Codigo: FOR-PSS-500

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PROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS SOCIALES PARA LA INCLUSIÓN SOCIAL
Fecha: Memo I2021037207-2/12/2021
FORMATO VERIFICACIÓN ESTADO VACUNAL DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS EN PRIMERA INFANCIA Página: 1 de 2

JARDIN INFANTIL: ACACIA SUR NIVEL: PREJARDIN A RESPONSABLE DE LA VERIFICACION:__________

TATIANA BERNAL

ESQUEMA VACUNACIÓN
FECHA PROYECTADA DE
1POL 1PVT 2POL 2PVT 3POL 3PVT S-R-P VAR 1 REF. DPT 2 REF. DPT POL ¿CUENTA CON PRÓXIMA VACUNA O
BCG Hept B 2 INF EST OTRAS VACUNAS VERIFICACIÓN
FECHA DE 1RTV 1NCC 2RTV 2NCC 1 INF EST NCC HP A POL 1 FA S-R-P ESQUEMA DE
FECHA NACIMIENTO
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS EDAD en meses VERIFICACIÓN VACUNACIÓN OBSERVACIONES
(D/M/A)
(D/M/A) VIGENTE SEGUN LA
EDAD?
0m 2m 4m 6m 7m 12 m 18 m 5 años
(M/A)
1 8/11/2019 42 meses 6/10/2020 8/11/2020 2/11/2021 Varicela 11/08/2020 x
AMY SALOME TORRES MEJIA 2/10/2023 8/11/2019 10/11/2019 12/11/2019 2/11/2020 SI NO

2 2/22/2020 36 meses 9/29/2020 2/26/2021 8/27/2021 Varicela 26/02/2021

ANDERSON SMITH MORENO GONALEZ 2/10/2023 2/22/2020 4/30/2020 6/24/2020 8/22/2020 SI X NO
3 ANGEL MATIAS CARVAJAL PULIDO 11/26/2019 39 meses 2/10/2023 11/27/2019 1/27/2020 3/27/2020 5/27/2020 6/30/2020 11/30/2020 6/5/2021 Varicela 30/10/2020 SI X NO
4 2/8/2020 36 meses 2/17/2021 4/16/2021 9/16/2021 Varicela 17/02/2021
ANTHONY JOEL TOBAR CARDONA 2/10/2023 2/9/2020 4/8/2020 6/19/2020 8/20/2020 SI X NO
5 6/1/2019 44 meses 1/3/2020 6/4/2020 12/2/2020 Varicela 09/06/2020
ARAM MATEO FLOREZ SALAZAR 2/10/2023 6/1/2019 8/2/2019 10/2/2019 12/2/2019 SI X NO

6 2/18/2020 36 meses 9/18/2020 2/19/2021 8/19/2021 Varicela 19/01/2021

BAIRON ANDRES GOMEZ MARROQUIN 2/10/2023 2/18/2020 4/18/2020 6/18/2020 8/18/2020 SI X NO
7 2/7/2020 36 meses 1/5/2021 2/9/2021 9/22/2021 Varicela 09/02/2021
CAROL DAYANNE BETANCOURT PIÑEROS 2/10/2023 2/8/2020 4/8/2020 6/8/2020 9/8/2020 SI X NO
8 DAREK FELIPE BETANCOURT VASQUEZ 11/29/2019 39 meses 7/1/2020 11/30/2020 6/21/2021 Varicela 30/11/2020
2/10/2023 11/29/2019 1/30/2020 3/30/2020 6/2/2020 SI x NO
9 EMILY SOPHIA AREVALO LOSTOZA 7/31/2019 43 meses 5/19/2020 7/31/2020 2/26/2021 Varicela 31/07/2020 x
2/10/2023 8/1/2019 10/3/2019 12/3/2019 2/3/2020 SI NO
10 EVELYN LUCIANA CASTAÑEDA RUDAS 4/11/2019 46 meses 2/10/2023 4/11/2019 6/11/2019 8/12/2019 10/11/2019 11/12/2019 5/12/2020 10/13/2020 Varicela 12/05/2020 SI x NO
11 GABRIELA ANDREA CASTILLO RAMOS 10/6/2019 40 meses 2/10/2023 10/7/2019 12/6/2019 2/6/2020 4/25/2020 5/27/2020 10/5/2020 4/9/2021 Varicela 05/10/2020 SI x NO
12 GONZALO JOSUE RODRIGUEZ FRIAS 4/25/2019 46 meses 2/10/2023 4/26/2019 6/25/2019 8/29/2019 10/25/2019 1/17/2020 6/16/2020 1/30/2021 Varicela 16/06/2020 SI x NO
13 IAN MATIAS GARZON BARRERA 2/14/2020 36 meses 10/6/2020 2/16/2021 9/6/2021 Varicela 16/02/2021
2/10/2023 2/15/2020 4/18/2020 6/27/2020 8/27/2020 SI x NO
14 JUAN PABLO RODRIGUEZ HERNANDEZ 8/26/2019 42 meses 9/12/2020 9/12/2020 3/4/2021 Varicela 12/09/2020
2/10/2023 8/27/2019 10/28/2019 12/28/2019 2/29/2020 SI x NO
15 LIAN SANTIAGO RAMIREZ LOZANO 10/31/2019 40 meses 2/10/2023 10/31/2019 1/7/2020 3/11/2020 5/4/2020 5/4/2020 11/14/2020 11/16/2021 Varicela 14/11/2020 SI x NO
16 MARLON JULIAN COLORADO PEÑA 4/4/2019 46 meses 2/10/2023 4/4/2019 6/5/2019 8/5/2019 10/9/2019 11/14/2019 4/17/2020 10/16/2020 Varicela 17/04/2020 SI x NO
17 SARA GABRIELA SUAREZ ROA 6/6/2019 44 meses 2/10/2023 6/6/2019 8/6/2019 10/7/2019 12/9/2019 1/17/2020 6/9/2020 1/4/2021 Varicela 09/06/2020 SI x NO

