PATOLOGÍA UTERINA BENIGNA

SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE (SMA)

· Pérdida excesiva de sangre menstrual que interviene con la vida de la mujer o empeora su calidad de
vida. Pude acompañarse o no de otros síntomas.
Definición
· Es una consulta frecuente. Difícil de objetivar la cantidad de sangrado.
· Sangrado uterino anómalo: SMA + sangrado intermenstrual
· Estructurales  PALMA: Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad.
Causas · No estructurales  ÍNDICE: Inespecífica, Disovulacion (la mayoría, por estimulo estrogénico continuo
sin la oposición adecuada de la progesterona  tejido frágil), Iatrogénica, Coagulopatía, Endometrial.
· Anamnesis + EF y ecografía TV (buscar causas estructurales).
· Hemograma. NO análisis hormonales excepto para descartar embarazo o endocrinopatía.
· Biopsia endometrial en mujeres con FR (>45 años, sangrado intermenstrual persistente o falta de
respuesta a tratamiento) con canula de Cornier (biopsia ciega por aspiración guiada por ecografía) 
descartar cáncer de endometrio.
· Histeroscopia (2ª línea): si el examen ecográfico no es concluyente, cuando se sospeche patología
endometrial susceptible de ser tratada con esa técnica (miomas submucosos), incapacidad para entrar
Diagnóstico
en endometrio con canula, material no valorable y alta sospecha de cáncer, no respuesta a tto...
· Jóvenes: descartar embarazo + anamnesis y EF + analítica + ecografía.
· Mayores: lo anterior + biopsia +/- histeroscopia.
Tratamiento con Esta indicada la histeroscopia con biopsia si hay metrorragia postmenopáusica in-
tamoxifeno dependientemente de la ecografía. No se hace cribado de cáncer de endometrio.
Si no se puede hacer biopsia con cánula o la muestra es insuficiente  histerosco-
THS
pia con biopsia. No se hace cribado de cáncer de endometrio.
No hormonal · Inhibidores síntesis prostaglandinas: naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco.
Deseo gestación · Ácido tranexámico.
Tratamiento Hormonal
DIU de levonorgestrel, ACO combinado cuatrifasico (estradiol + dienogest)
No deseo gestación
Quirúrgico Si fracaso del tratamiento médico.
· Menstruación frecuente (<20 días), prolongada (>8dias), fuerte (6 apositos saturados al día).
· El 80% son funcionales, causa + frc inmadurez del eje H-H-ovario. 2ª causa coagulopatías: lo + frc la
SMA en
PTI aunque también puede ser la primera manifestación de enfermedad de von Willebrand.
adolescente
· No es necesario exploración vaginal si no hay relaciones sexuales. Ecografía TV/abdominal.
· Mismo tratamiento que SMA.
Histeroscopia: además de las indicaciones anteriores tiene otras: anomalías mülleriano, estudio esterilidad/infertilidad, extrac-
ción de DIU y cuerpos extraños, diagnóstico y extracción de restos trofoblásticos, lesiones endocervicales, esterilización tubári-
ca.No necesario pflx antibiótica. No necesario retirar AAS. HBPM profiláctica retirar 12h antes y en tratamiento 24h antes.

