ESPECIALIDAD

 -­‐  UROLOGÍA                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    20/05/2021  

DR.  FRANCISCO  SEPÚLVEDA  

LITIASIS URINARIA
 
La  litiasis  es  una  de  las  causas  más  frecuentes  de  consulta  en  el  servicio  de  urgencia.  
 
EPIDEMIOLOGIA  
 
o   El  riesgo  que  tiene  una  persona  de  tener  una  litiasis  urinaria  (no  cólico  renal)  en  la  vida  es  de  un  12%.  A  medida  
que  cambia  la  dieta  y  aumenta  la  obesidad,  aumenta  la  incidencia  de  litiasis  urinaria.  
o   En  países  occidentales  se  estima  en  un  10%,  mientras  que  en  Sudamérica  se  estima  un  4%.  
o   Se  ha  observado  que  cuando  un  paciente  ya  tuvo  una  litiasis  urinaria  y  la  eliminó,  la  probabilidad  de  generar  
otra  es  muy  alta,  siendo  alrededor  de  un  50%  antes  de  los  5  años.  
 
HISTORIA  NATURAL    
 
o   La   probabilidad   de   que   un   paciente   tenga   un   calculo,   y   este   baje,  
generando  dolor  y  hematuria  es  de  10%  por  año.  Esta  probabilidad  crece  
al  aumentar  el  tamaño  del  cálculo,  por  ejemplo,  cuando  un  paciente  tiene  
una   litiasis   mayor   a   10   mm,   la   probabilidad   de   presentar   dolor   y  
hematuria  es  de  hasta  un  50%.  
o   Paciente  con  cálculo  <  5mm  en  imagen:  se  realiza  seguimiento,  ya  que  se  
considera  como  una  piedra  que  va  a  salir  sola.    
o   Paciente  con  cálculo  6  mm  o  mayores:  seguimiento  e  informar  posibilidad  
de  evento  o  intervención.  
o   Candidatos  a  cirugía  profiláctica:    
o   Hombres    >  50  años  
o   Litiasis  >  10  mm  
o   Crecimiento  de  la  litiasis  
o   Profesión  de  riesgo:  pilotos  o  personas  que  trabajen  aisladas    
o   Comorbilidad  renal    
 
FACTORES  ASOCIADOS    
 
INTRÍNSECOS    
o   Edad:  20  -­‐  50  años.  Al  ser  en  la  edad  más  activa,  es  una  patología  bastante  invalidante.  
o   Sexo:  Hombre/Mujeres  à  1,5  :  1  
o   Genética  :  
o   25%  tiene  familiares  con  litiasis  urinaria.    
o   Acidosis  tubular  renal/  cystinuria  à  Si  son  enfermedades  hereditarias  asociadas  a  cálculos    
 
EXTRÍNSECOS    
o   Clima,  época  del  año:  se  da  más  en  verano  o  calor  producto  de  la  deshidratación.  
o   Ingesta  de  liquitos,  dieta,  ocupación    
 
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PACIENTE  INDICE  
 
o   70%  de  litiasis  en  pacientes  con  sobrepeso/  obesidad  
                 à  Sedentarismo    
o   Ingieren  poca  agua  
o   Edad  media  de  la  vida:  40-­‐  50  años    
 
 
 
 
ESTADO  DE  SATURACIÓN    
 
¿CÓMO  SE  COMPORTAN  LOS  CRISTALES  Y  CÓMO  SE  FORMA  UN  CALCULO?  
 
Un  motivo  de  consulta  frecuente  es  porque  los  pacientes  se  hacen  exámenes  de  rutina  que  les  arroja  cristales  en  la  
orina.  Es  MUY  común  tener  cristales  en  la  orina  y  eso  no  genera  ningún  problema,  ya  que  no  significa  tener  una  piedra.    
A  medida  que  hay  una  ingesta  alimentaria  inadecuada  y  poco  consumo  de  agua,  pueden  haber  más  cristales  y  con  ello,  
se  inicia  la  ZONA  METAESTABLE,  donde  hay  más  cristales  y  comienzan  a  actuar  los  inhibidores  de  la  cristalización  como  
el  citrato  (más  habitual),  que  se  une  al  calcio,  para  que  este  no  se  una  al  oxalato.  En  la  ZONA  METAESTABLE  es  donde  
todo  se  compensa.    
Cuando   hay   muy   mala   hidratación   y   una   persona   que   elimina   altos   niveles  
de   oxalato   y   calcio,   se   forma   la   ZONA   INESTABLE,   donde   comienza   la  
nucleación  y  crecen  las  piedras.  
 
Inhibidores:  
 
o   Citrato  
o   Magnesio  
o   Glicosaminoglicanos  
o   Proteínas  Tamm-­‐Horsfall  
 
CLASIFICACIÓN:  SEGÚN  SU  COMPOSICIÓN    
 
 
o   La   mayoría   de   las   piedras   son   de   CALCIO   (oxalato   de  
calcio  específicamente)  
o   Lo  sigue  el  fosfato  de  calcio  (hidroxiapatita)    
o   Le   sigue   en   frecuencia   el   ácido   úrico,   únicos   que   se  
pueden  disolver  con  terapia  médica  
o   Fosfato  amonio  magnesiano  (estruvita):  bacterianos    
o   Los  demás  son  muy  poco  frecuentes.    
 
 

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CLASIFICACIÓN:  SEGÚN  SU  OPACIDAD      
 
RADIOLUCIDOS  
o   Ácido  úrico,  triamterene,  xantina,  indinavir  (generalmente  se  ocupa  como  terapia  antiretroviral  en  pacientes  
con  VIH,  este  es  radiolúcido  en  la  radiografía  y  en  el  TAC).  
 
