NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.

03
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

A. DIRECCION DE SALUD DE JUNÍN REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO Y LA NIÑA MENOR DE 1 AÑO MICRO RED DE SALUD
B. RED DE SALUD DE SATIPO
C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA F. DEPARTAMEJUNÍN K.. ESTRATEGIA DE CAPACITACIÓN K.2. NO REGULAR
G. PROVINCIA: SATIPO K.1. REGULAR K.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

D. ESTABLECIMIENTO: ______________________________________ H. DISTRITO: Rio Tambo K.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN

E. MES y AÑO DE VACUNACIÓN : _____________________________ I. LUGAR DE VACUNACIÓN (Localidad) : __________________ K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL K.2.3. BARRIDO
J. UNIDAD EJECUTORA: ______________________________ K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO K.2.4. CONTROL DE BROTE

N° de D.N.I. 1.- Menores de 01 Año.

EDAD Solo para reacciones
FECHA DE N° de
ATENCIÓN CNV
FECHA DE PUNTUAL BCG HvB Antipolio adversas Influenza Antipolio
N° APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO (Especificar Pentavalente. ROTANEUMO Estacional (IPV)
dias, meses, PENTAVALENTE (a
N° HISTORIA CLÍNICA años y 01M a 2a VIRUS COCO partir de 06
Reporte al (Especificar si es DNI meses) 24H 28D 11M
12 24
7
IPV Dt (p) HvB HIB meses)
(Población
Sistema HISS H H en Riesgo)
o CNV) 29D dias
DIA MES AÑO 1° 2° 3° 1° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 1° 2° 1° 2° 1° 2° 1° 2° 3°

10

11
K.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN
12

- TOTAL => 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SELLO, FIRMA Y DNI DEL VACUNADOR : Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote
BCG IPV Rotavirus Dt. Pediátr
HvB Pentavalen Influenza Pediátrica HB
DNI: _______________ APO Neumococ
A. DIRECCION DE SALUD DE JUNÍN
B. RED DE SALUD DE SATIPO
C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA

D. ESTABLECIMIENTO: ______________________________________
E. MES y AÑO DE VACUNACIÓN : _____________________________

3.- 02 Años
Niños que no fueron vacunados oportunamente segun calendario
N° de D.N.I. FECHA DE EDAD Contac

(Comorbilidad)

(Comorbilidad)
Neumococo

(Contacto indice)
N° de CNV AMA Antipolio
NACIMIENT PUNTUAL to de

Influenza
fecha de (Especificar
(Los que
TBC
APELLIDOS Y NOMBRES

Varicela
viajan a
atencion O dias, meses, zonas
N° HISTORIA
años y endémic Pentavalente Dt (p) HvB HB SPR
CLÍNICA (Especificar si as)
es DNI o CNV) meses) IPV BCG

DIA MES AÑO 1° 1° 1° 1° 2° 3° 1° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 1° 2° 1° 1°

 - TOTAL => 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SELLO, FIRMA Y DNI DEL VACUNADOR : Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote

IPV HvB
Pentavalente HB
DNI: _______________ Dt. Pediatrico
 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
MICRO RED DE SALUD
A. DIRECCION DE SALUD DE JUNÍN REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO Y LA NIÑA DE 3 Y 4 AÑOS
B. RED DE SALUD DE SATIPO
C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA F. DEPARTAMENTO: JUNÍN K.. ESTRATEGIA DE CAPACITACIÓN
G. PROVINCIA: SATIPO K.1. REGULAR K.2. NO REGULAR K.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

D. ESTABLECIMIENTO: ______________________________________ H. DISTRITO: Rio Tambo K.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN

E. MES y AÑO DE VACUNACIÓN : _____________________________ I. LUGAR DE VACUNACIÓN (Localidad) : _____________________________ K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL K.2.3. BARRIDO
J. UNIDAD EJECUTORA: _________________________________________ K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO K.2.4. CONTROL DE BROTE

4.- 03 Años 5.- 04 Años

Niños que no fueron vacunados oportunamente segun calendario Niños que no fueron vacunados oportunamente segun calendario
N° de D.N.I.