PÓLIPOS
Premeno- · Asintomáticas: histeroscopia y polipectomía si FR de hiperplasia endometrial o carcinoma.
páusicas · No hay consenso para la indicación por tamaño o por el número.
Postmeno- Se recomienda la extirpación de TODOS los pólipos independientemente de la sintomatología (posible
páusicas premalignidad)
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE)
· + frc en postmenopáusicas y perimenopáusicas.
· DX HISOLÓGICO: cantidad anormalmente aumentada de endometrio proliferativo que muestra grados
Caracteristi-
variables y combinaciones de desórdenes arquitecturales, estratificación epitelial y atipias epiteliales y
cas
citológicas  puede convertirse en Adenocarcinoma endometrio tipo I (por estrógenos)
· Seguimiento con biopsia canulada  histeroscopia con biopsia si no se puede.
Médico Antiestrogenico: gestágenos
· HE sin atipias: gestágenos del 15-26d 3 meses y después biopsia dirigida.
Premenopáusicas · HE con atipias: gestágenos 6 ciclos. Si no responde a tratamiento o no desea
Tto
descendencia  histerectomía.
HISTERECTOMIA de elección. Tratamiento medico si rechazo de intervención o
Postmenopáusicas
contraindicaciones.
MIOMAS (leiomiomas, fibromiomas)
· Tumor genital + frc, el 70% de las mujeres tienen.
· 35-54 años.
· FR: raza afroamericana, agregación familiar, menarquia precoz, ex-
CARACT. posición intraútero a dietilestilbestrol, tratamientos hormonales, HTA,
obesidad, DM.
· FP: TABACO, gestación (solos si llega a la viabilidad fetal), materni-
dad temprana, multíparas.
Clasifica- Subserosos Los de mayor degeneración hialina
ción
Intramurales · Los + frc.
· Pueden sangrar.
 · Los + hemorrágicos y sintomáticos.
Submucosos
· Pueden ser pediculados y prolapsar.
Tipos de · Hialina: + frc
· Roja: embarazo por isquemia con el crecimiento rápido.
degenera- · Quística
· Maligna/sarcomatosa
ción · Calcificación: menopausia.
· Asintomáticos: + frc
· Metrorragia: síntoma + frc. La gravedad depende del nº, localización y tamaño. Condicionan anemia
ferropénica y alteraciones psicológicas. CONSIDERAR BIOPSIA con canula para descartar patología.
· Presión pélvica:  frecuencia urinaria,  vaciamiento vejiga, RAO, estreñimiento, tenesmo, trombosis.
· Dolor: dismenorrea, dispareunia, dolor abdominal agudo (sbt en degeneración roja y torsiones), lumbar.
CLX · Infertilidad/abortos/complicaciones en RN: SUBMUCOSOS E INTRAMURALES (>5cm). Los subse-
rosos no influyen. Dificultad para concepción y distorsión de cavidad uterina (sangrado 1T, DPPNI, CIR,
APP, parto prematuro, RPM, parto prolongado, presentación de nalgas y mayor tasa de cesáreas. Au-
mentan de tamaño en embarazo.
· Pseudosíndrome de Meigs: ascitis + derrame pleural + tumor pélvico benigno NO OVÁRICO (el sín-
drome de Meigs se produce por un tumor ovárico benigno  fibromas de gran tamaño)
· Exploración bimanual + ECOGRAFÍA TV y/o abdominal: + útil, S.
· Ecografía doppler: los avasculares no suelen crecer.
DX
· Histeroscopia: DX y TRATAMIENTO de submucosos.
· RM: es la mejor técnica para ver la localización y diferenciar de leiomiomas, adenomiosis y sarcomas.
Aborto La miomectomía reduce a más de la mitad el riesgo de aborto.
Expectante
Asintomáticos, AVASCULARES y durante embarazo
(eco cada 6m)
AINE DISMENORREA. No reducen sangrado
Antifibrinoliticos, gestáge-
nos, estrógenos/gestáge- MENORRAGIA
nos, DIU-LNG
Disminuye tamaño, inhibe sangrado, mejora el dolor.
Médico Acetato ulpiristal Pocos EA.
· Preoperatorio: 3 meses antes
(se usa poco por toxicidad
TTO · Intermitente si no se puede Qx.
hepática)
MONITORIZAR función hepática.
Análogos GnRH Disminuye tamaño, inhibe sangrado pero  EA.
Miomas SUBMUCOSOS sintomáticos o con deseo
Histeroscopia
genético.
Miomectomía Control de síntomas en mujeres con deseo genésico
Quirúrgico Laparoscópica  sangrado o si se prevé mejorar la calidad reproductiva.
· Fracaso de tratamiento médico.
Histerectomía · Deseo genésico cumplido.
· Control definitivo de los síntomas.
 CÁNCER ENDOMETRIO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
1. CLX: metrorragia post-M.
Sospecha
2. ECO: engrosamiento endometrial  post-M >3mm, pre-M >12mm
· CON atipias: histerectomía + DA.
· SIN atipias:
DX 3. Histeroscopia - Post-M: gestágenos 3m, histerectomía.
Confirmación
+ BX - Pre-M + genesia: clomifeno.
- Pre-M sin genesia: gestágenos, DIU-levonorgestrel, estrógenos-
gestágenos, danazol, análogos GnRH, histerectomía.
Extensión 4. TC / RMN

