Corte y Pegue

la dependencia del sistema de mercado

En el DSM-V se ha evidenciado, a mi parecer, de manera mucho más patente que en versiones

anteriores lo que ha venido sucediendo a partir de su primera versión publicada en 1952. Una tras
otra, la ediciones del manual diagnóstico han mostrado una capacidad de adaptación tremenda a
las demandas y avances del medio, pero al mismo tiempo, esa capacidad de adaptación es la
evidencia de una necesidad de complacencia parasitaria por parte del positivismo moderno cuya
bandera enarboló con mayor ímpetu Estados Unidos tras su brillante estocada final al cierre de la
Segunda Guerra Mundial. Así, esta primera edición, narrando cual artista la intención del espíritu
de la época, asumió la tarea de conjugar miradas distintas sobre un mismo objeto de estudio: la
salud mental. El resultado fue bastante frívolo y dispar pero su carácter globalizante le valió para
mantenerse en pie hasta su próxima edición.

En la segunda edición, publicada en 1968 cuando estaba en su hervor la revolución verde, cuando
las sociedades norteamericanas, francesa, británica y alemana, y del mundo en general,
convulsionaban en un acto de resistencia a las imposiciones de un sistema político y económico
que había demostrado su inviabilidad para el bienestar del ser humano, el DSM incluyó la mirada
de psicoanalistas para darle otros enfoques a lo que desde la AMA (1923) venía siendo
considerado como demencia. Un gran paso para lo que de ahí en adelante sería un manual en
armonía con las circunstancias de la época de manera introspectiva y no al contrario, es decir:
imponiendo supuestos, que aun siendo basados en investigaciones particulares dejaban por fuera
demasiados elementos como para merecer una validez universal. Este cambio fue motivo de
muchas disputas y sinsabores, por lo que la revisión del manual no dio mucha espera.

En 1980 se publica el DSM-III en el que se destacan la disposición de criterios tanto de inclusión

como de exclusión de enfermedades, así como el popular eje multiaxial que permitió la
integración de lecturas más abiertas a la teoría sin que por ello se perdiera el enfoque positivista
fundamentado en la evidencia empírica. Esto también tuvo mucho con que para entonces se
habían empezado a dar en varias partes del mundo, como Estados Unidos, Francia y España,
movimientos filosóficos muy sólidos que estaban en contra de todo determinismo que no tuviese
en cuenta condiciones propias del contexto y del lenguaje. De hecho, esa transformación del
lenguaje estrictamente médico a uno más accesible a todos los campos profesionales que se trazó
como meta esta versión del manual evidencia también la necesidad de ir a la par del discurso
preponderante en el globo.

Luego, con la versión número cuatro, el manual toma un carácter marcadamente distante del
lenguaje médico, en parte por una necesidad en su propia estructura y en parte también porque a
partir de la tercera versión lo caminos se habían roto y el CIE retomó su lugar privilegiado como
manual para diagnósticos basados en los signos y síntomas propios del organismo. Así, el DSM se
ocupó de lo evidente para la comprensión de la psique: el comportamiento. Cosa que facilitó
realmente el trabajo de diagnóstico, sobre todo por aquello de dejar bastantes cosas abiertas para
estudios e interpretación a través de los términos de “trastorno no especificado” y un uso
exacerbado de la noción de comorbilidad; lo que por supuesto le costó también muchísimos
detractores. En el año 2000 se lanza la versión revisada del DSM-IV en la que se incluyen
trastornos infantiles y se abre el camino para el fortalecimiento del trabajo en asuntos como
trastornos de la alimentación y de las conductas relacionadas con el consumo de sustancias que
venían desprendiéndose, desde hacía varios años, de los trastornos de la personalidad buscando
generar posibles tratamientos distintos.

