Está en la página 1de 60

2.

ONCOGNESIS, EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Este es un tema lleno de interrogantes, pero es de la mayor importancia. Una vez


comprendida la Oncognesis, tendremos el camino abierto para la prevencin y tal vez
en el futuro el modo de erradicar las Neoplasias.
Entretanto algunos pasos se han dado, por ejemplo se sabe hoy en da que una clula
cancerosa de mama tiene como tiempo de duplicacin entre 100 a 300 das. Se sabe
tambin que una neoplasia de mama con 1 cm de tamao sufre cerca de 30
duplicaciones antes de alcanzar este tamao y este cncer con 1 cm tiene, como
mnimo, cerca de 7 aos de evolucin. Sin embargo pueden existir casos de
crecimiento ms rpido, pero la gran mayora de estas neoplasias entran en el primer
grupo, lo que hace de sta una de las neoplasias de crecimiento ms lento.
Como dijimos anteriormente, desde el nacimiento hasta la menarquia, pocas
transformaciones se han dado en la mama. En este momento por acciones
hormonales, toman forma adulta las unidades funcionales de la mama, los acinos. El
nmero de estas unidades aumenta en cada ciclo menstrual hasta aproximadamente
los 35 aos. Por consiguiente se puede deducir que, cuanto ms ciclos menstruales
existen, ms unidades funcionales existirn. Tal vez por eso el aumento de frecuencia
de neoplasia de mama en mujeres con menarquias precoces y menopausias tardas.
A partir de los 35 aos aproximadamente, comienza la involucin mamaria, que es
ms notoria a partir de la menopausia. Es a partir de este momento en que comienza a
aparecer ms patologa mamaria, en base a las alteraciones que van a dar lugar a la
involucin.
Es tambin en este momento que los mecanismos de regeneracin celular pueden
comenzar a sufrir alteraciones. As, el esquema normal de regeneracin celular puede
ser sustituido por mecanismos que lleven a fibrosis, adenosis o a hiperplasia. Esta
hiperplasia puede llevar a atipia celular, llegndose al lmite de benigno/maligno, o sea
la Hiperplasia Epitelial Atpica, de la que hablaremos tambin luego.
La transformacin de neoplasia In Situ a neoplasia Invasiva, corresponde al pasaje
de la membrana basal, ltimo reducto de la localizacin de la dolencia maligna.
La tendencia actual de los especialistas, es realizar los mximos esfuerzos para
identificar los grupos de personas con mayores posibilidades de desarrollar algn tipo
de cncer, lo cual ha sido y es motivo de extensas investigaciones. En el caso del
cncer de mama, desde hace mucho tiempo han sido descritas una serie de variables
asociadas con un mayor riesgo a desarrollar cncer de mama y ltimamente, nuevos
factores han incrementado esta lista. Identificar pacientes con cncer asintomtico de
mama no es tarea fcil, puesto que los procedimientos diagnsticos son costosos, por
eso es preciso seleccionar los grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con
ellos los procedimientos necesarios para un diagnstico precoz.
Tratndose del cncer de la mama, existen dos caractersticas que nos permiten excluir
un buen sector de la poblacin. En primer lugar el Sexo, en el hombre este tipo de
cncer es raro; en casi todas las estadsticas mundiales, incluyendo las de nuestro
pas, la incidencia vara entre 0,5 a 1% en relacin a la mujer, es decir que alrededor
de cada 200 casos de cncer en la mujer, ocurre uno en el hombre.

El otro factor de exclusin es la Edad, el cncer de mama es raro en la mujer joven,


aunque se han descrito casos incluso en la niez, pero en general el riesgo es bajo en
las mujeres menores de 35 aos. Sin embargo en los ltimos aos, y debido al avance
y mejora de los medios de diagnstico sobre todo en imagenologa, los diagnsticos
son ms precoces y el pico ms alto de edad de incidencia est disminuyendo. En
general, se considera que la edad de mayor riesgo en la mujer est entre los 45 y 65
aos.
En cuanto a la Raza, la incidencia y mortalidad en los pases occidentales donde
predomina la raza blanca, siempre ha sido alta. En los EE.UU. y en el Norte de Europa
estos factores son 5 veces ms altos que en los pases de Asia y frica, debiendo
mencionar que en el Japn la incidencia del cncer de mama es mucho ms baja que
en los dems pases del mundo; en el sur de Europa y en Sudamrica las tasas son
intermedias entre estos dos extremos. Los migrantes de Asia a los EE.UU.
(principalmente Chinos y Japoneses), muestran en la primera y segunda generacin de
descendientes, tasas de incidencia que son sustancialmente ms altas que las de sus
ancestros y que tienden a aproximarse a la de la poblacin norteamericana,
deducindose de esto que los factores ambientales y alimentarios en este caso, son
ms importantes que los genticos. En ese pas la poblacin negra tiene la misma tasa
de incidencia que la blanca.
Otro factor importante de riesgo es la Historia Repro-ductiva. Cuanto ms largo es el
tiempo de influjo hormonal ovrico, las posibilidades de hacer un cncer de mama son
mayores; esto sucede con las mujeres que tienen una menarquia temprana y una
menopausia tarda. La castracin, ya sea quirrgica o por radioterapia reduce
sustancialmente en la mujer el riesgo a tener cncer de mama. Si es realizada antes
de los 35 aos, la reduccin es al 40% de la mujer que tiene su menopausia natural.
La caracterstica reproductiva ms fuertemente asociada al riesgo de cncer de mama
es la edad a la que la mujer tiene su primer embarazo, las mujeres que tienen su
primera gestacin a trmino alrededor de los 18 aos, tienen slo un tercio del riesgo
de las mujeres que tienen su primer hijo hacia los 30 aos, y las mujeres que tienen
su primer hijo despus de los 30 aos, realmente tienen un riesgo un poco ms alto
que las que no tienen hijos.
Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el cncer de mama, y ha
habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el efecto protector de la
lactancia en la gnesis de esta enfermedad. Sin embargo la mayora de los estudios
muestran en forma concluyente que sta no representa un factor de proteccin contra
el cncer de mama
En lo referente a la Historia Familiar, ste es un factor de riesgo fundamental y que
nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los
estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cncer
de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la poblacin en general. Este riesgo
tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene
enfermedad bilateral. As se ha estimado que si una mujer tiene una familiar en primer
grado con cncer de mama bilateral y en la premenopausia, tiene un riesgo
incrementado en nueve veces de hacer la enfermedad, adems existe tambin la
tendencia a que si hacen la enfermedad, sta se presente 10 a 12 aos ms temprano.
La relacin entre las Enfermedades Benignas de la mama y el cncer, es controversial,
y parte de esta controversia es relacionada al uso del trmino Enfermedad Benigna de
la Mama, el cual incluye una variedad de condiciones tales como: Macroquis-tes,
Microquistes, Adenosis, Cambios Apcrinos, Fibrosis, Fibro-adenomas y la Hiperplasia

Epitelial; de todas estas condiciones, la mayora de los autores creen que slo la
Hiperplasia Epitelial en su variedad atpica est relacionada al desarrollo del cncer de
mama, lo cual tampoco quiere decir que todas las hiperplasias atpicas se
transformarn en carcinomas in situ o en carcinomas invasivos. Pero s estamos frente
a una situacin potencialmente premaligna, para la cual se requiere de una vigilancia
acertada, habiendo autores que preconizan inclusive la mastectoma subcutnea, dado
el peligro del cncer.
Un incremento en el riesgo de cncer de mama es asociado con la exposicin a la
Radiacin Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado
en las sobrevivientes de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, en
mujeres que tuvieron mltiples fluoroscopas en el curso de tratamiento de
tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y nias tratadas con
radioterapia por crecimiento del Timo.
Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, ms de 10 aos, con
Estrgenos, por sintomatologa de la menopausia, incrementa el riesgo de cncer de
mama en 1,5 veces en ralacin a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio
que se obtiene en relacin a la prevencin de la osteoporosis y de los problemas
cardiocirculatorios, compensan este pequeo aumento en el riesgo para la neoplasia de
mama.
Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cncer de
mama, slo existe alguna relacin en aquellos casos en que se han tomado por ms de
5 aos seguidos y en mujeres menores de 25 aos, en este caso el incremento del
riesgo es de 1,6 veces.
Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es tambin un factor de relativa
importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermedad. La American
Cancer Society ha establecido pautas dietticas basadas en la investigacin, para
reducir el riesgo de ste y otros tipos de cncer, as diversos autores admiten que el
consumo de grasas saturadas, as como la obesidad podran ser factores
predisponentes para el cncer de mama, sobre todo en mujeres postmenopusicas.
Tambin existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco
estaran relacionados con el cncer de mama.
3.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer, es la que ocupa el


primer lugar en incidencia y mortalidad en nuestro pas, tambin es la neoplasia ms
temida por las mujeres y es percibida como fatal an por muchas de ellas, quienes
tienen miedo de los resultados de cualquiera de los tratamientos planteados.
Esta enfermedad es la que causa ms muertes en la mujer americana que cualquier
otra enfermedad maligna. Cada ao, en los Estados Unidos, cerca de 200,000 nuevos
casos son diagnosticados y 40,000 muertes son atribuidas a esta enfermedad. Cerca
de 1 de cada 14 mujeres americanas desarrollarn cncer de mama durante su vida y
este porcentaje tiene una gran expectativa de aumento.
Los porcentajes de incidencia y mortalidad por cncer de mama son aproximadamente
cinco veces ms altas en Nortea-mrica y el Norte de Europa que en muchos pases de
Asia y frica. Los pases sudamericanos tienen porcentajes de incidencia intermedios
entre estos extremos.
Las estadsticas nacionales tan difciles de obtener debido a la desactivacin del

Registro de Cncer de Lima Metropolitana desde el ao de 1978, pero que felizmente


fue reactivado el ao 1990, nos vuelve a mostrar las cifras reales de lo que est
ocurriendo con el Cncer de Mama en nuestra ciudad. En el ltimo registro del ao
1978 el cncer de mama ocupaba el tercer lugar en incidencia y mortalidad despus
del Cncer de Cuello Uterino y del Cncer de Estmago. En el informe correspondiente
al ao 1991 el Cncer de Mama est en segundo lugar, ocupando el primer lugar en
mortalidad, y las ltimas estadsticas publicadas en agosto de 1998 y correspondientes
al ao 1993, muestran que el Cncer de Mama ha pasado a ocupar el primer lugar en
incidencia y mortalidad, seguido por el Cncer de Cuello Uterino y el Cncer de
Estmago.
Segn estas mismas estadsticas citadas por la misma fuente, el Registro de Cncer de
Lima Metropolitana, el Cncer de Mama tiene una tasa de incidencia de 31,82 (TEE por
100,000) y una tasa cruda por 100,000 de 24,28. El riesgo acumulado de desarrollar
cncer, hasta los 74 aos de edad, es de 3,5%, es decir 1 de cada 29 mujeres tiene el
riesgo de desarrollar cncer de mama hasta los 74 aos de edad. En el caso de los
hombres la proporcin es muy baja siendo la relacin mujer:hombre de 168:1, o sea,
que por cada 168 casos de cncer de mama en mujeres hay 1 caso de cncer de
mama en hombres.
4.

DIAGNSTICO

Se hace considerando que la mama es un rgano fcilmente accesible al examen y por


consiguiente susceptible de un diagnstico rpido, para ser sometida a un tratamiento
precoz y adecuado y as obtener excelentes resultados incluso cosmticos, con una
sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas y nuestro medio
ms especficamente, la realidad es otra.
Esta dificultad para el diagnstico inicial del cncer de mama, se debe a varios
factores. En primer lugar la falta de educacin de nuestra poblacin que no acude a
exmenes rutinarios de mama sino cuando la enfermedad ya est muy avanzada. Por
otra parte, generalmente la mama no es examinada en el examen fsico de rutina y
adems cuando esto ocurre, el mdico, el cirujano o gineclogo general que examina la
mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada.
El diagnstico de los tumores de la mama, bsicamente comprende: El examen Clnico,
el Diagnstico por Imgenes, y el Diagnstico por Tcnicas de Biopsia (Lmina 51).
El Examen Clnico
El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia
mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patologa, por una historia clnica
cuidadosa, teniendo en cuenta todos los sntomas especficos de la patologa mamaria,
dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, as como a su
historia ginecoobsttrica, todos estos datos nos permitirn luego catalogar a la
paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a esto
planificar el seguimiento y control en el futuro.
El diagnstico de una dolencia mamaria as como el diagnstico diferencial entre las
varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y
minuciosidad con que el mdico realiza el examen mamario.
Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y

requiere del establecimiento de una rutina uniforme y sistemtica que incluye la


observacin de las mamas, la palpacin de ellas, as como de las regiones axilares y
supraclaviculares, en busca de adenopatas. No debe realizarse el examen antes del
periodo menstrual, porque la ingurgitacin glandular podra inducir a una falsa
interpretacin; el mejor momento para el examen en la mujer premenopusica es una
semana despus de terminado su ciclo menstrual.
El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del mdico y
descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observacin debe buscarse la
existencia de alguna asimetra mamaria o alteracin de conformacin de las mamas,
sta ltima traducida por reas de retraccin cutnea, tumefac-ciones visibles,
alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o
exuberancia de la red venosa. Tambin debe prestarse atencin a la areola y el pezn,
buscando eventuales retracciones o desviacin del eje del pezn, que puede alertarnos
sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que
levante los brazos, pues esta posicin podr evidenciar alguna retraccin de la piel o
desviacin del pezn ocasionado por un tumor.
En seguida se procede a la palpacin de las mamas, la cual debe ser realizada en
ambas posiciones: sentada y decbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos
debajo de la cabeza se procede a la palpacin cuidadosa del tejido mamario, con la
yema de los dedos y con pequeos movimientos circulares de cuadrante en cuadrante
para llegar finalmente al pezn, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes
superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan
las tumo-raciones, tambin debe presionarse suavemente el pezn, buscando alguna
dureza o secrecin.
Cuando se encuentra una tumoracin, deben recordarse los siguientes caracteres:
Tamao, Localizacin, Configuracin y Consistencia, Grado de fijacin a la piel, al tejido
mamario, al msculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia
clnica refirindolos de acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centmetros del
pezn.
El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones
supraclaviculares, la axila debe examinarse con el brazo completamente relajado,
luego se desplaza la mano contra la pared del trax, de abajo hacia arriba, enseguida
se examinan las regiones supraclaviculares, el ngulo interno de la regin
supraclavicular es el sitio ms frecuente de metstasis en cncer de la mama.
El examen clnico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser
completado con un examen del abdomen, con especial nfasis en el Hgado, as como
tambin el trax y la cavidad plvica.
Un alto porcentaje de los cnceres son descubiertos por la paciente, por eso la tcnica
del Autoexamen peridico y mensual debe ser enseada a cada paciente despus de
realizado el examen fsico de las mamas.
El Autoexamen de las Mamas es el mtodo ms sencillo, econmico y eficaz, para un
pas como el nuestro, en lo que respecta a un mtodo masivo de despistaje de las
enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocndose frente a
un espejo observe tamao y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia
arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta
maniobra. En la posicin de decbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con

la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por
cuadrante incluyendo toda la mama, pezn y al final la axila. Cualquier anormalidad
que ella observara, deber consultar con el especialista.

