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Algunos apuntes sobre el DSM-V

27 de Mayo de 2013
Os dejamos un texto que nos ha llegado al correo electrónico desde la revista Epidemia de la
salud, “publicación en construcción sobre salud y control social”. Se agradece sobremanera la
aportación, y animamos a la gente que lee primeravocal.org a estudiar, formarse una opinión
propia y atacar las nuevas estrategias represivas que nos trae de la mano el DSM-V.

La historia del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) se remonta a
1869 cuando la asociación Americana Médico-psicológica, que luego pasaría a ser la actual
asociación americana de psiquiatría (APA), crea un manual que responde a la necesidad de
contar con un sistema de clasificación de los trastornos mentales consensuado y aceptado
ampliamente que otorgue consistencia y legitimidad científica a la psiquiatría oficial. Dicho de
otra manera, ante una diversidad de posiciones y un desacuerdo generalizado en lo que
concierne a los criterios diagnósticos, se definió un sistema de clasificación legitimado
oficialmente con un peso de importancia por encima de todo aquello que quedara al margen
de su “consenso”. Posteriormente, en 1952 es publicado el DSM I, la primera edición del
manual. Esto sucede en pleno contexto de pacificación social en occidente e inicio en la carrera
de la sociedad del progreso y el sistema moderno y tecnológico de dominación que hoy
padecemos. Un contexto histórico recién salido de la II guerra mundial, obligado a aplicar
estrategias de poder que requirieran mayor sofisticación. Clasificar a las personas como
mercancía era entonces, y es ahora, requisito imprescindible para sostener las estructuras de
dominación que se extienden hasta nuestros días.

Hablar del DSM es dar a entender de la forma más práctica el significado de aquella frase que
nos dice que la psiquiatría es el brazo armado de una forma de vida, y no forma de vida
entendida como una falsa elección dentro del sistema capitalista sino como imposición llevada
a cabo a través de la patologización de las personas. Con su nacimiento se formaliza la
invención de denominar normalidad y salud como sinónimos, así como se formaliza la
utilización del diagnóstico como herramienta de etiquetaje del sufrimiento de las personas y
como frontera moral del comportamiento humano. Esto se traduce en la práctica por medio
de la llamada “psiquiatrización de la vida cotidiana”, asegurando que las diferencias y las
desviaciones no amenacen la estabilidad social. Esta historia no nace con el manual, pero si se
aumenta en calidad y efectividad.

El manual de diagnóstico psiquiátrico es la huella sobre el papel que delata a la psiquiatría y


otras disciplinas subordinadas y/o complementarias (Psicología, trabajo social…) como
instrumentos de control social al servicio de la producción económica, y no de las personas.

El manual fue revisado, ampliado y actualizado desde entonces. En 1968 aparece el DSM II, en
1980 el DSM III, 7 años más tarde la revisión de la tercera edición (DSM III R) hasta que en
1994 se edita el DSM IV, actualización presente a día de hoy. Ahora llega el DSM V, en mayo de
2013, continuando el legado oficial y cargado de unos cambios respecto a las anteriores
ediciones y unas consecuencias sobre todas nosotras que superan nuestra capacidad de
imaginación.

Puesto que este texto está escrito en las vísperas de la publicación del DSM V, cuya fecha es el
22 de mayo de 2013, y no va a salir a la luz hasta fechas posteriores a la señalada, quienes le
estáis prestando atención ya podréis saber con certeza el resultado definitivo del manual, así
como todos sus matices. Cierto es que siempre solemos estar a la cola y en desventaja de los
gigantes que intentamos tumbar, pero no queríamos que por eso se quedara en el cajón la
información, a pesar de su valor caduco. Son muchos los posibles cambios barajados en la
construcción del nuevo DSM, muchos de ellos no abordados en este texto por imposibilidad de
puntualizar todos y expresar al mismo tiempo un posicionamiento frente a los mismos.

Sería interesante hacer un repaso de la evolución y las contradicciones que se manifiestan a


través de las diferencias y actualizaciones dentro de cada edición del DSM. Sin embargo, ello
conllevaría una extensión que este texto prefiere centrar en lo que, se podría decir, nos toca
de lleno. La manera de hacerlo es a través de un artículo llamado “Abriendo la caja de
Pandora, las 19 peores sugerencias del DSM V”, escrito por Allen Frances*1 (ver en esta misma
web), antiguo jefe de tareas del DSM IV y del departamento de psiquiatría en la escuela de
medicina de la universidad de Duke. Lo utilizamos como referencia, no porque queramos hacer
publicidad de tal sujeto, conscientes de qué pie cojea y cuál es el trasfondo de su crítica, que
no va más allá de exigir mayor transparencia en los grupos de trabajo, mayor organización,
límites en las tasas de trastornos y en la creación de nuevos diagnósticos… sino porque una
crítica desde las entrañas de su construcción puede aportarnos información interesante al
respecto.

Nuevos diagnósticos:

Entre los nuevos diagnósticos que el autor considera peligrosos se encuentra el síndrome de
riesgo de psicosis; un tipo de diagnóstico basado en tratar a las personas farmacológicamente
antes de que los “trastornos mentales” se manifiesten en las mismas. Conocida como
“identificación temprana” o “tratamiento de individuos en riesgo”, es una tendencia en
expansión no sólo en el campo de la psicosis. Se dice que la tasa de falsos positivos podrá ser
de un 70 al 75 % y más alta, una vez que sea oficial. Cientos de miles de jóvenes adultos y
adolescentes recibirán prescripción de antipsicóticos atípicos*2. Allen dice que esto puede
provocar una catástrofe de la salud pública, pero no duda en defender las buenas intenciones
de la identificación prematura siempre y cuando sea un tratamiento seguro adecuado al
diagnóstico específico. Una crítica insuficiente a nuestro padecer pues se centra en los excesos
y no en la lógica que conlleva. Resulta verdaderamente cínico que la APA asegure no guiarse
por ninguna ideología, corriente o escuela, a la par que fomenta herramientas de éste calado.
¿Por qué? Porque presuponen sin prueba alguna la posibilidad de averiguar un futuro
desarrollo de episodios psicóticos en las personas y proponen medicalizar como respuesta
“preventiva” bajo el beneplácito de la industria farmacéutica. Cínico porque el carácter
biologicista*3 de éstas prácticas es abiertamente descarado.

Otro nuevo diagnóstico es el trastorno mixto de ansiedad depresiva, ya existente en la


clasificación del CIE10 de la OMS (1992). Las personas atrapadas en dicho etiquetaje serán
aquellas que no cumplan criterios de depresión ni de trastorno de ansiedad, pero sí tengan
síntomas por ambas partes. Allen dice sobre ello que estos síntomas están distribuidos en la
población general, conclusión que para ser afirmada no requiere de ningún título académico
sino de un par de ojos y otro par de oídos. Si la prevención puede resultar un gran negocio,
éste nuevo diagnóstico sin duda será boyante para las farmacéuticas, repartiendo pastillas
para calmar respuestas naturales (ansiedad y depresión) a las condiciones en las que vivimos.
Las personas mayores de 50 años tendrán que enfrentarse al trastorno cognitivo menor,
diagnóstico basado en detectar síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido. Allen
dice que para confirmar que la persona tiene una disminución de sus sentidos, sin contar con
los falsos positivos, existe una evaluación objetiva que en el mejor de los casos es imposible de
concretar en un punto de referencia, por lo que en los casos de atención primaria no será
llevada a cabo y se basará en medicar con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de
curandero. Hacerse mayor y perder facultades por fruto de los años y de las condiciones vitales
y ambientales, es decir, funcionar como seres vivos y no como máquinas es, a día de hoy,
borrador de trastorno mental.

El trastorno de atracones, que en el DSM IV se encuentra en el apéndice, pasa a ser una


categoría diagnóstica que consiste en atracones similares a los de la bulimia pero sin vómito
autoinducido. Las personas que se autolesionan como forma de expresar su descontento al
menos una vez a la semana por tres meses pueden caer en el estigma y en medicaciones de
probada ineficacia.

El trastorno disfuncional del carácter con disforia es, para Allen, una de las más peligrosas
sugerencias para el DSM V porque puede promover una gran expansión de los antipsicóticos,
con todos los problemas que esto puede generar. Dice que su función aparente es corregir los
excesivos diagnósticos de trastorno bipolar en la infancia, pero el único error que, a su parecer
existe, es la pobre redacción que imposibilita cualquier corrección. Normalmente cada
actualización del DSM acaba afirmando “errores” de los pasados manuales. Aquí tenemos un
gran ejemplo de ello. Lo verdaderamente crudo es que aquellas consecuencias directas sobre
innumerables vidas perdidas en el olvido, son simplemente “errores”. Además, estos mismos
evidencian la construcción artificial de la definición de las enfermedades en base a los
intereses que imperan en el momento en que se formulan*4.

El trastorno coercitivo parafílico merecería, al igual que los anteriores, un escrito específico.
Bajo el nombre de violación parafílica se intentó incluir en el DSM III R, pero fue rechazado
porque era imposible de diferenciar a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de
una parafilia o de otros factores como el poder. Ahora parece que, por “arte de pretendida
ciencia”, sí será incluido. Dice Allen que el diagnóstico está basado sólo en el comportamiento
de la persona y que dará lugar a un alarmante tasa de falsos positivos. No es que nos importen
lo más mínimo los violadores, pero sí quienes sufren su autoridad y por eso la importancia de
señalar que este etiquetaje supone un arma de distracción social utilizado, como de
costumbre, por el poder para esconder las verdaderas causas de actos tan despreciables, que a
nuestro entender yacen en las relaciones patriarcales y no en los “desajustes” neuroquímicos
de nadie.

Otro diagnóstico novedoso que Allen nombra y que nos parece importante destacar, dado su
gran contribución en el refuerzo del sistema patriarcal y la heteronormalidad, es el trastorno
de hipersexualidad, el cual no equivale a la adicción al sexo pero sí a conductas puntuales
como el sadismo, el erotismo, el masoquismo y los trastornos de identidad de género entre
otros.

Por último, Allen y no nosotros, habla de “medicalización de las elecciones de vida”


refiriéndose a la categoría de “adicciones conductuales”, la cual sería incluida en la sección de
adicciones a sustancias como trastorno de juego patológico, transferido este de los trastornos
compulsivos. Así, adicción a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los
videojuegos… serán excesos susceptibles de ser tratados con psicofármacos. La conclusión que
sacamos de esto es que, si hasta ahora aquellas personas que no lidiaban con las compras ni
con los trabajos tienen todas las papeletas para ser catalogadas como enfermas mentales,
puede que las que sí lo hacen con cierta constancia y sin practicar la moderación también las
consigan. Fomentar y exigir las conductas a la vez que castigar y/o premiar las formas,
estrategia de un sistema que induce a la paranoia.

Umbrales más bajos:

Sumando posibles modificaciones, no sólo hablamos de nuevos diagnósticos sino de umbrales


más bajos. Una de las sugerencias consiste en eliminar el criterio de “significación clínica”,
requerido en el DSM IV para cada trastorno que tuviera un borroso límite con la normalidad
(alrededor de dos tercios de ellos). Utilizado para identificar ciertos síntomas de trastornos
compatibles con la noción de normalidad, su eliminación, según Allen, incrementará las ya
infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos al aumentar la intolerancia por parte de los
establecidos cánones de aquello que se considera como normal.

El trastorno de déficit de atención, con o sin hiperactividad, está sujeto a posibles cambios que
aumenten las tasas de TDAH y el correspondiente abuso generalizado de medicaciones
estimulantes. El primero es permitir que el diagnóstico se dé simplemente con síntomas y sin
la presencia de discapacidad. El segundo es reducir a la mitad el número de síntomas
requeridos para adultos, y el tercero consiste en elevar la edad requerida de comienzo de 7 a
12 años. Por último, permitir el diagnóstico en presencia de autismo. Según Allen, que no
cuestiona la existencia del trastorno en sí, esto conllevará un flujo enorme de falsos positivos
en adolescentes y adultos debido a que se reduce la especificidad del diagnóstico. Además,
tomar sustancias estimulantes supondrá un grave peligro para las personas con autismo
debido a su gran vulnerabilidad.

El trastorno de adicción puede llegar a ser una nueva categoría que reemplace a la distinción
entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando así el umbral para el etiquetaje
e incluyendo cualquier tipo de abuso en la condición de adicción.

La medicalización del duelo normal consiste en considerar síntomas del episodio depresivo
mayor como trastorno mental. Es decir, dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés
en actividades, insomnio, perdida de apetito y problemas en concentrarse inmediatamente
posteriores a la pérdida del conyugue podrán significar el diagnóstico de un trastorno mental.

La pedohebefilia pretende extender el concepto de pedofilia al acto sexual con púberes


(adolescentes), no sólo patologizando y criminalizando el deseo, sino psiquiatrizando lo que,
como ya dijimos antes, son actos basados en relaciones de poder*5 y no en desajustes
neuroquímicos.

Otros cambios:

Si bien seguramente existan modificaciones finales que no se correspondan del todo con lo
descrito en este texto, existen otros datos de actualidad encontrados que nos parecen
importantes:
Los desórdenes de inicio en la infancia y la adolescencia son un muy posible cambio en la
clasificación de los trastornos generalizados del desarrollo. Esta categoría pasará a
denominarse “trastornos de espectro autista”. Se eliminan de este modo las etiquetas del
síndrome de Asperger, el trastorno infantil desintegrativo y el trastorno generalizado del
desarrollo no especificado para formar parte los tres de la misma categoría. El argumento para
este cambio es que todas responden a niveles cuantitativos de un mismo trastorno. Si a simple
vista la eliminación de etiquetas puede significar positivo, sabemos que la motivación de tal
cambio no va por ahí. Sólo es necesario fijarnos en el síndrome de Asperger, etiqueta de
personas con gran capacidad de almacenar información y mucha dificultad para establecer
vínculos con los demás. Si en nuestro día a día es posible ver a chavales que todavía van a lo
parques, sentándose en corro pegados a sus móviles y máquinas e incluso hablando entre ellos
por medio de las teclas, sin intercambio de gestos ni de miradas, no es difícil hacerse a la idea
de quiénes son más susceptibles de ser diagnosticados en este marco específico. Pues bien, si
este diagnóstico entra junto los anteriormente nombrados en una misma categoría que abarca
todo síntoma que huela a autismo, atendiendo a los síntomas y no a las causas, entonces la
red es más amplia, el anzuelo más goloso. Sin duda, la estigmatización de los chavales tiene
más margen y, en cambio, la detección de un problema real de aislamiento extremo será más
difícil debido a la ambigüedad que atraviesa la propuesta.

Otro aspecto importante es que el diagnóstico no se compondrá únicamente de categorías. No


seremos sólo susceptibles de ser diagnosticadas de acuerdo a una combinación de síntomas,
sino también de ser supervisadas en base a valorar la severidad y variación en el tiempo de
cada uno de estos. Es decir, se introduce un “criterio dimensional”. Por ejemplo, si tenemos
una depresión, nos diagnostican de esquizofrenia o de trastorno de déficit de atención, cada
síntoma tendrá un seguimiento. Esto determinará la existencia de tratamiento en función de
cuánto de cerca estemos del comportamiento considerado normal y cuanto del considerado
patológico. El campo de actuación que este cambio otorga para que la psiquiatría se
entrometa en nuestra conducta es atroz. Al igual que la facilidad con ello de aplicar lo que
consideran como “dispositivos de prevención” a la mínima que una persona presente un
síntoma catalogado de anormal. Si por cada cambio de ánimo pasajero, cada síntoma de
apatía, cada sentimiento largo de ansiedad o cada delirio auditivo o visual aislado, por poner
ejemplos, la prevención psiquiátrica entra en nuestras vidas, hagan sus apuestas.

Una estrategia acorde a estos últimos cambios comentados parece que se va a aplicar también
en el caso de la esquizofrenia. Por lo visto, los subtipos serán eliminados y otra vez, la
instantánea reacción de alivio que entendemos por eliminación de etiquetas, se desvanece al
comprender que de esta jugada los diagnósticos pueden atrapar con mayor facilidad a mayor
número de personas que sufren psíquicamente.

Por último, destacar que una novedad que trae el manual es la posibilidad de realizar
revisiones puntuales en la medida en que aparezcan hallazgos sólidos. Suponemos que esos
hallazgos sólidos sean los descubrimientos con “base científica” que tengan suficiente
financiación (no hace falta repetir de donde viene) como para salir a flote. Así que suponemos
que, si de verdad se cumplen estas revisiones en el futuro, no sean en beneficio nuestro. Pero
no es descartable que a raíz de esta novedad se pueda colar algún cambio que reste la
monstruosidad del proyecto gracias a la presión social, mediática y pública. Cambio sobre el
cual entendemos que, en caso de lograrse, sólo servirá para beneficiar la imagen de
democratización, flexibilidad y transparencia de la psiquiatría oficial. Presión social sobre la
cual entendemos que, si tiene calado, será la de aquellos sectores que, de alguna manera u
otra, contribuyen a la defensa y legitimación de la existencia del manual. También nos
imaginamos que sólo puedan llegar a rasgar determinados matices que no modifiquen
demasiado la estructura. Pero lo que está claro es que cualquier rasgadura en nuestro favor es
ganar autonomía en el día a día, partiendo de que luchamos contra gigantes y de que las
rasgaduras tienen el mismo efecto que los medicamentos; Pueden aliviar en determinados
momentos en los que no queda casi aire, pero ni curan ni solucionan nada.

Para nosotras, aunque útil para saber hasta qué punto y sobre qué vidas y mentes puede caer
el peso de éste arma de control social, no es tan importante el hecho de que todos estos
posibles cambios acaben siendo oficiales y totalmente idénticos a las propuestas del borrador
o no, sino el hecho de conocer cuáles son las intenciones futuras de los artífices del mismo,
que para nada identificamos con seres que conspiran en la sombra, sino como subordinados
de la industria farmacéutica y como padres de la psiquiatría oficial y del trasfondo ideológico
que la misma conlleva, basado en individualizar los problemas y culpabilizar a las personas de
las respuestas naturales a la decadencia y la enfermedad que el sistema capitalista genera.

Notas:

1*Allen Frances, principal editor de la versión precedente escribió en Psychology Today: “Es el
momento más triste de mis 45 años en la psiquiatría”. Ha firmado peticiones para rechazar el
documento y sospecha una alianza de los autores con las corporaciones farmacéuticas para
expandir el número de diagnósticos que obliguen a tomar alguna pastilla.

2*Se les llama así a una nueva generación de antipsicóticos que tienen efectos secundarios
menos severos que sus predecesores. (No es tanto la severidad sino la visibilidad de la
gravedad lo que realmente varía.)

3* Corriente cuyos argumentos y explicaciones en torno a la enfermedad mental se basan en


el origen genético que atribuyen a las causas de su aparición.

4* La homosexualidad fue considerada trastorno mental en el DSM II hasta 1973.