+/-­‐  RADIOLUCIDOS    
o   FAM  (fosfato  amonio  magnesiano)  y  cistina    
 
RADIOPACOS  à  LOS  QUE  TIENEN  CALCIO  
o   Fosfalato  de  calcio,  oxalato  de  calcio    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A   B  
 
 
A:  Se  ve  un  cálculo  o  litiasis,  pero  es  poco  radiopaco  
B:  Se  ven  cálculos  coraliformes,  muy  radiopacos  
 
 
 
En   la   siguientes   imágenes   se   observa   una   litiasis   muy  
radiopaca  a  la  izquierda  y  una  litiasis  radiolucida  a  la  derecha.  
Se  instalan  pigtail  en  ambos.  
 
 
 
 
 
   

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FACTORES  PREDISPONENTE  SEGÚN  PIEDRA  
 
OXALATO  DE  CALCIO  
 
o   Hipercalciuria:  
v   Absortiva  
v   Renal  (riñón  elimina  más  calcio)  
v   Resortiva    
o   Hiperoxaluria:    
v   Primaria    
v   Absortiva:    
•   Paciente  con  intestino  corto  (las  sales  biliares  hacen  que  este  sea  más  permeable  al  oxalato  de  
calcio)    
•   Paciente  con  bypass  gástrico:  en  el  proceso  de  saponificación  de  las  grasas,  se  ocupa  todo  el  calcio,  
el  oxalato  queda  libre  y  finalmente  se  absorbe,  teniendo  hiperoxaluria.    
o   Hipocitraturia  
v   Acidosis  tubular  distal    
o   Hipercalcemia    
 
ACIDO  ÚRICO  
 
o   Gota/Sd  mieloproliferativos:  sobre  todo  en  pacientes  con  tratamientos  citotóxicos.  
 
FOSFATO  DE  CALCIO  
 
o   Acidosis  tubular  renal  
 
FOSFATO  AMONIO  MAGNESIANO  (STRUVITA)  
 
o   Infecciones  por  gérmenes  desdobladores  de  urea    
 
La   siguiente   tabla   muestra   los  
gérmenes   que   desdoblan   la  
urea.  
 
 
   

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LITIACIS  RENAL      
   
PRESENTACIÓN  CLÍNICA  
Debutan  por  dolor,  hematuria  o  infección.  
o   Dolor  
o   Hematuria  a  la  vista  o  por  hallazgo  de  exámenes.  
o   ITU:  pielonefritis    
o   Se  descubre  de  manera  incidental.  
 
ESTUDIO    
o   PieloTAC:  mayor  sensibilidad,  esta  diseñado  solo  para  ver  litiasis,  NO  hematuria.    
o   ECOGRAFÍA  RENAL/  RADIOGRAFÍA  RENAL  Y  VESICAL  SIMPLE:  
v   Sensibilidad  varia  entre  50  a  90%.  Siempre  se  deben  realizarse  juntas.  En  la  ecografía  de  arriba,  se  ve  
una   imagen   hipercogénica   con   una   sombra   acústica.   En   la   eco   hay   que   tener   cuidado,   porque   se  
pueden  ver  piedras  de  6  mm  y  en  un  TAC  se  ve  que  no  es  cálculo.  
o   PIELOGRAFIA  ELIMINACIÓN:  ya  no  se  realiza.  
 
En   la   siguiente   imagen   se   presenta   una   radiografía   renal,   donde   se   observa   el  
pigtail.   En   la   Rx   no   se   observa   bien   el   cálculo,   por   lo   que   aumenta   la   sensibilidad  
al  complementar  con  una  ecografía.  
 
 
 
PIELOTAC  
 
o   SOLO  PARA  EVALUAR  LITIASIS!!  
v   No  hematuria  
v   No  es  el  TAC  de  los  insuficientes  renales  
v   Es  un  TAC  de  abdomen  y  pelvis  sin  contraste  diseñado  para  
ver  cálculos.  
 
Lo  que  se  evalúa  en  la  PieloTAC  es  lo  siguiente:  
o   Presencia  de  litiasis    
o   Número  de  litiasis  
o   Ubicación  
o   Densidad  y  dureza  
o   Distancia  piel  cálculo  para  planificar  cirugía  
o   Hidronefrosis,  qué  tan  dilatado  está  
o   Número  Unidades  Renales,  no  es  lo  mismo  un  cólico  renal  con  2  riñones  que  con  1.  
o   Atrofia  renal  
o   Complicaciones  infecciosas  (como  absceso,  esto  se  ve  mejor  en  TAC  con  contraste)  
o   Diagnósticos  diferenciales  

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1   2   3  

 
 
 
 
4   5  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
  1. PACIENTE  CON  RIÑÓN  POLIQUÍSTICO  
  2. PACIENTE  CON  ATROFIA  DE  LA  CORTEZA  
  3. PACIENTE  CON  HIDRONEFROSIS  EN  EL  LADO  IZQUIERDO  
  4. CÁLCULO  OBSTRUYENDO  
  5. DISTANCIA  PIEL/CÁLCULO,  POR  LA  ONDA  DE  CHOQUE   QUE  SE  
  PRODUCE  EN  LITOTRIPCIA  EXTRACORPÓREA  
   

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UNION  URETEROVESICAL  VS  VESICAL:    

Muchas   veces   se   pide   el   pieloTAC   en  
prono,   para  ver   si   el  cálculo   esta   en  la  
vejiga  o   en   el   trayecto  del  uréter  .  Si  el  
calculo  cae  hacia  abajo  es  porque  esta  
suelta  en  vejiga  y    si  esta  fija  como  en  
las   fotos,   es   porque  todavía  esta   en   el  
uréter.  
 

