Herramientas para el abordaje del consumo

de sustancias con adolescentes

Jornada Regional para el desarrollo de competencias en la
detección, intervención y referencia para el consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas

Ps. Francisco Mahaluf Pinto

Agosto de 2019
 Ejercicio 1
• Conformar equipos de 3 personas
• Definir roles: uno será adolescente, otro entrevistador/a y otro
observador/a
• Quien entreviste sólo debe aplicar el CRAFFT al estilo
motivacional
• Al final la persona que observó debe retroalimentar al quien
entrevistó
 Retroalimentación

Preguntas para la la evaluación y autoevaluación:

• ¿Qué aspectos de la entrevista te gustaron?
• ¿Qué cosas podrían hacerse de una forma distinta?
• ¿Qué podría ayudar a potenciar y mejorar el estilo de entrevista?
Notas sobre la Motivación y esquema general de los
componentes de la Entrevista Motivacional
 Algunos elementos relevantes sobre la motivación:
• No es una cualidad, sino un proceso; por lo tanto puede fomentarse.
• Este proceso no es lineal, sino dinámico y variable (fluctúa entre avances y
retrocesos) → se asume que la recaída puede formar parte de este.
• Las intervenciones deben ajustarse a la fase motivacional en que se encuentre la
persona
• El inicio de un proceso de terapéutico es dependiente de su disposición
motivacional, lo que es distinto al ingreso a un programa de tratamiento: es tarea
de un equipo especializado en adicciones fomentar la motivación.
• Pueden distinguirse 2 clases de motivación:
– Al cambio de un comportamiento (disposición motivacional)
– A la participación de un programa de intervención específica (disposición para el tratamiento)
• Tanto la resistencia como la motivación son fenómenos interaccionales
 OARS + EI Microhabilidades Procesos
• Comprometer
Marcos Teóricos • Focalizar
• Evocar
• Planificar
• TCC (Rogers)
• MTT
y Di Clemente) Principios
• Expresar empatía
• Rodar con la resistencia
• Aumentar la discrepancia
• Evitar la discusión
Espíritu • Fomentar la Autoeficacia
 ESPÍRITU DE LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
 Relación de
compañerismo
• Relación de colaboración activa entre dos
expertos.
• Implica la exploración, el interés y el apoyo;
en lugar de la persuasión, la confrontación
o la discusión.
• El entrevistador busca crear una atmósfera
interpersonal positiva que conduzca al
cambio, sin hacer uso de la coerción
 Aceptación
El entrevistador acepta la realidad del cliente. Se
distinguen 4 “componentes”:
• El profesional acepta incondicionalmente al
cliente: “Todas las personas son dignas de
confianza”.
• Empatía adecuada: interés activo y un
esfuerzo para comprender (y comunicar) la
perspectiva interna del cliente.
• Apoyo a la autonomía: cada persona tiene un derecho irrevocable y la capacidad
para la auto-dirección.
• Reconocimiento: implica buscar y reconocer las fortalezas y esfuerzos de la persona.
 Compasión
• Implica promover activamente el bienestar
del cliente; dar prioridad a sus necesidades.
• Es distinta a la mera simpatía, a la
identificación con el cliente o al sentimiento
de lástima
• Hay un genuino deseo por su bienestar y se
busca la mejor manera para favorecer que lo
consiga por sí mismo
• Implica generar un clima relacional que facilite e invite a la autonomía y la
responsabilización desde un vínculo empático y sintonizado con el dolor del otro

“Si tu compasión no te incluye a ti mismo, es incompleta” (Jack Kornfield)

 Evocación
• Supone que las personas tienen dentro de si mismas lo
que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo
(extraerlo, traerlo a la conversación).“Usted tiene dentro
de si mismo lo que necesita, [para el cambio] y lo
buscaremos juntos”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 36)
• Se presume, entonces, que hay una sabiduría profunda y
experiencia dentro de la persona; y la tarea del
profesional es extraerla, evocarla, aludir a ella,
rescatarla.
• Por esto es que el profesional tiene una actitud de
interés en la comprensión de la perspectiva y de la
sabiduría del cliente.
 El Espíritu de la
Entrevista Motivacional
“Cuando iniciamos la enseñanza de la EM, en los 80’ nos centramos en el
“cómo”, focalizándonos en la técnica….era enseñar la letra sin la
música”…, de aquí surgió “el espíritu” de la EM, como la perspectiva que
subyace a la práctica de la EM…

Sin embargo, no es pre requisito de la EM ser profundamente compasivo

y aceptador. La experiencia muestra que la práctica misma de la EM
enseña estos hábitos del corazón.

