FICHA DE IDENTIDAD

Nombre: Ahsoka Tano

Sexo: Femenino Edad: 21 años Fecha de nacimiento: 10/12/1996

Lugar de origen: Puebla, Puebla

Domicilio: ***

Escolaridad: Licenciatura, Medicina Estado conyugal: Soltera

Ocupación: Estudiante Religión: cristiana

Tipo de interrogatorio: Mixto, Confiable

Lateralidad: Derecha

Fecha de elaboración: 12/09/18

MOTIVO DE CONSULTA

"Me siento muy triste y el día de ayer planeaba quitarme la vida" sic pac

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual a los 8 años de edad al ir de vacaciones con un par de primos
al rancho de un tío, “mi mamá no me dejaba ir pero le dije que como iba con mis tíos y
primos no había problema” sic pac, un día durante esa visita fue llevada con la excusa de ir
a la iglesia a una casa aislada en el pueblo, donde ella y otras 2 primas fueron vendidas por
su tío a otros hombres desconocidos, quienes abusaron de ella sexualmente, para
posteriormente pasar por el tío a recogerlas devolverlas a la casa de los familiares, sin ser
capaz de entender porque había ocurrido eso “ese día no podía ni hablar, también vi como
mi tío tocaba a otros niños del rancho y mi tía aunque lo veía nunca hizo nada” sic pac,
refiere haber sentido miedo el transcurso de esos días hasta que su madre fue a recogerla,
concordando a su vez con un viaje que hizo su padre para trabajar en el extranjero, por lo
que le fue imposible hablar con él y aunándose esto al miedo ya no hablo de lo ocurrido.
Pocos días después comenzó a tener episodios de nicturia y pesadillas en las cuales
recordaba lo que había pasado y veía la cara de su violador, tenía tristeza constante, con
llanto espontaneo, comenzando a tener pensamientos de culpa “me preguntaba qué
hubiera pasado si le hubiera hecho caso a mi mamá, ella no quería que fuera sola a ese
viaje” sic pac, así como ideas de minusvalía e indefensión, con el paso de los meses
volviéndose muy retraída y tímida, con miedo a interactuar con hombres adultos o estar
alejada de su madre por mucho tiempo, refiriendo presentar ya desde los 9 años fantasías
pasivas de muerte en las que pensaba que sería mejor no seguir, durante este tiempo la
persistencia de la nicturia inquieto a los padres por lo que decidieron llevarla a valoración
con psicólogos, pero nunca quiso hablar de lo que ocurrió con ellos, y se limitaba a dibujar
o hablar de otras cosas hasta que acababa la consulta, sin tener en algún momento la
sensación de mejoría, “creo que solo me acostumbre a estar así” sic pac.

A los 12 años mientras navegaba en internet buscando sobre el tema encontró un blog
donde la gente daba sugerencias sobre como suicidarse, por lo que poco después
siguiendo las instrucciones que vio, comenzó a juntar todas las pastillas de la casa que
pudo hasta tener muchas con la intención de tomarlas juntas un día que se quedara sola,
sin embargo, el nacimiento en esas fechas de una sobrina la detuvo de hacerlo y desistió
del plan tirando las pastillas, “me ponía triste saber que sería un mal ejemplo para ella” sic
pac, aunque no hablo de esto con sus familiares.

A la edad de 15 años, posterior a que su tío sufre un EVC y por quedar incapacitado sus
padres ofrecen cuidarlo en su casa, concretamente dándole el cuarto de ella, tuvo un
aumento en los síntomas afectivos reviviendo los recuerdos de lo que le había hecho
sintiendo mucha rabia contra él, por lo que decide hablar con sus papás y decirles todo lo
que paso, alejando ellos al tío tras notificar a la familia, quien decidió mandarlo a un asilo.
Durante este periodo refiere que posterior a la estancia de su tío en su cuarto le resultó
imposible volver a él pensando en que olía como su tío, lo cual la hacía revivir con más
nitidez los recuerdos de lo que le había pasado, teniendo nuevamente pesadillas e incluso
llegando a sentir como si escuchara la voz de su tío cuando el cuarto se quedaba a solas,
por lo que sus padres decidieron llevarla a un terapeuta quien inicia manejo con
psicoterapia, sin presentar mejoría significativa aparente.