5* Un apunte que queremos hacer al respecto es que sólo consideramos que exista violación
de la voluntad en aquellas relaciones en donde una de las partes no consienta que se dé. En el
caso de la infancia damos por hecho que la relación de poder es inevitable debido a la
imposibilidad de consentimiento entre ambas partes, pero en la adolescencia sí comienza a
poder darse una voluntad consentida entre ambas partes, por lo que en este caso no es
rechazable a menos que los juicios moralistas se antepongan al respeto.

Historia y desarrollo del DSM

La primera edición del DSM, de la American Psychiatric Association, que apareció en 1952, fue
el primer manual psiquiátrico oficial en describir los trastornos psicológicos y, como tal, fue un
avance importante en la búsqueda de un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos. Aun
cuando constituye un paso en la dirección correcta, estos criterios eran demasiado vagos y
poseían una baja confiabilidad.
Una segunda limitación del DSM-I era que estaba basado en el supuesto teórico de que los
problemas o “reacciones” emocionales causaban el trastorno que describían. La segunda
edición o DSM-II se publicó en 1968. Ésta fue la primera clasificación de los trastornos
mentales basada en el sistema contenido en la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIÉ).

El DSM-II representó un alejamiento del concepto de que la mayoría de los trastornos


psicológicos eran reacciones emocionales. Los autores de esta edición trataron de utilizar
términos diagnósticos que no implicaran un marco teórico particular pero, en retrospectiva,
queda claro que basaron sus criterios en conceptos psicoanalíticos. Además, estos criterios
eran tan holgados, que un clínico con una preferencia teórica particular podía ajustar el
diagnóstico de un cliente a su teoría, en vez de ajustaría a la condición real del paciente.

DSM
Para superar estos problemas de baja confiabilidad, en 1974 la American Psychiatric
Association reunió a un grupo de trabajo formado de académicos y profesionales clínicos
eminentes, para preparar un nuevo y más extenso sistema de clasificación, que reflejara la
información más actualizada sobre los trastornos mentales. El grupo de trabajo se dirigió a
desarrollar un manual que tuviese una base empírica y que fuese clínicamente útil, confiable y
aceptable para los clínicos e investigadores de diferentes orientaciones.

Cuando el DSM-III se publicó en 1980, fue anunciado ampliamente como una importante
mejora sobre sus predecesores. Proporcionaba criterios de clasificación y definiciones precisas
para cada trastorno. Estos criterios permitieron a los clínicos cuantificar mejor y ser más
objetivos al asignar diagnósticos. Sin embargo, el DSM-III tenía algunos problemas; por
ejemplo, en algunos aspectos el manual no especificaba lo suficiente sus criterios. Debido a
estas limitaciones, la American Psychiatric Association intentó una vez más mejorar y refinar el
sistema diagnóstico.

El DSM-III-R, fue publicado por la American Psychiatric Association en 1987, con la intención de
que sirviera como un manual intermedio hasta que pudiese presentarse una revisión más
completa, el DSM-IV, en 1994.

Poco tiempo después de la publicación del DSM-III-R, la American Psychiatric Association


formó un grupo de trabajo para el DSM-IV, con la intención de proporcionar una base empírica
para los diagnósticos en el nuevo manual. Se reunieron grupos de trabajo que investigaban
trastornos específicos, para realizar un proceso de tres etapas que implicaba más pruebas de
confiabilidad y validez de los diagnósticos. En la Etapa 1 de este proceso se realizaron
revisiones profundas de las investigaciones publicadas. La Etapa 2 implicó análisis exhaustivos
de los datos de investigación, algunos de los cuales no habían sido publicados previamente. Se
aplicaron, de forma rigurosa, los criterios del DSM-III-R a estos análisis, con la intención de
añadir o cambiar criterios sobre la base de los hallazgos analíticos.

La Etapa 3 fue la fase más larga y ambiciosa del proyecto, incluyó ensayos de campo para que
los entrevistadores evaluasen a miles de personas con trastornos psicológicos diagnosticados.
Estos ensayos de campo fueron intentos de los investigadores para establecer la confiabilidad
y validez de los nuevos criterios diagnósticos. En las pruebas de confiabilidad, pares de clínicos
proporcionaron evaluaciones independientes de clientes, a través de entrevistas video
grabadas. La evaluación de la validez de las categorías diagnósticas constituyó una tarea aún
más desafiante; los profesionales clínicos llevaron a cabo ensayos de campo enfocados, en los
que se estudiaron a los individuos diagnosticados con un trastorno específico. El propósito de
estos ensayos de campo era determinar el número y naturaleza de los criterios necesarios para
que los clientes fueran diagnosticados con trastornos específicos.

En el año 2000, la American Psychiatric Association publicó una “revisión de texto” del DSM-IV,
denominado DSM-IV-TR, que incluye diversas revisiones editoriales: corrección de errores
factuales menores que se identificaron en el DSM-IV, actualizaciones del contenido y otros
refinamientos realizados para incrementar el valor educativo del texto. Aun cuando la última
versión se abrevia oficialmente como DSM-IVTR, muchos profesionales prefieren la
designación más simple de DSM-IV.

En el año 2013 se lanzó oficialmente la 5ta. Versión del DSM que sería el DSM-V. Esta última
edición fue una de la más criticadas por la comunidad de psiquiatras y psicólogos que utilizan
el DSM. Al recibir una fuerte crítica las instituciones que financiaban las investigaciones del
DSM descarto apoyo para siguientes investigaciones.

Hasta la fecha no sabemos con exactitud, si las investigaciones para la próxima versión que
sería el DSM-VI seguirán. Aun así, el DSM ha sido un manual de apoyo que ha sido muy
eficiente para el diagnóstico de trastornos mentales, por lo que sería una pena que dejaran las
investigaciones al paso que van.

Esta ha sido una breve historia acerca del desarrollo del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales. DSM-5).

Referencia: Richard P. Halgin Susan, Krauss Whitbourne (University of Massachusetts


atAmherst) Traducción: Leticia Pineda Avala; Jorge Alberto Velázquez Arellano “Psicología de la
anormalidad” Perspectivas clínicas sobre desórdenes psicológicos Cuarta edición. McGraw-Hill
Interamericana Editores, S. A. México, D. F. 2004.

Una de las labores principales de la actividad científica es la clasificación. Eysenck decía que
uno de los problemas más graves de la psicología era que había pasado demasiado rápida por
el periodo de la clasificación y que los psicólogos se habían puesto a investigar sin que todos
estuvieran previamente de acuerdo en una serie de categorías.

Clasificar es muy complicado y lo es más cuando lo que hay que clasificar no es algo físico
como pasa en la Psicología. A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la
necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales. Esta clasificación sirve
para:

tener un lenguaje común entre profesionales.


ahorrar tiempo diagnóstico
elaborar protocolos de actuación clínica
facilitar la investigación
evaluar la historia natural de un trastorno determinado.
comprender las causas y el desarrollo de los trastornos mentales.
El padre de la clasificación de los trastornos mentales fue Kraepelin que en su manual de
Psiquiatría consigue en 1899 elaborar un sistema para construir grupos de pacientes con
sintomatología homogénea que constituían un síndrome. Unos 50 años después publican el
DMS-I con unos criterios demasiado vagos y con baja confiabilidad.

El DSM-II nace 15 años después. Supuso la novedad de aplicar el modelo médico a los
síndromes mentales haciendo clusters sintomáticos. Se generaron muchas discusiones en
torno a la terminología de la esquizofrenia y parecía que nadie estaba satisfecho. Así que un
año después de su publicación, comenzó su revisión.

El DSM-III nace en 1980 con el objetivo de establecer criterios diagnósticos con base empírica.
Se produjo una evolución generalizada donde se reemplazó el modelo psicoanalítico con base
teórica de la enfermedad por el modelo descriptivo basado en la evidencia. Con este cambio,
la “neurosis” pasa a denominarse “trastorno de ansiedad”. Se consigue eliminar la
homosexualidad como criterio diagnóstico. Este diagnóstico había sido incluida por la APA
como una categoría de enfermedad mental en 1952, basándose en teorías sin evidencia
científica que proponían una conexión entre la homosexualidad y desajustes psicológicos, y la
idea de que ésta era necesariamente el síntoma de una enfermedad mental.

Aún así aún quedaban muchas deficiencias que pulir. El DSM-IV nace con la intención de
proporcionar una base empírica más sólida abreviando los criterios diagnósticos y con una
mayor claridad del lenguaje. Para publicar este nuevo manual, los grupos de trabajo que
investigaban trastornos específicos se reunieron para realizar un proceso de tres etapas que
implicaba más pruebas de confiabilidad y validez de diagnósticos. Este proceso incluyó
revisiones profundas de investigaciones publicadas, análisis exhaustivos de los datos de
investigación y ensayos de campo en los que se entrevistaron a miles de personas con
trastornos psicológicos diagnosticados.

En 2013, lanzan el DSM-5, la versión más criticada por la comunidad de psiquiatras y


psicólogos. A raíz de esta publicación, el NIMH (national institute of mental health EE.UU.)
anunció que dejaría de utilizar el DSM y por tanto dejaría de investigar para futuras versiones
del manual. El director del NIMH afirmó que tomaban esta decisión debido a que la
clasificación del DSM carece de validez aDSM5 preguntas de autoevaluación nivel mundial y
que los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor que los criterios brindados
por el DSM.

El DSM ha cambiado y evolucionado muchísimo desde su primera versión en 1952. La editorial


Panamericana lanza el libro “DSM-5. Preguntas de autoevaluación”. Un libro que contiene
exámenes tipo test sobre los Criterios Diagnósticos que podrá servir para entender los cambios
introducidos en esta quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales.

INTRODUCCIÓN

Fundamentos históricos
Proceso de revisión del DSM-IV
Relación con la CIE-10
Revisión del texto del DSM-IV (DSM-IV-TR)
Definición de trastorno mental
Uso del DSM-IV

USO DEL DSM-IV

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos
basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el
método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque
fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es
siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos,
cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son
mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de
clasificación categorial. En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea
una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no
mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno
sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy
probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los
rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no
sea de forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en el uso del
sistema, presta más atención a los casos límite y pone énfasis en la necesidad de recoger
mayor información clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. En reconocimiento a la
heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios politéticos, en los
cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general (p.eEj., el
diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios).

Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV se realizara


siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo
categorial. El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de
atributos (más que en la asignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de
los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. A
pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica (ya
que define atributos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías),
posee serias limitaciones; por esta razón es menos útil para la práctica clínica y la investigación
que el sistema de categorías. Las descripciones dimensionales numéricas resultan menos
familiares y claras que los nombres de las categorías de los trastornos mentales. Es más, aún
no existe acuerdo para la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse para
clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la investigación y la familiaridad con los
sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptación tanto como método de transmisión
de la información como herramienta de investigación.

Juicio clínico

El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico,
educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las
definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es
aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del
manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio
clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede
justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus signos y síntomas no cumplan todos
los criterios diagnósticos (siempre que estos signos y síntomas persistan durante largo tiempo
y no se consideran graves). Por otra parte, la falta de familiarización con el manual o su
aplicación demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje habitual de
comunicación.

Además de requerir entrenamiento y juicio clínico, es también importante el método de


recopilación de los datos. La aplicación válida de los criterios diagnósticaos de este manual
requiere una evaluación que permita directamente el acceso a la información contenida en
estos grupos de criterios (p. ej., si un síndrome ha persistido durante un período mínimo de
tiempo). Las valoraciones que se apoyan únicamente en pruebas psicológicas y que no tienen
validez de contenido (p. ej., test proyectivos) no puede ser utilizadas como datos primarios
para establecer el diagnóstico.

Uso del DSM-IV en medicina forense

Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en
medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de
manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones
legales y el tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las
situaciones el diagnóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV no basta para
establecer la existencia, a nivel legal, de un "trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto
mentales". Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico (p. ej.,
competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere información adicional, más
allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir información sobre el deterioro funcional de la
persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión. Es
precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el deterioro, las capacidades y
las incapacidades correspondientes a cada categoría diagnóstica por lo que la asignación de un
diagnóstico concreto no denota un grado específico de deterioro o discapacidad.

Las personas que toman decisiones de tipo no clínico deben saber que un diagnóstico
determinado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental
o con el deterioro asociado. La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede
generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el
hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicación alguna
respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al
trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los síntomas
del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de
controlarse en un momento determinado.

Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso sobre la clasificación y el diagnóstico de los
trastornos mentales, conseguido en el momento de la publicación inicial del manual. Los
nuevos conocimientos generados por la investigación y la experiencia clínica conducirán
indudablemente a una mayor comprensión de los trastornos incluidos en el manual, a la
identificación de nuevas enfermedades y a la eliminación de otras en futuras clasificaciones. El
texto y los tipos de criterios requerirán nuevas revisiones a medida que surjan nuevos datos y
nuevos conocimientos.

El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las
limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnóstico y la
información diagnóstica pueden ser útiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por
ejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p. ej.,
procesamiento civil involuntario), el uso de un sistema de diagnóstico determinado aumentará
el valor y la fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisión de la
literatura clínica y de investigación, el DSM-IV puede facilitar el correcto entendimiento de los
rasgos relevantes de los trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La
literatura de este tipo sirve también de control sobre las especulaciones no fundamentadas de
los trastornos mentales y del modo de actuar del individuo. Por último, la información
diagnóstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal
concierne al funcionamiento mental de la persona, bien en el pasado o en el futuro.

Consideaciones étnicas y culturales

Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda
usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados
Unidos). Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos étnicos y culturales
(incluidos inmigrantes). La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de
un grupo étnico determinado usa el DSM-IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico.
Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de
manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del
comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura. Por
ejemplo, ciertas prácticas religiosas o creencias (p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido
durante el duelo) puede diagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psicótico.
Aplicar los criterios para el trastorno de la personalidad en diversas culturas puede ser
extremadamente difícil debido a la amplia variación cultural del concepto del "yo", de los
estilos de comunicación y de los mecanismos de afrontamiento.

El DSM-IV consta de tres tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1) una
discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos
incluidos en el DSM-IV; 2) una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no
incluidos en el DSM-IV (se incluyen en el apéndice J), y 3) directrices diseñadas para ayudar al
clínico a evaluar y a documentar de manera sistemática el impacto del contexto cultural del
individuo (ver también apéndice J). [Nota: el apéndice J no se incluye en nuestras páginas.]

La amplia aceptación internacional del DSM indica que esta clasificación es una herramienta
muy útil para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de
todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran
número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. Con el fin de facilitar su
aplicación a personas de diversas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo apartado
dedicado a los rasgos ligados a la cultura. Este apartado describe cómo los aspectos culturales
afectan al contenido y a la forma de presentación del síntoma (p. ej., trastornos depresivos
caracterizados por una preponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a
conocer también qué términos son preferidos para definir el malestar y aporta información
sobre la prevalencia del trastorno (cuando es posible).

El segundo tipo de información cultural que se proporciona son los "síndromes relacionados
con la cultura", descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da a conocer dos maneras
para facilitar el reconocimiento de estos síndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos
separados en la categoría "no especificados" (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha
confeccionado un apéndice de estos síndromes (apéndice J) que engloba el nombre de la
enfermedad, las culturas en las que se ha descrito y una breve descripción de la
psicopatología. [Nota: el apéndice J no se incluye en nuestras páginas.]

Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha
confeccionado un apartado específico sobre cultura, en el que se incluye un glosario de
síndromes relacionado con ésta y las directrices apropiadas para su comprensión. Es de
esperar que estos nuevos aspectos permitan detectar con más sensibilidad el modo en que
estos trastornos mentales se manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo así el posible
sesgo ocasionado por la formación cultural del clínico.

Uso del DSM-IV en la elección del tratamiento

Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para
formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto
enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.

Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica

Los términos "trastornos mental" y "enfermedad médica" se usan ampliamente a través de


todo el manual. El término "trastorno mental" se ha explicado antes. El término "enfermedad
médica" se usa como expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran
fuera del capítulo de "trastornos mentales y del comportamiento" de la CIE. Hay que subrayar
que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una
diferencia fundamental entre los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo,
sería un error creer que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos
físicos o biológicos, o que los trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos
comportamentales o psicosociales.

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS

A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una


clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué
enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las
muchas nomenclaturas que se han creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado
en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios.
Algunos sistemas han incluido sólo unas cuantas categorías diagnósticas; otros han incluido
miles. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su objetivo principal fuese
clínico, de investigación o estadístico. Debido a que la historia de la clasificación es demasiado
extensa para ser resumida aquí, nos ocuparemos únicamente de aquellos aspectos que han
conducido directamente al desarrollo del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS
TRASTORNOS MENTALES (DSM) y a las secciones de "Trastornos mentales" en las diversas
ediciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos
mentales fue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como
el primer intento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales el registro de la
frecuencia de una categoría, "idiocia/ locura", en el censo de 1840. En el censo de 1880 se
diferenciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia,
demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American
Psychological Association (en aquella época denominado American Medico-Psychological
Association -el nombre se cambió en 1921-), junto con la National Commission on Mental
Hygiene, diseñó un plan, adaptado por la oficina del censo para reunir datos estadísticos
uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de que este sistema prestaba más atención
al uso clínico que otros sistemas anteriores, todavía era primordialmente una clasificación
estadística. La American Psychiatric Association colaboró con la New York Academy of Medicine
en la elaboración de una nomenclatura psiquiátrica aceptable para todo el país, para ser
publicada en la primera edición de la American Medical Association´s Standard Classified
Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue creada básicamente para diagnosticar a
pacientes ingresados con enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves.

Mas adelante, el ejército de Estados Unidos confeccionó una nomenclatura mucho más amplia
(modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra
Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiológicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la sexta edición de la CIE, que por primera vez
incluía un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por
la nomenclatura de la Veterans Administration e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para
las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.

El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistcs desarrolló una


variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical
Manual: Mental Disorders (DSM-I). El DSM-I consistía en un glosario de descripciones de las
diferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con
utilidad clínica. El uso del término "reacción" en el DSM-I reflejó la influencia de la visión
psicobiológica de Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la
personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos.

En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de los trastornos mentales contenida en


la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que llevó a cabo
el psiquiatra británico Stengel. Se puede afirmar que su trabajo ha inspirado muchos de los
avances recientes en la metodología diagnóstica: muy especialmente su énfasis en la necesidad
de explicitar definiciones como medio para realizar diagnósticos clínicos fiables. Sin embargo, la
posterior revisión, que condujo al DSM-II y a la CIE-8, no siguió las recomendaciones de Stengel.
El DSM-II fue similar al DSM-I, pero con la desaparición del término "reacción".

Al igual que el DSM-I y el DSM-II, la confección del DSM-III se llevó a cabo junto a la elaboración
de la CIE-9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978); su realización empezó en 1974
y su publicación tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones
metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque
descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue
facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras de la construcción y validación de los
criterios diagnósticos y del desarrollo de entrevistas semiestructuradas. La CIE-9 no incluía
criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer
categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la
salud pública. Por el contrario, el DSM-III se confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar
una nomenclatura médica para clínicos e investigadores. Debido al desencanto producido por la
ausencia de especificidad de la CIE-9, se tomó la decisión de llevar a cabo una extensa
modificación para su uso en Estados Unidos, convirtiéndose en CIE-9-MC (modificación clínica).