Diagnstico por Imgenes

El pronstico del cncer de mama est directamente relacionado a la extensin de la


enfermedad al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnstico precoz
ms un adecuado tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronstico de vida. Es
por ello que en este momento es necesario establecer con el mayor margen de certeza
la verdadera extensin de la enfermedad.
Luego del Examen Clnico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el
diagnstico del cncer de mama, existen muchos mtodos auxiliares en el rea de
Imgenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad.
Analizaremos los ms importantes y utilizados en la actualidad y estos son:
- La Mamografa.
- La Ecografa.
- La Resonancia Magntica.
La Mamografa
Desde el ao 1950, en que se desarroll la tcnica especial de Mamografa, este
examen de diagnstico por imgenes, que con los aos se ha desarrollado mucho y ha
alcanzado un altsimo grado de certeza, es un auxiliar de primera lnea para conseguir
estos objetivos. Ha tenido algunas evoluciones tcnicas importantes en los ltimos
aos, con una consecuente mejora en la calidad de las imgenes y por consiguiente en
su capacidad diagnstica.
Al contrario del trax, donde existen grandes diferencias de densidades en sus
elementos constituyentes (hueso, msculos, grasa, etc.) que facilitan la lectura de la
radiografa, en la mama esa tarea est dificultada porque las diferentes estructuras
componentes del rgano tienen densidades muy semejantes entre s. Por eso es
necesaria una optimizacin de la tcnica para crear el mximo de contraste posible
entre pequeas diferencias de densidades. De esta forma las lesiones neoplsicas (y
las otras) sern tanto mejor visualizadas, cuanto mayor sea el contraste obtenido entre
la lesin y el medio circundante.
La mamografa moderna puede detectar lesiones muy pequeas de ms o menos 5
mm, lesiones que son imposibles de palpar, as como las microcalcificaciones (menores
de 1 mm) que son un elemento primordial en la deteccin precoz del cncer de la
mama, ya que el 71% de los llamados Cncer de Mama Mnimo son diagnosticados
por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con una mamografa de elevada calidad,
alrededor de 5 a 10% de los cnceres no son diagnosticados por esta tcnica. Una de
las causas ms frecuentes para este hecho son las mamas radiolgicamente densas,
que estn compuestas casi fundamentalmente por tejido fibroglandular denso
(frecuente en los grupos etreos jvenes), por este motivo no se debe solicitar
mamografa a una paciente menor de 35 40 aos, esto de acuerdo al criterio del
especialista, porque las lesiones malignas pueden ser muy difciles de distinguir del
tejido normal envolvente que no ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles
(sera como buscar una bola blanca de billar en un campo de nieve). Los criterios
mamogrficos ms importantes de sospecha de cncer mamario son:

1.2.3.4.5.6.-

Una tumoracin dominante o asimtrica.


Microcalcificaciones tpicas.
Un patrn estelar de tejido ms denso.
Bandas de tejido ms denso hacia la periferia.
Retraccin cutnea o del pezn.
Engrosamiento de la piel.

De acuerdo a todos estos datos, la interpretacin de una placa mamogrfica requiere


de experiencia y pericia considerables pues slo con ellas puede mantenerse dentro de
lmites razonables la proporcin entre biopsias positivas y negativas.
Otras tcnicas mamogrficas a disposicin de los especialistas, son la Galactografa, la
Neumocistografa y la Localizacin de la lesin por Agujas.
La Galactografa es un examen que consiste en una mamo-grafa luego de la inyeccin
de sustancia de contraste por uno o ms conductos galactforos y se emplea en los
casos en los que hay secrecin hemtica o serohemtica y en los que hay secrecin
serosa unilateral y por un poro del pezn.
La Neumocistografa es un procedimiento no muy usado y que consiste en la inyeccin
de aire en una cavidad qustica para estudiar sus contornos y lesiones intraqusticas.
La Localizacin por Agujas es una tcnica mamogrfica ideada por Kopans y utilizada
para el diagnstico de lesiones no palpables y que consiste en la colocacin de una
Aguja en la zona sospechosa, localizada sta, por la luz de la aguja se introduce un
Arpn o alambre flexible cuya punta en forma de anzuelo seala la lesin, en este
examen debe haber una comunicacin adecuada entre el radilogo que localiza la
lesin y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el tejido extirpado debe
radiografiarse para verificar que la lesin haya sido extirpada completamente, lo que
ayuda a prevenir la necesidad de una reintervencin quirrgica cuando la tumoracin
no se extirp completamente en la primera operacin.
La Ecografa
Este importante mtodo auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez ms importante
como un medio para complementar el diagnstico de una patologa mamaria, su
capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clnico-mamogrfico, ha
sido progresivamente reconocida. Despus de la mamografa es el mtodo iconogrfico
ms importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda
muchas veces a establecer si una asimetra de densidad en la mamografa tiene un
substrato patolgico o slo es simplemente una variacin de lo normal.
El uso de la ecografa no se limita por lo tanto a la diferenciacin entre la naturaleza
slida o qustica de un ndulo diagnosticado en la mamografa, su habilidad va ms
all, pues consigue caracterizar una formacin qustica y un ndulo slido en
probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcal-cificaciones son una
importante limitacin de la ecografa, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no
podr ser utilizada por rutina en el diagnstico precoz del cncer de mama. Cuando
existe concordancia entre el examen clnico y los hallazgos mamo y ecogrficos, la
certeza de la impresin diagnstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En
algunos casos particulares la ecografa deber ser considerada como un mtodo de
primera lnea, complementado o no por la mamografa, as tenemos estas tres

indicaciones en las que la ecografa es la opcin primaria:


1.2.3.-

Mujeres jvenes, menores de 30-35 aos.


Mujeres grvidas o en perodo de lactancia.
Seguimiento de la Mastopata Fibroqustica.

La Resonancia Magntica
Este mtodo, que es lo ms reciente en el diagnstico por imgenes, se desarroll con
la esperanza de que fuera especfico para tumores malignos, pero se han encontrado
ciertas limitaciones tcnicas, adems de su alto costo. Tiene indicaciones muy
restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros
mtodos son menos sensibles:

1.

Sospecha de recidiva tumoral 6 meses despus de una intervencin quirrgica,


o un ao despus de radioterapia.

2.

Seguimiento de prtesis mamarias (mayor capacidad de deteccin de roturas


extra y sobre todo intraprotsicas).

3.

Examen de 3 lnea en algunas situaciones clnicas dudosas en que haya


discordancia entre los restantes medios diagnsticos (incluido el estudio
Anatomopatolgico).

Diagnstico por Tcnicas de Biopsia

Un captulo importantsimo en el diagnstico de las lesiones malignas de la mama, es


de las Biopsias; es decir la obtencin de clulas o trozos de tejido para el estudio
Citolgico o Histolgico de una tumoracin mamaria sospechosa de cncer.
Las tcnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los ltimos
aos. Bsicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus
siglas en Ingls (FNAC), La Biopsia de Tru-cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia
Incisional y La Biopsia Congelacin.
BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un mtodo sencillo y rpido que
puede ser realizado en el consultorio y que en la mayora de las veces no necesita de
anestesia local; consiste en la utilizacin de una jeringa de 20 cc y una aguja que
puede variar entre 19-21 G.
Despus de la desinfeccin de la piel, el ndulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos,
luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoracin; antes de penetrarla, se
hace presin negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivn as como de
rotacin, se obtiene material para el anlisis. Se retira la aguja y el material obtenido
se extiende sobre una lmina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado
al Citlogo.
Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cncer en
las que el informe slo ser de positivo o negativo a clulas neoplsicas, no da el tipo
histolgico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con
Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difcil obtener
material suficiente para el estudio, es til en la puncin de quistes mamarios, aunque
la tcnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con

tumoraciones profundas y aqullas con trastornos de la coagulacin.


La BAAF es una tcnica de fcil ejecucin, relativamente indolora, necesita poco
material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rpida por parte de Anatoma
Patolgica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluacin que
caracteriza el estudio de los ndulos mamarios: Clnico,
Imagenolgico y Biopsia. Con la conjuncin de estos tres factores trabajamos con
niveles de error cercanos al 1 %. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen
de error sube muchsimo.
Biopsia de Tru-cut.- ste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF,
vamos a obtener material para el estudio Histolgico y no solamente citolgico.
Despus de la desinfeccin de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequea
incisin a travs de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva
pistola. El ndulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja
har un avance de cerca de 1,5 cm, trayendo consigo un cilindro del mismo tamao de
tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para anlisis.
Este mtodo se usa siempre que se desee una caracterizacin histolgica o
eventualmente para una reevaluacin de una BAAF no concluyente. Tiene
contraindicaciones y complicaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre
considerando las diferencias en el calibre de las agujas.
Es importante mencionar que este tipo de biopsia tambin se emplea mediante la gua
mamogrfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamgrafo con Biopsia
Estereotxica, en el cual la paciente va en la posicin de decbito ventral en una
camilla especial en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo,
mediante un dispositivo automtico y dirigido por computadora, de acuerdo a la
imagen mamogrfica que se ve en ese momento, la aguja Tru-cut es dirigida y
disparada autom-ticamente hacia la lesin que se desea biopsiar. Esta tcnica
bsicamente se emplea en lesiones no palpables, tambin se tiene acceso a una
caracterizacin histolgica.
Biopsia Excisional.- Ha sido la tcnica ms usada durante aos, pero actualmente
viene siendo sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una tcnica de
ms complicada ejecucin por implicar un manejo quirrgico, requiere de una sala de
operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayora slo se
emplea el bloqueo local.
Despus de la desinfeccin y la anestesia local, mediante la tcnica ms adecuada se
extirpa la lesin, la cual es enviada para su estudio inmediato o diferido, de acuerdo al
criterio del cirujano. Habitualmente se deja un dren en la herida operatoria, que es
retirado al da siguiente. La paciente puede ser dada de alta el mismo da con las
respectivas indicaciones. Es pues, una tcnica que requiere mayores cuidados pre,
intra y postoperatorios, con ms morbilidad y consumo de tiempo por parte de los
servicios de salud, pero que nos permite el estudio histolgico y dosaje de receptores y
anlisis inmunocitoqumicos.
Actualmente sus indicaciones son algo restringidas dados los factores arriba
mencionados, utilizndose bsicamente cuando la BAAF o la Tru-cut no dan resultados
concordantes con la clnica.
Biopsia Incisional.- Es una tcnica prcticamente abandonada, en la que se retira

slo una cua de tejido. Tiene como complicaciones principales la formacin de


hematomas, infeccin de herida operatoria y eventualmente invasin de la piel por el
tumor maligno. Se utiliza como ltimo recurso, en grandes masas en las que la BAAF o
la Tru-cut fallan en el establecimiento de un diagnstico correcto para poder iniciar la
teraputica respectiva.
Biopsia Congelacin.- Es una tcnica que corresponde prcticamente a una biopsia
excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatolgico
inmediato y que de acuerdo a esta respuesta ir a condicionar la continuacin de la
intervencin quirrgica (Mastectoma, Ampliacin de los mrgenes de reseccin en
Tumorectoma, etc.).
Bsicamente su empleo debera estar limitado a la definicin intraoperatoria de los
mrgenes de reseccin cuando se realiza ciruga de conservacin en los tumores
malignos sujetos a Tumorectoma.
5.

CLASIFICACIN

Dentro de la patologa mamaria en general y del Cncer de Mama en particular existen


dos tipos de clasificacin que es imprescindible conocer: una es la Clasificacin
Patolgica de los Tumores y la otra es la Clasificacin Clnica TNM.
Clasificacin Patolgica
La clasificacin de los tumores en general ha evolucionado considerablemente a travs
de los tiempos, sin embargo la clasificacin que se usa hoy en da no difiere mucho en
sus caractersticas principales de la que se usaba hace mucho tiempo. Entonces como
ahora los tumores fueron divididos en grupos de acuerdo a su apariencia, su conducta,
su sitio de origen y su tejido de origen. Esta divisin de los tumores de acuerdo a su
tejido de origen rpidamente se convirti en la principal base de clasificacin y desde
hace aproximadamente 100 aos qued bien establecida la clasificacin de las
neoplasias prcticamente tal como la conocemos hoy en da.
I.

Enfermedad de Paget del Pezn

II.
A.

Carcinoma de los Conductos Mamarios:


No Infiltrantes
1.- Carcinoma Papilar
2.- Comedocarcinoma

B.

Infiltrantes
1.2.3.4.-

III.
A.
B.

Carcinoma Papilar
Comedocarcinoma
Carcinoma Escirro (marcada Fibrosis)
Carcinoma Medular con infiltracin
Linfocitaria

Carcinoma de los Lbulos Mamarios:


No Infiltrante
Infiltrante.

IV.

Carcinomas poco frecuentes:

1.2.3.-

Carcinoma Intraqustico.
Carcinoma de la Glndula Sudorpara
Carcinoma Espinocelular o Escamoso

Clasificacin Clnica
En el campo mdico en general y en Oncologa particularmente, la primera prioridad
radica en comparar los resultados de los diferentes procedimientos que emplean las
instituciones especializadas en el tratamiento del Cncer. Para que tal comparacin de
resultados tenga validez cientfica cuando se utilizan distintos mtodos teraputicos,
existe la imperiosa necesidad de que la evaluacin en todos los pacientes se haga en
un mismo momento o periodo del transcurso de la enfermedad, es decir, cuando la
progresin, extensin, etapa o estado clnico sea similar. No se puede considerar
adecuada la comparacin de un cncer localizado con otro diseminado.
El conocimiento de una clasificacin del cncer de la mama no solamente es til porque
refleja la probable historia natural de la enfermedad, sino que su conocimiento sirve de
base para su tratamiento racional, da una idea acerca del pronstico y permite la
comparacin de resultados de series diferentes.
La clasificacin de los tumores de la mama ha tenido muchas variaciones desde la
creacin de la primera clasificacin por la Unin Internacional contra el Cncer en
1958, fue aqu que se definieron las caractersticas locales del tumor T, las
caractersticas de los ganglios axiales y de la cadena mamaria interna N, as como la
ausencia o presencia de enfermedad a distancia, metstasis, M.
La clasificacin TNM de la UICC (5 edicin), es la utilizada por nosotros por ofrecer
mejores alternativas para la eleccin del tratamiento, pero es necesario aclarar que la
clasificacin propuesta por la AJC es asimismo difundida y empleada en otros centros
especializados.
T
Tis

T0
T1

Tumor primario
Carcinoma preinvasivo (Carcinoma In Situ). Carci-noma Intraductal no
infiltrante o Enfermedad de Paget del Pezn sin tumor demostrable (con
tumor palpable es clasificada de acuerdo al tamao del tumor).
Tumor no palpable en la mama
Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor
T1a
no mayor de 0,5 cm
T1b

mayor de 0,5 cm pero no ms de 1 cm

T1c

Mayor de 1cm pero no ms de 2 cm

T2

Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm en su dimetro mayor.

T3

Tumor de ms de 5 cm en su dimetro mayor


Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal o a la
piel
T4a
Con fijacin a la pared costal

T4

T4b

Con edema, infiltracin o ulceracin de la

piel de la mama.
T4c
N
NX
N0
N1
N2
N3
M
MX
M0
M1

Ambos criterios de T4a y T4b.

