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Crítica al DSM1

Dr. Karl Tomm

Como psiquiatra, cada vez me preocupa más la influencia patologizadora inadvertida

en nuestra cultura de un importante documento psiquiátrico, a saber, el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales publicado por la Asociación
Americana de Psiquiatría (APA). El impacto de este Manual Diagnóstico y Estadístico
(DSM) se ha dejado sentir mucho más allá de Estados Unidos y sigue creciendo. En mi
opinión, es necesaria una crítica más abierta del documento para que los clínicos
puedan reflexionar sobre el grado en que desean aceptar sus supuestos y participar en
la ampliación o reducción de su influencia. Lo que sigue son algunos comentarios de
fondo sobre el DSM y una breve lista de algunas de las críticas que han llegado a mi
conocimiento.

Fondo

La primera edición (DSM-I) se publicó en 1952. Su objetivo inicial era estabilizar la

nomenclatura psiquiátrica en la psiquiatría estadounidense y aclarar la descripción de
los síndromes mentales. El objetivo básico era fomentar la coherencia en la
comunicación entre los clínicos mediante la "aprobación" oficial de determinados
términos diagnósticos. E l impacto del DSM-I fue modesto, pero con cada nueva
edición, el manual fue ganando progresivamente más estatura.

El cambio clave del DSM-II, la segunda edición que apareció en 1968, fue el p a s o de
describir los síndromes mentales como "reacciones" (como ocurría en el DSM-I) a
definir los síndromes mentales como "enfermedades". Este cambio acercó la psiquiatría
estadounidense al resto de la medicina. Otro objetivo del DSM-II era estandarizar la
clasificación estadounidense de los trastornos mentales en relación con la octava
revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-8) de la Organización
Mundial de la Salud. Esto sentó las bases para una mayor aceptabilidad internacional y
una influencia potencial.

Los cambios incorporados en la tercera edición, DSM-III, fueron amplios. Incluían

"novedades como criterios diagnósticos, un enfoque multiaxial de la evaluación,
descripciones mucho más amplias de los trastornos y muchas categorías adicionales"
(p. 7). La prioridad pasó a ser la precisión y la exactitud en los diagnósticos. Esto se
b a s a b a e n el supuesto médico de que "la planificación de un programa de
tratamiento debe comenzar con una evaluación diagnóstica precisa". (p.7) Me pregunto
en qué dirección podría haber evolucionado el manual si, en su lugar, se hubiera
basado en un supuesto humanista como "la planificación de una respuesta terapéutica
debe comenzar con la empatía y la compasión". Pero los autores d e l m a n u a l
estaban mucho más interesados en la ciencia empírica que en el humanismo. El DSM-
III debía basarse en "pruebas de investigación" en la medida de lo posible. Así, al
preparar la tercera edición, aumentó la influencia de los investigadores con "datos
objetivos" y disminuyó la de los clínicos con experiencia terapéutica.

1
1 Publicado en el Dulwich Centre Newsletter 1990 No. 3

2
Cuando finalmente se publicó en 1980, el DSM-III se presentó a la comunidad de salud
mental como la incorporación de los mejores y más actualizados conocimientos
científicos disponibles. Esta afirmación, junto con la ilusión de una precisión objetiva,
resultó irresistible para la mayoría de los clínicos e investigadores occidentales. Como
resultado, el DSM-III fue ampliamente adoptado y su influencia se disparó. Incluso fue
adoptado por gobiernos y aseguradoras. La versión revisada de 1987, DSM-III-R,
reconocía que "el impacto del DSM-III ha sido notable" (p. xviii), y señalaba que ya se
había traducido a 13 idiomas. El DSM-III-R no se apartaba significativamente de la
orientación básica del DSM-III, simplemente ampliaba el esfuerzo para ser más
riguroso y preciso.