CÁNCER DE ENDOMETRIO
· Tumor maligno del trato genital femenino + frc en España.
Epi
· Mayoría >55 años. Si < 50 años considerar predisposición familiar (Lynch).
FR ( estrógenos) y RR FP
· Estrógenos exógenos (10-20) · Obesidad (2-3). · Hiperestrogenismo secundario a
· Riesgo familiar/genético  Lyn- · DM (1,3-3). anovulación crónica.
· Multíparas.
ch II (5-20). · HTA (1.3-3).
· Tamoxifeno (2-3). · ACO: estrógenos +
· Nuliparidad (3).
· Edad avanzada (2-3). progestágenos. También ovario.
· Historia de esterilidad (2-3).
· Gestágenos depot o liberación
· Menopausia tardía (2-3). · Menarquia temprana (1,5-2).
continua (DIU-LGN). También
· SOP/ciclos anovuladores (1,5). · Antecedente de Ca. Mama (>5).
cérvix.
· Inicial: no CLX.
· El sangrado genital anómalo SIGNO PRINCIPAL DE SOSPECHA.
o Sangrado o flujo rosado en postmenopausia (20%).
Clínica
o Pérdidas intermenstruales o menstruaciones anómalas/abundantes en perimenopausia.
o Secreción purulenta en edad avanzada (piometra).
· Avanzados: “agua de lavar carne”, dolor, CLX digestiva y urinaria.
Diagnóstico SANGRADO genital anómalo en postmenopáusica o con FR  ECO TRANSVAGINAL.
Descarta patología orgánica (pólipos, miomas) y mide el grosor endometrial.
Sospecha · Si grosor >4 mm hacer biopsia endometrial.
· Si no hay eco se puede hacer la biopsia directamente (no recomendable, los sangrados
pueden ser por atrofia).
Confirma- · BIOPSIA ENDOMETRIAL con dispositivos de aspiración tipo Cornier AMBULATO-
ción RIA. También se hace si clínica persistente y ecografía de baja sospecha (<3mm).
 · Si la biopsia no es satisfactoria o es negativa y persiste clínica: HISTEROSCOPIA y
biopsia dirigida o legrado uterino.
· G1: bien diferenciado, <5% características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
Grado · G2: moderadamente diferenciado, 6-50% crecimiento sólido no escamoso o no morular.
· G3: poco diferenciado, >50% tiene crecimiento sólido no escamoso o no morular.
· ES QUIRÚRGICA: histerectomía total + DA + LFD pélvica + LFD aortocava.
· Ecografía abdominopélvica (opcional).
· TC abdominopélvico: valora enf extrapélvica. En el tipo I si avanzado y en TODOS los tipo II.
· RM: valora infiltración miometrial y cervical. En pacientes inoperables para adecuar la RT.
· Ca-125: no es útil en diagnóstico. Seguimiento y control en estadios avanzados o tipo II.
Confinado al cuerpo del útero.
ESTADIO I · IA: no invasión del miometrio o invasión <50%.
Estadifica- · IB: invasión del miometrio >50%.
ción
ESTADIO II Invade el ESTROMA CERVICAL sin extenderse más allá del útero.
· IIIA: invade serosa del cuerpo uterino y/o anejos.
ESTADIO III · IIIB: afectación vaginal y/o parametrios.
· IIIC: metástasis en ganglios pélvicos (C1) y/o para aórticos (C2).
· IV A: invade mucosa vesical y/o rectal.
ESTADIO IV · IV B: metástasis a distancia, incluidas intraabdominales y/o ganglios inguina-
les.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Tipo I: endometroide y mucinoso Tipo II: seroso y células claras