El uso del DSM-III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en
los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric
Association sugirió a un Grupo de Trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas
correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987.
PROCESO DE REVISIÓN DEL DSM-IV

La tercera edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS


MENTALES ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha
facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM-IV se ha beneficiado del
sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-
R. La mayoría de los diagnósticos poseen ya literatura de este manual diagnóstico. El Comité
Elaborador del DSM-IV y los Grupos de Trabajo han efectuado un proceso empírico a tres
niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada; 2)
reanálisis de los datos ya recogidos, y 3) estudios de campo.

Revisión de la literatura

Con el fin de establecer un procedimiento sistemático para buscar, extraer, agregar e interpretar
datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tarea inicial de cada uno
de los Grupos de Trabajo del DSM-IV fue identificar los temas más pertinentes correspondientes
a cada diagnóstico y determinar los tipos de datos empíricos para su resolución. Se asignó a un
miembro o consejero de cada uno de los Grupos de Trabajo la responsabilidad de llevar a cabo
una revisión sistemática y extensa de la literatura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo
tiempo se usara en el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron
la utilidad clínica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las características psicométricas de cada
criterio individual y un buen número de variables validadas.

La revisión de la literatura se centró en: l) los temas relacionados con la descripción clínica y los
criterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV; 2) el método de revisión
(incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el número de estudios a considerar, los
criterios de inclusión y exclusión, y las variables catalogadas en cada estudio); 3) los resultados
de la revisión (con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodología, diseño, correlatos
de los hallazgos, hallazgos relevantes y sus análisis), y 4) las opciones para aclarar los temas,
las ventajas e inconvenientes de cada opción, las recomendaciones y las sugerencias para llevar
a cabo más investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolución
concluyente.

El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar información amplia y no


sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación
actualmente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante
ordenador y revisiones críticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que
la literatura era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó
a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que
dieran su opinión al respecto. La revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un
resultado lo más exacto y equilibrado posible. Debe reseñarse que para algunos temas
encargados a los Grupos de Trabajo del DSM-IV, especialmente aquellos de naturaleza más
conceptual o con información insuficiente, la revisión de la literatura empírica fue de utilidad
limitada. A pesar de estas limitaciones, las revisiones servían para documentar el apoyo empírico
y la base racional de las decisiones tomadas por los Grupos de Trabajo del DSM-lV.

Reanálisis de los datos

Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordantes)


en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso muy a menudo de dos recursos adicionales
- reanálisis de datos y estudios de campo- para poder tomar decisiones. El análisis de datos
relevantes no publicados ha sido posible gracias a una subvención de la John D. and Catherine
T. MacArthur Foundation a la American Psychiatric Association. La mayoría de los 40 reanálisis
de datos realizados para el DSM-IV supusieron la colaboración de varios investigadores de
diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjuntamente sus datos a las preguntas
realizadas por los Grupos de Trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-IlI-R o a
los que pudieran incluirse en el DSM-IV. El reanálisis de datos también ha hecho posible la
confección de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de campo del
DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos utilizados en los reanálisis se
extrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos., resultaron de gran utilidad para
aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los Grupos de Trabajo del DSM-
IV.

Estudios de campo

El National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboración con el National Institute on Drug
Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), han patrocinado
12 de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los Grupos de Trabajo comparar
opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios de
campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios
para el DSM-IV (en 5-10 lugares diferentes por cada estudio y con aproximadamente 100
individuos cada uno). Se seleccionó a individuos representativos de grupos de diferente ámbito
sociocultural y étnico con el fin de establecer una generalización de los resultados y probar
algunos de los más complicados aspectos del diagnóstico diferencial. Los 12 estudios de campo
incluyeron más de 70 lugares y evaluaron a más de 6.000 individuos. Se recogió información
sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos específicos de cada
uno de ellos. Este tipo de estudio fue de utilidad también para salvar la frontera entre la
investigación y la práctica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios
derivados de la investigación.

Criterios para los cambios

A pesar de que ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cuándo realizar
cambios, algunos principios han servido de guía. El umbral para realizar revisiones ha sido más
alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenían que estar
justificadas mediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevantes.
Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos
de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha intentado
establecer el mayor equilibrio posible entre la tradición histórica (centrada en el DSM-III y el DSM-
III-R), la compatibilidad con la CIE-10, las pruebas suministradas por la revisión de la literatura,
los análisis de los datos no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso
sobre cada tema. Aunque la cantidad de pruebas requeridas para respaldar los cambios ha sido
mayor, hubo muchas variaciones de unas enfermedades a otras, ya que el fundamento empírico
para las decisiones tomadas en el DSM-III y el DSM-III-R también ha variado. Por sentido común,
los grandes cambios para resolver problemas menores han requerido más pruebas que los
cambios pequeños para solucionar problemas mayores. Se han recibido sugerencias para incluir
nuevos diagnósticos en el DSM-IV. Quienes las proponían opinaban que los nuevos diagnósticos
eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era importante incluir a grupos de
individuos que no podían ser diagnosticados según el DSM-III-R o que, en el mejor de los casos,
sólo podían ser clasificados en la categoría de "no especificados". Se decidió que, en general,
se debían incluir nuevos diagnósticos en el sistema sólo después de que la investigación hubiera
permitido su inclusión, y no para que su inclusión permitiera la investigación. Sin embargo, los
diagnósticos incluidos en la CIE-10 gozaban de una mejor consideración que los recién acabados
de proponer para el DSM-IV. El aumento de la utilidad marginal, claridad y cobertura
proporcionado por los nuevos diagnósticos tenía que ser sopesado frente a los problemas y
dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez de la documentación empírica,
los posibles diagnóstico erróneos y el mal uso. No puede existir clasificación alguna de los
trastornos mentales con un número suficiente de categorías específicas que abarquen todos y
cada uno de los casos clínicos. Las categorías "no especificados" proporcionan una cobertura a
los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categóricas específicas.

Fuentes del DSM-IV

La documentación ha sido la base fundamental de la realización del DSM-IV. El DSM-IV


Sourcebook, publicado en cuatro volúmenes, ha intentado proporcionar un registro de referencia
amplio y conveniente, tanto clínico como de investigación, para las diversas conclusiones a las
que han llegado los Grupos de Trabajo y el Comité Elaborador. Los tres primeros volúmenes
del Sourcebook contienen versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto
volumen consta de información sobre el reanálisis de datos, información sobre los estudios de
campo y un resumen final de las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las
decisiones. Además, todo este esfuerzo estimuló la publicación de muchos trabajos que fueron
de gran utilidad para el DSM-IV.

RELACION CON LA CIE-10

La décima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de


salud (CIE- 10), llevada a cabo por la OMS, se publicó en 1992. En Estados Unidos, se espera
disponer de una modificación clínica de la CIE-10 (CIE-10-MC) en el año 2004. Todas aquellas
personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en estrecho contacto para
coordinar sus esfuerzos, lo cua1 ha dado lugar a una recíproca influencia. La CIE-10 consiste en
un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la
clínica y la investigación. Los códigos y los términos del DSM-IV son totalmente compatibles con
los de la CIE-9-MC y la CIE-10. Los borradores clínicos y de investigación de la CIE-10 han sido
revisados por los Grupos de Trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para
las revisiones de la literatura y los reanálisis de datos. El borrador de las versiones de los criterios
diagnósticos para la investigación de la CIE-1O se ha utilizado como alternativa de comparación
en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido también una serie de criterios para los estudios de
campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la CIE-
10 (que fueron facilitadas por NIMH, NIDA Y NIAAA) ha sido muy útil a la hora de aumentar la
congruencia y reducir las diferencias poco significativas entre los términos de los dos sistemas.

REVISIÓN DEL TEXTO DEL DSM-IV (DSM-IV-TR)

Uno de los aspectos más importantes del DSM-IV ha sido su utilidad como herramienta docente,
algo especialmente cierto por lo que respecta al texto descriptivo que acompaña a los criterios
utilizados para el diagnóstico de los trastornos mentales. Teniendo en cuenta que el intervalo
entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo más dilatado que el intervalo entre las ediciones
anteriores (12 años, por lo menos, frente a 7 años entre el DSM-III y el DSM-III-R y entre el DSM-
III-R y el DSM-IV), la información del texto (basada en la literatura existente hasta el año 1992)
corre el riesgo de llegar a resultar obsoleta debido al gran volumen de investigaciones publicadas
cada año. Para pasar del DSM-IV al DSM-V, se ha realizado una revisión del texto del DSM-IV
con los siguientes objetivos: 1) corregir los errores de hecho identificados en el texto del DSM-
IV; 2) revisar el texto del DSM-IV para asegurar que toda la información continúa estando
actualizada; 3) hacer cambios en el texto del DSM-IV para reflejar la nueva información disponible
desde que las revisiones de la bibliografía del DSM-IV finalizaron en 1992; 4) llevar a cabo
mejoras que aumenten el valor docente del DSM-IV, y 5) actualizar los códigos de la CIE-9-MC
modificados en la actua1ización del código del DSM-IV de 1996. Al igual que en el DSM-IV
original, todos los cambios propuestos para el texto han tenido que apoyarse en datos empíricos
concretos, limitándose además a secciones del texto (p. Ej., características y trastornos
asociados, prevalencia). No se consideró la introducción de cambios sustanciales en los criterios
ni se contemplaron tampoco propuestas de nuevos trastornos o nuevos subtipos; tampoco se
creyó oportuno llevar a cabo cambios en las categorías de los apéndices del DSM-IV.

El proceso de revisión del texto se inició en 1997 con la reunión de los Grupos de Trabajo para
la revisión del DSM-IV-TR, siguiendo la misma estructura de Grupos de Trabajo del DSM-IV
original. Se consultó a los jefes de los Grupos de Trabajo del DSM-IV original para que dieran su
opinión sobre la composición de los Grupos de Trabajo para la revisión del texto. Cada grupo
tuvo la responsabilidad de actualizar una sección del texto del DSM-IV. Esto supuso revisar
cuidadosamente el texto con el fin de identificar errores u omisiones y, posteriormente, llevar a
cabo una revisión detallada y sistemática de la literatura para seleccionar la información más
importante publicada desde el año 1992. Los miembros del Grupo de Trabajo para la revisión del
texto propusieron una serie de cambios acompañados de justificaciones escritas y de referencias
relevantes. A lo largo de una serie de reuniones, cada uno de los miembros presentaba al resto
del Grupo los cambios que proponía, junto con sus respectivas justificaciones y referencias, y
sometiendo a su opinión si quedaban lo suficientemente justificados por la documentación
reunida. Una vez terminadas las propuestas de los cambios que debían introducirse, éstas se
transmitieron a un grupo de asesores específicos para cada sección (formado por miembros del
Grupo de Trabajo del DSM-IV original y por consultores adicionales) para su posterior comentario
y revisión. A los consultores también se les dio la oportunidad de sugerir cambios adicionales,
siempre que proporcionaran datos suficientemente convincentes para justificar su inclusión en el
texto. Tras considerar los comentarios efectuados por los consultores, se confeccionaron los
borradores finales de los cambios propuestos, enviándose para que fueran revisados por última
vez y aprobados por el Comité de la American Psychiatric Association para el diagnóstico y la
valoración psiquiátrica.

La mayoría de los cambios propuestos y fundamentados en la literatura se concentró en los


apartados de "síntomas y trastornos asociados" (que incluye los hallazgos de laboratorio), así
como en los de "síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", "Prevalencia", "Curso"
y "Patrón Familiar". Para algunos trastornos, el apartado de "Diagnóstico diferencial" también se
amplió con el fin de proporcionar distinciones más amplias.

DSM IV
INTRODUCCION

Este articulo tiene como fin dar a conocer el significado del DSM-IV, su
composición y su manejo para el personal de la salud mental, ya que gracias a
el se puede identificar los trastornos mentales que un individuo pueda
desencadenar, este manual esta basado por diagnósticos que se dividen y se
clasifican en ciertos ejes los cuales se describirán a continuación y nos darán a
conocer como es que se basan y clasifican los trastornos mentales, estos ejes
se dividen en cinco y a su vez se clasifican en varias enfermedades o trastornos
que puede llegar a tener la persona, dependiendo estadísticamente por su
genero, edad y síntomas que se desencadenan.
También nos da a conocer cual es la relación de el DSM-IV y el CIE, ya que estos
manuales sirven para clasificar los trastornos mentales y con su colaboración se
pretende conocer mejor las enfermedades y hacer posible una mejor
comprensión y clasificación de los trastornos que mencionan los manuales.
Es así como se dará a conocer el significado de trastorno mental, su relación con
el DSM-IV, su contenido y su aplicación en el área de la salud mental.

DSM-IV
Es un manual de diagnósticos y estadísticas de los trastornos mentales, el cual
se clasifica en ciertos ejes los cuales nos dan a conocer ciertas enfermedades
psiquiátricas, estos se basan en características específicas del individuo. El
manual se centra sobre todo en los síntomas que describe, así como las
estadísticas relativas a que género es el más afectado por la enfermedad, la
edad de inicio, los efectos del tratamiento y los enfoques comunes de
tratamiento.
- Relación entre el DSM-IV y la CIE.
DSM-IV y la CIE, han servido de gran utilidad para la psicología y psiquiatría, al
colaborar en la reducción de las diferencias entre ambos sistemas, con lo cual
se logro aumentar la congruencia entre ambos.

- Trastorno Mental.
Según el DSM-IV, los trastornos son una clasificación por categoría no
excluyente, que se basa en criterios con rasgos definitorios. Se puede decir que
no existe una definición que especifique adecuadamente el concepto y que
englobe todas las posibilidades.
Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica
cualquiera que sea su agente causal ya que es una manifestación individual de
una disfunción en el comportamiento del individuo tanto psicológico como
biológico.

- Evaluación multiaxial
La evaluación multiaxial integra las tres esferas biopsicosociales del individuo
con el fin de darle una atención sistematizada y organizada para obtener una
evaluación lo más correcta posible; esta evaluación consta de cinco ejes, cada
uno de estos aborda un tema distinto, esto además nos dará una base para darse
cuenta la gravedad o simpleza del trastorno que el paciente presente.

Eje 1. Trastornos clínicos


Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica:

Este eje tiene incluidos todos los trastornos incluidos en la clasificación, excepto
los trastornos mentales y de la personalidad; cuando el paciente tiene mas de un
trastorno de la clasificación del eje 1, se deberá tomar en cuenta primero el que
es motivo de consulta, o el mas sobresaliente y secundariamente los demás que
servirán como referencia.

Eje II: Trastornos de la personalidad


Retraso mental

Incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede


utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características
desadaptativas de la personalidad. De igual manera que en el eje 1, si al evaluar
al paciente resultan mas de un trastorno se deberán incluir todos; en dado caso
que tenga un trastorno en el eje I y en el II se incluirán también, y se destacara
el mas importante con las frases de:
«(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)»

En este eje también se pueden incluir algunas características de problemas en


la adaptación, sin que lleguen a ser un trastorno. También se incluyen los
mecanismos de defensa para la adaptación.

Eje III: Enfermedades médicas

Incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes


para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razón para
distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la
evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.
Estas enfermedades médicas influyen en la salud mental tanto para potenciar
una trastorno como para empeorar el ya existente, tanto de forma psicológica
como fisiológica. Cuando es directamente consecuencia de un factor fisiológico
en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica,
y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III.
En el caso de que una enfermedad medica no este relacionada con un trastorno
mental, pero tenga influencia en el diagnostico y tratamiento, deberá tomarse en
cuenta.

 Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando
«Eje III: ninguno».
 Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje III, a la espera de recoger
alguna información adicional, este hecho se indicará anotando «Eje III:
aplazado».

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el


diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. Este tipo
de problemas pueden afectar la salud mental, debido a que el entorno de una
persona, el apoyo familiar, la adaptación social o algún estrés por el que este
pasando. Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales
múltiples, el clínico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En
general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y
ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación
actual.
Cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención
clínica, se hará constar también en el Eje I.
Todos los problemas clasificados en este eje se enlistaron en categorías para
que el evaluador identifique las que son de más importancia, ya que de no existir
esta lista solo se enfocaría en mencionar los problemas identificados.

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo


 Problemas relativos al ambiente social
 Problemas relativos a la enseñanza
 Problemas laborales
 Problemas de vivienda
 Problemas económicos
 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
 Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen

Eje V: Evaluación de la actividad global

Este eje incluye la evaluación del clónico, la cual se dirige a la actividad general
del paciente, esta evaluación es de gran ayuda para plantear el tratamiento. En
este eje lo principal es la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), al
momento de la evaluación debe de tomarse en cuenta los datos de el momento
en que se hace esta evaluación. También se utiliza para llevar un registro de la
evolución del paciente en términos generalizados.[i]
COMENTARIO.

Este articulo nos dio a conocer la importancia del DSM-IV ya que es un manual
que fue creado para conocer cuales son los trastornos mentales que puede tener
una persona, este manual esta constituido por cinco ejes los cuales se clasifican
dependiendo de lo que describen y sobre todo sobre el tipo de padecimiento que
definen, los ejes ayudan a clasificar los trastornos mentales dependiendo del tipo
de diagnostico en el cual se basen.
Estos ejes nos dan a conocer cuales son las diferentes enfermedades mentales
los cuales ayudan a comprender el padecimiento y la forma en la cual se dan a
conocer, el grupo de personas en el cual destacan, así como el tratamiento que
se puede realizar.

El DSM.IV, es muy importante ya que el personal de salud mental puede conocer


que son los trastornos mentales, como se clasifican y cual es la manera en que
se da a conocer el trastorno así como conocer cual es su tratamiento y como
intervenir en casos en los cuales algún paciente presente un trastorno mental.
Es así que la elaboración de este artículo tiene como fin el dar a conocer que es
el DSM.IV y cual es su manera de utilizarlo para comprender la importancia de
su utilización para el personal de enfermería.
¿Qué es el DSM IV?
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación
Psiquiátrica de los Estados Unidos (American Psychiatric Association) contiene
una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras
de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los
investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e
intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales.
Con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas
orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto,
no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas
de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse
a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.
¿Cuál es relación con la CIE 10?
La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades,
décima versión correspondiente a la versión en español de la (en inglés) ICD,
siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems) y determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una
amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias,
circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.
¿Cuál es la definición de trastorno que propone?
Los trastornos son una clasificación categorial no excluyente, basada en
criterios con rasgos definitorios. Los autores admiten que no existe una
definición que especifique adecuadamente los límites del concepto, y que se
carece de una definición operacional consistente que englobe todas las
posibilidades.
Afirman, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de
trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar
que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan
terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el
diagnóstico.
Los dos sistemas de clasificación de los trastornos psicológicos más utilizados y difundidos a
nivel mundial (CIE-10 y DSM-IV) definen a los trastornos mentales de la siguiente manera:
La CIE-10 (Décima clasificación de las enfermedades mentales de la Organización Mundial de
la Salud de 1993) define a los "trastornos" mentales en función de la presencia de
determinadas conductas anormales, lo que la persona hace o dice -criterio psicosocial- o de
determinados síntomas de malestar, las señales de malestar que presenta la persona-criterio
médico-(Fig.1).
Por su parte el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales de la
Asociación Americana de Psiquiatría de 1994) define el trastorno mental en función de sus
componentes psicológicos (funciones mentales alteradas) y conductual de un cuadro clínico y
de las repercusiones biológicas y de malestar que produce. Por lo tanto se sigue observando
un criterio psicológico, el comportamiento anormal, junto con otro médico, la organización en la
presentación de los síntomas, el cómo se relaciona entre sí.
¿Cuántos ejes están incluidos y que caracteriza a cada uno?
Los cinco ejes de la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR
Eje I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global.