Tanto el DSM-III como el DSM-III-R afirmaban basarse en un "enfoque descriptivo"

predominante. Pretendían ser "generalmente ateóricos". Sin embargo, ambos
articulaban explícitamente un fuerte e inequívoco sesgo individualista: "cada uno de los
trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome o patrón clínicamente
significativo... que ocurre en un individuo", de modo que "el conflicto entre el individuo y
la sociedad... no es en sí mismo un trastorno mental". (p.6 en DSM-III y p.xxii en DSM-
III-R) Los autores parecían ajenos a la importancia teórica de sus presupuestos
individualistas. No mencionaron la posibilidad de otro punto de vista. Simplemente
ignoraron el conjunto de conocimientos basados en un supuesto alternativo, a saber,
que el comportamiento humano, la mente y sus trastornos pueden estar más
fundamentalmente fundamentados en fenómenos sociales que en fenómenos
individuales.

Curiosamente, los ejes IV y V (gravedad de los estresores psicosociales y máximo nivel

de funcionamiento adaptativo) reconocen implícitamente la importancia del entorno
social de una persona, pero ambos ejes siguen estando sólidamente arraigados en
supuestos individualistas. Una anomalía importante en el DSM-III y el DSM-III-R
relacionada con esta cuestión teórica es que cuando una situación requiere atención
clínica o tratamiento, pero las pruebas de la influencia social en la generación del
malestar mental son demasiado sólidas para ser ignoradas, la afección se define como
"no atribuible a un trastorno mental". Sin embargo, los "códigos V" sirven para
clasificarla. Esta contradicción es una manifestación de la inadecuación de la
orientación puramente individualista para describir y comprender los problemas
mentales.

Sin embargo, una de mis mayores preocupaciones es que se tenga tan poco
conocimiento del hecho de que el DSM ha evolucionado hasta convertirse en un
documento tan autorizado para clasificar y etiquetar a las personas con problemas
mentales. Prácticamente se ha convertido en "La Biblia de la Psiquiatría" y es aplicado
religiosamente por "los fieles". La mayoría de los sistemas de salud mental de
Norteamérica lo han adoptado y en muchos entornos no es posible recibir un pago sin
presentar un diagnóstico. Sin embargo, parece que se discute muy poco lo
patologizante que es esta práctica de etiquetado psiquiátrico para las personas que ya
han sido traumatizadas social y psicológicamente.

La cláusula de exención de responsabilidad del DSM, según la cual clasificar los

trastornos no clasifica a las personas (p. 6 en el DSM-III y p. xxiii en el DSM-III-R), no
tiene mucha credibilidad en mi opinión. En la práctica, los diagnósticos del DSM casi
3
siempre se aplican a las personas diagnosticadas. Por ejemplo, "una persona con
esquizofrenia" se denomina "un esquizofrénico", "una persona con trastorno obsesivo
compulsivo" ha pasado a conocerse como " un T.O .C.". Esto suelen hacerlo primero
los profesionales y luego los f a m i l i a r e s ,

4
amigos y el público en general, y finalmente por los propios "pacientes".

El proceso de etiquetado inicia pautas estigmatizadoras permanentes de interacción

social en la red humana de relaciones en la que está inmersa una persona así
etiquetada. Una vez que una persona ha sido etiquetada autoritariamente como
"esquizofrénica", nunca vuelve a ser tratada igual en su red social. La gente
simplemente le mira de otra manera. Tampoco vuelve a verse a sí misma de la misma
manera. Estas prácticas de definición de la identidad se derivan lógicamente del marco
teórico d e l que surge todo el sistema DSM, a saber, que el trastorno está en la
persona. Lo que me resulta tan aterrador es que los clínicos, investigadores, políticos y
agentes de seguros que utilizan el manual promuevan activamente estas prácticas de
clasificación humana en nuestra cultura actual. El daño resultante que se está haciendo
a las personas y a las relaciones sociales es enorme.

