Del deseo de estandarización masiva

por Mme Dominique Laurent

 
París, 26 de marzo (ALP) - Recibimos de Dominique Laurent, psiquiatra y psicoanalista, miembro de
la École de la Cause freudienne, el texto siguiente.
Sabemos que el texto del Inserm consagra el triunfo de las TCC, y denuncia al mismo tiempo la poca
eficacia de las psicoterapias analíticas y relacionales. Sabemos menos que esta operación se
inscribe en el hilo de las elecciones epistémicas operadas por la psiquiatría americana desde hace
25 años. Es por esto, que para aislar los mismos procesos, métodos y consecuencias, volveré sobre
la historia reciente de esta disciplina (se puede leer el libro publicado bajo la dirección de A.
Ehrenberg et A. Lovell , La maladie mentale en mutation, ediciones Odile Jacob, 2001).
La misma deriva del "para todos" se hace sentir aquí y allá, antes y ahora. Desemboca en la
desaparición de un saber especializado, en la falsa universalización "científica" y en la
descalificación efectiva de los practicantes.
Historia del DSM
El cambio en el enfoque diagnóstico está simbolizado por la publicación en 1980 del DSM III y en
1994 del DSM IV. La ruptura es verdaderamente con el DSM III. El cambio de estilo que operó la
clasificación del DSM (IV) acoplada a la epidemiología se produjo en el momento en que las
neurociencias tomaban fuerza.
La primer edición del DSM en 1952 da una buena representación del estado de la psiquiatría
americana luego de la segunda guerra mundial, donde mostró posibilidades limitadas frente a los
cuadros agudos de traumatismos psíquicos de los saldados en el frente antes de la llegada de los
diversos psicotrópicos que modificaron en profundidad la práctica de los tratamientos psiquiátricos.
Esta primera versión es el reflejo de la influencia de Adolf Meyer sobre la psiquiatría americana, que
podemos considerar como un compromiso entre el psicoanálisis freudiano y una concepción
psicobiologista según la cual la noción de reacción de la personalidad a factores psicológicos,
sociales o biológicos es central, y más importante que las determinaciones genéticas,
constitucionales o metabólicas.
Estos años ven la fuerza de una psiquiatría social y comunitaria teniendo como consecuencia una
desmedicalización así como también cuadros clínicos e intervienientes en el dominio clásico de la
psiquiatría. Una coyuntura económica particularmente favorable permitió asegurar que se tomen a
cargo más terapias y diversificar las categorías de terapeutas intervinientes.
Le DSM III en 1968 permaneció en la misma lógica. A mediados de los años 70, surgieron críticas
intensas y condujeron a una revisión fundamental del DSM y su adaptación a la clasificación de la
OMS (CIM9).
Las críticas se referían a la dificultad de obtener diagnósticos confiables y válidos independientes de
las diferentes teorías psicopatológicas. La falta de consenso en el diagnóstico de las patologías
mentales (mala fidelidad inter-juicio para los epidemiólogos) resulta de la diversidad de las doctrinas
psiquiátricas y de un desacuerdo sobre las causas de las enfermedades. Parece que mientras la
psiquiatría deje una parte mucho más importante al juicio personal de los psiquiatras, no podrá ser
una auténtica disciplina médica. La construcción de un lenguaje común cualquiera sean las
orientaciones teóricas de los clínicos, aparece como la única solución para llegar a ello. Este
lenguaje común apunta a la falla de obtener un consenso diagnóstico a partir de causas, de
establecer un consenso sobre la noción de síndrome. A falta de consenso sobre las causas, la
descripción fina del síndrome por medio de instrumentos ad hoc (informes de datos confiables con
criterios diagnósticos y de escalas estandarizados), el clínico clasifica los síntomas, su duración y su
intensidad para diagnosticar tal síndrome. Este nuevo consenso obtenido por la clasificación tiene
como resultado dejar pensar que se trata de entidades naturales de las que un día se conocerá el
disfuncionamiento biológico subyacente que las producen.