FRC 80-90 % 10-20%

Agresivo, malo
Bueno, lento
PX y evolución Estadios tardíos III-IV,
Suele diagnosticarse en estadios iniciales
SON DE ALTO GRADO (siempre G3)

Sin relación estrógenos, no responde a tratamiento

Estrogenismo Relacionado con exposición a estrógenos
hormonal, + frc postmenopausia

Origen Hiperplasia endometrial Atrofia

Genética PTEN HER-2/neu, p53

TRATAMIENTO.
La base del tratamiento quirúrgico es la histerectomía total (HT) + doble anexectomía (DA). Puede realizarse vía abdominal,
laparoscópica o laparoscopia asistida con robot. La linfadenectomía se realiza con fines de estadificación para clasificar en gru-
pos de riesgo y decidir el tratamiento adyuvante.
- En el tipo I: se asocia linfadenectomía pélvica y aortocava.
o La RT se decide en función del riesgo: edad 60 a, invasión linfovascular, tamaño >2cm, 1/3 inferior útero.
o Tratamiento hormonal: gestágenos. En pacientes inoperables, si no desea Qx, en recidiva si es bien dife-
renciado.

REISGO CIRUGÍA Radioterapia Quimioterapia (carboplatino)

Bajo riesgo (IA y G1/G2)
Riesgo intermedio
(IA y G3 / IB y G1/G2)
Riesgo alto
(IB y G3 o II, III, IV)
HT + DA.
HT + DA y linfadenectomía
pélvica
HT + DA + linfadenectomía
pélvica y aortocava
Si hay factores de riesgo:
braquiterapia (BT)
BT y si hay factores de
riesgo añadir radiotera-
pia externa (RTE)
BT + RTE, si hay facto-
res de riesgo valorar QT.
No
No
· Si hay factores de riesgo.
· IIIA/IIIB tras BT y RTE.
· IIIC y IV tras Qx citorreducto-
ra

- En el tipo II: además de lo realizado en el tipo I, es necesario hacer una omentectomía y revisión de la cavidad y
biopsias peritoneales en todos los estadios. Tratamiento SIEMPRE con QT (carboplatino + paclitaxel) seguido de
RT + BT por el alto riesgo de recidiva local y a distancia. Solo en un estadio IA sin infiltración miometrial y con estadifi-
cación quirúrgica completa y negativa podría obviarse la QT.
 - Si hay infiltración del estroma cervical es opcional hacer una histerectomía radical.

** El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, ejerciendo una acción antiestrogé-
nica en la mama, pero estrogénica en el endometrio, de ahí que sea un factor de riesgo para el adenocarcinoma de endo-
metrio (recuerda que el estímulo estrogénico sin la oposición de la progesterona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio).

**La histerectomía radical solo está indicada para obtener márgenes libres, si no se hace total.

CRIBADO.
- No hay estrategias de cribado poblacional eficientes. En asintomáticas NO se recomienda la ecografía transvagi-
nal. Insistir en presencia de signos y síntomas de sospecha para el diagnóstico.
- No se hace en tratamiento con estroprogestagenos ni tamoxifeno. Biopsia si sangrado.
- SÍ EN SD LYNCH: cribado ANUAL con biopsia y ecografía a partir de los 35 o si hay hemorragia uterina. Valorar
histerectomía si deseo genésico cumplido. Riesgo 60% endometrio, 10-15% ovario.