Considero que el descargo de responsabilidad publicado sobre la clasificación de las

personas es una negación de cualquier intención deliberada de patologizar y
estigmatizar y, por lo tanto, cito los efectos patologizadores del documento como
inadvertidos. Sin embargo, el hecho de que estos efectos sean involuntarios no los
hace menos perjudiciales. Lo que se necesita para mitigar los efectos
deshumanizadores del documento es la valentía de desafiar su formidable autoridad y,
a continuación, adoptar una postura contraria a las prácticas automáticas que se
derivan de esa autoridad. Si uno decide adoptar tal postura, necesita algunos
argumentos para socavar la autoridad del DSM. Lo que sigue son algunas críticas
específicas que he utilizado para limitar su influencia en mis propios hábitos de
pensamiento y acción clínica:

Críticas empíricas
1. La naturaleza del trastorno, sus criterios diagnósticos y los límites de las categorías
se determinan en los comités de la APA, no por los fenómenos que se describen.
2. El DSM es incapaz de abarcar muchas situaciones clínicas (es decir, los códigos "V"
son inadecuados).
3. No se prevén "diagnósticos" interpersonales, familiares, culturales o institucionales.

Críticas políticas
1. Es fácil abusar del "poder constituyente" a la hora de definir la naturaleza de las
personas.
2 ¿A quién le interesa etiquetar (profesionales, pacientes, otras partes como familiares,
agentes de seguros, gobierno, etc.)?
3. El DSM promueve el "modo médico" y la supremacía psiquiátrica en el campo de la
salud mental.
4. El sesgo de género puede institucionalizarse (por ejemplo, se está estudiando
incluir el "síndrome premenstrual" en el DSM-IV), al igual que el sesgo de
heterosexualidad ( p o r ejemplo, se incluyó la "homosexualidad" en el DSM-II), con
la reificación de los estereotipos tradicionales.

Críticas humanitarias
1. Se deshumaniza a las personas transformándolas en sujetos bajo la "mirada"
científica.
2. Se patologiza a las personas etiquetándolas, totalizándolas y segregándolas.
3. El DSM promueve una "orientación hacia las insuficiencias" atendiendo a las
5
tragedias y los fracasos personales en lugar de una orientación hacia las
soluciones" con atención a los recursos y la competencia.

6
Críticas pragmáticas
1. Se hace demasiado hincapié en el síndrome general y se resta importancia a l a s
experiencias específicas y al contexto personal del cliente.
2. El DSM promueve una perspectiva estática en lugar de dinámica al hacer hincapié
en los rasgos permanentes en lugar de en los estados transitorios.
3. El DSM promueve la ceguera con respecto a los factores interpersonales y
culturales que contribuyen a los problemas de salud mental.
4. El DSM rara vez es útil para determinar un plan de tratamiento específico.

Críticas ontológicas
1. El supuesto básico sobre la naturaleza de los fenómenos mentales parece
problemático (es decir, que los trastornos mentales están "en la persona" frente a
"en la interacción entre la persona y el contexto" frente a "en la coordinación de la
interacción entre las personas").

Críticas irónicas
1. El DSM no incluye el diagnóstico del "síndrome DSM", una psicosis espiritual
caracterizada por el deseo compulsivo de cosificar a las personas y etiquetarlas
según categorías psiquiátricas predeterminadas.
2. Estas "víctimas" de la ideología psiquiátrica moderna dan prioridad al conocimiento
sobre descripciones precisas -por encima del conocimiento sobre interacciones
curativas-, como se manifiesta en la obsesiva preocupación por los adjetivos
peyorativos, los criterios de inclusión y exclusión, etc.

Karl Tomm es Director del Programa de Terapia Familiar de la Universidad de

Calgary, 3350 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta, Canadá T2N 4N1. Él y sus
colegas del Programa de Terapia Familiar trabajan actualmente en un enfoque
alternativo de la evaluación basado en la distinción de patrones interpersonales
patologizantes (PIP) de interacción en relación con problemas mentales específicos.

Un breve resumen de este trabajo se publicó anteriormente en "The Calgary

Participator", A Family Therapy Newsletter, 1990, p.2-3.