 
 
  1   2  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3   4  
 
 
 
 
 
 
 
 
   
  1. Flebolitos  :  son  calcificaciones  de  venas,  que  muchas  veces  están  justo  en  el  trayecto  del  uréter  
  2. Pielonefritis  enfisematosa.  Dolor,  colico  intenso,  TAC  y  riñón  era  puro  aire.  
  3. Tumor  en  la  vejiga  :  comprime  el  uréter  y  puede  generar  un  cólico  
  4. Tumor  renal:  puede  generar  un  cólico  renal  por  coágulo.  
   
 
   

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DIAGNOSTICO  DIFERENCIAL  
 

1   2    
 
1.   Cólico   biliar:   piedra   en   la   vesicula.  
Paciente   con   dolor   en   hipocondrio,  
pacientes  sin  dilatación  y  la  litiasis  esta  
en  vesícula.  
2.   Diverticulitis  
 
 
 
 
MANEJO  DE  LITIASIS  RENAL  
 
Las  guías  son  distintas,  ya  que  la  realidad  de  cada  lugar  es  distinta.  
 
NEFROLITIASIS  ASINTOMÁTICA:  
Observación:  
 
o   A  2  años,  riesgo  de  progresión  clinica  es  de  30%  mientras  que  el  iresgo  de  requerir  cirugía  es  solo  del  15%.  
Riesgo  de  evento  clínico  a  5  años  llega  a  casi  50%  y  25%  respectivamente.  
No  existe  estudios  suficientes  para  determinar  el  manejo  ideal:  
o   Guías  AUA  à  observación  con  menos  de  10  mm  
o   Guías  EUA  à  observación  con  menos  de  15  mm    
o   Puerto  Montt  à  7  o  menos  mm  
 
Indicaciones  de  tratamiento:  
 
1.   Crecimiento  >  5mm  
2.   Pacientes  de  alto  riesgo  (infeccioso,  ácido  úrico,  recurrentes,  múltiples,  alteraciones  espececíficas.  
3.   Litiasis  obstructivas  
4.   Progresión  clínica  
5.   Litiasis  >  7mm  
6.   Preferencias  del  paciente  
7.   Comorbilidades  
8.   Formación  de  nuevas  litiasis  
 
 

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Todas  estas  son  las  cosas  que  se  deben  evaluar  al  tomar  
la  decisión  de  operar  o  no.    
Tamaño,   número,   localización,   que   tan   dilatado   está   el  
paciente,   si   son   riñones   en   herradura   o   ectópicos   y  
alteraciones  del  paciente.  
 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO  QUIRÚRGICO    
 
 
El  gran  corte  en  el  manejo  de  los  cálculos  en  el  riñón  es  de  
2  cm.  
-­‐   Cuando   son   mayores   a   2   cm   se   operan   a   través   de  
una  cirugía  percutánea  
-­‐    Cuando   son   menos   de   2   cm   se   les   hace   una  
litotripcia  
-­‐    Cuando   son   mayor   a   1   hay   que   ver   los   factores  
adversos:  si  la  piedra  es  muy  dura  o  si  la  distancia  
piel/calculo  es  de  mas  de  10  cm,  la  onda  de  choche  
llega  tan  débil,  que  se  hace  una  ureteroscopia  y  se  
rompe  con  láser.    Si  no  tiene  esas  características  se  
le  hace  una  litotripcia.    
 
 
 
 
 
 
Importante:  No  existe  una  receta.  A  cada  cálculo  se  le  pueden  ofrecer  las  mismas  3  alternativas  clásicas,  pero  tiene  
distintas   tasas   de   lo   que   se   denomina   “Stone   Free”.     Un   paciente   puede   decir   que   prefiere   hacerse   una   litotripcia  
porque  se  acuesta  en  una  cama  de  agua  y  no  le  duele  nada  y  el  médico  será  el  que  corre  el  riesgo  de  que  se  le  rompa  
la   piedra.     A   pesar   de   la   decisión   del   paciente,   para   tamaño,   ubicación   y   composición   de   cálculo,   hay   una   técnica  
distinta.  
   

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(no  preguntará  tan  específico  en  la  prueba)  
1.   Litiasis  mayor  de  20mm  
o   Ofrecer  nefrolitotomía  percutánea  
v   Stone  free  NLP  94%  
v   Stone  free  URSflex  75%  
o   No  ofrecer  litotripcia  extracorpórea  como  primera  línea.  
v   En  caso  de  ofrecerla,  no  debiese  tener  factores  adversos  de  la  litiadsis  
v   Stone  free  LEC  tan  bajo  como  10%  (levemente  mayor  si  no  es  de  cáliz  inferior)  
 
Se  recomienda  instalación  de  catéter  doble  jota  para  evitar  complicaciones  
 
2.   Litiasis  de  10  a  20  mm  de  cáliz  inferior  
o   Ofrecer  URSf  con  laser  o  nefrolitotomía  percutánea  (esta  ultima  con  mayor  morbilidad  perioperatoria)  
v   Stone  free  URSf  81%  
v   Stone  free  NLP  90%  
v   No  ofrecer  LEC  como  primera  línea,  Stone  Free  58%  
3.   Litiasis  <  10  mm  
o   Frente  a  la  presencia  de  factores  adversos  
v   Ofrecer  URSf  como  primera  línea  
v   Considerar  NLP  (mini/microperc)  Incluso  como  2da  línea  
v   Lec  como  2da  o  3era  línea  
o   Frente  a  la  ausencia  de  factores  adversos  
v   No  existe  diferencia  entre  LEC  y  URSf  
4.   Litiasis  de  10  a  20  mm  NO  ubicada  en  el  cáliz  inferior  à  manejo  depende  de  factores  adversos  de  litotripcia.  
 
