RECIN NACIDO PREMATURO

Mat. Sandra Iriarte R.

Mat. Elizabeth Lpez A.
2014

OBJETIVOS
o

o
o

Identificar Caractersticas del Recin Nacido

prematuro
Identificar patologas mas frecuentes en el RN
Conocer rol de matronera en la enfermera del
recin nacido Prematuro

INTRODUCCIN
o

Disminucin brusca de la morbimortalidad de los RNMPN o

menores de 1.500 gr, en quienes se alcanzaron importantes logros
en lo referente a sobrevida, secuelas y calidad de vida.
Sin embargo, RNEBP, en especial los menores de 750 gr estn
cobrando cada vez mayor importancia debido a que este grupo
concentra mayores patologas y complicaciones agudas, as como
secuelas a largo plazo, requiriendo prolongadas hospitalizaciones ,
manejo multidisciplinario y post alta son muy dependientes de los
Servicios de Salud, (rehospitalizaciones y necesidades de atencin
o rehabilitacin). Considerandose actualmente la prematurez
como una condicin de salud catastrfica.

ALGUNOS CONCEPTOS

CONCEPTOS
o

o
o
o

o
o

Prematuro: < 37 sem (OMS), 9%-10% de los

nacimientos son menores de 37 semanas, 2% menores
de 32 semanas
RNMP: Bajo 1500 g, incidencia1%, contribuye 40.7%
mortalidad neonatal y 24,5% mortalidad infantil
RNEBP: menores de 1.000 g o menores de 28
semanas, un 0,6-1%
RN micronato o neonato fetal que son aquellos que
tienen un peso entre 500 y 750 g y constituyen el
grupo de mayor riesgo.
Sobrevida vara segn peso al nacer y edad
gestacional
Lmite de viabilidad: 500g y/o 23 sem de gestacin,
500g lmite sobrevida significativa Chile

ETIOLOGA
Son muchas las variables que se asocian a la Prematurez

Socioeconmicos
Culturales
Biolgicas de la madre y del feto
Algunas de ellas pueden ser:
Clase social baja
Analfabetismo o escolaridad insuficiente
Edad materna < 18 > 40
Talla baja (< 150 cm)
Fumadora en la gestacin
Drogadiccin
Inadecuado Control Prenatal
parto prematuro previo
Rotura prematura de membranas
Incompetencia cervical
Embarazo mltiple
o

MANEJO PRENATAL: CORTICOIDES Y MANEJO

DEL PARTO PREMATURO
o

Embarazos de 23 a 34 semanas con sntomas de parto prematuro

o riesgo de interrupcin, se usar Betametasona (Cidoten): Dos
dosis de 12mg im. c/24 horas.
Repetir el ciclo si el parto no se ha producido entre 7-10 das por 3
veces mximo.
Manejo del Parto Prematuro: Segn normas y protocolos de cada
uno de los servicios.
Evitar uso indometacina como tocoltico si el parto parece
inminente.

MANEJO PRENATAL: PREVENCIN INFECCIN

NEONATAL PRECOZ POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
Factores de riesgo:
o

Trabajo de parto prematuro < 34 semanas

Rotura prematura de membranas > 18 horas

Fiebre materna (> 38C)

Hijo anterior con enfermedad por Estreptococo grupo B.

Portadora vaginal St. GB. O Bacteriuria por Estreptococo grupo B durante

embarazo actual

Tratamiento a la madre:
o
o

Administracin de tratamiento ATB, completo ( dos dosis antes del parto).

La cesrea electiva de una embarazada portadora vaginal de StGB, no
requiere profilaxis antibitica. (CDC 2002).

MANEJO:
o

Todo RN de PN < 1.500 grs debe ser tratado en

un Servicio de Neonatologa de Nivel Terciario,
dado que muy probablemente requerir
manejarse UCIN. Debe ser atendido en las
mejores condiciones posibles , siendo por tanto
importante la presencia en la Atencin
Inmediata de un Neonatlogo y Matrona
especializada.

