas. Los aferentes del
trigémino surgen del ganglio del trigémino (TG) e inervan las estructuras craneales, la vasculatura y
la duramadre. Estos aferentes sensoriales convergen con los aferentes cervicales del ganglio de la
raíz dorsal (CG) cervical superior en el complejo trigeminocervical (TCC) en el tronco del encéfalo y la
columna cervical superior. Las neuronas de segundo orden del proyecto TCC al tálamo, desde el cual
las neuronas talamocorticales transmiten información sensorial a múltiples áreas corticales. Varias
estructuras, como la médula rostroventral (RVM), el locus coeruleus (LC), la sustancia gris
periacueductal (PAG) y los núcleos hipotalámicos, se han implicado en la modulación sensorial
trigeminovascular. La vía parasimpática media los síntomas autonómicos craneales a través del
núcleo salival superior (SuS) y el ganglio esfenopalatino (SPG). Los recuadros resumen las
manifestaciones clínicas de la migraña atribuidas a cada área anatómica relevante.
A11 = área diencefálica A11.
Reimpreso con permiso de Karsan N, Goadsby PJ, Nat Rev Neurol.3© 2018 Springer Nature Limited.

en datos clínicos, electrofisiológicos y de neuroimagen, que la fase preictal o

prodrómica debe definirse como las 48 horas que preceden a la cefalea y la fase
posictal o posdrómica debe definirse como las 24 horas posteriores a la resolución
de la cefalea.6El término preferido para la fase preictal (anteriormente conocida
como fase premonitoria) es elfase prodrómica.7

FASE PRODROMAL (PREMONITORIA)

Alrededor del 80% de las personas con migraña reportan síntomas premonitorios horas o días antes
de la aparición del dolor de cabeza o el aura.8Los síntomas a menudo informados en esta fase
incluyen bostezos, poliuria, antojos de alimentos, cambios de humor, irritabilidad, sensibilidad a la
luz, dolor de cuello y disfunción cognitiva.9-16
Los ataques de migraña a menudo están precedidos por alteraciones en la homeostasis, lo que
respalda el papel del hipotálamo en esta fase.2.10Los estudios de neuroimagen que utilizan
tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional (fMRI) han encontrado
activación hipotalámica y conectividad alterada con otras regiones del cerebro y del tronco
encefálico que podrían explicar la poliuria, los bostezos, los antojos de alimentos y

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FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA

cambios en el apetito informados por personas con migraña durante esta fase.17.18En un
estudio de fMRI de ataques de migraña espontáneos, los autores encontraron que el
hipotálamo es significativamente más activo y muestra el mayor acoplamiento funcional con el
núcleo espinal del trigémino durante las 24 horas previas al inicio del dolor de cabeza.18
Además de la activación del hipotálamo posterolateral, un estudio PET mostró la activación del
área tegmental del mesencéfalo, la sustancia negra, la sustancia gris periacueductal, la
protuberancia dorsal y varias áreas corticales, incluida la corteza occipital, temporal y
prefrontal, durante la fase prodrómica temprana de Ataques de migraña inducidos por
nitroglicerina.17
El locus coeruleus también se ha implicado en la fase prodrómica de la migraña, en
particular debido al vínculo entre los trastornos del sueño y la migraña.19El locus
coeruleus recibe proyecciones del hipotálamo.20y juega un papel en la modulación del
dolor21y específicamente en el procesamiento nociceptivo del trigémino.22
La evidencia adicional de procesamiento sensorial alterado durante la fase prodrómica de
estudios psicofísicos que miden la percepción del dolor en los días y horas anteriores a un ataque de
migraña sugiere una habituación reducida (es decir, la estimulación repetida no da como resultado
una disminución esperada en la respuesta; el fenómeno subyacente a la hipersensibilidad a la luz,
los sonidos , olores y estímulos somáticos) en pacientes con migraña.23-25
Las náuseas y la fotofobia, otros síntomas típicamente asociados con la migraña,
están presentes en una proporción significativa de pacientes durante la fase prodrómica.
Estos síntomas se han estudiado mediante imágenes PET antes del inicio del dolor de
cabeza en los ataques de migraña inducidos por nitroglicerina.26.27Estos estudios
encontraron hipersensibilidad fótica asociada con la activación de la corteza visual26y
activación en la médula dorsal rostral y sustancia gris periacueductal asociada con
náuseas27durante la fase prodrómica.
La rigidez o molestias en el cuello suele estar presente durante la fase prodrómica. Este
síntoma se atribuye a la activación temprana del complejo trigeminocervical, la región del
tronco del encéfalo y la parte superior de la médula espinal cervical donde convergen las
señales de dolor de los nervios trigémino y cervical.2,28,29
En conjunto, la naturaleza de los síntomas presentes durante esta fase y los
resultados de la investigación comentada respaldan la comprensión actual de la migraña
como un trastorno del sistema nervioso central y no como un trastorno vascular. Aunque
se desconoce el evento inicial exacto de un ataque de migraña, la abrumadora evidencia
apunta hacia un origen central.