T4d
Carcinoma Inflamatorio
Ganglios Linfticos Regionales.
Ganglios no pueden ser evaluados
Ganglios Homolaterales no palpables
Ganglios axilares metastsicos homolaterales mviles
Ganglios axilares metastsicos homolaterales fijos entre s o a otras
estructuras
Metstasis a la cadena mamaria interna homolateral
Metstasis a Distancia.
Metstasis a distancia no puede ser evaluada
No existe evidencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia presente

Una vez evaluada esta clasificacin TNM, nos valemos de ella para considerar los 4
Estados Clnicos.
ESTADIO I:
T1

N0

M0

ESTADIO II.
T0
T1
T2
T2
T3

N1
N1
N0
N1
N0

M0
M0
M0
M0
M0

ESTADIO III:
Cualquier T3 con cualquier N

M0

Cualquier T4 con cualquier N

M0

ESTADIO IV:
Cualquier T

con cualquier N

M1

De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estados corresponden a
situaciones operables de inicio y los dos ltimos corresponden a situaciones
inoperables, que deben ser sometidos a Quimioterapia previa y una nueva evaluacin o
estadiaje, para una reconsideracin de las armas teraputicas. Como fcilmente se
desprender, el pronstico empeora a medida que los estados aumentan. As en las
estadsticas generales vemos que el pronstico de sobrevida a los 5 aos para el
Estado I es de 86%, para el Estado II es de 58%, para el Estado III de 46%, y para
el Estado IV disminuye a 12%. De aqu se desprende la gran importancia que tiene el
despistaje y diagnstico precoz de esta enfermedad, antes de que los tumores sean
palpables. Condicin sta indispensable para obtener los mejores resultados no slo
cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad.

6.

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO EN CNCER


INTRODUCCIN

La enfermedad cancerosa en una enfermedad crnica, que se caracteriza por evolucionar en


fases, terminando finalmente en la curacin, la supervivencia prolongada o la muerte del
paciente.
Todo se inicia con la transformacin de una o varias clulas, el tumor evoluciona y progresa,
se generan las metstasis y finalmente la muerte del individuo.
La multiplicacin de las clulas tumorales tiene una curva sinusoidal, con una fase preclnica
indetectable, hasta aproximadamente 10 clulas (tumor de 1 cm. de dimetro), luego la
etapa detectable, hasta la muerte del paciente cuando el nmero de clulas tumorales llega
a 10 elevado a 12.
Las clulas cancerosas poseen biomolculas necesarias para la supervivencia, la
proliferacin, la diferenciacin y la expresin de funciones especficas, pero la incapacidad
para regularlas produce la alteracin fenotpica y la transformacin maligna. Se altera la
capacidad de proliferacin, diferenciacin (anaplasia) y organizacin.
Una alteracin de la proliferacin y diferenciacin celular (displasia, carcinoma in situ)
precede a la invasin. A partir de la invasin existe el riesgo de la diseminacin linftica y
hematgena. El proceso de invasin y metstasis incluye mltiples etapas en la que
intervienen factores favorecedores y factores negativos. As se produce la angiognesis y
luego las metstasis.
Casi todos los cnceres son causados por una anormalidad gentica de las clulas
transformadas.
Las anormalidades pueden ser:
1. Hereditarias: presentes desde el nacimiento, moduladas por una compleja
interaccin entre carcingenos y el genoma del husped.
2. Adquiridas:

Error en la replicacin (errores al azar)

Efecto de carcingenos (qumicos o fsicos)

Oncogenes y Genes Supresores de Tumor


Se trata de genes que codifican para una protena involucrada en la proliferacin celular.
Los oncogenes (proto-oncogenes) favorecen la proliferacin celular. Los genes supresores de
tumor desfavorecen la proliferacin celular.
La mutacin, la amplificacin Genes y los rearrangements (translocaciones e inversiones) son
los mecanismos por los cuales se pierde el equilibrio de estos reguladores.
Las clulas de tumores benignos crecen solo localmente, y no son capaces de diseminarse.
En cambio las clulas malignas invaden tejidos vecinos, infiltran vasos sanguneos y son
capaces de dar metstasis. La secuencia temporal aparente es una mutacin que inactiva
un gen supresor, existe proliferacin celular, ms mutaciones inactivan los genes de

reparacin del DNA, los proto-oncogenes mutan a oncogenes, se producen ms mutaciones,


inestabilidad gentica y progresin a metstasis.

FACTORES DE RIESGO PARA CNCER


Factor de riesgo para cncer es cualquier situacin que incremente la probabilidad de
desarrollar un cncer. Algunos factores de riesgo pueden ser cambiados, otros en cambio
son no modificables. Algunos factores se asocian a la causa del cncer, pero demostrar
causalidad es difcil.
Tener un factor de riesgo significa tener mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad,
NO significa que se va a tener cncer (necesariamente). Algunos pacientes con varios
factores de riesgo nunca desarrollarn cncer, otros sin factores desarrollarn la
enfermedad. Personas con factores de riesgo, que desarrollaron cncer, nunca podrn
demostrar que fue ese factor el causante. Sin embrago al hacer anlisis estadsticos
poblacionales la asociacin matemticamente es evidente.
Diferentes factores de riesgo favorecen distintos tipos de cnceres. Se supone que el 75%
de los cnceres podran evitarse, suprimiendo los factores de riesgo prevenibles.
Factores de Riesgo No Modificables
1. Edad: el envejecimiento es un proceso fisiolgico, que aumenta progresivamente la
probabilidad de desarrollar cncer. Esto estara dado por la probabilidad
matemtica aumentada de acumular una mayor cantidad de mutaciones, que podran
potencialmente favorecer la aparicin y/o la progresin de la enfermedad tumoral.
2. Historia Familiar de Cncer: algunos tumores cuando estn presentes en familiares
cercanos se ha demostrado epidemiolgicamente que aumenta la incidencia en otros
miembros de la familia. Ejemplos de esto son melanoma, mama, ovario y prstata.
3. Comorbilidad: el antecedente de un cncer previo es un gran factor de riesgo. En
cncer de mama la probabilidad de un cncer de mama contralateral aumenta
muchas veces en relacin a la poblacin general. La diabetes es una enfermedad
que aumenta la probabilidad de aparicin de algunos cnceres.
4. Enfermedades Genticas Hereditarias: algunas alteraciones hereditarias raras
favorecen la aparicin del cncer, como por ejemplo Alteraciones Cromosmicas
(Down, Klinefelter, etc.), Sndromes Hamartomatosos, Sndromes de Dficit
Inmunitarios, etc.
Hbitos (Factores de Riesgo Modificables)
1. Tabaco
El tabaco aumenta significativamente el cncer de pulmn, que es el ms prevenible de los
cnceres en la sociedad occidental. Se estima que el tabaquismo da cuenta de al menos del
30% todas las muertes por cncer, y del 87% de las muertes por cncer de pulmn
especficamente. (Source: Cancer Facts and Figures 2008). En Chile la tasa de mortalidad
por cncer de pulmn el ao 2006 fue de 14,7 por 100.000 habitantes, con 2411 muertes.

En la segunda regin del pas la mortalidad de varones ese mismo ao lleg a 44.2 por
100.000. Se desconoce la incidencia de la enfermedad, ya que no es una enfermedad de
notificacin obligatoria.
El tabaco aumenta tambin el riesgo de cncer de: boca, cavidad nasal, laringe, faringe,
esfago, estomago, hgado, pncreas, rin, vejiga, crvix uterino, y leucemia mieloide
aguda. (Source: Cancer Facts and Figures 2008).
En USA, el tabaquismo fue responsable de 1 de cada 5 muertes, estimndose 438,000
muertes prematuras por ao entre 1997 al 2001. (Cancer Facts and Figures 2008).
El consumo de cigarrillos per cpita es actualmente ms bajo que al inicio de la segunda
guerra mundial. Sin embargo se estima que el 24% de los hombres y 18% de mujeres fuman, y
el 80% fuma diariamente. (Source: MMWR, Nov. 9, 2007: Cigarette Smoking Among Adults -United States 2006).
En 1997 el 48% de varones en USA high school y el 36% de mujeres fumaban. El porcentaje
disminuy a 32% en varones y 25% en mujeres el 2005. (Source: Cancer Facts and Figures
2008). Sin embargo la situacin en Chile es diametralmente opuesta. Por ejemplo, en la
regin metropolitana el consumo de tabaco llega a casi 34% en jvenes entre 13 y 15 aos,
siendo una de las tasas ms altas del mundo. Las mujeres adolecentes chilenas fuman casi
el 40%. Todos estos datos hacen pensar que en un plazo mediano tendremos una gran
epidemia de cncer de pulmn muy superior a la actual y mucho mayor que en el resto del
mundo.
Cada ao 3.000 adultos no fumadores mueren de cncer de pulmn por ser fumadores
pasivos. Se estima que cada ao 35.000 fumadores pasivos mueren de enfermedad cardiaca
a causa del cigarrillo. (Source: Cancer Facts and Figures 2008).
El tabaquismo causa $167 billones de dlares anuales en costos relacionados con salud,
incluyendo costos por prdida de productividad a causa de muerte prematura
(Source: Cancer Facts and Figures 2008).
2. Actividad Fsica
La actividad fsica se asocia con la disminucin de riesgo de cncer de colon y mama (en
especial el cncer con Receptores Hormonales negativos). Los individuos con alto nivel de
actividad fsica tienen menor riesgo de cncer de prstata (con un riesgo relativo de 0.69).
3. Alcohol
El alcohol aumenta el riesgo de: Ca colon, Ca mama, Ca orofaringe y Ca esfago. Se estima
que el 3.6% de los cnceres se deben a alcohol. El riesgo se correlaciona con la dosis, es
decir, no existen dosis sanas de alcohol desde la perspectiva del cncer, y mientras mayores
sean aumentan el riesgo de desarrollar cncer.
4. Factores Dietticos
La dieta aparentemente incide en el riesgo de desarrollar diversos cnceres. Esto parece
evidente estudiando la incidencia y mortalidad de diversos tumores en diferentes culturas,
con costumbres dietticas distintas. Con esta hiptesis se ha dado origen a cientos de

estudios que han tratado de identificar alimentos o estilos de alimentacin que favoreceran
o disminuiran el riesgo de cncer. Sin embargo por las caractersticas de los parmetros
estudiados es muy difcil lograr una asociacin categrica. Problemas metodolgicos y un
bajo nmero de pacientes estudiados (insuficientes) hacen que los resultados sean
contradictorios, o con resultados que demuestran cierta asociacin que es muy dbil.
Resumiendo se podra decir lo siguiente:

GRASAS: existen estudios contradictorios entre la asociacin de ingesta de grasa y


cncer de colon. Hay resultados contradictorios entre la asociacin de ingesta de
grasas y Ca de mama. Un alto consumo de grasa animal aumenta el riesgo de
cncer de prstata (los pacientes con bajos niveles de testosterona son quienes
tienen baja ingesta de grasa).

INGESTA DE CARNE: existe asociacin entre la ingesta de carne roja y cncer de


colon (Riesgo Relativo de 1.5). Tambin se ha asociado la ingesta de carnes rojas
con cncer de recto.

CALORIAS TOTALES Y PESO CORPORAL: la obesidad se asocia a cncer colorrectal,


Cncer de Mama, Cncer de Endometrio, Cncer esofgico, Cncer renal y Cncer de
Esfago. Existe una asociacin algo ms dbil con cncer Heptico, Pancretico,
Vesicular y Ovrico.

Se sabe que el aumento de peso aumenta los niveles de la enzima aromatasa en el tejido
graso, lo que aumenta la conversin de andrgenos adrenales (androstenediona y
testosterona) a estrgenos (estrona y estradiol), que a su vez favorece posiblemente la
aparicin y progresin de cnceres hormono-dependientes, como el cncer de mama en
mujeres postmenopausicas.
La obesidad, por otro lado favorece la insulino-resistencia, que puede provocar
hiperinsulinismo, lo que favorece el ambiente neoplsico. La hiperinsulinemia puede
favorecer la promocin tumoral y el aumento de factores de crecimiento, especialmente en
la mucosa colnica, esto explicara la asociacin entre diabetes, acromegalia y cncer de
colon.

CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS: existe una muy discreta asociacin entre el


cncer de colon distal y la baja ingesta de vegetales. Existe una muy discreta
asociacin adems entre ingesta de tomate y disminucin del riesgo de cncer de
prstata. La ingesta de soya disminuye muy levemente el riesgo de cncer de
mama. Por ltimo existe una relacin incierta entre ingesta de leche y riesgo de
cncer de ovario.

CONSUMO DE FIBRA: el aumento del volumen fecal produce dilucin de


carcingenos, y disminuye el tiempo de trnsito fecal. Al disminuir el contenido
fecal de cidos Biliares se interfiere en la conversin de cidos Biliares de primarios
a secundarios. Por otra parte, la reduccin del pH fecal disminuye la solubilidad de
los cidos Biliares libres, se inhibe la 7a-dehidroxilasa (que convierte los cidos
Biliares primarios en secundarios) y se inhibe la degradacin bacteriana del
contenido colnico.

ALCOHOL: ya descrito.

ALIMENTOS AHUMADOS, ADOBADOS Y SALADOS: existen estudios que demuestran


una asociacin de estos alimentos con cnceres digestivos, incluidos el cncer
gstrico y de colon.

VITAMINAS, CAROTENOS Y OTROS NUTRIENTES: LA Vit C y E: no han mostrado


evidencia de beneficio. La Vit D da cierto beneficio en el riesgo de cncer
colorrectal. El Calcio podra disminuir el riesgo de cncer colorrectal. El Selenio
tiene una relacin inversa de ingesta y riesgo de cncer de pulmn, colon y prstata,
pero la suplementacin no ha conseguido beneficio. Por ltimo el Folato podra
disminuir el riesgo de cncer de colon, pero la suplementacin farmacolgica no ha
mostrado beneficio.

5. Hbitos Sexuales
Existe una serie de virus que se sabe tienen un rol patognico en el desarrollo de ciertos
cnceres, o favorecen su progresin. Los cnceres involucrados a virus de transmisin
sexual son los siguientes: Cncer Cervicouterino, Hepatocarcinoma , Sarcoma de Kaposi,
Cncer de Ano, Cncer de Vulva, Cncer de Pene y el Cncer Orofarngeo.
El virus papiloma humano (algunos subtipos) tiene una altsima correlacin con el cncer
cervicouterino. Se asocia a Cncer orofarngeo y laringe, y es muy frecuente de encontrar
en el cncer de ano, vulva y pene.
El Virus de la hepatitis B y hepatitis C: se asocia a Cncer de Hgado, el hepatocarcinoma.
El Virus de la inmunodeficiencia humana: linfoma y Sarcoma de Kaposi.
El Herpes virus humano 8 (HHV8): Sarcoma de Kaposi.
6. Frmacos
Algunos medicamentos podran tener un efecto en la incidencia del cncer. Los estrgenos
usados en la terapia de reemplazo hormonal en mujeres luego de la menopausia pueden
aumentar el riesgo de: Cncer de mama, Infartos Cardiacos, Hemorragia Cerebral,
Tromboembolismo.
Los Inmunosupresores y los Citotxicos Citostticos aumentan la aparicin de nuevos
cnceres. El mejor ejemplo es la doxorubicina, quimioterapia muy usada en Cncer de
Mama, que aumenta en forma significativa la incidencia de Sndromes Mielodisplsicos y
Leucemias Agudas luego de algunos aos de su uso.
Algunos AINEs podran proteger del cncer de colon, aunque los resultados son conflictivos
(se revisar en el tema de quimioprofilaxis).
Factores de Riesgo Laborales-Ambientales
1. Qumicos
En la carcinognesis qumica se produce una Iniciacin: la modificacin del DNA.
La Promocin se refiere a efectos epigenticos que facilitan la expansin clonal de la clula
iniciada. La Transformacin Maligna se refiere a la conversin a un fenotipo canceroso, que
luego desarrolla Progresin tumoral.