(Comorbilidad)

(Comorbilidad)

(Comorbilidad)

(Comorbilidad)
FECHA DE

Neumococo

Neumococo
N° de EDAD AMA Contacto AMA Contacto
FECHA DE

Influenza

Influenza
CNV NACIMIENT (Los que Antipolio de TBC (Los que Antipolio de TBC Ref. Ref.
N° ATENCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES O PUNTUAL viajan a viajan a
N° zonas zonas DPT APO
endémic Pentavalente Dt (p) HvB HB SPR endémica Pentavalente Dt (p) HvB HB SPR
HISTORIA CLÍNICA as) s)
Reporte al (Especificar si es DNI (Especificar IPV BCG IPV BCG
Sistema o CNV) dias, meses,
HISS años y meses)
DIA MES AÑO 1° 1° 1° 1° 2° 3° 1° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 1° 2° 1° 1° 1° 1° 1° 2° 3° 1° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 2° 3° 1° 2° 1° 2° 2°

- TOTAL => 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SELLO, FIRMA Y DNI DEL VACUNADOR : Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote Vacuna N° de Lote
Neumococo Amtiamarílica IPV HvB
SPR DPT Pentavalente HB
DNI: _______________ Influenza Pediátrica APO Dt. Pediatrico BCG
 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

A. DIRECCION DE SAL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN PARA ADULTOS MAYORES DE 5 AÑOS

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / __________ MES: ______________________

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: _____________________________ EE.SS: ______________________________________

DT VPH
FECHA DE GRUPO DpTa INFLUENZA HvB NEUMO
AMA (GESTANTES) SR
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO DE MUJERES 3 DOSIS (12 años)
VARONES 2 DOSIS (15 27ss - 36ss ADULTO (CONTACTO -
INTERVALO
CADA MES
COCO
RIESGO AÑOS) 6M)
día mes año D.U. 1° 2° 3° D.U. D.U. 1° 2° 1° 2° 3° D.U. D.U.

10

11

12

13

14

15

VACUNADOR: _________________________________________DNI: __________________ ANOTADOR: ____________________________________DNI: ________________

 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN PARA GESTANTES

A. DIRESA JUNÍN

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / __________ MES: ________________________

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: _____________________________ EE.SS: ________________________

DT INFLUENZA
FECHA DE DpTa ADULTO HvB
GRUPO A (GESTANTES)
NACIMIENTO INTERVALO
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DE PARTIR DE LAS 20ss - 36ss a partir de CADA MES
20 ss 20ss
RIESGO
día mes año
1° 2° 3° D.U. D.U. 1° 2° 3°

2
3

5
6

8
9

10

11
12

VACUNADOR: ___________________________________ DNI: _____________ ANOTADOR: _________________________DNI: ________________

 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

A. DIRESA JUNÍN REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE VIRUS PAPILOMA HUMANO

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / __________ MES: ________________________

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: __________________________EE.SS: ________________________

Nombre de la institucion_________________________ Codigo Modular de la institucion________________________________

VPH
FECHA DE
VACUNADOS DEL VPH
NACIMIENTO PARA COMPLETAR LOS VACUNADOS 2022
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES EDAD 2023

día mes año

D.U. 1° 2°
1

2
3

5
6

7
8
9

10
11
12

VACUNADOR: ___________________________________DNI: ______________ DNI: ________________

 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03 ELABORAR 01 REGISTRO SEGÚN
EL NOMBRE DE LABORATORIO
(MARCA) DE LA VACUNA QUE VA
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN ADMINISTRAR.