El DSM III salió a la luz en 1980 luego de una batalla llevada tardíamente por las asociaciones de
psicoanalistas americanos que trataron en vano de sostener la diferencia que existe entre un manual
de clasificación epidemiológica, tal vez útil en la investigación y un manual diagnóstico útil al clínico.
La batalla tuvo lugar en torno de la neurosis. Era un hecho inscribir el término de la neurosis
correspondiente entre paréntesis luego del término DSM III ej: distimia (o neurosis depresiva)..El
DSM IIIR en 1987 aplica los mismos principios; El DSMIV en 1994 vuelve definitivamente obsoleto el
término de neurosis. Vencidos en el frente de la neurosis, los psicoanalistas lo fueron también en el
de los trastornos de la personalidad.
El hombre sin subjetividad
Si el primer objetivo del DSM III era tener un lenguaje común entre los investigadores y los clínicos
que pregonan un ateorismo etiológico, el DSM IV se presenta como un manual que podrá servir
también de soporte educativo y de instrumento de enseñanza de psicopatología. Ya no es solo un
libro de clasificación. Es un manual de psiquiatría al que se le agrega una parte terapéutica que se
desprende de cada diagnóstico.
El DSM IV tiene como brújula conceptual lo observable en un momento t. La descripción del síntoma
es fáctica, recogida por un observador objetivo. El diagnóstico determina una terapia estandarizada
del síntoma o del síndrome. En suma, se trata de ser experto en una descripción de la superficie
codificada del comportamiento humano y la estrategia de un lazo cada vez más directo entre
diagnóstico de esta superficie y tipo de medicación. El fracaso terapéutico se explica por un error, ya
sea en la precisión de la clasificación o en la de la elección de la medicación. De esta nueva clínica
se elimina toda referencia al sentido, a los significantes propios del sujeto, al tiempo, al inconsciente,
al goce. En el psicoanálisis, el sujeto puede encontrar una esperanza de liberación de su propia
historia sintomática en un proceso que convoca eminentemente al sentido para extraer luego la
fórmula por la cual se vuelve a ligar a su "partenaire síntoma"; o para retomar un momento más
tardío de la enseñanza de Lacan reducirlo al fuera de sentido del aparato del síntoma articulado al
goce. La nueva clínica articulada a los medicamentos, por un lado, y a las TCC por otro, permite al
sujeto liberarse de toda explicación causal, de todo sentido, y de afirmar una ilusión de ser todo
poderoso. Puede, de ahora en más, con total legitimidad rechazar el imperio del sentido, desconocer
la guía escondida de su acción en el mundo que llamamos fantasma y lo real con el cual se choca.
El hombre del DSM IV es un hombre a quien se le rehusa toda subjetividad.
Esto es tan cierto que a medida que la fragmentación clínica se extiende, el pasaje al acto aparece
cada vez más enigmático.. La multiplicación de los pasajes al acto homicidas que provienen de los
niños o adolescentes en los Estados Unidos conmovió fuertemente a la opinión americana y condujo
a la movilización de todo tipo de saberes ya sea sociológicos, educativos, incluso jurídicos para
tratar de comprender lo que la clínica psiquiátrica actual no puede elucidar. A la unidad dramática del
pasaje al acto responde la fragmentación del ítem clínico, uno no teniendo más relación con el otro.
La ambición del DSM IV, instrumento de la American Psychiatric Association, es una subversión
radical del síntoma en nombre de un nuevo todo saber que hace tabla rasa con la clínica psiquiátrica
clásica y los aportes del psicoanálisis.
Desregulacion y descalificación
El DSM IV pretende guiar la clínica psiquiátrica por su carácter puramente empírico y de este modo
permitir la globalisación y la predominancia de la American Psychiatric Association sobre la
psiquiatría mundial.