v   >1000  UH  –  >10  cms  distancia  piel  calculo  –  infundíbulo  con  cuello  menor  a  5mm  –  litiasis  de  
oxalato  calcio  monohidrato,  cistina.  
v   Cáliz  inferior  de  >1  cm  longitud  
 
o   Frente  a  la  presencia  de  cualquiera  de  estos  factores  recomendar  en  primera  línea  URSf  o  en  2da  línea  NLP.  
o   Frente  a  la  ausencia  de  factores  adversos  
v   URSf  tiene  mayor  tasa  de  Stone  free  respecto  a  LEC  por  lo  que  debiese  ser  ofrecida  en  primera  línea.  
v   LEC  2da  línea  
v   NLP  3era  línea  
 
o   Lo  anterior,  es  muy  específico.  Lo  que  se  debe  saber  en  términos  generales  es  que:  
 
1.   Más  de  2  cm  à  Percutánea  
2.   Menos  de  1  cm  à  Litotripcia  
3.   Entre  1  y  2  cm  à  depende  de  los  factores  externos  
   

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DR.  FRANCISCO  SEPÚLVEDA  
LIPOTRIPCIA  EXTRACORPOREA    
 
Lipotriptor:    Los  pacientes  se  acuestan  en  esta  camilla  que  tiene  agua,  para  que  se  
elimine  la  interfase  de  aire  y  ahí,  se  genera  la  onda  de  choque.  Al  generarse  la  onda,  
esta   confluye   en   un   punto   especifico   que   generalmente   es   la   piedra,   si   la   distancia  
entre  la  piedra  y  la  piel  es  muy  larga,  la  onda  llegará  muy  débil  y  no  se  va  a  romper.  
Si  la  piedra  es  muy  dura,  tampoco  se  romperá.    
 
Técnica    
Se   visualiza   mediante   fluoroscopia   (radiopacas),   administrando   entre   60-­‐90  
golpes/minutos  a  1  o  1,5  Hz.  Lo  que  se  busca  es  fragmentar  la  litiasis  (éxito  litiasis  
residuales  <2-­‐5  mm),  si  son  muy  grandes  las  piedras  se  puede  considerar  poner  un  
pigtail,  por  el  riesgo  de  que  cuando  bajen  los  fragmentos,  estos  puedan  tapar  algún  
conducto.  
 
Ventajas  
o   Es  no  invasiva,  ambulatoria,  requiere  sedación  
 
Desventajas    
o   No  se  remueven  los  fragmentos    
 
Contraindicaciones  
o   Embarazo,  coagulopatia,  ITU,  aneurisma  arterial  renal  y/o  aorta  abdominal  
 
Causas  de  falla  
o   Piedra   muy   grande,   muy   dura,   si   esta   en   el   cáliz   inferior   (ya   que   si   se    
fragmenta   en   cáliz   inferior,   debe   subir   para   ser   eliminada),   si   esta   muy  
impactada,  si  es  muy  obeso  el  paciente  o  por  la  anatomía  del  riñón.  
•   Tamaño  de  litiasis  
•   Composición  
•   Localización  (polo  inferior  60%)  
•   Litiasis  impactada  
•   Obesidad  (>10  cm)  
•   Anatomía  
 
Complicaciones  
o   Arritmia  intraoperatoria:  producto  de  las  ondas  de  choque  
o   Hematoma  renal/  retroperitonial  
o   Equimosis  y  petequias  cutáneas  
o   Sepsis  <3%:  es  mas  raro    
o   Dolor  
o   Calle  litiásica  4-­‐7%:  es  el  principal  miedo  al  realizar  este  procedimiento.  Si  se  pega  a  un  cálculo  gigante  y  se  
fragmenta,  caen  los  pedazos  dejando  una  calle  llena  de  pedazos  de  piedra.  
o   Estenosis  ureteral  
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DR.  FRANCISCO  SEPÚLVEDA  
 
NEFROLIPOTOMIA  PERCUTANEA  
 
o   Procedimiento   que   se   realiza   para   las   piedras   más  
grandes.    
o   Es   el   procedimiento   mas   invasivo   en   tiempos   modernos,  
pero  sigue  siendo  “poco  invasivo”    
 
-­‐  
Mediante  un  nefroscopio  que  se  introduce  en  el  riñón,  se  
empiezan  a  sacar  las  piedras.    
 
o   Esta  cirugía  es  la  indicación  para  litiasis  coraliformes  o  de  
gran   tamaño   y   cuando   hay   alteraciones   congénitas   o  
adquiridas  de  la  vía  urinaria  superior  y  no  se  puede  llegar  
por  abajo.  
o   Su  tasa  Stone  free  85-­‐90%,  muy  alta.  
 
o   Se   puede   realizar   en   prono   o   en   decúbito   supino,  
depende   de   la   localización   de   la   piedra.   Se   ubica   al  
paciente  como  en  las  imágenes  de  la  derecha,  donde  se  
despeja  el  campo  quirúrgico,  se  mira  la  imagen,  se  ve  por  
donde  se  entra,  se  triangula  y  se  entra  puncionando.  
o   Luego   debería   salir   orina,   avanzan   con   guías   hacia  
adentro,   ingresan   unos   dilatadores   con   vainas(*),   los  
cuales  quedan  puestos  en  la  vía  urinaria.    
 