Algunas sustancias asociadas a cncer son: Asbesto (Mesotelioma, Cncer de Pulmn),


Benceno (Leucemia Mieloide Aguda), Bencidina (vejiga), Cadmio, Nquel (Pulmn y Senos
Perinasales), Cloruro de vinilo (Cncer heptico, pulmn, cerebro y leucemia).
2. Infecciones
Existe una serie de infecciones, tanto virales (como ya se ha comentado) y bacterianas que
aumentan el riesgo de desarrollar cncer. Ejemplo de estas interacciones son: HPV, VHB,
VHC, HTLV-1 (Leucemia de clulas T), HIV, HHV-8, EBV (Linfoma de Burkitt), Helicobacter
pylori. La prevencin especfica de estas infecciones debera disminuir el riesgo de
desarrollar estos cnceres.
3. Radiacin
La radiacin es capaz de daar el DNA nuclear y mitocondrial en forma directa, generando
mutaciones que en muchas ocasiones son reparadas por los mecanismos de reparacin
especficos, o la clula se autoelimina por procesos apoptticos. Sin embargo muchas veces
las mutaciones se pueden fijar, lo que puede finalmente llegar a ser una lesin neoplsica.
1. Radiacin UV: aumenta el riesgo de cncer de piel, tanto melanoma como no
melanoma. Existe cerca de 1 milln de casos por ao en el mundo, 59.000 casos
anuales de melanoma en USA, con 7.770 muertos al ao, y cerca de 2.820 muertos de
no-melanoma.
2. Radiacin Ionizante: se puede producir como consecuencia de contaminacin en
accidentes nucleares, lo que aumenta el riesgo de cncer de tiroides, leucemias,
cncer de mama, pulmn y gstrico. Los Rayos X diagnsticos (radiografas y
Tomografas Computadas) en dosis elevadas aumentan tambin la aparicin de
sarcomas. La Radioterapia para tratar el cncer es conocida en su asociacin con
sarcomas.
El Radn es la fuente de radiacin ionizante ms importante en la poblacin general. Se
trata de un gas radiactivo producto del decaimiento del uranio, se libera desde las rocas y la
tierra. No tiene olor, sabor ni color. En zonas poco ventiladas puede concentrarse
peligrosamente. Todos respiramos Radn regularmente. Ingresa a casas por grietas en los
pisos y muros. Aumenta probadamente el riesgo de cncer de pulmn.

QUIMIOPREVENCIN
Se llama quimioprevencin al uso de medicamentos para disminuir la probabilidad de
desarrollar cncer.
El tamoxifeno, un antiestrgeno directo, con actividad agonista asociada, demostr en el uso
profilctico disminuye el riesgo de cncer de mama en pacientes de alto riesgo. En un
estudio con 13.388 pacientes hubo una reduccin de 50% del riesgo de carcinomas invasivos y
no invasivos. Por su actividad agonista aumenta el riesgo de cncer de endometrio, y de
eventos tromboemblicos, pero en mucha menor proporcin que el beneficio que da en
cncer de mama. Raloxifeno tendra beneficio similar, pero con menor actividad agonista
Los Anti inflamatorios no esteroidales (AINEs) como la Aspirina y otros podran disminuir el
riesgo de cncer. cido acetil saliclico en dosis de 100 no disminuira los riesgos de cncer

de colon, pero s dosis de 325 y mayores. Celecoxib, un AINE COX II ms especfico,


disminuira el riego de desarrollar plipos en poliposis adenomatosa familiar, pero tiene
efectos cardiovasculares adversos.
Finasteride, un antiandrgeno que disminuye la actividad de la 5-alfa reductasa, disminuye
el riesgo de cncer de prstata en pacientes de alto riesgo (18.4% vs 24.4%, riego relativo de
0.7), pero aumentaron los tumores de alto grado. An no es una recomendacin estndar.

RECOMENDACIONES A LA POBLACIN GENERAL


Es muy importante educar a la poblacin en un estilo de vida saludable, que permita
disminuir la incidencia de cnceres potencialmente prevenibles. La disminucin de los
riesgos aunque sean muy sutiles a nivel individual pueden generar un enorme impacto a nivel
poblacional.
El cncer emerge como la enfermedad de la vejez, y considerando que la expectativa de
vida aumenta progresivamente a nivel mundial y especficamente en Chile, sumado al
aumento creciente de la poblacin general, se espera que sea el principal problema de salud
en los prximos 100 aos.
Es obvio que en toda enfermedad, pero en especial el cncer, la prevencin es infinitamente
ms costo-efectiva que la curacin, que habitualmente no es posible. Y la educacin es
tarea de todo profesional y tcnico involucrado en el rea de la salud.
Las siguientes son las recomendaciones generales para todos:
1. EVITAR EL TABACO: cada cigarrillo que se consume aumenta el riesgo de cncer,
enfermedad pulmonar crnica y enfermedad cardiovascular, de tal forma que se debe
recomendar fuertemente el cese inmediato y completo del hbito tabquico. Se
deben recomendar estrategias viables, que incluyan terapia psicolgica, psiquitrica
(si fuera necesario) y uso de medicamentos adyuvantes para terminar con el consumo
de tabaco. Se debe incentivar activamente el respeto por los lugares comunes
cerrados libres de humo, dado el dao que se produce en los fumadores pasivos.
2. TENER ACTIVIDAD FISICA REGULAR: el ejercicio aerbico de mnimo 20 minutos 3
veces por semana, que ayudar a prevenir cncer y enfermedades cardiovasculares.
3. MANTENER UN PESO SALUDABLE
4. DIETA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS, BAJA EN GRASAS
5. LIMITAR LA INGESTA DE ALCOHOL: no existe una dosis saludable de alcohol en la
prevencin del cncer. Se debe sopesar equilibradamente el beneficio del consumo
de vino en forma regular para mejorar el riesgo cardiovascular con el riesgo de
desarrollar cncer, individualizando la recomendacin
6. EVITAR INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL: en Chile an tenemos una incidencia
de cncer de crvix muy elevada. El uso ms masivo de preservativos, una
sexualidad responsable, y posiblemente el uso de la vacuna contra el papiloma virus
posiblemente disminuyan la incidencia de este cncer, como ya ha ocurrido en los
pases desarrollados.

7. EVITAR EL EXCESO DE SOL: la explosin de los cnceres de piel (los ms frecuentes


en todo el mundo) debe combatirse con concientizar a la poblacin de la proteccin
solar, en la exposicin al sol recreacional y laboral.
8. SOMETERSE A SCREENING RECOMENDADOS: materia de otra exposicin

DIAGNSTICO PRECOZ
Se estima que a nivel mundial el ao 2005 fallecieron 7.6 millones de personas debido al
cncer, es decir, en un solo ao en el mundo murieron ms personas por cncer que toda la
poblacin de Santiago de Chile. El cncer en el mundo se ha convertido en la segunda causa
de muerte. Los registros del ao 2002 ya hablaban que en el planeta se diagnosticaron 10.9
millones de nuevos casos de cncer (5.8 millones de hombres y 5.1 millones de mujeres), en
ese mismo ao se notificaron 6.7 millones de personas que murieron por estas enfermedades
(en cifras redondas 3.7 millones de hombres y 3.0 millones de mujeres).
Los nmeros suenan contradictorios, en especial si uno se fundamenta que desde el punto de
vista terico el avance de la medicina en las ltimas dcadas debiera haber frenado tan alta
mortalidad. Peor an, pese a todos los logros y avances en la Oncologa se estima que en las
prximas dcadas los nmeros no slo no mejorarn, sino se cree que la incidencia de cncer
(nuevos casos por ao) llegarn a cerca de 25 millones de personas y la mortalidad a 16
millones de personas por ao, es decir, se estima que en el mundo en algunas dcadas
fallezcan por cncer una cantidad de personas similar a la poblacin de todo Chile actual.
Hoy en da la mortalidad por cncer en Chile corresponde al 24% de muertes siendo la
segunda causa de muerte, slo superada por las enfermedades cardiovasculares.
Ahora bien, la pregunta que uno se debe formular es qu herramientas tenemos para
disminuir estas magras cifras de mortalidad por cncer?
Si se analizan las posibilidades que tenemos para disminuir la mortalidad por cncer
podemos mencionar:

Disminuir los factores de riesgo que pueden favorecer la aparicin de la enfermedad.

Realizar un diagnstico precoz de la enfermedad, es decir, antes de que la


enfermedad se haga sintomtica, con el objeto de poder ofrecer un tratamiento
oportuno e idealmente curativo.

Definir variables de riesgo gentico para desarrollar un cncer

En general a los mtodos de deteccin precoz del cncer los denominamos como mtodos de
screening. Estos mtodos tienen la finalidad de pesquisar precozmente la enfermedad en
personas asintomticas. Si por ejemplo una mujer consulta por un ndulo mamario y por esto
se le realiza una mamografa la que confirma la presencia de un tumor, entonces en este
caso no es aplicable el trmino de screening.

La positividad de la prueba no asegura el diagnstico sino que identifica personas de alto


riesgo de presentar cncer, lo que obliga a estudios posteriores. Podemos mencionar el caso
de otra mujer que en una mamografa de rutina (mtodo de screening) se le pesquisa un
tumor mamario altamente sospechoso de malignidad, por lo que posteriormente se biopsia
siendo el resultado histolgico una lesin benigna de la mama, entonces podemos decir en
este caso que la prueba de screening fue un falso positivo.
Se considera que un mtodo de tamisaje o screening es eficaz cuando es capaz de detectar
el cncer antes de que este sea diagnosticado por su sintomatologa, y adems, cuando el
tratamiento precoz de la enfermedad favorecido por su diagnstico ms temprano mejora los
resultados de la misma.
Se considera que los mtodos de screening pueden tener connotaciones positivas cuando se
cumplen las siguientes condiciones: la prueba mejora el pronstico de la enfermedad,
reduce la mortalidad causada por la enfermedad, facilita que se realicen tratamientos
menos radicales al diagnosticarse la enfermedad de manera ms precoz, permite el ahorro
de recursos tanto en la realizacin del diagnstico como en el potencial tratamiento de la
enfermedad y si la prueba es informada como negativa da tranquilidad a la persona que fue
sometida a la prueba. Desafortunadamente la aplicacin de estas pruebas de tamisaje
tambin puede tener connotaciones negativas por las consecuencias psicolgicas y
econmicas de falsos resultados (falsos negativos y falsos positivos) y por el potencial riesgo
que la aplicacin de la prueba pueda tener.
A continuacin comentaremos sobre mtodos de deteccin precoz de algunos cnceres ms
frecuentes en nuestra poblacin.

CNCER DE MAMA
Segn estadsticas del MINSAL el cncer de mama fue la tercera causa de muerte por cncer
en la mujer en el ao 2002. La tasa de mortalidad aument de 11.7/100.000 en 1992 a
13.3/100.000 el ao 2002 lo que demuestra un significativo aumento en diez aos. Las
estadsticas internacionales hablan de que el cncer de mama fue la primera causa de
muerte por cncer en mujeres en el ao 2000. En Chile actualmente existe un programa
de
pesquisa
precoz
de
cncer
de
mama.
En los pases desarrollados existe una tendencia a disminuir la mortalidad por cncer de
mama gracias a los mtodos de screening.
Si se toma el grupo de mujeres asintomticas para cncer de mama y el examen fsico es
normal, entonces se puede estratificar el riesgo para desarrollar cncer de mama como se
describe:

Mujeres con Riesgo Normal

Mujeres de Alto riesgo para desarrollar cncer de la mama

Las mujeres que son consideradas de alto riesgo para desarrollar cncer de mama son las que
han recibido radioterapia torcica previa, las mujeres mayores de 35 aos, las mujeres con
historia familiar de cncer de mama, mujeres con antecedentes de haber presentado
carcinoma in situ o cncer invasor de la mama.

Se consideraba la realizacin del autoexamen de mama como un mtodo til de deteccin


precoz de cncer de mama, sin embargo, en estudios epidemiolgicos serios recientes se ha
demostrado que la aplicacin de este mtodo no aporta un beneficio real, es por esto que
tanto para los grupos de riesgo normal y alto para desarrollar cncer de mama la aplicacin
del autoexamen se considera opcional en la actualidad, no obstante lo anterior consideramos
que se debe seguir recomendando por la posibilidad de deteccin de cncer en los intervalos
de screening y como medio de autoreconocimiento.
Las recomendaciones que hacemos actualmente como onclogos en el grupo de mujeres con
riesgo normal son las siguientes:

Pese a la falta de beneficio en los estudios poblacionales sugerimos de todas formas


el autoexamen mamario. Esto basado en que podra tener el hallazgo anormal un
beneficio en casos aislados, y por otra parte crea conciencia en la mujer de la
importancia de los controles y pesquisa precoz del cncer de mama.

En mujeres entre 20 a 39 aos la recomendacin es el examen clnico realizado por


un profesional en perodos de un ao hasta tres aos mximos.

En mujeres sobre los 40 aos la recomendacin es el examen clnico y mamografa


anual.

Las recomendaciones para el grupo de mujeres en riesgo alto las vamos a subdividir segn se
menciona ms adelante:
A) Mujeres que se sometieron a irradiacin torcica previa:

Si son menores de 25 aos es suficiente con el examen fsico realizado por un clnico
y el autoexamen de mama anual.

En mayores de 25 aos se sugiere realizar, adems del examen fsico realizado por un
profesional y el autoexamen de mama, una mamografa anual.

B) En mujeres mayores de 35 aos con mayor riesgo de cncer de mama se sugiere la


mamografa (puede detectar lesiones dos aos antes que el examen clnico), examen clnico
anual y autoexamen de mama. No hay un tope de edad en cuanto a esta recomendacin.
C) Mujeres con historia familiar conocida con potencial riesgo gentico de desarrollar cncer
de mama donde se incluyen:
a) Historia de 3 cnceres de mama ms un ovario en la familia , b) Historia familiar de 3
cnceres de mama antes de los 50 aos , c) Antecedentes de cncer de mama en 2
hermanas, 2 cncer de ovario, un cncer de mama y uno de ovario antes de los 50 aos
d) que la paciente tenga el antecedente de mutaciones BRCA 1 y/o BRCA 2 (20 veces mayor
potencial de riesgo)

Se aconseja desde los 25 aos el examen clnico, autoexamen de mama y mamografa


anual ( 5 a 10 aos previos a la edad de presentacin del primer caso ndice
familiar).

D) Mujeres con antecedentes de carcinoma in situ (8 a 10 veces mayor riesgo relativo) o


hiperplasia atpica (5 veces mayor riesgo relativo) se sugiere anualmente la mamografa,
examen clnico y autoexamen de la mama.
Si bien la consulta puede ser tarda siempre debe instruirse a las mujeres a consultar en caso
de que se palpe ndulos en la mama, tenga un dolor localizado, note cambios en la piel
como eritema, piel de naranja o haya retraccin de la piel o del pezn, asimismo si se palpa
adenopatas en la axila o en regin infraclavicular o supraclavicular, o en caso de prurito o
prdidas de fluidos anormales o sangre por el pezn. La presencia de esta sintomatologa es
altamente sugerente de que pudiese existir un cncer subyacente y una consulta lo ms
precoz posible podra ser la diferencia entre la curacin o la muerte por la enfermedad.