El DSM III R insistía en la necesidad de una buena formación clínica especializada de los usuarios,
no teniendo estos necesariamente la calificación de psiquiatras. Así, un autor canadiense, Lehmann,
en un artículo del Journal canadien de psychiatrie podría escribir en 1986: "El diagnóstico
psiquiátrico está facilitado por los métodos modernos, la mayoría automáticos y la práctica
psicofarmacológica no es tan complicada para poder ser muy bien enseñada en dos o tres semanas
a médicos clínicos e internistas brillantes y muy motivados."
El DSM IV ya no tiene estas precauciones. El manual es en efecto recomendado a los psiquiatras,
médicos psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, ergoterapeutas, terapeutas de la
rehabilitación, consejeros y otros profesionales de la salud y de la salud mental. Esta última
categoría incluye, por supuesto, a los gestionadores de la salud, autoridades políticas o
aseguradores que tienen de este modo un instrumento de trabajo común con los clínicos,
probablemente para permitir entre otras cosas un control más estricto de la actividad médica bajo
una cubierta científica.
En los Estados Unidos, sabemos cuán determinante es el uso de este manual en el sistema de
reembolso de los tratamientos. Esta psiquiatría descriptiva del DSM permite de este modo hacer
diagnósticos sin que ninguna formación psiquiátrica sea necesaria. Vuelve por otra parte mas
realizable y menos cara la investigación epidemiológica permitiendo la observación y la toma de
informaciones diagnósticas por investigadores no especializados.
En el momento en que el debate se desencadena en Francia sobre la evaluación de las
psicoterapias y la formación de aquellos que las practican, es muy urticante constatar que la APA no
se molesta desde hace tiempo en este tipo de debates. Constituyó un sistema cuya ambición es
reabsorber en el universal el malestar en la civilización.
El DSM IV es un manual accesible a todos y hecho para todos. Los diagnósticos y las estrategias
terapéuticas que se desprenden de allí constituyen estándares. El medicamento vale para todos y la
desregulación de su prescripción hecha por cualquier practicante viene a confirmarlo. La deriva de la
prescripción de los psicotrópicos desemboca en un sobreconsumo preocupante.
El crecimiento en potencia de las psicoterapias cognitivo comportamentales es correlativo de esta
perspectiva. Estas terapias pueden ser codificadas según estándares muy homogéneos a aquellos
que son utilizados por el DSM IV y ser evaluados de este modo en términos seudo científicos.
Ofrecen además la ventaja de poder entrar en una lógica contable rentable pues está codificada en
términos de tiempo. La economía del tiempo en la historia del sujeto aquí retorna por la duración de
la terapia concebida como técnica reeducativa de un pattern identificado a un comportamiento
desviado.
A la desregulación de la prescripción de los psicotrópicos va a responder en Francia, si no tenemos
cuidado, la de la práctica de las TCC. No es necesaria ninguna formación psiquiátrica para hablar la
lengua DSM IV. Esto puede dar a pensar que la desregulación de los actos quimioterapéuticos y
psicoterapéuticos durante largo tiempo patrimonio del psiquiatra, va a desembocar en una
desaparición de la función práctica del psiquiatra en beneficio de intervinientes varios reclutados en
nombre de la trasferencia de competencias.
La reducción considerable del número de psiquiatras formados acredita esta versión. Hacen falta
pocos psiquiatras para articular un trabajo clínico con los laboratorios de investigación y pocos
psiquiatras para representar la autoridad sanitaria en este dominio. Esta redefinición de la profesión
está en germen en el informe Cléry-Melin.
Economía y política de la salud mental
El crecimiento en potencia de las TCC en la psiquiatría americana y la aparición de esta práctica
desde hace algunos años en Europa, promovida por el discurso cientista y sostenida por un
argumento económico, encontrará simpre más apoyos frente al estado que tiene en su agenda
política el sufrimiento psíquico a tratar.
