GUIAS DE NOTAS DE ENFERMERÍA

Nombre completo:
Eps
Edad
Número de cedula
Género
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MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente que ingresa por un cuadro clínico caracterizado por malestar general, pico febril
por encima de 37.5 grados, nauseas, emesis, con 5 días de evolución.
NOTA DE ENFERMERIA
SUBJETIVO: Encuentro paciente en cama consciente, orientado en las tres esferas,
paciente refiere “casi no he podido dormir”.
OBJETIVO: Paciente se le realiza examen físico se observa cabeza sin dolor a la palpación
,sin presencia de megalias , cabello bien implantado, cejas simétrica, pupilas isocoricas
,normo reactivas a la luz ,esclera con leve ictericia , conjuntiva pálida, pabellón auricular
bien implantado ,con presencia de vellosidad y cerumen con hipoacusia,tabique desviado
a la derecha ,fosa nasales permeables ,cavidad oral hidratada, oclusión dental, cervicales
sin adenopatías, con movimiento cervical, tórax simétrico normo –expandible, columna sin
presencia de masa, abdomen blando sin dolor a la palpación ,miembros superiores
simétricos , en el miembro superior izquierdo con catéter # 20 pasándole líquidos
endovenosos ;solución salina de 500cc para 24 horas a 20 gotas x minutos del 3 /09/19 .
en miembro superior derecho con manilla de identificación y de alergia a la dipirona, los
miembros inferiores simétrico ,sin edema con pulso distal presente ,genitales sin cambios,
hizo una de posición en la mañana.

ACTIVIDAD: se realiza baño de paciente en ducha, aseo de unidad, le administraron

medicamentos, se le realiza masaje, que con signos vitales con presión arterial 110/70
mm/hg, frecuencia cardiaca 80 ppm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, temperatura 38.3
.saturación 97% acompañamiento espiritual, le toma laboratorio a las 11 am cuadro
hemático, sodio y potasio.
PENDIENTE: Reporte de resultados, tac cerebral, electroencefalograma, pendiente
valoración por neuroclinico para definir conducta.

CUIDADO DE ENFERMERÍA…
NOTA DE PROCEDIMIENTOS
FECHA 26/09/2016 hora 15:00 45 Años con previa autorización del paciente con normas
de bioseguridad con asepsia y antisepsia, se canaliza vena con venocath número 20 en
miembro superior derecho al primer intento se instala tapón, se permeabiliza con 10cc
solución salina, se cambia por presentar dolor al paso del medicamento, procedimiento bien
tolerado.

Estudiante
c.c 43789456

FECHA 26/09/2016 hora 13: neumonía 58 años con autorización del paciente se realiza
tres nebulizaciones 1 cada 20 min en el turno con 3cc de solución salina normal más 8
gotas de tertubalina procedimiento bien tolerado por el paciente.

Estudiante
c.c

NOTA DE REMISION

FECHA 26/09/2016 hora 8 diagnostico EPOC derrame pleural doblemente interrogado 86

años Eps 003 egresa paciente del servicio de hospitalización remitida al HUSJ aceptado
por la jefe Astrid Johana Hernández Peláez con el código 06071315 en camilla de la
ambulancia de la ESE salud Pereira, en compañía de la auxiliar en enfermería Vanesa
Grajales y familiar el cual refiere “lo veo muy mal” se observa consiente, desorientado,
pálido, adinámica, diaforética, taquipnea, se observa dificultad respiratoria al mínimo
esfuerzo, con oxígeno de alto flujo por Ventury al 35% a 8 litros por minuto, spo2 con
oxígeno 90%, con vena canalizada en miembro superior derecho numero 18 permeable,
pasando solución salina a sostenimiento, no edema en miembros inferiores en aparentes
regulares condiciones, signos vitales presión arterial 120/80 mm/hg frecuencia cardiaca 60
ppm frecuencia respiratoria 32 rpm temperatura 37°c, se entrega remisión, placa de rayos
x, autorización de salida de facturación, se entregan todas las pertenencias al familiar.