CNCER CRVICO UTERINO


Esta enfermedad considerada en la actualidad como una enfermedad neoplsica cuyo origen
es de transmisin sexual y que corresponde a la octava causa de muerte por cncer en Chile
(2002). La importancia del screening radica en que esta enfermedad tiene una sobrevida de
90% a 5 aos en mujeres cuya deteccin se realiz en etapa localizada, 50% en enfermedad
localmente avanzada y 11% en enfermedad metastsica. El mtodo de screening es la
tincin de Papanicolau que estudia la citologa de las clulas del cuello de tero en bsqueda
de clulas neoplsicas. La asociacin americana de Cncer recomienda iniciar el screening a
partir de los 18 aos o una vez iniciada la actividad sexual, este examen se debe realizar
anualmente y luego de tres pruebas negativas consecutivas se puede realizar con menos
frecuencia y no tiene lmite de edad.
En Chile existe un programa nacional de screening para deteccin precoz de cncer de cuello
de tero que incluye la toma de muestra de Papanicolau, anlisis y resultado del examen, es
gratuito para beneficiarias del sistema pblico de salud, si el resultado de la prueba es
positiva es derivada a nivel secundario de atencin (Unidad de Patologa Cervical) para
confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento. Este programa est focalizado en
mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las de 35 aos. El Papanicolau se toma con
periodicidad de 3 aos, priorizando a mujeres que nunca se lo han tomado y a aquellas que
les corresponde repetirlo. La cobertura nacional en los ltimos tres aos es del 64%, siendo
el 80% de cobertura lo esperado para disminuir la mortalidad.

TRATAMIENTOS ONCOLGICOS
La oncologa es una especialidad multidisciplinaria, los pacientes se discuten en comits,
conformados por onclogo mdico, cirujano, radioterapeuta, patlogo, radilogo, y otros
especialistas segn el tipo de cncer, para definir en conjunto la mejor estrategia
diagnstica y teraputica para cada caso en particular.
En el paciente oncolgico es prioritario el diagnstico histopatolgico antes de instaurar la
quimioterapia o cualquier otro tratamiento, como norma debe haber evidencia histolgica o
citolgica de clulas neoplsicas y un cuadro clnico consecuente con el diagnstico del
cncer que se est considerando. Si no hubiese dicha correlacin deber buscarse
informacin adicional (clnica, patolgica, apoyo de imgenes, marcadores tumorales, etc.)
que permita al mdico onclogo hacer un diagnstico unificado y preciso.
Una vez establecido el diagnstico de cncer, es importante determinar la extensin o el
estado de la enfermedad, realizado a travs de exmenes complementarios tomografa de

trax, abdomen y pelvis, cintigrama seo segn sea el caso. Aunque no hay un sistema de
estadificacin nico que se utilice universalmente para todos los cnceres, el sistema
desarrollado conjuntamente por el American Joint Committe on Cancer (AJCC) y
el TNM Committee of the Intrnational Union Against Cancer (UICC) es el que ms se utiliza
para la etapificacin de los tumores slidos. Este se basa en el estadio o tamao del tumor
primario (T), ganglios linfticos regionales (N) y metstasis a distancia (M), en algunos
cnceres adems se tiene en cuenta el grado de diferenciacin del tumor (G).
El estado del tumor resulta de agrupar todas las categoras posibles TNM y G en los Estadios
I, II, III y IV que son relativamente homogneos respecto al pronstico.
Una vez establecido el diagnstico y el estado en el cual se encuentra el paciente se define
el tratamiento a seguir, y para ello existen diferentes estrategias:
A) CIRUGIA : es el mtodo ms antiguo y eficaz para alcanzar curacin, se utiliza cuando el
cncer est localizado o localmente avanzado, buscando resecar completamente la
enfermedad (Ciruga Radical o curativa).
En otros casos para resecar metstasis aisladas Ej. en hgado, pulmn o cerebro, y
finalmente puede estar dirigida a solucionar complicaciones provocadas por tumores como
por ejemplo cuadros dolorosos por compresin, sangrado etc.
B) RADIOTERAPIA : La accin biolgica de la radioterapia se basa en que las radiaciones
ionizantes presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia
y ceder la energa que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en molculas biolgicas,
siendo la ms sensible el DNA. Si producen inactivacin celular se denomina dao letal, y
si producen lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal.
Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad local o regional posterior a ciruga con un fin
curativo, pero tambin es adecuada como tratamiento paliativo de distintos problemas como
las metstasis seas, el sndrome de vena cava superior, metstasis ganglionares locales y
otras.

C) QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia abarca muchos medicamentos que poseen actividad


para destruir las clulas cancerosas por medio de la intervencin de puntos especficos del
ciclo celular. Como las clulas cancerosas son de ms rpido crecimiento que las clulas
normales se ven ms afectadas en su proceso de maduracin y crecimiento y mueren.
Hay que tener en cuenta que las clulas normales comparten este proceso de maduracin a
un ritmo ms lento y por lo tanto tambin se ven afectadas por dichos tratamientos, lo cual
origina los efectos colaterales; ejemplo de ello son las clulas sanguneas, el folculo piloso y
las mucosas entre otros. Por lo tanto a la hora de seleccionar un frmaco eficaz, el objetivo
ser encontrar el que inhiba el crecimiento celular o controle la clula cancerosa con el
mnimo efecto txico sobre el paciente.
Las clulas tumorales se caracterizan por presentar un proceso de crecimiento en el que han
perdido total o parcialmente su sensibilidad a los factores normales de control, y como
resultado su crecimiento es desordenado.
El crecimiento de un tumor depende de varios factores que estn interrelacionados:

La duracin del ciclo celular o tiempo promedio que invierte una clula que acaba de
completar la mitosis en crecer, redividirse y volver a sufrir mitosis. La proporcin
relativa del tiempo que emplea la clula por ejemplo en la fase de sntesis de ADN
puede relacionarse con la sensibilidad a un frmaco determinado.

La fraccin de crecimiento o fraccin de clulas que experimentan divisin celular.

El nmero total de clulas que componen la poblacin es clnicamente importante


dado que es un ndice de lo avanzado que esta el cncer, en este sentido hay que
recordar que se necesitan 109 clulas para que un tumor sea clnicamente evaluable
(1 gr.)

La tasa de muerte celular intrnseca del tumor es difcil de medir en los

pacientes.

Ciclo celular: es similar al de las clulas normales (Figura 1). El crecimiento celular se inicia
en el periodo postmittico (fase G1) durante el cual se producen las enzimas necesarias para
la sntesis de ADN, ARN y otras protenas. A esta fase le sigue un periodo de Sntesis (fase S)
en el que tiene lugar toda la sntesis de ADN de cada ciclo; al terminar este, la clula entra
en un periodo premittico (fase G2) durante el cual se lleva a cabo la sntesis de ARN y de
protenas. A este intervalo sigue inmediatamente la mitosis (fase M) al trmino de la cual
tiene lugar la divisin fsica, formndose dos clulas hijas, cada una de las cuales entrar en
fase G1. La fase G1 se encuentra en equilibrio con el estado de reposo G0 (fase G0) en el
cual las clulas son relativamente inactivas con respecto a la sntesis de macromolculas y,
en consecuencia son insensibles a muchos de los antineoplsicos, particularmente a
aquellos que afecten directamente a la sntesis de macromolculas.

Figura 1
La mayora de los antineoplsicos se pueden agrupar de acuerdo a su manera de actuar y si
lo hacen en una fase especfica del ciclo celular, tal como se aprecia en la Tabla N 1:

Alquilantes

Antimetabolitos

Inhibidores
mitosis

Antibiticos

Otros

Cisplatino

Metotrexato

Etopsido

Doxorrubicina

Hidroxiurea

Busulfan

Fluoruracilo

Taxanos

Bleomicina

Procarbacina

Ifosfamida
Citosina
Ciclofosfamida

Vincristina

Daunorrubicina

L-asparaginasa

Melfalan

Vinblastina

Mitomicina C

Arabinosido

Tabla N 1
En general se utilizan combinaciones de frmacos (poliquimioterapia) para el tratamiento
del cncer dado que se ha visto mayor eficacia en cuanto a tasa de respuesta y prolongacin
en sobrevida. Este efecto probablemente se deba a que se utilizan frmacos que posean un
mecanismo de accin y toxicidad distintas, todos se deben utilizar a la dosis mxima
tolerada (DMT) y se deben elegir aquellos que desde el punto de vista experimental hayan
demostrado sinergia (potenciacin de la efectividad).

TIPOS DE QUIMIOTERAPIA:

Adyuvante: Se utiliza despus de haber realizado la ciruga, sus objetivos son reducir
la tasa de recadas y aumentar la sobrevida global de los pacientes, ejemplos: cncer
de mama, cncer de testculo, cncer de colon, etc.

Neoadyuvante: Es la quimioterapia que se realiza previo al tratamiento quirrgico,


su objetivo es reducir el tamao tumoral para realizar cirugas conservadoras (ej.
Cncer de mama), para preservar un rgano o funcin (cncer de recto, cncer de
laringe etc.) en algunas ocasiones se encuentran respuestas patolgicas completas lo
cual confiere un mejor pronstico.

Paliativa: Este tipo de quimioterapia se realiza en pacientes con tumores avanzados


o metastticos cuyo fin no es la curacin sino disminuir los sntomas, mejorar la
calidad de vida de dichos pacientes aumentando de esta manera el tiempo libre de
progresin y la sobrevida global, ejemplo cncer de colon, cncer de mama, cncer
de prstata y otros.

Radioquimioterapia: es la asociacin simultnea o concomitante de quimioterapia


con radioterapia, con el fin de aumentar la tasa de respuesta y/o curacin. Ejemplo
cncer gstrico.

Quimioterapia de rescate o segunda lnea: cuando se utiliza un esquema de


quimioterapia alternativo debido a falta de respuesta, recada precoz o toxicidad
acumulada.

HORMONOTERAPIA: es el uso de hormonas, o sustancias antagonistas o agonistas de


ellas con el fin de detener el crecimiento tumoral.

D) El cncer de mama tiene una clara relacin con la actividad hormonal y es por ello que
muchos estudios han asociado su presencia con la edad de la menarqua, de la menopausia y
del primer embarazo. Adems se ha evidenciado que alrededor de 70% de las biopsias en el
cncer de mama muestran receptores de estrgenos (RE) y de progesterona (RP) positivos, lo
cual es marcador pronstico y hace susceptible a dichas pacientes al tratamiento hormonal
sea con tamoxifeno o con inhibidores de aromatasa.
Otro cncer posible de tratar con hormonas es el cncer de prstata, produciendo tasas de
respuesta hasta en 75% de los pacientes, con una duracin media de 18 meses, al cabo de los
cuales se hace resistente a la hormonoterapia, debindose cambiar el tratamiento por
quimioterapia en los pacientes que estn en condiciones de recibirla.
Modalidades de hormonoterapia:
1. Ablativa: se basa en la extirpacin de rganos endocrinos como la oforectoma
quirrgica o por radioterapia y la orquiectoma quirrgica, o mdica con anlogos de
LHRH.
2. Aditiva: basada en la administracin de sustancias exgenas que modifican el
ambiente tumoral como los estrgenos (dietiletilbestrol) en cncer de prstata,
derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o megestrel) en cnceres de
mama, endometrio, prstata y rin y glucocorticoides en enfermedades
hematolgicas.
3. Competitiva: impiden la accin de determinadas sustancias bloqueando la accin de
determinados receptores por diferentes mecanismos, por ejemplo los antiestrgenos
(tamoxifeno), antiandrgeneos (ciproterona, flutamida, etc ), inhibidores de la
aromatasa (aminoglutetimida, letrozol, etc), agonistas de la LHRH (leuprolide,
gosereln) y somatostatina y anlogos (octreotide).
E) INMUNOTERAPIA: su objetivo fundamental es estimular la respuesta inmunolgica del
husped contra el tumor, engloba una variedad de frmacos y enfoques teraputicos que
continan desarrollndose a partir de un mayor conocimiento de la biologa de las clulas
tumorales y su relacin con el medio ambiente que las rodea. Las ms utilizadas son:
1. Anticuerpos Monoclonales: contra HER-2 en cncer de mama (Trastuzumab), antiEGFR en cncer de cabeza y cuello, colon y pulmn (Cetuximab), anti CD20 linfocitos
B (Rituximab), anti VEGF en cncer de colon y pulmn (Bevacizumab) , anti c-kit o
CD 117 en GIST y LMC (imatinib) y otros en estudio.
2. Citoquinas: interferon, intrleuquinas, factor de necrosis tumoral.
3. Molculas pequeas: sunitinib en cncer renal, sorafenib.
4. Terapia celular adoptiva: son clulas efectoras autlogas, se activan y se expanden
ex vivo y posteriormente son reinfundidas al paciente como clulas activadas
asesinas contra determinadas clulas (LAK lymphokine-activated cells)

5. Vacunas: inmunoterapia especfica que se encuentra en investigacin.

ESTADO DE SALUD, ESCALAS


El estado de salud hace referencia al nivel de actividad que el paciente es capaz de realizar,
es una medida independiente de cunto ha afectado el cncer o sus situaciones mrbidas al
paciente y un indicador pronstico de la probabilidad de que el paciente responda y tolere el
tratamiento que se va a realizar.
Las escalas ms utilizadas son:
1. Performance status (PS) Zubrod (ECOG y OMS)
Asintomtico

Sintomtico con actividad normal

Menos del 50% da en cama

Ms del 50% da en cama

Postrado en cama

2. Performance Status ( Karnofsky)


Asintomtico

100%

Sintomtico con actividad normal

90%

Actividad normal con esfuerzos

80%

Capaz de cuidarse a s mismo

70%

Ocasionalmente requiere ayuda

60%

Necesita ayuda, cuidado mdico frecuente

50%

Incapacitado, cuidados especiales

40%

Incapacidad severa

30%

Muy enfermo, tratamiento de apoyo

20%

Agonizante

10%

En general un paciente esta en condiciones de recibir tratamiento con quimioterapia si su


nivel de desempeo es ECOG mximo 2 y KPS mayor o igual a 60%.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento puede medirse mediante la supervivencia, cambios objetivos en
el tamao del tumor, disminucin de marcadores tumorales, cambios subjetivos, encuestas

de calidad de vida, disminucin en cantidad y tipo de analgesia utilizada, mejora en


performance status, mejora de apetito, incremento de peso , etc.
En la actualidad existe un mtodo validado para evaluar la respuesta en tumores slidos,
conocido como RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
Para realizar dicha medicin se toman lesiones BLANCO o medibles (son lesiones que en al
menos una dimensin sean mayores a 2 cm con TAC convencional ms de 1 cm. con TAC
helicoidal), se toman las lesiones representativas hasta un mximo de 5 por rgano
comprometido y 10 lesiones en total. Posteriormente se suman los dimetros mayores (DM) y
este ser el resultado que se compara con el tamao de las mismas lesiones tomadas como
basales antes de iniciar la quimioterapia.
Criterios de Respuesta:
1. Respuesta Completa: desaparicin de las lesiones blanco.
2. Respuesta Parcial: disminucin del 30% en la suma de los dimetros mayores.
3. Progresin de la Enfermedad: aumento de un 20% o ms en la suma de los dimetros
mayores.
4. Estabilizacin de la Enfermedad: sin cambios, est entre la respuesta parcial y
progresin de enfermedad y sin aparicin de nuevas lesiones.

