HISTORIA CLINICA

Datos generales:
Paciente: R.R.
Edad: 29 años.
Sexo: Masculino.
Profesión: Estuante.
Fuente de la información:
Mismo paciente y la madre que merecen confianza.
Motivo de consulta:
Agresión física a la madre y a otros familiares. Se niega a tomar la medicación y a continuar con el
tratamiento.
Enfermedad Actual:

Tres meses antes de su ingreso dejo de tomar la medicación Risperidona y Fluoxetina, desde
entonces percibió que el ambiente se fue tornando hostil, cada vez que salía de su casa notaba que
los autos lo perseguían por la calle, a veces aparecían por su lado dejando polvo o prendían las luces
rojas intencionalmente, lo mismo pasaba con las personas que conducían motos, aceleraban más,
con el propósito de producir ruido intenso, todas estas actitudes para perturbar su salud, en otra
ocasión estando comprando en la tienda de su barrio una moto se acercó y dirigió las luces a su cara,
con el propósito de hacerle daño al rostro, otras veces suponía que era una especie de magia para
hacerlo enloquecer, lo intranquilizaban, impidiendo que tenga una vida normal, hacia
cuestionamientos trataba de encontrar la razón de que alguna organización estaba dirigiendo estos
ataques hacia él; sospecho que eran grupos de la derecha porque una vez escribió en internet
mensajes a favor del presidente actual y en contra de la oposición a quienes acusaba de blancos
privilegiados, cree que por este hecho fue identificado por alguien a quien no podía identificar y que
algunos de ellos empezaron a comunicar como en chismes a toda la oposición y que estaban
organizando un complot para perturbar su tranquilidad, estos ruidos y luces le perturbaban su mente
decía “ no me hagan esto, que terror el ruido de las motos” SIC. En otra oportunidad salió en busca
de aspirineta que no podía encontrar, preguntaba una y otra tienda algunas estaban cerradas, en ese
trascurso de búsqueda vio a unas personas riéndose e imaginaba que lo haciende de el como una
especie de burla o insulto pensaba que hablaban entre ellos “Que tonto es este que camina de un
lado a otro sin sentido” SIC. En otra ocasión un auto paro para preguntarle una dirección pero para
él lo hacía de una manera burlona, como esperando su reacción o ira en su condición indigenista
creía que el conductor no se le acercó para preguntar por la dirección sino con otra intención de
buscar una confrontación.

Tres días antes de su internación se encontraba angustiado, nervioso después de un incidente con su
madre al sentirse apresurado dejo su llave en el interior de su cuarto y cerró con candado, como una
coincidencia miro que los albañiles que trabajaban frente a su casa se reían de manera burlona,
pensaba que ellos decían “Este tonto lo encerró su llave en su cuarto” SIC, se acercó a su madre para
reclamarle de que ella estaba complotando con estos albañiles para hacerse la burla y le exigió que
Psiquiatra: DR. José Coba.
Residente: Dra. Carla. Guzmán B.
le pague 10 Bs. como compensación de la supuesta burla y por el contratiempo que le ocasiono al
ingresar por su ventana. Supone que es como una conexión o una premonición ya que días previo a
este suceso escribió un mensaje que decía si me insultan yo los insulto y parecía que se estaba
cumpliendo este hecho.

Al día siguiente uno de sus sobrinos, estando en el balcón con un palo dirigido hacia él decía “Esto
pega, esto pega” SIC en un tono amenazante a lado de su padre esperando que el reaccione para que
posteriormente su cuñado salga en defensa de su hijo, imaginaba que los otros sobrinos decían “Le
haremos dar miedo con el coco (cuñado)” SIC. Previamente estaba pidiendo dinero para su instituto
y su hermana dijo dirigiéndose a su hijo “ya está agarrando esos palos plomos” y al volver a su
cuarto sangro profundamente por su nariz, en principio lo atribuyo a un acto de brujería que le
estaban realizando para que empeore su salud, al salir casualmente encontró a su cuñado detrás del
garaje vestido totalmente de plomo y para él fue una confirmación de esta maldad exigiendo por este
hecho una reposición en dinero a su madre de 20 Bs, ella no le quiso pagar y acudió a la policía para
traerlo al hospital.

