CHECKLIST PARA CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS PARA COVID-19.

CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS PARA COVID-19

NOMBRE Y APELLIDOS: DIANA CAROLINA AGIUDELO PEREZ CARGO: AUX ENFERMERIA
CEDULA: 1121871727 CONTRATO:
A CONTINUACIÓN, DILIGENCIARÁ CUESTIONARIO SOBRE ESTADO DE SALUD
1. En los últimos 15 días: SI NO Observaciones
Ha estado en países diferentes a Colombia X ¿Donde?
ha tenido contacto estrecho con un enfermo de infección ¿En qué lugar? (Ej: trabajo,
X
respiratoria aguda
Ha tenido contacto estrecho con un caso de COVID-19 ¿Hace cuantos días?
X
probable o confirmado?
Cuando / fecha:
En que paises a ha estado en los ultimos 15 dias X
Cuantos días?
Ha tenido contacto animales vivos o muertos en mercados, en
X
países donde el CoVID-19 está circulando?
2. En los últimos 15 días ha presentado: SI NO NO SABE Observaciones
Fiebre X
Tos de forma continua X
Dolor de garganta X
Escalofríos X
Dificultad respiratoria X
Vomito X
Diarrea X
3. Presenta las siguientes enfermedades SI NO NO SABE Observaciones
Diabetes X
Hipertensión arterial X
Enfermedad hepática crónica X
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC) X
Enfermedad renal crónica X
Enfermedad neurológica o neuromuscular X
Enfermedad inmunodeficiencias X
Cáncer X
Embarazo / edad gestacional X
2. ANALISIS DE CASO

CLASIFICACION DEL CASO Caso sospechoso Caso de riesgo bajo

3. OBSERVACIONES
Médico que analiza el cuestionario
 IOS PARA COVID-19.

OVID-19
AUX ENFERMERIA

SALUD
Observaciones

¿En qué lugar? (Ej: trabajo, casa)

¿Hace cuantos días?

Cuando / fecha:
Cuantos días?

Observaciones

Observaciones

riesgo bajo