REACCIONES ADVERSAS A QUIMIOTERAPIA


El tratamiento contra el cncer utiliza diferentes drogas que por sus caractersticas pueden
ser deletreas de las clulas normales del organismo, una de las premisas del uso de las
mismas es conocer su mecanismo de accin y potencial dao.
Siempre debe balancearse los pro y contras de los tratamientos y tener en mente la
intencin del tratamiento que se est realizando, por ejemplo, curativo o paliativo, para
decidir qu toxicidades sern aceptables o no para el paciente.
Otra de las premisas en oncologa es el uso de combinacin de drogas para obtener mejores
resultados, con menores toxicidades, esto se logra asociando drogas con diferente
mecanismo de accin y diferente perfil de toxicidades.
Figura 1.
Revisaremos en este captulo:
1. Definicin de reaccin adversa a antineoplsicos
2. Clasificaciones ms usadas
3. Toxicidades por sistemas
4. Neutropenia febril

1.- Definicin
La organizacin mundial de la salud OMS define las reacciones adversas a medicamentos
(RAM) como todo efecto nocivo, no intencionado e indeseable que aparece en pacientes tras
administrar frmacos a dosis profilcticas, diagnsticas o teraputicas.(*).
En esta definicin se excluye fallos teraputicos, sobredosificacin intencionada o accidental
y el abuso de drogas.
2.- Clasificacin
Existen varias. Las ms usadas son:
A) Segn el tipo de reaccin:
Reaccin tipo A: que se relacionan con la dosis de los medicamentos por lo que son dosisdependientes y predecibles, constituyen alrededor de 80 al 85% de las RAM.
Reaccin tipo B: que no guardan relacin con el efecto farmacolgico de las drogas por lo
que
no
dependen
de
la
dosis
administrada
y
son
impredecibles.
Reaccin tipo C: relacionada con la dosis acumulativa total del frmaco en el organismo y
por lo tanto son dosis y tiempo dependientes.
B) Segn su temporalidad:
1. Inmediata: son aquellas que se presentan durante las primeras horas y das de la
administracin de la quimioterapia, por ejemplo:

nuseas y vmitos

reacciones locales: flebitis, necrosis, cistitis

reacciones sistmicas: anafilaxia, fiebre

2. Precoz: son aquellas que se presentan durante los primeros das y semanas de la
administracin, por ejemplo:

alteraciones hematolgicas: anemia, leucopenias, trombocitopenias

alteraciones metablicas

alteraciones cutneo-mucosa

3. Retardada: son aquellas que se producen a las semanas o meses de la administracin del
medicamento, por ejemplo:

alteraciones cardiovasculares: miocarditis, insuficiencia cardiaca.

alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar

alteraciones neurolgicas: neuropata perifrica

4. Tarda: son aquellas que se presentan a los meses o, incluso anos de la administracin

hipogonadismo, esterilidad

carcinognesis

C) Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del National Cancer Institute


(NCI)
Ambas clasificaciones dividen las toxicidades en cada aparato segn las diferentes
manifestaciones
clnicas
Las escalas de gradacin de sntomas o signos se reflejan desde 0 (ausencia de toxicidad)
hasta 4 (mxima toxicidad registrada)
EJEMPLO:
Grado de anemia Escala NCI (cantidad de Hb en sangre)
Ausente grado 0 12-16 g/dL (mujeres), 14-18 g/dL (hombres)
Leve grado 1

10-12 g/dL (6.2-7.5 mmol/L) (mujeres), 10-14 g/dL (6.2-8.7


mmol/L) (hombres)

Moderada grado 2 8.0-10 g/dL (5.0-6.2 mmol/L)


Severa grado 3

6.5-7.9 g/dL (4.0-4.9 mmol/L)

Muy severa G 4 menos de 6.5 g/dL (4.0 mmol/L)

Escala de toxicidad de Nuseas y Vmitos


1

Consumo oral
disminuye sin
prdida
Prdida del
significativa de
peso,
Nusea apetito sin
alteracin en deshidratacin o
los hbitos
desnutricin
alimentarios lquidos
administrados va
IV indicada <24
hrs

Consumo
calrico oral o
lquido
inadecuado;
lquidos
Consecuencias
administrados
potencialmente Muerte
va IV,
mortales
alimentacin por
sonda, o
indicado va TPN
24 hrs

Vmito
Grado 1

Grado 2

Grado 3

1 episodio en 2-5 episodios en 6 episodios en


24 hrs
24 hrs; lquidos
24 hrs; lquidos
administrados va administrados

Grado 4

Grado
5

Consecuencias muerte
potencialmente
mortales

IV indicados <24
hrs

va IV, o
indicacin de
TPN 24 hrs

TABLA II
Escala de toxicidad aguda RTOG/EORTC: abdomen y pelvis
Organo

Grado 1

Tracto GI
superior

Anorexia con
prdida de peso
Anorexia con
>15% o precisa
prdida de
sonda
Anorexia con
peso < 5%
nasogtrica o
prdida de peso
naseas que no
nutricin
< 5% naseas o
precisan
parenteral /
vmitos nque
antiemticos /
dolor abdominal
precisan
dolor
severo a pesar de
antiemticos /
abdominal que
la medicacin /
dolor analgesia
no precisa
hematemesis o
analgesia
elenas /
distensin
abdominal

Aumento de la
frecuencia del
ritmo intestinal
que no
Tracto GI
requiere
inferior
medicacin /
incluido pelvis
disconfort
rectal que no
precisa
analgesia
Genitourinario Pelaquiuria y
nicturia doble
a la basal /
disuria,
urgencia que
no requiere
medicacin

Grado 2

Grado 3

Diarrea que
precisa control
farmacolgico /
secrecin rectal
mucosa / dolor
abdominal o
rectal que
precisa
analgesia

Diarrea que
requiere soporte
parenteral /
secrecin rectal
mucosa o
hemtica /
distensin
abdominal

Frecuencia
urinaria menor
de 1 hora /
disuria,
dolor
plvico
o
espasmos
vesicales
que
requieren
analgesia

Frecuencia con
urgencia y
nicturia < 1 hora,
disuria, dolor
pelvico o
espasmo vesical
que requiere
apiaceos
frecuentes /
hematuria
macroscopica con
o sin coagulos

Grado 4
Ileo,
obstruccin
aguda o
subaguda,
perforacin
sangrado que
precisa
transfusin /
dolor
abdominal que
requiere
derivacin
intestinal
Obstruccin
aguda o
subaguda,
perforacin,
sangrado, que
precisa
transfusin /
dolor
abdominal que
requiere
derivacin
intestinal
Hematuria que
precisa
transfusin /
obstruccin
aguda no
secuandaria a
coagulos,
ulceracin o
necrosis

La quimioterapia tradicional puede ejercer su accin en el ciclo celular siendo ciclo


especifica o no ciclo especifica, su efecto puede ser citotxico, citosttico o inducir
diferenciacin. Produciendo muerte tumoral y, consecuentemente reduccin del tamao del
tumor o remisin del mismo.
El ndice letal 50 est muy cerca del ndice teraputico, por lo que las dosis se calculan de
acuerdo
a
la
superficie
corporal.
Revisaremos algunas de las toxicidades ms frecuentes por sistemas

SISTEMA DIGESTIVO
Nuseas y vmitos
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes que reciben quimioterpicos
tendrn nuseas y/o vmitos.
Estos son los efectos adversos ms perturbadores para los pacientes y sus familiares, por lo
que describiremos algunas de sus causas y tratamiento.

La nusea es una sensacin desagradable que se presenta en la parte posterior de la


garganta o en el estmago y que se manifiesta en perodos y puede o no resultar en un
vmito.
El vmito es la eliminacin por la boca, en forma violenta, del contenido del estmago. La
arcada es el movimiento del estmago y el esfago sin vomitar.
La prevencin y control de las nuseas y vmitos son vitales en el tratamiento, ya que si no
se controlan pueden conducir a cambios qumicos en el organismo, prdida de apetito,
problemas fsicos y mentales, erosiones en el esfago, etc., llegando a interferir con la
capacidad del paciente de recibir su tratamiento anticanceroso.
A pesar que los tratamientos han mejorado, la nusea y el vmito continan siendo efectos
secundarios preocupantes.
Desde dnde se controlan?
En todos nosotros las nuseas y los vmitos son controlados por el sistema nervioso central.
Las nuseas, son controladas por la parte del cerebro que se relaciona con los movimientos
involuntarios. El vmito es un reflejo que es controlado en un centro especfico en el
cerebro siendo provocado por distintas causas como el olor, sabor, algn disgusto, dolor,
movimiento, cambios en el cuerpo producto de alguna inflamacin, irritacin. etc.
Las nuseas y vmitos generalmente se inician 2 a 6 horas despus del tratamiento con
quimioterapia, pero tambin puede ser inmediatamente a durar varios das. Generalmente
los vmitos se detienen en 48 horas y las nuseas en 72 horas.
Por qu se presentan?

Potencial emetgeno de los quimioterpicos. La quimioterapia es la causa


relacionada al tratamiento ms comnmente ligada a las nuseas y al vmito. Los
Factores ms importantes en determinar la frecuencia y severidad son: el tipo de
frmaco, la dosis, el intervalo de administracin y las vas de administracin.

La aplicacin de radioterapia al tracto digestivo (intestino delgado o grueso), al


hgado o al cerebro, tienen ms posibilidad de presentar nuseas y/o vmitos por
estar constituidos por clulas que se dividen con rapidez. En general se sabe que a
mayor dosis diaria de radiacin y ms cantidad de tejido expuesto mayor ser la
posibilidad de presentarlas.

La alteracin del equilibrio del agua en nuestro organismo y sus elementos como:

Hipercalcemia

Deshidratacin

El crecimiento de los tumores en forma importante en algunos rganos, por ejemplo


el cerebro

Algunos medicamentos no quimioterpicos

Infecciones

Cules son los tipos de vmitos en quimioterapia?


Existen tres tipos:
Anticipatorio: Puede presentarse antes de comenzar la quimioterapia o radioterapia.
Agudo: Se presentan dentro de las 24 horas de haber comenzado la quimioterapia.
Retardado: Aparece generalmente despus de 24 horas de terminada la quimioterapia y
puede durar varios das.
Qu es el vmito anticipado y qu lo causa?
Cerca del 25% de los pacientes que reciben tratamiento quimioterpicos puede presentar
este tipo de nuseas y vmitos. Se presentan antes del tratamiento como respuesta a
recuerdos de ciertos estmulos ambientales: objetos que evocan quimioterapias anteriores y
olores o sabores.
Generalmente son los olores los que desencadenan nuseas, y el pensar en el tratamiento
desencadena vmito. No todos los pacientes que se someten a quimioterapia sienten estas
nuseas o vmitos. Dentro de los factores que pueden ayudar a que el paciente presente
este tipo de vmito estn:
Los ligados o unidos a la quimioterapia:

Tipo de quimioterapia (medicamento)

Si present nuseas severas o vmitos durante la ltima quimioterapia

Mucho calor despus de la ltima quimioterapia

Sentirse algo mareado despus de la ltima quimioterapia

Cantidad de ciclos de quimioterapia recibidos

Infusiones de tratamiento prolongadas

Sentir sabores extraos durante la quimioterapia

Factores de tipo mental:

Niveles altos de ansiedad

Historial de alcoholismo

Historial de mareos en viajes de autos, etc.

Tener una imaginacin activa

Presentar angustia, trastornos del humor, poca tolerancia a la tensin

Aunque la ansiedad frente a toda esta enfermedad y su tratamiento no sea el nico factor,
puede acelerar el desarrollo de nuseas y vmitos anticipatorios cuando existen otros
factores presentes. Se sabe que la ansiedad de por s es alta en los pacientes que sufren de
este tipo de nuseas y ello disminuye la capacidad que el paciente tiene para lidiar con los
efectos secundarios.
Existe tratamiento?
S, existen dos formas de tratamiento. Uno farmacolgico que debe utilizar uno o varios
medicamentos siempre junto o antes de iniciar la quimioterapia.
Algunos frmacos antiemticos que se usan son:

Metoclopramida, Tropisetron, Granisetron, Palonosetrn

Droperidol, Domperidona, Clorpromazina, Ondansetron, Tietilperizina, Haloperidol,


Aprepitant

Los frmacos grupo de los setrones, son antagonistas de los receptores 5HT3 y son
especficos contra las nuseas y vmitos de la quimioterapia, son capaces de controlar
estos sntomas en un 80% de los casos en la fase aguda de la emesis. Los corticoides son
tiles, tanto en control de nuseas agudas como retardada.
Para la emesis anticipatoria generalmente se usan frmacos tipo benzodiacepinas.
Existe tambin un mtodo no farmacolgico para controlar las nuseas y los vmitos y a
menudo puede utilizarse conjuntamente con mtodo farmacolgico y son:

Hipnosis

Relajacin: relajacin progresiva de los msculos, relajacin musical, movimientos


lentos abdominales, meditacin, imaginologa guiada, desensibilizacin sistemtica
etc.

Juegos de distraccin (videojuegos)

Su objetivo es cambiar la imagen que tiene el paciente de la quimioterapia.


Este tipo de mtodo es muy til para las nuseas anticipatorias, aqu podra mejorar la
eficacia de los medicamentos contra los vmitos.
La Imagenologa guiada o la relajacin se usan para distraer la atencin del paciente de lo
que causa la sensacin de nuseas y vmitos, con ello lentamente se puede disminuir la
ansiedad relacionada con la quimioterapia. Por ejemplo la relajacin ayuda a que los
msculos abdominales se suelten, interrumpiendo la cadena de sucesos que llevan a la
nusea o al vmito.

Es tambin muy importante el conocer el proceso de quimioterapia, por ejemplo el lugar


donde se realiza y reunirse con otros pacientes que hayan pasado por estos tratamientos con
el fin de intercambiar impresiones.
Capacidad emetgena de frmacos quimioterpicos
Muy emetizantes

Cisplatino
Ciclofosfamida
Carboplatino
Antraciclinas
Campotacinas
Ifosfamida
Taxanos
Etopsido
Metotrexato
Bleomicina

Gemcitabina

Poco emetizantes

5-FU

Complicaciones de la emesis posquimioterapia


1. Lesiones mecnicas
Sd.
de
Eventraciones
de
cicatrices
Aplastamientos vertebrales

de

Mallory
laparotomas,
prolapso

de

weiss
colostomas

2. Trastornos hidroelectrolticos
Malnutricin
Deshidratacin, insuficiencia renal, aumento de nefrotoxicidad de algunos frmacos
Alcalosis hipoclormica
3. Modificaciones del tratamiento quimioterpico
Disminucin
de
la
Supresin
definitiva
del
Disminucin de la absorcin de frmacos administrados por va oral
4. Rechazo de tratamiento

dosis
tratamiento

Complicaciones de la cavidad bucal y tubo digestivo


El tracto gastrointestinal completo (boca, estmago, intestinos, recto y ano) resulta
afectado de manera especial debido a su alto nivel de recambio celular. Vamos a hacer
hincapi en los problemas que se desarrollan en la boca como consecuencia de la
quimioterapia.
Los problemas de la boca podran dificultar que el paciente reciba todo el tratamiento
necesario. Hay veces que el tratamiento debe ser suspendido completamente. La mayora
de los pacientes bajo tratamiento de cncer de cabeza y cuello as como otros tipos de
cncer pueden experimentar esta reaccin adversa. Esto tambin se puede ver luego de dar
radioterapia local o el uso de fluoropirimidinas, por ej 5 fluoruracilo.
Los problemas ms comunes y frecuentes de la cavidad oral son:

Mucositis: Inflamacin de la membrana mucosa de la boca

Infecciones

Dolor

Sangrado

Xerostomia o sequedad bucal

Otros como deshidratacin, desnutricin.