Estudiante
c.c
NOTA DE ENTREGA

FECHA 26/09/2016 hora 9:00 diagnostico E.C.V edad 75 años 2 días de hospitalización
Eps 003 el paciente refiere “me siento bien” entrego paciente en cama en posición decúbito
dorsal en compañía de familiar, con barandas arriba, se observa consciente, orientada en
sus 3 esferas, adinámica, somnolienta, pálida, cabello bien implantado, cejas asimetrías,
pupilas isocoricas, reactivas a la luz, esclera ictérica, conjuntiva pálida, pabellón auricular
bien implantado, con presencia de vellosidad y cerumen, con hipoacusia, tabique desviado
a la derecha, oxígeno de bajo flujo por cánula nasal a 2 litros por minuto, comisura desviada
a la derecha, cavidad oral hidratada, halitosis, prótesis dental en el maxilar superior, maxilar
inferior con anodoncia parcial o edentulismo parcial o total, parte cervical sin adenopatías,
con movimiento cervical, hemiplejia derecha, tórax simétrico, normo expandible, presenta
cicatriz en mama derecha de hace 2 años por extracción de lipoma, columna sin
anormalidades, abdomen blando, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho,
genitales normales con sonda vesical numero 16 conectada a cistoflo del día 24/09/2016,
elimina 150 cc ámbar claro, en región saco coxígea se observa LPP estadio I, con pañal,
no realizo deposiciones durante el turno, miembros superiores: con pérdida de la fuerza
miembro superior derecho, presenta leve edema y pérdida de fuerza , en miembro superior
izquierdo con catéter número 20 con tapón heparinizado del 25/09/2016, manilla de
identificación en MSI Y DE ALERGIAS ,alérgico a al dipirona, con arco de movimiento en
MSI, miembro inferior derecho con pérdida de fuerza muscular , MSI con arco de
movimiento, se observa a nivel distal con ulcera varicosa con tejido de granulación sin signo
de infección, buen llenado capilar de 3 segundos, pulsos distales presentes, signos vitales
presión arterial 120/80 mm/hg frecuencia cardiaca 70 ppm frecuencia respiratoria 16rpm
temperatura 36.8°c spo2 sin oxígeno suplementario 92%.
Actividades: baño en cama, aseo de unidad, realización de toma de signos vitales se
realizan masajes de frotamiento superficial durante 5 minutos en extremidades superiores
e inferiores con el fin de mejorar la circulación y la lubricación de la piel, se realiza ejercicios
terapéuticos durante 10 minutos isotónicos, pasivos y activos en las extremidades
superiores e inferiores. Se realiza cambio de posición a necesidad del usuario para evitar
upp, cambio de pañal, se realiza curación en miembros inferior izquierdo se aplica solución
salina normal se limpia con gasa estéril aproximadamente mide 3cm de largo por 2 cm de
ancho y 1cm de profundidad, buena tolerancia en el procedimiento se aplica duoder gel, se
cubre con apósito más vendaje contentivo, se pasa sonda vesical Foley por obstrucción de
lo anterior con previa asepsia y antisepsia se desinfecta con solución salina e isodine
espuma, se pasa sonda numero 18 lubricada con lidocaína se infla balón con 10 de solución
salina normal se instala cistoflo, queda eliminado ámbar concentrado procedimiento bien
tolerado, pendiente realizar cuadro hemático, glicemia en ayunas.

Estudiante
cc
NOTA DE RECIBO

FECHA 26/09/2016 hora 22:00 diagnostico epoc edad 65 años Eps 003 5 días de
hospitalización recibo paciente en cama, en compañía de su familiar, barandas arriba,
paciente refiere “me siento muy mal” se observa consiente, orientado en sus tres esferas
en aparente bunas condiciones, afebril, taquicardico, con oxígeno por cánula nasal a 3 litros
por minuto, catéter en miembro superior derecho número 18 del día 22 de septiembre del
2016 sin signos de flebitis pasando líquidos endovenosos 2000cc de solución salina normal
a 14 gotas por minutos con sonda vesical Foley número 18, conectado a cistoflo eliminando
con hematuria 200cc,con edema en miembros inferiores signos vitales presión arterial
120/80 mm/hg frecuencia cardiaca 101 ppm frecuencia respiratoria 21 rpm temperatura
36.5°c spo2 75% sin oxígeno suplementario spo2 92% con oxígeno suplementario
pendiente tomar rayos x del tórax.

Estudiante
cc

NOTA DE EGRESO

Fecha 26/09/2016 hora 18:45 diagnostico IVU infección de vías urinarias edad 15 años Eps
005 egresa paciente del servicio de hospitalización en compañía con su madre, paciente
refiere “me siento muy bien” se observa, consiente, orientado, afebril, hidratada, en
aparentes buenas condiciones, es valorada por el doctor diego Cardona mejía quien al ver
su mejoría de su cuadro clínico decide dar salida, el usuario no refiere signos y síntomas
urinarios, se realiza facturación, se entrega formula media, se aplica, se entrega plan de
alta, se dan indicaciones, se orienta sobre signos y síntomas de alarma, cuando acudir por
urgencias, se le aplica frecuencia cardiaca de 60 ppm y frecuencia respiratoria de 16 rpm.

Estudiante
cc

NOTA DE INGRESO

FECHA 26/09/2016 hora 14:00 diagnostico celulitis en miembro inferior derecho 20años
Eps 005 ingresa paciente al servicio de hospitalización procedente del servicio de urgencias
en compañía de la auxiliar en silla de ruedas, sin acompañante, paciente refiere “ me duele
mucho la pata” se observa consiente orientado en sus 3 esferas, afebril, hidratado, con
catéter en el miembro inferior derecho numero 22 sin signos de flebitis, miembro inferior
derecho con edema, rubor calor, zona endurada, sin exudado o drenaje, se ubica paciente
en la unidad se explica protocolo de bienvenida, manejo de residuos, plan hospitalario de
emergencia, rol de cuidador, deber y derecho del mes se enseña manejo de barandas y
timbre, se clasifica en escala de morse bajo riesgo, escala de braden sin riesgo, evacuación:
amarilla, con ayuda de rotafolio se educa sobre todo su patología, pendiente realizar cuadro
hemático, colocar miembro inferior elevado y avisar cambios.
MALETA PLASTICA
- JABOL LIQUIDO
- ACEITE DE NARTANJA,COCO, OLIVA, CREMA DE CUALQUIERA
- CREMA COLGATE
- CORTA UÑAS GRANDE, PALITOS DE NARANJO
- LIMAS PEQUEÑAS
- 3 TRAPOS PARA ASEOS DE UNIDAD
- SHAMPOO
- 1 PAÑAL
- CUCHILLA DESECHABLE
- I BOLSA CON EL BORDE AZUL PARA LO LIMPIO.
- 1 BOLSA CON EL BORDE ROJO PARA LA ROPA CONTAMINADA
- METRO
- FONENDO
- TENSIOMETRO
- TERMOMETRO
- CHARPIN
- LIBRETA
- LAPIZ
- LAPICERO NEGRO, ROJO
- MARCADOR BORRABLE
- REGLA
- CANGURO