FASE DE AURA
Alrededor de un tercio de las personas con migraña experimentan un aura asociada con al
menos algunos de sus ataques.30El aura puede consistir en alteraciones visuales, sensoriales,
motoras, del lenguaje o del tronco encefálico.7Tradicionalmente, se ha descrito que el aura
precede a la fase de cefalea; sin embargo, esta fase puede superponerse con la cefalea y no es
raro que el aura se presente en ausencia de cefalea. En un estudio prospectivo que utilizó
diarios electrónicos en tiempo real al inicio del aura, casi el 75 % de las personas tenía dolor de
cabeza, casi el 90 % tenía fotofobia y el 50 % tenía náuseas al mismo tiempo que su aura.4Más
de la mitad de los pacientes en este estudio tenían dolor de cabeza que cumplía con los
criterios de migraña dentro de los primeros 15 minutos del comienzo de su fase de aura.4

El papel del aura y su mecanismo subyacente en el resto del ataque de migraña sigue
siendo controvertido. Evidencia indirecta apoya la hipótesis ampliamente aceptada de que el
mecanismo fisiopatológico del aura es la despolarización de propagación cortical, descrita
inicialmente por Leao31en la década de 1940 como propagación cortical

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depresión. La despolarización de propagación cortical es un fenómeno bioeléctrico que PUNTOS CLAVE

consiste en una ola de actividad neuronal cortical intensa asociada con hiperemia seguida de
● Durante la fase
un período más prolongado de supresión de la actividad neuronal asociada con oligoemia
prodrómica, la fotofobia es
cortical. Se ha demostrado que la despolarización de propagación cortical ocurre en el cerebro asociado con la activación de
humano como resultado de una lesión aguda en el contexto de un accidente cerebrovascular la corteza visual, y
o una lesión cerebral traumática.32.33; sin embargo, no se ha observado evidencia directa de la Las náuseas se asocian con
la activación de la médula
ocurrencia simultánea de aura y despolarización cortical en humanos.34Además, existe una
dorsal rostral y
gran controversia en torno al concepto de despolarización de propagación cortical que gris periacueductal. La rigidez o
desencadena el resto del ataque o causa directamente dolor de cabeza.2.34-37 malestar del cuello se atribuye a
la activación temprana del
complejo trigeminocervical, la
Varios conceptos novedosos de interés han surgido en la última década con respecto a los
región del tronco del encéfalo y la
mecanismos subyacentes del aura de la migraña basados en un estudio clínico único.38 parte superior
Los autores analizaron los dibujos de un individuo que registró metódicamente su percepción médula espinal cervical donde las
visual en tiempo real durante 18 años, brindando información de más de 1000 auras visuales señales de dolor de la
Los nervios trigémino y
documentadas con gran resolución temporal y espacial. Los hallazgos de este estudio original
cervical convergen.
sugieren que el aura puede comenzar en múltiples sitios de la corteza visual en el mismo
individuo, aunque ciertas áreas muestran una mayor propensión a ser el foco iniciador. Este ● En conjunto, la naturaleza
estudio sugiere que los mecanismos que subyacen al aura visual parecen propagarse de de los síntomas y los hallazgos
forma lineal a lo largo de las circunvoluciones o los surcos, en lugar de propagarse como una de neuroimagen
apoyar la corriente
onda concéntrica, como suele representarse en base a los estudios de despolarización de
comprensión de la migraña como
propagación cortical en modelos animales. Este estudio también apoya el concepto de que el un trastorno del sistema nervioso
aura puede propagarse silenciosamente en la corteza, sin manifestaciones clínicas.38Esta central y no como un trastorno
conclusión puede extraerse de los registros metódicos de la percepción visual. vascular.