La mucositis es una inflamacin de la mucosa que recubre el tubo digestivo causada por la
quimioterapia o radioterapia. Usualmente se presenta como una lesin de color rojo que
semeja una quemadura o como lesiones ulceradas en toda la boca. Aparece muy temprano,
a veces hasta 3 das despus de la quimioterapia en forma rojiza, siendo lo normal entre 5 a
7 das. La quimioterapia en dosis altas como en los trasplantes de mdula sea, puede
causar mucositis severa. Es tambin ms frecuente su aparicin con la administracin de
frmacos mediante infusin continua o a intervalos frecuentes o repetitivos, con relacin a
los administrados en una nica infusin corta. Cuando no hay sobreinfeccin la mucositis
cura en 2 a 4 semanas en forma espontnea (sin medicamentos). Cuando la mucositis ya se
ha desarrollado, el tratamiento va a depender de cuan severa sea y del conteo de glbulos
blancos. El tratamiento bsicamente consiste en aliviar los sntomas y mantener una buena
limpieza de la boca y dientes.
La mucositis puede empeorar por:

Mala higiene de la boca

Tipo de cncer que se tenga

Quimioterapia administrada e intervalos en que ella se administra

rea, cantidad y tiempo de la radioterapia

Conteo de glbulos rojos y blancos

Edad

Para prevenir la mucositis se recomienda:


Mantener pedacitos de hielo en la boca por 30 minutos. En especial con un tipo de
quimioterpico llamado 5 Fluoracilo se recomienda comenzar 5 minutos antes de la
administracin.

Higiene bucal: Limpie la boca con delicadeza

Aplicar humectante en los labios

Usar un cepillo suave y limpiar con delicadeza. Se puede recomendar para la


limpieza, agua con bicarbonato media cucharada de sal y media cucharada de
bicarbonato disuelto en agua estril o en agua oxigenada y esto juntarlo con agua en
la misma proporcin.

Siempre evitar productos que empeoran los sntomas, es as que la mayora de los
enjuagues bucales contienen alcohol y deben evitarse, la glicerina puede hacer que
la boca se reseque an ms, los anestsicos tpicos (que se colocan directamente en
las encas) pueden aliviar en el momento pero tienen aditivos que pueden empeorar
la mucositis, por lo que deben usarse con precaucin.

Diarrea
Los frmacos como 5FU, capecitabina, irinotecan producen en forma habitual diarreas de
diferente cuanta.
Constipacin
No es raro que se produzcan problemas defecatorios en los pacientes oncolgicos tanto en
relacin con los tratamientos con quimioterapia como con los frmacos que se usan para el
control del dolor, por lo tanto debe siempre estar en evaluacin y con prevencin de esta
complicacin, uso de lactulosa.
Escala de toxicidad aguda RTOG/ EORTC de abdomen y pelvis
rgano

Grado 1

Anorexia con
prdida de peso
Tracto 5%/ nauseas que
GI
no precisan
superior antiemticos/
dolor que no
precisa analgesia

Grado 2

Grado 3

Anorexia con
prdida de peso
15%/ nauseas o
vmitos que
precisan
antiemticos/
dolor con
analgesia

Anorexia con
perdida de peso >
15% o sonda naso
gstrica o
nutricin
parenteral/ dolor
severo /
hematemesis o
melena

Grado 4

leo,
obstruccin ,
perforacin,

Aumento de la
Tracto frecuencia del
GI
ritmo leve/ dolor
inferior anal que no
requiere analgesia

Diarrea que
requiere
Diarrea que
frmacos/
requiere soporte
secrecin rectal
parenteral
mucosa/ dolor que
requiere analgesia

Obstruccin ,
perforacin,
sangrado que
requiere
transfusin,

PIEL Y FANERIOS
a) Alopecia
Sin duda una de las toxicidades que ms preocupa y estigmatiza a los pacientes con
tratamiento antitumoral es la alopecia que suele manifestarse sobre el 80 % de los
tratamientos, la intensidad de la misma es variable segn los tratamientos, existen drogas
que no producen alopecia y la recuperacin es al integrum una vez suspendida la
administracin.
b) Alteraciones de la piel
Existen varias de diferentes tipos, las ms frecuentes son:

rush

hiperpigmentacin

prurito

cambios ungueales

reacciones tipo acneiformes

c) Extravasacin
Una de las complicaciones ms graves de la administracin intravenosa de citostticos es su
extravasacin. Su incidencia se ha valorado entre el 0, 1 y el 6 %, segn los casos. Su
evolucin puede afectar a la funcionalidad del miembro donde se ha producido y, en los
casos ms graves, puede ser necesaria su amputacin. Todo ello merma la calidad de vida del
paciente oncolgico, a la vez que puede empeorar su estado y dificultar su posterior
tratamiento.
Actualmente, el tratamiento de tal complicacin se encamina a medidas especficas para
cada citosttico, a diferencia de lo propuesto hasta hace poco tiempo.
Los agentes citostticos se han clasificado en funcin de su capacidad de agresin tisular en
vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados, irritantes o
causantes de irritacin local y raramente necrosantes y no agresivos o agentes que
usualmente no causan problemas si se extravasan (ver tabla)

Se considera la extravasacin como la salida de lquido intravenoso hacia los tejidos


circundantes, bien debido a factores intrnsecos del vaso, bien por desplazamiento de la
cnula fuera de la vena. El paciente puede presentar alguno o varios sntomas en la zona de
administracin como son dolor, picor o quemazn, eritema o palidez, hinchazn y/o piel fra
o caliente. Por otra parte, se puede sospechar una extravasacin cuando la infusin
disminuye su velocidad de flujo y/o no hay retorno venoso a travs de la cnula.
Tabla Capacidad agresiva tisular de los frmacos citostticos tras su extravasacin
Vesicantes

irritantes

Amsacrina4

Bisantreno4

Clormetina5

Bleomicina4

Dactinomicina5

Carmustina5

Daunorubicina5

Ciclofosfamida2

Doxorubicina5

No agresivos

Asparaginasa5

Citarabina5

Ifosfamida5

Melfaln4

Metotrexato5

Cisplatino4

Epirubicina4

Dacarbazina5

Estramustina6

Etopsido4

Estreptozocina5

Fluorouracilo4

Mitomicina5

Mitoxantrona4

Plicamicina5

Tpnipsido2

Vinblastina5

Tiotepa5

Vincristina5

Vindesina4

SISTEMA RESPIRATORIO
La toxicidad pulmonar suele aparecer en forma tarda, por aumento de dosis acumulada,
quimioterapias intensivas o mayor supervivencia de los pacientes.

La bleomicina produce neumonitis intersticial (450 UI), se manifiesta por tos, disnea y
fiebre. El estudio ms fiable es la medicin de difusin de monxido de carbono. Otros
frmacos como mitomicina, metotrexate, ciclofosfamida y taxanso tambin pueden dar
manifestaciones pulmonares.
Agentes utilizados en el tratamiento del cncer causantes de toxicidad pulmonar
Antibiticos

Bleomicina,
zinostatn

Nitrosureas

BCNU, CCNU, metil-CCNU, clorozotocina

Alquilantes

Busulfano,
ciclofosfamida,
clorambucilo

Antimetabolitos

Metotrexato, Ara-C, fludarabina, azatioprina

Alcaloides

Vincristina, vinblastina, VP-16, VM-26

Miscelnea

Taxol, asparraginasa, procarbacina, espirogermanio

Hormonoterapia

Tamoxifeno

Modificadores
de
respuesta biolgica

la

Frmacos
antineoplsicos

no

mitomicina,

adriamicina,

melfaln,

actinomicina,

ifosfamida,

GM-CSF, IL-2, TNF, BCG, INF, ciclosporina

Anfotericina,
salicilatos,
metadona,
fenitona,
hidroclorotiazida, amiodarona, flufenacina, haloperidol,
carbamazepina

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Las antraciclinas suelen presentar toxicidad cardiaca en forma aguda se puede producir
miocarditis, sin embargo la manifestacin ms frecuente es la insuficiencia cardiaca que se
presenta en forma lenta, tarda e irreversible. Tiene como caracterstica que es dosis
dependiente y acumulativa.
Otros frmacos como epirribicina, ciclofosfamida, taxanos, herceptina tambin pueden
producir toxicidad cardaca.

SISTEMA NERVIOSO
Varios frmacos pueden producir neurotoxicidad, incluso algunos pueden producir molestias
irreversibles, como cisplatino, ifosfamida, taxol.
Toxicidad en SNP por quimioterapia
Cuadro
Neuropata

Clnica
Hiporreflexia, parestesias,

Frmaco
Cisplatino, paclitaxel,

perifrica

disestesias, deficit motor

vincristina, ara-c

Neuropata
autonmica

Estreenimiento, leo,
retencinurinaria, hipotensin

Vincristina, paclitaxel

Neuropata
craneal

Dficit de pares craneanos

5-FU, vincristina, cisplatino

SISTEMA NEFROURINARIO
Se puede producir hematuria con el uso de oxafosforinas (ciclofosfamida e ifosfamida),
tienen toxicidad sobre el epitelio de las vas urinarias produciendo cistitis hemorrgica, por
lo que debe prevenirse con el uso de mesna y una buena hidratacin.
Los frmacos citotxicos se pueden eliminar por el rin y producir falla renal aguda o
crnica, sd. nefrtico o tubulopata. El cisplatino y el metotrexato son frmacos que
habitualmente pueden producir esta complicacin si no se previene.
La mitomicina c puede producir sd. hemoltico urmico.

TOXICIDAD GONADAL
Es una manifestacin que se presenta con niveles elevados de FSH, siendo normales los
niveles de Testosterona y LH.
La amenorrea se manifiesta por elevacin de FSH y LH, con descenso de estradiol.
En algunos casos estas toxicidades son irreversibles, por lo que si se quiere conservar
fertilidad sobretodo en pacientes con alto porcentaje de posibilidad de curacin, se debe
hacer conservacin de espermios u vulos antes de iniciar la quimioterapia.

TOXICIDAD HEMATOLGICA
Prcticamente todos los frmacos usados en oncologa tienen un potencial efecto en la serie
hematolgica.
Sin embargo este efecto difiere de un frmaco a otro.
Cronolgicamente aparece leucopenia y trombocitopenia, ms tardamente anemia.
Para la aplicacin de quimioterapia, se debe considerar el estado del paciente, el tipo de
tratamiento, la toxicidad durante el ciclo y la recuperacin. Hematolgicamente, el
paciente debe tener un hemograma adecuado es decir, una hemoglobina no menor 10 gr/dl,
leucocitos de 3000/mm con recuento de neutrfilos de 1500/ mm y plaquetas de no menos
de 100000/mm.
Patrones de Mielosupresin
Nadir

Frmaco

2-5

Hidroxiurea

4-9

Ara-c, vinblastina, vinorelbina

7-10

Adriamicina, taxanos

9-14

Topotecn, etopsido iv, carboplatino

7-28

6- mercaptopurina

22-29

Vp-16 vo, DTIC

29

nitrosaurea

NEUTROPENIA FEBRIL
Definicin

Se define como Neutropenia G4, osea <500 neutrofilos por mm acompaada de


Temperatura > de 38 Celsius en 2 oportunidades separadas por 1 hora.

Se establece el riesgo de complicaciones segn escala de riesgo (alto o bajo), la


conducta a seguir se define segn ella para cada paciente decidiendo hospitalizar o
manejar en forma ambulatoria, sin embargo si un paciente a pesar de tener riesgo
bajo por sus condiciones personales y sociales se considera que debe hospitalizarse,
esta es la conducta ms adecuada. toma

Todo paciente debe Pancultivarse (hemocultivos, Uro y otros) al diagnstico e Iniciar


antibitico de amplio espectro (G+ y G-) iv u oral dependiendo del riesgo establecido.
Clasificacin segn riesgo

RIESGO BAJO

RIESGO ALTO

Duracin estimada
Duracin estimada mayor a 7 das
menos de 7 das
Tumor slido o
quimio de
mantencin
Ausencia
comorbilidad
Fiebre sin foco

Leucemia en induccin, trasplante de mdula sea

de

Comorbilidades: hipotensin, alteraciones de conciencia,


deshidratacin, dificultad respiratoria, dolor abdominal,
infeccin de catter, neumona, insuficiencia renal, hemorragia
Edad ?

No descartar foco porque inicialmente no exista evidencia (ej ITU sin piuria, condensacin
aparece
con
recuperacin
de
neutrfilos)
El uso de Factores Estimulantes de Colonia es controvertido, no ha demostrado beneficio en
sobrevida, usualmente queda a criterio del tratante.

El uso de antibitico debe ser para cubrir un amplio espectro, depender de la flora
preponderante en el centro hospitalario, sin embargo existen recomendaciones:

Alto Riesgo: Ceftazidima Aminoglicsido , Imipenem , Cefipime ,etc.

Bajo Riesgo : Cipro + Augmentin, levofloxacino

Se debe adecuar terapia segn evolucin, agregar vancomicina y/o antifngicos. La duracin
del tratamiento ser segn duracin de la fiebre, a lo menos 48 horas ms de la duracin de
fiebre si los focos y cultivos son negativos. No existir foco evidente o cultivo +, se definir
segn ellos.

CUIDADOS PALIATIVOS
INTRODUCCIN
Los avances en oncologa han hecho posible que existan terapias con gran potencial curativo,
por lo que en muchos casos el cncer puede tratarse de una enfermedad de larga evolucin.
Para valorar la efectividad de los tratamientos, se utilizan parmetros como: morbilidad,
intervalo libre de enfermedad, supervivencia, pero hay que tener en cuenta los problemas
funcionales y psicosociales a los que se enfrentan los pacientes en sus diversas etapas de
enfermedad. As nace el concepto de calidad de vida.
Los cuidados paliativos son un sistema de cuidados continuos de pacientes con
enfermedades crnicas, debilitantes o terminales y de sus familias, independiente del
tiempo de duracin de la enfermedad y la edad del paciente cuyo objetivoprincipal es
alcanzar la mejor calidad de vida.
Todo lo anterior implica acciones mdicas ACTIVAS para lograr objetivos teraputicos BIEN
definidos. El alivio del dolor constituye uno de los objetivos fundamentales de estos
tratamientos as como mantener las funciones bsicas y la autonoma de los pacientes.

El tratamiento paliativo idealmente debe implementarse en forma precoz en el curso de la


enfermedad y no en etapas demasiado avanzadas y mantenerse hasta la muerte del
paciente. Esta asistencia en todo el proceso es un continuo a cargo del equipo de salud
especializado.
Definiciones Generalidades.
Un enfermo al final de la vida es toda persona que ha sido diagnosticada con certeza de un
padecimiento avanzado, incurable, progresivo, que no responde a tratamientos especficos y
que tiene una expectativa de vida reducida, por lo general, menor a los 6 meses. Su
tratamiento pasa a ser de tipo paliativo.

La OMS define los cuidados paliativos:

Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin
y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales
La misma OMS ha incluido otros principios en esta definicin:

Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas.

Afirman la vida y consideran la muerte como proceso normal.

No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.

Integran los aspectos espirituales y psicolgicos.

Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte.

Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la


enfermedad y en el duelo.

Planificacin Teraputica.

El plan teraputico estar determinado por: tipo de enfermedad, comorbilidades, PS,


sntomas presentes al momento de la evaluacin, expectativa de vida, emergencias que
puedan surgir y tambin las preferencias del paciente y su familia.

oportuno > Inicio de las intervenciones al momento del diagnstico de una


enfermedad con riesgo vital o una enfermedad incurable.

efectivo > Tratamiento de los sntomas especficos y conseguir el mximo alivio de


ellos.

individualizado > centrado en cada paciente

aliviar el sufrimiento > prevenir sufrimiento fsico, sicolgico y espiritual que


significa la enfermedad y sus tratamientos.

multidisciplinario > Los pacientes deben tener una evaluacin por diferentes
especialistas (mdicos, enfermeras, psiclogos, terapeutas ocupacionales,
nutricionista, inclusive otros profesionales que no son del rea de la salud) segn las
necesidades.