A. DIRESA JUNÍN REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN COVID-19 PEDIÁTRICOS

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / _______ MES: _____________________________________
VACUNA PFIZER

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: ______________________ EE.SS: _____________________________________

VACUNA MODERNA
FECHA DE VACUNA MODERNA VACUNA PFIZER
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO EDAD 6 meses a 4a 11m 29d 5 años a 11a 11m 29d FECHA DE FIRMA /
día mes año puntual 1° 2° 1° 2° 3° ADMINISTRACIÓN HUELLA DIGITAL

1
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

2
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

3
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

4
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

5
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

6
Madre ( ) Padre ( ) Apoderado ( ) Autorizo la administración de la vacuna contra la COVID-19 a mi menor hijo,

** VACUNA PFIZER (5 años a 11 años 11 meses 29 dias: 1° DOSIS: AL CONTACTO -- 2° DOSIS: A LOS 21 DIAS DE LA 1° DOSIS --- 3° DOSIS: A LOS 3 MESES DE LA 2° DOSIS

*** VACUNA MODERNA (6 meses a 4 años 11 meses 29 dias : 1° DOSIS: AL CONTACTO -- 2° DOSIS: A LOS 30 DIAS DE LA 1° DOSIS

VACUNADOR: _________________________________________ DNI: __________________ ANOTADOR: ___________________________________________ DNI: ______________________

 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03 ELABORAR 01 REGISTRO SEGÚN EL
NOMBRE DE LABORATORIO (MARCA) DE
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN LA VACUNA QUE VA ADMINISTRAR.

REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN COVID-19 ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

A. DIRESA JUNÍN

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / _____ MES: ___________________________
VACUNA PFIZER VACUNA SINOPHARM

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: ____________________EE.SS: __________________________________

VACUNA MODERNA VACUNA ASTRAZENECA
FECHA DE VACUNA COVID 19
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO EDAD TELEFONO BIVALENTE FECHA DE FIRMA /
día mes año 1° ADMINISTRACIÓN HUELLA DIGITAL

10

11

12

** VACUNA PFIZER: 1° DOSIS: AL CONTACTO -- 2° DOSIS: A LOS 21 DIAS DE LA 1° DOSIS --- 3° DOSIS: A LOS 3 MESES DE LA 2° DOSIS --- 4° DOSIS: A LOS 5 MESES DE LA 3° DOSIS
*** VACUNA BIVALENTE : A LOS 2 MESES DE LA 4° DOSIS

VACUNADOR: ________________________________________DNI: __________________ ANOTADOR: ___________________________________DNI: _____________________________

 NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03 ELABORAR 01 REGISTRO SEGÚN EL
NOMBRE DE LABORATORIO (MARCA) DE
NORMA TECNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN LA VACUNA QUE VA ADMINISTRAR.

REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN COVID-19 ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

A. DIRESA JUNÍN

B. RED DE SALUD DE SATIPO FECHA DE VACUNACIÓN : _____/ ______ / _____ MES: ___________________________
VACUNA PFIZER VACUNA SINOPHARM

C. MICRORED DE SALUD PUERTO OCOPA LUGAR DE VACUNACIÓN: ____________________EE.SS: __________________________________

VACUNA MODERNA VACUNA ASTRAZENECA
FECHA DE VACUNA PFIZER VACUNA MODERNA VACUNA VACUNA BIVALENTE
N° DNI APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO EDAD > 12 AÑOS > 18 AÑOS SINOPHARM PFIZER FECHA DE FIRMA /
día mes año 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° ADMINISTRACIÓN HUELLA DIGITAL

10

11

12

** VACUNA PFIZER: 1° DOSIS: AL CONTACTO -- 2° DOSIS: A LOS 21 DIAS DE LA 1° DOSIS --- 3° DOSIS: A LOS 3 MESES DE LA 2° DOSIS --- 4° DOSIS: A LOS 5 MESES DE LA 3° DOSIS
*** VACUNA MODERNA:

VACUNADOR: ________________________________________DNI: __________________ ANOTADOR: ___________________________________DNI: _____________________________

 INFORME ANALITICO DE INMUNIZACIONES

A. - MENORES DE 01 AÑO
DOSISAPLICADAS PROTEGIDOS MES: _____________________________
Tipo de Vacuna Pob. 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Total Acum. Cob. (%)
Deser-ción

24 Horas AÑO: ______________________________

B.C.G. 28 Días
De 01m a 11m 29d DIRECCION DE SALUD:
12 Horas DEPARTAMENTO:
Hepatitis
Viral B 24 Horas PROVINCIA:
2 a 7 días ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
IPV 02, 04 y 06 Meses
Antipolio
______________________________________________________________

