SUJETIVO: Lo que el paciente refiere

cama 22 Paciente ansiosa en ocaciones, inquieta, orientada sus tres esferas tiempo, lugar y persona Glasgow 15/15

cama 26 paciente tranquilo, orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona Glasgow 15/15
con algico o no.

OBJETIVO: como queda el paciente (cefalo-caudal) y signos vitales de entrega

cama 10
Paciente con signos vitales: T°: 36,7 FR: 27xmin FC: 104xmin TA:159/60mmHg TAM:93mmHg
SpO2: 90%, Glucometria:157mg/dL. al examen fisico cefalocaudal paciente normcoefalo, con apertura
ocular espontanea, con pupilas reactivas a la luz de 2mm, con soporte de oxigeno por canula nasal a
1L, saturando dentro de parametros, se le observa con CVC trilumen mas camisa en yugular derecha
con paso de plan de liquidos en SSN 0.9% a 80 cc/hr, mas medicamentos ordenados, cubierto con
tegaderm limpio y seco con Fi: 25/03/2021 y Fc: 26/03/2021, torax normo expandible se le observa
herida Qx esternal cubierta con gasa y fixomull limpio y seco con Fc: 26/03/2021, se le observa con
sello mediastinal y pleural izquierdo conectadoa drenaje con un acumulado de 330 cc de material
hematico, se le observa con electrodos epicardico cubierto, abdomen blando globoso depresible a la
palpacion, miembros superiores simetricos, se le observa en MSD acceso venoso con yelco #20
pinzado con conector libre de aguja, cubierto con tegaderm limpio y seco con fecha del 20/03/2021, se
le observa en MSI con linea arterial radial pulsatil, cubierta con tegaderm limpio y seco con Fi:
25/03/2021 y Fc: 26/03/2021, se le observa con acceso venoso con yelco #14 pinzado con conector
libre de aguja, cubierto con tegaderm limpio y seco con Fecha del 26/03/2021, genitales integros,
eliminando por sonda vesical con gasto urinario anterior de 0.9 cc/kg/hr, miembros inferiores
simetricos, se le observa con amputasion supracondilea en MII ya cicatrizada, se le observa en MID
herida Qx safenectomia cubierta con aposito, paciente moviliza susextremidades con leve dificultad.

Cama 12
Paciente con signos vitales: T°: 36,6 FR: 14xmin FC: 76xmin TA:134/81mmHg TAM:98mmHg
SpO2: 97%Glucometria:125 mg/dL. al examen fisico cefalocaudal paciente normocefalo, con apertura
ocular espontanea, con pupilas reactivas a la luz de 2mm, con soporte de oxigeno por Canula nasal a
3L, saturando dentro de parametros, se le observa con CVC trilumen mas camisa, mas introductor de
marcapasos apagado en yugular derecho para adminsitracion de medicamentos ordenados, cubierto con
gasa y fixomull limpio y seco con Fi: 23/03/2021 y Fc: 25/03/2021, torax normo expandible, abdomen
blando depresible a la palpacion, miembros superiores simetricos, se le observa en MSD linea arterial
radial pulsatil, cubierta con tegaderm limpio y seco con Fi: 23/03/2021, se le observa en MSI acceso
venos con yelco #20 pinzado con conector libre de aguja, cubierto con tegaderm limpio y seco con
Fecha del 23/03/2021, genitales integros, eliminando espontaneo con gasto urinario anterior de 1.1
cc/kg/hr, miembros inferiores simetricos, paciente movilizas sus extremidades con leve dificultad.

Paciente con signos vitales: T°: 36 FR: 15xmin FC: 99xmin TA:151/84mmHg TAM:106mmHg
SpO2: 95%Glucometria:117 mg/dL. Al exame fisico cefalo caudal, Apertira ocular espontanea, pupilas
reactivas a la luz de 2mm, Con soporte de oxigeno con mascara de venturi de 50 a 14 L, saturando
dentro de los parametros normales,sonda nasogastrica para paso de medicamentos, Se observa CVC
trilumen en yugular derecha + introductor derecho cubierto con gasa y micropore limpio y seco con F.I:
15/08/2018 y F.C: 18/08/2018 con paso de Potasio a 30 cc/hr, Torax normo expandible, se observa
herida Qx esternal descubierta limpio y seco, se observa sello pleural y mediastinal conectado a
succion con F.C: 17/08/2018, abdomen blando depresible a la palpacion, mimbros superiores
simetricos, Genitales integros, eliminando por sonda vesical conectado a Cystoflo con un gasto urinario
de 2,5 , Miembros inferiores simetricos, se observa herida de Qx safenectomia en MII descubierta
limpia y seca, pulsos pedios presentes, resto de piel integra.