Miller y Rollnick, 2012,

Motivational Interviewing, pp15
 ¿Qué pasa con la EM en adolescentes?
Hay diversos estudios que atribuyen una efectividad moderada
(aunque consistente) o incluso no efectividad… ¿a qué se debe?

Barnett et al., 2012

Cushing et al., 2014
Jensen et al., 2011
Foxcroft et al., 2016
Grossberg, 2012
Li et al., 2016
 • El sistema límbico se desarrolla primero que la corteza
prefrontal, por lo que durante la adolescencia, el
individuo está más predispuesto a actuar movilizado
por las regiones límbicas (recompensa y emoción).
• En las situaciones que poseen una carga emocional
(por ejemplo, en presencia de los pares, o situaciones
que anticipan una recompensa), es más probable que
el comportamiento esté fuertemente guiado por la
recompensa y la emoción, que por un proceso de
Casey et al. (2008) toma de decisiones racional (Casey et al., 2008; Crone
y Dahl, 2012).
 ¡No todo está perdido!
Los resultados exitosos en EM dependen en gran medida de la
cualidad de la alianza terapéutica (Li, 2016); ¿qué características
debe tener el vínculo con adolescentes?

En otras palabras, el resultado no sólo depende de “la técnica”,

sino también de quién la practica y de la relación que pueda
establecer.
¿Qué consideraciones hay que tener para la
intervención con adolescentes?
 Aspectos a considerar con los adolescentes
• Quitar barreras de acceso (lugar, horarios, intereses…)
• Trabajar barreras personales (vergüenza, desconfianza…) → vínculo
cercano, pero no horizontal
• Confidencialidad: un derecho con límites
• Demostrar interés genuino en sus temas e inquietudes: darle un lugar
protagónico en su proceso
• Evitar tomar bandos: tener una posición equilibrada que incorpore a los
cuidadores
• Cuidar el ritmo: sin prisa, pero sin pausa.
• Cuidar el uso del lenguaje: entender sus expresiones no significa hablar
de esa forma
• Evitar la realización de juicios y del etiquetamiento
 Test CRAFFT
• El CRAFFT es una herramienta de detección de adolescentes y jóvenes
con consumo de riesgo de alcohol y otros trastornos por consumo de
drogas.

• Contiene 3 preguntas iniciales (Parte A) que sirven de filtro y 6

preguntas (Parte B) desarrolladas para una detección eficaz, destinada a
evaluar el nivel de riesgo y dar inicio a una intervención breve.
Voy a hacerte algunas preguntas acerca de drogas y alcohol. Puedes responder de la manera
más sincera posible, porque lo que digas será confidencial, es decir, no será dicho a nadie y
no será usado con otro fin que el de tener mejor información acerca de tu salud y bienestar.

PARTE A: Durante los últimos 12 meses

1. ¿Ha consumido bebidas alcohólicas (más de unos NO SI
pocos sorbos)? (Sin tomar en cuenta sorbos de bebidas
alcohólicas consumidas durante reuniones familiares o
religiosas)
2. ¿Ha fumado marihuana o probado hachís? NO SI
3. ¿Ha usado algún otro tipo de sustancias que alteren NO SI
su estado de ánimo o de conciencia?

NO SI
(a todas las preguntas anteriores) (a cualquier pregunta anterior)
Pasar a la pregunta B1 solamente Pasar a las 6 preguntas CRAFFT
PARTE B: Preguntas CRAFFT
1. ¿Alguna vez has andado en un AUTO manejado por alguien
(incluyéndote a ti mismo) que estuviera "volado" o que estuviera NO SI
consumiendo alcohol o drogas?
2. ¿Has usado alguna vez alcohol o drogas para RELAJARTE, sentirte
NO SI
mejor contigo mismo o para ser parte de un grupo?
3. ¿Has consumido alguna vez alcohol o drogas estando SOLO? NO SI
4. ¿Has OLVIDADO alguna vez cosas que hiciste mientras estabas bajo la
NO SI
influencia del alcohol o drogas?
5. ¿Te ha dicho tu familia o AMIGOS que debes disminuir el consumo de
NO SI
alcohol o drogas?
6. ¿Te has metido alguna vez en PROBLEMAS mientras estabas bajo la
NO SI
influencia del alcohol o las drogas?