ATENCIN INMEDIATA

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR

DURANTE LA REANIMACIN
o
o

o
o
o
o
o

Pulmones pueden ser deficientes en Surfactante

Pobre esfuerzo ventilatorio
Prdidas de calor aumentadas, mal control trmico
Probabilidad de infeccin
Susceptibles a hemorragias intracraneanas
Susceptibilidad a la injuria por hiperoxia
Volumen sanguneo pequeo, susceptibilidad a la hipovolemia por
prdidas de sangre

11

MANEJO
Edad Gestacional

Manejo Obsttrico

Manejo Neonatal

22 a 22+6

Cuidados de soporte y
observar. No corticoides,
discutible tocolisis, no
cesrea

No Reanimar. Medidas de
confort. Con su madre de
preferencia

23 a 24+6

Madre puede recibir O2,

fluidos ev, corticoides,
antibiticos, toclisis.
Cesrea si el parto no es
inminente

Reanimacin en caso de
RN vital, suspender
reanimacin en caso
bradicardia persistente a
los 5 min

25 o ms

Terapia obsttrica
estndar, corticoides,
cesrea si esta indicada

Reanimar y surfactante
precoz

ATENCIN INMEDIATA
o

Personal: Neonatlogo, matrona y tcnico paramdico, todos

entrenados en reanimacin neonatal de acuerdo recomendaciones de
American Academy of Pediatrics.
Lugar: Recibirlo idealmente en la misma cuna de procedimientos
que ser despus su unidad de paciente en la UCI. Si no es posible,
se debe tener la incubadora calefaccionada previamente, traslado lo
ms precozmente a la unidad de cuidados intensivos.
Reanimacin: Todo RN prematuro idealmente debe ser reanimado
con presin positiva y PEEP, usando el Neopuff o vlvula de PEEP
en el amb y mezclador de O2, se iniciar con concentraciones de O2
mnimas para saturar lo recomendado por la AAP,

13

ENFRENTAMIENTO
Edad Gestacional 23-26 sem
o

Enfrentamiento inicial: intubacin-Surfactante Precoz o profilctico

Despus: Extubar a CPAP (Lo antes posible)

Factores: Mecnica respiratoria, Gravedad del compromiso pulmonar,

DAP con compromiso hemodinmico, sepsis.
Edad Gestacional 27 -32 sem y > 32 sem y < 34 sem

CPAP precoz Observar, inicio con PEEP 6 (27-32 sem.) , PEEP 8 (si >32
sem.)
Si fracasa (FiO2 >60%, PEEP 8), usar surfactante antes de 2 hrs

INGRESO Y PRIMERAS HORAS DE VIDA:

o
o

o
o
o
o
o
o

o
o
o

Termoregulacin:
Traslado del RN en incubadora de transporte a la UCIN.
Cuna con calor radiante si necesita de varios procedimientos. (debe ser
trasladado lo antes posible a Incubadora de cuidados intensivos, idealmente
antes de 3 horas).
Si no requiere de varios procedimientos,Se debe preferir inicialmente
Incubadora de cuidados intensivos, humedad, doble pared.
Exmenes a realizar:
Hematocrito central, Calcemia
Glicemia
Glucosuria : se har si Glicemia es mayor de 90 mg/dl y a lo menos 1 vez por
da.
Hemograma PCR,
Hemocultivos (2) en caso de antecedentes de RPM , corioamnionitis distress
respiratorio.
Bilirrubina cada 12 horas segn riesgo de hiperbilirrubinemia; especialmente
si no se indica fototerapia profilctica
Gases en sangre
Radiografa de trax (AP-lateral) , SDR, post intubacin traqueal y control
CVC.
Electrolitos plasmticos cada 12 horas en los menores de 1.000 grs.

PROBLEMAS ASOCIADOS A PREMATUREZ

1.

Generales: termorregulacin, hiperbilirrubinemia, anemia de

PT, coagulopata.

2.

Metablicos: hipo-hiperglicemia, hipocalcemia, hipohipernatremia, hiperk, deshidratacin, acidosis metablica.

3.

Neurolgicas, de audicin y visin: HIV, leucomalacia,

asfixia, ROP, hidrocefalia, sordera, ceguera.

4.

5.
6.

Respiratorio: EMH, apnea, DBP.

Cardiovasculares: inestabilidad, DAP, HTA.

GI y nutricin: intolerancia, NEC, desnutricin.

7.

Infecciones: Connatales y nosocomiales

8.

Iatrognicas: anemia, catteres, neumotrax, extravasaciones,

secuelas posturales, etc.

TERMORREGULACIN
o

Menor masa corporal y mayor

superficie expuesta: Hipotona
Estrato crneo poco desarrollado,
facilita prdida de calor.
Menor aislamiento cutneo:
panculo adiposo disminuido y
menor cantidad de grasa parda.
Ausencia de postura corporal en
defensa frente al fro.