La   cirugía   renal   es   una   técnica   segura   y   efectiva   para   el  
*
tratamiento  de  la  litiasis  urinaria  
La  nefrolitectomia  percutánea  (NLP)  es  el  tratamiento  de  elección  
en:  
1.   Litiasis  coraliformes  
2.   Litiasis  de  gran  tamaño   *
•   >20  mm  (excepto  polo  inferior)  
•   10-­‐20   mm   (polo   inferior   según   factores  
pronósticos)  
3.   alteraciones   congénitas   o   adquiridas   de   la   vía   urinaria  
superior.    
 
   

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Alta  tasa  de  Stone  free  85  –  90%.  
 
o   Prono  /  Supino  
v   Triangulación  
v   Punción  de  mejor  cáliz  
v   Dilatadores  Amplatz  Cookà  sobre  antena  de  alken  
v   Litotripcia  neumática  
v   Nefrostomia  /  Pigtail  /  Tubeless  
 
LITOTRIPCIA  INTRACORPÓREA    
 
o   Litotripcia  neumática  (es  como  ver  a  las  personas  golpeando  y  rompiendo  el  pavimento)  
o   Ultrasonido  
o   LASER  
 
 
 

En  la  imagen  de  la  derecha,  se  muestran  grandes  

piedras  coraliformes,   que   a  través   de   una  cirugía  
percutánea   se   eliminan   y   los   riñones   quedan  
super  limpios.  

 
 
 
 
   

 
Aquí   se   observan   piedras   muy  
grandes,   que   después   de   la  
nefrostomía,  queda  bien.  

Una  analogía…  
La   cirugía   percutánea   más   grande   del   mundo   se   hizo   en   la   mina   San   José   en   Chile,   se   pusieron   sondas   de  
perforación   hasta   que   una   de  las   sondas   tocó   uno   de  los   túneles,   que   sería   como  la   salida   de   la   orina.   Dilataron  
y  finalmente,  metieron  los  tubos  que  lograron  sacar  los  cálculos/mineros  desde  el  fondo.  

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URETERONEFROSCOPIA    FLEXIBLE  
 
o   Técnica   utilizada   para   el   manejo   ureteral   y   renal   de   la   patología  
litiásica.  Es  el  método  más  usado.  
o   Uso   en   tumores   de   vía   urinaria   superior   para   diagnostico   y  
tratamiento  
o   Utilizado  en  manejo  endourológico  de  estenosis  pieloureteral  
 
INSTRUMENTOS  
 
o   Ureteroscopio  flexible  (imagen)  
v   Componentes  básicos  
•   Fibra  óptica/digital  
•   Canal  de  irrigación/trabajo:  uso  de  gulas  y  fibras  de   2  
menor   diámetro   permiten   mejor   irrigación:   sistema   1  
de  bombeo,  litotripcia  y  extracción.  
•   Sistema  de  deflexión.   3  
o   Se  sube  hasta  la  vía  urinaria  (1),  se  entra  por  el  uteroscopio,  se  ven  las  
piedras  (2)  y  con  laser  (3)  se  pulverizan  y  se  convierten  en  polvo.  
 
ECIRS  
 
o   Lo   que   se   está   haciendo   más   en   los   últimos   años   para   cálculos  
muy  grandes,  se  hace  cirugía  combinada  donde  se  entra  con  el  
nefroscopio  y  otro  urólogo  se  pone  al  lado  con  el  ureteroscopio  
flexible.  
o   El   que   esta   con   el   flexible,   ayuda   a   sacar   las   piedras   y  
presentarlas  al  nefroscopio.  
 
 
 
 
 
CÓLICO  RENAL  /  LITIASIS  URETERAL  
 
SEMIOLOGIA  DEL  DOLOR  
 
o   Dolor  de  inicio  súbito,  habitualmente  unilateral  y  muy  intenso  
o   Se  estima  que  un  12%  de  la  población  sufrirá  un  cólico  renal  en  
algún  momento  de  su  vida,  con  una  tasa  de  recurrencia  cercana  
al  50%.  
 
   

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CAUSAS  
o   90%   cálculos   litiasis.   Piedra   que   tapa   uréter   o   que   queda  
atrapada   en   unión   ureterovesicual   cuando   son   >   10   mm,  
por  eso  se  operan  de  entrada.  
o   Estenosis,   coágulos,   necrosis   papilar   renal   como   cáncer  
renal  que  sangra,  genera  coagulo  y  tapa.  
o   Cualquier   causa   que   produzca   obstrucción   intrínseca   o  
extrínseca  en  forma  aguda,  por  ejemplo,  un  coagulo.  
 
 
FISIOPATOLOGÍA  
 
o   Lo  que  duele  no  es  la  piedra  bajando,  es  la  dilatación  renal.  
La  mayor  parte  de  receptores  de  dolor  están  en  la  submucosa  
de   pelvis   renal,   cálices,   cápsula   renal   y   uréter   proximal,   los  
que  se  activan  por  distensión.  Con  ello,  aumenta  la  presión  
intrarrenal,  que  estimula  la  síntesis  de  PGE2.  
o   PGE2  estimula  espasmo  ureteral  en  forma  directa.  
o   El   espasmo   muscular,   la   peristalsis   proximal   aumentada   e  
inflamación  local  contribuyen  al  estimular  quimiorreceptores  
y  receptores  mecánicos  de  terminaciones  nerviosas  libres  de  
la  submucosas  ureteral.  
o   Al   aumentar   el   flujo   hacia   el   riñón,   en   un   riñón   que   esta  
tapado,  que  esta  recibiendo  más  sangre  y  produciendo  más  
orina,  aumenta  más  la  dilatación  y  genera  un  cólico  renal.  Los  
antiinflamatorios  son  lo  más  efectivo  para  este  dolor.  
 