● Tradicionalmente, el aura
Varios estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre la migraña con aura y un se ha descrito como
mayor riesgo de varias comorbilidades, incluido el accidente cerebrovascular isquémico, el foramen precediendo al dolor de cabeza

oval permeable, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad bipolar y el trastorno de pánico.39Se fase; sin embargo, el aura puede
superponerse con el dolor de
han propuesto varias hipótesis potenciales, como factores genéticos compartidos, función
cabeza y no es raro que el aura se
neuroquímica y excitabilidad cortical. Se ha especulado que los émbolos paradójicos o la sangre
presente en ausencia de dolor de
desoxigenada a través de la derivación de derecha a izquierda asociada con el foramen oval cabeza.
permeable desencadenan el aura de la migraña. Se necesita investigación adicional para determinar
los mecanismos exactos que subyacen a estas asociaciones. ● Extensión cortical
la despolarización es
ampliamente aceptada
FASE DEL DOLOR DE CABEZA como la fisiopatología
El sello clínico de un ataque de migraña es el dolor de cabeza, generalmente mecanismo del aura.
descrito como moderado o intenso, unilateral y palpitante o pulsátil, que se agrava
● Extensión cortical
con la actividad física regular y se asocia con otros síntomas, como náuseas y
La despolarización es un
sensibilidad a la luz y el sonido, entre otros. síntomas7 fenómeno bioeléctrico que
El dolor de la migraña está mediado por la vía trigeminovascular.40.41Algunos expertos consiste en una onda de
sostienen que la activación nociceptiva de los nociceptores trigéminos periféricos es necesaria intensa actividad neuronal
cortical asociada con
para la percepción del dolor de cabeza e implican la despolarización de la extensión cortical y
hiperemia, seguida de un
la sensibilización periférica de las terminales nerviosas sensoriales perivasculares.42Otros período más prolongado de
argumentan que el dolor de la migraña es el resultado de un procesamiento central anormal actividad neuronal
de la entrada sensorial normal del sistema sensorial trigémino periférico.2Aunque los eventos supresión asociada con la
exactos que conducen a la activación de esta vía siguen sin estar claros, muchos aspectos de oligoemia cortical.

la vía de procesamiento del dolor trigeminovascular están bien establecidos. Las fibras
aferentes del trigémino consisten en fibras Aδ y C finamente mielinizadas y amielínicas que
surgen del ganglio del trigémino e inervan la mayoría de las estructuras craneales. Estos
aferentes del trigémino, junto con los aferentes cervicales del ganglio de la raíz dorsal cervical
superior,

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FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA

sinapsis en neuronas de segundo orden en el asta dorsal del núcleo caudalis del trigémino y
su extensión cervical (complejo trigeminocervical).2Desde el complejo trigeminocervical, las
neuronas de segundo orden se proyectan hacia el tálamo y otras regiones clave del sistema
nervioso central que modulan el procesamiento sensorial antes de que las neuronas
talamocorticales transmitan información sensorial a múltiples áreas corticales. Varios núcleos
medulares, del tronco del encéfalo y del hipotálamo han sido implicados en la modulación
sensorial trigeminovascular. Las proyecciones directas descubiertas recientemente desde los
ganglios del trigémino hasta el núcleo parabraquial en ratones se han propuesto como el
mecanismo subyacente para explicar el dolor afectivo craneofacial aumentado en
comparación con el dolor extracefálico.43
Mientras que la vía anatómica es relativamente bien conocida, el evento real que conduce a
la activación de esta vía y la generación de la migraña sigue siendo desconocido y un punto de
controversia.44.45Algunos expertos creen que la despolarización de propagación cortical es la
causa directa del dolor de cabeza. Esto se basa en investigaciones con animales que muestran
que la despolarización de la propagación cortical da como resultado la activación de los
nociceptores meníngeos a través de la liberación local de trifosfato de adenosina, glutamato,
potasio, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y óxido nítrico.45Otros,
basados en estudios de neuroimagen y la evidencia presentada en secciones anteriores de
este artículo (es decir, los síntomas premonitorios preceden a las fases de aura o dolor de
cabeza por horas o días y el dolor de cabeza puede ocurrir en ausencia de un aura clínica o
puede comenzar con el inicio del aura), proponen que la disfunción de la conectividad
hipotálamo-tronco encefálico es responsable del inicio de un ataque de migraña.18.46Estas dos
hipótesis no son mutuamente excluyentes, pero ambas esperan confirmación.