Finalmente, en la quinta versión, que vio la luz en el 2013, uno de los cambios más relevantes fue
la abolición de la escala multiaxial. En un primer momento esto generó un gran choque pero que
una vez comprendida su intención fue posible amainar la turbulencia de las aguas. Apelando al
clásico, y por tanto ineludible adagio “al César lo que es del César” todo aquello de la comorbilidad
y los ejes de análisis pasó a ser un trabajo que integra disposiciones de la OMS y del CIE-10 (11).
Otro cambio importante fue la abolición de términos diagnósticos, que más allá de buscar
precisión etimológica, pretenden la reducción de estigmas y modas diagnósticas, como la del
TDAH cuyo boom presenciamos a partir de su inclusión en la versión revisada del DSM-IV, y la
recuperación de otros a los que se les había arrebatado su vigencia por meras convenciones.
(2000). Los cambios más interesantes, a mi parecer, se dan entorno a los trastornos de la
conducta. Algo tendrá que ver con que en el fondo este sea su fundamento, y todo lo demás sea
un poco pretensión y haraganería. La inclusión de trastornos como el atragantamiento o el
trastorno neurocognitivo menor muestran la intención de darle al manual un enfoque preventivo.
Aunque digo que se muestra porque al final sucede que se crean nuevos tratamientos,
principalmente farmacológicos, para que los pacientes diagnosticados adquieran una dependencia
“controlada” a los medicamentos. Es más, el hecho de que se recuperara el término adicción para
reemplazar al de dependencia bajo la perorata argumentativa de que el término dependencia
alude a la adaptación física, me parece extremadamente flojo en tanto que el dejar de decirle a
alguien que depende de algo para decirle que es una adicto no reduce en lo más mínimo el
estigma ni la intención de un tratamiento invasivo de desintoxicación.

De igual modo, llama la atención que aun hablando de Adicciones no relacionadas con el consumo
de sustancias no se deje claro que estas sean, o por lo menos puedan ser, adicciones relacionadas
directamente con la conducta. Según Cía (2013) una conducta adictiva es toda aquella que se
realiza de manera impulsiva con el fin de tener una sensación específica que puede ser de placer
pero que generalmente está relacionada con la necesidad de control. Así por ejemplo, quienes
antes dependían de los juegos de azar bajo el rótulo de ludópatas y que ahora son adictos y han de
ser llamados personas con Gambling repiten la conducta buscando la aparición de una sensación
de control perdida. Pero no la buscan sólo en el juego; la necesidad de control se va trasladando a
otras situaciones por medio de acciones como decir mentiras o adquirir deudas para anular la
idea/sensación de pérdida. Para entenderlo mejor pensemos en todo lo que sucede a nivel
familiar cuando uno de los miembros adquiere esta práctica.
Con respecto a lo anterior vale la pena mencionar que si bien el DSM parece querer tomar todos
los puntos de vista posibles, se percibe que a la hora de la verdad sólo se interesa en aquellos que
tienen algo en común, a saber: el fortalecimiento de un modelo de mercado basado en el
consumo, sostenido a su vez por la permanente creación de necesidades. De ahí que estudios que
también tienen evidencia y años de labor, como los de Giorgio Nardone con respecto a la conducta
(especialmente trastornos de la alimentación) y Martha García, con el consumo de sustancias, no
sean visibilizadas en el escenario académico; uno llega a ellos por accidente. Todo esto de
comprender las conductas adictivas, incluyendo las de consumo, ha venido trabajándolo Martha
desde hace bastante tiempo apoyando sus postulados en textos como los de Anges Heller
(revisión teórica de las necesidades -1996) y Jesús Martín-Barbero (Jóvenes: Des-orden cultural y
Palimpsestos de identidad 1998) en los que se establece una clara relación entre la participación
en distintos rituales, incluyendo los de consumo, como una búsqueda de identidad que no tiene
otro fondo que el de dar paso a una idea/sensación de control sobre sus propias vidas. Esto tiene
bastante sentido si se comprende que la intención primordial del DSM es darle a los profesionales
de la salud mental el discurso necesario para mantener la potestad de decidir sobre el devenir de
las personas. Ya lo advirtió Nardone al comentar que nunca dejará de parecerle curioso cómo toda
vez se hace una investigación y se confirma algo, parece que todos padecen el nuevo mal
identificado.