En este interir cuestionaba a su cuñado a quien considera una persona violenta, peleaba mucho y que
la policía no le hacía nada, incluso agredía físicamente a su hermana, bebía mucho, hacia escándalos
terribles y nadie le sentaba la mano; a él no le tiene miedo en hacerle daño, pero si tiene miedo de
que posteriormente lo lleven a la cárcel y que lo maten ahí; recordó algunos agravios a que fue
objeto, como los siguientes insultos “yo lo voy a romper, este va a ser clefero de la calle, así feo me
ha insultado” SIC, no olvida fácilmente estos agravios que le hicieron sufrir mucho tiempo, se
pasaba días enteros pensando como vengarse de él, pensaba en envenenarlo, poner una bomba en su
auto, ingresar una noche a su casa y acuchillarlo e indicaba que la madre estando ahí presente no, lo
defendió como hubiese esperado, se quedó callada, por este acto también odia a su madre.

El cuadro clínico tiene aproximadamente 11 años de evolución entre remisiones y exacerbaciones

de inicio insidioso. En principio su conducta se fue haciendo beligerante, no rendía adecuadamente
en sus estudios exigía dinero y ciertos privilegios, en una ocasión cuando quiso pedir dinero a su
madre, ella se ocultó, cuando la encontró le dio un golpe en la cabeza, consideraba que no fue tan
fuerte porque estaba nervioso y temblando; justo llego la hermana y le grito que era un maricon, por
esta palabra siente odio a su hermana, no desea verla, no sabe cómo reaccionar frene a ella, latigarla
con cables, acuchillarla, también desea matarla, le atormente esta última idea por temor a ingresar a
la cárcel y salir más perjudicado. Llegaba a sentir odio del mundo porque se estaban organizando
todo en su contra, iba incluyendo uno a uno a sus familiares a la madre, la hermana, y al cuñado. En
este ínterin fallece su padre, pero antes de su muerte el paciente lo escupió en el rostro diciéndole
“Ojala te Mueras viejo de m…” SIC hermana.

Se internó en tres ocasiones:

La primera en el año 2008; con antecedente de haber enfrentado serios problemas interpersonales
frente a su madre sus amenazas subían de tono empezó a agredirla de manera verbal y físicamente
con el cable del televisor, en otra oportunidad intento partir el DVD en el cuerpo de ella,
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posteriormente le arrojo con un cuchillo ocasionándole una herida punzocortante, a partir de
entonces la madre dormía bajo llave en su cuarto, pero tras un altercado con el hijo este destruyo la
puerta del dormitorio y la madre entro en estado de pánico y salto del balcón desde un 1er piso. En
esta oportunidad el paciente se quejaba de ella e indicaba que: “Es insoportable, se pone agresiva,
me grita, me insulta, es irónica y entra en mi cuarto cuando estoy durmiendo, psicológicamente me
hace daño” SIC, comenta que siempre lo trato mal, lo golpeaba porque no podía aprender, “Se
escandaliza sin razón, cree soy el clon de mi papá” SIC, “Yo siempre he sido el peor el flojo para mi
madre” SIC. En esta oportunidad el paciente refiere que no le gustaba que le den órdenes y que tuvo
ideación suicida se deprimía al recordar la muerte de su padre “He pensado en cortarme la yugular”.
Egreso mejorado.

En el año 2009, se produce su segunda internación, en esta oportunidad se había rehusado a tomar su
medicación arguyendo que esta le produce epistaxis. Vuelve con las ideas de daño y perjuicio por
parte de la madre, continua agresivo verbal y físico con ella y la hermana; escupiendo a la primera
en la cara, calificándola con palabras soeces, la acusa de no cumplir con sus responsabilidades de
madre, afirma que desconfía de la comida por temor a que introduzcan algo que le pueda dañar su
salud o tenía la intención de echarle de su casa, para así quedarse con la herencia de su padre; aludía
que ella está violando sus derechos y que no puede obligarlo a presentarse en nuestra institución
para realizar sus controles. No confía en nadie de su familia y expresa su deseo de quedarse a vivir
en su cuarto, para que nadie lo moleste. Durante su internación mostro actitudes litigantes quería
tomar un abogado para demandar a su familia, arguyendo que esta siendo rechazado por la familia e
indica que su madre hace comentarios indirectos calificándole de homosexualidad “Ella cuenta el
cuento de un diablito que le daban sexo por atrás”, al momento del alta se llega a un acuerdo sobre
independizarse en una habitación y administrar su dinero, para continuar sus estudios.

