GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE ESTRATEGIA SANITARIA

RED DE SALUD FERREÑAFE DE INMUNIZACIONES

REGISTRO DE VACUNACIÓN CONTRA COVID-19 (POBLACIÓN DE 6 MESES A 11 AÑOS DE EDAD)

ESTABLECIMIENTO: _______________________________________________________ CENTRO DE VACUNACION : ________________________________ TIPO DE ESTRATEGIA:
ESTABL PUESTO FIJO CASA por CASA

M T
VACUNADOR:______________________________________________ DNI:__________________________ FECHA: …........../…......./….......... TURNO:

REGISTRADOR:_________________________________________________ DNI:__________________________ SUPERVISORA: ________________________________________ FABRICANTE DE VACUNA:_________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DNI: F.NACIMIENTO N PRESENTA VACUNA COVID -19
N° NIÑO (A)=N EDAD DISTRITO DE RESIDENCIA/
DIRECCIÓN TELÉFONO DISCAPACIDAD LOTE DE
NIÑO(A) NIÑO PAIS DE RESIDENCIA COMORBILIDAD
VACUNA:
TUTOR(A) =T TUTOR(A) PARENTEZCO SI NO 1° DO. 2° DO 3° DO

N:
1
T:

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T:

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T:

N:
10
T:
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE ESTRATEGIA SANITARIA
RED DE SALUD FERREÑAFE DE INMUNIZACIONES
REGISTRO DE VACUNACIÓN CONTRA COVID-19 (POBLACIÓN ADULTA)
ESTABLECIMIENTO: _______________________________________________________ CENTRO DE VACUNACION : ________________________________ TIPO DE ESTRATEGIA: ESTABL PUESTO FIJO CASA por CASA

VACUNADOR:__________________________________ DNI:__________________________ FECHA: …........../…......./….......... TURNO: M T

REGISTRADOR:_________________________________ DNI:__________________________ SUPERVISORA: ________________________________________ FABRICANTE DE VACUNA:______________________________________

PRESENTA
FECHA DISTRITO DE VACUNA COVID -19 LOTE DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI EDAD DIRECCIÓN TELÉFONO COMORBILIDAD DISCAPACIDAD
NACIMIENTO RESIDENCIA VACUNA:
SI NO 1° DO. 2° DO 3° DO 4° DO

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689352880.xlsx 2

N° FOLIOS: ................................