Integrar a los estamentos que participan en la atencin del paciente: servicio de


emergencia, unidades de hospitalizacin, enfermera,
atencin ambulatoria,
hospitalizacin domiciliaria, para asegurar la coordinacin y continuidad en los
cuidados paliativos.

Anticiparse a las crisis o emergencias y evitar traslados innecesarios del paciente.

Performance Status (PS)

El PS se refiere al nivel de actividades que un paciente es capaz de realizar. Traduce la


magnitud en que el cncer ha afectado las actividades del paciente.Es una variable
independiente del tiempo de evolucin de la enfermedad, el tipo de cncer o la cantidad de
sitios anatmicos involucrados.
Uso de PS para definir el tratamiento:
El PS es un parmetro utilizado para determinar cuando un tratamiento tendr los beneficios
esperados y cuando puede ser perjudicial por lo tanto, es fundamental para decidir si un
paciente
debe
recibir
tratamiento
oncolgico
especfico
o
no.
Tambin es un predictor de la respuesta al tratamiento oncolgico.
Los pacientes con PS > o igual a 2 , o Karnofsky < 70 no se incluyen en los estudios clnicos
para tratamiento de cncer por lo que no se sugiere tratarlos dado el alto riesgo de
morbilidad, sin obtener los beneficios que se esperan de la terapia.

Escalas de medicin

1. Karnofsky score
La escala de Karnofsky utiliza porcentajes en que 100 es "perfecta salud y 0 es muerto.

2. ECOG / WHO / Zubrod score:


La escala ECOG tambin llamada WHO o escala de Zubrod, va desde 0 a 5 en que 0
corresponde a perfecta salud y 5 a muerto.

Dolor
El dolor est presente en al menos el 75% de los pacientes con procesos oncolgicos
avanzados y se manifiesta en algn momento de la enfermedad en el 85%. En la mayora de

los casos la causa fundamental es el crecimiento tumoral siendo el hueso la localizacin ms


frecuente.
Se pueden distinguir cuatro tipos de dolor oncolgico:
1. Dolor Somtico: Se produce por activacin de nociceptores somticos superficiales o
profundos. Es el tipo ms frecuente. Dolor bien localizado, constante.
2. Dolor Visceral: Se produce por activacin de nociceptores viscerales. Dolor mal
localizado, constante y sordo. A menudo referido a zonas alejadas de la lesin.
Muchas veces se acompaa de nauseas y vmitos.
3. Dolor Neuroptico: Se produce por lesin directa a nivel del sistema nervioso. Dolor
severo, urente y/o paroxstico. Puede acompaarse de dficits sensitivos, motores y
autnomos.
4. Dolor Simptico: Puede asociarse a cualquiera de los tres tipos de dolor. Dolor
severo, constante y quemante. Se acompaa de disestesia, alodinia, hiperpata y
cambios vasomotores y trficos.
El dolor por cncer a menudo es experimentado como varios tipos diferentes de dolor.

Enfrentamiento del paciente con dolor

1. Pesquisa del sntoma


2. Aproximacin al dolor (determinar carcter del dolor y todas las caractersticas
semiolgicas correpondientes)
3. Determinar intensidad del dolor.
4. Deterioro funcional secundario.
5. Tratamiento
6. Evaluacin de la respuesta a las intervenciones teraputicas
7. Sndromes dolorosos especficos
Valoracin de la intensidad del dolor.

Escalas de valoracin del dolor.


1. Escala Numrica
El paciente debe asignar al dolor un valor numrico entre dos puntos extremos (0 a 10)
(categora discreta).
Preguntar al paciente: qu nmero describe mejor el mayor dolor que ha tenido en las
ltimas 24 horas?, desde cero (ausencia de dolor) a 10 (el peor dolor que pueda
imaginar).
encierre en un circulo el nmero que describe mejor el mayor dolor que ha tenido en las
ltimas 24 horas
0 1

5 6

10

2. Escala Verbal (descriptiva):


Utiliza palabras como leve, moderado, severo que ayudan a describir la intensidad del
disconfort.
elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor.
Ausencia de dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

3. Escala Visual , Analgica (EVA)


Es el mtodo de medicin empleado con ms frecuencia en muchos centros. Consiste en una
lnea de 10 cm. que representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La lnea
puede ser vertical u horizontal y termina en ngulo recto en sus extremos. Slo en los
extremos aparecen descripciones, no dolor y el peor dolor imaginable o dolor
insoportable, sin ninguna otra descripcin a lo largo de la lnea (categora continua).

Su principal ventaja radica en el hecho de que no contiene nmeros o palabras descriptivas.


Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras especficas, sino que es libre de
indicar sobre una lnea continua la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los
dos extremos de la misma.
La EVA es un instrumento simple, slido, sensible y reproducible, y es til para reevaluar el
dolor
en
el
mismo
paciente
en
diferentes
ocasiones.
marcar con una X el lugar que corresponda a lo largo de la lnea

Manejo del Dolor

Qu es la escalera analgsica de la OMS?


Es un instrumento que facilita el empleo de los grupos de analgsicos segn la intensidad del
dolor para garantizar as que consigan su control adecuado hasta el 75-90% de los enfermos.

Forma de utilizar la escala:

prescribir un frmaco no opioide. Ajustar la dosis, si es necesario hasta el mximo


recomendado. Estos frmacos tienen un efecto techo y un aumento de dosis por
encima de este nivel no consigue ms analgesia pero s empeorar los efectos
secundarios.

Si ese tratamiento no es eficaz o deja de serlo, se prescribir un medicamento


opioide dbil adems del no opioide.

Si un opioide para el dolor de leve a moderado no es eficaz o deja de serlo, se lo


reemplazar por un opioide ms potente. Si el dolor persiste, se puede recurrir a
opioides por otras vas y tcnicas ms complejas.

En los cuatro escalones se puede utilizar un antiinflamatorio y un coadyuvante,


Si el paciente no tiene alivio, no se considera adecuado ni tico que sufra durante das
mientras recorre los escalones hasta llegar al frmaco adecuado. En estos casos es necesario
aliviar el dolor cuanto antes y se administrar la primera dosis por la va que produzca
analgesia ms rpida, generalmente la IV o SC.
Cundo se considerar controlado un dolor?
Si existen:
Una EVA de menos de 3
Una escala descriptiva simple del dolor menor a 3
Un nmero de crisis menor a 3 al da y cuando este alivio haya influido favorablemente
sobre el sueo / reposo y movilizacin.
Una respuesta completa representar una ausencia de dolor y de crisis y permitir
pensar en una posible reduccin de la dosis. La respuesta parcial llevar a un aumento
gradual de la dosis en un 10-50% y la adicin de coadyuvante

Analgesia: Escalones de tratamiento.

Analgsicos perifricos: Primer escaln.

Aspirina:
Es
muy
efectiva
Su
vida
media
es
Dosis mxima: 500 - 1000 mg cada 4 horas.

en
3

dolores
-

seos.
horas.

Paracetamol:
Su
vida
media
es
Dosis mxima: 1000 mg cada 4 horas.

AINES
grupo numeroso de frmacos, con diferencias en farmacocintica pero perfiles
analgsicos similares.

Analgsicos centrales opioides dbiles: Segundo escaln

de

horas.

Codena:
Dosis
mxima:
60
mg
cada
Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos.

Analgsicos centrales opioides centrales : Tercer escaln

Morfina
morfina oral de liberacin controlada c/12 horas es el soporte principal del control
del dolor crnico por cncer

horas.

Vida media: 4 HORAS

Esquema de dosificacin / administracin:

Oral > paciente que est tomando codena a dosis mxima (60 mg cada 4 horas), o
dihidrocodena a dosis mxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado,
se comenzar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48 horas, la analgesia es
insuficiente, se aumentar la dosis en un 50%. Los comprimidos se deben tragar
enteros.

La morfina no tiene techo teraputico - no existe dosis mxima.

Transdrmica > til para frmacos lipoflicos como el fentanilo. Fcil aplicacin y
efectividad y reducidos efectos secundarios. No es una va de rpida absorcin ni
accin.

Rectal > alternativa para tratamiento del dolor no agudo.

Intramuscular > No se recomienda por dolorosa.

Se utiliza ocasionalmente cuando se pretende una accin muy sostenida en el tiempo


y no se puede usar la va oral. Contraindicada en pacientes con coagulopatas.

Subcutnea > alternativa en casos de oclusin intestinal, intolerancia oral o agona.


Debe administrarse cada 4 horas o en perfusin continua, en dosis equivalentes al
50% de la oral. El efecto analgsico comienza a los 10-15 minutos de su
administracin y dura 3- 4 horas. til en tratamientos a largo plazo frente a la va
endovenosa que requiere mayor frecuencia de administracin. Equivalencia 2:1 con
la va oral.

Intravenosa: El efecto comienza en 5 minutos y dura 2-3 horas. Su mayor utilidad es


para las urgencias. Equivalencia 3:1 con la va oral. Se prefiere esta va sobre la
subcutnea en pacientes con edemas, mala perfusin perifrica, trastornos
circulatorios e intolerancia local al acceso subcutneo.

En pacientes con analgsicos opioides crnicos es importante recordar que slo un aumento
de la dosis de un 30-50 %, es capaz de mejorar de forma notable la analgesia.

Efectos secundarios de los morfnicos:

Estreimiento. Hay que tratarlo profilcticamente con laxantes. Se recomiendan los


de tipo osmtico.

Vmitos: sospecha origen central usar haloperidol; sospecha gastroparesia usar


metoclopramida.

La sedacin es comn en los primeros das.

La depresin respiratoria es poco comn. Si es significativa, se revierte con naloxona.

La tolerancia se presenta habitualmente.

La adiccin no es comn, pese a lo cual, hay que disminuir escalonadamente las dosis
cuando remita el dolor.

Otros: sequedad de boca, sudoracin, prurito, mioclonias y delirio.

Coanalgsicos
Son medicamentos que se pueden utilizar con los analgsicos de todos los escalones y alguno
de ellos constituyen el tratamiento de eleccin en ciertos
tipos de dolor
(Corticoides, Antidepresivos ,anticonvulsivantes, fenotiazinas)
Invasin sea o de tejidos
blandos

AINES

Compresin neurolgica

Corticoides

Espasmo muscular

Diazepam, Masaje, Calor

Espasmo digestivo

escopolamina

Dolor neuroptico

Antidepresivos, anticonvulsivantes, anestsicos


locales

Corticoides en Cuidados Paliativos

Usos como analgsicos:

aumento de la presin intracraneal

compresin nerviosa

compresin medular

grandes masas tumorales.

Radioterapia paliativa en pacientes con enfermedad avanzada

Objetivos:
alivio sintomtico rpido y duradero y producir el menor discomfort e interferencia en
el estilo de vida del paciente.
La principal indicacin de la radioterapia son las metstasis seas, se alcanzan
respuestas del dolor hasta en un 80-90% de los casos y son completas hasta en el 35%.
Es importante:

Definir los sntomas atribuibles a una localizacin tumoral concreta que sea
susceptible de irradiar.

Disear esquemas realizables en pocos das y con dosis totales escasamente


txicas.

Que el estado general del paciente no lo contraindique por una evolucin


rpida e incontrolable.

Una correcta
tratamiento.

comunicacin

al

paciente

el

verdadero

objetivo

del

Sntomas
Dolor: se consigue remisin del dolor en 75% de los pacientes con metstasis seas
sintomticas, en 50% se consigue alivio completo.
Neurolgicos: Los tumores slidos desarrollan metstasis en SNC en un 25%. La
radioterapia holocraneal consigue mejora de los sntomas neurolgicos entre el 70-80% con
supervivencia media de 4-5 meses con una toxicidad mnima.
Respiratorios: Disnea, tos, hemoptisis, SVCS. El mayor beneficio se tiene en el SVCS .
Sndrome de compresin medular: Un 5% de los pacientes con cncer avanzado
presentan este sndrome. Debe tratarse de forma inmediata para procurar la recuperacin
funcional, y hay una escasa toxicidad neurolgica.

Otros Sntomas Frecuentes.

Al planificar el tratamiento
consideraciones importantes:

Sntomas que
quimioterapia.

requieren

para

aliviar

tratamiento

un determinado sntoma,

oncolgico

especfico:

hay

algunas

Radioterapia

Performance status

Tiempo estimado de sobrevida: das-semanas, semanas-meses, meses-aos.

Despus de realizar una intervencin es necesario evaluar al paciente y el efecto positivo


que ha tenido la terapia, realizar las modificaciones necesarias hasta que se logre el objetivo
propuesto. Despus de eso, se mantiene la observacin y revaluacin permanente dado lo
dinmicos que son los procesos.

Anorexia / caquexia.

La prdida de apetito y baja de peso son frecuentes en pacientes con enfermedades


avanzadas. Puede ser secundario al cncer o por compromiso tumoral del sistema digestivo.

Evaluar la severidad de la baja de peso

tratar las causas reversibles de anorexia:

Saciedad precoz

Interfieren con ingesta: mucositis, nauseas, vmitos, dolor, fatiga, mucositis,


depresin, frmacos

Considerar alteraciones endocrinolgicas, ej.: hipotiroidismo, alteraciones


metablicas.

Evaluar uso de estimulantes del apetito.

Apoyo con hidratacin iv.

Considerar el uso de SNG o apoyo enteral segn el contexto clnico.

Nauseas / vmitos

Efecto adverso de los tratamientos oncolgicos.

causas: quimioterapia, radioterapia. Obstruccin intestinal. Metstasis de SNC.


Alteraciones metablicas, ingesta de frmacos.

Inespecficas.

Tratamiento:

Depende la causa. Medidas generales:

Ajustes en la dieta segn sea necesario, mantener hidratacin. Utilizar va


rectal, sc o iv para administrar frmacos especialmente antiemticos.

Utilizar antagonistas de los receptores de dopamina (metoclopramida) (Si est


indicado, bloqueadores de la bomba de protones).

Antagonistas 5-HT31 : ondansetrn

En caso de nauseas persistentes


benzodiacepinas y los opioides.

En caso de nauseas persistentes puede utilizarse la infusin continua de frmacos.

Constipacin

asociar

estos

frmacos.

Considerar

Es importante prevenir la constipacin.

Laxantes en dosis suficiente para lograr 1 deposicin al da o cada dos das.

Aumentar la ingesta de fibra

Aumentar la ingesta de fluidos

Enemas evacuantes

Disnea
Es un sntoma frecuente, muy angustiante y difcil de aliviar.

Tratamiento de la causa subyacente y de las comorbilidades:

Toracocentesis, pelurodesis

Radioterapia

Quimioterapia

Terapia endoscpica (fibrobroncoscopa)

Broncodilatadores, diurticos, corticoides, antibiticos, transfusiones.

Alivio de los sntomas:

Aporte de oxgeno

VM no invasiva, transitoria, en caso de situaciones reversibles

Benzodiacepinas en caso de ansiedad

Opioides: tos, disnea

las

Tratamiento no farmacolgico:

Tcnicas de relajacin, ambientes fros, comodidad fsica, apoyo emocional.

En pacientes graves, con expectativa de vida de semanas o das las intervenciones se basan
en el uso de benzodiacepinas, opioides para alivio de la tos y la disnea, oxgeno, disminuir el
exceso de secreciones, kinesiterapia y medidas de confort fsico.