El carácter pulsátil de la migraña se ha atribuido a la sensibilización periférica de los

nociceptores trigeminovasculares que inervan las arterias extracraneales, durales y
piales.35,40,42Sin embargo, los estudios en humanos han cuestionado la presunción de
que la cualidad pulsátil del dolor en la migraña está determinada por las pulsaciones
arteriales.47-50Usando métodos de registro psicofísicos y electrofisiológicos, los
investigadores no encontraron una relación temporal entre la frecuencia cardíaca o la
pulsación arterial y el dolor punzante de diferentes etiologías. Además, también
informaron que la magnitud de las oscilaciones alfa fluctuaron con el tiempo de manera
rítmica en sincronía con el informe subjetivo de pulsaciones palpitantes, y el grado de
sincronía se correlacionó con la intensidad palpitante. Tomados en conjunto, estos
hallazgos sugieren un "marcapasos" neuronal en lugar de vascular del dolor punzante en
la migraña.47-50
Las náuseas son uno de los síntomas cardinales incluidos en los criterios diagnósticos de la
migraña.7Alrededor del 50% de las personas con migraña experimentan náuseas significativas
en la mitad o más de sus ataques.51Curiosamente, las náuseas también pueden ocurrir
durante las fases de aura y prodrómica, antes del inicio del dolor de cabeza. Recientemente se
demostró que las náuseas ocurren en la fase prodrómica de la migraña inducida por
nitroglicerina antes del desarrollo del dolor e independientemente de la activación del
trigémino. Usando PET, los autores del estudio encontraron activación de la médula dorsal
rostral y la sustancia gris periacueductal en el grupo de pacientes que desarrollaron náuseas y
no en el grupo sin náuseas.27Esto ofrece evidencia adicional que respalda el papel del tronco
encefálico en el inicio de un ataque de migraña.

FASE POSTDROMAL
Esta fase, aunque bien reconocida clínicamente y a menudo debilitante para las personas con
migraña, es quizás uno de los aspectos menos estudiados de la migraña y

590 JUNIO 2021

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sigue siendo poco entendido. La investigación adicional centrada en el posdromo puede PUNTOS CLAVE

ayudar a identificar posibles intervenciones terapéuticas para terminar un ataque de migraña

● Extensión cortical
y acelerar el regreso a la función normal.
se ha demostrado que la
Más del 80 % de los pacientes reportan síntomas que no son de cefalea durante las 24 a 48 despolarización ocurre en el cerebro
horas siguientes a la resolución de sus migrañas.52.53En un estudio prospectivo, se pidió a los humano como resultado de una lesión

pacientes con migraña que mantuvieran un diario electrónico diariamente durante 3 meses. El aguda en el contexto de un accidente
cerebrovascular o una lesión cerebral
síntoma posdrómico más común fue el cansancio o el cansancio, informado en el 88% de los
traumática; Sin embargo, no hay
posdrómicos. La dificultad para concentrarse se presentó en más de la mitad y la tortícolis en evidencia directa de la
el 42% de los ataques con posdromo. También se informaron otros síntomas asociados con la aparición simultánea de
migraña, como náuseas, fotofobia y fonofobia, pero fueron menos frecuentes que el propagación cortical
la despolarización y el aura se ha
cansancio, la dificultad para concentrarse y la rigidez del cuello. En este estudio,
visto en los seres humanos.
aproximadamente la mitad de los ataques se resolvieron por completo dentro de las 6 horas
posteriores a la resolución del dolor de cabeza y solo el 7 % duró más de 24 horas.53 ● El aura puede comenzar en
Curiosamente, el tratamiento agudo y las comorbilidades no parecen tener ningún efecto múltiples sitios de la corteza
visual en el mismo individuo,
sobre la aparición del posdromo.52
aunque ciertas áreas muestran
Se ha propuesto que las regiones cerebrales y los mecanismos responsables de la fase
una mayor propensión a ser el
prodrómica también podrían desempeñar un papel en la fase posdrómica. Con base en la limitada foco iniciador.
evidencia disponible, algunos expertos han sugerido que en esta fase podrían ocurrir reducciones
globales en el flujo sanguíneo cerebral y podrían estar mediadas por la activación de los núcleos del ● los mecanismos
aura visual subyacente
tronco encefálico, lo que resultaría en una vasoconstricción generalizada. Una explicación alternativa
parecen propagarse de forma lineal a
para esta reducción en el flujo sanguíneo cerebral regional podría ser la hipoperfusión persistente lo largo de las circunvoluciones o los
que sigue al fenómeno bioeléctrico de despolarización de propagación cortical.52 surcos, en lugar de propagarse como
una onda concéntrica, como suele
representarse en base a estudios de
Los estudios neurofisiológicos que han investigado el posdromo en la migraña incluyen EEG y
despolarización de propagación
estudios de procesamiento visual que sugieren cambios en el equilibrio excitatorio/inhibidor dentro cortical en modelos animales.
de la corteza visual.6Las alteraciones en las grabaciones de EEG duraron hasta 48 horas después de
la resolución del dolor de cabeza.54Sin embargo, las diferencias de procesamiento visual se
normalizaron después de 24 horas.55.56Esto es consistente con los datos de un estudio de ● El aura puede propagarse
silenciosamente en la corteza, sin
neuroimagen funcional que muestra la activación de la corteza visual durante las 24 horas
manifestaciones clínicas.
posteriores a la resolución del dolor de cabeza.18
● El dolor de la migraña está
FASE INTERICTAL mediado por la vía
trigeminovascular.
Esta fase del ciclo de la migraña es de suma importancia ya que puede ayudar a
comprender la fisiopatología del trastorno y mejorar los enfoques terapéuticos. ● Algunos expertos sostienen
que la activación nociceptiva de
Aunque los pacientes están relativamente libres de síntomas durante esta fase, a los nociceptores trigeminales
periféricos es necesaria para la
menudo describen hipersensibilidad a la luz, los sonidos y los olores incluso cuando no
percepción del dolor de cabeza e
tienen ningún otro síntoma de migraña. Otros síntomas comunes son disfunción implicar cortical
cognitiva y mareos o una sensación de estar fuera de balance. En general, los diferentes propagación de la despolarización y
síntomas se pueden agrupar en varias categorías, que incluyen hipersensibilidad sensibilización periférica de las
terminales nerviosas sensoriales
sensorial, síntomas autonómicos y disfunción cognitiva. Los mecanismos neurales
perivasculares. Otros argumentan
subyacentes de estos síntomas siguen sin comprenderse bien y se necesita más
que el dolor de la migraña es el
investigación para dilucidar la relación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos resultado de un procesamiento
de los estudios neurofisiológicos y de neuroimagen. central anormal de