A los 16 años, en un impulso tras haber tenido un mal día en la escuela por discutir con sus
compañeros, pensó en cortarse las venas en un momento que no había nadie en su casa
teniendo la idea de así poder acabar con todo su malestar, pero cuando estaba por hacerlo
recibió una llamada de su hermano, y tras platicar con él por un rato desiste de la idea al
sentir que los pensamientos tristes se cambiaron por unos más alegres.

A los 18 años, al intentar tener relaciones sexuales por primera con su pareja, poco
después de haber iniciado el contacto comienza a revivir los recuerdos del episodio de su
infancia sin poder continuar, rompiendo en llanto pese a que su pareja intento apoyarla en
el momento “era como si a la vez que tenía miedo sentía también mucho asco” sic pac,
terminando con la relación 3 meses después aproximadamente al tener episodios
similares cada vez que intentaban tener relaciones. A los 20 años tuvo nuevamente un
episodio con su pareja de ese entonces, aumentando de esta forma la idea de minusvalía
al creer que nunca podría tener una relación normal. Durante esta etapa recuerda haberse
vuelto muy rebelde en su casa, saliéndose a escondidas, tenía discusiones con su madre
sobre lo que iba a hacer con sus estudios, “era como si buscara algo que me hacía falta y
no lo encontraba en ningún lado” sic pac.

Continuó sus sesiones de terapia hasta la fecha, pero sin presentar mejoría significativa en
ningún momento, refiriendo que aunado a este malestar que siempre sintió, se agregó que
desde que inicio la carrera ha ido sintiéndose presionada con las demandas de estudio de
las clases, al grado que siente que ya no puede con la presión, que por más que estudie no
avanza o aprende, llegando a ser confrontada recientemente por uno de sus maestros más
estrictos cuando no pudo responderle unas preguntas en clase, quien le dijo que debía
 replantearse la necesidad de su permanencia en la misma, lo cual ha aumentado su idea
de minusvalía; en el último par de meses teniendo nuevamente problemas para conciliar y
mantener el sueño al menos un par de veces a la semana, animo que alterna entre la
tristeza y la irritabilidad llevándola en más de una ocasión al llanto, discutiendo con varias
de sus compañeras por cosas que después le parecen insignificantes, con problema para
levantarse a clases que ha aumentado, acompañándose además de pérdida gradual de
interés en sus actividades, “la última semana ya no podía ni concentrarme en las materias”
sic pac. El día previo a la consulta refiriendo volviendo a tener planeación no estructurada
de muerte, la cual desiste cuando piensa en su familia, decidiendo mejor acudir a
valoración en su escuela de donde es referida a esta unidad.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

En rama paterna: Múltiples tíos con Dm2. Tío con insuficiencia cardiaca requiriendo
implantación de marcapasos y probable deterioro neurocognitivo sin seguimiento
conocido por la usuaria. Primo con síntomas compatibles con trastorno psicótico no
especificado. Prima con intento suicida. Abuelos con consumo perjudicial de alcohol y
primo lejano cumpliendo sentencia por homicidio bajo el influjo del alcohol. Tío paterno ya
finado de quien ellos sospechan conductas de pedofilia al ser el relacionado con el evento
de su violación. Primo con discapacidad intelectual.

Niega cáncer, trastorno bipolar, ansiedad, malformaciones congénitas, discapacidad

intelectual, TDAH u otras patologías psiquiátricas conocidas en la familia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa de ladrillo, la cual cuenta con todos los servicios, en la cual viven 3 personas
en 2 habitaciones, zoonosis (-), estilo de vida sedentario, ingesta de agua 1lt diario, 3 -5
comidas al día, variadas en contenido, niega tatuajes.