¿Cuáles son los trastornos de la sexualidad y de la identidad sexual? (tipos y criterios)


Trastorno sexual, es cualquier impedimento, ya sea de orden físico, psicológico o social que
impide o dificulta la realización y disfrute de la actividad sexual en cualquiera de las fases que
componen la respuesta sexual humana.
En el campo de la medicina se han conocido estos trantornos como "perversiones", ya que se
dan como consecuencia de trantornos obsesivos que suelen comenzar en la infancia y que
más tarde dificultan (en la edad adulta) el vivir la sexualidad de forma espontánea y naturSegún
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) hay distintas clasificaciones de los trantornos
sexuales atendiendo a distintos factores. Nosotros utilizaremos la clasificación DSM-IV (la
última revisión) que clasifica los trastornos sexuales en cuatro grupos:

 Disfunciones sexuales
 Trastornos de la identidad sexual o transexualidad.
 Parafilias o desviaciones sexuales
 Otros trastornos sexuales no especificados.

Trastornos de la identidad sexual o transexualidad


 Trastorno en el que la persona posee un sentimiento irrefrenable de
incoherencia entre su identidad sexual de género (hombre o mujer) y el de su
físico o anatomía.
 Este tipo de trastorno se ha confundido frecuentemente con la orientación
sexual homosexual y el travestismo, sin embargo, el transexual no tiene mucho
en común.
 El trastorno de identidad sexual lleva al individuo a desear cambiar su
anatomía externa, ya que suele producirle gran malestar psicológico.
 Reconocen sentirse atrapados en un cuerpo que no se corresponde con la
percepción psicológica que tienen de ellos mismos en cuanto a su género.
 Es frecuente en nuestros días las operaciones de cambio de género o
operaciones de cambio de sexo, a las que se asocian tratamientos hormonales
y quirurgicos.
BIBLIOGRAFIA:
DSMIV, MANUAL DE DIAGNOSTICOS Y ESTADISTICOS DE LOS TRANSTORNOS
MENTALES; MASSON S.A, 1995; PRIMERA EDICION; AUTOR PIERRE PICHOT;
BARCELONA ESPAÑA.

Resumen

La reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos


Mentales (5a edición) por la Asociación Americana de Psiquiatría ha suscitado un
gran debate. Una clasificación efectiva requiere un sistema fiable y válido de los
cuadros clínicos para facilitar la comunicación, elegir los tratamientos, señalar la
etiología, predecir los resultados y proporcionar una base sólida para la
investigación. El DSM-5 es una clasificación categorial de los trastornos mentales,
pero estos no siempre encajan adecuadamente dentro de los límites de un
trastorno único. Hay algunas aportaciones interesantes del DSM-5, como los
capítulos de adicciones y de trastornos de la personalidad. Las adicciones ya no se
limitan a las sustancias químicas, sino que se extienden a los excesos conductuales
(por ejemplo, el trastorno del juego). Los trastornos de personalidad no se han
modificado, pero se ha añadido un modelo alternativo en la Sección III basado en
un enfoque dimensional que podría sustituir a las categorías actualmente
existentes. El motivo más importante de controversia es el aumento de
diagnósticos psiquiátricos, así como una exigencia menos estricta para los criterios
diagnósticos en las categorías antiguamente existentes. Se comentan finalmente
algunas cuestiones no resueltas con vista a investigaciones futuras.

Palabras clave: DSM-5, clasificación categorial, cambios más importantes,


aportaciones, controversias.

Abstract

The recent release of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(5th edition) by the American Psychiatric Association has led to much debate. An
effective classification requires a reliable and valid system for categorization of
clinical phenomena in order to aid communication, select interventions, indicate
aetiology, predict outcomes, and provide a basis for research. DSM-5 remains a
categorical classification of separate disorders, but mental disorders do not always
fit completely within the boundaries of a single disorder. There are some interesting
contributions of DSM-5, such as the chapters of addictions and of personality
disorders. Addiction label has also been given to behavioral excesses that have no
external substance as a goal (e.g. gambling disorder). Personality disorders remain
unchanged, but there is an alternative model in Section III based on a dimensional
approach which might replace the current categories. The basic reason for
controversy is the expansiveness of DSM-5 psychiatric diagnosis, both in terms of
newly introduced categories and loosening the criteria for diagnosis in existing
categories. Unanswered questions for future research in this field are commented
upon.
Key words: DSM-5, categorical classification, major changes, contributions,
controversies.

Introducción

Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica


que aparecen asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una
discapacidad, al deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la pérdida de libertad o
incluso a un riesgo significativamente aumentado de implicarse en conductas
contraproducentes o de morir prematuramente.

Según el estudio europeo dirigido por Wittchen et al. (2011), el 32.8% de los
europeos sufre un trastorno mental, pero solo un tercio de ellos recibe tratamiento.
Asimismo, según un estudio reciente de este mismo grupo en relación con los
costes (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, Jönsson et al., 2012), los
trastornos mentales (ansiedad, depresión, adicciones, trastornos de la infancia y
adolescencia, etcétera) y neurológicos (tumores cerebrales, migrañas y cefaleas
tensionales, trastornos del sueño, enfermedad de Parkinson, demencias, etcétera)
suponen uno de los mayores retos económicos para la sanidad europea.

Por lo que a España se refiere, según la última Encuesta Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad (Instituto Nacional de Estadística, 2006), el 21.3% de la
población adulta (un 26.8% de las mujeres y un 15.6% de los hombres) presenta
riesgo de mala salud mental, que se acrecienta a medida que avanza la edad.
Además, el porcentaje de pacientes en los Centros de Atención Primaria con una
demanda de asistencia psicológica es de alrededor del 30% (Gili, Roca y Serrano,
2006).

Además del aumento de los trastornos mentales, las demandas terapéuticas de la


población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a
consultar, además de por los cuadros clínicos "tradicionales" (depresión, trastornos
de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, entre otros), por problemas "menores",
derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos
problemas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan una
patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción
personal que no tiene en muchos casos una significación clínica. Entre ellos se
encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la
ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los hijos
adolescentes, los problemas de estrés laboral, la adaptación a nuevas situaciones
en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados (Echeburúa,
Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012).

En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan


"códigos Z" y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida
cotidiana, así como de los efectos de una sociedad individualista, con una carencia
creciente de redes de apoyo familiar y social, que favorece la soledad y la
incomunicación. El volumen de las consultas de este tipo puede suponer entre el
20% y el 30% de las demandas asistenciales en un Centro de Salud Mental (Ortiz,
González y Rodríguez, 2006).
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales
(entre ellos, el envejecimiento de la sociedad y los trasvases de población) y con
una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también
con la medicalización de la vida diaria. De hecho, hay una tendencia errónea por
asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento:
es una tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica
dirigido a médicos y pacientes. No deja de ser significativo, por ejemplo, que la
primera edición del DSM contenía 106 trastornos mentales y que la actual (DSM-5,
2013) recoja 216" (Sandín, 2013). Con cada nueva edición los posibles trastornos
mentales siempre aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar
que en el plazo de 60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos
(Ezama, Alonso y Fontanil, 2010). Por ello, hay que estar precavido ante la
ampliación de supuestos nuevos diagnósticos clínicos que incorpora el DSM-5: el
trastorno disfórico premenstrual, el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no
regulado, el duelo patológico o el trastorno neurocognitivo leve, por citar algunos
de los más llamativos.

En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan


con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional.
Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de
afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy
frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los
psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a
establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención,
tales como técnicas de consejería (counselling) o de intervención en crisis, que no
son exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los
trastornos mentales propiamente dichos. Este es un reto de futuro importante.

El objetivo de este artículo es hacer un resumen de los cambios más significativos


que recoge la última versión del DSM (DSM-5) en la organización de los trastornos
y en los diagnósticos específicos, así como hacer una valoración crítica de estos
cambios (y, por extensión, del modelo médico de enfermedad aplicado a los
trastornos mentales) desde la psicología clínica y proponer nuevas líneas de
actuación.

Cambios en el DSM-5

El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a


proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual. La Sección II incluye
los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos (tabla 1) y, por
último, la Sección III recoge medidas dimensionales para la evaluación de los
síntomas, criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta
alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como
una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.

Tabla 1. Clasificación de los trastornos recogidos en el DSM-5


Cambios en la organización de los trastornos

A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el DSM-5 son la


eliminación del sistema multiaxial y la reorganización de los capítulos. Las
modificaciones habidas respecto al DSM-IV-TR figuran descritas en el Apéndice.

El DSM-5, como las ediciones anteriores de este manual, está basado en el modelo
categorial, que implica que cada categoría diagnóstica es diferente de la salud y del
resto de las categorías diagnósticas. Sin embargo, al ser conscientes sus autores de
las limitaciones del sistema categorial, incorporan, hasta cierto punto, un enfoque
más dimensional que en las ediciones anteriores. Así, por ejemplo, se analiza la
severidad mayor o menor de los síntomas (leve, moderado y severo) en diversos
cuadros clínicos (el trastorno depresivo mayor o los trastornos adictivos y
relacionados con sustancias).

Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones artificiales y era


poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-
IV-TR están incluidas en la misma sección (Sección II) en el DSM-5, con
anotaciones separadas en cada categoría para las condiciones médicas asociadas
(antiguo Eje III), para los factores psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y
para la discapacidad, entendida esta como daño en el funcionamiento social, laboral
o en otras áreas significativas de la vida cotidiana (antiguo Eje V).

En la Sección III se incluyen en todos los grupos diagnósticos medidas


dimensionales de la severidad o de la frecuencia en las dos últimas semanas en
trece conjuntos de síntomas (doce en el caso de los niños y adolescentes), que
abarcan la depresión, la ira, la manía, la ansiedad, los síntomas somáticos, la
ideación suicida, la psicosis, las alteraciones del sueño, la memoria, los
pensamientos y conductas repetitivas, la disociación, el funcionamiento de la
personalidad y el consumo de drogas. Cada uno de estos ítems es valorado en una
escala de 0 a 4 en función de su menor o mayor gravedad/frecuencia. Asimismo se
incluye en esta Sección una Escala de Evaluación de la Discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud, autoadministrada, de 36 ítems, que está
orientada a evaluar las capacidades del sujeto adulto para llevar a cabo actividades
en seis áreas: comprensión y comunicación; movimientos; autocuidado; relación
con otras personas; actividades cotidianas; y participación en la sociedad. Esta
escala, que es más clara y rigurosa que la Escala de Evaluación Global del
Funcionamiento del DSM-IV-TR (2000) y que cuenta también con una versión
modificada para niños y adolescentes, evalúa de 1 a 5 cada una de las áreas en
función de la menor o mayor dificultad que ha tenido el sujeto en los últimos 30
días.

La organización global de los capítulos (y la específica de cada capítulo) tiene más


en consideración el ciclo vital que en las ediciones anteriores del DSM. Así, los
cuadros clínicos que se manifiestan en las primeras fases evolutivas (como, por
ejemplo, los trastornos del neurodesarrollo) figuran al principio del manual; los
trastornos que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta
joven (entre otros, los trastornos de ansiedad, depresivos o de la conducta
alimentaria o los trastornos del espectro de la esquizofrenia) se encuentran
descritos en la parte central; y, por último, los trastornos asociados a la vejez
(trastornos neurocognitivos) se hallan al final. Asimismo en cada capítulo se
describe la presentación de los cuadros clínicos, cuando es preciso, en diferentes
grupos de edad (por ejemplo, en el trastorno de estrés postraumático o en los
trastornos del sueño).

Novedades relativas a los diagnósticos específicos

Los grupos diagnósticos del DSM-5 figuran descritos en la tabla 1. En este


apartado, sin una pretensión de exhaustividad por razón del espacio, se comentan
los cambios más significativos solo en los grupos diagnósticos más relevantes.

En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la


adolescencia del DSM-IV-TR pasan a convertirse en el DSM-5 en trastornos del
neurodesarrollo. El retraso mental se denomina ahora discapacidad intelectual para
evitar el estigma social asociado a ese término y para hacer hincapié en la
necesidad de evaluar tanto la capacidad cognitiva (cociente de inteligencia) como el
grado de adaptación a la vida cotidiana. Asimismo en este capítulo los trastornos
generalizados del desarrollo desaparecen como tales para integrarse en
los trastornos del espectro autista, que ahora engloban el trastorno autista, el
trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno
generalizado del desarrollo no especificado. Estos cuatro cuadros clínicos responden
a una única condición con diferentes niveles de gravedad en el ámbito de la
interacción social y de las conductas limitadas y repetitivas. Respecto al trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se ha establecido la edad
anterior a los 12 años para la aparición de los síntomas (antes era a los 7 años),
pero las modificaciones más importantes son la posibilidad de realizar este
diagnóstico junto con un trastorno del espectro autista (antes eran incompatibles)
y, especialmente, la reducción del número de síntomas para diagnosticar este
cuadro clínico en la vida adulta.

En el capítulo del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el


cambio más importante del DSM-5 es la desaparición de los subtipos de
esquizofrenia del DSM-IV-TR (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada
y residual) porque han mostrado una estabilidad diagnóstica limitada y porque no
han respondido diferencialmente al tratamiento (McGorry, 2010). Asimismo el
calificado en el DSM-IV-TR como trastorno esquizotípico de la personalidad es
considerado en el DSM-5, sin modificar los síntomas, como perteneciente al
espectro de la esquizofrenia (además de estar incluido en el capítulo de los
trastornos de personalidad).

El capítulo de los trastornos de ansiedad del DSM-5 supone un reagrupamiento


distinto de los cuadros clínicos indicados en la edición anterior. Lo más significativo
es la exclusión de este apartado del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que ahora se describen en capítulos propios
e independientes para resaltar el carácter distintivo de la reexperimentación
del suceso traumático en el caso del TEPT o el de las obsesiones en el caso del TOC.
Lo que se incluye en este capítulo son las fobias (social, específica y agorafobia),
el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada y, además,
el trastorno de ansiedad de separación y el mutismo selectivo (este último muy
asociado a las respuestas de ansiedad), que figuraban en el DSM-IV-TR en el
apartado de trastornos de inicio en la infancia.

El nuevo capítulo del trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos


relacionados recoge los apartados clásicos del TOC, del trastorno dismórfico
corporal y de la tricotilomanía, estos dos últimos incluidos en el apartado de
trastornos de somatización y de trastornos de control de los impulsos,
respectivamente, en el DSM-IV-TR, y añade algunos cuadros clínicos nuevos, como
el trastorno de acumulación, que era solo un síntoma del TOC en la versión
anterior, y el trastorno de excoriación (arrancarse compulsivamente la piel).

En cuanto al nuevo capítulo de los trastornos relacionados con el trauma y con el


estrés, se incluyen: el TEPT, que cuenta ahora, en lugar de tres, con cuatro grupos
de síntomas (reexperimentación, hiperactivación, evitación y alteraciones
cognitivas/cambios en el estado de ánimo) y que tiene criterios algo distintos para
los menores de 7 años; el trastorno de estrés agudo; los trastornos
adaptativos, que pueden surgir ante situaciones estresantes traumáticas o no
traumáticas y que antes figuraban como capítulo propio; y, finalmente, dos
trastornos vinculados a los problemas con el apego parental y que se manifiestan
en la infancia: el trastorno reactivo de la vinculación,relacionado con problemas
internalizantes, y el trastorno del comportamiento social desinhibido, más vinculado
con conductas temerarias e inadecuadas en las relaciones con adultos y con el
TDAH.

Los trastornos depresivos y los trastornos bipolares se agrupan en capítulos


distintos. El capítulo de los trastornos depresivos incluye, además del trastorno
depresivo mayor y de la distimia, nuevos cuadros clínicos, como el trastorno
disfórico premenstrual o el trastorno del estado de ánimo disruptivo y no
regulado, este último orientado a niños y adolescentes (hasta los 18 años) con
síntomas persistentes de irritabilidad y episodios de descontrol conductual y que
tiene el objetivo de evitar un sobrediagnóstico del trastorno bipolar en la infancia. A
su vez, el duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor. El DSM-
IV-TR excluía de este diagnóstico a las personas que mostraban dichos síntomas
tras la pérdida de un ser querido en los dos meses anteriores, pero el DSM-5 omite
esta exclusión.

En el capítulo de los trastornos de la alimentación y de la conducta


alimentaria, además de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa, se integran
la pica y la rumiación (antes incluidos en los trastornos de la infancia y
adolescencia) y se incluyen en el DSM-5 como nuevos diagnósticos el trastorno
evitativo/restrictivo de la ingesta y el trastorno por atracón, que aporta como
elemento diferencial de la bulimia la ausencia de implicación en conductas
compensatorias inadecuadas (purgarse, hacer ejercicio excesivo e irracional,
etcétera). En el apartado de la anorexia nerviosa ya no se requiere la amenorrea
como criterio para el diagnóstico porque hay situaciones en que esta circunstancia
no aparece (mujeres tomando anticonceptivos o que han llegado a la menopuasia,
hombres afectados por este cuadro clínico, etcétera).

El capítulo del DSM-IV-TR referido a los trastornos relacionados con sustancias se


amplía en el DSM-5 y se denomina trastornos adictivos y relacionados con
sustancias. Es más preciso hablar de adicción que de dependencia porque la
tolerancia y el síndrome de abstinencia que caracterizan a la dependencia son
respuestas que están también presentes como respuesta a algunos psicofármacos
(benzodiacepinas, por ejemplo) y que no necesariamente indican la presencia de
una adicción, que requiere además el ansia por una droga o por una conducta
placentera. De este modo, a las adicciones químicas se añade el trastorno del
juego (antes denominado juego patológico e incluido en el DSM-IV-TR en el capítulo
de trastornos del control de los impulsos). Asimismo se abre el campo a futuros
nuevos diagnósticos (adicción a Internet o adicción al sexo, por ejemplo). El núcleo
de este apartado es la adicción en sí misma (el ansia por la droga/conducta
placentera se ha incorporado como criterio diagnóstico), independientemente de
que esta sea generada por drogas o por conductas placenteras, porque la
sintomatología es similar y porque la activación del sistema de recompensa cerebral
es muy parecido. Asimismo la distinción entre dependencia y abuso desaparece y
se toma en consideración el trastorno por uso de sustancias,con diversos grados de
gravedad (leve, moderado y severo).