La MRI de conectividad funcional en estado de reposo se ha utilizado ampliamente en la por lo demás, entrada sensorial
normal del sistema sensorial
última década para investigar las migrañas; sin embargo, es difícil interpretar los resultados y
periférico del trigémino.
comparar los hallazgos debido a la gran variabilidad en la metodología. Esto ha llevado a una
reciente convocatoria de directrices para los estudios de conectividad funcional en estado de
reposo en la migraña.57Se ha demostrado una conectividad de red alterada en múltiples
regiones cerebrales corticales y subcorticales durante la fase interictal al comparar

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FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA

personas con migraña durante la fase interictal con controles sanos sin dolor de cabeza,
así como la comparación de personas con migraña durante y fuera de sus ataques de
migraña.57Se han identificado más de 20 redes que han alterado la conectividad
funcional en estado de reposo, incluidas varias regiones corticales.58-60y el tálamo,60.61
hipotálamo,18.62tronco encefálico,59.63amígdala,64-66y cerebelo.58.59Aún no se ha
determinado qué tan específicas de la migraña son estas anomalías. Sin embargo, estos
estudios sugieren una función cerebral alterada generalizada en personas con migraña
que podría explicar algunos de los síntomas cognitivos, autonómicos y sensoriales
interictales.
Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos también han encontrado cambios cíclicos en la
sensación.18,23,24Algunos de estos hallazgos apuntan hacia una habituación reducida antes del inicio
del dolor de cabeza, independientemente de los síntomas prodrómicos.24De manera similar a las
advertencias mencionadas para los estudios de imágenes funcionales, estos estudios psicofísicos y
electrofisiológicos varían en metodología; algunos de los hallazgos dependen del estímulo y
necesitan ser reproducidos.
Juntos, estos datos respaldan la noción de alteraciones generalizadas en la función
cerebral, no solo durante los ataques de migraña sino también durante el período
interictal, lo que resulta en hiperreactividad y falta de habituación.