Esto mismo puede verse reflejado en la idea arquetípica del héroe planteada por Jung. A partir de
este precepto se comprenden con facilidad las rupturas que tiene con su entorno toda persona
una vez se dispone a hacer camino propio. Esta búsqueda suele manifestarse en la adolescencia;
periodo en el que tienden a aparecer también las conductas adictivas relacionadas o no con el
consumo de sustancias. Estas conductas adictivas parten, como ya se ha dicho, de toda acción que
genere una ganancia de placer y más que de placer, de la circunstancia generadora de placer que
no es otra cosa que la distensión propia de tener el control. Es decir: a mayor pérdida de control
mayor presencia de estrés y displacer. No obstante, este mismo mecanismo es esencial para
encontrar afinidades que son más positivas como hobbies que pueden desembocar luego en un
estilo de vida basado en algún deporte, un campo del conocimiento o un arte. Con todo, es
necesario mantener presente que el riesgo de adicción siempre puede aparecer y por eso es
necesario andar al tanto de las condiciones que ofrece el contexto. Así, por ejemplo, el hacer
ejercicio puede convertirse en algo adictivo si deja de ser un estimulante para convertirse en un
suplente de la idea de control. También es conocido el hecho de que personas que se ven ante la
realidad de que su mecanismo no es capaz de satisfacer esa necesidad de control optan por
reemplazarlas con otras que, dependiendo de las circunstancias, pueden ser o no positivas. De
hecho, muchos deportistas y artistas se vuelcan al consumo de sustancias al verse como
“fracasados” o al ver que esa actividad complaciente se ha convertido en un monstruo devorador.

Este mismo patrón se encuentra en teorías del desarrollo como la de Erick Erickson en la que cada
etapa de la vida es una encrucijada de la cual se sale bajo una de dos posibilidades que tienen
valoraciones de orden positivo o negativo, como por ejemplo “dependencia/independencia”. Por
supuesto, vale la pena mencionar el popular constructo de un falso self que propone Winnicott.
Del mismo modo en que han sido muchas las manifestaciones científicas en torno a la conducta lo
han sido en relación al uso del internet. El argumento dado por el equipo a cargo del manual para
seguir al margen de la adicción al internet como un conjunto y decantarse por seguir hablando de
adicción a los juegos de video, juegos de azar en línea o la pornografía, es que no hay suficiente
evidencia que los vincule directamente, lo cual podría ser cierto, pero que no obstante resulta
contradictorio cuando se piensa en que un gran porcentaje de los estudios de todas las áreas se
han volcado hacia la incidencia de las tic´s en la experiencia humana. Resulta un poco irrisorio que
en una época en la que internet ha tomado el protagonismo absoluto en la vida de la gran mayoría
de personas, que sin duda es la mayoría constituida por las personas que pueden acceder a
observaciones profesionales, su relevancia se deje a disposición de futuros estudios. Aunque no es
algo para fijarse demasiado, pues en concordancia con los ritmos de investigación y resolución
científica, es posible que en no más de un par de años veamos una versión revisada que incluya
todo esto y un poco más de todo lo que apareció en la última versión a propósito de la diferencia
de los sistemas de diagnóstico del territorio norteamericano y europeo con el latinoamericano,
expresado en los siguientes términos:

La Formulación cultural está incluida en la sección III del manual y es quizá una de las secciones que
puede tener mayor aplicabilidad para la psiquiatría latinoamericana. Quizá lo más novedoso es la
introducción de la guía de Entrevista de Formulación Cultural que fue probada en estudios de
campo para uso clínico, la cual consta de 16 preguntas que se enfocan en la experiencia individual y
los contextos sociales del problema clínico, estableciendo 4 dominios de evaluación: Definición
cultural del problema, Percepciones culturales de la causa, contexto y apoyo, Factores culturales
que afectan el auto-afrontamiento y la búsqueda de ayuda previa y Factores culturales que afectan
la actual búsqueda de ayuda, incluyendo además una versión para informantes, con el fin de
recolectar información colateral relevante de miembros de la familia y cuidadores (1).
Consideramos que esto sin duda representa un avance con respecto al DSM-IV, donde la
formulación cultural era muy precaria y no había una guía clara que permitiera evaluar mejor los
aspectos culturales relevantes de cada paciente. Es de resaltar que la práctica psiquiátrica común
suele dirigirse hacia la percepción por parte del psiquiatra acerca del problema del paciente, sin
tomar en cuenta en muchas ocasiones la opinión de éste o su familia, por lo que es refrescante ver
preguntas en dicha formulación enfocadas a evaluar la percepción propia del paciente de sus
problemas, así como una evaluación detallada de los mecanismos de afrontamiento lo cual puede
derivar en mejoras en la atención y tratamiento al obtener un mayor conocimiento del paciente, sin
centrarse únicamente en los hallazgos psicopatológicos. Además, en este punto vale la pena
mencionar el aporte a la llamada etnopsiquiatría de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico
Psiquiátrico - Versión Revisada (GLADP-VR) del año 2012 que especifica, de manera clara y concisa,
unos síndromes culturales específicos y no específicos de América Latina de manera detallada.