Respecto al nuevo capítulo de los trastornos neurocognitivos, el DSM-5 recoge


las demencias y los trastornos amnésicos del DSM-IV-TR, pero incluye además un
apartado específico (y nuevo) para el trastorno neurocognitivo leve, que supone un
deterioro de las funciones cognitivas que no es meramente atribuible a la edad y
que interfiere negativamente en la vida cotidiana de la persona. Asimismo se
especifican los trastornos neurocognitivos, ya sean severos o leves, en función de
subtipos etiológicos más amplios que en el DSM-IV-TR (enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular, demencia frontotemporal, demencia de cuerpos de Lewy, lesión
traumática cerebral, enfermedad de Parkinson, infección por VIH, enfermedad de
Huntington y encefalopatía espongiforme).

El capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual del DSM-IV-TR se


desdobla en tres capítulos distintos en el DSM-5 (disfunciones sexuales, disforia de
género y trastornos parafílicos). Las disfunciones sexuales ya no se clasifican en
función del ciclo de la respuesta sexual, porque la distinción entre ciertas fases (por
ejemplo, deseo y activación) puede ser artificial, sino de forma más descriptiva y
más exigente en cuanto a la duración y la gravedad del trastorno. Asimismo
desaparece el trastorno de aversión al sexo por su infrecuencia y se fusionan la
dispareunia y el vaginismo en el trastorno de penetración/dolor genital. A su vez, el
capítulo de la disforia de género, que pone el énfasis en la "incongruencia de
género", es nuevo en el DSM-5 y sustituye al trastorno de la identidad sexual del
DSM-IV-TR. Por último, en el capítulo de los trastornos parafílicos se establece una
distinción entre las parafilias y los trastornos parafílicos, que son parafilias que
causan malestar a la persona afectada o cuya satisfacción implica daño a terceras
personas. Es decir, la novedad del DSM-5 es que la parafilia es una condición
necesaria, pero no suficiente, para diagnosticar un trastorno parafílico.

Asimismo hay en el DSM-5 un nuevo capítulo (trastornos del control de los


impulsos, disruptivos y de conducta)que supone una integración de dos capítulos
del DSM-IV-TR y que abarca los trastornos caracterizados por problemas en el
autocontrol emocional y conductual. Del antiguo capítulo de los trastornos del
control de los impulsos se recogen ahora el trastorno explosivo
intermitente, lapiromanía y la cleptomanía; y del capítulo de los trastornos de la
infancia y adolescencia se incluyen ahora el trastorno negativista
desafiante, el trastorno de conducta y el trastorno de conductas
disruptivas. Asimismo el trastorno antisocial de la personalidad se incluye tanto en
este capítulo como en el referido a los trastornos de personalidad. Respecto
al trastorno negativista desafiante, se agrupan los criterios en tres bloques (estado
de ánimo de enfado o irritable, conductas desafiantes y actitudes de venganza)
para abarcar síntomas tanto cognitivos como conductuales y se especifican criterios
de frecuencia y severidad de los síntomas. En el DSM-5 el trastorno explosivo
intermitente incluye entre los arrebatos violentos, no solo la agresividad física, sino
también la violencia verbal y especifica los criterios de frecuencia precisos para
hacer el diagnóstico.

Mención aparte merece el capítulo de los trastornos de personalidad (TP). La


clasificación y el criterio categorial utilizados en el DSM-5 son los mismos que en el
DSM-IV-TR, excepto que ya no figuran en el Eje II. De este modo, se señalan
tres clusters que agrupan los diez trastornos específicos de personalidad:
a) cluster A (trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico), vinculado a
personas con conductas extravagantes y excéntricas; b) clusterB (trastornos
antisocial, límite, histriónico y narcisista), relacionado con personas con conductas
dramáticas, emocionales o erráticas; y c) cluster C (evitativo, dependiente y
obsesivo-compulsivo), referido a personas con conductas de ansiedad.

Sin embargo, en la Sección III del DSM-5 se presenta adicionalmente un modelo


alternativo para los TP, que está basado en el daño causado por
el funcionamiento de la personalidad y en los rasgos de personalidad patológicos.
Este enfoque agrupa un número de TP más restrictivo (antisocial, evitativo, límite,
narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico) que en el enfoque categorial, así
como un trastorno de personalidad-rasgo, referido a la presencia de un trastorno de
personalidad que no encaja en los criterios diagnósticos para los trastornos
específicos y que sustituye al trastorno de la personalidad no especificado del DSM-
IV-TR.

Insuficiencias del DSM-5

En el DSM-5, como en sus ediciones anteriores, se habla de trastornos


mentales, no de enfermedades mentales. El concepto de enfermedad implica una
etiología, una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una
determinada respuesta al tratamiento. Sin embargo, hoy no es posible determinar
los factores etiológicos ni los procesos patológicos subyacentes para la mayoría de
los cuadros clínicos. Por ello, se opta por limitarse a describir de la forma más
detallada posible los criterios diagnósticos actualizados de los trastornos mentales
para que puedan ser identificados por los terapeutas y ser comunicados a los
profesionales con un lenguaje común. En este sentido el DSM-5, como sus
antecesores, es más un diccionario descriptivo que un manual de psicopatología.

Sin embargo, el diagnóstico resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir


más allá de la etiquetación de los problemas. Es decir, además de responder a la
pregunta de ¿qué le pasa al paciente?, la evaluación debe responder a la pregunta
de ¿por qué le pasa esto al paciente?, lo que requiere, por un lado, del análisis
topográfico y, por otro, del análisis funcional de la conducta. La etiquetación de los
problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico.
Aun siendo el DSM el principal referente en la salud mental mundial, con los años y
tras sucesivas revisiones se ha empezado a cuestionar seriamente su validez,
basada fundamentalmente en el consenso más que en las pruebas científicas. El
DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que, en el caso
de los trastornos mentales, presenta muchas limitaciones en la práctica clínica. Así,
por ejemplo, hay grupos de síntomas, relacionados especialmente con la ansiedad y
la depresión, que están presentes en muchas categorías diagnósticas. De hecho, los
límites entre las categorías diagnósticas son mucho más permeables de lo que
figura en el texto. Un ejemplo es el trastorno mixto de ansiedad y depresión, que
no está incluido en el manual y que, sin embargo, es uno de los trastornos con
mayor tasa de prevalencia en asistencia primaria (London School of Economics,
2006). Asimismo muchos pacientes con un mismo diagnóstico presentan perfiles
sintomáticos muy variados, por lo que el establecimiento de un diagnóstico clínico
no es siempre clarificador del tratamiento a seguir.

Es más, la casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la


comorbilidad es la norma, no la excepción), el recurso a los diagnósticos no
especificados, que pueden ser los más frecuentes en áreas como los trastornos de
la conducta alimentaria, los trastornos de personalidad o los trastornos del espectro
autista, o la falta de tratamientos específicos para muchas categorías diagnósticas
revela las imprecisiones de este sistema clasificatorio (Echeburúa, Salaberría,
Corral y Polo-López, 2010).

En concreto, hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con


un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una medicalización de conductas
normales, con el consiguiente riesgo de medicación innecesaria: a) el trastorno del
estado de ánimo disruptivo y no regulado, que puede ser una variante de las
rabietas temperamentales en niños y adolescentes; b) el trastorno de la
comunicación social-pragmática; c) el duelo por la pérdida de un ser querido como
un posible trastorno depresivo mayor, que puede implicar la psicopatologización de
un sufrimiento normal en esas circunstancias; d) el trastorno neurocognitivo leve,
que puede ser reflejo de la pérdida de memoria atribuible a la edad y que no es
necesariamente precursora de demencia; e) la extensión del diagnóstico de
trastorno por déficit de atención con hiperactividad a la vida adulta, con el posible
aumento de la prescripción de drogas estimulantes; e) el trastorno por atracón,
cuya definición puede resultar imprecisa ("comida excesiva 12 veces en el plazo de
3 meses") para diferenciarla de la simple glotonería; y f) las molestias y el malestar
emocional periódico de la menstruación como el trastorno disfórico menstrual
(Frances, 2013).

Respecto a los trastornos de personalidad, no se ha dado el paso decidido a un


enfoque dimensional de los TP. Se mantiene el criterio categorial del DSM-IV-TR, si
bien se ha propuesto en la Sección III un modelo alternativo híbrido como guía para
la investigación futura y que incluye la evaluación del funcionamiento de la
personalidad y de los rasgos de personalidad patológicos en seis TP. El enfoque
categorial de los trastornos de personalidad presenta muchas limitaciones, tales
como la comorbilidad frecuentemente registrada entre diversos TP o la presencia de
características de más de un trastorno específico de la personalidad que no
cumplen los criterios completos para ningún trastorno concreto y que llevan con
frecuencia al diagnóstico de trastorno de personalidad no especificado (Esbec y
Echeburúa, 2011). Por ello, el modelo alternativo presentado en la Sección III del
DSM-5, basado en el funcionamiento de la personalidad y en criterios basados en
rasgos, entronca más con la investigación en psicología de la personalidad y dota a
los trastornos descritos de una mayor fundamentación empírica. En cuanto a los
trastornos específicos, puede resultar chocante que se mantenga en el DSM-5 el
trastorno antisocial de la personalidad cuando hay una investigación sólida que
respalda la existencia de un TP más específico y preciso
denominado psicopatía, que abarca dos factores: los componentes antisociales,
recogidos en el DSM-5, y los componentes afectivos de este trastorno (falta de
empatía, crueldad, ausencia de remordimiento) (Esbec y Echeburúa, 2010, 2011;
Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2007; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2008).

En último término, las insuficiencias del DSM-5 derivan del modelo médico de
enfermedad mental. El sufrimiento humano es el resultado de una compleja
combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que implica la
necesidad de la formulación psicológica y el necesario conocimiento de las historias
de vida de los pacientes (en lugar o además del diagnóstico psiquiátrico), es decir,
de una evaluación y de un tratamiento psicológico individualizado, fundamentado
en las terapias psicológicas basadas en la evidencia (Echeburúa et al., 2010).

Conclusiones

Contar con diagnósticos clínicos válidos y fiables debería ser esencial para predecir
el curso del trastorno, enfocar adecuadamente el tratamiento, evaluar los
resultados de la terapia, calcular las tasas de prevalencia de los diferentes
trastornos mentales a efectos de planificar los servicios asistenciales o identificar
correctamente a los pacientes para las investigaciones clínicas. Sin embargo, los
diagnósticos clínicos solo deben emplearse cuando están basados en pruebas
científicas y muestran una utilidad clínica (Frances, 2013; Kraemer, Kupfer, Clarke,
Narrow y Regier, 2012).

Las nosologías psiquiátricas tienen diversas ventajas, como son facilitar la


comunicación entre profesionales, utilizando un lenguaje común, y unificar los
criterios de investigación clínica en los diferentes países. De las dos clasificaciones
más difundidas (la CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud, y el DSM-5),
cada vez más próximas entre sí en sus últimas ediciones, esta última es la más
influyente porque cuenta con el respaldo de la poderosa Asociación Americana de
Psiquiatría y porque es más operativa (los criterios diagnósticos son concisos y
explícitos) y menos narrativa que la CIE-10. De este modo, los criterios
diagnósticos para la selección y evaluación de los pacientes en los ensayos clínicos
publicados en las principales revistas están basados en el DSM, lo que supone una
influencia directa para los investigadores clínicos. Por ello, va a ser un referente (o
incluso un vademécum) en la investigación en psiquiatría y psicología clínica en los
próximos años (Nemeroff et al., 2013).

Sin embargo, el abuso de los diagnósticos psiquiátricos o la ampliación de


categorías diagnósticas recogida en el DSM-5, así como el requerimiento de
umbrales diagnósticos menos exigentes para muchos trastornos, puede traer
consigo la psicopatologización de algunos problemas de la vida cotidiana, la
generación de pacientes falsos positivos, la estigmatización del paciente asociada a
los diagnósticos psiquiátricos y al uso generalizado e indiscriminado de la
prescripción farmacológica, lo que constituye un fenómeno especialmente
preocupante en el ámbito infantil (Boyle, 2013; Carlat, 2010). Es decir, muchas
personas normales con problemas de duelo, comida excesiva, distraibilidad,
reacciones al estrés, olvidos en la vejez o rabietas infantiles pueden quedar
atrapadas en la red de este manual diagnóstico (Frances, 2013; Wakefield y First,
2012). Parece olvidarse de que existen muchos modos y maneras de ser normal. La
tolerancia hacia comportamientos diferentes y hacia la diversidad cultural es
importante, así como lo es tener en cuenta que el sufrimiento es inherente a la
vida. Ningún comportamiento, sentimiento o actividad mental puede calificarse de
patológico sin examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica y las
condiciones contextuales en las que aparece.
La tendencia a crear cada vez más etiquetas diagnósticas para describir
comportamientos específicos, en lugar de agrupar los síntomas de los pacientes en
categorías amplias, va a conducir al absurdo de que un paciente tenga muchas
etiquetas asignadas. Además, la incapacidad para conectar los diagnósticos con los
procesos causales lleva a un callejón sin salida.

Ello puede ser así al margen de que una cautela razonable del DSM-5 es que la
identificación de un trastorno requiere en todos los casos que los síntomas causen
un malestar clínico significativo o una interferencia grave en la vida cotidiana del
sujeto afectado y que se recomiende contar con información adicional procedente
de los familiares o de otras personas allegadas al paciente (Barker, 2011).

La tendencia al sobrediagnóstico clínico constituye un error en la práctica


profesional. A veces hay problemas que interfieren negativamente en la vida de una
persona y que desbordan sus recursos de afrontamiento, pero que no constituyen
propiamente un trastorno mental. Por ello, se puede ayudar y tratar
psicológicamente a una persona que tiene problemas, incluso síntomas clínicos,
pero que no llegan a ser un trastorno: el tratamiento no requiere necesariamente el
etiquetaje diagnóstico de un problema (Bracken et al., 2012; British Psychological
Society, 2011; Echeburúa, 2010).

Un reto de futuro es integrar el sistema categorial, que está basado en la entrevista


clínica, con el enfoque dimensional, que se apoya fundamentalmente en el
autoinforme del sujeto. Todo ello puede ser potenciado si se encuentran en el
futuro marcadores psicológicos o biológicos de la enfermedad basados en las
pruebas de neuroimagen, en la evaluación neuropsicológica, en los test de
laboratorio, en la epidemiología o en la genética (Szyf y Bick, 2013).

Por último, se requiere una sólida formación clínica para establecer un diagnóstico
en el DSM-5 porque los criterios establecidos se refieren a síntomas, conductas,
funciones cognitivas, signos físicos y combinaciones de síntomas que es preciso
discriminar con precisión de lo que son los cambios en la vida cotidiana, la
adaptación a las diversas fases del ciclo evolutivo o las respuestas transitorias a las
situaciones de estrés.

Apéndice. Cambios más importantes del DSM-IV-TR al DSM-5


Referencias

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(Rec: 13 diciembre 2013 / Acept: 03 enero 2014)

Los autores pertenecen al Grupo Consolidado de Investigación en Psicología Clínica


del Gobierno Vasco y a la UFI 11/04 de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU).

Correspondencia: Enrique Echeburúa.


Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco. Avda. de Tolosa, 70. 20018 San
Sebastián (España). E-mail: enrique.echeburua@ehu.es

CIE-10

Logo de la OMS.

La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima


versión correspondiente a la versión en español de la (en inglés) ICD, siglas
de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y
determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia variedad de
signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas
externas de daños y/o enfermedad.1 Está prevista su sustitución por la CIE-11 el 1 de
enero de 2018.2

Índice
[ocultar]

 1Historia
 2Codificación
 3Mapeos y referencias cruzadas con CIE-9
 4Apéndices
 5Véase también
 6Referencias
o 6.1Bibliografía
 7Enlaces externos
o 7.1Búsqueda de códigos
o 7.2Páginas web oficiales de la OMS de la CIE
o 7.3Otros

Historia[editar]
La CIE fue publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se ocupa a nivel
internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas
de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. Este sistema está diseñado
para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación
y presentación de estas estadísticas. La CIE es la clasificación central de la WHO Family
of International Classifications (WHO-FIC) (en español, la Familia de Clasificaciones
Internacionales de la OMS).3
La lista CIE-10 tiene su origen en la «Lista de causas de muerte», cuya primera edición la
realizó el Instituto Internacional de Estadística en 1893. La OMS se hizo cargo de la misma
en 1948, en la sexta edición, la primera en incluir también causas de morbilidad. A la
fecha, la lista en vigor es la décima, y la OMS sigue trabajando en ella.
La CIE-10 se desarrolló en 1992 y su propósito fue rastrear estadísticas de mortalidad. La
OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años.
El 1 de enero de 2018 está prevista la entrada en vigor de la CIE-11.2
Posteriormente, algunos países han creado sus propias extensiones del código CIE-10.
Por ejemplo, Australia presentó su primera edición, la «CIE-10-
AM» en 1998; Canadá publicó su versión en el 2000, la «CIE-10-CA». Alemania también
tiene su propia extensión, la «CIE-10-GM».
En EE.UU se añadió el anexo con el sistema de clasificación de procedimientos o ICD-10-
PCS.A pesar de que ya utilizan el manual de procedimientos, Estados Unidos y Puerto
Rico se están preparando para la implementación del Sistema de Clasificación de
Enfermedades para comenzar en octubre de 2015.