18 1/13/2020 37 meses x
ZOE ALEJANDRA SANCHEZ HERRERA 2/10/2023 1/14/2020 3/13/2020 5/15/2020 7/16/2020 8/19/2020 1/14/2021 7/27/2021 Varicela 19/01/2021 SI NO

19

20
SI NO
SRP:sarampion
,
rubeola,paperas
polio,meningitis y otras enf . Varicela. DPT:
Polio, DPT:
Meningitis pentavalente: hep B . H- Ref. difteria,tosferina
pentavalente Influenza Difteria,tosferin
Vacunas para prevenir las siguientes enfermedades : tuberculosa influenzae B difteria, tosferina neumococo. tetano.polio.
Influenza Estacional a tetano.polio
Hepatitis B tetano(DPT). Rotavirus. Hepatitis A. SRP:sarampion
estacional fiebre amarilla
Neumococo rubeola paperas

Es esencial que el seguimiento al estado vacunal incluya el documento(carnet de vacunas) por ambas caras, que evidencie los datos de identificacion de la niña o el niño. Asi mismo se debe promover la asistencia oportuna a las campañas masivas de vacunacion que establece la Secretaría de Salud Distrital. Nota: La vacuna influenza estacional se puede aplicar antes de los 24 meses dos
dosis con intervalos de 4 semanas,posterior a los 6 meses de edad.
 INSTRUCCIONES PARA SU DILIGENCIAMIENTO

JARDÍN INFANTIL: registrar nombre del jardin infantil, del nivel o grupo de niños y niñas del cual se realiza la verificación y el nombre de la persona que realiza la verificación.

NIVEL: registrar el nivel o grupo de las niñas y los niños a quienes se realizará verificación del estado vacunal.

RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN: registrar nombres y apellidos de la persona que realiza la vericación del estado vacunal.
NOMBRES Y APELLIDOS: registrar nombres y apellidos de la niña o el niño en letra legible
FECHA DE NACIMIENTO: registrar fecha de nacimiento de la niña o el niño en formato día/mes / año.
EDAD: registrar en meses la edad de la niña o el niño.
FECHA DE VERIFICACIÓN: registrar en formato día/ mes/ año, la fecha en la que realiza la revisión del carné de vacunación. Se recomienda que la verificación y actualización del formato se realicé
con la siguiente frecuencia: Para niños y niñas menores de 1 año: cada 2 meses; para niños y niñas entre 1 año hasta los 2 años: cada 6 meses; para niños y niñas entre los 2 hasta los 6 años 1
vez cuando cumpla 5 años. Cuando el soporte no se encuentra vigente la verificación se realiza de acuerdo con los plazos y los compromisos establecidos con el padre, madre o cuidador de la
niña o el niño para presentar el soporte de vacunación vigente. Independiente de la edad es necesario verificar el carne de vacunación al incio de la atención en el jardin infantil.

ESQUEMA VACUNACIÓN: de acuerdo con lo verificado en el carné de vacunación, marcar una X en el espacio de la vacuna que fue suministrada a cada niña o niño. Si cuenta con una vacuna que
no se encuentra en el esquema de vacunacion del programa ampliado de Inmunizaciónes de la tabla N° 2, registre su nombre en la columna "Otras vacunas".
¿CUENTA CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN VIGENTE SEGUN LA EDAD?: de acuerdo con lo verificado en el carné de vacunación presentado por el padre, madre o cuidador, marque una X en la
opción SI cuando la niña o el niño cuenta con el esquema de vacunación, y marque una X en la opción NO cuando no cuenta con las vacunas correspondientes a la edad.

FECHA PROYECTADA DE PRÓXIMA VACUNA O VERIFICACIÓN: de acuerdo con el esquema de la tabla N° 2, registrar la fecha en formato mes/año en la que la niña o niño debe recibir la próxima
vacuna según su edad.
OBSERVACIONES: indique si hay alguna dificultad para el cumplimiento del esquema vacunal y los plazos y compromisos establecidos con el padre, madre o cuidador cuando el esquema no se
encuentra vigente.