MEDIADORES MOLECULARES
A nivel molecular, múltiples neurotransmisores, neuropéptidos y sistemas
neuroquímicos juegan un papel en la migraña.3,39,67CGRP ha sido el foco de
investigación en el campo durante más de 2 décadas.68Esto ha resultado en el
desarrollo del primer grupo de tratamientos preventivos dirigidos y específicos para
la migraña, los anticuerpos monoclonales contra CGRP o su receptor erenumab,
fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab, todos actualmente aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Al momento de
escribir este artículo, también están disponibles dos antagonistas de CGRP,
ubrogepant y rimegepant, que están aprobados por la FDA para el tratamiento
agudo de la migraña, y varios otros están en desarrollo para el tratamiento
preventivo y agudo. CGRP es un neuropéptido ubicuo con múltiples funciones
fisiológicas en el sistema nervioso, la vasculatura y otros órganos y sistemas. En la
migraña, el CGRP juega un papel clave en la fisiopatología del trastorno a través de
la vasodilatación arterial, la inflamación neurogénica y la activación de los
nociceptores meníngeos.68.69Además, se ha propuesto un modelo bidireccional que
vincula el CGRP y la despolarización de propagación cortical como parte de las
interacciones vasculares y neuronales durante un ataque de migraña.70Si bien esto
implicaría al CGRP en la fase del aura y se sabe que el CGRP desempeña un papel en
el dolor de cabeza, también es importante señalar que los mecanismos
relacionados con el CGRP están involucrados en otros síntomas de la migraña,
como la fotofobia.71.72y diarrea73
Al igual que el CGRP, el polipéptido activador de la adenilato ciclasa pituitaria (PACAP) se
eleva durante los ataques de migraña espontáneos, y la administración sistémica de PACAP
precipita un ataque de migraña en personas con migraña.74En la última década, PACAP se ha
convertido en un objetivo terapéutico potencial para la migraña y un foco importante para la
investigación.
La serotonina se ha establecido como un mediador importante en la fisiopatología de la
migraña durante décadas.75Los triptanos, 5-hidroxitriptamina, serotonina (5-HT)1B / 1D
agonistas de los receptores, siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la migraña
aguda. Sin embargo, su efecto vasoconstrictor representa un obstáculo

592 JUNIO 2021

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y contraindicación para un subconjunto de pacientes. Recientemente, una nueva clase de agonistas de los PUNTOS CLAVE

receptores de serotonina más selectivos dirigidos a 5-HT1FLos receptores, que están ausentes en los vasos
● Algunos estudios han
sanguíneos, ha surgido como una alternativa a los triptanos. Lasmiditan, el primer fármaco de esta nueva
cuestionado la presunción de
clase denominada ditans, ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de la migraña aguda. que la cualidad pulsátil del dolor
en la migraña es
Es probable que los mecanismos dopaminérgicos medien algunos de los síntomas de la migraña determinado por arterial
pulsaciones y sugieren un
en diferentes fases, más notablemente los bostezos, las náuseas y la dificultad para concentrarse. El
neuronal en lugar de
sistema orexigénico se ha implicado en las alteraciones del sueño y la fatiga en la migraña. Además, "marcapasos" vascular del
la orexina A y B modulan la entrada nociceptiva dural.76En el locus coeruleus, la actividad dolor punzante en la migraña.
noradrenérgica desempeña un papel en la regulación y el despertar del sueño y la vigilia, así como
en el dolor de la migraña. Múltiples mediadores neuroendocrinos, como la insulina, el glucagón, la
● El posdromo puede durar de 24
a 48 horas después de la
leptina y el neuropéptido Y, tienen efectos sobre el sistema trigeminovascular, vinculando los
resolución del dolor de cabeza.
cambios en el apetito, los antojos de alimentos y las migrañas.3.77 Algunos expertos han
sugirió que a nivel mundial
reducciones en el flujo sanguíneo
Otros sistemas neuroquímicos emergentes que pueden estar implicados en la migraña
cerebral podrían ocurrir en esta
son la somatostatina, la colecistoquinina, la hormona antidiurética y la melatonina.3
fase y podrían ser
Se necesita investigación adicional para confirmar su papel en la fisiopatología de la migraña. mediado por la activación de los
núcleos del tronco encefálico, lo
que resulta en
vasoconstricción.
CONCLUSIÓN Alternativamente, esta reducción
La migraña es un trastorno cerebral complejo con manifestaciones cíclicas que pueden ser en el flujo sanguíneo cerebral
heterogéneas entre diferentes personas y dentro de un mismo individuo. La neuroimagen regional se ha atribuido a la
funcional, los estudios electrofisiológicos y psicofísicos y las observaciones clínicas sugieren persistente
hipoperfusión que sigue a la
que la migraña es un trastorno de conectividad de red disfuncional. Mientras que el sitio
diseminación cortical
exacto y el mecanismo de inicio de un ataque de migraña siguen siendo desconocidos, despolarización.
actualmente se acepta ampliamente un origen central.
● Las personas con migraña
reportan síntomas cognitivos,
autonómicos y sensoriales
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