Conducta de Matrona:
o

o
o

Inefectivo control vasomotor.

o
o

Uso de Incubadora, cpulas o

cobertores
Contencin ( nido )

Cuidados de la piel, uso de telas

protectoras, humedad (40- 60%.)
Cambio de posturas frecuente
Detectar seales inespecficas ,
hipotona de saturaciones,
apneas, etc.
Uso de servo control
Prevenir hipotermias e
hipertermias

NUTRICIN:
Por su inmadurez intestinal requiere
o

Rgimen cero y flebo con aporte continuo (SG10% 60-70ml/k/da)

Reservas energticas escasas, aporte de glucosa (CG 4-6 mg /

k/min

Apoyo con ALPAR tan precoz como sea posible

Estimular succin no nutritiva con chupete y PM desde 30 sem.

( favorece autorregulacin, mejora vnculo )

Leche Materna, estimula maduracin intestinal, aporta

inmunidad. (Inicio precoz con volmenes pequeos 10-20 ml/k/d,
aumento lento y gradual.)

Frmula especial para prematuros.

Se requiere fortificar LM desde 100 ml/k/d

Inmadurez anatmica y funcional, inmadurez patrn succin

deglucin, uso de SOG

ACCIONES DE MATRONERA EN LA
NUTRICIN
o
o

Evaluar tolerancia alimentaria: medir residuos de SOG calidad y cantidad

Observar Abdomen: ruidos hidroareos, sensibilidad, distencin, vmitos y
regurgitacin( NEC)
Los residuos no deben ser bilioso, porrceos o superiores al 30% del aporte
total
Evaluar deposiciones, cantidad y caractersticas (informar ausencia < 24
hrs)

Sangre en deposiciones es siempre patolgico

Enterocolitis necrotizante: inflamacin, ulceracin y necrosis de la

mucosa intestinal, aprox 10% de < 1500g, mayor frecuencia entre 4 y 10
das. sntomas son distensin, residuos biliosos y deposiciones con sangre.

ANEMIA
o

Conducta de Matrona:

Hematocrito central < 45% o

Hb <7 a 10 g/dl.

Evaluar coloracin de piel

Se asocia a:

Llene capilar y conjuntivas

Flebotoma repetida para

exmenes de sangre: hasta 40 ml/
en primera semana.
(Extraer
1 ml en RMBPN equivale a
extraer 70 ml en adulto).

Menor vida media del GR

Velocidad de crecimiento mas

rpida que en RNT, requiere
aumento de volemia

Dficit de vitamina E
Alteraciones en eritropoyesis por
inmadurez

Evaluar sitios de puncin y

hemostasia
Extraer mnimas cantidades de
sangre para exmenes y
cuantificarlas

Extracciones superiores al 10% de

volemia (evaluar transfusin con
criterios claros y estrictos.)
Sugerir suplemento de Fe con
aportes > 100ml/ k da

HIPOGLICEMIA
o

Aporte de glucosa a travs de la placenta y el cordn umbilical es

el principal sustrato energtico de feto y RN., almacenndose
como glicgeno.
El depsito de glicgeno comienza en el primer trimestre, pero el
perodo de mayor almacenaje es el tercer trimestre.

En el nacimiento, la concentracin de glucosa plasmtica de la vena

umbilical es 60 - 80% de la concentracin de glucosa materna.

Luego del cese del paso de nutrientes (nacimiento), el R.N. realiza

respuestas adaptativas incluyendo la movilizacin de glucosa y cidos
grasos desde los depsitos de glicgeno y triglicridos gracias a
mecanismos enzimticos regulatorios.

Manejo: instalacin con carga de glucosa 4-6 mg/Kg/min y ajustar segn

glicemia

HIPOCALCEMIA
o
o

Niveles de Ca srico menor a 7mg/dl o Ca ionico menor de 3,5

mg/dl.
La hipocalcemia precoz se caracteriza por una disminucin
mantenida de Ca srico en los primeros dos das, generalmente es
asintomatica.
A pesar de una respuesta hormonal adecuada no hay una
respuesta de los receptores hormonales que permita elevar
rpidamente la calcemia.
El calcio contina depositandose en el hueso a pesar de la
interrupcin del aporte activo transplacentario.
Manejo: Ca pl < 1000 gr c/24 a 72 Hrs
Ca pl > 1000 gr Segn evaluacin Clnica

HIPERBILIRRUBINEMIA

o
o

Inmadurez en sistema de
conjugacin y excrecin
hepticos.
Menor vida media del GR ( 50
a 60 das)
Hipoalbuminemia
Concentraciones de
bilirrubina en RNPT
persisten ms tiempo y con
mayor asociacin a dao
neurolgico ( kecnicterus)
Mayor permeabilidad barrera
hemato-enceflica
Fototerapia preventiva
precoz.