PUNTAJE CRAFFT (Suma puntaje de preguntas B1-B6 - 1 punto por cada SI)

0-1 puntos 2-6 puntos

Recomiende el no consumo. Entregue información El consultante podría tener algún problema
preventiva e indague sobre la motivación del relacionado con el consumo, o bien, un CONSUMO
consultante por una consulta adicional para una PERJUDICIAL o DEPENDENCIA. Realice una
evaluación más específica (si es el caso derive) DERIVACIÓN ASISTIDA para una evaluación integral.
 Aplicación CRAFFT
1. Procure tener disponible el instrumento impreso.
2. Comience informando al o la adolescente sobre la necesidad de hacerle
algunas preguntas sobre el consumo de alcohol y otras drogas e
invitándolo a contestar las preguntas del instrumento CRAFFT con
honestidad, e informándole que sus respuestas son confidenciales.
3. Recuérdele al adolescente que usted le preguntará por su consumo de
alcohol y otras drogas durante el último año y que él debe concentrarse
en ese espacio de tiempo.
4. Responda todas las dudas que puedan surgir en el proceso de la
aplicación del CRAFFT
 Aplicación CRAFFT

5. es importante hacer las preguntas tal cual están escritas, de manera

de no inducir una respuesta. respondiendo todas las dudas que
pueden surgirle. A cada respuesta “sí” se anota 1 punto.
6. Si las respuestas a las tres preguntas de la parte a del instrumento son
“no”, el evaluador sólo tiene que hacer la primera pregunta de la
parte B (auto).
7. Si las respuestas a una o más de las tres preguntas de la parte a es
“sí”, el evaluador debe pre- guntar adicionalmente las seis preguntas
de la parte B del crafft.
8. Identifique el nivel de riesgo según puntaje obtenido.
 Ejercicio 2
• Juntarse en los mismos equipos
• Rotar los roles: uno será adolescente, otro entrevistador/a y
otro observador/a
• Quien entreviste sólo debe aplicar el CRAFFT al estilo
motivacional
• Al final la persona que observó debe retroalimentar al quien
entrevistó
 Retroalimentación

Preguntas para la la evaluación y autoevaluación:

• ¿Qué aspectos de la entrevista te gustaron?
• ¿Qué cosas podrían hacerse de una forma distinta?
• ¿Qué podría ayudar a potenciar y mejorar el estilo de entrevista?
 CRAFFT - A

Responde NO a todas Responde SÍ a cualquiera

Paso 1
Evaluar Sólo pregunta B1
CRAFFT - B

Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto

0 puntos 1 punto 2 puntos o +

Intervención Intervención Intervención

Mínima Motivacional Motivacional
Refuerzo preventivo Implementar estrategias de Implementar estrategias de
Paso 2 motivación (hasta 2
sesiones)
motivación para posible
tratamiento (hasta 4 sesiones)

Intervenir
Derivación asistida
Confirmación diagnóstica en
centro

Sesión adicional
(máximo 2 sesiones)
Paso 3
Derivación a Programas de
Acompañar Prevención Selectiva e
Indicada del establecimiento
educacional o en el barrio
Modelo de
Intervenciones Feedback

Breves: FRAMES
Self-Efficacy Responsibility

FRAMES

Empathy Advice

Menu of
options
(Miller and Sanchez, 1993)
Orientaciones Técnicas DIR APS, 2017

MODELO DE INTERVENCIÓN BREVE/MOTIVACIONAL

 ¿Desea conocer Recomendación general ¿Cuán preocupado
sus resultados? La mejor manera de disminuir los riesgos
asociados al consumo es disminuyendo o
está por su
Entrega de resultados abandonando el consumo puntuación?