Como vemos, estamos ante un posible cambio sustancial en la forma de analizar y diagnosticar
que, influenciado por la psicología de América Latina cuyo carácter contra cuantitativo cada vez
retumba más, podrá convertirse en una herramienta más al alcance de una población para la cual
pareciera haberse puesto una muralla cultural tremenda, por la cual, el uso de manuales no es
precisamente popular entre profesionales en psicología, al menos no en Colombia.
Por otra parte, sí debería llamarnos más la atención es el hecho de que cediendo el análisis de
factores no comportamentales a los criterios de la OMS se le otorga un poder tremendo a una
entidad que a partir de la crisis del 2008 se ha ido convirtiendo en un tinterillo al servicio de los
poderes de los gobiernos que le sostienen y de las empresas que han entrado a cubrir los déficits
monetarios de la institución. Un asunto que tras varios años de inconformidades por parte de
muchos países (como las que se expresan hoy día con respecto al seguimiento del Sars-Covid-II) y
que en el 2018 le dio a Tedros Adhanom, su actual director, la licencia para decir bestialidades
como que es necesario buscar estrategias para que las personas se adapten al cambio climático o
que la salud sea un factor positivo para el fortalecimiento de la economía del mundo. Una forma
de pensar que se ha implicado todo un retraso con respecto a los avances que se vienen dando en
otros frentes con la medicina preventiva, por ejemplo, y con todas las políticas de prevención de
riesgo y promoción de la salud que marcaron al decenio anterior. Y no es posible dejar pasar el
que durante el mismo discurso de hace dos años se previera una gran pandemia y no se hiciera
nada al respecto, por lo menos a nivel internacional. Tales antecedentes revelan que el interés de
la OMS no es ni siquiera la economía de los países, entendiendo por ello la de su población, sino la
de las grandes empresas detrás del sector salud; como lo deja claro la tardanza en apostarle al
fortalecimiento de la capacidad sanitaria y a la investigación de tratamientos paliativos para el
virus.

Ahora bien, teniendo una idea de lo que sucede con las dos grandes instancias que ofrecen los
recursos dialécticos para el acompañamiento de las adicciones podemos pasar a imaginarnos el
panorama al que posiblemente nos enfrentaremos con respecto a dicha condición y también
podremos entender por qué, tal vez, no se le ha dado la importancia que merece a la adicción que
en realidad es dependencia del internet, una dependencia que, por supuesto, va más allá (y no) de
la adaptación del cuerpo al consumo y la conducta adictiva.

En primer lugar me permito plantear que ante el hecho de cambiar la palabra dependencia por
adicción se crea una barrera protectora para la implementación de tratamientos invasivos que
podría haberse agrietado un poco con el análisis multiaxial y que ahora, con la etnopsiquiatrica de
la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP-VR, 2012), se ponía más en tela de
juicio. Como yo lo veo, encuentro una gran relación entre una OMS que desde hace mucho tiempo
entiende la salud mental como la capacidad de responder a las demandas del medio y ser útil para
la comunidad; útil en términos estrictamente capitalistas en tanto que se habla de la capacidad de
producir, y un DSM que la quita al medio la responsabilidad sobre la salud de sus habitantes y
convierte esos factores de riesgo en variables de incidencia bajo una premisa muy similar a la del
Collage: cortar y pegar. Así, lo más seguro es que en un par de años, cuando venga la próxima
revisión o incluso nueva versión del DSM, los sistemas de gobierno para la economía no serán los
responsables de la dependencia de las personas al internet sino que sus necesidades serán una
variable de incidencia sobre la sostenibilidad del modelo económico en el que hay millones de
personas adictas al internet.