La   siguiente   imagen   es   muy   específica,   pero   lo  
importante  es:  
o   En  un  principio  aumenta  el  flujo  renal  y  la  VFG,  siendo  la  
fase  más  aguda.  El  riñón  esta  tapado,  hay  una  estasis  de  
la   orina   y   el   riñón   censa   como   si   no   estuviese  
produciendo.    Se  dilata  la  arteria  aferente  para  enviarle  
más  flujo  al  riñón  para  producir  y,  lo  que  pasa  realmente,  
es   que   se   le   esta   exigiendo   producir   más   orina   a   una    
unidad  renal  obstruida,  que  se  va  a  dilatar  cada  vez  más.  
El   dolor   inicia   como   molestia   y   de   repente   se   vuelve  
insoportable.  
o   Si  esto  no  se  resuelve,  se  contrae  la  arteria  aferente,  baja  
el   flujo   renal,   baja   la   VFG,   se   produce   un   descenso   de  
función   renal   hasta   al   final   llegar   a   la   atrofia   renal.   La  
rapidez  con  que  llegue  a  la  atrofia  depende  del  paciente.  
 
   

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DOLOR  REFERIDO  
 
o   Es  falso  que  el  dolor  acompaña  a  la  piedra.  
o   Cuando  la  piedra  esta  en  al  unión  pieloureteral,  a  
los  hombres  les  duele  el  testículo  y  a  las  mujeres,  
los  labios  mayores.  
o   Cuando   la   piedra   llega   abajo,   a   la   unión  
ureterovesical,   en   el   trayecto   entremural,   los  
pacientes   comienzan   con   síntomas   del   tracto  
inferior  de  tipo  almacenamiento,  empiezan  a  tener  
polaquiuria,   urgencia,   las   mujeres   dicen   que  
sienten  como  si  tuvieran  cistitis  sin  disuria  y    eso,  se  da  porque  la  piedra  esta  irritando  la  vejiga.  Esto,  es  lo  
único  en  que  se  puede  sentir  más  o  menos  dónde  esta  la  piedra.    

LOCALIDAD   ÁREA  DE  PERCEPCIÓN  DEL  DOLOR  

  Radiación   de   dolor   típicamente   al   testículo/labio  
Uréter  proximal  o  pelvis  renal   ipsilateral  debido  a  innovaciones  comunes  (t11-­‐t12)  
región  de  flanco  posterior  
Tercero  medio  de  ureter   Flanco  inferior  y  más  anterior  
  Flanco  inferior,  se  radia  a  la  piel  escrotal  o  vulvar  
Nivel  de  unión  ureterovesical   asociado   con   síntomas   anuladores,   como   frecuencia   y  
urgencia  urinaria  

 
EXÁMENES  
 
Tabla  1.  Análisis  bioquímico  recomendado  en  pacientes  que  se  presentan  con  un  cólico  renal  agudo  
  Sedimento  urinario/  tira  reactiva  para  la  búsqueda  de  eritrocitos  y  leucocitos.  
Todos  lo  pacientes   Detección  de  bacteriuria  (nitritos)  y  urocultivo  en  caso  de  una  reacción  positiva.  
Niveles  séricos  de  creatinina  y  nitrógeno  ureico  para  evaluar  la  función  renal.  
   
Pacientes  con  fiebre   Proteína  C  reactiva  (PCR)  y  recuento  de  leucocitos  en  sangre.  

Pacientes  con  vómitos   Electrolitos  plasmáticos  

  pH  urinario  
  Niveles  de  calcio  en  sangre  
Información  adicional  útil   Todos  los  necesarios  en  caso  de  cirugía  u  otros  procedimientos.  
 
o   Los  valores  de  pH  urinario  pueden  proporcionar  información  acerca  del  tipo  de  cálculo.  Permite  identificar  
pacientes  con  hipercalcemia.    
o   Si  llega  un  paciente  con  dolor  a  la  urgencia,  se  puede  ver  si  tiene  dilatación  a  través  de  una  ecografía  y  si  
hubiese  que  hacer  un  solo  examen,  lo  correcto  sería  un  sedimento  de  orina  o  una  orina  completa.  
o   Si  no  tiene  dilatación  ni  microhematuria,  se  debe  pensar  en  otro  diagnóstico.  
o   Si  tiene  sedimento  de  orina  con  microhematuria  y  un  dolor  típico,  se  le  debería  hacer  un  pieloTAC  y  si  no  hay,  
Rx  más  ecografía.    Si  no  hay  Rx  y  hay  pura  ecografía,  siempre  será  de  ayuda,  porque  si  hay  un  paciente  con  
hidronefrosis  severa,  se  deriva  a  la  urgencia  del  hospital  que  corresponda  de  inmediato.  Si  es  una  hidronefrosis  
leve  o  no  tiene,  se  estudia  sabiendo  que  ese  riñón  no  esta  sufriendo  tanto.    