El año 2010 y 2011 paciente se internó por tercera y cuarta vez, casi con las mismas características
sintomáticas; continuo con quejas de maltrato y discriminación e intentos de envenenamiento, la
madre asegura de estar aterrorizada por la conducta del paciente se quejaba de ser muy agresivo
verbalmente con ella, que se iba escondiendo de él, teme a que la golpee. En su internación paciente
hace mención a conflictos con su madre a quien reconoció haber agredido verbalmente, manifestaba
que ella lo había tratado mal en muchas ocasiones y además no lo apoya económicamente; se
evidencio que el paciente tenía una desconfianza extrema de su familia y llamaba la atención los
síntomas de depresión que tenía el paciente tras la muerte de su padre. Se hicieron acuerdos y
compromisos para superar sus discrepancias y brindar apoyo al paciente, al que se le plantean los
objetivos de buscar empleo. Después de una buena evolución la madre indica que lo siente más
afectuoso y egresa con alta médica

En abril de 2014 paciente es traído por la madre en compañía de efectivos policiales, previamente,
realizo destrozos en su domicilio, se tornó agresivo verbal y físico en contra de integrantes de la
familia, acuso al cuñado de hacerle brujería e insinuaciones sexuales y que su madre manipulaba a
los médicos para que estos lo internen constantemente. Interpretaba mal las palabras, en esta ocasión
la madre le dijo “dame el cambio” SIC y él lo llevó a una connotación sexual; en otra situación le

Psiquiatra: DR. José Coba.

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dijo “te estoy dando calientito la comida” SIC y dice el paciente que no quiso decir calientito a la
comida sino que su madre se refería a que ella estaba caliente de sexo.

Antecedentes personales:

Producto del 3er embarazo de 9 meses de gestación durante el embarazo estuvo deprimida por
factores económicos, bue desarrollo psicomotor, lacto hasta el año y medio, no tuvo problemas en el
control de esfínteres, tampoco en el inicio o articulación de las palabras

Antecedentes patológicos:

A los 2 años internado en el hospital por EDA (Diarrea) y deshidratación severa. A los 4 años se
operó de amigdalitis, a los 9 años se internó por edema generalizado por una infección renal, estuvo
en tratamiento por un año.

En su segunda infancia imitaba la conducta de su padre se ponía el guante con el que manejaba la
moto y se ponía una gorra como si fuera un casco dormía a si y se levantaba gritando como si
tuviera pesadillas al día siguiente hacía lo mismo, así estuvo por 2 semanas con frecuentes
pesadillas. Desde pequeño hablaba de Hittler al igual que su padre

De niño era retraído solitario, jugaba solo con sus juguetes, la mayor parte del tiempo se quedaba
con sus primos mayores a él, quienes le sometían a golpes, le ridiculizaban y humillaban

Vida escolar:

En la escuela solo tenía un amigo, tímido, callado, pasó inadvertido, no participaba en actos cívicos
se escapaba a veces de clases, estando en colegio se tornó más rígido en los últimos años. Era buen
alumno no reprobó curso obtenía notas entre buenas y excelentes

En la universidad empezó a pelear, era más agresivo; solo curso hasta el 1er año de ingeniería de
sistemas, se cambió a idiomas en la EMI (Técnico Superior en Idiomas).

Vida laboral:

Trabajo poco tiempo en un internet y por 3 meses en una hacienda en Santa Cruz,

Estando participando en PARAZOL viaja a Suecia, realizo un proyecto de panadería financiado por
una ONG de Suecia, es ahí donde dejo de tomar su medicación porque lo trataron mal y esta
resentido con la organización. la polera de esta institución lo rompió porque cree que lo trataron
mal, es como una revelación por el odio al que fue objeto, contraataca rápidamente al personal y se
queja de malos tratos, se tornó sensible a las crítica o a la humillación, empezó a interpretar mal la
conducta de estas personas y abandono

Uso del tiempo libre:

Psiquiatra: DR. José Coba.