¿Está listo el consultante para

comprometerse a un cambio?
Sí No
Gestión del Riesgo (OH) o evitar el • Reitere su inquietud acerca de los riesgos a los
consumo (drogas) que está expuesto
• Ayude a fijar una meta • Estimule la reflexión
• Acuerde un plan • Analice las cosas buenas y las menos buenas de
• Proporcione materiales mantener el consumo (generar discrepancia)
educativos • Reafirme su disposición a ayudar

Cierre
Resumir, agradecer y ofrecer
acompañamiento
Orientaciones Técnicas DIR Adolescentes, 2015

MODELO DE INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL

 Intervención Mínima
0 en la parte A y 0 en el ítem B1
1. Reforzar y elogiar lo positivo de su conducta de no consumir sustancias
(autoeficacia).
2. Reforzar que la conducta de no consumir alcohol u otras drogas es la más
protectora para su salud.
3. Explorar la información que posee sobre los riesgos y efectos dañinos del
consumo, aportando información clara y precisa, aclarando mitos acerca de los
efectos negativos biológicos y psicológicos, a corto y a largo plazo de las
sustancias, enfatizando aquellos que identifica como más relevantes.
4. Ayudar a que identifique los beneficios personales de su conducta actual.
5. Ofrecer pautas que puede utilizar para ser asertivo y manejar situaciones
difíciles con el grupo de pares.
6. Finalmente, se puede entregar material informativo para ser compartido en su
círculo más cercano.
 Intervención Mínima
0 en la parte A y 1 en el ítem B1

• En este caso se recomienda explorar los mensajes que les transmiten sus
padres u otros adultos significativos, su grupo de pares y los medios de
comunicación, frente al consumo de alcohol y otras drogas.
• Se alienta una reflexión que favorezca la actitud crítica y el desarrollo de un
pensamiento independiente, que le permita no imitar las conductas de
consumo.
• Para esto es importante reforzar el concepto de que cada persona tiene
propias razones respecto de las decisiones que toma, por lo que es
importante decidir por sí mismo y no hacer lo que otros quieren
• Facilitar que descubra sus cualidades internas, fortalezas y sus debilidades,
que le permitan resistir la presión externa, y mantener su conducta de no
consumo.
 Intervención Mínima
1 en la parte A y 0 en la parte B

• Se debe explorar la experiencia de consumo, con especial énfasis de la

evaluación que realiza sobre dicha experiencia para determinar su
disposición a mantener el consumo y/o consumir nuevamente (“¿cómo fue
tu experiencia...?, ¿qué piensas acerca de esa vez que consumiste...?).
• Reforzar opiniones, ideas y creencias que fortalezcan la idea del no
consumir nuevamente, teniendo mucho cuidado en no favorecer
resistencias en el/la adolescente.
• Respecto del grupo de pares, ayudar a desmitificar la creencia que
todos/as los/as jóvenes consumen alcohol u otras drogas.
• Brinde estrategias para enfrentar situaciones de riesgo de consumo o que
lo ponen en peligro, por ejemplo: ser comprensivo (no enjuiciar), dar a
conocer la propia posición y las razones del no consumo.
 Intervención Motivacional
Riesgo Intermedio y Alto
Es importante negociar y elaborar un plan de acción en conjunto, que incluya
la derivación asistida a una evaluación y/o tratamiento por un equipo de
profesionales capacitados en esta temática. Es importante explicitar apoyo
incondicional:
A. Adoptar el estilo motivacional (espíritu, principios y microhabilidades).
B. Identificar en qué fase motivacional se encuentra respecto del consumo:
a. Precontemplación: apoyar la exploración de las motivaciones que lo
llevaron a iniciar y mantener el consumo de drogas . Explorar también los
beneficios percibidos con el uso de la droga, los conocimientos y creencias
relacionadas con las drogas y la actitud frente al consumo. Es importante
promover la curiosidad y el interés por saber más sobre las consecuencias
del consumo de la sustancia que él usa.
 Intervención Motivacional
Riesgo Intermedio y Alto

B. Identificar en qué fase motivacional se encuentra respecto del consumo:

b. Contemplación: ayudar a que el/la adolescente identifique los beneficios
derivados del consumo, para luego facilitar la identificación de las posibles
consecuencias derivadas de continuar el consumo tanto en lo personal
como interpersonal. El identificar sus objetivos personales importantes,
puede ayudar a aumentar la discrepancia entre esos objetivos y las
consecuencias de su conducta actual. Para esto se recomienda implementar
el balance decisional, para evaluar los aspectos positivos y los negativos del
consumo para el/la adolescente.
c. Preparación-Acción: Reforzar las ideas de cambio en el/la adolescente; si ha
realizado ya algunos pequeños cambios, estos valorar positivamente para
fortalecer la autoeficacia. Apoyar la identificación de metas y un plan
específico para el cambio.
 Derivación Asistida
2 puntos o más