Conducta de Matrona:
o
o

Observar ictericia
Evaluar antecedentes de
incompatibilidad de grupo y Rh
Evitar equimosis
Cuidados de fototerapia

evaluar estado de la piel

uso antifaz

perdidas insensibles

termorregulacin

eritema del paal

SISTEMA RESPIRATORIO

Apnea:cese de los movimientos respiratorios > 20 seg o < asociada

a bradicardia, cianosis, palidez o hipotona, provocada por la
inmadurez del centro respiratorio

Frmacos: metilxantinas (aminofilina, teofilina, cafena).

Apoyo ventilatorio.

SISTEMA RESPIRATORIO
EMH
o

Principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio.

Mayor incidencia a < EG, < 29 sem 60%, <34 sem 40%

Insuficiente cantidad de surfactante pulmonar (dficit o inactivacin),

tendencia al colapso alveolar, hipoxemia creciente.

Manejo: desarrollo de SFT exgeno (animal y sinttico), apoyo ventilatorio

cada vez ms amigable, cada vez ms breve.

SISTEMA RESPIRATORIO
DISPLASIA BRONCOPULMONAR, dao pulmonar crnico secundario
a noxas sobre un pulmn en desarrollo. RNPT con requerimiento de FIO2
> 21% durante 28 o ms das de vida.
o

Alteraciones crnicas de la funcin pulmonar en nios que han requerido

VM y O2 terapia.
Frecuencia oscila entre 20-40% en <1500g y puede llegar a 60% en
<1000g.
Compromiso grave de la morfologa pulmonar, arquitectura alveolar
alterada por fibrosis, con zonas atelactsicas y enfisematosas.

Manejo: constante evalucin, restriccin de fluidos, diurticos,

broncodilatadores, corticoides, VM, O2 domiciliario.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ductus Arterioso Persistente permanencia anormal del Ductus (
comunicacin entre AP y aorta), ms all de los 3 primeros das de

vida
o

Cortocircuito de izquierda a derecha desde Ao a Ap por falla de cierre

mediado por prostaglandinas (PGE2) y prostaciclinas (PGI2) circulantes y
producidas localmente, muy elevadas en el feto, inducen vasodilatacin
del DA.
La presin elevada de oxgeno produce cierre ductal, mientras que la
hipoxemia induce relajacin.
En RNPT fracaso de cierre:
1) Disminucin de fibras musculares y del tono intrnseco de la pared ductal
2) Escaso tejido sub-endotelial.
3) Aumento de la sensibilidad de la pared ductal a prostaglandinas
vasodilatadoras
4) SDR, que inducen a hipoxema.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
o

Sntomas: soplo sistlico o

continuo , precordio hiperactivo,
pulsos saltones, taquicardia,
deterioro respiratorio, signos de
edema pulmonar (clnica y Rx),
hemorragia pulmonar.
Manejo: vigilancia en aporte de
fluidos, Ibuprofeno, cierre
quirrgico o manejo conservador
en RN hemodinamicamente
estables

SEPSIS PRECOZ
o

Incidencia 1 a 10 casos por 1000 nacidos vivos

Sepsis Precoz: RNPT 19 por 1000

Sepsis Tarda: 2-5% de todos los RN hospitalizados.

15% de los RN ingresados a UTI por mas de 48 hrs
Hasta un 50% de los RNMBPN

Toda la IgG del feto y RN son de la madre, y los niveles caen rpidamente posterior
al nacimiento.

IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema

gastrointestinal.

Barreras naturales inmaduras. Especialmente piel e intestino.

A mayor prematuridad ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia de

infecciones.

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
Estos nios tienen comprometida la funcin renal por:
o Tasa de Filtracin glomerular Disminuida.
o Disminuida capacidad de eliminar agua libre
o Incapacidad de concentrar la orina.
o Incapacidad de reabsorcin de bicarbonato
o Incapacidad de acidificar la orina.
Cuidados de Matronera
o

Realizar balance hdrico: Consiste en evaluar los ingresos y los egresos,

Peso corporal.

Evaluacin clnica de hidratacin (indica Na).