Este mismo punto me remite al retroceso que tuvimos hace dos años cuando el actual presidente
electo, Ivan Duque, tuvo como una de sus primeras medidas las prohibición de la dosis mínima.
Recuerdo que para ese entonces las personas con las que trabajaba, y yo, compartimos una
sensación tremenda de preocupación porque nuestra población (personas en situación de calle y
habitantes de calle) iba a volver a cargar con el desprestigio del criminal que no tiene en cuenta
ninguna de los posibles factores que llevaban al consumo. Y lo mismo pasaría con artistas,
patinadores, y fumadores convencionales que de la noche a la mañana pasarían a ser delincuentes
y que, desde hacía cinco años eran considerados -aunque siguieran siendo personas funcionales-
como adictos. Una consecuencia directa de la conjugación de la APA y la OMS para hacerse cargo
de los diagnósticos y que deja a la vista el por qué recuperar, sin reivindicar, la palabra “adicto”, es
un completo desacierto, y más aún porque no conozco una instancia menos preocupada por la
comprensión de sus disposiciones que la APA. ¿Quiénes se benefician en últimas de este tipo de
medidas? ¿A quiénes les conviene que determinada parte de la población sea considerada adicta y
no dependiente? Pensemos por un momento en esto a nivel personal ¿Creen que habría alguna
diferencia entre recibir la noticia de que algún ser querido es dependiente de algo y recibir la
noticia de que es adicto a eso mismo? ¿Sería más fácil o más difícil pedir ayuda por saber que
dependemos de algo en lugar de hacerlo porque somos adictos? ¿Cuál es la imagen mental que se
hace uno cuando piensa en alguien que depende de la heroína y alguien que es adicto? Démosle
un tiempo prudente a cada una de esas imágenes.

Ahora bien, si tenemos de manifiesto que el propósito de la OMS es que las personas se adapten
al medio y no al contrario, cosa que sería muy positiva en temas como la producción industrial, la
distribución de tierras y el aprovechamiento de recursos, pero que resulta irreverente cuando de
salud se trata, más todavía bajo el estado actual de ese medio; y que el espectro de personalidad
del DSM siempre ha sido el de un border, no parece descabellado pensar que pronto veremos la
adaptación definitiva de los manuales y los decretos internacionales a la etérea condición de los
discursos propios de nuestros tiempos, condición en la que los límites se fragmentan al punto de
presentársenos en forma de un continuo dócil pero muy completo. Algo que diríamos que no está
mal si no se tratase justamente de poderes que determinan la forma en que miramos al otro y que
han tenido tanta relevancia sobre el desarrollo del ser humano y las experiencia psicosocial; si no
se tratase de instancias que a pesar de sus continuos desaciertos aceptados, siguen obstinadas con
la idea de ser dueñas de absolutas de la verdad.