Los poderes públicos constatan el lugar creciente de las necesidades psiquiátricas y de salud mental
frente a los datos de la epidemiología. No solo lo constatan, sino que las alientan también por las
disposiciones legislativas. Una circular de 1990 relativa a las orientaciones de la política de salud
mental da, de allí en más, la doble misión de tratar a los enfermos mentales pero también de
promover la salud mental.. La última circular de 2003 , concerniente a los niños escolarizados
sometidos a cuestionarios que suponen evaluar su salud mental, se inscribe en esta perspectiva. La
promoción de la salud mental implicó desde los años 90 el mejor estar incluso el bienestar que es
otra cosa que la enfermedad mental. Es abrir de hecho todo el campo de tratamientos a una
patología hasta allí ignorada del campo psiquiátrico.
La tensión entre este nuevo imperativo y la lógica contable del seguro-enfermedad conduce al
político a encontrar en los métodos de la psiquiatría contemporánea los instrumentos de su proyecto.
La promoción de las TCC por el informe del Inserm, en nombre de una evaluación seudo científica,
viene a oponerse a lo múltiple de las prácticas psicoterapéuticas actuales, en que una parte
importante, señalémoslo, se efectúa por fuera de todo sistema de reembolso. Estas práctica no
pueden inscribirse cómodamente en la lógica contable burocrática establecida a partir de estándares
de la metodología que validan las TCC.
Además, a partir de una metodología inadecuada, el informe del Inserm arroja el descrédito sobre
cincuenta años de prácticas psicoterapéuticas de masa. Esto roza el escándalo.
El compromiso de los Profesores
En ocasión del coloquio organizado por el Dr Ch. Vasseur el sábado último (ver la reseña de Agnès
Aflalo aparecida en la ALP al comienzo de la semana), los Prs Kress y Allilaire señalaban
lamentándolo que las psicoterapis sean plurales y se sostengan en psicopatologías distintas. Frente
al despliegue de las TCC, su esfuerzo es por lo tanto mantener en el marco médico una práctica
psicoterapéutica analítica legitimada por el saber universitario. Considerando que el psicoanálisis
está "en su derecho de pedir cuentas a las otras psicoterapias", están listos para esto haciéndose
los garantes de la formación universitaria en psicopatología.
Mas bien que oponerse frontalmente a la promoción de las TCC, su estrategia es pactar todo
denunciando lo que revela ser una ideología del aprendizaje reeducativo. Esta estrategia doble los
conduce a encarar, frente a la presión burocrática evaluadora, el rivalizar con las TCC construyendo
su propio sistema de evaluación cuantitativa reductora.
Debemos constatar que esta dialéctica del compromiso es idéntica a la que ha presidido al triunfo
del DSM IV.
Desde su punto de vista, se encarnizan muy lógicamente contra "el autoproclamado". Nosotros no
nos engañamos. El término de autoproclamado está allí para esconder su verdadero blanco: el
psicoanálisis en tanto que se autoriza fuera de la enseñanza universitaria de psicopatología.
Sin embargo, se inquietan al mismo tiempo por el carácter ecléctico de esta enseñanza. Nos
enteramos por ejemplo que , para que su acreditación sea entregada por DESS, un departamento de
psicología debe introducir necesariamente referencias cognitivistas muy precisas en su curso,
incluso un laboratorio de investigación ad hoc.
El escenario catástrofe
En este país, estamos ya en el momento en que los jefes de servicio de psiquiatría piden a los
psicólogos que comiencen a hacer una formación cognitivista. Si los proyectos orwellianos de los
ministerios lo logran, estos mismo jefes de servicio no tendrán ya ninguna libertad para elegir la
orientación de su práctica en el seno de su servicio. Estarán sujetos por el discurso del amo a la
introducción sistemática de las TCC en su protocolo de tratamientos.
Conocemos aún servicios de psiquiatría orientados por el psicoanálisis. Son poco numerosos. Su
duración depende de nuestra capacidad de denunciar la ilusión cientista que anima a sectores
influyentes de las políticas ministeriales.