-Turgor de la piel
-Edema

-Tensin de fontanela
-Humedad de mucosas

NEUROLGICAS
o

Hemorragia Intra
Ventricular: Inmadurez
anatmica y funcional de los
vasos cerebrales con disminucin
de la capacidad de control de flujo
cerebral (toda variacin de PA
influye en flujo cerebral).

20-40% de RNPT < 1500g,

presenta HPV.
Sospechar: deterioro brusco,
convulsiones, apnea, fontanela
abombada, cada de hcto.
o

Pronstico ligado a grado HPV

NEUROLGICAS
o

Retinopata del prematuro:

Enfermedad que afecta vasos
sanguneos de la retina en desarrollo,
llevando a la formacin de shunts
vasculares, neovascularizacin y
desprendimiento de retina en las
formas ms severas.
Incidencia variable en relacin inversa
a EG y PN
Manejo: prevencin, deteccin precoz,
fotocoagulacin lser, vitrectoma.
Fondo de ojo: 28 das de vida

NEUROLGICAS
o

Hipoacusia sensorioneural:
dficit auditivo = o > 35 db,
secundario a dao histolgico de
odo interno.
Manejo: prevencin, deteccin
precoz, derivacin oportuna para
confirmacin diagnstica,
audfonos.

EOA o AABR: 2 kilos o prealta o

36 sem EGC.
VERA: 3 meses.

PROCEDIMIENTOS QUE ALTERAN EL

FLUJO VASCULAR CEREBRAL

Hiperextensin de la cabeza

Aspiracin endotraqueal

o
o

o
o

Procedimientos que impliquen

dolor

Infusiones rpidas de fluidos

Transfusiones,Exanguineotransfu
siones
Manipulacin excesiva-Hipoxia
Evitar posicin supina ,promover
posicin prona
Tocar y contener de manera de
permitir el estado de calma
despus de cada atencin.
Envolver el cuerpo y permitir
oportunidades de succin.

IMPACTO EN MATERNO Y FAMILIAR

Cada vez ms expectativas a nios cada vez ms inmaduros
( an con muchas secuelas)
o

Implicancias sicosociales del PP:

Prolongados perodos de hospitalizacin y reiteradas consultas causan
desgaste econmico y emocional.
Emociones como angustia, miedo, incertidumbre y culpa.

Estados emocionales del duelo:

Confusin (difcil recibir informacin)
Miedo,culpa, deterioro de autoestima
Depresin, desesperanza, temor
Rabia, agresividad (no poder modificar la situacin)

Negacin

PREPARACIN DE ALTA:
Matrn(a)a cargo de recin nacido prematuro se encargar de
preparar durante la hospitalizacin que se cumpla:
o

Protocolo de exmenes del prematuro.

Capacitacin de los padres

Coordinacin de interconsultas: oftalmlogo, neurlogo, otros.

Coordinacin con programa de seguimiento, (importancia del
programa de seguimiento).

Realizacin de emisiones otacsticas.

SEGUIMIENTO DEL PREMATURO

o

o
o

Programa Nacional de Seguimiento del Prematuro menor de 1500 y/o

menor de 32 semanas , realizado a nivel secundario, con manejo
multidisciplinario desde el alta hasta los 7 aos de vida.
Considera, control de RN sano, control oftalmolgico, neurolgico, nutricional,
fonoaudiolgico, otorrino.
70% cobertura nacional, 28 maternidades
Programa Alimentacin Complementaria para prematuros < 1500g o <32sem
(2003), leche de prematuros y leche de continuacin hasta 1 ao de edad
corregida.

La decisin de proporcionar cuidado intensivo neonatal en el prematuro extremo, no puede basarse nicamente en si la
sobrevida es posible. Esta necesariamente debe incorporar los valores y consideraciones tanto individuales como sociales,
resultados a largo plazo y costos asociados (fsicos, psicolgicos, emocionales y monetarios).

CONCLUSIONES?????????

BIBLIOGRAFA
o
o
o

o
o
o
o
o

Julio Nazer Neonatologa.

Tapia Ventura y Junca, Manual de Neonatologa
Tratado de Neonatologa de Avery. 7 Edicin. HarcourtSaunders; 2000.
Edicin servicio Neonatologa Hospital Clnico
Universidad de Chile, Catalogacin del recin nacido.
( Cap.2,Dr. Rodrigo Ramrez Fernndez)
Enfermera en la Unidad Cuidados Intensivos Neonatal
Enfermera Neonatal
www.prematuros.cl
WWW. Deis.cl