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Se pasaba durmiendo, o iba algún internet donde permanecía por mucho tiempo, generalmente se
encerraba en su cuarto y pasaba su tiempo ingresando a su computadora.

Sexualidad:

Tuvo su primera relación sexual a los 24 años, pero fue con temor la cono cio en un chat, tuv mucho
miedo de embarazarla, “estuvo con miedo” SIC, fue un acto sexual rápido con eyaculación precoz,
como era una desconocida no la volvió a ver más. En el chat ofrecía tener sexo sin tener una
relación sentimental y con el tiempo fue mejorando los actos sexuales llego a disfrutarlo. La relación
mas duradera fue de 3 semanas, pero ella no quería ser su enamorada, tampoco quería besarlo, tuvo
3 actos sexuales y al final le dijo que tenía enamorado.

PERSONALIDAD PREVIA.- Su personalidad se destaca por una desconfianza hacia los otros y el
deseo de no mantener relaciones en las que puede perder el poder de su autodeterminación.
Normalmente es suspicaz, cauteloso y hostil: tiende a interpretar las acciones de los demás como
intenciones ocultas y responde con ira a todo lo que suele interpretar como engañoso y busca
repetidamente su confirmación, trata de imbéciles y estúpidos a los que considera ineptos tontos e
incapaces. Su capacidad para percibir actitudes engañosas precipita innumerables problemas más
evidente frente a su madre cree que tiene deseos ocultos como el querer la mitad de la herencia,
considera que obteniendo este beneficio ella tendrá la oportunidad de disfrutar. Tiene tendencia a
exagerar el menor desprecio, en esta situación pasa a distanciarse o refugiarse en su cuarto, o genera
distorsiones que traspasan muchas veces los límites de la realidad sobre todo en relación a acciones
de su cuñado al que considera que es un oportunista que quiere hacerle daño sutilmente.

Reconstruye la realidad de manera que esta satisfaga sus necesidades después de haber expresado
contenidos de odio otras veces hace aparecer la relación como normales excluyendo elementos de
dolor psicógeno del cual fue objeto, otras veces utiliza mecanismo de defensa de proyección
indicando que ella es la mala y su principal enemigo, que le atormenta en vida y que merece seguir
sufriendo, cree que si tratara de matarla con cuchillo sería un premio para ella, el en la cárcel y ella
en el paraíso, sería más honroso que ambos se vayan juntos un empate honroso, pero prefiere salir
victorioso de las situaciones conflictivas que genera, mantiene una supremacía total sobre ella, le
comentaron que tiembla cuando está a lado de él, como el ratón frente al gato, aun así la considera
inepta e incapaz de solucionar los problemas que de manera detallada le encomienda, quiere que
cumpla a cabalidad lo que desea u ordena. Alivia su ansiedad generada por sus experiencias
distorsionadas de la realidad, construyendo en su lugar una realidad nueva en la que reafirma su
poder y su valía personal, o alivia esta ansiedad destruyendo las cosas que su madre le compro
considera que no es este el verdadero problema , sino su propia mente, e indica que sus
pensamientos de estar aparentemente tranquilo se vuelca y aparece como disco rayado cavilando
sobre la traición a que es objeto hasta el punto de hacer interpretaciones delirantes de los
acontecimientos y llegar a ideas delirantes sistematizadas con contenidos de daño, hilvana el pasado

Psiquiatra: DR. José Coba.

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con el presente para comprobar lo malévola que es ella hasta llegar a una furia verbal llegando al
sadismo verbal y algunas veces físicamente.

Recuerda algunos comportamientos sádicos de sus progenitores durante su infancia, agresiones con
lesiones físicas bañadas en sangre a que fue objeto su madre por parte de su padre en presencia de él
y que en consecuencia a internalizado estas actitudes de comportamiento hacia sí mismo y hacia los
demás, debido a la falta de confianza en los otros se mantenía vigilante para salvaguardarse del
engaño y el ataque súbito, desde niño fue muy sensible a las muestras de hostilidad, desdén, critica o
acusaciones a que cree que es objeto, en estas situaciones se ponía a la defensiva presto a
contraatacar antes de que mellen su dignidad por lo que se mostró rígido y con necesidad de
autonomía.