Mucho más numerosos son los practicantes que, orientados por el psicoanálisis, trabajan en
servicios de psiquiatría no identificados en el plano epistémico. Hay que tener presente que, si el
escenario catástrofe se cumpliera, toda referencia al psicoanálisis en sus cursos o en su práctica
sería de aquí en poco tiempo malvenido, o tolerado según cuotas muy precisas y cada vez más
restringidas hasta su extinción.
Un psiquiatra que trabaja en el sector público que había hecho un análisis me confió recientemente:
"Hemos acostumbrado mal a nuestros enfermos al verlos una vez por semana. Los hemos
maternizado demasiado." Es una curiosa concepción, es verdad, de la acción psicoanalítica, pero
más allá de su posición fantasmática, sin embargo permitió a muchos sujetos psicóticos, en un lazo
tranferencial, pacificar por su invención propia un goce que solo los medicamentos no podían
contener. Para esto, fue necesario tiempo, semanas, meses, años, y un saber específico adquirido
luego de largos años de formación.
Un corte generacional
Constatamos sin sorpresa que la linda movilización del 20 de marzo dirigida por Ch. Vasseur a los
profesionales "que ejercen en el campo de la salud pública que acepten que la formación en
psicopatología teórica y clínica sea un pre requisito insoslayable para ejercer las psicoterapias" no
reunió mas que a veinte personas de los cuales dos eran miembros de la Escuela de la Causa
freudiana y un interno en psiquiatría. Es decir la audiencia que tienen en el seno del movimiento
analítico. Cuál será su impacto en las negociaciones con el imperio del DSM y de las TCC? Hay que
notar que los pocos profesores de psiquiatría reunidos en esta ocasión pertenecen a una generación
que no es la que decide ya las orientaciones actuales de la psiquiatría. De hecho, esta generación
perdió el poder, pero trata de hacer como si lo tuviera aún. La nueva generación de psiquiatras no
tiene nada en común con estas referencias teóricas diversas de la generación precedente. Un
profesor de psiquiatría amigo me confiaba la manera en que su generación (de profesores) estaba
separada en el plano epistémico de la que la sigue: "Con ellos, me decía, no se puede hablar más."
Este corte está marcado por la desaparición de un saber especializado que se aplicaría al uno por
uno, y por el crecimiento de la potencia, en nombre de una falsa universalización, científica, de las
prácticas elevadas a la dignidad de psicoterapia, y que no se basan sino en la reeducación y el
aprendizaje. J.-Cl. Milner en su obra, De la Escuela, denunciaba la invasión de los procesos
pedagógicos para tratar los disfuncionamientos del S1, dicho de otro modo, la invasión del S2 para
tratar al S1. Si lo seguimos, podríamos agregar que con las TCC, algo semeja al S2 para tratar al
objeto a. La nueva generación psiquiátrica se dedica a ello. Es exactamente esto contra lo cual lucha
el movimiento que inició J.-A. Miller.
En todos los frentes
Debemos constatar que los psicoanalistas de la IPA, que ya se habían ilustrado en el momento de la
puesta en marcha del DSM, negocian hoy sin saberlo un vago papel de figurante en la última puesta
en escena del gran teatro del mundo (para retomar la expresión de Calderón). La lucidez no conduce
a ninguna ilusión sobre este porvenir, ni a ninguna desesperanza; ella debe incitarnos a no renunciar
a nada. Es por eso, que después de la proposición de la enmienda Accoyer, hemos sido conducidos
a luchar en todos los frentes. Esto no deja de tener efectos en la esfera intelectual, política y
profesional El mundo profesional, hasta allí en un estado de estupor, comienza a captar aquello de lo
que se trata. Apostamos a su despertar.
No dudamos que nuestros colegas estarán con nosotros en los combates por venir. Disciernen con
nosotros que se trata de mucho más que de un debate profesional, y que no bastará un voto
legislativo. Es un debate que concierne el porvenir de una sociedad entera.