Producto de parto único eutócico atendido en hospital, sin eventualidades durante el

parto o embarazo, siendo dada de alta con madre, desconoce hitos del desarrollo, pero
nunca le refirieron ser diferente de sus hermanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega cronicodegenerativos, COMBE (-), quirúrgicos, infectocontagiosas, con alergia

TMP/SMX llegando a ser internada por la misma

Esquema de vacunación completo referido

Niega tabaquismo, consumo de alcohol ocasional en reuniones, únicamente llegando a la

embriaguez en un par de ocasiones, niega otros consumos de sustancias

Menarca:9 ½ años Ritmo: 30x5 FUM: 18/08/18 MAC: no IVSA: 8ª G:0

HISTORIA FAMILIAR

Número de hijo: 3/3 (1 hombre de 38 años actuales, 2 mujeres, hermana de 36 años)

Padre que trabaja en mantenimiento de empresas, madre dedicada al hogar en todo

momento.

Creció con familia nuclear (madre, padre y hermanos), aunque su padre tuvo que salir en
un par de ocasiones a trabajar al extranjero, una de estas durante el periodo en el que
sucedió la violación, como era él en quien había aprendido a confiar más se sintió muy
indefensa y abandonada cuando ocurrió y no lo tuvo ahí, aunque dice no culparlo por
entender que no fue decisión de él. Refiere tener una buena relación en general con su
familia, apoyándose cuando tienen problemas. Actualmente viviendo ya únicamente con
sus padres porque sus hermanos ya se casaron.

Describe a su madre como cariñosa pero muy sobreprotectora en ocasiones y algo rígida
porque solo quiere calificaciones de 10, así como siendo muy entregada a la religión.
Desde el incidente se volvió muy apegada a su mamá recordando que de niña nunca
quería alejarse de ella más que cuando estaba en la escuela.

En recientes años se ha distanciado un poco de su hermana porque cree que vive en un

matrimonio que describe como “raro” en el que siente que hay maltrato, aunque nunca lo
ha constatado, pero no le gusta cómo le habla el esposo a su hermana “como si la hiciera
menos” sic pac, además de que, aunque nunca lo dijo, ella cree que su hermana
probablemente también pudo sufrir abuso por parte del mismo tío.

HISTORIA ESCOLAR

Inicia kínder a los 3 años sin tener problemas con pares y maestros, no refieren ansiedad
por separación.

Primaria a los 6 años y termino aprox. a los 12 años, acabando con promedio de 9.8 según
recuerda, sin referir problemas con pares y maestros.

Secundaria a los 12 terminando a los 15 años, teniendo promedio de 8.9 sin llegar a
reprobar algún grado, ni tener problemas con pares ni maestros.

Preparatoria a los 15 años, terminando a los 18, promedio de 8.6, sin problemas con
maestros, aunque refiere problemas con compañeros en algunas ocasiones donde la
acusaban de “quita novios” aunque ella considera que eran mentiras y envidia porque
además se centraba en el estudio, llegando a pelear con una niña en una ocasión y desde
ahí no la molestaron.

Inicia a estudiar enfermería a los 18 años, estando por 6 meses, dejándola trunca porque
creía que no era lo que realmente quería aprender. A los 19 años entra a medicina,
aunque le gusto lo que aprendió ha ido sintiéndose más presionada y llegando a creer que
quizá no sirva para ello.
HISTORIA LABORAL

A los 15 años inicia a trabajar durante su tiempo libre y en vacaciones en empresa familiar
como capturista y almacenista por 5 años, llegando a tener problemas con un compañero
que en general tenía conflictos con todos lo demás de la oficina, 3 meses atrás trabajo en
dar promoción a campañas electorales.

HISTORIA PSICOSEXUAL

Preferencia de parejas heterosexuales NPS: 2, Parejas afectivas: 3, sin llegar a tener interés
en relaciones homosexuales, ni presentar remuneración por actividad sexual, refiere
relaciones no satisfactorias, comenta que su evitación de las relaciones sexuales y la
distancia afectiva que solía mantener con sus parejas era en parte lo que favorecía que las
relaciones terminaran.