Dinámica familiar:

Padre:

Vertical, rígido, autoritario, imponía sus ideas, celosos contraatacaba con facilidad, quería tener la
razón en cualquier charla, se quedaba con la razón, culpabilizaba, lo apodaron el cerrado no quería
escuchar otras sugerencias; tenía una vida desaforada muchas separaciones, hijos fuera del
matrimonio, no olvidaba agravios del pasado, no le gustaba compartir en familia, no asistía a fiestas
sociales, desconfiado de su esposa la veía como una enemiga, al menor agravio se resentía.

Era de Tarata y migraron a la mina, donde fue discriminado por su apellido Jaillita por lo que se
cambió al apellido materno Rojas, hablaba de racismo, tenía un resentimiento, rencor a la sociedad y
complejos de inferioridad; trataba de sobrevivir en el trabajo forzado, la celaba con los esposos de
sus hermanas, con las mismas Vivian en la misma casa, mucho tiempo, estaba en su mente la
traición constante sin ser evidente y la atormentada; ha tenido muchos enemigos, donde iba hacia
enemigos sabia de política, leía mucho, dormía desconfiado de los ladrones.

Madre:

Tenía temor de fracasar en el matrimonio Se casó joven, con una inocencia, con el maltrato físico
aprendió a responder al marido y no respetarlo. Tiende a hablar fuerte porque sufre de hipoacusia,
se considera nerviosa, se veía obligada a defenderse gritando, no se considera persona de muchos
amigos, ni de salir a fiestas sociales. Durante el matrimonio no pudieron adaptarse, amenazaba con
separase, decía que se había equivocado con su pareja, ella abandono varias veces su hogar, se iba
con su hijo a la casa de sus padres. La comparaba con la de su madre y le decía “Yo no te voy a
mantener no soy tu padre”SIC, por este motivo se vio obligada a trabajar como bibliotecaria en un
colegio; estudio ciencias de la educación, se presentó con beca en la UDABOL; se especializo en
asesoría pedagógica y llegando a ganar mucho dinero más que su pareja, a lo que el sentía como una
humillación por los cargos jerárquicos a los que ella accedía, por esta razón descuido a sus hijos.
Llego a sufrir maltrato físico y psicológico, sobre todo cuando sus hijos eran pequeños, ella también
lo insultaba y en las peleas llegaban a derramar sangre, la golpeaba con cables, reglas, puñetes y
patadas, solo lograba escapar a la casa de los vecinos,
Psiquiatra: DR. José Coba.
Residente: Dra. Carla. Guzmán B.
EXAMEN MENTAL.-

Durante la entrevista la consciencia está clara, su conducta es manifiestamente rígida, tensa y

vigilante de su entorno, alerta para identificar el menos precio y los engaños, presenta una actitud
claramente hostil hacia los intrusos en su vida generando exasperación e ira, se resiste firmemente a
las fuentes de control externo y no olvida los agravios del pasado

Cognitivamente suspicaz desconfía de las intenciones de los demás, incluyendo a los médicos, busca
significados ocultos en su interrelación, considera los aspectos, las acciones y acontecimientos
completamente neutros de las personas como despectivos y provocadores generando malestar,
exagera las mínimas dificultades como si fueran pruebas de segundas intenciones o de traición en
sus relaciones más estrechas. Atención, concentración y memorias conservadas, no se detectan
alteraciones sensoperceptuales. Coeficiente intelectual dentro del promedio y tiene juicio de
enfermedad mental.

Impresión diagnostica:
Trastorno de ideas delirantes
Trastorno depresivo recurrente moderado
Rasgos de personalidad paranoide
TRATAMIENTO ACTUAL
Risperidona 3 mgrs día
Fluoxetina 20 mgrs. día
Clonazepan 0,5 mgrs día
Biperideno 2mgrs día
Levomepromacina 12,5 mgrs noche
Evolución favorable egreso con alta hospitalaria y ha retomado sus actividades en parasol

Psiquiatra: DR. José Coba.

Residente: Dra. Carla. Guzmán B.