FORMULARIO "A1" - NIÑOS Y NIÑAS

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO Y DE LA NIÑA DE 1 AÑO

A.- DIRECCION DE SALUD : F.- DEPARTAMENTO : K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION :
B.- RED : G.- PROVINCIA : K.1.- REGULAR K.2.- NO REGULAR
C.- MICRORED : H.- DISTRITO : K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL K.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN
D.- ESTABLECIMIENTO: I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) : K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO K.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN
E.- FECHA DE VACUNACIÓN : J.- UNIDAD EJECUTORA: K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE

L.- M.- N.- O.- P.- RESIDENCIA HABITUAL Q.- 2.- 01 Año

1Año, 11Meses, 29Días 12 a 23 Meses 15 Meses 18 Meses Niños que no fueron vacunados oportunamente según Calendario

Influenza Neumococo Contac-

Neumococo
Nº de Estacional (Solo Ref. Ref. Antipolio to de TB

Influenza
(Solo Niños

Varicela
Edad los que no Anti-
Historia Nº de Nombres y Apellidos Dirección Departamento Provincia Distrito
Puntual
P
SPR completaron su No vacunados ama- SPR Pentavalente Dt (p) HvB HiB
Clínica D.N.I. esquema o no rílica

APO
anterior- IPV
DPT APO BCG
fueron
mente)
vacunados)
3º 1º 1º 1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 1º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 2º 3º 2º 3º 2º 3º 1º

R.- TOTAL =>

Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote

Neumococo DPT
SPR APO
Influenza Pediátrica IPV
Antiamarílica Pentavalente