Bajo estas circunstancias será difícil la aceptación de una adicción al internet como una cruda
dependencia inducida por los sistemas de producción. No es por falta de evidencia sino por esto
por lo que los otros trastornos de la conducta por adicciones (juegos de vídeo, juegos de azar y
pornografía) siguen nombrándose de manera independiente de otros aún no dispuestos en el
manual, como la necesidad de mirar Facebook, instagram y whats app cada seis segungdos puesto
que esta “adicción” está directamente relacionada con la dependencia de unos cuerpos que para
subsistir deben pasar cada vez más horas frente a un monitor organizando cantidades de
información monumentales para propósitos cada vez más variados. Porque desde el 4G y con el
impulso del cuestionado 5G nos hemos vuelto, en extremo, dependientes de los dispositivos
electrónicos. Porque cada vez tenemos que llegar más lejos y nuestros cuerpos no nos bastan.
Porque cada vez necesitamos más para tener el control y nuestros organismos no son suficiente y
porque detrás de esos lugares de dependencia siempre hay quienes se favorecen y a quienes se
les llama emprendedores, empresarios o criminales, pero a quienes no se les diagnostica ningún
trastorno de personalidad obsesivo compulsivo porque todavía no hay estudios suficientes que
demuestren que la necesidad poder es la mayor de todas las enfermedades y que el mal de una
comunidad no son las personas consumidoras sino quienes abusan de su necesidad de control y su
búsqueda de placer para hacerse ricos. Y esto es así porque en comparación con industrias como
las de los fármacos legales, la basura televisiva, la ropa, los suplementos dietarios y todos los
placebos que sostienen al mercado, el mal de las sustancias psicoactivas y de las conductas
adictivas es un mal menor que parece traer suficientes recompensas al equilibrio del capital como
para hacerse tolerable. Las campañas de erradicación del consumo se dan después de la inversión
de miles de millones en publicidad negra y fortalecimiento de la fuerza pública que luego
respaldan programas ridículos que si algún día llegaran a ser efectivos se llevarían en su cúlmen los
pretextos para un gasto de recursos “urobórico” de una economía que se dice globalizada pero
que sigue siendo absolutamente cerrada y que sólo levanta alguna de sus escamas cuando un
postor es lo suficientemente valioso.

No habrá ningún programa efectivo para la reducción del consumo de sustancias psicoactivas ni
mucho menos de la aparición de adicciones no relacionadas con el consumo de sustancias en
tanto que las sustancias y los mecanismos necesarios para la ejecución de dichas conductas son
precisamente las soluciones que se ofrecen tras tantos años de investigación y resultados basados
en una evidencia empírica que se parece bastante a esas encuestas del gobierno en las que
casualmente nadie de nuestros círculos sociales se ha visto nunca involucrado. No es posible
pensar en una medida funcional sin que se devuelva a las personas el control real sobre los
elementos esenciales de su vida como la educación, la salud, la vivienda y la alimentación. Pero
repito: de lograrse eso se agotarían los pretextos para seguir hablando variables “independientes”
pero con incidencia, que hacen dependientes a los adictos que mantienen en movimiento la
ruleta, a todos esos Addictus ávidos de consumir para saberse determinados, porque toda relación
entre un objeto y otro, no es más que una búsqueda por la determinación.

Diagnóstico final:

Realizada una leve observación queda muy claro que, como se predijo: el DSM es un manual con
personalidad limítrofe que a través de una conducta de corte compulsivo de líneas busca
mantenerse activo para responder a las demandas que ha asumido sin que nadie se lo solicite,
pero que al suponer que se está haciendo cargo de ellas le generan una gran sensación de control
y placer.

Por su parte, la OMS, es una señora que habiendo pasado muy mal el albor de su menopausia cayó
en un incurable pegue constante de papeles y sustancias con efectos relajantes que le permiten
mantenerse “en las nubes” por gracia de un estado megalómano mientras deja de atender
responsablemente a las demandas de su medio convirtiéndose en un peligro para sí misma y para
los demás.
Lamentamos, pues, hondamente este resultado y esperamos que la adicción de ambos
consultantes dependa de personas responsables capaces de reconocer cuáles han sido los factores
de incidencia antes de caer en estigmatizaciones que no terminan favoreciendo a nadie.

Conclusión (pregunta final)

Si partimos de la idea de que al adicto se le considera un prisionero, un esclavo de algo ¿Por qué
las soluciones ofrecidas no tienen en cuenta la libertad que han perdido las personas que
encuentran en sustancias o conductas adictivas el suplemento de esa ausencia primordial?

Referencias

Cía, Alfredo H. (2013). Las adicciones no relacionadas con sustancias (DSM-5, APA, 2013): un primer paso hacia la
inclusión de las adicciones conductuales en las clasificaciones categoriales vigentes. Revista de Neuro-Psiquiatría, 76 (4),
210-217. [Fecha de Consulta 26 de mayo de 2020]. ISSN: 0034-8597. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=3720/372036946004

Fernando Muñoz, Luis, & Jaramillo, Luis Eduardo. (2015). DSM-5: ¿Cambios significativos?. Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría, 35(125), 111-121. https://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352015000100008