07:00 Recibo paciente en UCI CV en cama 14 conciente y orientado en sus tres esfereas, con monitores
y alarmas encendidas, con tendencia a la hipotension, glasgow 15/15, con signos vitales de T°:36
F.R:16xmin F.C: 79xmin, T.A: 86/51mmHg T.A.M: 66mmHg, SpO2:95%. Paciente con diagnostico:
Infarto agudo de miocardio sin elevacion del segmento ST, Enfermedad renal cronica estadio 5,
Hipertension Arterial, Diabetes Miellitus, hipotiroidismo, choque septico. Al examen fisico cefalo
caudal: normocefalo, con apertura ocular espontanea, pupilas de 3mm reactivas lentas, con dispositivo
auditivo en oido izquierdo, sin apoyo de oxigeno, tolerando la via aera respirando al medio ambiente,
tolera la via oral, se observa cateter venoso central subclavio trilumen permeable cubierto por gasa y
fixomull, limpio y seco con fecha de insercion del 28/07/2018 y fecha de curacion del 2/08/2018 con
paso de katrol central a 30cc/h, es decir 6 meq/h mas medicamentos ordenados y toma de PVC por
horario. Torax normo expandible, abdomen blando depresible a la palpacion, paciente renal con un
cateter peritoneal a nivel de la fosa iliaca izquierda, funcional conectado a dialisis, miembros superiores
simetricos, con presencia de laceraciones en codo y zona dorsal de Miembro superior derecho
descubierto y en proceso de curacion, se visualiza equimosis generalizada en zona basilica de miembro
superior izquierdo, en miembro superior izquierdo en zona cefalica presenta laceracion descubierta en
proceso de curacion, paciente con amputacion supracondilea en miembro inferior derecho, en miembro
inferior izquierdo se observa lesiones escamativas. Genitales integros paciente renal, con presencia de
laceracion interglutea por multiples deposiciones, paciente con piel muy delicada y se observa gran
resequedad.

ANALISIS: Riesgos que puede tener mientras se encuentra en el servicio

Riesgo de Caída
Riesgo de retiro de Medios Invasivos
Riesgo de Infección por Dispositivos Invasivos
Riesgo de Deterioro Neurológico
Riesgo de Ulcera por Presion
Riesgo de Inestabilidad Hemodinamica
Riesgo de Alergias a Medicamentos
Riesgo de Infección Urinaria
Riesgo de Infecciones asociadas al cuidado de la salud
Riesgo de Sangrado
Riesgo de hematoma
PLAN: los cuidados de enfermeria
Cabecera a 45°c
Control de líquidos administrados y eliminados
Control de Signos vitales
Control de Cambios de Presion y Posicion
Vigilancia del estado Neurológico
Vigilancia de Estado de Dispositivos Invasivos
Vigilancia permeabilidad y estado de medios invasivos
Medidas de Higiene y Confort
Higiene Oral y Ocular
Administración de medicamentos Farmacológicos
Manejo del dolor
toma de glucometrias en horario determinado.

INTERVENCION: Lo que se le hace al paciente en su turno y los insumos que se utilizan

CAMA 22: Se le realiza monitoria de signos vitales, control del estado neurológico cada dos hora, Control de líquidos
administrados y eliminados cada hora. Se cumple con plan terapéutico establecido, se le realizo apoyo con cypac a las
21:00 durando 4 horas paciente que durante este lapso se muestra muy ansiosa queriendo retirarse la mascarilla, por tal
motivo se toman medidas de sujecion terapeutica de miembros superiores durante estas 4 horas . Se le realiza baño en
cama, se le realiza cambios de posición e hidratacion de la piel e higiene oral mas enjuague bucal con clorhexidina e
higiene ocular, paciente Glasgow 15/15, paciente normotensa, se le realiza cambio de acceso venoso por filtracion,
paciente con dificil acceso venoso, se usa la debida tecnica aseptica, se utilizan los debidos elementos de proteccion
personal, se realiza una sola punción, utilizando 1 cateter #20, 3 isopañines, 1 soluprep, 1 tegaderm, 1 trapon libre de
aguja, se le realiza toma deglucometria en horario establecido se utilizan 1 lancetas, 1 tirillas, Pasa afebril, se monitoriza
UCI, no realiza deposicion.

CAMA 26 Se le realiza monitoria de signos vitales, control del estado neurológico cada dos hora, Control de líquidos
administrados y eliminados cada hora. Se cumple con plan terapéutico establecido, se le realiza cambios de posición e
hidratacion de la piel e higiene oral mas enjuague bucal con clorhexidina e higiene ocular, paciente Glasgow 15/15,
colaborador, tranquilo, se le realiza cambio de acceso venoso por protocolo, se usa la debida tecnica aseptica, se utilizan
los debidos elementos de proteccion personal, se realizan dos punciones, utilizando 2 cateteres #20, 6 isopañines, 2
soluprep, 1 tegaderm, 1 trapon libre de aguja, pasa afebril, se monitoriza UCIN, queda con un gasto urinario de 0,0no
realiza deposicion.

utilizando 2 lancetas, 2 tirillas, 1 jeringas de 20 ml, 5 jeringa de 10 ml, 2 jeringa de 5ml, 8 isopañines. Pasa afebril, se
monitoriza UCI, no realiza deposicion. Paciente que se le realizo placa de torax, pendiente lectura.

EVALUACION: Como queda paciente y medidas de seguridad, y pendientes

22 Queda paciente con medidas de seguridad, cama nivel baja, barandas arriba, paciente moviliza sus cuatro
extremidades, paciente con desfacelaciones en miembros superiores y multiples equimosis, resto de piel integra.

26 Queda paciente con medidas de seguridad, cama nivel baja, barandas arriba, paciente moviliza sus cuatro
extremidades.