Pentavalente 02, 04 y 06 Meses

SOLO para Dt(p) 04 y 06 Meses COVID19 - ADULTO PFIZER
reacciones HvB 04 y 06 Meses 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis 4° Dosis Total
adversas a
Pentavalente HiB 04 y 06 Meses
Rotavirus 02 y 04 Meses COVID19 - ADULTO SINOPHARM
Neumococo 02 y 04 Meses 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis 4° Dosis Total

Influenza
Población en Riesgo IPV 02, 04 y 06 Meses COVID19 - ADULTO BIVALENTE
1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis 4° Dosis 5° Dosis Total

B.- DE 01 AÑO COVID19 - ADULTO MODERNA

Pob. DOSIS APLICADAS PROTEGIDOS 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis 4° Dosis Total
Tipo de Vacuna
Prog.
1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Total Acum. Cob. (%)

Neumococo 3RA 1 AÑO COVID19 - ADOLESCENTES 12 A 17 AÑOS 3° DOSIS

SPR 1RA 1AÑO 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis 4° Dosis Total

1a 11m 29d Varicela 1RA 1 AÑO

No completaron su esquema o no COVID19 - PEDIÁTRICO MODERNA
fueron vacunados 6 MESES A 4 A 11M 29 D
Influenza
DOSIS UNICA 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis Total

12 a 23 Meses Neumococo (Solo no vacunad anterior)

COVID19 - PEDIÁTRICO PFIZER
15 Meses Antiamarílica dosis unica 15 meses DE 5 A 11 AÑOS

SPR 2DA 18 Meses 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis Total

18 Meses Ref DPT 1ER 18 meses

Ref IPV 1er 18 meses
IPV H2.- GESTANTES DT ACELULAR
Antipolio 1 año
Solo Niños que Pob. DOSIS UNICA PROTEGIDA

no fueron Pentavalente 1 año Grupos

Edad Prog. 1ra. Acum. Acum. Cob.
vacunados
Dt(p)
oportunamente SOLO reacciones 10 - 11a

según adversas a HvB 12 - 17a

Calendario Pentavalente 1 año
HiB 18 - 29a

BCG (Contacto de TB P) 1 año 30 - 49a

C.- DE 02 AÑOS D.- DE 03 AÑOS

Pob. DOSIS APLICADAS PROTEGIDOS Pob. DOSIS APLICADAS PROTEGIDOS
Tipo de Vacuna Prog. 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Total Acum.Cob. (%) Prog. 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Total Acum. Cob. (%)

Influenza con Comorbilidad 1ra

Influenza sin Comorbilidad 1ra
Neumococo con Comorbilidad 1ra
Antiamarílica
IPV
Antipolio

Pentavalente
Solo Niños que
no fueron SOLO Dt(p)
vacunados reacciones
HvB
oportunamente adversas a
según Pentavalente HiB
Calendario
 Solo Niños que
no fueron
vacunados
oportunamente
según
Calendario
SPR
BCG (Contacto de TB P)
Varicela (contacto indice)

E.- DE 04 AÑOS H.- dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL DE 10 A 49 AÑOS

Pob. DOSIS APLICADAS PROTEGIDOS H1.- NO GESTANTES poblacion prog
Tipo de Vacuna
Prog. 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Total Acum. Cob. (%)
DOSIS APLICADAS PROTEGIDAS
Influenza con Comorbilidad 1ra Grupos Pob.
Edad Prog.
Influenza sin Comorbilidad 1ra 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Acum. Cob.