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o   Muchas  veces  se  encuentran  pacientes  hospitalizados  por  creatininas  de  1,5,  pero  esto  es  incorrecto,  ya  que  
el  paciente  con  cólico  renal  tiene  3  fallas  renales:    
1.   Paciente   con   náuseas   y   vómitos   que   llega   deshidratado   a   urgencias.     Por   sus   dolores,   le   dan  
antiinflamatorios  abasto,  lo  que  induce  una  falla  renal.  Por  otro  lado,  tiene  una  unidad  renal  tapada,  es  
decir,  tiene  2  factores  que  aumentan  su  creatinina,  ésta  ira  bajando  a  medida  que  el  paciente  se  hidrate  y  
el  riñón  se  adapte  a  su  función  (en  caso  que  no  sea  un  monorreno  ni  una  litiasis  bilateral).  Este  aumento  
de  creatinina  no  es  un  motivo  para  asustarse.  
No  hablo  más  sobre  esto  
 
Tabla  2.  Recomendación  para  diagnóstico  imagenológico  en  pacientes  con  dolor  agudo  ubicado  en  los  flancos  
 
Orden  de  preferencia   Examen   Nivel  de  evidencia   Grado  de  recomendación  
1   TAC   helicoidal   sin   1   A  
contraste  (PIELOTAC)  
2   Radiografía   simple   +   2*   B  
ultrasonografía  
 
o   La  primera  opción  es  pieloTAC,  es  el  Gold  estándar  para  ver  el  cálculo  y  si  no,  eco  renal  más  radiografía.  
 
o   En  el  1  se  muestra  una  radiografía  con  una   1   2  
piedra,   pero   no   da   la   certeza   de   que   este  
en  el  riñón,  en  cambio,  en  la  imagen  2,  se  
muestra   una   pieloTAC,   donde   se   ve  
claramente  la  ubicación  de  la  litiasis.  Si  un  
paciente   tiene   un   dolor   tipo,  
microhematuria   y   una   Rx   como   la   de   la  
imagen   1,   lo   lógico   y   obvio,   es   hacerle  
escáner.    
 
 
 
  3   4  
o   En   la   ecografía   se   verá   el   riñón   y   la  
hidronefrosis  mostrada  en  la  imagen  3  y  4.  
Se  deriva  a  la  urgencia  que  corresponda  y  
se  debe  manejar  pronto.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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MANEJO  Y  TAMIZAJE  
 
Tabla  3.  Recomendaciones  para  el  tratamiento  médico    
 
1.   HIDRATACIÓN  PARENTERAL  DE  MANTENCIÓN  
o   Evitar  hiperhidratación,  porque  sino  producirán  más  orina  y  les  dolerá  más.  
o   Alcalinización  urinaria  con  bicarbonato  en  casos  de  cálculo  de  ácido  úrico:  
v   Vía  oral:  4g  c/4  horas  hasta  alcanzar  pH  urinario  >6,5.  Mantención  1-­‐2  g  c/4  hrs.  
v   Vía   intravenosa:   Bicarbonato   1/6   M   70   ml/hr   hasta   alcanzar   pH   urinario   >6,5.   Mantención   con  
bicarbonato  1/6  M  35  ml/hr.  
 
2.   CALOR  LOCAL  
3.   ANALGESIA  
o   PRIMER  ESCALÓN:  AINES  
v   Vía  oral:  
•   DICLOFENACO:  100  mg  por  1  vez,  seguida  de  50  mg  c/8hrs.  
v   Vía  intravenosa:  
•   KETOROLACO:  30  mg  por  1  vez.  Repetir  si  dolor  no  cede  en  30  minutos.  
•   KETOPROFENO:  100  mg  por  1  vez.  Repetir  si  dolor  no  cede  en  30  minutos.  
v   Los  AINES  al  inhibir  las  prostaglandinas  son  lo  más  efectivo.  El  tratamiento  es,  finalmente,  hacerlos  
caer  en  falla  renal,  contraer  la  arteria  aferente  para  que  tengan  menos  flujo,  no  produzcan  tanta  orina  
y  el  riñón  no  se  dilate  tanto.  Por  esto,  los  antiinflamatorios  son  la  elección.  
 
o   SEGUNDO  ESCALÓN:  OPIACEOS**  
v   Vía  oral:  
•   TRAMADOL:  100  mg  por  1  vez,  seguida  de  50  mg  c/6-­‐8  hrs.  
v   Vía  intravenosa:  
•   TRAMADOL:  una  ampolla  IV  (100  mg)  lentamente.  Si  no  cede  el  dolor  repetir  en  60  minutos.  
•   MORFINA:  si  no  cede  con  tramadol,  usar  morfina  10-­‐20  mg/dosis  c/4-­‐6  hrs.  
 
4.   TRATAMIENTO  COMPLEMENTARIO  
 
o   Antieméticos  según  necesidad.  
o   Tamsulosina  0,4  mg/día  V.O  en  litiasis  distales.  La  tamsulosina  es  alfa  bloqueador,  por  lo  que  va  a  relajar  el  
uréter  distal  y  ayudará  a  botar  la  piedra.  
o   Antibióticos  en  caso  de  infección  asociada.  
 
TAMIZAJE!  Es  muy  importante  en  todos  los  pacientes,  porque  si  el  paciente  tiene  una  piedra  y  a  las  3  semanas  no  
ha   salido   y   no   tiene   dolor,   se   le   hará   otro   escáner   y   se   verá   que   quizás   no   la   tenia.     Se   le   puede   decir   al   paciente  
que  miccione  en  algún  recipiente  o  colador  donde  reciba  la  piedra  y  pueda  darse  cuenta  si  esta  fue  eliminada  o  
no.   Si   en   la   pieloTAC   salía   una   piedra   y   luego   se   bota   1   por   orina,   se   acabó   el   problema   y   no   se   hacen   más  
exámenes.  
             **De  elección  en  pacientes  embarazadas  o  con  contraindicaciones  de  AINES  

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DR.  FRANCISCO  SEPÚLVEDA  
 
HOSPITALIZACIÓN  
 
Tabla  5.  Indicaciones  de  hospitalización  en  cólico  renal.  
 