Codificación[editar]
Cada afección puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis
caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categorías puede incluir
un grupo de enfermedades similares. Los siguientes códigos se utilizan por la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

Cap. Códigos Título

I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

II C00-D48 Neoplasias

Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros


III D50-D89
trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad

IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas


V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento

VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso

VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos

VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides

IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio

X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio

XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo

XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo

M00-
XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo
M99

XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario

XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio

XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no


XVIII R00-R99
clasificados en otra parte

Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa


XIX S00-T98
externa
XX V01-Y98 Causas externas de morbilidad y de mortalidad

Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de


XXI Z00-Z99
salud

XXII U00-U99 Códigos para situaciones especiales

Mapeos y referencias cruzadas con CIE-9[editar]


La aplicación eCIEmaps en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de
España combina los recursos de terminología y clasificación de CIE-9-MC y CIE-10.4 5 Da
acceso a los índices alfabéticos, listas tabulares, clasificaciones suplementarias, apéndices
y manuales de normativa. Cuenta con una modalidad de búsqueda avanzada que permite
localizar las entradas alfabéticas que apuntan a cualquier código. Desde 2014 eCIEmaps
incorpora el borrador de la primera edición de la CIE10ES, que corresponde a la
traducción al castellano de las clasificaciones ICD10CM e ICD10PCS, publicadas por el
National Center for Health Statistics y Centers for Medicare and Medicaid Service, para
diagnósticos y procedimientos, respectivamente. La traducción ha sido realizada por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualddad y validada en colaboración de las
comunidades autónomas a través de la Unidad Técnica de la CIE-10-ES y con la
participación de clínicos y expertos de 17 Sociedades Científicas. La CIE-10-ES sustituirá
a la CIE-9- MC como clasificación de referencia para la codificación clínica en España a
partir de enero de 2016 por acuerdo del Consejo Interterritorial del 21 de marzo de 2013.
La plataforma eCIEmaps cuenta ya con un navegador de mapeos (correspondencias o
equivalencias entre códigos) para comparar código a código las equivalencias GEM
(General Equivalence Mappings) entre CIE9MC y CIE10ES de diagnósticos y
procedimientos.6

Apéndices[editar]
 A. Morfología de las neoplasias
 B. Clasificación de fármacos por su Número de Lista del Servicio de Formularios de
Hospitales Norteamericanos y su equivalente CIE-9-CM.
 C. Clasificación de Accidentes Industriales
 D. Lista de categorías de tres dígitos.00000

Véase también[editar]
 CDFT, la Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéuticas
 CIF, la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud
 CIAP-2, la Clasificación Internacional de Atención Primaria
 CIE-O, el Código internacional de enfermedades para oncología
 CIE-9, la anterior clasificación de códigos
 CIE-9-MC 2014
 DSM-5, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
 ICD-10-PCS
Referencias[editar]
1. Volver arriba↑ WHO. Classifications. International Classification of Diseases (ICD).
Consultado el 29/06/2014.
2. ↑ Saltar a:a b «El TDAH del adulto se suma al manual diagnóstico europeo en
2018». redaccionmedica.com. 23 de marzo de 2017. Consultado el 7 de abril de 2017.
3. Volver arriba↑ The WHO Family of International Classifications. WHO. Consultado el
29/06/2014.
4. Volver arriba↑ CIE-9-MC 2014 (9ª edición, enero 2014). Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad (España). Consultado el 29/06/2014.
5. Volver arriba↑ CIE-10 2008 (8ª edición, 2009 versión 1.0 - 01/05/2010). Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (España). Consultado el 29/06/2014.
6. Volver arriba↑ II Jornada Técnica CIE 10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Madrid, 30 de mayo de 2014.
Bibliografía[editar]

 Gérvas J. CIE-11. Acta Sanitaria. 21/02/2011.

DISEÑO DE LA CIE-10

¿Cómo ha sido editada la CIE-10?


¿Cuál es el contenido principal del volumen 1?
¿Cuál es el contenido principal del volumen 2?
¿Cuál es el contenido principal del volumen 3?

Edición de la CIE-10
La CIE ha cambiado con el tiempo respondiendo a los avances de la medicina y a las
necesidades de los usuarios; la 10ª Revisión consta de tres volúmenes que se usan
conjuntamente en la codificación.

El volumen 1 contiene principalmente lo que es la Clasificación de enfermedades propiamente


dicha.

Las categorías con sus correspondientes términos diagnósticos se encuentran ordenadas en


capítulos por grupos de padecimientos, lesiones o motivos de atención.

El volumen 2 contiene fundamentalmente el Manual de instrucciones para usar la


clasificación.

El volumen 3 es el Índice alfabético de las enfermedades y otros términos diagnósticos con


las instrucciones para su rápida localización.

Cada volumen contiene además orientaciones específicas y otros aspectos relacionados con la
CIE y las estadísticas derivadas, los cuales se precisarán al referirse a cada uno de ellos. El
codificador debe revisar estos volúmenes para conocer su contenido y aprender su manejo en
la codificación.

ESTRUCTURA Y CONTENIDO DEL VOLUMEN 1

¿Qué contiene el volumen 1 de la CIE-10?


¿Cómo está organizada la clasificación de enfermedades y problemas relacionados con la salud
en el volumen 1?
¿Qué es una categoría, una subcategoría, un grupo y un capítulo?
¿Para qué sirven las listas especiales de tabulación?
¿Para qué son las definiciones de la CIE?

El volumen 1 contiene:

· El directorio de los Centros Colaboradores de la OMS para la Clasificación de Enfermedades


· El Informe de la Conferencia Internacional para la 10ª Revisión de la CIE
· La clasificación principal compuesta de:
- La lista de categorías de tres caracteres y,
- La lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres ordenadas en 21 capítulos
· Las listas especiales para tabulación
· La clasificación morfológica de tumores
· Las definiciones propuestas por la CIE para algunos términos fundamentales
· El reglamento de nomenclatura

En este volumen se identifican los Centros Colaboradores de la OMS para la Clasificación de


Enfermedades, distribuidos en todo el mundo para asistir a los países en los problemas que se
detecten en la aplicación de la CIE. Para el habla hispana se cuenta con el Centro Venezolano
de Clasificación de Enfermedades (CEVECE).

La CIE recomienda que en cada país se integren Centros Nacionales de Referencia que se
coordinen con los Centros Colaboradores para asesorar a los usuarios en la aplicación de la
CIE.

El Informe de la Conferencia para la 10ª Revisión de la CIE destaca las actividades realizadas
para lograr esta nueva revisión de la clasificación, las modificaciones efectuadas y las
recomendaciones a los países para su implantación.

La Clasificación de las Enfermedades comprende la mayor parte de este volumen en dos listas
principales:

· La lista de categorías de tres caracteres que constituye el núcleo de la clasificación. Esta


lista representa el nivel mínimo obligatorio para que los países informen a la OMS. Consta de
2,036 categorías y a partir de ella se obtiene una lista expandida y 5 listas abreviadas. Revisa
las páginas 31 a 100 en donde se encuentra esta lista.

· La lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres, también conocida


como lista detallada, es una expansión de la anterior. Contiene 12,422 subcategorías o
códigos, además de las 2,036 categorías de la lista anterior.

¿Qué es una categoría?


Una categoría es la clave o código de tres caracteres que corresponde a una enfermedad o
término diagnóstico. En la CIE-10 están compuestas por una letra en la primera posición
seguida de dos números, es decir son alfanuméricas.

Las categorías ocupan las letras de la A a la Z, con excepción de la U. Los códigos U00-U49 son
para ser utilizados en la asignación provisional de nuevas enfermedades de etiología incierta.
Los códigos U50-U99 pueden utilizarse en la investigación, por ejemplo cuando se someta a
prueba una clasificación alternativa para un proyecto especial.

Ejemplos de categorías:
A00 Cólera.
E40 Kwashiorkor.
V17 Ciclista lesionado por colisión con objeto estacionado o fijo.

¿Qué es una subcategoría?


Es una subdivisión de la categoría a la cual corresponde también un término diagnóstico y
consta de cuatro caracteres, el último de los cuales está separado del anterior por un punto.

Las subcategorías permiten obtener un mayor grado de especificidad de las patologías o


motivos de atención.

Cada categoría tiene un número variable de subcategorías y algunas pueden tener hasta un
máximo de 10 que van del .0 al .9. En general las primeras subdivisiones se utilizan para
enfermedades, circunstancias, etiología o características específicas, mientras que el cuarto
carácter .8 se reserva para “otras afecciones” de la categoría de tres caracteres, en general las
que por su frecuencia e importancia, no ameritan un código propio y el cuarto carácter .9 para
la categoría sin otra especificación o detalle.

Ejemplos de subcategorías:
A00.0 Cólera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo cholerae
C25.3 Tumor maligno del conducto pancreático
H50.8 Otros estrabismos especificados
I37.9 Trastorno de la válvula pulmonar, no especificado
V17.4 Conductor de bicicleta lesionado por colisión con objeto estacionado

Algunas categorías no tienen subdivisiones. En estos casos se puede agregar una X, también
separada por un punto, con objeto de igualar la longitud del campo de captura o bien dejar en
blanco el espacio. No es recomendable usar un carácter numérico en estos casos.

Ejemplos de categorías que no tienen subdivisiones. Localiza estos códigos en las páginas 157,
196, 431 y 927:

B54 Paludismo [malaria] no especificado


C61 Tumor maligno de próstata
H46 Neuritis óptica
T55 Efecto tóxico de detergentes y jabones

Debe tenerse cuidado al interpretar si una categoría no tiene subdivisiones, ya que en algunos
casos no aparecen con ellas. Cuando las subdivisiones son comunes a varias categorías se
presentan al inicio del grupo para evitar repeticiones.

El Volumen 1 de la Clasificación presenta las enfermedades y problemas relacionados con la


salud con sus respectivos códigos, ordenados por capítulos. La secuencia de los capítulos
mantiene el orden tradicional desde las primeras clasificaciones.

En el volumen 1 las categorías y subcategorías se encuentran ordenadas en grupos y estos en


capítulos.

¿Qué es un grupo?
Un grupo es un conjunto de categorías (incluyendo sus respectivas subcategorías) afines o
relacionadas con algún tipo de enfermedad u órgano del cuerpo. Al inicio de cada grupo se
presenta el nombre del mismo y las categorías inicial y final que comprende.

¿Qué es un capítulo?
Los capítulos abarcan conjuntos mayores de categorías ordenadas en grupos. Las patologías o
motivos de atención de un capítulo corresponden a un sistema corporal o bien a enfermedades
y causas que tienen características comunes.

Al inicio de cada capítulo aparece su nombre seguido de las categorías inicial y final que
comprende y los grupos que contiene.

ANTECEDENTES E IMPORTANCIA DE LA CIE

La necesidad de registrar y analizar el comportamiento de las enfermedades y de las


defunciones según sus causas,ha sido una preocupación constante de la humanidad desde
hace muchos siglos.

El conocimiento de su frecuencia, su distribución por región, edad, sexo y algunas


características socioeconómicas asociadas, así como sus cambios en el tiempo, es usado
principalmente para:

· lnvestigar los factores que causan las enfermedades y las muertes


· Evaluar la situación de salud de la población en diversos períodos
· Evaluar los resultados de los programas de salud aplicados
· Planear los servicios de salud que requiere la población
· Aplicar medidas para prevenir las enfermedades y las muertes prematuras.

Para poder disponer de esa información se requiere que su producción esté sistematizada, es
decir, organizada y con procedimientos homogéneos aplicados por cada una de las partes que
intervienen en su elaboración.

Para producir la información se deben cumplir las siguientes etapas:


· Diseño del sistema de información
· Captación de la información
· Procesamiento de la información
· Difusión y uso de la información en el análisis de la situación, en la toma de decisiones y la
evaluación.

Diseño
Consiste en la elaboración del plan general para generar y difundir la información; incluye los
objetivos del sistema, los procedimientos para captar y procesar los datos para obtener
tabulados estadísticos definidos. (A cargo de las autoridades técnico administrativas)

Captación
Consiste en el registro de los datos en los formatos primarios por los responsables de la
atención y su recopilación periódica para ser concentrados y procesados. (A cargo de los
médicos y otras personas que dan la atención a los pacientes)

Procesamiento
Consiste en la codificación de los datos captados en los formularios, su ingreso a la base de
datos y la elaboración de tabulados estadísticos para el análisis. (A cargo de los codificadores,
el personal de informática y los estadísticos)

Difusión y uso
Consiste en la distribución de la información procesada, para ser utilizada por los usuarios en el
análisis de la situación de salud, evaluar los efectos de las medidas aplicadas, explicar los
cambios y tomar decisiones que modifiquen el comportamiento de las enfermedades. (A cargo
de los médicos, investigadores y autoridades sanitarias)

Para lograr que la información sea útil se requiere que sea de calidad, es decir confiable,
oportuna, completa y homogénea y que estas características perduren con el tiempo.

Un sistema de información basado en enfermedades requiere de una clasificación específica,


con claves predefinidas para facilitar su identificación, almacenamiento, agregación y otros
procesos. Este requerimiento se cumple con la disponibilidad de la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE) cuya importancia y utilidad ha quedado demostrada por más de 100
años de uso.

La primera edición, resultó de los trabajos de un comité dirigido por Jacques Bertillon y fue
presentada en el año 1893.

Desde entonces la Clasificación ha sido revisada, actualizada y editada en períodos


aproximados de 10 años hasta llegar a la décima revisión, cuyo nombre completo es
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud,
Décima Revisión, y que abreviamos como CIE-10.

Las primeras cinco revisiones fueron convocadas por el gobierno francés y las posteriores han
quedado a cargo de la Organización Mundial de la Salud.

PROPÓSITO Y APLICABILIDAD DE LA CIE

Desde su inicio la CIE ha sido utilizada por los países para la elaboración de estadísticas de
mortalidad, dada la relevancia que tiene este indicador para evaluar la situación de salud. La
muerte es un evento importante y único, con menos problemas de registro que la morbilidad y
a menudo es más preciso el conocimiento derivado de su estudio.

Por ello originalmente la CIE fue usada para elaborar estadísticas de mortalidad; sin embargo,
los sistemas de atención a la salud tienen necesidad de contar con estadísticas de las causas
que motivan la atención en los distintos niveles de atención, como por ejemplo: puestos o
centros de salud y hospitales, que no necesariamente ocasionan la muerte.

La preocupación de responder a esta necesidad data desde el inicio de la CIE, sin embargo, es
a partir de la 6ª Revisión que la clasificación fue enriquecida con un mayor número de términos
diagnósticos y utilizada también para producir estadísticas de morbilidad.

En la actualidad y con el avance de la tecnología, es posible contar con información sobre las
enfermedades y motivos de atención, así como de las causas de defunción con una gran
oportunidad, lo que aumenta su importancia y uso en todos los niveles de atención a la salud.

El procesamiento de códigos es mucho más rápido que el de palabras, por lo cual se acorta el
tiempo para efectuar operaciones con ellos y generar cuadros estadísticos.

La CIE es uno de los sistemas universales que permite la producción de estadísticas sobre
mortalidad y morbilidad que son comparables en el tiempo entre unidades o regiones de un
mismo país y entre países.

La CIE consiste en un sistema de códigos (categorías y subcategorías) los cuales se asignan a


términos diagnósticos debidamente ordenados. Cuenta con procedimientos, reglas y notas para
asignar los códigos a los diagnósticos anotados en los registros y para seleccionar aquellos que
serán procesados para la producción de estadísticas de morbilidad y mortalidad en especial, las
basadas en una sola causa.
La función de los codificadores consiste en asignar el código apropiado a los diagnósticos y
efectuar la selección del o de los que van a ser ingresados a la base de datos.

En el caso de la CIE-10 los códigos están compuestos por una letra en la primera posición
seguida de números es decir son alfanuméricos. Esta estructura permitió incluir un mayor
número de códigos y términos diagnósticos en comparación con las revisiones anteriores,
cuyos códigos eran sólo numéricos.

El diseño de la CIE ha permitido la elaboración de otros sistemas de clasificación relacionados


con la atención a la salud los cuales tienen principios estructurales y funcionales semejantes.

Como ejemplo de ello se tiene la Clasificación Internacional de Procedimientos en Medicina, la


Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, la Clasificación
Internacional de Enfermedades para Oncología y otras más que, junto con ella, forman parte
de lo que ahora se conoce como familia de clasificaciones, de la cual la CIE es el centro.

Observa una aplicación de la CIE-10 en los siguientes ejemplos:

Afecciones tratadas en un episodio de atención, anotadas en el apartado correspondiente de un


resumen de egreso hospitalario:

Código
Diagnóstico o
afección principal: Tuberculosis del pulmón confirmada por cultivo____A15.1
Otra afección: Desequilibrio hidroelectrolítico_____________________E87.8
Otra afección: Desnutrición leve_______________________________E44.1

Causas de muerte registradas en el apartado correspondiente de un certificado de defunción:


Código

I a) Choque séptico_______________________A41.9
b) Ulcera gástrica con perforación___________K25.5
c) __________________________________________
d) __________________________________________

|_K|_2_|_5_|_5_|
Causa Básica

Cuando el codificador asigna las claves A15.1, E87.8 y E44.1 a las enfermedades descritas en
la hoja de egreso hospitalario, o las claves A41.9 y K25.5 del certificado de defunción, está
traduciendo nombres de padecimientos a códigos que serán procesados generalmente en una
computadora.

La CIE comprende reglas para seleccionar una afección (afección principal) o una causa de
defunción (causa básica), para la obtención de estadísticas de morbilidad y mortalidad,
respectivamente, basadas en una sola causa.

Los registros médicos y los certificados de defunción frecuentemente contienen más de una
información diagnóstica y o causa por paciente; sin embargo, en la mayoría de las veces sólo
una de ellas es capturada y procesada para la obtención de estadísticas.

Es posible ingresar a la base de datos y procesar todas las causas anotadas en cada registro
para producir estadísticas con enfoque de causas múltiples, aunque su procesamiento y
análisis son más complejos.
El registro de otras características personales y socioeconómicas del fallecido o de la persona
atendida, tales como la edad, el sexo, la escolaridad, etc., así como de los detalles y resultado
de la atención, brinda a los usuarios mayores posibilidades para el análisis. Estas
características o variables también deben ser tomadas en cuenta durante la codificación de los
términos diagnósticos.

Los datos registrados de cada paciente atendido o de cada persona fallecida, son codificados y
capturados para integrar una base de datos que contiene la información de cada caso para un
período y área determinados.

La base de datos puede ser procesada para obtener cuadros sobre la distribución de las causas
según la edad, el sexo, la residencia habitual, el tamaño de la localidad, el nivel de escolaridad,
la situación laboral, etc. que permitan establecer relaciones entre las enfermedades y estas
otras variables.

Le puede comparar también la magnitud de la mortalidad y morbilidad total y por causas en


diversos períodos y entre regiones o instituciones de un mismo país y determinar qué regiones,
grupos de edad y causas requieren de mayor atención por parte de los servicios con base en la
información analizada.

Las decisiones que tomen los administradores de salud dependen mucho de la calidad de la
información que es producida; de ahí la importancia de llenar adecuadamente los registros y
procesar cuidadosamente la información, verificando que la cobertura sea lo más completa
posible y con el mínimo de errores en la codificación y captura de los datos.

Que es la cie10?
La Cie10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente
a la

versión en español de la (en inglés) ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems) y determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia
variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas
de daños y/o enfermedad.

La CIE fue publicada por la Organización Mundial de la Salud. Se utiliza a nivel internacional para fines
estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión
automática en medicina. Este sistema está diseñado para promover la comparación internacional de la
recolección, procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticas. La CIE es la clasificación
central de la WHO Family of International Classifications (WHO-FIC) (en español, la Familia de
Clasificaciones Internacionales de la OMS).2 La lista CIE-10 tiene su origen en la «Lista de causas de
muerte», cuya primera edición editó el Instituto Internacional de Estadística en 1893. La OMS se hizo
cargo de la misma en 1948, en la sexta edición, la primera en incluir también causas de morbilidad. A la
fecha, la lista en vigor es la décima, y la OMS sigue trabajando en ella. La CIE-10 se desarrolló en 1992 y
su propósito fue rastrear estadísticas de mortalidad. La OMS publica actualizaciones menores anuales y
actualizaciones mayores cada tres años. Posteriormente, algunos países han creado sus propias
extensiones del código CIE-10. Por ejemplo, Australia presentó su primera edición, la «CIE-10-AM» en
1998; Canadá publicó su versión en el 2000, la «CIE-10-CA». Alemania también tiene su propia
extensión, la «CIE-10-GM». En EE.UU se añadió el anexo con el sistema de clasificación de
procedimientos o ICD-10-PCS.

Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis caracteres
de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categorías puede incluir un grupo de
enfermedades similares.

Clasificación Internacional de Enfermedades 10°

CIE 10° REVISION


Definición:

Una clasificación de enfermedades puede definirse como:

Sistema de categorías a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios
establecidos.

Propósito:

Permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la Comparación de los datos de mortalidad y


morbilidad recolectados en diferentes países o áreas y en diferentes épocas.

Utilidad:

Convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos
que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información. En la
práctica se ha convertido en una clasificación diagnóstica estándar internacional para todos los propósitos
epidemiológicos generales y muchos otros de administración de salud.

La Cie, no es adecuada para indagar entidades clínicas individuales y es adecuada para clasificar
enfermedades y otros tipos de problemas de salud, consignados en distintos tipos de registros vitales y de
salud.

Estructura básica de la Cie10 Revisión:

La Cie es un sistema de clasificación de ejes variables cuyo esquema debe servir a todos los propósitos
prácticos y epidemiológicos. Este patrón puede ser identificado en los capítulos de la C.I.E. y hasta el
momento es considerado como la estructura más útil que cualquiera de las alternativas que se han probado.

La Cie. utiliza un código alfanumérico, con una letra en la 1° posición y números en la 2°,3°, y 4° posición;
el cuarto carácter sigue a un punto decimal, los códigos posibles van por lo tanto de A00.0 a Z99.9.

Se usaran para la clasificación los egresos en el ANEXO

II de la Resolución Ministerial 487/02 las tres primeras posiciones


(ejemplo de A00 a Z99)

Afección o códigos principal:

Se define como la afección diagnóstica al final del proceso de atención de la salud cómo la causante
primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente. Si hay más de una afección
así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos.

Otras afecciones u otros códigos:

Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron
el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no
inciden en el episodio actual no se deben registrar.

reguntas frecuentes sobre la CIE-10


Antecedentes

 1. ¿Qué es la CIE-10? ¿A quién afecta? CIE-10 es el acrónimo


correspondiente a Clasificación Internacional de Enfermedades (del
inglés, International Classification of Diseases), 10° edición. CIE es el
estándar internacional para clasificaciones de diagnósticos. La versión
previa, CIE-9, se adoptó en 1979. Los códigos de la CIE son códigos
médicos asociados a determinadas afecciones o a ciertos diagnósticos,
que los definen de manera detallada. Los códigos de la CIE-10-MC
(modificación clínica) son códigos asociados a diagnósticos y los
códigos de la CIE-10-PCS (sistema de códigos de procedimientos)
corresponden a procedimientos para pacientes internos.
 2. ¿Cuál fue la finalidad principal del cambio a CIE-10? El propósito
fundamental de la implementación de la CIE-10 fue mejorar la
comunicación clínica. La CIE-10 permite obtener datos de signos,
síntomas, factores de riesgo y comorbilidad, para describir mejor los
casos clínicos en general. La codificación CIE-10 también permite a los
Estados Unidos intercambiar información más allá de sus fronteras.
 3. ¿Cuál es la diferencia entre la implementación de la CIE-10 y la
implementación de los cambios anuales en los códigos? La CIE-10 se
diferencia de los cambios anuales en los códigos en el hecho de que
reemplaza por completo la CIE-9. La serie de códigos de la CIE-10 es
más consistente y descriptiva que la de la CIE-9 y sus códigos
contienen un máximo de siete caracteres alfanuméricos, a diferencia
de los códigos de la CIE-9, que contienen cinco caracteres, como
máximo. La CIE-10 permite un mayor grado de especificidad y detalle.

Capitación

 1. ¿Qué es la capitación?

Los proveedores de servicios de salud que establecieron convenios


capitados con Humana recibirán un cheque por afiliado/por mes
(PMPM), aunque atiendan o no al afiliado. La capitación debe abonarse
a los proveedores de atención primaria (PCP) y a grupos de
especialistas con los que se contratan a los PCP, por ejemplo,
dermatología, cardiología, etc.

 2. ¿Qué son las tasas de capitación?

Los montos capitados pueden ser tasas fijas que calcula Humana o un
porcentaje de la prima que pueden establecer los CMS. Las tasas de
capitación están definidas en los contratos celebrados entre los
proveedores de servicios de salud y Humana.

Grupo relacionado con el diagnóstico (DRG)

 1. Los DRG Groupers, ¿se siguen basando en los códigos de la CIE-9?


No. Los DRG no se basan en los códigos CIE-10.

 2. ¿Qué tipo de lógica aplica Humana para los groupers de DRG?

Humana piensa implementar la lógica de la versión 34 de DRG grouper


a partir del 1 de octubre de 2016. Continuaremos con la transición de
los últimos groupers a medida que los CMS los vayan lanzando.

Solicitudes de verificación de servicios prestados

 1. ¿Qué es una solicitud de verificación de servicios prestados?

Se trata de un tipo exclusivo de reclamación. Los datos de las


solicitudes de verificación de servicios prestados se utilizan para
determinar el estado de salud del afiliado. Estos datos son enviados por
los médicos o grupos de médicos que tienen un convenio capitado con
Humana o que están delegados para las reclamaciones.

 2. ¿Por qué son importantes las solicitudes de verificación de


servicios prestados?

Aunque estas solicitudes no generan pagos al proveedor primario, la


información de solicitud de servicios prestados se utiliza para el
registro del Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la
Atención a la Salud (HEDIS®). Además, estas solicitudes son el motor
principal para modificar las evaluaciones de riesgo.

 3. ¿Qué impacto tienen las solicitudes de verificación de servicios


prestados en el afiliado y en el proveedor?

Si los códigos de diagnóstico están adecuadamente documentados en la


solicitud de verificación de servicios prestados de un afiliado de
Medicare Advantage, Humana podrá identificar sin problema el
diagnóstico del afiliado e inscribirlo en los programas clínicos que le
ayuden a manejar sus afecciones más graves.

 4. ¿Qué códigos de diagnóstico deben incluirse en la


reclamación/verificación de servicios prestados?

Se deben incluir todos los códigos de diagnóstico con los que se trató
y/o controló al afiliado durante su consulta, los cuales se documentan
apropiadamente en los expedientes médicos. Entre estos se incluyen los
de afecciones crónicas y/o comorbilidades que puedan incidir en la
decisión del médico con respecto al paciente durante dicha verificación
de servicios.
Plan de procesamiento de CIE-9 a CIE-10

 1. ¿Ha definido Humana el proceso para las reclamaciones de


readmisión dentro de los 30 días?

Sí. Humana sigue el proceso actual de presentación de reclamaciones.

 2. ¿Cómo planea Humana lograr la aceptación de la codificación CIE-


10?

Humana admitirá los formatos de codificación de CIE-9 y CIE-10


durante un período de tiempo después de la fecha de cumplimiento. Sin
embargo, Humana acepta solo reclamaciones con el formato correcto,
tanto electrónicas como impresas, que contienen códigos CIE-10 para
fechas de servicio y fechas de alta a partir o después del día del
cumplimiento. Humana acepta los códigos CIE-9 para servicios o altas
médicas con fechas anteriores a la de cumplimiento que correspondan
al período de gracia o a los requisitos de presentación oportuna.

 3. ¿Se puede presentar una reclamación por servicios cuya fecha sea
posterior al 1 de octubre de 2015, es decir, posterior a la fecha de
cumplimiento establecida por los CMS?

Para servicios para pacientes ambulatorios solamente: No. Según


los CMS, Humana exige reclamaciones con fechas de servicio que
superen la fecha de cumplimiento para poder dividir las reclamaciones
en dos partes. Esto significa que todos los servicios prestados antes de
la fecha de cumplimiento deben utilizar los códigos de CIE-9 y deben
facturarse aparte de los servicios prestados a partir de la fecha de
cumplimiento; estos servicios deben contener únicamente los códigos
de CIE-10.

Para servicios para pacientes internos solamente: Sí. La fecha del


alta determina qué código CIE debe usarse. En el caso de los servicios
para pacientes internos, si la fecha de alta hospitalaria es a partir de la
fecha de cumplimiento, la reclamación debe presentarse utilizando
únicamente los códigos CIE-10. Si la fecha de alta hospitalaria es antes
de la fecha de cumplimiento, se deben utilizar los códigos CIE-9.

Humana sigue los requisitos de presentación estatales o de los CMS


vigentes. A continuación figura un enlace sobre orientación de los CMS
respecto de reclamaciones con fecha posterior a la fecha de
cumplimiento. Humana sigue estas pautas:
http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-
Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1408.pdf

 4. ¿De qué manera maneja Humana la autorización de servicios que


se prestan a partir de la fecha de cumplimiento de la CIE-10?

Humana comenzó a aceptar las autorizaciones y remisiones con


códigos CIE-10 el 1 de julio de 2015, y continuó aceptando las
autorizaciones/remisiones con códigos CIE-9 durante 12 meses después
de la fecha de implementación.

Si la autorización se solicita en la fecha de cumplimiento, o luego de la


misma, Humana aceptará y retendrá los códigos de la CIE-10, y
también autorizará los códigos de la CIE-9, solo que no podrán figurar
en la misma autorización o remisión. Humana no aceptará ningún
código de autorización correspondiente a la CIE-9 después del 30 de
septiembre de 2016.

 5. ¿Cambió el formato de los informes?

Sí. Los formatos que incluían la CIE-9 se han corregido para que
reflejen los códigos CIE-10.

 6. Si envío o proceso una transacción con un código CIE-9 en una


fecha posterior a la fecha de cumplimiento, ¿estaré cumpliendo con
la HIPAA?

No. La fecha de servicio determina el formato de código vigente que


debe utilizarse en una reclamación sin importar la fecha en que la
reclamación se presenta o envía.

Los proveedores de servicios de salud deberán enviar reclamaciones


antes de la fecha de cumplimiento con los códigos de CIE-9 en el caso
de que los servicios se hayan prestado antes de la fecha de
cumplimiento.

Los pagadores procesarán las reclamaciones a partir de la fecha de


cumplimiento con los códigos de CIE-9 en el caso de que los servicios
se hayan prestado antes de la fecha de cumplimiento.

Esta situación cumple con las normas de la HIPAA.

 7. ¿Existen restricciones en cuanto a la aceptación de códigos no


especificados en la CIE-10?
Humana sigue las pautas vigentes de los CMS. Según lo establecido por
los CMS, cada consulta en la que se ofrezcan servicios de salud debe
codificarse de acuerdo con lo que efectivamente pueda comprobarse en
la misma. Los profesionales clínicos deben reportar códigos no
especificados cuando dichos códigos sean más adecuados para reflejar
lo que haya podido comprobarse sobre la afección del paciente al
momento de la mencionada consulta. No es apropiado seleccionar un
código específico si el mismo no está respaldado por los registros
médicos correspondientes.

 8. Las reclamaciones que no cumplan con las especificaciones, ¿serán


rechazadas en el momento de su recepción o a través del envío de
una denegación?

Serán rechazadas al momento de su recepción.

 9. ¿Cambió el proceso para volver a presentar una reclamación con la


implementación de la CIE-10?

No. Los procesos para volver a enviar una reclamación continuarán


siguiendo las pautas actuales.

 10. ¿Humana exige/respalda la facturación interna?

No. Humana no admite la facturación interna.

 11. ¿Qué tipo de capacitación sobre la CIE-10 recibirán los


proveedores de servicios de salud?

Humana ofrece sesiones grabadas de capacitación sobre CIE-10 en

Humana.com/ICD10training.

Este sitio Web de los CMS proporciona la información más actual


sobre CIE-10:

http://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/index.html?redirect=/icd
10

Mapeo

 1. ¿Qué son los mapeos de equivalencias generales (MEG)?

Los mapeos de equivalencias generales (MEG) son una herramienta de


traducción de los CMS que se puede usar para convertir datos de la
CIE-9 a datos de la CIE-10. Según los CMS, los MEG son útiles para
convertir bases de datos pero no sustituyen el modo en que se aprenden
a usar los códigos CIE-10. Los mapeos vinculan los dos conjuntos de
códigos sin tener en cuenta la información de los expedientes médicos
del paciente. La codificación requiere la elección adecuada del código
según la documentación del expediente médico.

 2. ¿Usará Humana los MEG de los CMS como parte del proceso?

Sí. Humana utilizará los MEG de los CMS como guía para mapear los
códigos de la CIE-9 a los de la CIE-10. Sin embargo, con base en su
orientación clínica y sus conocimientos sobre codificación, puede haber
instancias en las que Humana considere apropiado utilizar códigos
adicionales, independientemente de los mapeos de equivalencias
generales. Humana siempre acepta los mapeos de equivalencias
generales.

 3. ¿Procesará Humana las reclamaciones que entren con los códigos


de la CIE-9 bajo los códigos de la CIE-10?

No. Humana procesará las transacciones de la reclamación en su


formato original y no procesará bajo los códigos de la CIE-10 los de la
CIE-9. Las reclamaciones con códigos de diagnóstico incorrectos
(basadas en fechas de servicio o de alta hospitalaria) se rechazarán.

Ajustes de riesgos de Medicaid

 1. ¿Qué es el ajuste de riesgos de Medicaid?

El ajuste de riesgos de Medicaid es un proceso que se utiliza para


calcular pagos en relación con el tratamiento de ciertas afecciones
denominadas "categorías de enfermedades". El reembolso por servicios
relacionados con dichas afecciones se evalúa teniendo en cuenta el
estado de salud promedio de un beneficiario.

 2. ¿Qué debería saber sobre el ajuste de riesgos de Medicaid y los


códigos de la CIE-10?

Los planes de Medicaid varían según el estado, pero la clave para que
Medicaid haga el reembolso de manera correcta es codificar con
precisión y según el nivel más elevado de especificidad de modo que se
pueda garantizar la detección de las categorías de enfermedades
aparezcan, en el caso de que estén cubiertas.
Política médica y necesidad médica

 1. ¿Actualizó Humana sus políticas sobre cobertura médica y de


farmacia como consecuencia de los nuevos códigos CIE-10 más
específicos que estarán disponibles?

Sí. Humana revisó y actualizó sus políticas médicas para incorporar la


nueva terminología y la codificación detallada de la CIE-10. Humana
publica políticas médicas en su sitio Web para proveedores
en Humana.com. Elija "Para proveedores", luego seleccione "Políticas
de cobertura médica y de farmacia", que está debajo del encabezado
"Recursos". La sección sobre políticas del sitio Web también incluye
información sobre requisitos de necesidades médicas, determinaciones
de cobertura y determinaciones de pagos.

Categorías jerárquicas de afecciones de Medicare Advantage

 1. ¿Qué significa Categorías jerárquicas de afecciones (HCC)?

La sigla HCC representa categorías de afecciones, tanto crónicas como


graves, que se utilizan para proyectar costos en atención de la salud
para los afiliados de Medicare Advantage para poder utilizarlos en los
períodos de cobertura actuales y futuros. Los códigos de diagnósticos
se mapean a las HCC para afecciones tales como la diabetes,
insuficiencia cardíaca congestiva, etc. Hay afiliados que tienen
múltiples HCC.

 2. ¿Cómo contribuyen las HCC en la evaluación de riesgos del


afiliado?

A cada HCC se le asigna un valor decimal que sirve para calcular la


evaluación de riesgos del afiliado.

Ajuste de riesgos de Medicare

 1. ¿Qué es el ajuste de riesgos?

La evaluación de riesgo es un proceso en el que cada reembolso del


afiliado por parte de los CMS se ajusta según el estado de salud del
afiliado correspondiente, que se evalúa según los códigos de
diagnósticos enviados. Cuando no se envían verificaciones de servicios
prestados, Humana y los CMS no tienen toda la información del
afiliado. El ajuste de riesgos fue implementado para hacer reembolsos
más precisos a los planes de Medicare Advantage en lo relativo a los
gastos en costos de salud predecibles para los afiliados, mediante el
ajuste de los pagos en base a los datos demográficos (por ejemplo, edad
y género) y al estado de salud.

 2. ¿Cómo influye el ajuste de riesgos en médicos y afiliados?

Una mayor precisión en la codificación permite que Humana pueda


identificar quién se puede beneficiar a partir de la enfermedad y el
control médico. La información precisa sobre salud se utiliza para
compatibilizar las necesidades en atención de la salud con el nivel
adecuado de cuidados.

Paciente ambulatorio vs. paciente interno

 1. ¿Cuál es el factor que determina cuándo usar los códigos de la CIE-


10?

En el caso de los servicios para pacientes ambulatorios, los códigos de


la CIE-10 se exigen para las fechas de servicio a partir o después del 1
de octubre de 2015. En el caso de los servicios para pacientes internos,
los códigos de la CIE-10 se exigen en la fecha del alta hospitalaria el 1
de octubre de 2015 o con posterioridad.

 2. ¿CIE-10 reemplazó los códigos de Current Procedural Terminology


(CPT®) o los códigos de Healthcare Common Procedure Coding
System (HCPCS)?

No. Los códigos de CPT y HCPCS para procedimientos de pacientes


ambulatorios no se modificarán. Los códigos de procedimiento de CIE-
10 se aplican solo a los procedimientos para pacientes internos.

IMPLANTACIÓN DE LA CIE-10-ES: CAMBIOS Y


OPORTUNIDADES
El año 2016 se presenta repleto de novedades en el campo del registro de las variables
hospitalarias: se incorpora la CIE-10-ES (Nueva versión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades) una nueva clasificación de pacientes en base a GRD -los APR-GRD-; y un
nuevo Registro de Actividad de Atención Sanitaria especializadas, basado en el CMBD, que
conllevará en algunas CCAA cambios adicionales en el CMBD1 2.

Los cambios afectarán no sólo a los profesionales de la documentación clínica, también a


todos los profesionales que intervienen en la generación y uso de la información: los
médicos como origen de los datos en su descripción de lo que sucede a los pacientes y
también como usuarios de la información resultante junto con los directivos y, último pero
no menos importante, a los responsables de los sistemas de información hospitalarios.
Estos cambios son percibidos como una oportunidad para la evaluación de resultados y así
lo enfoca IAsist que lleva un año preparándose para ofrecer una transición con garantías
mediante instrumentos de soporte que permitan una adecuación de sus productos y servicios
a la exigencia de los nuevos estándares.

CIE-10-ES

La oportunidad de avanzar en la exhaustividad del informe de alta para mejorar la precisión


de la codificación y la robustez de los indicadores de resultados implican a todos los
profesionales del sector de la salud: equipos asistenciales, documentalistas, expertos en
sistemas de información y directivos.