Neumococo con Comorbilidad 1ra 10 - 11a

Antiamarílica 12 - 17a
IPV 18 - 29a
Antipolio
30 - 49a
Pentavalente H2.- GESTANTES Pobl. Programada
Solo Niños que no
fueron vacunados SOLO Dt(p) Grupos
Pob. DOSIS APLICADAS PROTEGIDA
oportunamente según reacciones Edad
HvB Prog. 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Acum. Cob.
Calendario adversas a
Pentavalente HiB 10 - 11a

SPR 12 - 17a

BCG (Contacto de TB P) 18 - 29a

Refuerzo DPT 30 - 49a

Refuerzo Antipolio (APO)

J.- INFLUENZA ESTACIONAL EN K.- SARAMPION - RUBÉOLA

OTROS GRUPOS Niños o personas que no fueron vacunados I.- dT ADULTO: VARONES EN RIESGO
Grupos DOSIS APLICADAS PROTEGIDA
Grupos de Edad y Riesgo Total Grupos de Edad y Riesgo Total Acum.
Edad 1ra. 2da. 3ra. Total Acum. Acum. Cob.
05 a 11 años 05 a 11 años 10 - 11a
Niños o
12 a 17 años personas 12 a 17 años 12 - 17a
Solo con que no
Riesgo o con 18 a 29 años fueron 18 a 29 años 18 - 29a
Comorbilidad 30 a 49 años
vacunados
30 a 49 años 30 - 59a
50 a 64 años Personal de Salud * 60 a +
Mayores de 65 años Trabajador de Aeropuertos * personas c/esquema completo
dpt o dt

Gestantes Trabajador de Terrapuertos *

Puerperas oblación que vive en Fronteras * M.- ANTIAMARÍLICA Varicela

Población que participa Población no Vacunada y Persona poblacion suceptible
Personal de Salud eventos masivos que viaja a zonas endémicas). contacto caso directo

Poblacion viaja azonas

Fenomeno del niño endemicas
Grupo de Edad Total Acum. Grupo de Edad Total
Policia nacional Poblacion indigena

fuerza armada Otros grupos de riesgo 05 a 11 años 05 a 11 años

bomberos NEUMOCOCO ADULTO MAYOR 12 a 17 años 12 a 17 años
Defenza civil VACUNACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B 18 a 29 años 18 a 29 años
estudiantes de la salud Grupos de Edad
DOSIS APLICADAS 30 a 59 años 30 a 59 años
y Riesgo GESTANTES 20-36 SS O.-Niñas con Vacunacion Contra Virus Papiloma Humano
Cruz roja 1ra. 2da. 3ra. Total
DT
Persona privada de su libertad 05 a 11 años EDADES ACELULAR DOSIS APLICADAS
Casa reposo de rehabilitacion y Tipo de Vacuna Acum.
albergue
12 a 17 años 10 - 11a 1ra 2da 3ra Total

helada y friaje 18 a 29 años 12 - 17a VPH

comunidades nativas 30 a 59 años 18 - 29a
serenazgo Personal de Salud 30 - 49a 5 años a 10 años SR
Poblacion que viaja a zonas
personas discapacitadas VACUNA DE NEUMOCOCO endemicas de polio salvaje

otros Personal de Salud - ANTI POLIO 5 años a mas

1ra. 2da. 3ra.
 INFORME DE CONSUMO INTEGRADO Y REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS
RED DE SALUD :
MICRO RED DE SALUD :

ESTABLECIMIENTO: ____________________________________ MES : _________________________________ AÑO: _____________

PRODUCTOS FARMACEUTICOS SALIDAS

TOTAL SALDO FECHA DE

SALDO DEL INGRESOS (Saldo + MERMA FINAL
N° MES INTERV.
TOTAL TOTAL REQUERIMIENT
ORDEN CÓDIGO ANTERIOR
Ingreso)
SANIT
FACTOR DISPONIBLE EXPIRACION LOTE O DEL MES
PERDIDA SALIDAS SALIDAS MAS
(frascos) (dosis) (frascos) PROXIMA