ABSOLUTAS   RELATIVAS  
§   Fiebre  >  38ºC   §   Fiebre  entre  37,5  y  38ºC  
§   Dolor  refractario  al  tratamiento   §   Cálculos  mayores  a  6  o  7  mm  de  diámetro  
§   Vómitos  incoercibles  (no  tolera  terapia  oral)   §   Riñón  único  
§   Riñón  único  o  trasplantado  con  obstrucción   §   Riñón  trasplantado  
§   Infección   del   tracto   urinario   concomitante   con   §   Enfermedad  renal  intrínseca  no  descompensada  
obstrucción   §   Extravasación  de  orina  
§   Insuficiencia  renal  aguda   §   Problemas  sociales.  
§   Hematuria  intensa  
§   Embarazadas  
§   Patología  de  base  descompensada  
 
Tabla  4.  Indicaciones  para  extravasación  activa  del  cálculo  (esto  lo  saltó)  
 
  Nivel  de  evidencia   Grado  de  recomendación  
Cálculos  de  diámetro  >6  o  mm  por  baja  probabilidad  de  paso   2a   B  
espontáneo  
Cuando  no  se  logra  adecuado  control  del  dolor   4   B  
Cuando  la  obstrucción  se  asocia  a  infección*   4   B  
Cuando  existe  riesgo  de  pielonefritis  o  urosepsis*   4   B  
Monorrenos  con  obstrucción*   4   B  
Obstrucción  bilateral   4   B  
Derivación  urinaria  mediante  catéter  de  nefrostomía  o  catéter  doble  J  son  requerimientos  mínimos  en  estos  casos.  
 
TRATAMIENTO  ESPECFIFICO  DE  CÁLCULOS    
 
o   Cuando  se  habla  de  cólico  renal,  se  habla  de  piedras  ureterales  y  aquí  
se  dividen  en:  
v   Proximales:  LEC,  ureterolitotomía  endoscópica  
v   Medio  (dentro  de  la  articulación  sacroiliaca):  Ureterolitotomía  
endoscópica  
v   Distal   (entre   la   articulación   sacroiliaca   y   la   vejiga):  
Ureterolitotomía  endoscópica,  LEC.  
 
 
 
 
 
 
 
 
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  Primera  elección   Segunda  elección  
Uréter  proximal  menos  10  mm   LEC     URS  
Uréter  proximal  igual  o  mayor  a  10  mm   URS  (retrógrada  o  anterógrada)   LEC  
Uréter  medio   URS  (uretero-­‐renoscopía)   LEC  
Uréter  distal  menos  de  10  mm   URS   LEC  
Uréter  distal  igual  o  mayor  a  10  mm   URS   LEC  
 
  PROFILAXIS  SECUNDARIA      
 
ESTUDIO  METABÓLICO  
 
¿A  quién  hacer  evaluación  metabólica?  
o  Al  que  lo  solicita.  El  paciente  está  motivado  porque  siente  tanto  dolor,  que  no  quiere  volver  a  pasar  por  lo  mismo.  
o  Pacientes  con  primer  episodio  antes  de  los  25  años  
o  Cálculos  de  ácido  úrico  y  cistina  
o  Litiasis  cálcica  recurrente  (en  menos  de  2  años)  
o  Litiasis  múltiple  y/o  bilateral  en  el  primer  episodio  
o  Cálculos  difíciles  de  tratar  (ej.  Alteraciones  anatómicas)  
o  Cálculos  de  calcio  en  riñón  único  
o  Cálculos  de  calcio  en  enfermedades  óseas  o  nefrocalcinosis  
o  Cálculos  de  calcio  en  enfermedades  gastrointestinales  
o  Obesos  mórbidos    
 
ORINA  24  HRS  (2  TOMAS)  
o  Volumen  
o  Creatinina  (confiabilidad)  
o  Calcio  
o  Oxalato  
o  Ac  úrico  
o  Citrato  (inhibidor)  
o  Magnesio  (inhibidor)  
o  Sodio  
 
A   partir   de   esto,   se   ve   que   alteración   tiene   y   cómo   se   puede   ayudar.   Por   ejemplo,   si   hay   hipercalciuria,   se   puede   dar  
hidroclorotiazida  y  con  ello,  los  pacientes  andan  bastante  bien.  
 
SANGRE  
o  Creatinina  
o  Ac  úrico  
o  Calcio,  fosforo  
o  ELP  
o  GSV,  CO2,  HCO3  
o  BUN  
o  PTH  
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MEDIDAS  GENERALES    
 
 
o   Actividad  física  
o   Ingesta  de  líquidos,  lo  más  importante.  Hay  que  tomar  líquido  para  que  la  orina  salga  transparente,  si  sale  
amarilla,  falta  agua.  
o   Bajo  consumo  de  sal.  El  sodio  arrastra  el  calcio  en  el  glomérulo,  generando  incremento  de  la  calciuria,  por  lo  
que  es  favorable  un  consumo  bajo  de  Na.  
o   Bajo  consumo  de  carnes  rojas  
o   Mantener  consumo  de  lácteos  
v   Su  suspensión  incrementa  la  oxaluria  
o   Bajo  consumo  de  oxalato  
o   Consumir  elementos  ricos  en  Citrato  
v   LIMON,  naranja  y  piña.  El  limón  y  la  naranja  son  los  que  más  tienen  citrato,  se  recomienda  hacer  una  
limonada  o  naranjada  con  200  cc  de  jugo  y  1.8  L  de  agua,  bebiendo  2  litros  de  líquido,  aumentando  la  
hidratación  y  el  consumo  de  citrato.  
 
 

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