• Se debe construir en conjunto un plan de derivación asistida, clarificando

todas las dudas e inquietudes respecto a esta acción. Este plan puede
considerar la realización de sesiones adicionales de intervención
motivacional (máximo 3), con el fin de mantener o incentivar la intención
de cambio y restringir la ventana de vulnerabilidad.
• Es responsabilidad del profesional que realizó el tamizaje e intervención,
emitir un informe, con la hipótesis diagnóstica e indicadores de consumo
CRAFFT, para ponerse en contacto con el profesional de salud mental
correspondiente al centro de atención primaria, para facilitar el vínculo
entre el adolescente y el centro de salud, agilizando la primera evaluación
y el inicio de tratamiento si corresponde.
 Ejercicio 3
• Juntarse en los mismos equipos
• Rotar los roles: uno será adolescente, otro entrevistador/a y
otro observador/a
• Quien entreviste debe aplicar el CRAFFT y realizar la
intervención que corresponda de acuerdo al puntaje obtenido
• Al final la persona que observó debe retroalimentar al quien
entrevistó
 Retroalimentación

Preguntas para la la evaluación y autoevaluación:

• ¿Qué aspectos de la entrevista te gustaron?
• ¿Qué cosas podrían hacerse de una forma distinta?
• ¿Qué podría ayudar a potenciar y mejorar el estilo de entrevista?
 Tres pasos para practicar la E.M.
(Rollnick, 2010)

• Primer paso: practicar un estilo de guía más que uno directivo

• Segundo paso: utilizar estrategias para evocar la propia
motivación (al cambio) del usuario(a)
• Tercer paso: refinar las habilidades de escucha y responder
ayudando a incrementar el discurso de cambio del usuario.

Rollnick, S. et al. Motivational interviewing. BMJ. 2010 January 1, 2010;340.

 Paso 1: practicar un estilo de
guía
Cuando aparece el tema del cambio….
• Se recomienda cambiar la posición desde un “director” a un “guía informado”,
que mantiene el control sobre la estructura de la sesión y entrega información
según sea necesario, siempre reforzando que la responsabilidad para el cambio
está en el propio paciente, es decir, el terapeuta/interventor:
• trabaja en colaboración con el paciente, lo involucra
• refuerza su autonomía en la toma de decisiones,
• evoca su motivación para el cambio.

• Se utilizan las microhabilidades

Rollnick, S. et al. Motivational interviewing. BMJ. 2010 January 1, 2010;340

 Paso 2:
Estrategias útiles para su caja de herramientas

• Agenda de la sesión de acuerdo a lo que al paciente le es más relevante, se

entrega un menú de opciones.
• Preguntar por “lo bueno” y lo “no tan bueno” del consumo.
• Escalas de importancia y de confianza

Rollnick, S. et al. Motivational interviewing. BMJ. 2010 January 1, 2010;340

 Lo bueno y lo no tan bueno

¿Qué podrías
¿Cuáles son las ¿Cuáles son las
hacer para
cosas buenas cosas menos
evitar las cosas
del consumo? buenas?
menos buenas?

Énfasis en explorar y reflexionar sobre las cosas menos

buenas y qué se podría hacer para evitarlas
Escalas de importancia y de confianza
¿Qué tan importante es para ti cambiar la conducta
(problema)?

¿Qué tan confiado te sientes de poder cambiar la

conducta (problema)?
 Otras estrategias
3. Proponer situaciones extremas

• ¿Qué pasaría si tu familia finalmente tu pareja te dejara?

• ¿Qué pasarías si, como dices, terminaras en la cárcel?

4. Explorar experiencias y proyecciones

• ¿Cómo eras/resolvías estos problemas antes de

comenzar a consumir?
• ¿Cómo estarías en 10 años más si disminuyes tu
consumo?
 Paso 3:
Reconocer y ayudar a aumentar el
discurso de cambio
• Afinar el oído para distinguir entre el lenguaje preparatorio y el
discurso de cambio: compromiso, deseos, razones, necesidad y
habilidad para cambiar
• Responder con las microhabilidades para ayudar a evocar y elaborar el
discurso de cambio
• Diversas estrategias (por ejemplo escalas de importancia y confianza)
son útiles para aumentar el discurso de cambio

Rollnick, S. et al. Motivational interviewing. BMJ. 2010 January 1, 2010;340