DESCRIPCION Frascos Frascos Dosis Dosis Frascos

1 6377 VACUNA ANTIAMARILICA X 10 DOSIS
2 30978 VACUNA
DOSIS
ANTINEUMOCOCICA - 16 ug - INY - 1

VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y

3 6437 SARAMPION X 1 DOSIS

4 6396 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA - IPV

DOSIS / precargada
X1

5 33219 VACUNA
DOSIS
ANTIPOLIOMIELITICA (APO) X 20

6 6420 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) X 10

DOSIS

7 32251 VACUNA VARICELA

VACUNA ANTI COVID19 PFIZER
8 48574 COMIRNATY ADULTO
VACUNA ANTI COVID19 PFIZER
9 COMIRNATY PEDIÁTRICO
6435/ VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y
10
40754 TOS FERINA (DPT, TRIPLE) X 10 DOSIS
VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS
11 (DT ACELULAR) X 1 DOSIS
12 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS X 1 DOSIS
VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS
13 6432 (DT ADULTO) X 10 DOSIS
VACUNA MODERNA ADULTO
14 0.20 mg/ml x 20 dosis
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A - INY - 1
15 DOSIS
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ADULTO
16 6387 (HVB) X 1 DOSIS
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B
17 6386 PEDIATRICO X 1 DOSIS
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA HSUR -
18 18538 ADULTO - - INY - 1 DOSIS
VACUNA MODERNA PEDIATRICO
19 0.10 mg/ml x10 dosis
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA HSUR -
20 97904 PEDIATRICO - - INY - 20 DOSIS

21 17734 VACUNA
X 1 DOSIS
DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE)

VACUNA RECOMBINANTE BIVALENTE

22 18520 CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
(VPH) TIPO 16 Y 18 - - INY - 0.5 mL
22 VACUNA COVID19 BIVALENTE PFIZER - INY -
6 DOSIS

VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA

23 35019 RUBEOLA (SR) - - INY - 1 DOSIS
VACUNA COVID ASTRAZENECA - 10
24
dosis
25 29020 DILUYENTE DE VACUNA ANTIAMARILICA
26 25983 DILUYENTE DE VACUNA SPR
27 13024 DILUYENTE DE VACUNA BCG
28 38353 DILUYENTE DE VACUNA VARICELA
29 35046 DILUYENTE DE VACUNA SR
30 VACUNA SINOPHARM ADULTO - 5 Dosis
31 5876 DILUYENTE DE VACUNA COMIRNATY PFIZER
32 Gotero de APO oral
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA
33 19875 25 G X 5/8"
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA
34
25 G X 1" -
JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA
35 11370 22 G X 1 1/2"
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA
36 37091
27 G X 1/2"
 AUTOMÁTICO

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE ESNI DEL EE.SS SELLO COORDINADOR ESNI MCR PUERTO OCOPA
 NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL
SISMED
DESTINO A: DONACIÓN

ORIGEN A: 5. P.S. CUSHIRENI FECHA 15/1/2023

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

10

COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS

NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL

SISMED
DESTINO A: DONACIÓN
ORIGEN A: 3. C.S. PUERTO OCOPA FECHA 15/1/2023

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

10
 COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS

NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL

SISMED
DESTINO A: 3. C.S. PUERTO OCOPA DONACIÓN
ORIGEN A: 14. P.S. CAPITIRI FECHA

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

VACUNA MODERNA ADULTO 0.20 mg/ml x 20

1 dosis
1

10

COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS

NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL

SISMED
DESTINO A: 14. P.S. CAPITIRI DONACIÓN
ORIGEN A: 3. C.S. PUERTO OCOPA FECHA

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

1 33219 - VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA (APO) X 20 DOSIS 1

9
10

COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS

NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL

SISMED
DESTINO A: 15. P.S. STA ROSITA DE SHIRINTIARI DONACIÓN
ORIGEN A: 3. C.S. PUERTO OCOPA FECHA

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

6437 - VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y

1 SARAMPION X 1 DOSIS
4

2 25983 - DILUYENTE DE VACUNA SPR 4

10

COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS

NOTA DE DEVOLUCIÓN / TRANSFERENCIA ABRIL

SISMED
DESTINO A: 18. P.S. VISTA ALEGRE DEL VALLE DE SANTA CRUZ DONACIÓN
ORIGEN A: 3. C.S. PUERTO OCOPA FECHA

FECHA
N° CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD LOTE VENCIMIENTO

17734 - VACUNA DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE) X 1

1 DOSIS
10

2 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS X 1 DOSIS 10

7
8

10

COORDINADOR MCR PUERTO OCOPA RESPONSABLE EE.SS