PERSONALIDAD PREVIA

De niña solía ser muy amiguera, sociable, juguetona con otros niños y con sus hermanos,
hasta cuando presento el abuso con el tío, tornándose retraída y con temor a alejarse de
su madre, “si podía convivir con gente de mi edad, pero me aterraba estar con adultos si
no estaba mi mamá o alguien en quien confiara cerca y prefería quedarme en un rincón
jugando solita” sic pac, comenta que de ser alguien que solía salir a jugar con amigos
comenzó a solo estar en su cuarto y dar excusas para no salir, “veía películas o leía”, en
clase le daba miedo participar o que la notaran, volviéndose muy ansiosa al grado de
adquirir la costumbre de comerse las uñas, “no lo sé, algunas veces es como si hubiera
dejado se saber quién soy” sic pac.

INTERROGATORIO POR APARATOS & SISTEMAS

Neurológico: cefalea intermitente de predominio occipital con irradiación cervical, auto

limitada, fluctúa en horarios y suele asociarla y notar que se exacerba cuando está bajo
estrés en la escuela por clases o en periodos de exámenes.

Respiratorio: Interrogado y negado.

Cardiovascular: palpitaciones intermitentes que suele auto limitarse y que se presentan

cuando la hacen hablar en público o la interroga un maestro,

Digestivo: Estreñimiento intermitente que la lleva a sentirse distendida en ocasiones

perdiendo el apetito.

Urológico: Interrogado y negado

Musculo esquelético: dolor en cadera derecha

Piel y faneras: interrogado y negado

EXPLORACIÓN FÍSICA y NEUROLÓGICA

TA:104/62 FC:76 FR:16 T:36.2

Femenino de edad aparente acorde a la cronológica, higiene y aliño adecuado, viste ropa
acorde a edad, sexo y circunstancia con uniforme escolar, encontrándose alerta y sentada
en sala de espera. Glasgow 15, reactiva a estímulos, acude con marcha eubasica,
complexión endomorfica, raza mestiza, piel fototipo 4, cabello negro largo y lacio, integra
y bien conformada. A la valoración encontrándose con pupilas isocoricas y
normoreflecticas, sin asimetrías faciales, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico y sin
adenomegalias, precordio rítmico y sin soplos, campos pulmonares bien ventilados,
abdomen diferido por falta de mesa de exploración, fuerza y sensibilidad conservada,
pulsos distales palpables y llenado capilar 2 seg.

EXAMEN MENTAL

Femenino que se encuentra en sala de espera, ingresa a consultorio acompañado por

familiar, adopta postura libremente escogida, sin signos de ansiedad, agitación o
alteración psicomotriz, presenta actitud cooperadora, tornándose incluso amistosa
conforme avanza la entrevista, animo "decaída, triste" sic. pac. Afecto
predominantemente hipotimico, con labilidad al llanto al recordar los eventos de la
infancia, congruente y resonante. Lenguaje espontaneo, eufónico, eulálico, coherente y
congruente. Pensamiento lineal, llegando a metas por sí misma, no presenta bloqueo, sin
fuga de ideas o asociaciones inconexas, niega robo, inserción o transmisión del
pensamiento, no integra ideas delirantes, pero presenta ideas de inadecuación por no ser
tan buena como cree que debería de ser como alumna, así como por no superar lo
ocurrido en su infancia y sentir que no podrá llegar a tener una relación normal; niega
ideación suicida y homicida actualmente “ahorita no, ya no, pero no estoy segura de qué
sentiré mañana” sic pac, mantiene fantasías pasivas de muerte “sigo creyendo que a veces
sería mejor que diosito me llevara” sic pac, niega alucinaciones auditivas, visuales o
cinestesicas, pero refiere ilusiones visuales “llego a mirar el rostro de mi violador en las
caras de otros, por momentos fugaces, porque cuando vuelvo a ver me doy cuenta que no
era real” sic pac, en funciones mentales superiores: se encuentra orientada en persona,
tiempo, espacio y circunstancia, euprosexica, memoria conservada, cálculo y abstracción
presentes, aparentando un CI promedio, control de impulsos conservado durante
consulta, juicio desviado pero dentro de realidad, insight parcial, planeación futura
presente, simplista, realista pero poco estructurada "quisiera mejorar mis calificaciones y
aprender a nadar" sic pac.
DIAGNÓSTICO(S)

Diagnostico CIE 10: ¿?

EJE I ¿?

EJE II ¿?

EJE III ¿?

EJE IV ¿?

EJE V ¿?

Tratamiento

¿?