La adopción de la CIE-10-ES supone un cambio notable que afecta a los hospitales más allá
del reto de formación de los profesionales que realizan la codificación de diagnósticos y
procedimientos. Si bien la clasificación es completamente nueva, los diagnósticos no
plantean más dificultad que el necesario proceso de formación, entrenamiento, con la
consiguiente curva de aprendizaje, y consolidación del nuevo sistema.

Sin embargo los procedimientos se modifican tan radicalmente que supone un reto mucho
más importante. Los códigos de procedimientos de la CIE-10-ES están formados por siete
caracteres con significado de posición, no se presentan los códigos como un conjunto finito
en formato lista y requieren de mayor detalle del tipo de procedimiento, de la localización
anatómica de la intervención, del abordaje, del dispositivo, etc.

Tabla 1. Diferencias estructurales PCS


Actualmente, la forma en que los clínicos registran los procedimientos, es totalmente
insuficiente con los requerimientos de la CIE-10-ES para la correcta asignación de un
código completo, lo que obligará a la generalización de este conocimiento a los cirujanos,
para que puedan ser la fuente de información correcta y precisa. Esta complejidad puede ser
manejada más fácilmente a partir del registro que se realiza en los aplicativos del propio
bloque quirúrgico insertando el proceso de codificación del procedimiento en el propio
lugar donde se realiza, es decir se genera la información donde se produce. Este hecho
obligará a la modificación y adaptación de los sistemas de información que puede resolver
muy eficazmente la transición.
AGRUPADOR APR GRD

El nuevo agrupador All Patient Refined DRG (APR-GRD) implica un cambio en el Sistema
de Clasificación de los pacientes. APR-GRD agrupa menos clases que el agrupador AP-
GRD, que se ha venido usando desde principios de los 90 en España. Incorpora la
subclasificación en estadios de severidad y de mortalidad de cada una de las clases,
permitiendo una mayor especificidad en el reconocimiento de la tipología de pacientes
aumentando el número de clases finales. La mayor homogeneidad de los pacientes en estas
clases finales puede permitir nuevos análisis y los usuarios de la información requerirán
conocer las bases del nuevo sistema para su comprensión y aprovechamiento.

Al margen de los procesos de formación en CIE-10-ES a los documentalistas y que ya está


en marcha hace un año, hace falta anticiparse al cambio, identificando los módulos de los
sistemas de información hospitalarios afectados y planificar las adaptaciones de los mismos
ya que tendrán un papel relevante en el proceso de cambio.
Iasist conoce en profundidad la versión de la CIE-10-ES, los agrupadores de casuística
APR-GRD, IR, AP y los indicadores de resultados relevantes para la toma de decisiones en
gestión clínica ya que dinamiza proyectos en otros países que ya los tienen implantados.
Los profesionales de IAsist desde hace tiempo están recibiendo formación detallada para
estar preparados, tanto en la adaptación de los productos y servicios a los nuevos estándares
como en las ayudas a ofrecer en el proceso de transición para afrontar el cambio con éxito.

En próximas Newsletter se incorporaran artículos relacionados sobre la CIE-10-ES y APR-


GRD para ir acompañando el proceso de cambio y las oportunidades de mejora en la
evaluación de resultados.

(1) El pasado 10 de febrero de 2015, el Boletín Oficial del Estado publicó el Real Decreto 69/2015 por el que se regula el Registro de Actividad de Atención

Sanitaria Especializada, con base en el actual Conjunto Mínimo Básico de Datos (RAE-CMBD), así como establece su estructura y contenido. En él se mencionan

los cambios de los Sistemas de Codificación de diagnósticos y procedimientos a la nueva CIE-10-ES

(2) El próximo 1 de Enero de 2016 entrará en vigor la nueva clasificación para la codificación clínica CIE-10-ES, que sustituirá a la actual clasificación CIE-9-MC

como clasificación de referencia para la codificación clínica y registro de morbilidad en España, de acuerdo con la agenda de transición aprobada por el Consejo

Interterritorial del pasado 21 de marzo de 2013.

DSM-IV Y CIE-10 DIFERENCIAS


10 febrero 2010 · de respsi · en General. ·
Parece extraño pero en Salud Mental, existe una dualidad en todo, psicólogos clínicos versus psiquiatras, test
psicométricos versus escáneres cerebrales, y dos manuales nosológicos de enfermedad mental que actualmente son
CIE 10 elaborado por la OMS y DSM IV por la APA. Los psicólogos clínicos utilizan más el primero y los
psiquiatras el segundo
¿Qué diferencias existen?
Clasificación

Diferencias principales entre el DSM-IV TR y el CIE 10


» En el DSM hay una única versión diagnóstico (la CIE tiene versiones diferentes)
» En la CIE 10 en su versión inicial hay un solo eje (se propuso desde su edición la publicación de un esquema
multiaxial para ser utilizado en atención primaria) a diferencia del DSM que originalmente es un sistema de
evaluación multiaxial. Estos ejes son:
Para la CIE 10
» Diagnósticos clínicos: mentales y no mentales. Todos los problemas del individuo deben enumerarse de acuerdo a
los capítulos I al XX.
» Incapacidades: Valora cuatro dimensiones o áreas.
1. Cuidado personal
2. actividades ocupacionales (trabajo remunerado, escolaridad o actividades domésticas)
3. Actividades familiares (regularidad y calidad de las interacciones con familiares y miembros de la casa) y
4. Comportamiento social más amplio (interacción con otros individuos, la comunidad y actividades del tiempo libre)
» Factores contextuales: problemas relacionados con la familia o el grupo de apoyo primario, ambiente social en
general, educación, empleo, vivienda y circunstancias económicas, temas legales, antecedentes médicos familiares.
Enfoque de la existencia y estilo de vida. Su estructura se fundamenta en el capítulo XXI de la CIE 10 (12)
Para el DSM– IV TR
EJE I: Trastornos clínicos. Otros problemas que puedan ser objeto de atención médica.
EJE II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Rasgos y mecanismos de defensa particulares
EJE III: Enfermedades médicas, que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno
mental del sujeto. Se codifica por CIE. Pueden estar en ejes I y III.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales que contribuyen de manera significativa al desarrollo o exacerbación
de los síntomas. (Ver tabla 1)
EJE V: Es la opinión del clínico sobre el nivel general de actividad del sujeto. Puede realizarse utilizando la escala de
evaluación de la actividad global (EEAG) Tabla 2. (9)
» En el DSM tiene mayor importancia la evidencia empírica que el consenso de expertos, al revés que en la CIE.
» La CIE es una clasificación de todas las enfermedades, siendo el capítulo V ó F sólo una parte. Respeta los mismos
criterios que para enfermedades orgánicas. (3) .
» Algunas trastornos no figuran con el mismo nombre y en el DSM pueden directamente no figurar (Ej.: neurastenia,
los términos neurosis y psicógeno, etc.)
» La CIE es un texto realizado por la OMS, por lo que la realizó un grupo de expertos de distintos países. El manual
diagnóstico y estadístico es de EUA. Esto produjo que el primero tuviese definiciones más amplias para poder ser
compatibilizadas con las situaciones de diversos países.
Por Dr. Tenconi Juan

Los Grupos de Trabajo informaban al Comité Elaborador del DSM-IV, que constan de 27 miembros, muchos de los
cuales presidían asimismo algún Grupo de Trabajo. Cada uno de los 13 Grupos de Trabajo se componía de 5 (o más)
miembros, cuyas opiniones eran analizadas por un grupo de entre 5 y 100 consejeros, escogidos por representar
experiencias clínicas y de investigación, disciplinas, formación y ámbitos de actuación muy diversos. La
participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el DSM-IV posea la más amplia gama de
información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo. Se han realizado multitud de conferencias y reuniones con
el fin de proporcionar una guía conceptual y metodológica para la elaboración del DSM-IV. Entre ellas, muchas han
estado dedicadas a consultas entre los realizadores del DSM-IV y los de la CIE-10, con el fin de aumentar la
compatibilidad entre los dos sistemas. Asimismo, han tenido lugar otras reuniones centradas en el papel de los
factores culturales en el diagnóstico de las enfermedades mentales, en el diagnóstico geriátrico y en el diagnóstico
psiquiátrico en los centros de asistencia primaria.
Psicomed
Pues es básicamente lo expuesto anteriormente, pero yo siempre prefiero mirar los dos manuales porque el CIE-10
da versiones más elaboradas y completas de los trastornos mentales que clasifica, y donde taxativamente incluye o
excluye otras patologías mentales que no hace el DSM-IV

Mirando esta web, cuya ventaja fundamental es que dando sólo un click vemos la diferencia de contenido entre
versiones nosológicas, comodidad y rapidez.

http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/cie_10/cie10_indice.html
Por ejemplo en el DSM-IV para la esquizofrenia paranoide:
Criterios para el diagnóstico de
F20.0x Tipo paranoide de esquizofrenia (295.30)

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.


B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o
inapropiada.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa
En el CIE 10

F20.0 Esquizofrenia paranoide


Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas
delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo
auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y
los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de
transformación corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por
ejemplo, silbidos, risas o murmullos.
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta
última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo
tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.

Pautas para el diagnóstico


Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y además deben predominar las
alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad
y del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas
delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de
influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos.

Incluye:
Esquizofrenia parafrénica.

Excluye:
Estado paranoide involutivo (F22.8).
Paranoia (F22.0).

Pues eso aunque el DSM-IV se utiliza más, es conveniente siempre mirar también el CIE-10

https://psiquiatrianet.wordpress.com/2010/02/10/dsm-iv-y-cie-10-diferencias/

4.4. Los sistemas CIE-10 y DSM-IV


diagnóstico DSM CIE

La CIE-10 contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de enfermedades. Los


trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos del desarrollo psicológico se
clasifican en el capítulo V con la letra F. Dicho capítulo fue el resultado de una larga
gestación. En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol
y Drogas pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad
diagnóstica en la salud mental.
Apenas existen diferencias entre el capítulo V de la CIE-9 y la 10. Mientras que la CIE-
9 describía los trastornos mentales en 30 categorías, la CIE-10 incluye 100 categorías.
También se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador
y se utiliza el término "trastorno". Como consecuencia, se agrupan las alteraciones que
giran en torno a un tema común.
Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la información relativa a cada
paciente. Consta de tres ejes, donde el eje I (diagnósticos clínicos) incluye todos los
trastornos, tanto mentales como físicos, del aprendizaje y la personalidad; el eje II
(discapacidades) cubre áreas específicas del funcionamiento, y se cuantifican en una
escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave), y el eje III: (factores
contextuales) explora los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación,
la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del eje I. Se incluyen aquí
problemas relacionados con sucesos negativos en la infancia, familia, ambiente social,
desempleo…
La CIE-10 sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque de manera
implícita la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen
orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una
clasificación mixta. Otro resultado del proyecto CIE-10 fue la creación de entrevistas
estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los
instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.
El DSM-IV, además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo
fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros
criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos
deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).
Los grupos de trabajo tomaron información empírica de 3 fuentes de datos: revisiones
de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo:
DSM-IV
1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y
adolescencia.
2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.
3. Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en
otros apartados.
4. Trastornos relacionados con sustancias.
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
6. Trastornos del estado de ánimo.
7. Trastornos de ansiedad.
8. Trastornos somatoformes.
9. Trastornos facticios.
10. Trastornos disociativos.
11. Trastornos sexuales y de identidad de género.
12. Trastornos alimentarios.
13. Trastornos del sueño.
14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.
15. Trastornos adaptativos.
16. Trastornos de la personalidad.
17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.
CIE-10
 F1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
 F2. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de
sustancias psicotropas.
 F3. Esquizofrénica, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes
 F4. Trastornos de humos: afectivos
 F5. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
 F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a
factores somáticos
 F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto
 F8. Retraso mental
 F9. Trastornos del desarrollo psicológico
 F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual
en la infancia y adolescencia.
Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: síndromes clínicos y otras
alteraciones que pueden ser foco de atención clínica, Eje II: trastornos de personalidad,
Eje III: alteraciones médicas generales, Eje IV: problemas psicosociales y ambientales,
se amplían las circunstancias generadoras de estrés, Eje V: valoración global del
funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización de otras escalas
(SOFAS y GARF).
Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras
alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El DSM-IV describe cada
trastorno en los siguientes epígrafes: características diagnósticas, características y
trastornos asociados, características relacionadas con una determinada edad, cultura o
género; prevalencia, incidencia y riesgo; evolución; complicaciones, factores
predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial. El principio organizador
general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con
excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.
Entre los cambios más importantes están la desaparición de los trastornos mentales
orgánicos y la inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y
otros trastornos cognitivos. En cuanto a los trastornos del estado de ánimo, se mantiene
la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastorno
bipolar. Se añaden categorías para trastorno del estado de ánimo debido a una alteración
médica general y trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias. Los trastornos
bipolares se reorganizan distinguiéndose entre bipolar I, bipolar II y ciclotímico. En la
evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón
estacional o un comienzo en el posparto.
Los trastornos de ansiedad mantienen una organización similar a la ya conocida,
prosperando la diferenciación del DSM-III-R entre trastorno del pánico sin agorafobia,
trastorno de pánico con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico. El
CIE-10 es más simple. Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple y se
subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se
clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones
(reductoras de ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la
superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características
dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.
En los trastornos de la personalidad se reformulan ligeramente los criterios del trastorno
de personalidad antisocial, se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que
hace referencia a la ideación paranoide transitoria y está relacionada con el estrés o
síntomas disociativos graves y desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.
Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 según Spitzer son varias. El DSM IV no
dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo,
consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se
corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores. En segundo
lugar, mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales
orgánicos, se elimina en la versión DSM IV. Además, hay revisiones más en
profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.
El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este
motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr. Sus
objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No
cambian los criterios diagnósticos ni nuevos trastornos ni subtipos. El objetivo del
DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los
trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a
seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.

4.5. Críticas a las clasificaciones psiquiátricas


diagnóstico DSM CIE

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que


experimentan las distintas versiones del DSM demuestran que dichas clasificaciones
indican distintos momentos de un proceso cultural histórico. Para subsanar este
problema, Stein sugirió como posibles planteamientos teóricos en la elaboración de las
categorías diagnósticas la adopción de una triple actitud de partida: la estrictamente
clínica, basando la definición de los síndromes en características universalmente
válidas; la antropológica, relativizando el valor de las nosologías por considerar los
problemas muy ligados a lo que cada cultura considera anormal; o la clínico-
antropológica, teniendo presente la necesidad de combinar el conocimiento científico
para la definición de las categorías nosológicas con valores o construcciones culturales.
Reconoce que en los modelos actuales sólo se han tenido en cuenta los valores de la
cultura occidental.
Según Blashfield, las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las
clasificaciones biológicas: que las categorías sean mutuamente excluyentes y en la
exhaustividad. Además no tienen otros requisitos que se le exige a una organización
jerárquica, equivalentes a los niveles de rango y análogos a los conceptos de especie,
género, orden y familia.
Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las
enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las
enfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creaciones
locales. Los antipsiquiatras fueron un grupo heterogéneo, unido solamente por su
desconfianza en la psiquiatría que negó abiertamente la existencia de los trastornos
mentales, calificándolos de mitos. Otras críticas han derivado de la economía política, al
que pertenecían antropólogos que creían que mediante el diagnóstico se quería controlar
a las personas, y del marxismo antropológico, según el cual la causa de los trastornos
eran los factores socioeconómicos: capitalismo, lucha de clases…
La perspectiva psicológica de las clasificaciones también es crítica. Persons criticó la
clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y
fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentar
comprender los mecanismos subyacentes. Ventajas: evitar la clasificación errónea de los
sujetos, profundizar en fenómenos importantes que habían sido ignorados, desarrollo de
nuevas hipótesis explicativas, aislar los elementos básicos de cada patología, reconocer
la continuidad en los fenómenos clínicos y redefinir el sistema de clasificación
diagnóstica.
Según Eysenck, el modelo de categorías debería sustituirse por uno dimensional
derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios.

4.6. Evaluación de las clasificaciones: fiabilidad y


validez
diagnóstico DSM CIE

Atendiendo a la metodología utilizada en la evaluación psicométrica, se pretendieron


trasladar los 3 métodos (de forma alternativa, test-retest y consistencia interna) que
examinan dichas fuentes de error, al diagnóstico clínico:
 Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o
alternativas en términos psicométricos. Se ha utilizado el estadístico kappa para
evaluar el grado de concordancia interdiagnosticadores. La sustitución de
definiciones abiertas y genéricas por otras más precisas ha mejorado los índices
de fiabilidad. La mejora ha sido mayor en los trastornos del Eje I que en los del
Eje II. La fiabilidad interjueces puede estar afectada por el método que se utilice
para obtener los datos, por el tipo de datos a valorar, por la situación específica
en que tiene lugar o por la fuente específica elegida para la obtención de los
datos.
 Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos,
equivalente a test-retest. Apenas hay datos de estabilidad del diagnóstico,
excepto algunos trabajos en trastorno de personalidad. Algunos autores indican
que el estudio de la estabilidad temporal tiene más que ver con la validez que
con la fiabilidad, ya que en el diagnóstico clínico, los cambios observados en la
medición de la conducta no son siempre atribuibles a una posible inconsistencia
de medida, sino que pueden deberse a cambios en la conducta misma.
 Consitencia interna: también se llama consitencia inter-ítem o fiabilidad de las
dos mitades en psicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte
relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica si se
parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio.
Las medidas psicométricas de los distintos tipos de validez también se han intentado
trasladar al diagnóstico psicopatológico:
 Validez de contenido: supone el examen sistemático de un test para determinar
si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio
que se pretende medir. En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios
que definen una categoría muestran todos los aspectos clave de ese trastorno.
 Validez de criterio: implica la comparación de las puntuaciones de un test con la
ejecución del sujeto en un determinado criterio.
 Validez de constructo: grado en el que un sistema de valoración puede afirmarse
que mide un constructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación
de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo. La
validez de contenido y de criterio contribuyen a la de constructo.
Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica. Se ha sugerido que se ha
mejorado la fiabilidad y no la validez en las últimas ediciones del DSM.
Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una determinada
categoría clínica son: la descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a
otros, la historia natural del trastorno, estudios sobre el resultado de aplicación de
tratamientos, estudios familiares, factores físicos y neurológicos y estudios de
laboratorio y evaluación psicodiagnóstica.
Para evaluar las clasificaciones, Skinner propuso un paradigma integrado que podría
basarse en los principios de la validación de constructo a través de un constante
intercambio entre el desarrollo teórico y análisis empíricos en tres fases:
1. Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos,
relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas,
como la etiología o el resultado de la aplicación de un procedimiento
terapéutico.
2. Validación interna: su objetivo es la operativización de los constructos y el
examen de las diversas propiedades internas de la clasificación.
3. Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las
categorías diagnósticas, significación clínica, validez descriptiva y
generalización.
Una clasificación psiquiátrica debería poder ser falseada.
Los requisitos de una taxonomía según Millon son:
 relevancia clínica y simplicidad, aunque esto no garantiza la validez ni la
utilidad,
 amplia representación,
 robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas
condiciones, respondiendo a un principio de generalidad cruzada.

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